MEME KANSERİ NEDENİYLE KEMOTERAPİ ALAN HASTADA SPONTAN GEBELİK VE MEME KANSERİ SONRASI FERTİLİZASYON: İKİ OLGU SUNUMUSPONTANEOUS PREGNANCY DURING CHEMOTHERAPY IN A BREAST CANCER PATIENT AND FERTILIZATION AFTER BREAST CANCER:TWO CASE REPORTS

Sefa KURT, Mehlika Pelin YAZ, Hüseyin Cumhur BULUTGENÇ, Aycan KOPUZ, Sefa KELEKÇİ

Bidder Tıp Bilimleri Dergisi

2011 • Cilt 3 • Sayı: 3 • 28-32

ARAŞTIRMA RESEARCH

ÖZET ABSTRACT

Dr. Sefa KURTTC SB İzmir Ege Doğumevi ve Kadın Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi 3.Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği. Gaziler Caddesi No:468, 35120 Yenişehir/İZMİRTel: 0 (232) 449 49 49 / 3009 Mobil: 0 (532) 244 14 90 e-posta: sefakurt@gmail.com

TC SB İzmir Ege Doğumevi ve Kadın Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi 3. Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği, İZMİR, TÜRKİYE

İletişim

Geliş Tarihi/Received: 29/05/2011 Kabul Tarihi/Accepted: 12/09/2011

28

Bu çalışmada; 36 yaşında modifiye radikal mastektomi sonrası adjuvan kemoterapiye bağlı geçici over fonksiyon kaybı esnasın-da oluşan bir gebelik olgusu ile kemoterapiye maruziyeti ile 33 yaşında lumpektomi, adjuvan kemoterapi ve radyoterapi sonrası hastalıksız geçen 4 yılın ardından sağlıklı bir doğumla sonuçla-nan ikinci bir gebelik olgusu sunuldu. Gebelikte meme kitleleri-nin değerlendirilmesi, gebelikle ilişkili meme kanseri tanısı, gebe kadında ilk antenatal meme muayenesinin önemi, meme kanserli hastada kontrasepsiyon, meme kanseri tedavisi sonrası gebelik tartışıldı.

Anahtar kelimeler: Meme tümörleri, doğum kontrolü, tanısal gö-rüntüleme, ilaç tedavisi, fertilizasyon, gebelik.

In this study two cases are reported. First case is 36 years old wo-man who became pregnant result of a temporary loss of ovarian function due to adjuvant chemotherapy after modified radical mas-tectomy. Second case is 33 years old breast cancer patient treated with lumpectomy, adjuvant chemotherapy and radiotherapy. She became pregnant resulting with a healty childbirth after disease-free 4 years. Evalution of breast masses in pregnancy, diagnosis of pregnancy associated breast cancer, the importance of the first antenatal breast examination of pregnant women, contraception in breast cancer patient and pregnancy after breast cancer treatment are discussed in this study.

Key words: Breast neoplasms, contraception, diagnostic imaging, drug therapy, fertilization, pregnancy.

MEME KANSERİ NEDENİYLE KEMOTERAPİ ALAN HASTADA SPONTAN GEBELİK VE MEME KANSERİ SONRASI FERTİLİZASYON: İKİ OLGU SUNUMUSPONTANEOUS PREGNANCY DURING CHEMOTHERAPY IN A BREAST CANCER PATIENT AND FERTILIZATION AFTER BREAST CANCER:TWO CASE REPORTS

Sefa KURT, Mehlika Pelin YAZ, Hüseyin Cumhur BULUTGENÇ, Aycan KOPUZ, Sefa KELEKÇİ

Bidder Tıp Bilimleri Dergisi

2011 • Cilt 3 • Sayı: 3 • 28-32

ARAŞTIRMA RESEARCH

ÖZET ABSTRACT

Dr. Sefa KURTTC SB İzmir Ege Doğumevi ve Kadın Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi 3.Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği. Gaziler Caddesi No:468, 35120 Yenişehir/İZMİRTel: 0 (232) 449 49 49 / 3009 Mobil: 0 (532) 244 14 90 e-posta: sefakurt@gmail.com

TC SB İzmir Ege Doğumevi ve Kadın Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi 3. Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği, İZMİR, TÜRKİYE

İletişim

Geliş Tarihi/Received: 29/05/2011 Kabul Tarihi/Accepted: 12/09/2011

28

Bu çalışmada; 36 yaşında modifiye radikal mastektomi sonrası adjuvan kemoterapiye bağlı geçici over fonksiyon kaybı esnasın-da oluşan bir gebelik olgusu ile kemoterapiye maruziyeti ile 33 yaşında lumpektomi, adjuvan kemoterapi ve radyoterapi sonrası hastalıksız geçen 4 yılın ardından sağlıklı bir doğumla sonuçla-nan ikinci bir gebelik olgusu sunuldu. Gebelikte meme kitleleri-nin değerlendirilmesi, gebelikle ilişkili meme kanseri tanısı, gebe kadında ilk antenatal meme muayenesinin önemi, meme kanserli hastada kontrasepsiyon, meme kanseri tedavisi sonrası gebelik tartışıldı.

Anahtar kelimeler: Meme tümörleri, doğum kontrolü, tanısal gö-rüntüleme, ilaç tedavisi, fertilizasyon, gebelik.

In this study two cases are reported. First case is 36 years old wo-man who became pregnant result of a temporary loss of ovarian function due to adjuvant chemotherapy after modified radical mas-tectomy. Second case is 33 years old breast cancer patient treated with lumpectomy, adjuvant chemotherapy and radiotherapy. She became pregnant resulting with a healty childbirth after disease-free 4 years. Evalution of breast masses in pregnancy, diagnosis of pregnancy associated breast cancer, the importance of the first antenatal breast examination of pregnant women, contraception in breast cancer patient and pregnancy after breast cancer treatment are discussed in this study.

Key words: Breast neoplasms, contraception, diagnostic imaging, drug therapy, fertilization, pregnancy.

Prof. Dr. Recep Kılıç İle Ahlak Üzerine Bir Söyleşi 292011 • Cilt 3 • Sayı 3 • 28-32

GİRİŞ

Gelişmiş ve gelişmekte olan ülkelerde prevalansı en yüksek kanser meme kanseri olup Amerikalı bir ka-dında yaşam süresi boyunca meme kanserine yakalan-ma %12.5, meme kanserinden ölüm olasılığı %3.4 tür (1). Dünyada meme kanserine bağlı mortalite ülkeden ülkeye değişmektedir. İngiltere ve Galler’de en yüksek, Japonya ve Tayland’da ise en düşüktür (1). Ülkemizde, kanser belirgin olarak kadınlarda erkeklerden daha genç yaşlarda görülmekte olup, kadın kanser olgularının % 20’si 40 yaş altındadır (2).

Meme kanserli olguların % 25’i premenopozal dö-nemdedir (3). Son yıllarda sosyoekonomik koşullardaki değişiklikler, doğurganlıkta azalma, çocuk sahibi olma yaşının 30-40’lı yıllara taşınması ve bu yıllarda meme kanseri görülme insidansındaki artış gebelik ve meme kanserini, meme kanseri tedavisi esnasında kontrasepsi-yonu ve tedavi sonrası gebeliklerin değerlendirilmesini önemli kılmaktadır.

Gebelikle ilgili meme kanseri (GİMK) terimi, gebe-lik sırasında ya da gebeliği takiben 1 yıl içinde görülen meme kanserlerini kapsamaktadır. İnsidansı % 0.2-%3.8 arasındadır. Her 10 000-30 000 doğumdan birinde meme kanseri görülmektedir (4,5).

Meme kanseri tanısı konan bir kadının cinselliği sağlıklı bireylerden farklı değildir ve meme kanserli olguların önemli bir kısmı premenopozal dönemdedir. Bu hastalarda kemoterapiye bağlı menopoz durumunun görülmesi ve çoğu kez bu durumun geri dönüşlü olması, istenmeyen gebeliklere neden olabilmektedir. İstenme-yen gebelikler hastalığın seyrine ve uygulanan tedaviler, fetüs üstünde olumsuzluklara yol açabilmektedir. Meme kanserli bir olgunun tedavi sonrası gebelik isteğinin de-ğerlendirmesinde, en önemli faktörler hastalığın evresi ve tedavi sonrası geçen hastalıksız süredir.

Biz burada dış merkezde meme kanseri nedeniyle cerrahi tedavi sonrası, adjuvan kemoterapi alırken ame-noreik dönemde gebe kalan bir olguyla, inisial tedavi sonrası 4 yıllık bir remisyon döneminin ardından sağlık-lı gelişen bir gebeliği sunduk. Kemoterapiye bağlı geçici over fonksiyonlarının değerlendirilmesi, meme kanse-rinde kontrasepsiyon ve meme kanseri tedavisi sonrası gebelik arzusunun değerlendirilmesi literatür eşliğinde tartışıldı.

OLGU SUNUMLARI

Olgu 1:Bayan M.E. 36 yaşında G3P2/NSVD, memede

şişlik nedeniyle dış merkezde doktora başvuran has-

tada yapılan incelemeler ve meme biopsisi sonucu-nun invaziv duktal karsinom gelmesi üzerine, modi-fiye radikal mastektomi(MRM) ve aksiller lenf nodu disseksiyonu(ALND) yapılmış. Patoloji sonucu invaziv duktal karsinom, grade 2(G2) ve 12 adet aksiller lenf no-dunun 3 ünde metastaz, ER(-), PR(-) olarak gelmiş (Evre IIIA, T2,N2,M0). Adjuvan kemoterapi planlanmış. Cyc-lophosphamide, Adriamycin, Taxol (CA-T) rejimi almış. Düzensiz adet gören olguda gelişen amenore kemotera-piye bağlanmakla birlikte korunma yöntemi önerilme-miş. Kemoterapisinin 7. küründe amenore ve karında şişlik nedeniyle yeniden dış merkez hastaneye başvuran hasta hastanemize konsülte edilmiş olup, jinekolojik muayenesinde 28 haftalık canlı tekil gebelik saptandı. Yapılan anatomik taramalarında herhangi bir anoma-li izlenmeyen olgu, 31. haftada son kür kemoterapisini aldı. 34. gebelik haftasında, fetal akciğer maturasyonun tamamlanması sonucu sezaryen ile 2000 gr canlı erkek bebek 1. dakika Apgar 8, 5. dakika Apgar 7 ile doğurtul-du. Yenidoğan uzmanı tarafından değerlendirildi ve dü-şük doğum ağırlığı dışında anomali saptanmadı. Takip-lerinde fiziksel, psikomotor ve nörolojik gelişimi normal olarak değerlendirildi. Emzirme engellendi. Anne halen doğum sonrası 26. ayında olup hastalıksızdır.

Olgu 2:Bayan Ö.A. 33 yaşında, G3D1A1, doğumla sonuçla-

nan ilk gebeliğinden 3 yıl sonra memede kitle nedeniyle doktora başvurdu. Muayene ve meme biopsisi sonucu-nun invaziv duktal karsinom gelmesi üzerine; lumpekto-mi ve aksiller lenf nodu diseksiyonu yapılan olgunun pa-toloji sonucu invaziv duktal karsinom, grade 2 (G2) 10 adet lenf nodu reaktif, ER (-), PR(-). (Evre 1, T1,N0,M0) olarak geldi. Cerrahi tedavi sonrası 6 kür kemoterapi ve radyoterapi gören olgu, 4 yıllık hastalıksız dönemin ar-dından 2. kez istemli gebe kaldı. Gebelik süresince her-hangi bir fetal ve maternal sorunla karşılaşılmadı, 38+2 hafta sancılı makat geliş nedeniyle sezaryenle, 3400 gr canlı erkek bebek 1. dakika Apgar 9, 5. dakika Apgar 8 ile doğurtuldu. Postop 5. gün çekilen ultrason ve mam-mografisinde nüks bulgusuna rastlanmadı.

TARTIŞMA

Gebelikle ilgili meme kanseri (GİMK), gebelikte ya da doğum sonrası ilk bir yıl içinde tanı alan meme kanseri olarak tanımlanır ve serviks kanserinden sonra gebelikte görülen 2. en sık kanserdir (5). İlk gebeliğin 30 ve üstü yaşta olması, ileri yaş, ailesel yatkınlık, ya-şam tarzı iyi bilinen risk faktörleridir. Kadınlar doğur-ma yaşını ne kadar ertelerse GİMK insidansı o oranda artmaktadır. Fertil çağın en sık malignitelerinden olan

30 Bidder Tıp Bilimleri Dergisi

meme kanserlerinin % 25’i premenopozal dönemde iz-lenir (6). ABD’ de meme kanserlerinin % 4’ü gebelik ve laktasyonla ilgilidir ve bu ülkede meme kanserlerinin % 15’i 40 yaş altı kadınlarda gözlenmektedir (5).

İnanılanın aksine gebelik meme kanseri prognozo-nu kötü etkilememektedir. Birçok seride aynı evredeki gebe ve gebe olmayan hastanın prognozu benzer olarak bildirilmiştir (5). Gebeliğe bağlı meme parankimindeki değişikliklerin olası kitleyi gizleyebileceğinden, ilk pre-natal vizitte ve gestasyonun erken haftalarında meme muayenesi de yapılmalıdır (2,4,7,24). GİMK ‘nin en sık belirtisi; memede ağrısız kitledir, ayrıca kanlı meme başı akıntısı, gebelikte üstünde durulması gereken bir semptomdur. Memesinde herhangi bir kitle ile başvuran gebede kitleyle ilgili yapılacak tanısal işlemler doğum sonrasına bırakılmamalıdır. Retrospektif yapılan birçok seride gebeliğe bağlı meme kanseri olgularında evrenin daha yüksek olması bu tanısal gecikmeden kaynaklan-maktadır (3-5).

Gebelikte, 2-4 haftalık bir süre devam eden meme kitleleri ileri incelemeye tabi tutulmalıdır (3,4). Ayrıca inflamatuar tip meme kanserinin, puerperumda izlenen abse ve mastitten ayrılması da önemlidir. Gebelikte sap-tanan meme kitlelerinde ilk tercih edilecek görüntüleme yöntemi ultrasonografidir (US). Mammografi gebelikte kontrendike değildir, tercihen ilk trimesterden sonra çe-kilmelidir, ancak gebe memedeki fizyolojik değişiklik-lere bağlı olarak sensitivite ve spesivitesi düşmektedir (5). Manyetik Rezonans Görüntüleme (MRG) gebelikte 1.trimester dışında kullanılabilir. Komplikasyon oranı bir miktar daha fazla olmakla birlikte, gebe ve laktas-yonda insizyonel, eksizyonel biyopsi uygulanabilir, uy-gulanmalıdır.

İlk trimesterde kemoterapötik kullanımına bağlı % 17 fetal anomali bildirilmiştir (8). Erken gebelik döne-minde tanı almış ve gebeliğini devam ettirmek isteyen hastada adjuvan kemoterapi 2.-3. trimestere kadar erte-lenmelidir. Bizim olgumuzda da hastanın kemoterapiye maruziyeti 13. gebelik haftasında başlamaktadır. 2. ve 3. trimester meme kanserinde en temel kullanılan CAF (Cyclophosphamide, Adriamycin, Fluoracil) ile fetal malformasyon ve fetal kayıpta artış saptanmamıştır. An-cak kemoterapi doğum sonuna ertelenmemelidir. Siste-mik terapiye başlamak için 3-6 aylık bir gecikme metas-taz riskinde % 5-10 luk bir artışa neden olmaktadır (9). Alkile edici ajanlar ve antimetabolit içeren birçok kemo-terapotik ilacın 2. ve 3. trimesterde güvenle kullanıla-bileceği bildirilmektedir (5,7,8). Radyoterapi gebelikte kontrendikedir, istisnası 3.trimesterde meme koruyucu cerrahi planlanan hastalardır.

Bizim olgumuzda CA→T (4 kür Cyclophosphami-de, Adriamycine, 4 kür Taxol) tedavisinin 7. küründe

gebelik tanısı konmuş olup, kemoterapi başlangıcı 13. haftayla örtüşmekteydi.

Myelosupresif tedavi nötropenik annede, hemoraji ve sepsis riskinden dolayı doğumdan 3 hafta önce ke-silmelidir (10). Olgumuzda da kemoterapi 3 hafta önce kesilip anemi 2 ünite eritrosit transfüzyonu ile gideril-dikten sonra doğum gerçekleştirildi.

Meme kanseri tedavisi sonrası, hormon reseptörü ne-gatif kadınlarda 3 yıllık remisyondan sonra isteniyorsa gebeliğe izin verilmelidir (3-5). Östrojen reseptör pozi-tif meme kanserli hastalarda tamoksifen kullanımı 5 yıl süreyle önerilmektedir. Gebelik için tamoksifenin erken kesilmesi meme kanseri tedavisinin yararını azaltacaktır ve gebe kadınlarda tamoksifen kullanımına ilişkin yeter-li veri yoktur (6,23).

Tedavi sonrası, remisyondaki, fertil hastaların gebe-liğinde, kemoterapi ve radyoterapiye bağlı doğum de-fektlerinde ve hastalık nüksünde bir artış izlenmemiştir (11,12).

Kemoterapiye bağlı ovaryan yetersizlik kemoterapi-nin önemli bir sekelidir. Amenore ve menopozu düşün-dürecek düzeyde FSH değerleri olmasına karşın gebelik bildirilen kanser hastaları vardır (13). Bizim düzensiz adetleri olan olgumuzda da sonradan gelişen amenore, kemoterapiye bağlı over fonksiyon kaybı olarak değer-lendirilmiştir ki bu nedenle hasta hastanemize refere edildiğinde 28. haftada gebeliği saptanmıştır. Yeni bil-giler gösteriyor ki kemoterapi sonrası fertilitenin en iyi belirleyicisi anti müllerien hormon(AMH) düzeyleridir (14). Genel olarak kemoterapi ve radyoterapi tedavileri sırasında teratojenik olabileceği endişesi ile kadınlara gebe kalmamaları önerilir. Ancak bu öneri ötesinde ileri danışmanlık bilgisine gereksinim vardır. İstenmeyen ge-belikler kronik medikal problemi olan kadınlarda daha sıktır (15,16). Bu da olasılıkla daha az kontraseptif da-nışmanlık almalarından, davranışsal veya bariyer yön-temleri daha çok kullanmalarından kaynaklanmaktadır. Bütün bunların sonucunda da daha sık istenmeyen gebe-lik oluşmaktadır. Cerrahi sterilizasyon (vazektomi, tuba ligasyonu) bu hastalarda efektivitesi yüksek yöntemler olmakla birlikte fertilitesini korumak isteyen kadınlar-da, gerek yüksek kontraseptif etkisi, gerekse reversibl bir yöntem olması ve hormon içermemesi nedeniyle bakırlı rahim içi araçlar, iyi bir seçenektir. Hormon ba-ğımlı kanserlerde levonorgestrelli rahim içi araç kulla-nımının uzun dönem güvenilirliğini ispatlayacak yeterli sayıda araştırma bulunmamaktadır. Ancak tamoksifen ile tedavi edilen meme kanserli hastalarda, endometri-al proliferasyonu azaltan levonorgestrelli rahim içi araç tercih edilebilir (15,16). İmplant kullanımının; genel populasyonda meme kanseri riski ya da meme kanserli-lerde rekürrens riski hakkında henüz yeterli veri yoktur. Ancak hormon bağımlı kanser hastası olan ya da torasik

30 Bidder Tıp Bilimleri Dergisi

meme kanserlerinin % 25’i premenopozal dönemde iz-lenir (6). ABD’ de meme kanserlerinin % 4’ü gebelik ve laktasyonla ilgilidir ve bu ülkede meme kanserlerinin % 15’i 40 yaş altı kadınlarda gözlenmektedir (5).

İnanılanın aksine gebelik meme kanseri prognozo-nu kötü etkilememektedir. Birçok seride aynı evredeki gebe ve gebe olmayan hastanın prognozu benzer olarak bildirilmiştir (5). Gebeliğe bağlı meme parankimindeki değişikliklerin olası kitleyi gizleyebileceğinden, ilk pre-natal vizitte ve gestasyonun erken haftalarında meme muayenesi de yapılmalıdır (2,4,7,24). GİMK ‘nin en sık belirtisi; memede ağrısız kitledir, ayrıca kanlı meme başı akıntısı, gebelikte üstünde durulması gereken bir semptomdur. Memesinde herhangi bir kitle ile başvuran gebede kitleyle ilgili yapılacak tanısal işlemler doğum sonrasına bırakılmamalıdır. Retrospektif yapılan birçok seride gebeliğe bağlı meme kanseri olgularında evrenin daha yüksek olması bu tanısal gecikmeden kaynaklan-maktadır (3-5).

Gebelikte, 2-4 haftalık bir süre devam eden meme kitleleri ileri incelemeye tabi tutulmalıdır (3,4). Ayrıca inflamatuar tip meme kanserinin, puerperumda izlenen abse ve mastitten ayrılması da önemlidir. Gebelikte sap-tanan meme kitlelerinde ilk tercih edilecek görüntüleme yöntemi ultrasonografidir (US). Mammografi gebelikte kontrendike değildir, tercihen ilk trimesterden sonra çe-kilmelidir, ancak gebe memedeki fizyolojik değişiklik-lere bağlı olarak sensitivite ve spesivitesi düşmektedir (5). Manyetik Rezonans Görüntüleme (MRG) gebelikte 1.trimester dışında kullanılabilir. Komplikasyon oranı bir miktar daha fazla olmakla birlikte, gebe ve laktas-yonda insizyonel, eksizyonel biyopsi uygulanabilir, uy-gulanmalıdır.

İlk trimesterde kemoterapötik kullanımına bağlı % 17 fetal anomali bildirilmiştir (8). Erken gebelik döne-minde tanı almış ve gebeliğini devam ettirmek isteyen hastada adjuvan kemoterapi 2.-3. trimestere kadar erte-lenmelidir. Bizim olgumuzda da hastanın kemoterapiye maruziyeti 13. gebelik haftasında başlamaktadır. 2. ve 3. trimester meme kanserinde en temel kullanılan CAF (Cyclophosphamide, Adriamycin, Fluoracil) ile fetal malformasyon ve fetal kayıpta artış saptanmamıştır. An-cak kemoterapi doğum sonuna ertelenmemelidir. Siste-mik terapiye başlamak için 3-6 aylık bir gecikme metas-taz riskinde % 5-10 luk bir artışa neden olmaktadır (9). Alkile edici ajanlar ve antimetabolit içeren birçok kemo-terapotik ilacın 2. ve 3. trimesterde güvenle kullanıla-bileceği bildirilmektedir (5,7,8). Radyoterapi gebelikte kontrendikedir, istisnası 3.trimesterde meme koruyucu cerrahi planlanan hastalardır.

Bizim olgumuzda CA→T (4 kür Cyclophosphami-de, Adriamycine, 4 kür Taxol) tedavisinin 7. küründe

gebelik tanısı konmuş olup, kemoterapi başlangıcı 13. haftayla örtüşmekteydi.

Myelosupresif tedavi nötropenik annede, hemoraji ve sepsis riskinden dolayı doğumdan 3 hafta önce ke-silmelidir (10). Olgumuzda da kemoterapi 3 hafta önce kesilip anemi 2 ünite eritrosit transfüzyonu ile gideril-dikten sonra doğum gerçekleştirildi.

Meme kanseri tedavisi sonrası, hormon reseptörü ne-gatif kadınlarda 3 yıllık remisyondan sonra isteniyorsa gebeliğe izin verilmelidir (3-5). Östrojen reseptör pozi-tif meme kanserli hastalarda tamoksifen kullanımı 5 yıl süreyle önerilmektedir. Gebelik için tamoksifenin erken kesilmesi meme kanseri tedavisinin yararını azaltacaktır ve gebe kadınlarda tamoksifen kullanımına ilişkin yeter-li veri yoktur (6,23).

Tedavi sonrası, remisyondaki, fertil hastaların gebe-liğinde, kemoterapi ve radyoterapiye bağlı doğum de-fektlerinde ve hastalık nüksünde bir artış izlenmemiştir (11,12).

Kemoterapiye bağlı ovaryan yetersizlik kemoterapi-nin önemli bir sekelidir. Amenore ve menopozu düşün-dürecek düzeyde FSH değerleri olmasına karşın gebelik bildirilen kanser hastaları vardır (13). Bizim düzensiz adetleri olan olgumuzda da sonradan gelişen amenore, kemoterapiye bağlı over fonksiyon kaybı olarak değer-lendirilmiştir ki bu nedenle hasta hastanemize refere edildiğinde 28. haftada gebeliği saptanmıştır. Yeni bil-giler gösteriyor ki kemoterapi sonrası fertilitenin en iyi belirleyicisi anti müllerien hormon(AMH) düzeyleridir (14). Genel olarak kemoterapi ve radyoterapi tedavileri sırasında teratojenik olabileceği endişesi ile kadınlara gebe kalmamaları önerilir. Ancak bu öneri ötesinde ileri danışmanlık bilgisine gereksinim vardır. İstenmeyen ge-belikler kronik medikal problemi olan kadınlarda daha sıktır (15,16). Bu da olasılıkla daha az kontraseptif da-nışmanlık almalarından, davranışsal veya bariyer yön-temleri daha çok kullanmalarından kaynaklanmaktadır. Bütün bunların sonucunda da daha sık istenmeyen gebe-lik oluşmaktadır. Cerrahi sterilizasyon (vazektomi, tuba ligasyonu) bu hastalarda efektivitesi yüksek yöntemler olmakla birlikte fertilitesini korumak isteyen kadınlar-da, gerek yüksek kontraseptif etkisi, gerekse reversibl bir yöntem olması ve hormon içermemesi nedeniyle bakırlı rahim içi araçlar, iyi bir seçenektir. Hormon ba-ğımlı kanserlerde levonorgestrelli rahim içi araç kulla-nımının uzun dönem güvenilirliğini ispatlayacak yeterli sayıda araştırma bulunmamaktadır. Ancak tamoksifen ile tedavi edilen meme kanserli hastalarda, endometri-al proliferasyonu azaltan levonorgestrelli rahim içi araç tercih edilebilir (15,16). İmplant kullanımının; genel populasyonda meme kanseri riski ya da meme kanserli-lerde rekürrens riski hakkında henüz yeterli veri yoktur. Ancak hormon bağımlı kanser hastası olan ya da torasik

Prof. Dr. Recep Kılıç İle Ahlak Üzerine Bir Söyleşi 312011 • Cilt 3 • Sayı 3 • 28-32

radyasyon alan(ki bu meme ca riskini artırır) hastada bu yöntemin kullanımı önerilmez (15).

Kombine oral kontraseptifler, birçok spesifik kanser türünde(endometrium, over, kalın barsak vb) risk azal-masına neden olurken, meme kanserli hastalarda risk artışına neden olmaktadır. Oral kontraseptif kullanan kadınlarda rölatif meme kanseri riski 1.24 tür (17,18).

Çalışmalar göstermiştir ki progestinler tip, zaman, ve doza bağımlı olarak meme dokusu üzerinde, proli-feratif, antiproliferatif ve nötral etkilere sahiptir. Depo medroksiprogesteron asetat(DMA) meme kanseri riski-ni artırmaz (16,19). Meme kanserli hastada bir seçenek olarak sunulmalıdır. Korunmasız ilişkiye girmiş meme kanserli, eksojen hormon maruziyeti istenmeyen kadın-da, ilişki sonrası ilk 7 gün içinde bakırlı RİA uygulaması yüksek efektivitesi ile gebelikten koruyan bir acil kon-trasepsiyon seçeneğidir (16).

İki meme kanseri yatkınlık geni, BRCA1 17q21 kro-mozomunda, BRCA2 13q12-13 kromozomunda yerleş-miştir. BRCA1-2 genlerindeki mutasyon sonucu yaşam boyu meme kanseri riski %80-90’lara çıkmaktadır ve olasılıkla gebelikte meme kanserine duyarlılığı artırmak-tadır (5). BRCA1-2 gen mutasyonu taşıyanlarda meme kanseri görülme yaşı daha erken olacağından gebelikle ilgili meme kanseri(GİMK) olgularında BRCA1-2 mu-tasyonu araştırılmalıdır. Yapılan çalışmalar gebelikle ilgili meme kanseri olanlarda, tekrarlayan gebeliklerin BRCA1-2 gen mutasyonu olanlarda survivali kötü etki-lediği yönündedir(5).

BRCA1-2 gen mutasyonu olmayan, erken evre (I-II), tedavi sonrası 2-3 yıl remisyonda olan meme kanserli hastalarda tekrarlayan gebelik survivali olumsuz etkile-memektedir (2,4,5,7,10,20). Bu gebelikte ana östrojenin estriol olması yanı sıra fetal antijen hipoteziyle de açık-lanmaktadır(20). Gebelik sırasında meme kanseri hüc-relerine ve fetal hücrelere karşı ki bunlar ortak antijenler içerirler, isoimmunizasyon oluşur. Gebelikte yükselen fetal antijenler hafıza yanıtı oluşturur ve bu hastalığın ilerlemesini ve subklinik mikrometastazları önler (21).

İleri çalışmalar tumör spesifik antijeni(MUCI), hem fetal hem de meme kanseri dokularında göstererek bu hipotezi doğrulamıştır (21,22).

Birçok kadın çocuk doğurma yaşını 30-40’ lı yıllara taşıdıkça gebelikte meme kanseri insidansı artacaktır. Yeni saptanan memede kitle gebelikte tanısal değerlen-dirmeye tabi tutulmalıdır. BRCA1-2 mutasyonu taşıyan-lar gebelikte özellikle meme karsinogenezine daha du-yarlıdır. Tanısal çalışmalar biopsi ve görüntüleme yön-temlerinden oluşmaktadır. Ultrason gebelikte en zararsız görüntüleme yöntemidir ancak gerekirse mammografide uygulanabilir. Görüntüleme yöntemleri gebelikte sınırlı sensitiviteye sahiptir. Şüpheli kitleden doku tanısı mutla-

ka yapılmalıdır. Lokal tedavide MRM tercih edilir. Rad-yoterapi gebelikte kontrendikedir. 1. trimester ve ileri hastalık varlığında teropatik abortus önerilmelidir. Bir-çok kemoteropatik ajan 1. trimester dışında güvenle uy-gulanabilmektedir. Kemoterapiye bağlı over fonkisyon kaybı ve amenore döneminde, istenmeyen gebeliklerden korunmak için kontrasepsiyon önerilmelidir. Kanser te-davisi gören hastaların cinselliği ve kontrasepsiyon ge-reksinimi gözardı edilmemelidir. Meme kanserli hastada non hormonal bir yöntem olan bakırlı rahim içi araçlar ilk seçenek olarak sunulmalıdır. BRCA1-2 mutasyonu taşımayan, Evre I-II, tedavi sonrası 2-3 yıl remisyonda olan hastaların gebelik isteği ve oluşan gebelikler sur-vivali olumsuz etkilememektedir. İlk olgumuzda 2. ve 3.trimesterde kemoterapiye maruziyet görülmüş, düşük doğum ağırlığı dışında bir olumsuzlukla karşılaşılma-mıştır. Kemoterapi, sitopenik annenin hemoraji ve sep-sisten korunması için doğumdan 3 hafta önce kesilmeli-dir. Meme kanseri nedeniyle radyoterapi ve kemoterapi tedavisi gören ve literatüre uygun remisyon süresinin ardından gerçekleşen gebeliği olan 2. olgumuzda, daha önceki tedavinin fetüs üstüne olumsuz etkilerinin olma-dığı ve gebeliğin annede primer hastalık nüksüne yol açmadığı görülmüştür. Her iki hastamızda da BRCA1-2 gen mutasyonu izlenmemiş olup, daha sonrası için kon-trasepsiyon bakırlı RİA ile sağlanmıştır.

KAYNAKLAR

1. Haydaroğlu A, Dubova S, Özsaran Z, Bölükbaşı Y, Yılmaz R, Kapkaç M ve ark. [Breast Cancer in Ege Universty “Evaluation Of 3897 Cases”.] The Jour-nal of Breast Health 2005;1:6-11.

2. Yılmaz HH, Yazıhan N, Tunca D, Sevinç A, Olcay-to EÖ, Özgül N et al. Cancer Trends and Imcidence and Mortality Patterns in Turkey. Jpn J Clin Oncol 2010;17:2-10.

3. Meydan N, Barutça S, Özgün H, Taşkın F, Yüksel H, Boylu Ş. [Recurrent Medullary Breast Cancer After twin Conception] The Journal of Breast Healt 2006; 2:31-3.

4. Üstün C, Özen N, Koçak İ, Kamalı A. [Pregnancy and Breast Cancer] Ondokuz Mayıs Universty Me-dicine Faculty Journal1998;15:357-61.

5. Psyrri A, Burtness B. Pregnancy-Associated Brest Cancer.Review. The Cancer Journal 2005;11:83-95.

6. Metindir J. İmpact of Tamoxifen on the Ovarian Function and Pregnancy in Breast Cancer and Pati-ents. J Turkish German Gyenecol Assoc 2006;7:68-71.

32 Bidder Tıp Bilimleri Dergisi

7. Koyuncu A, Canbay E. [Breast Cancer in Pregnant and Postpartum Women] C. U. Medicine Faculty Journal 2002;24:53-6.

8. Doll DC, Ringenberg QS, Yarbro JW. Antineoplastic Agents and Pregnancy. Semin Oncol 1989;16:337-46.

9. Nettleton J, Long J, Kuban D, Wu R, Shaeffer J, El-Mahdi A. Breast cancer during pregnancy: qu-antifying the risk of treatment delay. Obstet Gyne-col 1996;87:414-8.

10. Woo JC, Yu T, Hurd TC. Brest cancer in pregnancy: a literatür review Arch Surg 2003;138:91-8.

11. Reinmuth S, Liebeskind AK, Wickmann L, Boc-kelbrink A, Keil T, Henze G, et al. Having children after surviving cancer in childhood or adolescence results of a Berlin survey. Klin Pediatr 2008;220159-65.

12. Gelber S, Coates AS, Goldhirsch A, Castiglio-ne-Gertsch M, Marini G, Lindtner J, et al. Effect of pregnancy on overall survival after the diag-nosis of early-stage breast cancer. J Clin Oncol 2001;19:1671-5.

13. Woo JC, Yu T, Hurd TC. Breast cancer in pregnan-cy: a literatür review Arch Surg 2003;138:91-8.

14. Mitwally MF. Fertility preservation and minimi-zing reproductive damage in cancer Survivors. Ex-pert Rev Anticancer Ther 2007;7:989-1001.

15. Partridge AH, Gelber S, Peppercorn J, Gunsburg E, Sampson E, Rosenberg R, et al. Fertility and meno-pausal outcomes in young breast cancer survivors. Clin Breast Cancer 2008;8:65-9.

16. Schwarz EB, Hess R, Trussell J. Contraception for Cancer Survivors. J Gen Intern Med 2009;242:401-6.

17. Trussell J, Lalla AM, Doan QV, Reyes E, Pinto L, Gricar J. Cost effectiveness of Contraceptives in the United States. Contraception 2009;79:5-14.

18. Breast cancer and hormonal contraceptives: Colla-borative reanalysis of individual

Data on 53.297 women with breast cancer and 100.239 women without breast Cancer from 54 epidemio-logical studies. Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer. Lancet 1996;347:1713-27.

19. Shapiro S, Rosenberg L, Hoffman M, Trutter H, Cooper D, Rao S, et al. Risk of breast cancer in relation to the use of injectable progestogen contra-ceptives and combined estrogen/progestogen con-traceptives. Am J Epidemiol 2000;1514:396-403.

20. Upponi SS, Ahmad F, Whitaker IS, Purushotham AD. Pregnancy after breast cancer. Review.Euro-pen Journal of Cancer 2003;39:736-41.

21. Averette HE, Mirhashemi R, Moffat FL. Pregnancy after breast cancer: the ultimate medical challenge. Cancer 1999;85:2301-4.

22. Botelho F, Clark DA. How might pregnancy immu-nize against breast cancer?. Am J Reprod Immunol 1998;39:279-83.

23. Şimşek T, Sever B. [Exposure to Tamoxifen During Pregnancy]. JTGAA 2008;9:168-70.

24. Sayın CN, Nefize A, Süt N, Varol FG. [Significance of Routine Breast and Cervical Examination with Cervical Cytology Screening During Pregnancy: Do Working Women Have Higher Risks Than Housewives ?] Turkiye Klinikleri J Gynecol Obst 2008;18:29-33.