4

Tijdschrift voor Neurologie & Neurochirurgie vol 112 - nr. 4 - 2011 152

Auteurs: dhr. dr. J.P.P. van Vugt, afdeling Neurologie, Medisch Spectrum Twente, Enschede, dhr. dr. J.I. Hoff, afdeling Twente, Enschede,

St. Antonius Ziekenhuis, Nieuwegein, dhr. prof. dr. W. Vandenberghe, afdeling Neurologie, Universitaire Ziekenhuizen Leuven, dhr. prof. dr.

R.A.C. Roos, afdeling Neurologie, Leids Universitair Medisch Centrum.

Correspondentie graag richten aan dhr. dr. J.P.P. van Vugt, neuroloog, Medisch Spectrum Twente, polikliniek Bewegingsstoornissen (poli 40),

postbus 50.000, 7500 KA Enschede, e-mailadres: j.vanvugt@mst.nl

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.

Trefwoord: sporadische chorea, video.

Key word: sporadic chorea, video.

Ontvangen Ontvangen 27 juli 2010, geaccepteerd 24 maart 2011.

SamenvattingChorea is een lastig symptoom, niet alleen voor de patiënt maar ook voor de neuroloog. De reden hiervoor is dat chorea enerzijds vrij zeldzaam is, maar dat anderzijds de differentiaal- diagnose zeer uitgebreid is. Voor een algemeen werkende neuroloog is de diagnostiek van chorea daardoor geen routine. In dit overzicht geven wij een praktische leidraad voor de diagnostische aanpak van patiënten met sporadische chorea. Voor de diagnostiek bij patiënten met erfelijke chorea wordt verwezen naar het recente overzichtsartikel van Roos en Bijlsma in dit tijdschrift.7

(Tijdschr Neurol Neurochir 2011;112:152-60)

Sporadische chorea: een praktische aanpakSporadic chorea: a useful approach

J.P.P. van Vugt, J.I. Hoff, W. Vandenberghe, R.A.C. Roos

Neurologie

SummaryChorea is a troublesome symptom, not only for the patient but also for the neurologist. The reason is that chorea is quite rare and in addition has an extensive differential diagnosis.For a general neurologist, the diagnostic work-up of chorea is therefore not a routinematter. In this review a practical guideline is presented for the diagnostic approach of patients with sporadic chorea. For diagnosis in patients with hereditary chorea is referred to the recent re-view article by Roos and Bylsma in this journal.7

InleidingChorea, afgeleid van het Griekse χορεία (reidans), is gedefinieerd als niet-ritmische, vloeiende, dans-achtige, ongewilde bewegingen van extremiteiten, romp en/of aangezicht. Chorea onderscheidt zich van myoclonus door het meer vloeiende karakter, waarin bewegingen van de ene spiergroep overlo-pen in de andere (in tegenstelling tot de kortduren-de, schokkerige activering of inhibitie van spierac-tiviteit bij myoclonus). De duur van de individuele spiercontracties is bij chorea ook langer dan bij myo-clonus, maar weer niet zo lang als bij dystonie (ge-definieerd als seconden tot minuten aangehouden

spiercontracties, leidend tot een afwijkende, ver-krampte en/of verwrongen houdingen). Wanneer chorea vooral distaal gelokaliseerd is en bestaat uit wat tragere, wringende bewegingen, wordt door sommigen gesproken van athetose; voor de kli- nische praktijk is het niet zinvol een onderscheid tussen chorea en athetose te maken. Zeer proxi-male chorea kan leiden tot grovere bewegingen van de extremiteiten, ook wel ballisme genoemd. Veel patiënten presenteren zich met een combinatie van choreatische bewegingen van aangezicht, mond, tong, romp en extremiteiten vermengd met wat meer schokkerige bewegingen (myoclonus) en/of

IEDER JAAR

KRIJGEN WERELDWIJD 3 MILJOEN MENSEN EEN CVA TEN GEVOLGE VAN ATRIUMFIBRILLEREN1-3

1,5 MILJOEN HIERVAN OVERLIJDEN BINNEN EEN JAAR1,3,4

1 MILJOEN HIERVAN ZIJN DIRECT NA DE CVA ERNSTIG HULPBEHOEVEND1,3

[1] WHO. The Atlas of Heart Disease and Stroke. Chapter 15. Global burden of stroke. Available at: http://www.who.int/cardiovascular_diseases/en/cvd_atlas_15_burden_stroke.pdf [2] Wolf PA, Abbott RD, Kannel WB, Stroke 1991; 22:983-988 [3] Lin H-J et al., Stroke 1996; 27:1760-1764 [4] Marini C et al., Stroke 2005; 36:1115-119.

10405/PRA - Awareness A4 adv.indd 1 12-11-2010 16:51:14

Neurologie

Tijdschrift voor Neurologie & Neurochirurgie vol 112 - nr. 4 - 2011153

langer aangehouden spiercontracties (dystonie). Zie voor voorbeelden van chorea, ballisme en tar-dieve dyskinesie de begeleidende video’s op de website van TNN.

Videofragment 1. ChoreaApril 2008 – Matig ernstige chorea ledematen en romp.Augustus 2010 – Ernstige chorea, tijdelijk onder-drukbaar met evidente toename tijdens het uitvoe-ren van gewilde bewegingen (‘overflow’ activiteit). In de benen ook proximale grofslagige chorea (bal-lisme). Chorea interfereert met gewilde bewegingen (handen, lopen). Tijdens lopen subtiele dystonie (neigen romp naar links) en freezing bij omdraaien.

Videofragment 2. Tardieve dyskinesieStereotype oromandibulaire dyskinesieën en strek-bewegingen romp, met onregelmatige ademhaling. Bij vooruit steken van de armen subtiel enige chorea van de vingers links. Tevens stereotype bewegingen linkerarm (hand door haar strijken, bril aanraken).

Pathofysiologie van choreaDe pathofysiologie van chorea is nog grotendeels onopgehelderd. Er is sprake van disfunctie in een netwerk van de basale kernen en de hiermee verbon-den (pre)motorische schors. Deze motorische cir-cuits in de basale kernen spelen een belangrijke rol bij het focussen van motorische programma’s, zodat gewenste motorische programma’s selectief kunnen worden uitgevoerd terwijl ongewenste programma’s worden onderdrukt. Wanneer de ongewenste pro-gramma’s onvoldoende onderdrukt worden, kunnen overtollige bewegingen zoals chorea optreden. Het is onduidelijk welk deel van de basale kernen hierin de belangrijkste speler is. Zo lijkt bij de ziek-te van Huntington chorea vooral het gevolg van pathologie in het striatum, terwijl vasculaire hemi-chorea/hemiballisme kan ontstaan door infarcten in de nucleus subthalamicus, het corpus striatum, de thalamus of zelfs in de diepe witte stof en de motorische cortex.1

Oorzaken van choreaBij chorea denken de meeste neurologen aan de ziekte van Huntington of chorea van Sydenham.

De lijst van aandoeningen die gepaard kunnen gaan met chorea is echter zeer lang (zie Tabel 1). In de klassieke differentiaaldiagnostiek wordt in eerste instantie een onderscheid gemaakt tussen erfelijke en niet-erfelijke (symptomatische) chorea. De niet-erfelijke chorea kan naar oorzaak verder ingedeeld worden naar iatrogeen/toxisch, vasculair, metabool/endocrien, (para)infectieus, neurodegeneratief en overige oorzaken van chorea.In de klinische praktijk is een dergelijke indeling echter beperkt bruikbaar. Enerzijds sluit een nega-tieve familieanamnese een erfelijke chorea niet uit. Denk bijvoorbeeld aan autosomaal recessieve chorea, nieuwe genmutaties, anticipatie, waardoor kinderen eerder symptomatisch worden dan de aangedane ouder, overlijden van de aangedane ouder voordat symptomen zich ontwikkelden en het gegeven dat een niet onaanzienlijk deel van de kinderen niet door de vermeende vader is verwekt (pater semper incertus est). Anderzijds gaat een dergelijke uitputtende op-somming voorbij aan de grote variatie in voorkomen van alle mogelijke oorzaken van chorea. De meest voorkomende oorzaak van chorea is ia-trogene chorea, met name tardieve dyskinesie en levodopa-geïnduceerde dyskinesie bij de ziekte van Parkinson. Tardieve dyskinesie is een verzamelnaam voor niet-ritmische onwillekeurige bewegingen die ontstaan tijdens of na het gebruik van neuro- leptica. Door veel auteurs wordt tardieve dyskinesie geschaard onder de noemer chorea, maar helemaal zuiver is dit niet. Veel vaker dan als irregulaire, on-voorspelbare choreatische bewegingen, uit tardieve dyskinesie zich fenomenologisch als voorspelbare stereotypieën (‘klassieke’ tardieve dyskinesie, meest-al in de bucco-oro-linguale regio), dystonie of aca-thisie. Tardieve dyskinesie wordt soms pas zichtbaar na het verlagen of staken van de neuroleptica en is dikwijls een blijvend symptoom (NB: bij kinderen is ook wel self-limiting tardieve ‘echte’ chorea be-schreven na abrupt staken van neuroleptica, het zo-genoemde ‘withdrawal emergent syndrome’).2

De incidentie van tardieve dyskinesie is ongeveer 5% per jaar behandeling met neuroleptica.3 Exacte gegevens van de prevalentie van langdurig neuro- lepticagebruik in Nederland ontbreken; in Vlaan-deren is dit geschat op minstens 0,5% van de bevolking.4 Samen met de patiënten met levodopa- geïnduceerde dyskinesieën bij parkinson (ongeveer 40% van de patiënten na 4-6 jaar behandeling) kan

webvideo

webvideo

4

Tijdschrift voor Neurologie & Neurochirurgie vol 112 - nr. 4 - 2011 154

Tabel 1. Niet te missen oorzaken van sporadische chorea (oorzaken met behandelconsequenties).

Oorzaak Anamnese Lichamelijk onderzoek Aanvullend onderzoek

Iatrogeen + toxisch: zie Tabel 2 op pagina 155

vasculair

CVAvaatmalformatiepolycythaemia veraBij kinderen: cerebrale parese

acuut begin, vasculaire risicofactorenprematuriteit, perinatale asfyxie

hypertensie, hartritme, cardiale souffle, perifere pulsaties, hemichoreaspasticiteit (kinderen)

MRI-cerebrumvolledig bloedbeeld

metabool

hypo/hypernatriëmiehypo/hyperglykemiehypocalciëmiehypomagnesiëmiehepatische encefalopathieuremische encefalopathieM. Wilson

porfyrie

Bij kinderen: kernicterus, inborn errors of metabolism

subacuut begin, interne voorgeschiedenis, medicatie, alcoholgebruik, tractus-anamnese, spierkrampen, insulten, buikpijnen

tekenen van dehydratie, hyperreflexie, tetanie, tekenen van leverfalen, asterixis, verwardheid, bewustzijnsstoornissen

kayser-fleischer-ring

elektrolyten, calcium, magnesium, glucose, nierfunctie, leverfunctie

Op indicatie: arterieel ammoniak<40 jaar: koper, cerulopasmine, 24-uurs koperexcretie in urineOp indicatie: porfyrine-screeningOp indicatie bij kinderen: metabole screening

endocrien

hyperthyreoïdiehyperparathyreoïdie(pseudo)hypoparathyreoïdieM. Addisonchorea gravidarum

tractus-anamnese TSH, FT4, calcium, vitamine D, PTH

deficiëntie

vitamine B1, B3, B12 alcoholisme, ondervoeding vitamines bepalen

infectieus

aids (toxoplasmose)virale encefalitis (o.a. HSV, EBV)neuroluesneuroborrelioselegionellabacteriële endocarditisdifterie, kinkhoest, tyfusZiekte van Creutzfeld-Jacob

tractus-anamnese, vragen naar risicofactoren

MRI-cerebrum

Op indicatie: LP, serologisch onderzoek

immunologisch

chorea van Sydenham, PANDASSLEantifosfolipidensyndroomMSpost-vaccinatieZiekte van Behçetperiarteritis nodosahenoch-schonleinpurpuraparaneoplastischsarcoïdosecoeliakie

voorafgaande infecties, klachten passend bij systeemziekte, gedragsveranderingen

MRI-cerebrum, bloedbeeld (incl. trombocyten), BSE, CRP, ANA, anticardiolipine-antistoffen + lupus anticoagulans, ACE, X-thorax

Op indicatie: AST, paraneoplastische antistoffen, tumorscreening, coeliakie-screening

overige oorzaken

neoplasmahydrocefalus

post-traumatisch, sub-/epiduraal hematoomextrapontiene myelinolyse

pseudochorea bij gestoorde gnostische sensibiliteitpsychogeen

hoofdpijn, gedragsveranderingenloopstoornissen, incontinentie, geheugenklachtentrauma

snel gecorrigeerde hyponatriëmie, alcoholisme, slechte voedingstoestand

gnostische sensibiliteit

CT- en/of MRI-cerebrum

EMG, evt. SSEP en/of MRI-myelum

Neurologie

Tijdschrift voor Neurologie & Neurochirurgie vol 112 - nr. 4 - 2011155

dus een voorzichtige schatting gemaakt worden van minstens 30.000 mensen met iatrogene chorea in Ne-derland.5 De neuroloog ziet hiervan natuurlijk vooral zijn eigen patiënten met de ziekte van Parkinson bij wie dyskinesieën geïnduceerd zijn door dopaminerge medicatie (prevalentie: gemiddeld 10 per neuroloog uitgaande van 25 parkinsonpatiënten per praktijk). Mensen met tardieve dyskinesie blijven meestal bui-ten het blikveld van de neuroloog. Ter vergelijking: de op een na meest voorkomende oorzaak van cho-rea is de ziekte van Huntington, met ongeveer 1.500 patiënten in Nederland en 600 in Vlaanderen (pre-valentie: 1-2 patiënten per neuroloog, voor de meeste neurologen lager wegens concentratie van patiënten in gespecialiseerde centra). Alle andere, nog zeldza-mere oorzaken van chorea zijn dus ook vanuit nume-riek oogpunt sporadisch te noemen.Levodopa-geïnduceerde dyskinesie en tardieve dyskinesie worden natuurlijk snel als complicaties herkend door de behandelaar (neuroloog, respec-tievelijk psychiater/specialist ouderengeneeskunde) en vormen dus geen diagnostisch dilemma. Bij de diagnostiek naar overige oorzaken van chorea is, gezien de zeldzaamheid ervan, een stappenplan on-

ontbeerlijk. De eerste stap hierin is dichotomiseren tussen chorea met een positieve en chorea met een negatieve familieanamnese.

Chorea met positieve familie-anamneseIndien sprake is van een positieve familieanam-nese, is het vervolgens belangrijk vast te stellen of we te maken hebben met een huntington-fenotype. Hiermee wordt bedoeld: een chronisch progressieve chorea gepaard gaande met gedragsveranderingen, psychiatrische stoornissen (depressie, psychose) en cognitief verval. Is dit het geval, dan kan volstaan worden met DNA-diagnostiek naar de ziekte van Huntington (uiteraard na adequate genetische voor-lichting). Is er geen mutatie in het huntington-gen, dan is de kans dat een andere autosomaal dominan-te chorea genetisch aangetoond kan worden, slechts 3%.6 Nader onderzoek hiernaar lijkt dan ook alleen zinvol via gespecialiseerde poliklinieken. Familiaire chorea zonder huntington-fenotype kan onderverdeeld worden in aandoeningen waarbij chorea het enige symptoom is (zoals benigne fami-liare chorea, paroxysmale kinesiogene dyskinesie) en syndromale aandoeningen, waarbij chorea vaak niet het meest op de voorgrond staande symptoom is. De meeste hiervan zijn zeldzame aandoeningen, waarvoor screenend aanvullend onderzoek niet zin-vol is. Specifieke bevindingen bij anamnese en li-chamelijk onderzoek dienen hier richting te geven in het te verrichten aanvullende onderzoek. Voor een uitgebreidere uiteenzetting over erfelijke chorea wordt verwezen naar het recente overzichts-artikel van Roos en Bijlsma in dit tijdschrift.7

Chorea met negatieve familie-anamneseZoals gezegd, sluit een adequaat afgenomen nega-tieve familieanamnese een erfelijke chorea niet uit. Wanneer de patiënt zich presenteert met een typisch huntington-fenotype, valt te overwegen om ook bij negatieve familieanamnese eerst DNA-diagnostiek naar de ziekte van Huntington in te zetten (voorafge-gaan door genetische voorlichting gezien de potentiële gevolgen voor de familie bij een afwijkend resultaat). In de meeste gevallen dient het onderzoek zich echter primair te richten op verworven oorzaken van chorea.

Tabel 2. Iatrogene en toxische oorzaken van chorea.

Antiparkinsonmedicatielevodopadopamine-agonistenanticholinergica

Dopaminereceptor- antagonisten

neurolepticametoclopramide

Anti-epilepticafenytoïnecarbamazepinevalproaat

Calciumantagonistencinnarizine, flunarizineverapamil

Hormoonpreparatenorale anticonceptivasteroïden

H1- en H2-receptor- antagonisten

antihistaminicacimetidine, ranitidine

Psychostimulantiamethylfenidaatamfetaminecocaïnecafeïne

Overige middelenlithiumtricyclische anti- depressivatheofyllinedigoxinemethyldopaisoniazidebaclofenpemolinemethadon

Intoxicatiealcohol (+ onttrekking)koolmonoxidemangaankwikthalliumtolueen

4

Tijdschrift voor Neurologie & Neurochirurgie vol 112 - nr. 4 - 2011 156

Gelukkig is de meest voorkomende verworven cho-rea iatrogeen, zodat de oorzaak na een goede anam-nese van huidig en vroeger medicatiegebruik dui-delijk is. Als er geen sprake is van iatrogene chorea, dienen anamnese, lichamelijk en aanvullend onder-zoek zich primair te richten op het achterhalen van oorzaken die niet gemist mogen worden omdat ze behandelbaar zijn of uiting zijn van een ernstige on-derliggende aandoening. Daarna kan eventueel nog gezocht worden naar oorzaken zonder behandelcon-sequenties, bijvoorbeeld benigne vormen van chorea of onbehandelbare oorzaken. Er is weinig bekend over de incidentie van de ver-schillende oorzaken van sporadische chorea. In een retrospectieve serie van 51 patiënten met spo-radische chorea (anders dan tardieve dyskinesie en levodopa-geïnduceerde dyskinesie) van Piccolo et al. bleek de meest voorkomende oorzaak vasculair (inclusief vasculitis en postanoxische chorea, n=24).8 Andere oorzaken bleken medicamenteuze (n=6), toxische (n=1), infectieuze (n=7, meestal in het kader van aids) en metabole chorea (n=4). Eén patiënt had neuroacanthocytose en bij 5 (10%) werd de ziekte van Huntington vastgesteld.8 Bij oudere patiënten met sporadische chorea (‘seniele chorea’) blijkt het percentage mensen met de ziekte van Huntington zelfs nog hoger te liggen (rond de 50%).9

Het valt buiten de opzet van deze praktische handlei-ding om alle mogelijke oorzaken van sporadische cho-rea in extenso te bespreken. Hiervoor wordt verwezen naar een aantal uitstekende reviews en boekhoofd-stukken.10-14 Een samenvatting van mogelijke oorza-ken is te vinden in Tabel 1 op pagina 154 en Tabel 2.

Aandachtspunten bij anamneseOok bij de patiënt met sporadische chorea dienen anamnese en lichamelijk onderzoek leidend te zijn bij het opstellen van de differentiaaldiagnose. Zoals gezegd, zijn in eerste instantie de familieanamnese en het medicatiegebruik belangrijk. Een belangrijk ander aandachtspunt in de anamnese is het beloop. Een acuut ontstane chorea doet een vasculaire oor-zaak vermoeden, zeker wanneer de chorea sterk asymmetrisch is (al dan niet in combinatie met hemiballisme). Bij een subacute chorea kan (naast medicatiegebruik) vooral gedacht worden aan me-tabole en endocriene, (para)-infectieuze en (para)neoplastische oorzaken (zeldzaam). Vraag tijdens de

anamnese dus specifiek naar symptomen passend bij endocriene stoornissen (zoals hyperthyreoïdie), hor-monale veranderingen (zwangerschap, pilgebruik), recidiverende trombose of spontane abortus (antifos-folipidensyndroom), (recente) infecties of vaccinaties en tekenbeten. Vanzelfsprekend mag ook een goede tractusanamnese niet ontbreken (koorts, nachtzwe-ten, onverklaard afvallen?). Metabole en endocriene stoornissen kunnen uiteraard ook chronisch pro-gressieve chorea geven. Een zeldzame, maar niet te missen oorzaak is in dit kader de ziekte van Wilson. Daarnaast kan chronische sporadische chorea ge- associeerd zijn met een scala aan auto-immuun-ziekten (zie Tabel 1 op pagina 154), met ieder hun eigen anamnestische aanwijzingen (bijvoorbeeld re-cidiverende aften bij de ziekte van Behçet, pulmo-nale klachten bij sarcoïdose, malabsorptieklachten bij coeliakie). De meest voorkomende hiervan zijn chorea bij systemische lupus erythematodes (SLE) en het antifosfolipidensyndroom. Ook blootstelling aan toxinen (zoals alcohol, beroepsmatige blootstelling aan oplosmiddelen) kan leiden tot chronische chorea en is anamnestisch gemakkelijk te achterhalen.Hoewel de meeste oorzaken van sporadische chorea op iedere leeftijd kunnen voorkomen, kan de begin-leeftijd toch een aanwijzing zijn in de differentiaaldi-agnose. Bij kinderen kan (naast de self-limiting fy-siologische chorea op de peuterleeftijd) bijvoorbeeld gedacht worden aan perinataal letsel (‘athetose dou-ble’ bij cerebrale parese, kernicterus) en ‘inborn errors of metabolism’; ook zal men extra letten op syndro-male aandoeningen. Bij kinderen en jongvolwassenen met sporadische chorea dient toch ook de ziekte van Huntington overwogen te worden, omdat ten gevolge van anticipatie (vooral in de vaderlijke lijn) de ziekte zich soms eerder openbaart bij de kinderen dan bij hun ouders. In oudere tekstboeken wordt als belang-rijke oorzaak voor subacute chorea bij kinderen vaak de auto-immuungemedieerde chorea van Sydenham genoemd. Met het veelvuldige gebruik van anti- biotica komt chorea van Sydenham in de westerse wereld tegenwoordig nauwelijks meer voor. Een bij-zondere vermelding verdient nog de zogenoemde ‘se-niele chorea’. Van oudsher beschouwd als een benigne chorea op oudere leeftijd, blijkt van deze vorm van chorea bij bijna alle patiënten door gedegen aanvul-lend onderzoek en follow-up toch een oorzaak vast te stellen; in ongeveer de helft van de gevallen blijkt sprake van een sporadische ziekte van Huntington.9

Neurologie

Tijdschrift voor Neurologie & Neurochirurgie vol 112 - nr. 4 - 2011157

positieve familie-anamnese

uitlokkende medicatie?

huntington-fenotype?

Specifieke aanwijzingen uit anamnese en/of

lichamelijk onderzoek? (zie Tabel 1)

oorzaak gevonden? oorzaak gevonden?

medicatie staken/wijzigen; bij uitblijven verbetering: stroomdiagram vervolgen

Eerst adequate genetische voorlichting + DNA-diagnostiek; indien geen huntington-mutatie:

stroomdiagram vervolgen

Gericht aanvullend onderzoek; zo mogelijk oorzaak behandelen. Indien geen oorzaak gevonden:

stroomdiagram vervolgen

adequate genetische voorlichting + DNA-diagnostiek7

ja

ja

ja

ja

jaja

nee

Chorea

behandel oorzaak

zo nodig symptomatische behandeling chorea

(zie Tabel 3)

nee

nee

nee

nee nee

MRI-cerebrum

X-thorax

Laboratorium: volledig bloedbeeld, nierfunctie, leverfunctie, glucose, natrium, calcium, magnesium, fosfaat, schildklierfunctie, BSE, CRP, ANA, anticardiolipine, antistoffen, lupusanticoagulans

Bij patiënten <40 jaar: cerulo-plasmine, koper, koperexcretie in 24-uursurine

overweeg:

serologisch onderzoek (o.a. lyme, lues, neurotrope virussen, hiv), AST, ACE, anti-ds-DNA, arterieel ammoniak, porfirine-screening, PTH en vitamine D, acanthocyten (verse bloedfilm), coeliakiescreening, paraneoplas-tische antistoffen

Lumbaalpunctie

Consult oogarts, reumatoloog, tumorscreening

Figuur 1. Diagnostische aanpak van chorea.

Aandachtspunten bij lichamelijk onderzoekBij het lichamelijk onderzoek dient gelet te worden op de locatie van de chorea. Zo pleit een chorea die zich beperkt tot de bucco-oro-linguale regio, al dan niet in combinatie met stereotypieën en retroflexie van nek/romp, sterk voor tardieve dyskinesie, ter-

wijl een sterk asymmetrische chorea pleit voor een structurele laesie in de basale ganglia. De ernst van de chorea differentieert in het algemeen weinig, hoewel bijvoorbeeld vasculaire chorea vaak heftiger en grover is dan chorea in het kader van SLE, het antifosfolipidensydroom of het gebruik van orale anticonceptie. Inconsistenties in de uiting van de

4

Tijdschrift voor Neurologie & Neurochirurgie vol 112 - nr. 4 - 2011 158

chorea en dan met name afleidbaarheid (echte cho-rea neemt meestal toe tijdens uitvoeren van mentale of motorische taken) kunnen een psychogene oor-zaak doen vermoeden. Psychogene chorea is sinds de sint-vitusdans in de middeleeuwen overigens erg zeldzaam en meestal dermate incongruent met ech-te chorea dat het makkelijk te herkennen is.Naast locatie en ernst van de chorea, dient aan-dacht besteed te worden aan begeleidende neuro-logische symptomen (‘motor impersistence’, andere bewegingsstoornissen, oogbewegingsstoornissen, piramidale verschijnselen, cognitieve stoornissen, gestoorde propriocepsis bij pseudochorea), gedrags- en stemmingsstoornissen en symptomen die een on-derliggend intern lijden doen vermoeden.

Diagnostische aanpakVoor de diagnostische aanpak van een patiënt met chorea kan het stroomdiagram van Figuur 1 gebruikt worden. Bij een positieve familieanamnese dient ge-kozen te worden voor DNA-diagnostiek (in eerste instantie naar de ziekte van Huntington). Ander aanvullend onderzoek moet dan achterwege blijven. Wanneer gedacht wordt aan een iatrogene oorzaak, loont het de moeite eerst de uitlokkende medicatie te staken of te wijzigen. Bij het uitblijven van een gunstig effect op de chorea kan dan in tweede in-stantie nog verder gezocht worden naar een alterna-tieve oorzaak van de chorea. Bij een patiënt met een negatieve familieanamnese, maar wel een typisch huntington-fenotype (chorea in combinatie met ge-dragsveranderingen en/of cognitieve stoornissen) is het te verdedigen toch eerst DNA-diagnostiek in te zetten gezien de hoge a-priorikans op de ziekte van Huntington in deze groep.8 Hetzelfde geldt voor de oudere patiënt met chorea.9 In deze gevallen dient het inzetten van DNA-diagnostiek voorafgegaan te worden door adequate genetische voorlichting (eventueel in een genetisch centrum), aangezien het vinden van een eerste geval van huntington in een tot dusverre onbekende familie vergaande gevolgen heeft. Indien DNA-diagnostiek geen mutatie in het huntington-gen oplevert, kan in tweede instantie verder aanvullend onderzoek naar de meest voorko-mende symptomatische vormen ingezet worden.Wanneer anamnese en/of lichamelijk onderzoek naar een specifieke oorzaak wijzen, richt het aanvullend onderzoek zich uiteraard eerst hierop. In andere ge-

vallen kan men een aantal standaard aanvullende onderzoeken verrichten, liefst gefaseerd naar min-der en meer zeldzame oorzaken (zie Figuur 1). Denk hierbij in eerste instantie aan beeldvorming van de basale kernen (structurele laesies?), röntgenfoto van de thorax (sarcoïdose, maligniteit?) en laboratorium- onderzoek, inclusief screening op de ziekte van Wil-son bij patiënten jonger dan 40 jaar. In tweede instan-tie kan het aanvullende onderzoek op indicatie uit-gebreid worden met serologisch onderzoek (inclusief hiv), uitgebreidere laboratoriumdiagnostiek (onder andere naar acanthocyten), lumbaalpunctie (onder andere oligoklonale banden, lyme, lues, neurotrope virussen), en het consulteren van andere specialismen (oogarts voor de ziekte van Wilson, reumatoloog bij vermoeden van systeemziekte, etc.). Bij een sterk ver-moeden van een paraneoplastische chorea (bijvoor-beeld een subacuut ontstane chorea bij een patiënt met tevens algehele malaise, onverklaard gewichts-verlies, lymfadenopathie of andere alarmsymptomen) kunnen eventueel paraneoplastische antistoffen be-paald worden in serum (anti-CV2, anti-Hu, anti-NMDA); wegens gebrekkige sensitiviteit zal in derge-lijke gevallen echter toch ook bij negatieve antistoffen oncologische screening nodig zijn (consult internist, PET/CT-scan). Indien deze screening op symptoma-tische chorea geen oorzaak oplevert, kan uiteindelijk genetische counseling en DNA-diagnostiek naar de ziekte van Huntington ingezet worden. In een beperkt aantal gevallen (in de serie van Picco-lo et al. bij ongeveer 6%) zal ook na uitgebreid aan-vullend onderzoek geen oorzaak gevonden worden en kan slechts symptomatisch behandeld worden.8

BehandelingDe behandeling van symptomatische chorea bestaat uiteraard uit het (zo mogelijk) wegnemen van de oor-zaak. Indien dit niet mogelijk is of onvoldoende resul-taat geeft, kan gekozen worden voor symptomatische behandeling van de chorea (zie Tabel 3 op pagina 159). Hierbij is van belang of de chorea voor de patiënt zelf hinderlijk is of interfereert met dagelijkse activiteiten. Vaak heeft de omgeving van de patiënt meer last van de chorea dan de patiënt zelf; symptomatische behan-deling dient dan uiteraard achterwege te blijven.Veroorzakende medicatie dient, indien mogelijk, te worden gestaakt. Bij tardieve dyskinesie dient men over te stappen van een klassiek naar een atypisch

Neurologie

Tijdschrift voor Neurologie & Neurochirurgie vol 112 - nr. 4 - 2011159

neurolepticum. Tiapride kan op de korte termijn tardieve dyskinesie reduceren en is momenteel het enige middel dat in Nederland voor deze indica-tie geregistreerd is.15 Het nadeel van tiapride is dat het bij langer gebruik ook zelf tardieve dyskinesie kan veroorzaken. Ook tetrabenazine kan tardieve dyskinesie onderdrukken, maar heeft als voordeel dat het bij chronisch gebruik geen tardieve syn-dromen induceert. In tegenstelling tot neuroleptica blokkeert tetrabenazine niet de dopaminereceptor maar de vesiculaire monoamine-transporter type 2 (VMAT2), nodig voor het transport van mono-amines (waaronder dopamine) van het cytoplasma naar de synaptische vesikels. Blokkade van VMAT2 resulteert in afname van de dopamine-afgifte in de synaps. Bij kinderen met ‘withdrawal emergent’ chorea is in principe geen behandeling vereist, aan-gezien deze vorm van chorea altijd tijdelijk is. Indien men de spontane resolutie niet wenst af te wachten, kan het neurolepticum herstart worden en de dosis vervolgens geleidelijk verminderd worden. Bij le-vodopa-geïnduceerde dyskinesieën bij de ziekte van Parkinson kan gepoogd worden het doseringssche-ma aan te passen, waarbij gestreefd wordt naar min-der hoge piekspiegels van de dopaminerge medicatie (dus vaker op de dag een lagere dosis levodopa, of deels overstappen op een langwerkende dopamine-

agonist). Amantadine werkt antidyskinetisch bij de ziekte van Parkinson.16 Bij persisteren van de hin-derlijke dyskinesieën is er een indicatie voor diepe hersenstimulatie (‘deep brain stimulation’, DBS). Afhankelijk van eventuele contra-indicaties voor DBS en de voorkeur van de patiënt kan ook gekozen worden voor het nauwkeurig titreren van de dopa-minerge medicatie middels pomptherapie (apomor-fine subcutaan of duodenaal levodopa).Voor de symptomatische behandeling van andere vormen van chorea bestaan geen evidence-based richtlijnen, omdat deze vormen van chorea zeldzaam zijn. In het algemeen is antidopaminerge medicatie effectief. Voor de klassieke neuroleptica is eigenlijk nauwelijks plaats meer als antichoreatische therapie wegens het risico op bijwerkingen (niet in de laatste plaats inductie van tardieve dyskinesie!). Naar ana-logie van de behandeling van chorea bij de ziekte van Huntington kunnen tetrabenazine, tiapride, atypische neuroleptica en eventueel amantadine geprobeerd worden. Bij de ziekte van Huntington bestaat voor tetrabenazine het meeste bewijs en voor deze indicatie is dit middel recentelijk in Nederland en België geregistreerd.17 Veel vormen van sympto-matische chorea zijn ‘self-limiting’, zodat het raad-zaam is na enkele maanden te pogen de antichorea-tische behandeling weer te staken.8

Tabel 3. Behandeling van chorea.

Oorzaak Behandeling

tardieve dyskinesie • neuroleptica staken• evt. atypisch neurolepticum (bijvoorbeeld clozapine)• tiapride• tetrabenazine• ‘withdrawal emergent syndrome’ is ‘self-limiting’; evt. het oude neurolepticum

herstarten en daarna geleidelijk afbouwen

levodopa-geïnduceerde dyskinesieën

• herverdelen dopaminerge medicatie over de dag• amantadine tot 400 mg/dag• diepe hersenstimulatie• pomptherapie met subcutane apomorfine of duodenale levodopa

overige iatrogene chorea • medicatie staken• ter overbrugging eventueel tijdelijke behandeling

overige chorea • zo mogelijk oorzaak behandelen• symptomatische behandeling (klasse III-bewijs):

− tetrabenazine (bij de ziekte van Huntington: klasse I-bewijs)− tiapride− amantadine− atypische neuroleptica− evt. pimozide, haldol (cave: tardieve dyskinesie!)

• NB: behandeling na enkele maanden pogen te staken (veel symptomatische vormen van chorea zijn ‘self-limiting’)

4

Tijdschrift voor Neurologie & Neurochirurgie vol 112 - nr. 4 - 2011 160

ConclusieDe differentiaaldiagnose van sporadische chorea is haast eindeloos. Een gestructureerde aanpak is dan ook onontbeerlijk. De meest voorkomende oorzaak van chorea is iatrogene chorea, met name tardieve dyskinesie en levodopa-geïnduceerde dyskinesie (maar ook andere medicatie!). Verder dient men zich bij het zoeken naar een oorzaak te laten leiden door de anamnese en het lichamelijk onderzoek. Bij ontbreken van specifieke aanknopingspunten kan - gefaseerd - een aantal standaard aanvullende onder-zoeken gedaan worden (zie Figuur 1 op pagina 157). Daarbij dient niet vergeten te worden dat er een gerede kans bestaat dat de patiënt met sporadische chorea uiteindelijk toch de ziekte van Huntington blijkt te hebben, omdat de ziekte van Huntington – na iatrogene chorea – nu eenmaal de meest voorko-mende oorzaak van chorea is en de familieanamnese je soms in de steek laat.

Referenties1. Postuma RB, Lang ZE. Hemiballism: revisiting a classic disorder. Lancet

Neurol 2003;2:661-8.

2. Fahn S. Treatment of tardive dyskinesia: use of dopamine-depleting

agents. Clin Neuropharmacol 1983;6:151-8.

3. Glazer WM, Morgenstern H, Doucette JT. Predicting the long-term risk

of tardive dyskinesia in outpatients maintained on neuroleptic medications.

J Clin Psychiatry 1993;54:1339.

4. Neuroleptica in de psychiatrie - tardieve dyskenesie. Antwoord van

W. Demeester-De Meyer, Vlaams Minister van Financiën, Begroting en Ge-

zondheidsbeleid op parlementaire vraag nr. 85, 18 september 1996. Zie:

ht tp://www.vlaamspar lement.be/Proteus5/showSchrif tel i jkeVraag.

action?id=451597.

5. Ahlskog JE, Muenter MD. Frequency of levodopa-related dyskinesias

and motor fluctuations as estimated from the cumulative literature. Mov

Disord 2001;16:448-58.

6. Schneider SA, Walker RH, Bhatia KP. The Huntington’s disease-like

syndromes: what to consider in patients with a negative Huntington’s

disease gene test. Nat Clin Pract Neurol 2007;3:517-25.

7. Roos RA, Bijlsma EK. Fenokopieën van de ziekte van Huntington.

Tijdschr Neurol Neurochir 2010;111:142-5.

8. Piccolo I, Defanti CA, Soliveri P, Volontè MA, Cislaghi G, Girotti F. Cause and

course in a series of patients with sporadic chorea. J Neurol 2003;250:429-35.

9. Warren JD, Firgaira F, Thompson EM, Kneebone CS, Blumbergs PC,

Thompson PD. The causes of sporadic and ‘senile’ chorea. Aust N Z J

Med 1998;28:429-31.

10. Shoulson I. On chorea. Clin Neuropharmacol 1986;9 (Suppl 2):S85-99.

11. Padberg GW, Bruyn GW. Chorea: differential diagnosis. In: Vinken PJ,

Bruyn GW, Klawans HL, editors, Handbook of Clinical Neurology, Volume

5: Extrapyramidal Disorders. Amsterdam: Elsevier; 1986. p 549-64.

12. Quinn N, Schrag A. Huntington’s disease and other choreas. J Neurol

1998;245:709-16.

13. Cardoso F, Seppi K, Mair KJ, Wenning GK, Poewe W. Seminar on

choreas. Lancet Neurol 2006;5:589-602.

14. Wild EJ, Tabrizi SJ. The differential diagnosis of chorea. Pract Neurol

2007;7:360-73.

15. Buruma OJ, Roos RA, Bruyn GW, Kemp B, Van der Velde EA. Tiapride

in the treatment of tardive dyskinesia. Acta Neurol Scand 1982;65:38-44.

16. Verhagen Metman L, Del Dotto P, Van den Munckhof P, Fang J,

Mouradian MM, Chase TN. Amantadine as treatment for dyskinesias and

motor fluctuations in Parkinson’s disease. Neurology 1998;50:1323-6.

17. Huntington Study Group. Tetrabenazine as antichorea therapy in Hun-

tington disease: a randomized controlled trial. Neurology 2006;66:366-72.

Aanwijzingen voor de praktijk

1. De meest voorkomende oorzaak van sporadische chorea is iatrogene chorea (neuroleptica,

dopaminerge medicatie, maar ook andere geneesmiddelen).

2. Vasculaire chorea is de meest voorkomende niet-iatrogene oorzaak van sporadische chorea.

3. Van de patiënten met niet-iatrogene sporadische chorea blijkt, ondanks een negatieve familie-

anamnese nog steeds een aanzienlijk deel de ziekte van Huntington te hebben (10-50%, afhankelijk

van de leeftijd).

4. Er zijn zeer veel andere mogelijke oorzaken van sporadische chorea, maar deze zijn alle erg zeldzaam.

5. Aan de hand van een gedegen (familie)anamnese, algemeen lichamelijk en neurologisch onderzoek

kan voor de diagnostische aanpak het stappenplan van Figuur 1 op pagina 157 gevolgd worden.