FO

RM

UL

IR 1770 SPT TAHUNAN PPh WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI

TA

HU

N P

AJ

AK 2 0 1 1

MEMPUNYAI PENGHASILAN :

• 0 1 1 0 s.d1 2 1 0

NORMA PENGHITUNGAN PENGHASILAN NETO

KEMENTERIAN KEUANGAN RI • DARI SATU ATAU LEBIH PEMBERI KERJA BL TH BL TH

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK • YANG DIKENAKAN PPh FINAL DAN/ATAU BERSIFAT FINAL NORMA PEMBUKUAN

• DARI PENGHASILAN LAIN

SPT PEMBETULAN KE - ……….

PERHATIAN • SEBELUM MENGISI BACALAH BUKU PETUNJUK PENGISIAN • ISI DENGAN HURUF CETAK / DIKETIK DENGAN TINTA HITAM • BERI TANDA " X " DALAM (KOTAK PILIHAN) YANG SESUAI

IDE

NT

ITA

S

NPWP : 7 8 1 3 8 2 6 0 1 6 2 4 0 0 0

NAMA WAJIB PAJAK : A C H M A D F A T O N I

JENIS USAHA/PEKERJAAN BEBAS : T O K O P R A C A N G A N KLU :

NO. TELEPON/FAKSIMILI : 0 3 4 3 - 7 4 2 8 7 4 /

PERUBAHAN DATA : LAMPIRAN TERSENDIRI TIDAK ADA

RUPIAH *)

A.

PE

NG

HA

SIL

AN

NE

TO

1.1 54,400,000

2.2 -

3.3 -

4 -

4.4 -

5.5 54,400,000

…………………………………………………………………………………………………………………………..6. ZAKAT / SUMBANGAN KEAGAMAAN YANG BERSIFAT WAJIB6 -

7. JUMLAH PENGHASILAN NETO SETELAH PENGURANGAN ZAKAT /SUMBANGAN KEAGAMAAN YANG 7 54,400,000

8. KOMPENSASI KERUGIAN 8 -

9.9 54,400,000

10. PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAKTK/ K/ 3 K/I/ PH/ HB/ 10 21,120,000

11.11 33,280,000

12. PPh TERUTANG (TARIF PASAL 17 UU PPh X ANGKA 11) 12 1,664,000

13. PENGEMBALIAN/PENGURANGAN PPh PASAL 24 YANG TELAH DIKREDITKAN 13 -

14.14 1,664,000

D.

KR

ED

IT P

AJ

AK

15.15 150,000

16. a. PPh YANG HARUS DIBAYAR SENDIRI (14-15) 16 1,514,000

b. PPh YANG LEBIH DIPOTONG/DIPUNGUT

17. PPh YANG DIBAYAR SENDIRI a. PPh PASAL 25 BULANAN 17a 1,500,000

b. STP PPh PASAL 25 (HANYA POKOK PAJAK) 17b -

c. FISKAL LUAR NEGERI 17c -

18.18 1,500,000

19. a. PPh YANG KURANG DIBAYAR (PPh PASAL 29)(16-18)

2 5 0 3 1 219 14,000

b. PPh YANG LEBIH DIBAYAR (PPh PASAL 28 A) tgl bln thn

20. PERMOHONAN : PPh Lebih Bayar pada 19.b mohon a. DIRESTITUSIKAN c.DIKEMBALIKAN DENGAN SKPPKP PASAL 17 C (WP

PATUH)

b.DIPERHITUNGKAN DENGAN

d.DIKEMBALIKAN DENGAN SKPPKP PASAL 17 D (WP

UTANG PAJAK TERTENTU

21. ANGSURAN PPh PASAL 25 TAHUN PAJAK BERIKUTNYA DIHITUNG SEBESAR 21 126,167 DIHITUNG BERDASARKAN :

a. 1/12 X JUMLAH PADA ANGKA 16 c. PERHITUNGAN DALAM LAMPIRAN TERSENDIRI

b. PERHITUNGAN WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI PENGUSAHA TERTENTU

SELAIN FORMULIR 1770 - I SAMPAI DENGAN 1770 - IV (BAIK YANG DIISI MAUPUN YANG TIDAK DIISI) HARUS DILAMPIRKAN PULA :

G. L

AM

PIR

AN

a. SURAT KUASA KHUSUS (BILA DIKUASAKAN) g. PERHITUNGAN ANGSURAN PPh PASAL 25 TAHUN PAJAK BERIKUTNYA

b. SSP LEMBAR KE-3 PPh PASAL 29 h. FOTOKOPI TANDA BUKTI PEMBAYARAN FISKAL LUAR NEGERI (TBPFLN)

c. i.

d. PERHITUNGAN KOMPENSASI KERUGIAN FISKAL j.

e. k.

f. FOTOKOPI FORMULIR 1721-A1 DAN/ATAU 1721-A2 (............LEMBAR) l.

PERNYATAAN

TANDA TANGAN

WAJIB PAJAK KUASA TANGGAL: 2 6 - 0 3 - 2 0 1 2

NAMA LENGKAP : A C H M A D F A T O N I

NPWP : 7 8 1 3 8 2 6 0 1 6 2 4 0 0 0

F.1.1.32.16

DARI USAHA/PEKERJAAN BEBAS YANG MENYELENGGARAKAN PEMBUKUAN

*) Pengisian kolom-kolom yang berisi nilai rupiah harus tanpa nilai desimal (contoh penulisan lihat buku petunjuk hal. 3)

PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI DARI USAHA DAN/ATAU PEKERJAAN BEBAS [Diisi dari Formulir 1770 - I Halaman 1 Jumlah Bagian A atau Formulir 1770 - I Halaman 2 Jumlah Bagian B Kolom 5]

PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI SEHUBUNGAN DENGAN PEKERJAAN [Diisi dari Formulir 1770 - I Halaman 2 Jumlah Bagian C Kolom 5]

PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI LAINNYA [Diisi dari Formulir 1770 - I Halaman 2 Jumlah Bagian D Kolom 3]

PENGHASILAN NETO LUAR NEGERI [Apabila memiliki penghasilan dari luar negeri agar diisi dari Lampiran Tersendiri, lihat buku petunjuk]JUMLAH PENGHASILAN NETO (1 + 2 + 3 + 4)

SIFATNYA WAJIB ( 5- 6)

B.

PE

NG

HA

SIL

AN

K

EN

A P

AJ

AK

JUMLAH PENGHASILAN NETO SETELAH KOMPENSASI KERUGIAN (7 - 8)

PENGHASILAN KENA PAJAK (9 -10)

C.

PP

h

TE

RU

TA

NG

JUMLAH PPh TERUTANG ( 12 + 13)

PPh YANG DIPOTONG / DIPUNGUT OLEH PIHAK LAIN, PPh YANG DIBAYAR / DIPOTONG DI LUAR NEGERI DAN PPh DITANGGUNG PEMERINTAH [Diisi dari formulir 1770 -II Jumlah Bagian A Kolom 7]

JUMLAH KREDIT PAJAK (17a+17b+17c)

E. P

Ph

KU

RA

NG

/ LE

BIH

B

AY

AR

TGL LUNAS

F. A

NG

SU

RA

N P

Ph

P

AS

AL

25

TA

HU

N P

AJA

K

BE

RIK

UT

NY

A

NERACA DAN LAP. LABA RUGI / REKAPITULASI BULANAN PEREDARAN BRUTO DAN/ATAU PENGHASILAN LAIN DAN BIAYA

PERHITUNGAN PPh TERUTANG BAGI WAJIB PAJAK KAWIN PISAH HARTA DAN/ATAU MEMPUNYAI NPWP SENDIRI

DAFTAR JUMLAH PENGHASILAN DAN PEMBAYARAN PPh PASAL 25 (KHUSUS UNTUK ORANG PRIBADI PENGUSAHA TERTENTU)

BUKTI PEMOTONGAN/PEMUNGUTAN OLEH PIHAK LAIN/DITANGGUNG PEMERINTAH DAN YANG DIBAYAR/DIPOTONG DI LUAR NEGERI

...................................................................................................................................

...

...................................................................................................................................

...

Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku, saya menyatakan bahwa apa yang telah saya beritahukan di atas beserta lampiran-lampirannya adalah benar, lengkap dan jelas.

FO

RM

UL

IR HALAMAN 1 LAMPIRAN - I

TA

HU

N P

AJA

K 2 0 1 11770 - I SPT TAHUNAN PPh WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI

0 1 1 1 s.d1 2 1 1

KEMENTERIAN KEUANGAN RI BL TH BL TH

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NORMA PEMBUKUAN

PERHATIAN: • SEBELUM MENGISI BACALAH BUKU PETUNJUK PENGISIAN • ISI DENGAN HURUF CETAK / DIKETIK DENGAN TINTA HITAM • BERI TANDA " X " DALAM (KOTAK PILIHAN) YANG SESUAI

NPWP : 7 8 1 3 8 2 6 0 1 6 2 4 0 0 0

NAMA WAJIB PAJAK : A C H M A D F A T O N I

BAGIAN A: PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI DARI USAHA DAN/ATAU PEKERJAAN BEBAS(BAGI WAJIB PAJAK YANG MENGGUNAKAN PEMBUKUAN)

PEMBUKUAN / LAPORAN KEUANGAN : DIAUDIT OPINI AKUNTAN : TIDAK DIAUDIT

NAMA AKUNTAN PUBLIK :

NPWP AKUNTAN PUBLIK:

NAMA KANTOR AKUNTAN PUBLIK :

NPWP KANTOR AKUNTAN PUBLIK:

NAMA KONSULTAN PAJAK :

NPWP KONSULTAN PAJAK:

NAMA KANTOR KONSULTAN PAJAK :

NPWP KANTOR KONSULTAN PAJAK:

RUPIAH 1.

a. PEREDARAN USAHA 1a

b. HARGA POKOK PENJUALAN 1b

c. LABA/RUGI BRUTO USAHA (1a - 1b) 1c

d. BIAYA USAHA 1d

e. PENGHASILAN NETO (1c - 1d) 1e

2. PENYESUAIAN FISKAL POSITIF

a. 2a

b.2b

c. 2c

d.2d

e. HARTA YANG DIHIBAHKAN, BANTUAN ATAU SUMBANGAN 2e

f. PAJAK PENGHASILAN 2f

g. GAJI YANG DIBAYARKAN KEPADA PEMILIK / ORANG YANG MENJADI TANGGUNGANNYA 2g

h. SANKSI ADMINISTRASI 2h

i.2i

j. 2j

k. 2k

l. JUMLAH (2a s.d. 2k) 2l

3. PENYESUAIAN FISKAL NEGATIF:

a. 3a

b.3b

PENGHITUNGAN PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI DARI USAHA DAN/ATAU PEKERJAAN BEBAS BAGI WAJIB PAJAK YANG

MENGGUNAKAN PEMBUKUAN

PENGHASILAN DARI USAHA DAN/ATAU PEKERJAAN BEBAS BERDASARKAN LAPORAN KEUANGAN KOMERSIAL :

BIAYA YANG DIBEBANKAN/DIKELUARKAN UNTUK KEPENTINGAN PRIBADI WAJIB PAJAK ATAU ORANG YANG MENJADI TANGGUNGANNYA

PREMI ASURANSI KESEHATAN, ASURANSI KECELAKAAN, ASURANSI JIWA, ASURANSI DWIGUNA, DAN ASURANSI BEASISWA YANG DIBAYAR OLEH WAJIB PAJAK

PENGGANTIAN ATAU IMBALAN SEHUBUNGAN DENGAN PEKERJAAN ATAU JASA YANG DIBERIKAN DALAM BENTUK NATURA ATAU KENIKMATAN

JUMLAH YANG MELEBIHI KEWAJARAN YANG DIBAYARKAN KEPADA PIHAK YANG MEMPUNYAI HUBUNGAN ISTIMEWA SEHUBUNGAN DENGAN PEKERJAAN YANG DILAKUKAN

SELISIH PENYUSUTAN/AMORTISASI KOMERSIAL DIATAS PENYUSUTAN/ AMORTISASI FISKAL

BIAYA UNTUK MENDAPATKAN, MENAGIH DAN MEMELIHARA PENGHASILAN YANG DIKENAKAN PPh FINAL DAN PENGHASILAN YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK

PENYESUAIAN FISKAL POSITIF LAINNYA

PENGHASILAN YANG DIKENAKAN PPh FINAL DAN PENGHASILAN YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK TETAPI TERMASUK DALAM PEREDARAN USAHA

SELISIH PENYUSUTAN / AMORTISASI KOMERSIAL DI BAWAH PENYUSUTAN AMORTISASI FISKAL

c. PENYESUAIAN FISKAL NEGATIF LAINNYA 3c

d. JUMLAH (3a s.d. 3c) 3d

4 JUMLAH BAGIAN A (1e + 2l - 3d) 4

Pindahkan Jumlah Bagian A (angka 4) ke Formulir 1770 Angka 1

FO

RM

UL

IR HALAMAN 2 LAMPIRAN - I

TA

HU

N P

AJA

K

2 0 1 11770 - I SPT TAHUNAN PPh WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI

• s.d

KEMENTERIAN KEUANGAN RI • PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI SEHUBUNGAN DENGAN PEKERJAAN BL TH BL TH

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK • PENGHASILAN DALAM NEGERI LAINNYA NORMA PEMBUKUAN

PERHATIAN : • SEBELUM MENGISI BACALAH BUKU PETUNJUK PENGISIAN • ISI DENGAN HURUF CETAK / DIKETIK DENGAN TINTA HITAM • BERI TANDA " X " DALAM (KOTAK PILIHAN) YANG SESUAI

NPWP : 7 8 1 3 8 2 6 0 1 6 2 4 0 0 0

NAMA WAJIB PAJAK : A C H M A D F A T O N I

BAGIAN B: PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI DARI USAHA DAN/ATAU PEKERJAAN BEBAS(BAGI WAJIB PAJAK YANG MENGGUNAKAN NORMA PENGHITUNGAN PENGHASILAN NETO )

NO. JENIS USAHA

(1) (2) (3) (4) (5)

1 DAGANG 272,000,000 20 54,400,000

2 INDUSTRI

3 JASA -

4 PEKERJAAN BEBAS

5 USAHA LAINNYA

JUMLAH BAGIAN B 272,000,000 JBB 54,400,000

BAGIAN C : PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI SEHUBUNGAN DENGAN PEKERJAAN

(TIDAK TERMASUK PENGHASILAN YANG DIKENAKAN PPh BERSIFAT FINAL)

NO.PENGHASILAN BRUTO PENGHASILAN NETO

(Rupiah) (Rupiah) (Rupiah)

(1) (2) (3) (4) (5)

1

2

3

4

5

6

JUMLAH BAGIAN C JBC

BAGIAN D : PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI LAINNYA

(TIDAK TERMASUK PENGHASILAN YANG DIKENAKAN PPh BERSIFAT FINAL)

NO. JENIS PENGHASILAN

(1) (2) (3)

1 BUNGA

2 ROYALTI

3 SEWA

4 PENGHARGAAN DAN HADIAH

5 KEUNTUNGAN DARI PENJUALAN/PENGALIHAN HARTA

6 PENGHASILAN LAINNYA

JUMLAH BAGIAN D JBD

Pindahkan Jumlah Bagian D ke Formulir 1770 Angka 3

JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI Halaman ke - dari halaman Lampiran -II

PENGHITUNGAN PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI YANG MENGGUNAKAN NORMA PENGHITUNGAN PENGHASILAN NETO

PEREDARAN USAHA

(Rupiah)

NORMA

(%)

PENGHASILAN NETO (Rupiah)

Pindahkan Jumlah Bagian B Kolom (5) ke Formulir 1770 Angka 1

NAMA DAN NPWPPEMBERI KERJA

PENGURANGAN PENGHASILAN BRUTO/BIAYA

Pindahkan Jumlah Bagian C Kolom (5) ke Formulir 1770 Angka 2

JUMLAH PENGHASILAN NETO (Rupiah)

FO

RM

UL

IR 1770 - II LAMPIRAN - II

TA

HU

N P

AJA

K 2 0 1 1SPT TAHUNAN PPh WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI

0 1 1 1 s.d 1 2 1 1

KEMENTERIAN KEUANGAN RI BL TH BL TH

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NORMA PEMBUKUAN

PERHATIAN : • SEBELUM MENGISI BACALAH BUKU PETUNJUK PENGISIAN • ISI DENGAN HURUF CETAK / DIKETIK DENGAN TINTA HITAM • BERI TANDA " X " DALAM (KOTAK PILIHAN) YANG SESUAI

NPWP : 7 8 1 3 8 2 6 0 1 6 2 4 0 0 0

NAMA WAJIB PAJAK : A C H M A D F A T O N I

BAGIAN A :

NO

NOMOR TANGGAL

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

1 00.235.251.6-624.000 15/03/2011 PPh Pasal 22 150,000

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

JUMLAH BAGIAN A JBA 150,000

Pindahkan Jumlah Bagian A Kolom 7 ke Formulir 1770 Angka 15

*) - DTP = PPh Ditanggung Pemerintah

- Kolom (6) diisi dengan pilihan sebagai berikut : 21 / 22 / 23 / 24 /26/ DTP (Contoh : ditulis 21, 22, 23, 24, 26, DTP)

- Jika terdapat kredit pajak PPh Pasal 24, maka jumlah yang diisi adalah maksimum yang dapat dikreditkan sesuai lampiran tersendiri

(lihat buku petunjuk tentang Lampiran II Bagian A dan Induk SPT angka 4)

JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI Halaman ke - dari halaman Lampiran-II

DAFTAR PEMOTONGAN/PEMUNGUTAN PPh OLEH PIHAK LAIN,PPh YANG DIBAYAR/DIPOTONG DI LUAR NEGERI DAN

PPh DITANGGUNG PEMERINTAH

DAFTAR PEMOTONGAN/PEMUNGUTAN PPh OLEH PIHAK LAIN, PPh YANG DIBAYAR / DIPOTONG DI LUAR NEGERI DAN PPh DITANGGUNG PEMERINTAH

NAMA PEMOTONG/PEMUNGUT

PAJAK

NPWP PEMOTONG/PEMUNGUT

PAJAK

BUKTI PEMOTONGAN/PEMUNGUTAN JENIS PAJAK : PPh PASAL

21/ 22/23/24/26/DTP *)

JUMLAH PPh YANG DIPOTONG / DIPUNGUT

(Rupiah)

Bendahara Dinas Pendidikan Kab Pasuruan

15 dst

FO

RM

UL

IR 1770 - III LAMPIRAN - III

TA

HU

N P

AJ

AK 2 0 1 1

SPT TAHUNAN PPh WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI

• 0 1 1 1 s.d1 2 1 1

KEMENTERIAN KEUANGAN RI • PENGHASILAN YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK BL TH BL TH

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK • PENGHASILAN ISTERI YANG DIKENAKAN PAJAK SECARA TERPISAH NORMA PEMBUKUAN

PERHATIAN : • SEBELUM MENGISI BACALAH BUKU PETUNJUK PENGISIAN • ISI DENGAN HURUF CETAK / DIKETIK DENGAN TINTA HITAM • BERI TANDA " X " DALAM (KOTAK PILIHAN) YANG SESUAI

NPWP : 7 8 1 3 8 2 6 0 1 6 2 4 0 0 0

NAMA WAJIB PAJAK : A C H M A D F A T O N I

BAGIAN A : PENGHASILAN YANG DIKENAKAN PAJAK FINAL DAN/ATAU BERSIFAT FINAL

NO JENIS PENGHASILAN

(1) (2) (3) (4)

1.

2. BUNGA/DISKONTO OBLIGASI

3. PENJUALAN SAHAM DI BURSA EFEK

4. HADIAH UNDIAN

5.

6. HONORARIUM ATAS BEBAN APBN / APBD

7. PENGALIHAN HAK ATAS TANAH DAN/ATAU BANGUNAN

8.

9. SEWA ATAS TANAH DAN/ATAU BANGUNAN

10. USAHA JASA KONSTRUKSI

11. PENYALUR/DEALER/AGEN PRODUK BBM

12.

13. PENGHASILAN DARI TRANSAKSI DERIVATIF

14. DIVIDEN

15. PENGHASILAN ISTRI DARI SATU PEMBERI KERJA

16.

17. JUMLAH (1 s.d. 16)

BAGIAN B : PENGHASILAN YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK

NO SUMBER/JENIS PENGHASILAN

(1) (2) (3)

1. BANTUAN / SUMBANGAN / HIBAH

2. WARISAN

3.

4. KLAIM ASURANSI KESEHATAN, KECELAKAAN, JIWA, DWIGUNA, BEASISWA

5. BEASISWA

6. PENGHASILAN LAIN YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK

JUMLAH BAGIAN B JBB

BAGIAN C : PENGHASILAN ISTERI YANG DIKENAKAN PAJAK SECARA TERPISAH

PENGHASILAN NETO ISTERI YANG DIKENAKAN PAJAK SECARA TERPISAH

(Rupiah)

PENGHASILAN YANG DIKENAKAN PAJAK FINAL DAN/ATAU BERSIFAT FINAL

DASAR PENGENAAN PAJAK/PENGHASILAN BRUTO

PPh TERUTANG (Rupiah)

BUNGA DEPOSITO, TABUNGAN, DISKONTO SBI, SURAT BERHARGA NEGARA

PESANGON, TUNJANGAN HARI TUA DAN TEBUSANPENSIUN YANG DIBAYAR SEKALIGUS

BANGUNAN YANG DITERIMA DALAM RANGKA BANGUNAN GUNA SERAH

BUNGA SIMPANAN YANG DIBAYARKAN OLEH KOPERASI KEPADA ANGGOTA KOPERASI

PENGHASILAN LAIN YANG DIKENAKAN PAJAK FINAL DAN/ATAU BERSIFAT FINAL

PENGHASILAN BRUTO

(Rupiah)

BAGIAN LABA ANGGOTA PERSEROAN KOMANDITER TIDAK ATAS SAHAM, PERSEKUTUAN, PERKUMPULAN, FIRMA, KONGSI

FO

RM

UL

IR 1770 - IV LAMPIRAN - IV

TA

HU

N P

AJA

K 2 0 1 1 SPT TAHUNAN PPh WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI

• HARTA PADA AKHIR TAHUN 0 1 1 1 s.d 1 2 1 1KEMENTERIAN KEUANGAN RI • KEWAJIBAN/UTANG PADA AKHIR TAHUN BL TH BL TH

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

• DAFTAR SUSUNAN ANGGOTA KELUARGA NORMA PEMBUKUAN

PERHATIAN • SEBELUM MENGISI BACALAH BUKU PETUNJUK PENGISIAN • ISI DENGAN HURUF CETAK / DIKETIK DENGAN TINTA HITAM • BERI TANDA " X " DALAM (KOTAK PILIHAN) YANG SESUAI

NPWP : 7 8 1 3 8 2 6 0 1 6 2 4 0 0 0

NAMA WAJIB PAJAK : A C H M A D F A T O N I

BAGIAN A : HARTA PADA AKHIR TAHUN

NO. JENIS HARTA TAHUN PEROLEHAN KETERANGAN

(1) (2) (3) (4) (5)

1 RUMAH 1984 10,000,000 WARISAN

2 SEPEDA MOTOR HONDA GRAND 2009 3,500,000 W 6182 SJ

3

4

5

6

7

8

9

JUMLAH BAGIAN A JBA

BAGIAN B : KEWAJIBAN/UTANG PADA AKHIR TAHUN

NO. NAMA PEMBERI PINJAMAN ALAMAT PEMBERI PINJAMAN

(1) (2) (3) (4) (5)

1 BRI Jl A Yani Pasuruan 2009 45,000,000

2

3

4

5

6

7

8

9

JUMLAH BAGIAN B JBB 45,000,000

BAGIAN C : DAFTAR SUSUNAN ANGGOTA KELUARGA

NO. NAMA ANGGOTA KELUARGA TANGGAL LAHIR HUBUNGAN KELUARGA PEKERJAAN

(1) (2) (3) (4) (5)

1 SITI CHOTIJAH 28 AGUSTUS 1968 ISTRI

2 MOHAMMAD FANANI 4 AGUSTUS 1984 ANAK

3 MOHAMMAD KHOIRUL ANAM APRIL 1991 ANAK

4 KHOIRUNNISA AGUSTUS 1997 ANAK

JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI Halaman ke- dari halaman Lampiran-IV

HARGA PEROLEHAN

(Rupiah)

10dst

TAHUN PEMINJAMAN

JUMLAH (Rupiah)

10 dst

5dst

DAFTAR PEREDARAN USAHA KOTOR TAHUN 2011

NAMA : Akhmad FatoniNPWP : 78.138.260.1-624.000ALAMAT : Jl Raya Beji RT 005 RW 003, Beji, Pasuruan

NO BULAN JUMLAH KETERANGAN

1 JANUARI 25,000,000

2 PEBRUARI 20,000,000

3 MARET 22,000,000

4 APRIL 30,000,000

5 MEI 21,000,000

6 JUNI 32,000,000

7 JULI 19,000,000

8 AGUSTUS 20,000,000

9 SEPTEMBER 15,000,000

10 OKTOBER 27,000,000

11 NOPEMBER 21,000,000

12 DESEMBER 20,000,000

JUMLAH SETAHUN 272,000,000

Pasuruan, 20 Maret 2011Wajib Pajak

(Akhmad Fatoni)