Lembar ke-1 untuk : Kantor Pelayanan Pajak

Lembar ke-2 untuk : Pemotong Pajak

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

Yth. Kepala Kantor Pelayanan Pajak……………………………………….. (1)

di ……………………………………..

SURAT PEMBERITAHUAN (SPT) MASA PPh PASAL 21 DAN ATAU PASAL 26

A. Identitas Pemotong Pajak :

N P W P : - - - - - (2)

Nama : ………………………………………………………………………………………………………

Alamat : ………………………………………………………………………………………………………

B.

Golongan Penerima PenghasilanJumlah Jumlah PPh

MAP/ Penerima Penghasilan Bruto yang dipotongKJS Penghasilan (Rp) (Rp)

(1) (2) (3) (4) (5)1. Pegawai Tetap 411121/100 ………… ……………………… ………………………2. Pensiunan dan Penerima

Pembayaran berkala Lainnya 411121/100 ………… ……………………… ………………………3. Pegawai Harian/Mingguan 411121/100 ………… ……………………… ………………………4. Pegawai Satuan 411121/100 ………… ……………………… ………………………5. Pegawai Borongan 411121/100 ………… ……………………… ………………………6. Pegawai Honorer 411121/100 ………… ……………………… ………………………7. Mantan Pegawai yang menerima

Jasa Produksi, Tantiem, Gratifikasidan Bonus 411121/100 ………… ……………………… ………………………

8. Penarik dana pada Dana Pensiun 411121/100 ………… ……………………… ………………………9. Petugas Dinas Luar Asuransi 411121/100 ………… ……………………… ………………………

10. Petugas Penjaja Barang Dagangan 411121/100 ………… ……………………… ………………………11. Distributor MLM/direct selling 411121/100 ………… ……………………… ………………………12. Tenaga Ahli 411121/100 ………… ……………………… ………………………13. Penerima Honorarium atau

Imbalan Lainnya 411121/100 ………… ……………………… ………………………14. Pegawai dengan status Wajib

Pajak Luar Negeri 411127/100 ………… ……………………… ………………………

J U M L A H ……………………… ………………………

Diperhitungkan kelebihan setor tahun/bulan *) sebelumnya ………………………

PPh Pasal 21 dan Pasal 26 yang masih harus disetor/kelebihan setor tahun/bulan *) sebelumnya yang………………………

belum diperhitungkan

Terbilang ……………………………………………………………………………………………………………………………

*) coret yang tidak perlu

hal 1 dari 2

F.1.1.32.01

Pajak Penghasilan Pasal 21 dan atau Pasal 26 yang telah dipotong untuk masa ………………………… tahun …………. (3)

dan telah disetor tanggal ………………………… (4) adalah sebagai berikut :

Pajak Penghasilan Pasal 21 yang dipotong Final:

Penerima PenghasilanJumlah Jumlah PPh

MAP/ Penerima Penghasilan Bruto yang dipotongKJS Penghasilan (Rp) (Rp)

(1) (2) (3) (4) (5)

1. Penerima Uang Pesangon, UangTebusan Pensiun, Tunjangan HariTua/Jaminan Hari Tua yangdibayarkan sekaligus 411121/401 ………… ……………………… ………………………

2. Pejabat Negara, Pegawai NegeriSipil, Anggota TNI/POLRI danPensiunan yang menerimaHonorarium dan Imbalan lainyang dibebankan kepadaKeuangan Negara/Daerah 411121/402 ………… ……………………… ………………………

J U M L A H ……………………… ………………………

Terbilang ……………………………………………………………………………………………………………………………

C.

( ) Surat Setoran Pajak sebanyak ………….. lembar.

( ) Surat Kuasa Khusus/Surat Keterangan Kematian.

( ) Daftar Bukti Pemotongan PPh Pasal 21 dan atau Pasal 26.

( ) Bukti Pemotongan PPh Pasal 21 dan atau Pasal 26 sebanyak ……………. Lembar.

D. Pernyataan :

………………., ……………………… 20… (6)

Tanda tangan, nama dan cap

………………………………………. (8)

hal 2 dari 2

F.1.1.32.01

*) Jumlah PPh yang dipotong

Lampiran : (5)

Dengan ini saya menyatakan bahwa pemberitahuan di atas adalah benar, lengkap, dan tidak bersyarat.

Pemotong Pajak/Kuasa (7)

PETUNJUK PENGISIAN FORMULIRSPT MASA PPh PASAL 21 dan atau PASAL 26

(F.1.1.32.01)

Umum :

(1) Diisi dengan nama Kantor Pelayanan Pajak (KPP) tempat Pemotong Pajak terdaftar(2) Diisi dengan identitas lengkap (NPWP, nama, dan alamat) Pemotong Pajak(3) Diisi dengan masa dan tahun pajak dilakukannya pemotongan(4) Diisi dengan tanggal penyetoran pajak yang telah dipotong. Dalam hal penyetoran dilakukan lebih dari satu kali,

diisi dengan tanggal penyetoran yang terakhir(5) Beri tanda X dalam ( ) sesuai yang dilampirkan. Dalam hal SPT ditandatangani oleh bukan Pemotong Pajak,

harap dilampirkan Surat Kuasa Khusus bermeterai cukup, atau Surat Keterangan Kematian dari instansi yangberwenang, apabila Wajib Pajak telah meninggal dunia dan SPT ditandatangani oleh ahli waris.

(6) Diisi dengan tempat dan tanggal dibuatnya SPT(7) Coret yang tidak perlu(8) Diisi dengan tanda tangan, nama, dan cap Pemotong Pajak/Kuasa atau Ahli Warisnya.

Khusus :

SPT disampaikan oleh Pemotong Pajak PPh Pasal 21 dan atau Pasal 26. Penyetoran pajak dilakukan denganmenggunakan Surat Setoran Pajak ke Bank Persepsi atau Kantor Pos dan Giro paling lambat tanggal 10 bulanberikutnya setelah masa pajak dan wajib melaporkan penyetoran pajak ke KPP setempat selambat-lambatnya 20 hari setelah Akhir Masa Pajak dengan menggunakan SPT.

Kolom (1) : Cukup Jelas.

pegawai tidak tetap yang menerima atau memperoleh penghasilan bruto sampai dengan UpahMinimum Propinsi (UMP) atau Upah Minimum Kabupaten (UMK) yang PPh terutangnya ditanggung pemerintah.

Kolom (2) : Kode MAP dan Kode Jenis Setoran yang harus diisi pada masing-masing SSP.Kolom (3) : Diisi dengan jumlah karyawan/orang yang menerima penghasilan.Kolom (4) : Diisi dengan jumlah penghasilan yang dibayarkan.Kolom (5) : Diisi dengan jumlah PPh Pasal 21 dan atau Pasal 26 yang dipotong.

Angka 2 “Pegawai Tidak Tetap yang PPh terutangnya ditanggung Pemerintah” adalah