Srdeční selhání s EF 6% u madého muže s použitím ventu. Peter Kľúčovský, CKTCH, Brno

Úvod:

Toxoplasmosa je onemocnění, které způsobuje intracelulární parazit Toxopasma gondii. Je rozšířené celosvětově. U zdravých probíhá infekce většinou asymptomatologicky (80-90%). U imunokompromitovaných pacientů může mít až fatální průběh, obvykle se symptomy projeví za 5-23 dní. Všichni pacienti po transplantaci solidních orgánů mají zavedenou profylaktickou terapii Pneumocystis Jiroveci Biseptolem, spektrum zahrnuje i Toxoplasma Gondii.

Možnosti přenosu toxoplasma gondii:

Perorální cestou, obvykle voda, kde se nachází kočičí výkaly s oocystami.

Požití tkáňových cyst v mase z nakaženého zvířete nebo z kontaminovné- ho ovoce nebo zeleniny.

Vertikální přenos infikované matky na plod.

Přenos transplantovaným orgánem z dárce např.: játra, ledvina, srdce, pankreas, tenké střevo ale i kostní dřeň.

Mezi klinické projevy patří: encefalitida, meningitida, chorioretinitida a diseminovaná toxoplasmóza multiorgánově. V dif dg. rozvaze nutno pátrat po infekci EBV, CMV, HIV, Tularemii, Cat scratch disease a tuberkulóze. Z neinfekčních patologií po sarkoidóze, Hodgkinově nemoci a lymfomu. Léčebné alternativy představuje pyrimethamin 100-200mg loading dose a následovně 25-75mg/24 hod + sulfadiazine 2-6g/24hod, klindamycin 300mg 4xdenně. Pokud není dostupný nebo vhodný pyrimethamin, další možností je trimethoprim 5mg/kg/den.

Kazuistika:

Pacient, ročník 1962, s dilatační kardiomyopatií, EFLK 15%, s opakovanými kardiálními dekompenzacemi v průběhu dlouhodobé hospitalizace (od 12.4. do 22.8.2017) je zařazen na waiting list k transplantaci srdce v urgentním pořadí. Rozvíjí se u něj hepatorenální syndrom s minerálním rozvratem, dlouhodobě je závislý na podpoře vysokými dávkami inotropik, vasokonstriktorů a diuretik, intermitentně se objevuje GIT symptomatologie, v klinickém nálezu dominuje pokročilá kachexie se sarkopenií. Vzhledem k celkovému stavu je upuštěno od zvažované mechanické podpory oběhu implantací „total arteficial heart“ Syncardia.

22.8.2017 je provedena transplantace srdce (OTS). Po výkonu pacient na vysokých dávkách katecholaminů, rychlý rozvoj dysfunkce štěpu s poklesem EF LK na 30%, progreduje hemodynamicky závažná trikuspidální regurgitace (TriR), vymizení akce a nutnost epistimulace, oligurie. CVVHD s deplecí tekutin bez efektu, proto zavedeno včasně V-A ECMO (16hod po OP) s přechodnou stabilizací oběhu. Imunosuprese vedena kombinací kortikoidů, mykofenolátu mofetilu a antithymocytárního globulinu s velmi dobrým efektem na jednotlivé subpopulace lymfocytů. Humorální i celulární rejekce byla opakovaně vyloučena (Luminex negativní, endomyokardiální biopsie – EMB 3x Grade 0). 6. POD chirurgická revize pro tamponádu, současně provedena plastika trikuspidální chlopně a úspěšně explantováno ECMO

Pacient v dalším průběhu příliš neprospívá, zůstávají hraniční renální a hepatální funkce, recidivuje ascites, pátrání po etiologii GIT symptomatologie vede nakonec k CHCE 18.9.2017. 20.9.2017 je poprvé popsán v EMB nález suspektní z toxoplasmové myokarditidy, současně se objevují první epiparoxysmy typu GM. Z terapeutických alternativ jsme zvolili nejprve monoterapii klindamycínem a antiedematosní terapií dexamethasonem, bez většího efektu. PCR z likvoru potvrzuje nález Toxoplasma gondii.

Postupně rozvoj encefalopatie, progrese kvalitativní a následně i kvantitativní poruchy vědomí, nadále refrakterní EPI aktivita. Terapie toxoplasmové infekce rozšířena o pyrimethamin. Přesto v další EMB výrazně větší rozsah postižení myokardu toxoplazmózou, současně obraz kompatibilní s rejekcí vyššího stupně, rozvoj imunoparalýzy. Terminálně šokový stav, hodnocen jako infaustní, upuštěno od další terapie, exitus letalis konstatován 5.10.2017.

Závěr:

U transplantovaných pacientů, zjm. v terénu agresivní imunosuprese (antithymocytární globulin, rozvoj imunoparalýzy…) ve spojení s negativní sérologií má toxoplasmová infekce závažný průběh, je obtížně diagnostikovatelná a léčitelná. Patognomický je průkaz tachyzoitů z biopsie. Infekce není naštěstí častá, nicméně v 80% s fatálním koncem.

Toxoplasmová infekce po transplantaci srdce

Kľúčovský P.1, Chaloupka A.2, Žampachová V.3, Pavlík P.1, Špinarová L.2, Němec P.1 1Centrum kardiovaskulární a transplantační chirurgie, Brno

2Fakultní nemocnice u sv. Anny a Lékařská fakulta Masarykovy univerzity v Brně, I. Interní kardio-angiologická klinika, Brno 3Fakultní nemocnice u sv. Anny a Lékařská fakulta Masarykovy univerzity v Brně, I. Patologicko-anatomický ústav, Brno

Drobné nekrózy myokardu

Základní barvení HE - Obraz postižených kardiomyocytu a reaktivních

eozinofilu v endokardu. Bradyzoity toxoplasmy jsou označeny zelenými

šipkami, eozinofily žlutými.