Il Servizio Sanitario Nazionale

dall’istituzione all’aziendalizzazione

Maria Teresa Scarpa mariateresa.scarpa@icp.mi.it

21 ottobre 2011

Prestazioni riabilitative e finanziamento delle Aziende Ospedaliere

1978Legge 833 Istituzione del servizio sanitario nazionale

ART. 1

……………………….Il servizio sanitario nazionale è costituito dal complesso delle funzioni, delle strutture, dei servizi e delle attività destinati alla promozione, al mantenimento ed al recupero della salute fisica e psichica di tutta la popolazione senza distinzione di condizioni individuali o sociali e secondo modalità che assicurino l'eguaglianza dei cittadini nei confronti del servizio. …………………………

1978Legge 833

UNIVERSALITA’

UGUAGLIANZA

GLOBALITA’

SOCIALITA’

UNICITA’

SISTEMI SANITARIfinanziamento

PUBBLICO• Contributi sanitari prelevati dai Contributi sanitari prelevati dai

redditi di lavororedditi di lavoro

(SISTEMA MUTUALISTICO)

• Imposte versate da imprese e Imposte versate da imprese e singoli singoli

(SERVIZIO SANITARIO)

PRIVATO• DonazioniDonazioni

• Mercato privatoMercato privato– Pagamento individuale delle Pagamento individuale delle

prestazioni richiesteprestazioni richieste

– Pagamento tramite fondi Pagamento tramite fondi assicurativi a carattere non assicurativi a carattere non obbligatorioobbligatorio

FINANZIAMENTO PUBBLICO

SISTEMA MUTUALISTICO

• assicurazione sociale obbligatoria a carico di lavoratori e datori di lavoro

• i fondi malattia contrattano con i produttori volumi e tipologia di prestazioni a favore degli iscritti

SERVIZIO SANITARIO

• finanziamento attraverso imposte

• riconosce a tutti i cittadini il diritto alla tutela della salute senza discriminazione alcuna

1974Decr Legge 264 AVVIO DELLA RIFORMA SANITARIA

NORME PER L'ESTINZIONE DEI DEBITI DEGLI ENTI MUTUALISTICI NEI CONFRONTI DEGLI ENTI OSPEDALIERI, IL FINANZIAMENTO DELLA SPESA

OSPEDALIERA E L'AVVIO DELLA RIFORMA SANITARIA.

Preambolo

IL PRESIDENTE DELLA REPUBBLICA, VISTO L' ART.77 DELLA COSTITUZIONE ;RITENUTA LA NECESSITÀ E L'URGENZA DI FAR FRONTE ALLA GRAVE SITUAZIONE DEBITORIA NEL SETTORE DEGLI ENTI MUTUALISTICI ED OSPEDALIERI,MEDIANTE L'EMANAZIONE DI NORME PER L'ESTINZIONE DEI DEBITI DEGLI ENTI MUTUALISTICI NEI CONFRONTI DEGLI ENTI OSPEDALIERI,IL FINANZIAMENTO DELLA SPESA OSPEDALIERA E L'AVVIO DELLA RIFORMA SANITARIA; SENTITO IL CONSIGLIO DEI MINISTRI; SULLA PROPOSTA DEI MINISTRI PER LA SANITÀ,PER IL LAVORO E PER LA PREVIDENZA SOCIALE E PER IL TESORO,DI CONCERTO CON IL MINISTRO PER IL BILANCIO E LA PROGRAMMAZIONE ECONOMICA; DECRETA:…………………………………………..

1974Legge 386

Conversione in legge, con modificazioni, del decreto-legge 8 luglio 1974, n. 264, recante norme per l'estinzione dei debiti degli enti mutualistici nei

confronti degli enti ospedalieri, il finanziamento della spesa ospedaliera e l'avvio della riforma sanitaria. (GU n.225 del 29-8-1974 )

Art. 12-bis.

“- Con decreto del Presidente della Repubblica, da emanarsi entro il 1 luglio 1975, … sono sciolti i consigli di amministrazione dell'INAM, dell'ENPAS, dell'INADEL, dell'ENPDEDP, dell'ENPALS, e delle Federazioni nazionali delle casse mutue degli artigiani, commercianti e coltivatori diretti. Con il medesimo decreto sono nominati i commissari straordinari per la temporanea gestione degli enti stessi , fino alla data di emanazione del decreto di cui al terzo comma ………..

1978Legge 833

ART.10. (L'ORGANIZZAZIONE TERRITORIALE) ALLA GESTIONE UNITARIA DELLA TUTELA DELLA SALUTE SI PROVVEDE IN MODO UNIFORME SULL'INTERO TERRITORIO NAZIONALE MEDIANTE UNA RETE COMPLETA DI UNITÀ SANITARIE LOCALI. L'UNITÀ SANITARIA LOCALE È IL COMPLESSO DEI PRESIDI,DEGLI UFFICI E DEI SERVIZI DEI COMUNI, SINGOLI O ASSOCIATI,E DELLE COMUNITÀ MONTANE I QUALI IN UN AMBITO TERRITORIALE DETERMINATO ASSOLVONO AI COMPITI DEL SERVIZIO SANITARIO NAZIONALE DI CUI ALLA PRESENTE LEGGE.……………………………………………..

1978Legge 833

ART.11. (COMPETENZE REGIONALI)

LE REGIONI ESERCITANO LE FUNZIONI LEGISLATIVE IN MATERIA DI ASSISTENZA SANITARIA ED OSPEDALIERA ………. LE REGIONI SVOLGONO LA LORO ATTIVITÀ SECONDO IL METODO DELLA PROGRAMMAZIONE PLURIENNALE E DELLA PIÙ AMPIA PARTECIPAZIONE DEMOCRATICA ….

1978Legge 833

3 LIVELLI

STATO programmazione generale, indirizzo, coordinamento. salvaguardia interessi nazionali

REGIONE programmazione operativa (piani sanitari territoriali)

COMUNI-USL erogazione delle prestazioni sanitarie tramite strutture USL o c

onvenzionate

ITALIA % popolazione età 65 e oltre

fonte: European health for all database (HFA-DB), WHO/Europe

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%

1970 10,64

 

1978 12,96

 

1992 15,46

 

2006 19,84

ITALIA attesa di vita alla nascita

fonte: European health for all database (HFA-DB), WHO/Europe

n° anni

1970 71,66

 

1978 74,05

 

1992 77,47

 

2006 81,58

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1970

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1990

1992

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1996

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2000

2002

2004

2006

ITALIA attesa di vita a 65 aafonte: European health for all database (HFA-DB), WHO/Europe

n° anni

1970 14,78

 

1978 15,67

 

1992 17,59

 

2006 20,16

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2000

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2006

Spesa Sanitaria tot % del P.I.L.fonte: OECD Health Data 1999 CD ROM

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1970 1980 1990

Canada Germany Italy Spain

Switzerland United Kingdom United States France

  1970 1980 1990

Canada7 7,2 9,2

Germany6,3 8,8 8,7

Italy5,2 7 8,1

Spain3,7 5,6 6,9

Switzerland4,9 6,9 8,3

United Kingdom 4,5 5,6 6

United States 7,3 9,1 12,6

France5,8 7,6 8,9

1990

Regno Unito

NHS and Community Care Act

Riforma del National Health Service

1992• Turbolenze monetarie nell’estate (aumento del tasso di

sconto della Bundesbank) • Tra giugno e settembre la Banca d’Italia impegna 53.000

miliardi di riserve per tentare di difendere il cambio• Luglio: decreto Amato “Misure urgenti per il risanamento

della finanza pubblica”• 13 settembre: il Comitato monetario europeo annuncia il

riallineamento delle monete (il primo dal 1987). La lira si svaluta ufficialmente del 7% ma alcuni giorni dopo vengono chiusi i mercati dei cambi

• 21 settembre: alla riapertura del mercato dei cambi, la Banca d’Italia abbandona ogni impegno a stabilizzare la parità della lira

• Inizia il periodo di progressiva svalutazione della lira (oltre 40% nel giro di tre anni)

1992

• L’autorità giudiziaria avvia vari processi per corruzione• Politica deflazionistica: forte aumento della tassazione e

contenimento della spesa pubblica

• Blocco dell’inflazione importata: concertazione sociale e politica dei redditi che favoriscono la moderazione sindacale

• Privatizzazioni di imprese pubbliche: IRI, ENI, INA e ENEL si trasformano in società per azioni

• “Fine” dell’intervento straordinario nel Mezzogiorno (L. 488 del dicembre 1992)

1992 Maastricht

Parametri:– Tasso di inflazione non superiore dell’1,5% a

quello medio dei tre paesi meno inflazionistici

– Disavanzo pubblico non superiore al 3% del PIL

– Stock di debito pubblico non superore al 60% del PIL

– Tassi di interesse a lungo termine non superiori di 2 punti percentuali a quello medio dei tre paesi meno inflazionistici.

1992 - 1993D. Lgs. 502 e 517

AZIENDALIZZAZIONE (ASL + OSPEDALI AZIENDA)

RIDUZIONE N° ASL

SEPARAZIONE EROGAZIONE / FINANZIAMENTO

FINANZIAMENTO A PRESTAZIONE

REGIONALIZZAZIONE

ELEMENTI DI CONCORRENZA

MODIFICHE AL SISTEMA DI FINANZIAMENTO

AZIENDA

ORGANIZZAZIONE DI PERSONE E MEZZI

FINALIZZATA ALLA SODDISFAZIONE DI BISOGNI UMANI

ATTRAVERSO PRODUZIONE, DISTRIBUZIONE O CONSUMO

DI BENI E/O SERVIZI

AZIENDAclassificazioni

• di produzione /erogazione• di consumo

• pubbliche• private

• individuali• collettive

• for profit• no profit

…………….

1997 Regione Lombardia

Legge 31 “Norme per il riordino del servizio sanitario regionale e sua

integrazione con le attività dei servizi sociali”

ved Legge Regionale 30 dicembre 2009, n. 33; Testo unico delle leggi regionali in materia di sanità

Art. 2 (Oggetto e disposizioni generali)

1. Il presente titolo disciplina il servizio sanitario regionale nel rispetto dell'articolo 32 della Costituzione e in conformità, fra gli altri, ai seguenti principi:

a) rispetto della dignità della persona;

b) libertà di scelta;

c) piena parità di diritti e di doveri fra soggetti accreditati di diritto pubblico e di diritto privato, nell'ambito della programmazione regionale, e concorso degli stessi, nonché dei soggetti in possesso dei soli requisiti autorizzativi, alla realizzazione dell'integrazione sociosanitaria;

d) promozione dell'integrazione delle funzioni sanitarie e sociosanitarie con quelle sociali di competenza degli enti locali.

1997 Regione Lombardia

Legge 31 “Norme per il riordino del servizio sanitario regionale e sua

integrazione con le attività dei servizi sociali”

3 LIVELLI

REGIONE reperimento e gestione dei fondi, programmazione delle attività in

collaborazione con le ASL, monitoraggio Lea

ASLProgrammazione Acquisto Controllo

EROGATORI pubblici o privati accreditati erogazione delle prestazioni sanitarie, con remunerazione a tariffe

prestabilite

1997 Regione Lombardia

Legge 31 “Norme per il riordino del servizio sanitario regionale e sua

integrazione con le attività dei servizi sociali”

Modello di “quasi-mercato”Inserire meccanismi concorrenziali all’interno del sistema,

con l’obiettivo di migliorare la qualità delle cure e porre sotto controllo la spesa sanitaria.

• Separazione fra ente finanziatore ed ente erogatore

• Concorrenza fra erogatori in presenza di un soggetto terzo pagante

• Libertà di scelta del cittadino fra erogatori

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Canada France Germany Italy

Spain Switzerland United Kingdom United States

Spesa Sanitaria tot % del P.I.L.fonte: OECD Health Data 2008

Spesa Sanitaria tot % del P.I.L.fonte: OECD Health Data 2008

  1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005

Canada 9,8 9,7 9,4 9 8,8 8,8 9 8,9 8,8 9,3 9,6 9,8 9,8 9,9

France 8,9 9,3 9,3 10,4 10,4 10,2 10,1 10,1 10,1 10,2 10,5 10,9 11 11,1

Germany 9,6 9,6 9,8 10,1 10,4 10,2 10,2 10,3 10,3 10,4 10,6 10,8 10,6 10,7

Italy 8 7,9 7,6 7,3 7,4 7,7 7,7 7,8 8,1 8,2 8,3 8,3 8,7 8,9

Spain 7,1 7,4 7,3 7,4 7,5 7,3 7,3 7,3 7,2 7,2 7,3 8,1 8,2 8,3

Switzerland 9,3 9,4 9,4 9,7 10,1 10,1 10,2 10,3 10,3 10,7 11 11,4 11,4 11,4

United Kingdom 6,9 6,9 7 6,9 7 6,8 6,8 7,1 7,2 7,5 7,6 7,7 8 8,2

United States 12,9 13,2 13,1 13,3 13,2 13,1 13 13,1 13,2 13,9 14,7 15,1 15,2 15,2

1999D. Lgs. 229 NORME PER LA RAZIONALIZZAZIONE DEL S.S.N.

• REGIONALIZZAZIONE

• AZIENDALIZZAZIONE

• ACCREDITAMENTO

• INDIVIDUAZIONE CONTESTUALE DEI L.E.A. E DELLE RISORSE

1999D. Lgs. 229 NORME PER LA RAZIONALIZZAZIONE DEL S.S.N.“Il Servizio sanitario nazionale assicura … i livelli essenzialie uniformi di assistenza definiti dal Piano sanitarionazionale …L’individuazione dei livelli essenziali ed uniformi diassistenza … è effettuata contestualmente all’individuazionedelle risorse finanziarie destinate al Servizio sanitarionazionale …Le prestazioni sanitarie comprese nei livelli essenziali diassistenza sono garantite dal Servizio sanitario nazionale atitolo gratuito o con partecipazione alla spesa …”

1999D. Lgs. 229 NORME PER LA RAZIONALIZZAZIONE DEL S.S.N.

Prestazioni sociosanitarie ad elevata integrazione sanitaria:

Aziende sanitarieL.E.A.

Prestazioni sociali a rilevanza sanitaria:

Comuni

Spesa Sanitaria tot % del P.I.L.anno 2008

fonte: OECD Health Data 2011

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Spesa Sanitaria % crescita annua della spesa tot pro-capite Italia

fonte: OECD Health Data 2011

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Spesa Sanitaria % crescita annua della spesa tot pro-capite periodo 2008-2009

fonte: OECD Health Data 2011

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confronti internazionali

Fonte: Ministero della Salute

Fonti di finanziamento del Servizio Sanitario Nazionale - Anno 2008

FSN e ulteriori integrazioni a carico dello

Stato - 3,7%

Ricavi e Entrate Proprie varie - 2,6%

Ulteriori Trasferimenti da Pubblico e da Privato -

9,7%

Fabbisogno ex D.L.vo 56/00 (Iva e Accise) - 46,2%

Irap e Addizionale Irpef - 37,8%

Fonte: Ministero Salute

Distribuzione della spesa del SSN per funzioni di spesa - Anno 2008

Altre funzioni di spesa - 0,5%

Ospedaliera accreditata - 8,4%

Altra Assistenza convenzionata e accreditata -

5,3%

Integrativa e Protesica convenzionata e accreditata -

1,7%

Riabilitativa accreditata - 1,8%

Specialistica convenzionata e accreditata - 3,7%

Farmaceutica convenzionata - 10,6%

Medicina Generale convenzionata - 5,7%

Beni e altri Servizi - 29,1%

Personale - 33,2%