COMENTARIOS EDITORIALES

Bulimia nerviosa y otros trastornos de la conducta alimentaria: algunas reflexiones

Dra. Ana M. Bonsignore*

* Servicio de Adolescencia Hospital de Niños "Dr. Ricardo Gutiérrez", Ciudad de Buenos Aires.

Los trastornos de la conducta alimentaria (TCA) son patologías de la conducta que involucran el cómo alimentarse y el modo y la forma de hacerlo. Pueden provocar alteraciones más o menos graves, tanto en el cuerpo como en la psiquis del individuo.La población adolescente es la que más frecuentemente presenta estas patologías, ya que es en este período donde ocurrren grandes cambios físicos y emocionales en un corto lapso y en el que aún no hay convicciones precisas, ni conceptos claros. Esto la transforma en altamente susceptible a padecer estas enfermedades.El cuerpo se convierte en el "objeto a perfeccionar" hasta lograr la "belleza máxima", según los cánones sociales de actualidad: siempre jóvenes, bellos y delgados, sin importar las consecuencias, ni medir qué es lo saludable.Los TCA, junto a otras enfermedades mentales, conforman las llamadas "patologías de fin de siglo" o de la "era del vacío".1

La cultura de la delgadez, promovida y promocionada por los medios de comunicación masivos, influye negativamente en aquellos individuos que presentan factores personales y familiares predisponentes.Este culto al cuerpo hace que la población susceptible se vea sometida a múltiples conductas aberrantes para parecerse a modelos patológicos prestablecidos, donde el concepto de salud queda automáticamente excluido.2

Estas patologías son más frecuentes en la mujer, debido a que su comportamiento psicológico se inclina más hacia lo social que el del varón. Por otra parte, la progresiva exhibición del cuerpo femenino, hace que éste se vea más expuesto para ser observado y criticado.A patir de la década de 1950 se comenzó a consignar que en la aparición de los síntomas de estas patologías concurren no sólo factores biológicos y psicológicos, sino también factores sociales y educativos.Sobre esta problemática social cabalga la contracara de estos trastornos alimentarios: la obesidad. Enfermedad crónica creciente en nuestra población, producto también de la mala nutrición: comidas rápidas, sedentarismo, etc. En los individuos susceptibles aparece un temor irracional a aumentar de peso en exceso y un impulso irrefrenable a estar delgados.El síntoma más significativo y compartido por todos los pacientes con TCA es la baja autoestima. Nunca llegan a ser suficientemente delgados, bellos y agradables para ser aceptados por una sociedad cada vez más competitiva, donde todo está en crisis y faltan modelos conductuales éticos y estéticos adecuados.La baja autoestima, junto a permanentes estímulos familiares y sociales negativos, provoca una situación de estrés crónico. Este último desencadena la modificación del comprtamiento alimentario, produciendo la aparición de los distintos cuadros de TCA, mediante la liberación alterada de neurotransmisores. Los mecanismos son sumamente complejos. Intervienen opioides endógenos, alteraciones del sistema GABA, desregulación del sistema serotonina-noradrenalina, etc.3

Los TCA comparten este tipo de patrones patológicos de liberación de neurotransmisores con otras enfermedades psicológicas, que involucran estados de ansiedad: trastorno obsesivo-compulsivo (TOC), depresión, crisis de pánico, etc.En la actualidad, la bulimia nerviosa (BN) ha pasado a ocupar el primer lugar entre los TCA, desplazando a la AN (excepto en algunas poblaciones de adolescentes menores de 16 años). Por tal motivo, me parece sumamente atinada la realización de una revisión sobre el tema, como la actualización presentada por los Dres. Rava y Silber en este número de Archivos.Es más frecuente en mujeresSon pacientes que habitualmente presentan peso normal, aunque éste puede estar ligeramente aumentado o disminuido.Arribar a un diagnóstico de certeza habitualmente es engorroso y en general suele ser tardío, por el ocultamiento de los síntomas por largos períodos de tiempo. El hecho de no tener grandes alteraciones de peso también contribuye a aumentar la dificultad.Se tienen pocos datos estadísticos sobre la población masculina con BN en nuestro medio.Generalmente transcurren de 3 a 5 años de enfermedad antes de realizar un diagnóstico correcto.En la década de 1970, se compaginó la primera descripción adecuada de signos y síntomas pertenecientes a esta enfermedad, si bien el término "bulimia" se conocía desde el siglo XVIII.Es una enfermedad con fuertes connotaciones sociales, considerada como "vergonzante", al igual que la tisis de fines del siglo XIX.Quien presenta BN padece grandes sufrimientos, síntomas depresivos, dificultades en las relaciones sociales,

alteración de la imagen corporal, mentiras y ocultamientos casi constantes, autoagresiones y mutilaciones, intentos de suicidio, etc. Junto a lo descripto anteriormente, subyace el deseo inconsciente de ser descubierto y develar el secreto para terminar con el intenso sufrimiento que conlleva la enfermedad.Algunos autores consideran que la BN es la falla en el sostén del ayuno de la AN.Personalmente creo que es una entidad diferente, si bien comparte algunos de los sínomas, sobre todo los psicológicos, con la AN.Pueden interconvertirse una en la otra, más o menos fácilmente, o transformarse en otras patologías alimentarias denominadas síndromes intermedios o no especificados.Suele asociarse a otras alteraciones del comportamiento social, como hurto, adicciones (alcohol, tabaco y drogas) o con conductas promiscuas, que generalmente se presentan con mayor frecuencia cuanto más grave y prolongada es la enfermedad.Las complicaciones clínicas de la BN son múltiples y abarcan distintos aparatos y sistemas. Es frecuente, en los casos más graves, con intenso compromiso psicológico y con varios años de instalación de la enfermedad, que los pacientes vomiten varias veces por día, con atracones previos o sin ellos. Cuantas más conductas purgativas presenta el paciente, es mayor la aparición de complicaciones. La purga en sí misma, pasa a convertirse en un ritual, una liberación de tensiones. Es frecuente que relaten que "comen para vomitar".4

Las lesiones de la cavidad bucal como caída de piezas dentarias, caries de cuello, enfermedad periodontal, etc. se encuentran entre las alteraciones más comunes. Esto último está muy bien desarrollado en el trabajo presentado por el Servicio de Adolescencia del Hospital Dr. Cosme Argerich y la Cátedra de Odontología de la FOUBA, publicado también en este número.Es común ver adolescentes tardíos y adultos jóvenes que padecen esta patología y muchas veces el odontólogo es el primero en hacer el diagnóstico de la enfermedad.El mayor desafío para el médico que trabaja con niños y adolescentes es poder actuar en prevención y detección precoz, tanto de la BN como en otras formas de TCA.El médico clínico puede intervenir en distintos ámbitos como agente de salud junto a otros profesionales, como psicólogos, trabajadores sociales, sociólogos, nutricionistas, psiquiatras, etc.El clínico pediatra está capacitado para impartir enseñanza alimentaria básica y completa y formación de hábitos adecuados. Por su penetración en el núcleo familiar puede observar conductas alimentarias de riesgo, sugerir cambios de hábitos nutricionales y actuar como un ordenador en la formación de vínculos tempranos adecuados.Otra forma de prevención posible es la salida a la comunidad, utilizando recursos como talleres, conferencias, etc., transmitiendo información sobre el tema a padres y educadores.5

Por último, el clínico pediatra puede intervenir instruyendo adecuadamente a la población a través de la utilización de medios de comunicación masivos, que tienen una importante penetración en la sociedad.

BIBLIOGRAFÍA

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Psicofisiología del ansia por la comida y la bulimia nerviosa

Psychophysiology of food craving and bulimia nervosa

 

 

Sonia Rodríguez1

José L. Mata2

Silvia Moreno3

1Universidad de Granada (España).

2Universidad de Jaén (España).

3Centro de Psicología Viania, Granada (España).

 

 

RESUMEN

El ansia por la comida es una experiencia normal no asociada necesariamente a conductas alimentarias patológicas. Sin embargo, en ocasiones, este deseo irresistible de consumir un determinado alimento puede convertirse en un antecedente inmediato del atracón. Los factores que tradicionalmente se han propuesto como posibles desencadenantes del atracón han sido los afectos negativos y la práctica de dietas restrictivas. No obstante, la mayoría de estudios realizados basados en medidas verbales no han podido establecer relaciones causales entre dichos factores y el atracón. Actualmente, estudios experimentales basados en medidas psicofisiológicas están permitiendo conocer cuáles son los mecanismos motivacionales implicados en el ansia por la comida, así como las complejas interacciones entre restricción, emoción, ansia y atracón. El presente trabajo resume los avances en el campo de la investigación básica que están abriendo nuevas vías para la prevención y el tratamiento psicológico de la bulimia nerviosa.

ABSTRACT

Food craving is considered a normal experience although it is not necessarily associated with eating disorders. However, sometimes the irresistible desire to eat a certain food could become an immediate antecedent to binge eating. In bulimia nervosa, factors that are traditionally likely to trigger a binge eating are the negative affects and the practice of restrictive diets. Nevertheless, most studies are based on verbal measures and have not yet established any causal relationships between such antecedents and binge eating. Currently, experimental studies based on psychophysiological measures let us know what the motivational mechanisms involved in food craving and the complex interactions between restriction, emotion, food craving and binge eating are. This study summarizes advances in basic research that are paving the way for new avenues in prevention and psychological treatment of eating disorders.

Palabras clave

Ansia por la comida, Bulimia nerviosa, Reflejos defensivos, Variabilidad cardiaca.

Key words

Food craving, Bulimia nervosa, Defensive reflexes, Heart rate variability.

 

 

Causas y funciones del ansia por la comida

El ansia (craving) se ha conceptualizado, a nivel general, como un deseo irresistible de consumir una determinada sustancia (Hill y Heaton-Brown, 1994; Tiffany, 1990, 1995). La investigación de este constructo es relativamente reciente y surgió asociada al ámbito de las adicciones -drug craving-. En este campo se considera que este deseo tiene una gran influencia en el mantenimiento de las conductas adictivas, siendo el responsable del uso compulsivo de la droga, de las dificultades asociadas al período de abstinencia y del alto nivel de recaídas que sigue a cualquier tipo de tratamiento de las adicciones (Graña, 1994). El ansia por la droga es tan relevante en este ámbito que la mayoría de los programas terapéuticos en drogodependencias incluyen, como componentes de la intervención, la prevención de recaídas, por ejemplo, a través de técnicas conductuales de exposición y prevención de respuestas (Cepeda-Benito, 1993; Staiger, Greely y Wallance,1999).

De manera más específica, el ansia se ha definido como un estado motivacional que promueve la búsqueda de sustancias y la consiguiente realización de conductas de ingesta o consumo de esas sustancias, generalmente drogas o comida (Cepeda-Benito, Gleaves, Williams y Erath, 2000; Cepeda-Benito, Fernández y Moreno, 2003; Cepeda et al., 2000). Del mismo modo que en el campo de las adicciones, el término ansia ha sido muy importante en el estudio de la conducta alimentaria y especialmente en el de los TCA. En este contexto, el término ansia por la comida hace referencia al deseo de consumir un determinado alimento y ha sido relacionado con los atracones en bulimia nerviosa (Van der Ster Wallin, Norring y Holmgren, 1994), con el abandono temprano de los tratamientos destinados a la pérdida de peso en personas obesas (Guertin, 1999), con la larga duración de los TCA y con la depresión (Gendall, Joyce, Sullivan y Bulik, 1998; Gendall, Sullivan, Joyce y Bulik, 1997).

Se han propuesto cuatro explicaciones sobre las causas del ansia por la comida. En primer lugar, los modelos homeostáticos proponen que el consumo repetido de un alimento se asocia a la presencia de ciertos estímulos contextuales y así, en presencia de dichas claves ambientales, el organismo emite respuestas condicionadas anticipatorias compensatorias para contrarrestar el efecto de la sustancia. Por tanto, el ansia por la comida afecta a la conducta alimentaria por reforzamiento negativo, esto es, evitación o escape de estados aversivos para el organismo como, por ejemplo, hambre o estados de ánimo negativos (tristeza, aburrimiento, ansiedad) (Cepeda-Benito y Gleaves, 2001). En segundo lugar, las teorías basadas en el efecto incentivo de la comida consideran que el ansia por la comida es desencadenada por la exposición a las propiedades sensoriales placenteras de los alimentos (olor, sabor, textura) que se consumen en presencia de ciertos estímulos contextuales. De esta forma, en presencia de dichas claves ambientales el organismo emite respuestascondicionadas anticipatorias, en este caso, miméticas –o estado similar al que produce la sustancia-. Estos modelos consideran que el ansia influye en la conducta alimentaria por el reforzamiento positivo contingente al consumo de la comida, es decir, la búsqueda de un estado de bienestar para el organismo (Cepeda-Benito y Gleaves, 2001).

En tercer lugar, las teoría cognitivas (Tiffany, 1990; 1995) establecen que el ansia por la comida, al tratarse de un proceso no automático y por tanto intencional, podría aparecer en dos situaciones distintas: 1) cuando las condiciones ambientales impiden el consumo de comida, en cuyo caso la persona se sentirá frustrada y buscará la comida, ó 2) cuando es la propia persona la que intenta evitar el consumo de comida y, en consecuencia, se sentirá mejor en la medida que lo consiga, aunque irremediablemente también necesite la comida para sobrevivir.

Finalmente, las teorías psicobiológicas más recientes (Robinson y Berridge, 2003) postulan que todas las sustancias potencialmente adictivas, como la droga y la comida, comparten la capacidad de producir cambios duraderos en las estructuras del sistema nervioso implicadas en el refuerzo y en la motivación apetitiva, como son los sistemas dopaminérgicos. Por tanto, los factores contextuales relacionados con la ingestión de la comida adquieren gradualmente la cualidad de incentivos o reforzadores apetitivos. Este proceso de sensibilización de regiones prefrontales y límbicas (p.e., la ínsula, el caudado, la amígdala, el nucleo accumbens, el cingulado anterior y la corteza orbitofrontal), implicadas en los procesos cognitivos y emocionales necesarios para producir la experiencia subjetiva de ansia será el responsable del mantenimiento del ansia por la comida (Kalivas y Volkow, 2005).

Sin embargo, estas teorías explicativas del ansia por la comida actualmente se consideran complementarias y no excluyentes. De esta forma, se propone que el ansia puede ser disparada simultáneamente por los desequilibrios homeóstaticos del organismo, las propiedades placenteras de la comida, las atribuciones cognitivas acerca de las misma y la activación de estructuras neurales corticales y subcorticales implicadas en la motivación por la comida (Rodríguez, Cepeda-Benito, Fernández y Vila, 2005).

 

Ansia por la comida y su relación con los atracones en bulimia nerviosa

Se han identificado dos posibles factores predisponentes para intentar explicar la relación entre el ansia por la comida y la práctica de atracones: la restricción alimentaria (fisiológica y/o psicológica) y los estados de ánimo negativos. Por un lado, las teorías homeostáticas asumen que la restricción alimentaria provoca una serie de déficit biológicos en el organismo (por ejemplo, cambios en los niveles de serotonina cerebral) que llevan a la persona a experimentar un deseo irresistible de comer un determinado alimento (ansia por la comida) y a ingerir grandes cantidades de comida para contrarrestar el desequilibrio homeostático (atracón). Diversos estudios realizados con población clínica han encontrado que las personas afectadas de bulimia nerviosa informan que el seguimiento de una dieta precede habitualmente a los atracones o sobreingestas (Green, 2001; Polivy y Herman, 2002; Stice, 2001).

Por otro lado, y de la misma forma que las teorías homeostáticas, las teorías cognitivas consideran la restricción alimentaria como un posible desencadenante del ansia por la comida y de los atracones (Green, Rogers y Elliman, 2000). Las atribuciones cognitivas que las personas hacen de cuestiones como la alimentación, el peso o la figura tratan de explicar las razones que la llevan a restringir su alimentación en un momento determinado o, por el contrario, a ingerir excesivas cantidades de comida en otro momento distinto. Las rígidas restricciones alimentarias autoimpuestas sobre la cantidad y tipo de comidas consideradas prohibidas (como el chocolate) provocan en estas personas sensaciones de privación fisiológica y psicológica, lo que hace más probable que se produzca una transgresión de las normas. Además, si la persona evalúa la situación y percibe la posibilidad de poner en práctica conductas compensatorias de tipo purgativo (por ejemplo, tener acceso a un baño o poder realizar ejercicio físico intenso después de la ingesta) aumentará la probabilidad de que se produzca la deshibición total (atracón) (Gendall y Joyce, 2001; Guertin, 1999).

Por último, las teorías psicobiológicas apoyadas por estudios recientes de neuroimagen apuntan la existencia de diferentes procesos neurobiológicos que reflejan estos dos factores de restricción y emoción en la conducta alimentaria (Volkow, Fowler y Wang, 2004). Estos autores han encontrado correlaciones positivas y negativas entre los niveles de dopamina cerebrales y los factores de �Restricción � y �Emocionalidad � del cuestionario Dutch Eating Behaviour Questionnaire (DEBQ) respectivamente (Volkow et al., 2003). Estos resultados son congruentes con la mayor actividad dopaminérgica ante estímulos de comida atractivos (Wang et al., 2004) y la menor activación dopaminérgica encontrada durante estados emocionales negativos (Schmidt et al., 2001).

Aunque los modelos tradicionales basados en la privación alimentaria como desencadenante del ansia por la comida y de los episodios de atracón han recibido considerable apoyo empírico, otros trabajos de investigación han puesto de manifiesto que la sensación de hambre no explica los aumentos desmesurados en la ingesta alimentaria en todos los casos. Este hecho, sumado a algunos hallazgos recientes que muestran que determinados estados de ánimo negativos preceden a los atracones en personas con trastornos de la conducta alimentaria llevan a considerar necesaria, pero no suficiente, la privación alimentaria para explicar la ocurrencia de

los atracones (Agras y Telch, 1998; Harvey, Wing y Mullen, 1993; Hill, Weaver y Blundell, 1991; Roger y Smit, 2000; Stice y Fairburn, 2003; Waters, Hill y Waller, 2001a, 2001b).

Estas nuevas teorías hipotetizan que los atracones en bulimia nerviosa pueden estar inducidos por afectos, emociones o estados de ánimo, lo que se conoce como alimentación emocional. Desde esta perspectiva, la sobreingesta (atracón) puede ser utilizada por algunas personas bulímicas como un medio de distracción o alivio de los estados de ánimo negativos (ansiedad, tristeza, aburrimiento, etc.). Para una persona que hace dieta, la culpa y ansiedad que le produce el hecho de abandonar y romper con su estricta restricción alimentaria es más familiar y fácil de afrontar que la angustia creada por una amenaza seria a su bienestar (por ejemplo, una ruptura sentimental o un despido laboral) (Cavallo y Pinto, 2001).

Sin embargo, muy pocos de los trabajos de investigación que han estudiado la relación existente entre estados de ánimo negativos y ocurrencia de atracones, han examinado el papel que desempeña el ansia por la comida y la restricción alimentaria en esta relación (Alpers y Tuschen-Caffier, 2001; Moreno, 2003; Waters et al., 2001a). Estas investigaciones concluyen que el ayuno prolongado parece reducir las emociones negativas en las mujeres con bulimia nerviosa y esto podría deberse a un mecanismo de aprendizaje por refuerzo negativo, de forma que el ayuno prolongado proporciona una respuesta de escape por la disminución del estado de ánimo negativo que conlleva. Por tanto, las dietas restrictivas en personas con bulimia nerviosa, no sólo aumentan el hambre y el deseo de comer –como ocurre en personas sin TCA- sino que, además, aumentan la expectativa de obtener refuerzo positivo y refuerzo negativo ante la ingesta de alimentos, así como la consecuente sensación de pérdida de control sobre la propia conducta alimentaria (Moreno, 2003). (Fig. 1)

 

Evaluación psicofisiológica del ansia por la comida y la bulimia nerviosa

El estudio y la medida del ansia por la comida han sido abordados desde distintas metodologías. No obstante, en la última década han adquirido mayor importancia los paradigmas experimentales psicofisiológicos, en particular el paradigma de la reactividad ante señales –cue reactivity-. En esta prueba, los participantes son expuestos a estímulos relacionados con la sustancia problema mientras se registran sus respuestas fisiológicas y subjetivas. La significación funcional de un determinado cambio fisiológico en presencia de una configuración de estímulos, que ha estado fuertemente asociada con la ingesta de una sustancia, puede ser difícil de determinar, a menos que todas las posibles influencias situacionales sean tenidas en cuenta.

Los modelos homeostáticos claramente predicen que los patrones fisiológicos de respuesta ante el estímulo relacionado con la comida deberían ser opuestos a los efectos directos de la sustancia. Por el contrario, los modelos basados en los efectos de incentivo de las sustancias predicen que las respuestas fisiológicas deberían ser consistentes con las propiedades reforzantes positivas de la comida (Carter y Tiffany, 1999). Los modelos cognitivos también predicen resultados dispares en función de la situación considerada. Varios estudios ejemplifican la complejidad de llegar a un acuerdo en cuanto a la dirección que deben tomar las diferentes respuestas psicofisiológicas implicadas en el ansia por la comida (Laberg, Wilson, Eldredge y Nordby, 1991; Overduin, Jansen y Eilkes, 1997; Rutledge y Linden, 1998).

A pesar de las dificultades mencionadas, la evaluación psicofisiológica del ansia por la comida se considera muy relevante para avanzar en el conocimiento de los mecanismos psicofisiológicos implicados, sobre todo, por la idoneidad de las respuestas fisiológicas como índices emocionales ante los estímulos de comida (Lang, Greenwald, Bradley y Hamm, 1993). Siguiendo los planteamientos de la hipótesis de la facilitación o primingmotivacional del profesor Peter Lang (1995), la modulación emocional de los reflejos defensivos aportaría información sobre el estado motivacional del organismo (apetitivo o defensivo). Según esta hipótesis, se observará potenciación de un reflejo cuando exista congruencia entre el tipo de reflejo (defensivo o apetitivo) y el estado motivacional propio del estado afectivo en que se encuentre el organismo (defensivo o apetitivo). Por el contrario, se observará inhibición del reflejo cuando exista

incongruencia entre el tipo de reflejo y el estado motivacional en que se encuentre el organismo. Por tanto, la magnitud de los reflejos defensivos provocados por un ruido intenso aumentará durante la visualización de estímulos desagradables (estado motivacional defensivo) y disminuirá durante la visualización de estímulos agradables (estado motivacional apetitivo) (Vrana, Spence y Lang, 1988; Vila et al., 2003).

Siguiendo la metodología propuesta por Lang, estudios recientes realizados tanto con personas controles deprivadas de comida como en personas con un ansia por la comida elevada que sufrían atracones (Drobes et al., 2001; Rodríguez, Fernández, Cepeda-Benito y Vila, 2005) que las respuestas (fisiológicas y subjetivas) de estas personas ante la comida eran diferentes e incluso contrapuestas. Mientras algunas de las reacciones eran consistentes con la activación del sistema motivacional apetitivo otras lo eran con la activación del sistema motivacional defensivo. En base a la teoría de Miller (Miller, 1959) y a algunos planteamientos actuales de la misma (Bradley, 2000; Cacioppo y Berntson, 1994; Konorski, 1967), los autores mencionados consideran que el ansia por la comida podría estar reflejando cierta ambivalencia o un conflicto aproximación- evitación ante la comida.

Sin embargo, las personas con bulimia nerviosa muestran una relativa potenciación de un reflejo primitivo de parpadeo ante la estimulación auditiva intensa llamado reflejo motor de sobresalto mostrando la activación de un estado motivacional aversivo ante las imágenes de comida (Mauler, Tuschen-Caffier y Hamm, 1997; Rodríguez, 2005). Sorprendentemente, los patrones de respuesta en personas con bulimia son completamente inversos a los de las personas controles en función del estado de privación alimentaria (Mauler, Hamm, Weike y Tuschen-Caffier, 2006). Las mujeres con bulimia deprivadas inhiben el reflejo motor de sobresalto durante la visualización de imágenes de comida comparadas con las mujeres con bulimia no deprivadas. Sin embargo, tras la ingesta de comida, las mismas mujeres muestran una potenciación del sobresalto motor ante las imágenes de comida. De acuerdo con las teorías de regulación emocional, la deprivación (auto-restricción) llevaría a una inhibición del reflejo por estar asociada a la satisfacción de conseguir un objetivo deseado (el ayuno). Por tanto, si la deprivación tiene la función de reducir las emociones negativas provocadas por la comida, las pacientes deprivadas se sentirán mejor que aquellas que han comido cuando no lo desean (Alpers y Tuschen-Caffier, 2001; Moreno 2003; Rodríguez, Mata, Moreno, Fernández y Vila, en prensa; Waters et al., 2001 ab).

Este estilo defensivo y el alto afecto negativo ante la comida junto a una hiporreactividad autonómica parecen ser característicos de las personas con bulimia nerviosa (Koo-Loeb, Pedersen y Girdler, 1998; Legenbauer, Vögele y Rüddel, 2004; Tuschen-Caffier y Vögele, 1999; Tuschen-Caffier, Vögele y Kuhnhardt, 1995). En concreto, la actividad autonómica aplanada en mujeres con bulimia nerviosa se ha visto reflejada en una menor reactividad cardiaca (disminuciones de la presión sistólica y de la tasa cardiaca) y en un menor arousal simpático (nivel de conductancia y respuestas de conductancia) cuando se las compara con mujeres controles. Estos datos apoyan la idea de que las reacciones fisiológicas en bulimia nerviosa se caracterizan por una hiporreactividad autonómica más cercana a un estado emocional de ansiedad difusa o generalizada que a una respuesta emocional de miedo específico (Rodríguez, 2005). Esta hipótesis es corroborada por los informesverbales de las mujeres que padecen bulimia nerviosa que dejan ver la alta comorbilidad de este trastorno alimentario con otros trastornos psicológicos (ansiedad, estado de ánimo negativo o alexitimia) (Corcos et al., 2000; Espina et al., 2004).

Algunos estudios que han examinado los patrones psicofisiológicos de diferentes trastornos de ansiedad, depresión y alexitimia también han encontrado una reducida reactividad autonómica en grupos de pacientes con patologías más complejas (pánico, estrés post-traumático y ansiedad generalizada, por ejemplo) (Cuthbert et. al, 2003, 2004; Fergurson y Katkin, 1996; Hoehn-Saric y McLeod, 2000; McNeil, Vrana, Melamed, Cuthbert y Lang, 1993; Neumann, Sollers, Thayer y Waldstein, 2004; Roedema y Simons, 1999; Thayer, Friedman y Borkovec, 1996). Una posible explicación de esta reactividad fisiológica aplanada, común a un gran número de trastornos, es que todos ellos se caracterizan por un alto afecto negativo y una menor especificidad de las situaciones que provocan miedo o ansiedad; en contraste con aquellos trastornos caracterizados por una menor patología y una mayor especificidad de las situaciones que provocan miedo o ansiedad (fobias específicas yansiedad social, por ejemplo).

Estos hallazgos psicofisiológicos dejan claro que los mecanismos subyacentes al ansia por la comida y a la bulimia nerviosa no pueden catalogarse como exclusivamente apetitivos o exclusivamente aversivos. La presencia de un conflicto aproximación-evitación acompañado de un déficit en la regulación emocional y fisiológica darían apoyo a la complementariedad de los planteamientos teóricos acerca del ansia por la comida y la bulimia propuestos hasta el momento.

 

Hacia la delimitación de un circuito neurofisiológico implicado en el ansia por la comida y la bulimia nerviosa

Tal como se ha demostrado en repetidas investigaciones y por diferentes autores (Davis, 1992; Davidson, 2003; LeDoux, 2000; Lang, Davis y Öhman, 2000), la amígdala es una región cerebral esencial en el procesamiento de la significación emocional tanto positiva como negativa de los eventos ambientales. Estas funciones se llevan a cabo a través de circuitos subcorticales (vía directa o no consciente: tálamo-amígdala) o corticales (vía indirecta o consciente: tálamo-corteza-amígdala).Sin embargo, el procesamiento de información en estos circuitos está regulado por sistemas relativamente inespecíficos como el Sistema Nervioso Autónomo (SNA) y el eje Hipotálamo-Pituitario-Adrenocortical (HPA). Estos sistemas moduladores, que pueden explicar la mayor intensidad y duración de los estados emocionales, son activados mediante el procesamiento que se origina en las estructuras del prosencéfalo, incluida la amígdala. Estos resultados corroboran la interacción y retroalimentación continua, modulada por el SNA y el eje HPA, entre las zonas corticales representantes de la razón y las zonas subcorticales representantes de la emoción.

Robinson y Berridge (2003) proponen que el desarrollo del ansia se acompaña de cambios cerebrales inducidos por la sustancia deseada que, a su vez, se asocian a cambios en las funciones psicológicas. Los resultados de los estudios citados en el apartado anterior apuntan que la comida sensibiliza las estructurasrelacionadas con el reforzamiento apetitivo creando un estado de hiperactividad dopaminérgica que a su vez puede inducir un estado de hipoactividad de la corteza prefrontal el cual se ha venido relacionando con el déficit de control de impulsos. Así mismo, la falta de inhibición de los sistemas corticales que regulan la toma de decisiones y el control inhibitorio sobre la conducta llevaría a una pobre regulación emocional y cognitiva. Y viceversa, una disminuida actividad prefrontal puede incrementar la actividad en los sistemas subcorticales dopaminérgicos pudiendo llevar a una mayor sensibilización de dichas estructuras y haciendo más probable el aumento del ansia por la comida y, en última instancia, el control de la ingesta en bulimia nerviosa.

Sin embargo, no sólo la comida o la droga pueden llegar a sensibilizar los sistemas mesocorticales dopaminérgicos inhibiendo a la corteza prefrontal y dando lugar a las respuestas más rápidas, más automáticas y más irracionales (Tiffany, 1990). También los sucesos estresantes de la vida cotidiana que causan ansiedad pueden provocar una sensibilización crónica de las áreas subcorticales que se encuentran a la base del impulso por la comida. A su vez, la hiperreactividad del sistema mesocortical dopaminérgico ya sea a causa de la ansiedad, los estímulos relacionados con la comida o la misma comida deseada aumentan la susceptibilidad a sufrir ansia por la comida y desencadenar el atracón en bulimia nerviosa. Por todo esto, el ansia se vive como algo irracional dada la evidente reducción del control inhibitorio de la corteza frontal sobre los sistemas subcorticales que median las respuestas apetitivas incentivas y las conductas automatizadas e inconscientes (Lyvers, 2000).

El fallo en el control inhibitorio entre sistemas corticales y subcorticales como responsable de la pobre regulación cognitiva y emocional que caracteriza al ansia por la comida recibe apoyo gracias a un índice autonómico como es la variabilidad cardiaca. Thayer y Lane (2000) y Thayer y Siegel (2002) han propuesto un modelo de integración neurovisceral en el que toda una red de estructuras centrales -implicadas en la regulación autonómica y emocional- se relacionan con la variabilidad de la tasa cardiaca a través de las conexiones que desde el córtex prefrontal van la amígdala y de la amígdala a las neuronas simpáticas y parasimpáticas que inervan el corazón a través del ganglio estrellado y el nervio vago.

De hecho, se ha encontrado una variabilidad cardiaca reducida en muchos de los trastornos asociados con un fallo del control inhibitorio del eje HPA como la depresión, la trastornos de ansiedad, la esquizofrenia y el estrés crónico (Thayer, en prensa), incluidas las condiciones caracterizadas por una falta de control de impulsos, como las adicciones y el ansia por la comida (Allen, Matthews y Kenyon, 2000; Ingjaldsson, Laberg y Thayer, 2003; Thayer y cols., 2006; Vaschillo y cols., 2005). La relación entre cortisol y variabilidad cardiaca sugiere que la apropiada regulación del eje HPA depende en parte del SNA (y en particular, de su rama parasimpática). De hecho, las neuronas de la hormona liberadora de corticotropina (CRH) encargada de aumentar los niveles de cortisol se encuentran concentradas mayormente en el núcleo central de la amígdala. Es más, como dichas medidas periféricas (cortisol y variabilidad cardiaca) están asociadas con la actividad de la amígdala y del córtex prefrontal, la demostrada relación inversa entre cortisol y variabilidad cardiaca podría reflejar la influencia del córtex prefrontal sobre la amígdala (Brosschot, Pieper y Thayer, 2005).

Por último, estudios recientes ponen de manifiesto, por un lado, la relación inversa entre la magnitud de los reflejos defensivos descritos en el apartado anterior y la variabilidad cardiaca y, por otro, la inhibición recíproca de las estructuras corticales y subcorticales responsables tanto de los reflejos defensivos como de la variabilidad cardiaca en personas controles (Mata-Martín, Ruiz-Padial, Vila, Soller y Thayer, 2003; Ruiz-Padial, Sollers, Vila y Thayer, 2003) y en personas con ansia por el chocolate (Rodríguez, Ruiz-Padial, Vera, Fernández y Vila, en prensa).

En base a todo lo expuesto, las mujeres con baja variabilidad cardiaca y ansia por la comida tendrán una mayor predisposición a manifestar un estilo defensivo y un alto afecto negativo hacia los estímulos de comida que los evocan. En conclusión, el déficit en la regulación emocional, fisiológica y conductual reflejada en la baja variabilidad y el ansia por la comida puede aumentar la vulnerabilidad a padecer bulimia nerviosa (Rodríguez, 2005).

 

Nuevas tendencias en la prevención y el tratamiento del ansia por la comida y la bulimia nerviosa

Estas líneas de investigación dispares convergen en importantes implicaciones clínicas de cara a la prevención y tratamiento psicológico de los TCA. Con relación al tratamiento, durante las últimas décadas de investigación la terapia cognitivo-conductual se ha mostrado más eficaz que cualquier forma de tratamiento de la bulimia nerviosa con que se ha comparado. Por su parte, el tratamiento farmacológico y la terapia interpersonal en bulimia nerviosa son considerados tratamientos probablemente eficaces dado que la retirada de la medicación antidepresiva produce altas tasas de recaída y el efecto de las terapias interpersonales aún no ha sido lo suficientemente replicado (Saldaña, 2004; Treasure y Schmidt, 2005). Por último, los tratamientos en fase experimental aplicados de forma exitosa en mujeres con bulimia y sintomatología poco grave han sido los manuales de autoayuda sin y con supervisión terapéutica (en papel, CD u on-line, ver Carrard et al., 2006), los programas grupalespsicoeducativos breves (Fernández-Aranda, 2000) o versiones abreviadas de la terapia cognitivo-conductual administradas ambulatoriamente (Fernández-Aranda et al., 2004).

A todas estas aproximaciones de tratamiento de las cuales se ha demostrado o se está demostrando su eficacia, se están sumando nuevas técnicas para lograr ampliar su eficacia abordando la experiencia de ansia por la comida. Un ejemplo, la utilización de tareas visuoespaciales (o estimulación bilateral) simultáneas al ansia por la comida con el objetivo de reducir la nitidez de la comida en la imaginación y la intensidad del episodio de ansia por la comida (Kemps, Tiggemann, Woods y Soekov, 2004). Otro ejemplo, es el uso de tareas que evalúan el deterioro atencional y las dificultades en la función ejecutiva para lograr mejorar la flexibilidad cognitiva y las habilidades de pensamiento en mujeres con TCA (Davies y Tchanturia, 2005; Tchanturia et al., 2004).

Sin embargo, y teniendo en cuenta la relevancia del estado de ánimo negativo y la restricción calórica en el ansia por la comida, el papel de la prevención de los TCA en nuestra sociedad actual es un imperativo. El culto al cuerpo en favor de la delgadez y la belleza llevan a establecer

objetivos de pérdida de peso no realistas cada vez desde edades más tempranas (Vera, 1997). Las numerosas dietas de dudosa eficacia que venden los distintos medios de comunicación pueden conducir al desarrollo de los bien conocidos TCA y otros de reciente inclusión en el DSM-IV, como el trastorno por atracón o trastorno alimentario compulsivo (Saldaña, 2004). El déficit de control de impulsos relacionado con la ingesta de comida y la percepción de falta de control sobre otros sucesos en sus vidas definen no sólo a los TCA (Dalgleish et al. 2001), sino también a los nuevos y aún no oficiales TCA como la vigorexia y la ortorexia (Zamora, Bonaechea, Sánchez y Rial, 2005). La obsesión patológica por una dieta sana contrasta con el empeoramiento tanto de la calidad de la comida y de la forma en la que se consume como de la calidad y estilos de vida actuales. Esta gran paradoja explicaría el gran número de problemas afectivos como causa o efecto de una alimentación emocional.

Por estas razones, hoy en día, el entrenamiento para aumentar la variabilidad cardiaca a través de técnicas de biofeedback se ha propuesto como una potente herramienta preventiva y de tratamiento para ayudar a las personas a aprender y desarrollar habilidades de autorregulación y control que mejoren su salud física y emocional (McCraty, 2002). Varios clínicos han encontrado que el uso de las técnicas de biofeedback para mejorar la variabilidad cardiaca son un buen complemento de los programas de tratamiento de trastornos somáticos asociados al estrés, la ansiedad y la depresión como la fibromialgia, la fatiga crónica, la hipertensión, el asma, la sensibilidad medioambiental, los trastornos del sueño, la diabetes o las arritmias cardiacas (McCraty y Tomasino, 2004). Recientemente, Nolan y colaboradores (2005) han demostrado que la terapia cognitivo-conductual acompañada del entrenamiento en variabilidad cardiaca mediante técnicas de biofeedback pueden aumentar la recuperación vagal tras un episodio de estrés agudo en pacientes con trastornos cardiovasculares.

Además de la citada, existen gran número de técnicas no farmacológicas que pueden llegar a mejorar la variabilidad cardiaca tales como la terapia de campo mental (Callahan, 2001), el entrenamiento aeróbico (Lazoglu, Glace, Gleim y Coplan, 1996; Russoniello et al., 2002), el yoga, la meditación y la respiración abdominal (Lehrer, Karavidas, Hassett y Radvanski, 2005; Lehrer, Sasaki y Saito, 1999). Perspectivas futuras de trabajo empleando diferentes estrategias para incrementar la variabilidad cardiaca podrían ser efectivas al aumentar el control de impulsos y disminuir los estados de ánimo negativos que acompañan al ansia por la comida. Por tanto, las nuevas técnicas fisiológicas derivadas de la investigación básica podrían reducir el deseo irracional de consumir comida de forma compulsiva y emocional que provoca y caracteriza a algunos TCA como la bulimia nerviosa.

 

Conclusión final

Como se puede apreciar por los datos expuestos, y aunque aún estemos lejos de ofrecer una explicación global del ansia por la comida y la bulimia nerviosa, las investigaciones que desde la neurociencia y la psicología clínica se están realizando contribuyen de manera decisiva a avanzar en el conocimiento de la influencia que la emoción puede tener en la conducta alimentaria humana. A su vez, este abordaje multidisciplinar subraya la importancia de los mecanismos psicofisiológicos que están a la base del ansia por la comida y la bulimia nerviosa para lograr avances en la prevención y tratamiento clínico de dichos trastornos.

 

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TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA EN ESCOLARES Y ADOLESCENTES

EATING DISORDERS OF SCHOOL CHILDREN AND ADOLESCENTS

Verónica Marín B. Unidad de Nutrición Clínica. Instituto de Nutrición y Tecnología de los Alimentos (INTA)

Universidad de Chile.

ABSTRACT

Prevalence of eating disorders such as anorexia and bulimia nervosa are increasing in western industrialized countries. A significant proportion are found in women belonging to middle or high socioeconomic level, beginning at mean age between 13 and 20 years. Since this disease jeopardizes fundamental aspects of psychological development typical of this age as social self-esteem, autonomy and abilities, in addition to the potentially serious consequences to the physical health of the adolescent, it can be deduced the importance of the appropriate knowledge and handling of these pathologies. In this review, epidemiological and clinical aspects, are discussed. Key Words: Eating disorders, children and adolescents.

Este trabajo fue recibido el 15 de Julio de 2002 y aceptado para ser publicado el 5 de Agosto de 2002.

INTRODUCCION

Los trastornos de la conducta alimentaria (TCA) han aumentado en países occidentales industrializados en los últimos decenios (0.5 a 1%), produciéndose la gran mayoría de ellos en mujeres de nivel socioeconómico medio o alto, con una edad promedio de inicio en el 85% de los casos, entre 13 y 20 años (1,2).

En Chile no disponemos de información sobre la prevalencia de estos trastornos. La Dra. Behar (3) publicó los resultados de un estudio en el que se aplicó el Test de Actitudes Alimentarias y de Trastornos Alimentarios, los que evalúan el riesgo de evolucionar hacia algún trastorno de la conducta alimentaria, encontrando en escolares de III y IV Medio de la V región del país que el riesgo era de un 18%, en universitarias era 15% y en adolescentes con sobrepeso era del 41%. No se ha publicado un seguimiento de estos grupos, lo que permitiría evaluar la capacidad de predecir TCA en estas jóvenes.

Alrededor del 95% de los sujetos con trastornos TCA son adolescentes de sexo femenino y adultas jóvenes, por lo que es evidente la influencia del género femenino en su génesis, pero no así en su etiopatogenia lo que es más compleja (4,5). Varios autores han sugerido que la orientación del rol de género y particularmente la socialización vinculada a la identidad genérica femenina, coloca a las mujeres en riesgo de desarrollar un trastorno alimentario, principalmente durante el período de adolescencia y adultez temprana. A la edad escolar aparece la preocupación por la imagen corporal, la que se asocia con popularidad, inteligencia y éxito y se rechaza la gordura. Esta situación se observa con mayor frecuencia en las mujeres, las que centran su ideal en un cuerpo delgado, en la prevalente focalización en la apariencia externa y la trascendencia de esta figura en el éxito social (6), tendencia que se acentúa durante la adolescencia. Por otro lado, los hombres también muestran aversión por el sobrepeso, pero con menos preocupación por engordar y no expresan tanta insatisfacción con algunas partes de su cuerpo como lo hacen las mujeres.

Tomando en cuenta que esta enfermedad compromete aspectos fundamentales del desarrollo psíquico a estas edades, como la autoestima, la autonomía y las habilidades sociales, además de las consecuencias potencialmente graves que produce en la salud física del adolescente, se puede deducir la importancia que tiene el apropiado conocimiento y manejo de estas patologías.

En un intento por delimitar mejor las distintas entidades nosológicas y unificar los criterios diagnósticos, se han usado distintos manuales de diagnóstico. Uno de ellos es la clasificación DSM-IV (7), que define las siguientes patologías: anorexia nervosa, bulimia nervosa, desorden alimentario no especificado de otra manera (ED-NOS) y desorden de ingesta excesiva (BED)

Existen otros manuales que clasifican y definen a los trastornos de la conducta alimentaria, como el DSM-PC (8), el que considera los siguientes trastornos: Dieta/imagen corporal, atracones/conductas de eliminación y variaciones-problemas

EPIDEMIOLOGIA

Se estima que la incidencia de la anorexia nervosa ha aumentado en los últimos decenios, en especial en los países occidentales industrializados. También se ha comprobado que es mayor en el nivel socioeconómico medio y alto. Un 85% de los pacientes desarrollan la anorexia entre los 13 y los 20 años de edad. La epidemiología de la bulimia es más compleja, en parte porque su delimitación como entidad nosológica es más reciente, por lo que los estudios de prevalencia difieren por usar distintos criterios diagnósticos y también porque muchos casos pueden mantenerse ocultos, al no haber compromiso del peso corporal. Su edad de inicio es generalmente más tardía, siendo más frecuente en los últimos cursos del colegio y primeros de la universidad (18 años). Variantes leves en adolescentes (variantes y problemas del DSM-PC) ocurren en un 5 a 10% adicional (9).

ETIOLOGIA

La etiología de estos trastornos es compleja y no está totalmente resuelta. Existiría una combinación de factores tales como los biológicos (genéticos y neuroquímicos); psicológicos (perfeccionismo, expectativas personales altas, tendencia a complacer las necesidades de los demás y baja autoestima); familiares (padres sobreprotectores, ambiciosos, preocupados por el éxito, rígidos y evitadores de conflictos); como sociales (sobrevaloración de la delgadez en la mujer, junto con estímulos de ingesta de alimentos de alta densidad energética). En las pacientes bulímicas las familias son más conflictivas, presentando sentimientos negativos e inestables.

El modelo propuesto con mayor frecuencia señala que existirían factores predisponentes individuales: psicológicos, físicos y socioculturales, que cuando están presentes obligan al equipo de salud a estar muy atentos para prevenir un TCA; más aun si a los anteriores se suman factores precipitantes, que determinan que la paciente inicie una dieta sin estar con sobrepeso u obesidad, y procesos perpetuantes, que hacen que mientras más se demore en iniciar el tratamiento más costará revertirlos (10), (tabla 1).

TABLA 1FACTORES PREDISPONENTES

Ser mujer, especialmente en países industrializados.

Tener historia familiar de trastornos alimentarios.HerenciaSer perfeccionista y complaciente con los demás.Tener dificultad para comunicar las emociones negativas.Tener dificultad para resolver conflictos.Tener baja autoestima.Tener padres sobreprotectores.Experiencias de vida adversas (abuso sexual).Presión del medio sobre la mujer (ideal de figura corporal). Desbalance en los neurotransmisores (serotonina).Dieta (factor predictor más importante, asociado a presiones individuales, interpersonales y socioculturales).

FACTORES PRECIPITANTES Dieta: precursor necesario, pero no suficiente para explicar la precipitación.Dinámica familiar y comentarios negativos de la familia y los amigos acerca de la apariencia, peso o figura y/o eventos negativos como pérdida afectiva, fracaso académico o conflicto familiar. Dificultad con las tareas del desarrollo en la transición a la adultez.

 Abuso sexual.

FACTORES PERPETUANTES Procesos biológicos relacionados con la desnutrición y la realimentación (cambios en tasas metabólicas, función gastrointestinal, sistema endocrino, entre otros). Procesos psicológicos.

SÍNTOMAS Y SIGNOS (A) ANOREXIA NERVOSA (AN)

Los síntomas de la anorexia se pueden manifestar desde los 10 a los 30 años, pero la mayor incidencia se produce entre los 12 y 18 años. El comienzo generalmente pasa desapercibido para la familia. A veces la decisión de bajar de peso va precedida por un evento precipitante, que no siempre es reconocido por la paciente o su familia. Pronto las conductas tendientes a disminuir la ingesta se organizan (ritual). No comen con la familia, esconden alimentos, sistematizan lo que está permitido y prohibido comer, y a veces se asocia al uso de algunos medicamentos, a la inducción de vómitos y de ejercicio intenso.

Cuando los padres se percatan de la importante baja de peso, empiezan a estar pendientes de lo que come y generalmente se producen discusiones episódicas. Paralelamente aparecen anormalidades conductuales como hiperactividad, cambios frecuentes de humor, tendencia al aislamiento e insomnio.

Desde el punto de vista físico se produce amenorrea que en general ocurre cuando hay una pérdida de peso significativa, la que en un 15% aparece inicialmente en relación a una restricción alimentaria muy severa. La constipación es frecuente; si la pérdida de peso es importante aparecen otros signos como extremidades frías, piel seca, pérdida de pelo, lanugo, letargia y anorexia. Además aparece dificultad en la concentración, dificultad para tomar decisiones, irritabilidad, depresión y obsesividad por la comida. Cuando la pérdida de peso es mayor del 25% del peso ideal, puede aparecer hipotermia, acrocianosis, bradicardia, hipotensión, ortostatismo, pérdida de masa muscular, hipoglicemia y leucopenia (1,9,11).

CRITERIOS DE DIAGNOSTICOS 307.1 ANOREXIA NERVOSA (DSM-IV)

Aparece una negación a mantener un peso corporal mayor que el mínimo normal (<85%) para la edad y la talla o un IMC menor de 17,5 kg/m2 en adolescentes mayores; un miedo intenso a subir de peso o ponerse gorda, aunque esté presente en ese momento con un bajo peso corporal ; alteración en la percepción del peso y de su figura y en las mujeres post menárquicas ausencia de al menos 3 ciclos menstruales consecutivos.

En la anorexia nervosa el fenómeno central es el intenso miedo a engordar y la distorsión de la imagen corporal. Los métodos usados para bajar de peso son la dieta, el ejercicio (75%), y los vómitos inducidos (20%).

Existen 2 subtipos de AN: La restrictiva y la purgativa, los cuales tienen diferencias en sus manifestaciones clínicas, epidemiológicas, psicopatológicas, neurobiológicas e incluso en las características de la familia. El subtipo restrictivo es más obsesivo y socialmente más aislado. El purgativo tienen mayor peso premórbido, una historia familiar de obesidad y mayores niveles de impulsividad.

Las relaciones entre la anorexia y la bulimia son complejas. Ambos cuadros comparten la preocupación por el peso, la imagen corporal y el deseo de controlar el impulso de comer. De las pacientes con anorexia un 40-50% pasan por la fase bulímica.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Debe establecerse con enfermedades somáticas que producen pérdida de peso entre ellas las gastrointestinales, las endocrinas y neurológicas y con otros trastornos mentales que presentan trastornos de la conducta alimentaria como es la depresión.

(B) BULIMIA NERVOSA

La característica central de la bulimia nerviosa es la alternancia de períodos de restricciones alimentaria con períodos de ingestión voraz ("atracones"), seguidos de vómitos autoinducidos y uso de laxantes y/o diuréticos. En muchos casos el cuadro se inicia a partir de una dieta para adelgazar y luego se instalan los síntomas descritos.

Típicamente los atracones se realizan en forma oculta, con gran vergüenza en caso de ser descubiertos. Tragan la comida sin saborearla. El atracón finaliza debido al malestar físico que produce o por factores externos. Al igual que en las anoréxicas, siempre está presente el temor a engordar y la preocupación por la imagen corporal, lo que le produce gran ansiedad. Los métodos de eliminación de lo ingerido son los vómitos autoinducidos (>85%), el uso de laxantes (<15%), de diuréticos (muy raro); el ejercicio (60%); y el ayuno (30%). Generalmente consultan cuando llevan meses o años con este problema.

Al examen físico generalmente se encuentran eutróficas o con sobrepeso, con variaciones de peso agudas y frecuentes. Puede encontrarse crecimiento de glándulas salivales, el signo de Russel (erosiones y callosidades en las manos) y erosión del esmalte dentario por los vómitos. Los síntomas psíquicos más frecuentes en la bulimia corresponden a la depresión.

307.51 BULIMIA NERVIOSA (DSM-IV)

 Ingesta en un discreto período de tiempo (menor a 2 horas) de una cantidad de comida que es definitivamente mayor de la que la mayoría de las personas podría comer en un período similar de tiempo y bajo circunstancias similares;

sensación de falta de control durante los episodios (sensación de no poder parar de comer o de controlar lo mucho que está comiendo);

 conductas compensatorias inapropiadas recurrentes, como son los vómitos autoinducidos; el uso de laxantes, de diuréticos, enemas u otros medicamentos; de ayuno; de ejercicios excesivos. Deben presentar un promedio de episodios de al menos 2 por semana durante 3 meses.

307.50 DESORDEN ALIMENTARIO NO ESPECIFICADO DE OTRA MANERA (DSM-IV)

Desordenes alimentarios que no encuentran el criterio de algún desorden específico. Ejemplos de este problema incluyen para las mujeres, que todos los criterios de AN se encuentren, excepto que presente menstruaciones regulares; mujeres con todos los criterios para BN presentes, excepto que la ingesta excesiva y los mecanismos compensatorios inapropiados ocurren menos de 2 veces a la semana o con una duración menor a 3 meses; otras conductas como escupir y masticar repetidamente grandes cantidades de comida, sin tragar.

DESORDEN DE INGESTA EXCESIVA. CRITERIOS DE INVESTIGACION 

PROPUESTOS DSM-IV

Episodios recurrentes de ingesta excesiva; auto ingesta de grandes cantidades de comida en corto tiempo y por falta de control sobre la ingesta durante el episodio.

Al menos debe presentar 3 de los siguientes hallazgos asociados: (1) comer más rápido de lo normal; (2) comer hasta sentirse disconfortablemente saciado; (3) ingesta de grandes cantidades sin hambre; (4) comer sólo por vergüenza (5) disgusto, depresión o culpa por los

patrones alimentarios. Debe presentar una frecuencia de al menos 2 veces a la semana, por lo menos por 6 meses.

PREVENCION

Existe una pregunta importante de responder: ¿Se puede hacer algo para cambiar la presión sociocultural del ideal de imagen corporal de la mujer?

Las terapeutas feministas intentan demostrar que los desórdenes alimentarios son una consecuencia inevitable de una sociedad que devalúa la experiencia y los valores de la mujer, objetivando su cuerpo y desacreditando amplias áreas de logros femeninos pasados y presentes. Beren y Chrisler (12), proponen que el tratamiento más apropiado para la anorexia nerviosa y la bulimia, debería incluir una terapia feminista, que realce las influencias socioculturales que plasman los trastornos del hábito del comer y que reconozca la trascendencia de la autoestima, el autocontrol y la fortaleza de estas pacientes. Las mujeres deben aprender a apreciar su cuerpo y sentirse cómoda con el, visualizarlo como fuente de placer en vez de objetos de sufrimiento y aflicción y que el hecho de ser delgadas no significa que obtendrá de inmediato una mayor autoconfianza, mas belleza o ser sexualmente mas atractiva (13).

Como medida preventiva para el preadolescente y adolescente se debería estimular el uso más selectivo de los medios de comunicación social, los que colocan su atención en la figura corporal, favoreciendo la distorsión de la imagen corporal. Se recomienda a los profesionales ayudar a las jóvenes adolescentes a resistir la presión social para conformar los estándares no realistas de la apariencia y proveer guías sobre nutrición, ideales corporales reales y logro de autoestima, autoeficacia, relaciones interpersonales y capacidad de funcionamiento en las dificultades cotidianas. El manejo terapéutico debería ser concebido como un proceso integral, que involucre simultáneamente la mente, el soma y el espíritu, para favorecer de esta manera las relaciones saludables de las mujeres con su corporalidad y la alimentación. De esta manera, la profilaxis de los trastornos alimentarios no consiste simplemente en la rehabilitación individual, sino en el cambio de las condiciones sociales que subyacen en su etiología.

Programas de prevención para disminuir el uso de dietas inadecuadas y mejorar la autoestima e imagen corporal, han dado resultados contradictorios e incluso contraproducentes, el principal problema es que son investigaciones que no han tenido un grupo control (14,15).

MANEJO

De acuerdo con la diversidad en los modelos causales, existen diferentes enfoques terapéuticos. Hay consenso en la necesidad que estos pacientes sean abordados por un equipo multidisciplinario en el que debe estar presente un médico, una nutricionista, un psiquiatra y un psicólogo. Es primordial establecer una relación de confianza con la paciente, mostrarle comprensión, pero no permitir ser manipulado. Se debe negociar un plan o programa que ayude al paciente a mantener su salud lo que incluye nutrición, psicoterapia individual y/o familiar y generalmente psicofármacos. Las adolescentes necesitan un compromiso cercano de sus padres.

Los objetivos iniciales del manejo terapéutico de la anorexia son parar la baja de peso y para posteriormente lograr un aumento de peso. En la bulimia es mantener un peso saludable para la talla, mediado por alimentación adecuada y una disminución de la frecuencia de vómitos.

ESTRATEGIAS DE MANEJO

El patrón de comidas es altamente estructurado con 4 comidas y 1-3 colaciones al día. En las pacientes con AN, y de acuerdo a la gravedad y al grado de cooperación, la alimentación será por vía oral; en caso de no haber cooperación puede ser a través de sonda nasogástrica (SNG). Hay que limitar los alimentos dietéticos y enfocar una alimentación saludable. Debe efectuarse un control de peso por médico o nutricionista. Registrar la ingesta de alimentos y número de vómitos. Limitar actividad física. Con respecto a los medicamentos: en general, se pueden usar

los inhibidores de la recaptación selectiva de serotonina. Es importante establecer una relación de confianza con el paciente.

Respecto a la pregunta de cuándo hospitalizar, constituye una decisión que debe ser considerada cuidadosamente ya que implica interrumpir su vida familiar y escolar, además del elevado costo económico que implica. Se consideran indicaciones de hospitalización el hecho que los (9,11,16,17) signos vitales estén inestables, con ortostatismo; bradicardia severa (frecuencia cardiaca menor de 45 latidos por minuto); hipotermia severa; hipotensión severa; o arritmia cardíaca. La presencia de una desnutrición severa, con pérdida de más del 25% del peso ideal; o un peso menor al 75% del peso ideal; con detención del crecimiento y desarrollo. Deshidratación alteraciones electrolíticas. riesgo de presentar síndrome de realimentación. Rechazo agudo a alimentarse y emergencias psiquiátricas.

Manejo intrahospitalario del paciente con AN

La hospitalización no siempre es percibida como algo negativo por la paciente y/o su familia, pero debe tenerse en mente y advertirles que generalmente son hospitalizaciones prolongadas de 4 a 12 semanas. Las metas son estabilizar la frecuencia cardiaca, la presión arterial, los electrolitos plasmáticos y la temperatura, iniciar la realimentación y mejorar el estado nutricional.

Se debe monitorizar los signos vitales cada 4 horas, con monitoreo cardíaco, si es baja durante la noche, vigilar al paciente las 24 horas del día. Evaluación de ingesta diaria. Tomar el peso cada mañana después de orinar. Medir la densidad urinaria en la mañana. Al ingreso y según el riesgo de presentar un síndrome de realimentación efectuar un ECG, ELP y perfil bioquímico.

Terapia nutricional: En el paciente con control ambulatorio se puede comenzar con 1500 calorías en mujeres y 1750 en hombres, pero en pacientes muy comprometidos se debe iniciar sólo con un 20% más de las calorías que ingería, previo al ingreso con la finalidad de disminuir el riesgo del síndrome de realimentación. Luego se puede aumentar 250 calorías por día, hasta alcanzar la meta calórica. En general se respetan las comidas de los vegetarianos y no se permiten productos dietéticos.

Con respecto a los suplementos: si la comida no la ha terminado en 30 minutos, se ofrece un equivalente suplementario, que iguale el contenido calórico de la comida. Si no es capaz de tomarse el suplemento dentro de 10 minutos, se podría instalar una sonda nasogástrica.

Expectativas de aumento de peso: Se debe considerar como peso base el de la mañana siguiente al ingreso, después de haber conseguido una adecuada hidratación. Hay que pesar cada mañana al paciente sin ropa y después de orinar. Se espera con estas medidas se detenga la baja de peso y que una vez alcanzada una determinada cantidad de calorías (mayor que las requeridas para mantención), inicie el aumento de peso. El ejercicio no está permitido.

PRONOSTICO

La AN tiene un buen pronóstico en 71-86% de los casos, pero los estudios de seguimiento muestran que dos tercios de los casos persisten con alguna restricción alimentaria y un tercio mantiene el bajo peso. En un 50% permanece el temor a engordar.

La bulimia tiene un buen pronóstico en 60% de los casos y regular en un 30% adicional. El mal pronóstico en la BN se asocia a la presencia de una depresión significativa, drogadicción, a un desorden de la personalidad coexistente o al antecedente de abuso sexual. La mortalidad de esta enfermedad con un tratamiento adecuado es menor del 5%.

RESUMEN

Los trastornos de la conducta alimentaria (TCA) han aumentado en los últimos decenios en países occidentales industrializados, produciéndose la gran mayoría de las veces en mujeres, de nivel socioeconómico medio o alto, con una edad promedio de inicio entre los 13 y 20 años. Dado que esta enfermedad compromete aspectos fundamentales del desarrollo psíquico propio de esta edad, como son la autoestima, la autonomía y las habilidades sociales, además de las consecuencias potencialmente graves pero la salud física del adolescente, se deduce la importancia que tiene un apropiado conocimiento y manejo de estas patologías. Este artículo revisa la epidemiología, el cuadro clínico y el manejo, de las patologías señaladas en la clasificación diagnóstica del DSM-IV, que es la que habitualmente se usa en la clínica.

Palabras claves: Anorexia, bulimia, conducta alimentaria, escolares, adolescentes.

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n estudio sobre personalidad, ansiedad y depresión en padres de pacientes con un trastorno alimentario1

A study about personality, anxiety and depression in parents of patients with an eating disorder

 

 

Íñigo Ochoa De Alda2

Alberto Espina3

María Asunción Ortego4

1Este estudio ha sido financiado por la Universidad del País Vasco con la Beca 1/UPV 00006.231-H-13710/2001.

2Doctor en Psicología. Terapeuta familiar. Profesor del Departamento de Personalidad, Evaluación y Tratamientos Psicólogicos de la Universidad del País Vasco.

3Psiquiatra. Coordinador de la Unidad de Salud Mental Infanto-Juvenil de Torremolinos. Servicio Andaluz de Salud.

4Psicóloga. Terapeuta familiar. Unidad de Salud Mental Infanto-Juvenil de Torremolinos. Servicio Andaluz de Salud.

 

 

RESUMEN

Objetivo: estudiar la personalidad, ansiedad y depresión en padres de pacientes con un trastorno alimentario (TA) y un grupo control. Método: una muestra de 100 familias (padre, madre e hija) cuyas hijas presentaban un TA según criterios diagnósticos del DSM-IV [32 con anorexia nerviosa restrictiva, 31 con anorexia nerviosa bulímica y 37 con bulimia nerviosa] y un grupo control formado por 90 familias, fue evaluada con el Eysenck Personality Questionnaire, el Beck Depression Inventory y la Self-Rating Anxiety Scale. Resultados: ambos padres presentan puntuaciones superiores en ansiedad, depresión,

neuroticismo y psicoticismo. Discusión: estos resultados pueden estar asociados a la carga familiar, aunque también pueden ser previos a la patología de la hija y jugar algún papel etiológico en la misma. En ambas posibilidades el tratamiento en los TA podría verse mejorado con intervenciones sobre la carga familiar y las características de personalidad de los padres.

ABSTRACT

Objective: to study personality, anxiety and depression in parents of patients in an eating disorder sample (ED) compared with a control group. Method: 100 families (consisting of father, mother and daughter) with a daughter suffering from ED [DSM-IV] (32 with restrictive anorexia nervosa, 31 with bulimic anorexia nervosa and 37 with bulimia nervosa], and a control group of 90 families) were evaluated with the Eysenck Personality Questionnaire, the Beck Depression Inventory and the Self-Rating Anxiety Scale. Results: parents in the experimental group presented higher scores in BDI, SAS, neuroticism and psychoticism. Discussion: these results could be associated with the family burden, even though it could be pre-existent to the daughter �s pathology and play some etiological role. ED treatment could be improved through interventions on family burden and parents � personality.

Palabras clave

Trastornos alimentarios, Personalidad, Carga, Padres.

Key words

Eating disorders, Personality, Burden, Parents.

 

 

Introducción

Numerosos autores (Crisp, Harding y McGuinness, 1974; Crisp, 1995; Gershon et al., 1984; Hudson, Pope, Jonas, y Yurgelun-Todd, 1983; Johnson, Wood, Patton y Mann, 1988; Mcpherson, 1996; Rivinus, Biedereman y Herzog, 1984; Strober, Salkin, Burroughs y Morrell, 1982; Strober y Humphrey, 1987; Vandereycken, 1994; Winokur, March y Mendel, 1980) han señalado que los padres de pacientes con un trastorno alimentario (TA) presentaban más trastornos afectivos y mayor neuroticismo que los controles, y destacaban el posible valor etiológico en la patología de las hijas. Strober (1981), Strober, Salkin, Burroughs y Morrell (1982) y Piran, Kennedy, Garfinkel y Owens (1985) hallaron que los padres de las pacientes anoréxicas bulímicas y bulímicas mostraban una mayor patología psiquiátrica y más trastornos de personalidad que los padres de las pacientes con anorexia restrictiva. Por otra parte, varios estudios han mostrado que las pacientes anoréxicas restrictivas presentan menos psicopatología que las anoréxico-bulímicas y las bulímicas (Casper, Hedeker y McClough, 1992; Cumella, Wall y Kerr-Almeida, 2000; Dancyger, Sunday y Halmi, 1997; Espina, 2003; Hurt et al., 1997; Salvemini, et al., 2000; Schork, Eckert y Halmi, 1994).

En una revisión de los estudios controlados sobre la interacción familiar en la anorexia nerviosa, Espina, Pumar, García y Ayerbe (1995) destacan que casi todos los estudios encuentran diferencias significativas entre los familiares de pacientes anoréxicas restrictivas y de anoréxicas-bulímicas, así como entre los familiares de personas con anorexia y bulimia. Las familias de hijas con anorexia bulímica y especialmente con bulimia nerviosa serían más patológicas, predominando la hostilidad, impulsividad y falta de empatía parental.

Frente al planteamiento de que las alteraciones psicopatológicas y de personalidad de los padres pueden jugar un papel etiológico en los TA, otros autores han planteado la cuestión en sentido inverso, es decir, la patología de las hijas pueden ser la causa de las alteraciones de los padres, resaltando la carga que representa para la familia el tener un miembro con una enfermedad psiquiátrica. La carga objetiva se refiere a los problemas prácticos como las alteraciones en la vida familiar, el aislamiento social y las dificultades económicas. La carga subjetiva hace referencia a las reacciones que los miembros de la familia experimentan, por Ej. Ansiedad, depresión y sentimientos de pérdida (Brown y Rutter, 1966; Carpentier, Lesage, Goulet, Lalonde y Renaud, 1992; Fadden et al., 1987; Friedmann et al., 1997; Goldmann, 1982; Hammer, 1981; Kendrick, 1999; Maurin y Boyd, 1990; Magliano et al., 1998; Platt, 1985). En nuestro país, Espina y Fernández (1996) utilizando la Self-Rating Anxiety Scale (SAS) y elBeck Depression Inventory (BDI) en padres de pacientes toxicómanos encontraron cuadros clínicos de ansiedad (11,8% padres y 19,1% madres) y presencia de depresión (35,2% padres y 75% madres). Espina et al. (2000) encontraron en padres de pacientes esquizofrénicos cuadros clínicos de ansiedad (10% padres y 15% madres) y presencia de depresión (34% padres y 70% madres).

Sea causa o efecto del trastorno alimentario de las hijas, conocer el alcance de la patología ansiosa y depresiva, y las características de la personalidad de los padres, sigue siendo un tema poco estudiado y que posee su importancia en la prevención y tratamiento de los trastornos alimentarios.

El objetivo de este trabajo es estudiar la personalidad, ansiedad y depresión en padres de hijas con un trastorno alimentario (anorexia nerviosa restrictiva, anorexia bulímica y bulimia nerviosa) comparados entre si y con un grupo control.

 

Método

Participantes

190 familias (padre, madre e hija). En el grupo experimental (n = 100) las hijas padecían un trastorno alimentario y fueron derivadas por la Asociación Contra la Anorexia y la Bulimia de Euskadi (ACABE). Los criterios de selección del grupo experimental fueron los siguientes: diagnóstico del trastorno alimentario según la cuarta edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-IV; American Psychiatric Association, 1994), solteras, viviendo en el hogar de los padres, con un rango de edad de 14-26 años, con un mínimo de 6 meses de enfermedad. Los criterios de exclusión fueron el estar recibiendo tratamiento psicoterapéutico y/o requerir ingreso hospitalario. 32 presentaban anorexia nerviosa restrictiva (ANR), 31 anorexia nerviosa sub-tipo bulímico (ANB) y 37 bulimia nerviosa purgativa (BN). De forma paralela se recogieron datos de 90 familias de la población general como grupo control que fue homogéneo con el grupo experimental teniendo en cuenta las características sociodemográficas de sexo, edad, medio, nivel económico y estudios. Los criterios de selección del grupo control fueron que nadie en la familia padeciera enfermedad física o psíquica crónica, que las hijas no tuvieran conductas purgativas, atracones o dietas y que puntuaran menos de 30 en el Eating Attitudes Test (Garner y Garfinkel, 1979) y que puntuaran menos de 6 en el General Health Questionaire-28 (Goldberg y Hillier, 1979).

Las características sociodemográficas de los participantes eran: medio urbano (93,2%); nivel socioeconómico bajo el 15,3%, medio el 40,5% y alto el 44,2%; eran estudiantes el 90,5% de las hijas, de las cuales estudiaban bachiller el 52,6% y estudios universitarios el 36,3%. Tenían bachiller elemental o inferior el 46,8% de los padres y el 68,4% de las madres; bachiller superior y/o formación profesional el 37,6% de los padres y el 15,3% de las madres. El 58,4% de los padres tenían un rango profesional de titulación media a trabajador cualificado, el 41,1% de las madres eran amas de casa. Las características de enfermedad y sociodemográficas de los participantes en grupos de patología y control, son descritas en la tabla 1.

Tenían antecedentes de trastornos depresivos diagnosticados y por los que habían recibido tratamiento, previos a la enfermedad de la hija, el 21,9% de las madres del grupo ANR, el 22,6%

del grupo ANB y el 21,6% del grupo BN. Los antecedentes de cuadros ansiosos en padres y madres eran prácticamente inexistentes (4,3% madres y 6% padres). En los padres hallamos que tenían antecedentes de abuso de sustancias (alcohol, cánnabis, cocaína) el 21,9% del grupo ANR, el 19,3% del grupo ANB y el 18,9% del grupo BN.

Variables e instrumentos

Se recogieron las variables sociodemográficas y los antecedentes familiares y de historia de la enfermedad con una escala "ad-hoc".

Los instrumentos utilizados fueron:

- Eating Attitudes Test (EAT) (Garner y Garfinkel, 1979) prueba autoaplicada de 40 ítems que evalúa las actitudes, sensaciones y preocupaciones en relación con la comida, peso y ejercicio. El punto de corte utilizado es 30.

- General Health Questionnaire (GHQ-28) (Goldberg y Hillier, 1979), Cuestionario autoaplicado de 28 ítems, sirve para evaluar el estado general de salud mental. El punto de corte utilizado es 6.

- Beck Depression Inventory (BDI) de Beck, Ward, Mendelson, Mock y Erbaugh (1961). Es un cuestionario autoaplicado de 21 ítems. Los baremos para población española son: depresión ausente o mínima < 12; depresión leve 12-20; depresión moderada entre 21-29; depresión grave > 30 (Conde y Franch, 1984).

- Self-Rating Anxiety Scale (SAS) (Zung, 1971). Es un cuestionario autoaplicado de 20 ítems con 4 opciones de respuesta, una puntuación superior a 44 indica la presencia de un cuadro ansioso, (Conde y Franch, 1984).

- Eysenck Personality Questionnaire- Adult (EPQ-A) de Eysenck y Eysenck (1975). En los análisis hemos utilizado las puntuaciones directas y las T para población española (TEA). Este cuestionario tiene 4 escalas: Neuroticismo (N), Extraversión (E), Psicoticismo (P) y sinceridad (S). Los rangos de centiles normativos utilizados han sido han sido los de la población española publicados en TEA. Hombres: N (65-35), E (65-40), P (65-35), S (40). Mujeres: N (65-35), E (65-35), P (50), S (35). Las puntuaciones directas se utilizan en los análisis cuantitativos, mientras que las T y su trasformación en centiles nos orientan sobre las desviaciones de la normalidad.

Procedimiento

Las pacientes fueron evaluadas consecutivamente, según nos las enviaban de ACABE. Cuatro psicólogas entrenadas en la evaluación de trastornos alimentarios realizaron entrevistas clínicas con las pacientes para recoger información sobre la historia de la enfermedad, peso y altura, aplicar las escalas de síntomas (EAT, BDI y SAS) y realizar el diagnóstico según criterios DSM-IV (APA, 1994). A los padres se les recogió información sobre variables sociodemográficas, antecedentes psicopatológicos personales, variables clínicas e historia de la enfermedad de la hija y se les aplicó el BDI, SAS y EPQ-A. El grupo control fue obtenido con características sociodemográficas análogas al grupo experimental para que fueran grupos homogéneos y fue recogido de la población general. A las hijas del grupo control se les aplicó el EAT, GHQ-28, SAS y BDI; a los padres se les aplicó el SAS, BDI y EPQ-A.

Hemos dividido la muestra de dos formas: 1) En dos grupos, Trastorno de Alimentación (TA) y Control (CN); 2) En cuatro grupos: Anorexia nerviosa restrictiva (ANR), Anorexia nerviosa bulímica (ANB), Bulimia nerviosa (BN), Control (CN).

Los análisis estadísticos empleados han sido, análisis multivariado de la varianza (MANOVA), análisis de la varianza de un factor (ANOVA) con comparaciones múltiples �post hoc � de tipo Scheffé, chi-cuadrado, prueba exacta de Fisher para tablas de 2x2, regresión logística, t-test y

correlaciones de Pearson. Los análisis fueron realizados con el paquete estadístico Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) V. 10.

 

Resultados

Los índices de consistencia interna obtenidos mediante el coeficiente alfa de Cronbach, para los padres fueron: = 0.79 en el SAS;  = 0.88 en el BDI. En las diferentes subescalas del EPQ encontramos:  = 0.81 en Neuroticismo;  = 0.75 en Extraversión;  = 0.73 en Psicoticismo, y  = 0.77 en Sinceridad. En las madres: = 0.80 en el SAS;  = 0.85 en el BDI;  = 0.86 en Neuroticismo;  = 0.77 en Extraversión;  = 0.81 en Psicoticismo, y  = 0.72 en Sinceridad.

Para estudiar si existía relación entre las variables sociodemográficas cuantitativas (edad del paciente, edad del padre y edad de la madre) y los dos grupos (Trastorno Alimentario y Control), realizamos comparaciones de sus medias mediante la T de Student, y no encontramos diferencias significativas en ninguna de las tres variables. Para estudiar las variables sociodemográficas cualitativas (estudios, profesión, nivel socioeconómico y el medio de residencia de la familia) utilizamos la Chi cuadrado y tampoco encontramos diferencias significativas entre ambos grupos en ninguna de las variables estudiadas.

Para estudiar las diferencias entre los cuatro grupos, realizamos un análisis multivariable de la varianza (MANOVA) para las variables cuantitativas. Usando la variable grupo como un factor intergrupos, el efecto global de grupo fue significativo ]Lambda de Wilks = 0,885, F(12,484.464) = 1,909, p = 0,031). Para estudiar si existían diferencias entre los cuatro grupos, realizamos un análisis de la varianza (ANOVA). Encontramos que existían diferencias significativas en la variable edad de la hija (F = 3,264, gl = 3, p = 0,013). Al realizar comparaciones múltiples con la prueba �post hoc � de Scheffé, observamos que existían diferencias significativas entre los grupos Anorexia Restrictiva (ANR) y Anorexia Bulímica (ANB) (p = 0,032) respecto a la edad de la hija, siendo menor la edad en ANR. Comparando las variables sociodemográficas cualitativas en los cuatro grupos, realizamos Chi cuadrado, sin encontrar diferencias estadísticamente significativas respecto a las variables estudiadas y los cuatro grupos.

Un análisis multivariante de la varianza (MANOVA) fue realizado con las 4 escalas del EPQ, el SAS y BDI con los padres y madres por separado. En los padres, cuando la variable grupo fue introducida como un factor intergrupos, el efecto global de grupo fue significativo  [Lambda de Wilks = .670, F(18,512.431) = 4.336, p < 0.0001]. En las madres el efecto global de grupo también fue significativo [Lambda de Wilks = .512, F(18,512.431) = 7.602, p < 0.0001].

Un análisis univariado de la varianza (ANOVA) fue realizado para estudiar si existían diferencias entre los 4 grupos en las subescalas del EPQ, el SAS y el BDI. Podemos observar en la tabla 2 que en los padres existen diferencias estadísticamente significativas en las escalas Neuroticismo y Psicoticismo, el SAS y el BDI. Al realizar comparaciones múltiples con la prueba �post hoc � de Scheffé, vemos que en estos, las diferencias significativas se hallan en: Neuroticismo entre los grupos ANB vs. Bulimia (p = 0.036) y Control (p = 0.043) con medias superiores en el grupo ANB; en Psicoticismo entre los grupos Control vs. ANB (p = 0.023) con medias superiores en el grupo ANB; en el SAS entre Control vs. ANR (p = 0.048), y ANB (p < 0.0001), los padres del grupo control presentan medias inferiores en la escala de ansiedad; en el BDI entre el grupo Control vs. ANR (p = 0.001), ANB (p < 0.0001), y Bulimia (p = 0.002), los padres del grupo control presentan medias inferiores en la escala de depresión frente a los otros tres grupos.

Al comparar los cuatro grupos en las subescalas del EPQ, SAS y BDI de las madres hallamos diferencias estadísticamente significativas en todas las variables (ver tabla 3). Al realizar comparaciones múltiples con la prueba �post hoc � de Scheffé, vemos que en ellas, las diferencias significativas se hallan en: Neuroticismo entre los grupos Control vs. ANR (p = 0.015), y Bulimia (p < 0.0001), las controles obtienen medias inferiores. En Extraversión entre los grupos ANR y ANB (p = 0.004), las madres de pacientes anoréxicas restrictivas son más introvertidas. En el SAS y BDI hallamos que las madres del grupo control presentan media inferiores en las escalas

de ansiedad y depresión que las de los otros tres grupos (p < 0.0001). En los factores Psicoticismo y Sinceridad no hallamos significación en la prueba �post hoc � de Scheffé.

Utilizando las puntuaciones T normativas en las escalas del EPQ (normal, bajo y alto), hemos comparado los grupos en las 4 escalas. En la escala de neuroticismo vemos en la tabla 4 que existen diferencias significativas entre los grupos en padres y madres. Al comparar los grupos por pares hallamos diferencias estadísticamente significativas en neuroticismo de los padres entre los grupos Bulimia vs. ANB (Χ2 = 7.041, gl.2, p = 0.030), con puntuaciones más bajas en el grupo Bulimia; y entre los grupos ANB vs. Control(Χ2 = 7.560, gl.2, p = 0.023) con puntuaciones más altas en el grupo ANB. En las madres hallamos diferencias entre los grupo Control vs. ANR (Χ2 = 30.114, gl.2, p < 0.0001), ANB (Χ2 = 10.055, gl.2, p = 0.007) y Bulimia (Χ2 = 36.800, gl.2, p < 0.0001) con menor neuroticismo en el grupo control. También hallamos diferencias entre los grupo ANB vs. Bulimia (Χ2 = 6.291, gl.2, p = 0.023) con mayor neuroticismo en el grupo Bulimia.

En la escala de Extraversión hallamos menor porcentaje de padres introvertidos en el grupo de pacientes anoréxicas restrictivas frente a los grupos ANB (Χ2 = 6.067, gl.2, p = 0.048) y Control (Χ2 = 12.512, gl.2, p = 0.002). Al comparar los grupos Bulimia vs. Control hallamos mayor porcentaje de padres introvertidos en el grupo Control (Χ2 = 8.634, gl.2, p = 0.013). En las madres hallamos mayor porcentaje de introvertidas en el grupo de pacientes anoréxicas restrictiva frente al grupo ANB (Χ2 = 10.549, gl.2, p = 0.005) y Control (Χ2 = 7.963, gl.1, p = 0.005). (Ver tabla 4).

En la escala de psicoticismo hallamos menor porcentaje de alto psicoticismo en los padres del grupo de anorexia restrictiva vs. Grupo ANB (Χ2 = 4.259, gl.1, p = 0.037) y vs. Grupo Bulimia (Χ2 = 10.968, gl.1, p = 0.001). En los padres del grupo Bulimia hallamos mayor porcentaje de alto psicoticismo frente al grupo Control (Χ2 = 5.871, gl.1, p = 0.015). En las madres de pacientes anoréxicas restrictivas hallamos mayor porcentaje de alto psicoticismo frente al grupo Control (¯ χ2 = 7.963, gl.1, p = 0.005). (Ver tabla 5).

En las escala de sinceridad no hallamos diferencias estadísticamente significativas entre los grupos. En la tabla 5 se puede observar los casos con puntuaciones patológicas en el SAS y BDI en los 4 grupos. No hemos hallado diferencias estadísticamente significativas entre los tres grupos con Trastorno Alimentario. Destaca que presentan síntomas depresivos (BDI > 11), madres: 68,7% grupo ANR, 64,5% grupo ANB, 56,8% grupo BN. Mientras que los padres: 34,4% grupo ANR, 38,7% grupo ANB y 32,4% grupo BN. Respecto a la ansiedad, presentan cuadros ansiosos (SAS >44), madres: 40,6% grupo ANR, 41,9% grupo ANB, 29,7% grupo BN. Entre estos y el grupo control las diferencias son obvias debido a los criterios de selección de la muestra.

Para estudiar las diferencias entre los grupos con y sin trastorno alimentario, hemos realizado análisis comparando el grupo control (n = 90) con el total de los grupos con Trastorno Alimentario (n = 100) y hemos hallado diferencias estadísticamente significativas en: psicoticismo de los padres (Χ2 = 4.786, gl = 1, p = 0.020) y madres (Χ2 = 6.163, gl = 1, p = 0.010); neuroticismo de las madres (Ç = 31.092, gl = 1, p < .0001); extraversión de los padres (Χ2 = 6.604, gl = 2, p = .037); y sinceridad de las madres (Χ2 = 15.026, gl = 1, p < .0001). En el grupo de una hija con un Trastorno Alimentario, ambos padres presentan porcentajes mayores de alto psicoticismo, las madres mayor neuroticismo, los padres mayor porcentaje de casos no extrovertidos ni introvertidos y las madres menor sinceridad. En el SAS y BDI, como es lógico las diferencias son altamente significativas, presentando menos ansiedad los padres y madres del grupo control.

Tras realizar una regresión logística en que la variable dependiente es el grupo [Anorexia Restrictiva (ANR), Anorexia Bulímica (ANB), Bulimia (BN) y Control CN)] y las independientes Neuroticismo, Extraversión, Psicoticismo y Sinceridad, los resultados en los padres muestran que la pertenencia al grupo ANR está influenciada por la sinceridad (B = -.121, p = 0.032). La pertenencia al grupo ANB está influenciada por el neuroticismo (B = 9.741, p = 0.043) y el psicoticismo (B = .319, p = 0.016). La pertenencia al grupo Bulimia está influenciada por el psicoticismo (B = .375, p = 0.003), pronosticándose correctamente el 93,3 de los padres del grupo control, el 3,1% del grupo ANR, el 12,9% del ANB y el 16,2% del Bulimia.

En las madres la pertenencia al grupo Anorexia Restrictiva está influenciada por el neuroticismo (B = .112, p = 0.010), el psicoticismo (B = .383, p = 0.015) y la sinceridad (B = -.132, p = 0.030). La pertenencia al grupo Anorexia Bulímica está influenciada por el neuroticismo (B = .101, p = 0.021), la extraversión (B = .153, p = 0.010) y la sinceridad (B = -.158, p = 0.008). La pertenencia al grupo Bulimia está influenciada por el neuroticismo (B = .176, p < .0001) y la sinceridad (B = -.167, p = 0.004), pronosticándose correctamente el 94,4 de las madres del grupo control, el 21,9% del grupo ANR, el 12,39% del grupo ANB y el 35,4% del grupo Bulimia.

En la tabla 6 podemos observar las correlaciones entre las escalas del EPQ de ambos padres y el SAS y BDI de padres, madres e hijas. En ellas destacan las correlaciones positivas entre ansiedad y depresión de padre, madre e hija. Las relaciones positivas entre neuroticismo y psicoticismo de los padres con la ansiedad y depresión de los 3 miembros de la familia. El neuroticismo de las madres también correlaciona positivamente con la ansiedad y depresión de los 3, mientras que el psicoticismo materno correlaciona positivamente con la ansiedad y depresión de madre e hija. La extraversión de los padres correlaciona negativamente con ansiedad y depresión de padres y madres. Al estudiar si los padres introvertidos y extrovertidos se diferenciaban en el SAS y BDI no hemos hallado diferencias estadísticamente significativas. También hallamos correlaciones positivas entre el Eating Attitude Test de las hijas y la ansiedad de las madres (r = .226, p = .024). Al correlacionar en el grupo TA (n = 100) las variables clínicas de las hijas con el SAS y BDI de los padres no hemos hallado correlaciones significativas entre los meses de enfermedad de la hija y el SAS BDI de los padres.

 

Discusión

Los porcentajes hallados en cuadros clínicos de ansiedad en los padres de los grupos con TA, son semejantes a los hallados en nuestro país en padres de pacientes esquizofrénicos (Espina et al., 2000) y toxicómanos (Espina y Fernández, 1996), pero en las madres son claramente superiores en los trastornos alimentarios (37,1% en TA, 19,1% en las toxicomanías y 15% en la esquizofrenia), lo cual puede ser debido al estrés que ocasionan los TA en la persona que se hace más cargo de la hija enferma, en nuestra cultura casi siempre las madres. En los diferentes subgrupos de TA la ansiedad es más elevada en las madres de pacientes con anorexia, restrictiva y bulímica, frente a las de hijas con bulimia nerviosa, lo cual puede deberse a los peligros que entraña la desnutrición, que obliga a las madres a estar muy alerta y volcarse en la supervisión de sus hijas. Mientras que en las pacientes bulímicas el riesgo físico es menos aparente.

Respecto a la presencia de sintomatología depresiva, los porcentajes hallados en los padres son semejantes a los de padres de pacientes toxicómanos y esquizofrénicos, pero en las madres es algo superior en las otras patologías (75% toxicomanía, 70% esquizofrenia y 63,33% en TA), (Espina y Fernández, 1996; Espina et al., 2000). Piran et al. (1985) y Johnson et al. (1988) encontraron historias familiares de depresión y de ansiedad en padres de pacientes con TA anteriores a la aparición de la patología de la hija. Crisp (1995) señaló que la ansiedad prolongada y la vulnerabilidad a la depresión se dan en los padres de hijas con anorexia y generalmente conllevan un peor pronóstico en la enfermedad de la paciente.

Hemos hallado que en el 21,9% de las madres de las pacientes con TA existían antecedentes depresivos, lo cual confirma lo señalado por los autores citados; pero el porcentajes de madres con síntomas depresivos asciende al 63,3% en el momento actual, lo cual sugiere que, aunque existan antecedentes de trastornos afectivos en las madres, la sintomatología depresiva puede ser causada o incrementada por la carga que supone tener un familiar con una enfermedad crónica, como han señalado numerosos autores (Fadden et al., 1987; Friedmann et al., 1997; Maurin y Boyd, 1990; Magliano et al., 1998; Platt, 1985). En cuanto a la ansiedad los porcentajes hallados en las madres son muy superiores a los antecedentes (37,1% frente a 4,3%) y en los padres casi el doble (11,11% frente a 6%). Las fuertes correlaciones halladas entre el SAS y BDI de ambos padres e hijas también sugieren que los trastornos afectivos de los padres pueden estar asociados a la carga. Los meses de enfermedad no correlacionaban significativamente con

el SAS y el BDI de ambos padres, por lo que no parece que la duración de la enfermedad de la hija se asocie a síntomas de carga en los padres.

Respecto al EPQ, también hemos hallado fuertes correlaciones positivas entre neuroticismo y psicoticismo de los padres con la ansiedad y depresión de padres e hijas. Estos rasgos de la personalidad pueden ser predisponentes de la ansiedad y depresión, pero también pueden verse incrementados por el estrés. El elevado psicoticismo puede ser una forma de bloquear las emociones dolorosas, aunque también puede favorecer la ansiedad y depresión al no manejarse adecuadamente con los sentimientos. Nuestros resultados sugieren que puede haber rasgos patológicos previos en ambos padres de hijas con TA, pero que la patología de las hijas podría actuar como desencadenante de patologías no presentes o incrementando las existentes. McPherson (1996) halló que la depresión de padres con hijas con TA influía en la familia y en los síntomas de los TA.

El hallazgo de que los padres de pacientes anoréxicas bulímicas presentan puntuaciones más altas en neuroticismo que los controles y que los padres de pacientes bulímicas, y el que las madres de hijas con un TA presenten mayor neuroticismo regresiones muestran que la pertenencia a los grupos de TA está influenciada por el neuroticismo en las madres y en los padres del grupo ANB, confirma estudios previos (Strober et al., 1982; Vandereycken, 1994; Crisp, 1995).

En cuanto al psicoticismo, hemos visto que los padres de pacientes anoréxico-bulímicas mostraban puntuaciones más elevadas que los de hijas con bulimia nerviosa y mayor porcentaje de alto psicoticismo que los controles. Ambos padres de pacientes anoréxicas restrictivas presentaban menos psicoticismo que las de bulímicas y anoréxicas bulímicas, y mayor porcentaje de alto psicoticismo que los controles. En las regresiones la partencia a los grupos ANB y BN estaba influenciada por el psicoticismo en los padres, mientras que en las madres al grupo ANR. Estos resultados confirman estudios previos (Strober, 1981; Strober et al., 1982; Piran et al., 1985) y, relacionándolo con el que las pacientes anoréxicas restrictivas presentan menos psicopatología que las anoréxico-bulímicas y las bulímicas, como señalábamos en la introducción, sugiere que quizás la patología hallada en los padres de pacientes con conductas purgativas juegue algún papel etiológico en estos trastornos, como sugirieron Strober y Humphrey (1987).

El que las madres de pacientes anoréxicas restrictivas sean más introvertidas que el resto confirma el hallazgo de Strober et al. (1982) y puede estar asociado a que las anoréxicas restrictivas son más introvertidas (Espina, 1998). Las correlaciones negativas entre extraversión de los padres con el SAS y BDI de ambos padres puede deberse a que estos se aíslan cuando están ansiosos y deprimidos, y cuando perciben a sus mujeres así. Aunque otra hipótesis posible es que los padres introvertidos sean más vulnerables a la ansiedad y depresión, y que al prestar menos soporte a sus esposas, estas también soportarán peor la carga. Respecto a la sinceridad, las regresiones muestran que la pertenencia a los grupos de trastorno alimentario está influenciada por una menor sinceridad, lo cual puede deberse al deseo de parecer mejores personas de lo que creen que son, quizás debido a la estigmatización y sentimiento de culpa por tener una hija con un TA.

Nuestro hallazgos sugieren que las características psicopatológicas y de personalidad de los padres de pacientes con un TA deben ser tenidos en cuenta, ya sea como derivados de la carga que sufren por la enfermedad de su hija, o como posibles factores etiológicos de los TA. Desde la carga, deberemos mación, desculpabilizándoles y ayudándoles a entender que sus síntomas son una respuesta natural al sufrimiento que todos padecen al ver a su hija así. De esta manera la familia se puede sentir empáticamente reconocida y contenida, creándose más fácilmente un clima de colaboración. Desde ahí se pueden abordar los diferentes síntomas de los padres sin que se sientan juzgados. Si los síntomas y rasgos de personalidad de los padres eran previos a la patología de la hija y ofrecer a las familias apoyo e información, desculpabilizándoles y ayudándoles a entender que sus síntomas son una respuesta natural al sufrimiento que todos padecen al ver a su hija así. De esta manera la familia se puede sentir empáticamente reconocida y contenida, creándose más fácilmente un clima de colaboración. Desde ahí se pueden abordar los diferentes síntomas de los padres sin que se sientan juzgados. Si los síntomas y rasgos de personalidad de los padres eran previos a la patología de la hija y pudieron

jugar algún papel etiológico, ya sea a nivel de herencia genética o ambiental, deberemos ser muy cuidadosos no culpabilizándoles, comprender su patología e intentar ayudarles en sus dificultades para que toda la familia goce de mejor salud. En los dos casos los tratamientos deberían ir dirigidos a ayudar a padres y pacientes, conjugando la psicoeducación sobre TA y carga con intervenciones específicas individuales y familiares.