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Unter Immunsuppression

Dr. Markus Frühwein 1

Angaben zu Interessenkonflikten 1(gem. DEGAM-Empfehlung für hausärztliche

Fortbildung)

Geschäftsanteile/Aktien an Unternehmen der

Gesundheitswirtschaft

Ja

Eigentümerinteresse an Arzneimitteln/Medizinprodukten

(Patente, Urheberrechte, Verkaufslizenzen)

Nein

persönliche Beziehungen zu Vertreter eines

Unternehmens der Gesundheitswirtschaft (z.B. Partner

dort angestellt)

Nein

Honorare für Berater-/Gutachtertätigkeit außerhalb der

üblichen Patientenbetreuung als Hausarzt/-ärztin ,

bezahlte Mitarbeit im wissenschaftlichen Beirat eines

Unternehmens der Gesundheitswirtschaft (z.B.

Arzneiindustrie, Medizinprodukte), eines kommerziellen

Auftragsinstituts oder einer Versicherung

Ja

Honorare für Vortrags- und Schulungstätigkeiten oder

bezahlte Autoren- oder Co-Autorenschaften im Auftrag

eines solchen Unternehmens

Ja

2

Angaben zu Interessenkonflikten 2(gem. DEGAM-Empfehlung für hausärztliche

Fortbildung)

Erstattung von Teilnahmegebühren für einen Kongress

oder eine Fortbildung durch ein Unternehmen der


Ja

Erstattung von Reise- oder Übernachtungskosten für

einen Kongress oder einer Fortbildungsveranstaltung

durch ein Unternehmen der Gesundheitswirtschaft

Ja

Honorare für Anwendungsbeobachtungen oder

klinische Auftrags-Studien der pharmazeutischen oder

Medizin-Geräte-Industrie

Nein

Gelder (auch Geräte, Materialien, organisatorische

Hilfestellung oder Unterstützung bei der Abfassung von

Manuskripten) für ein von mir initiiertes

Forschungsvorhaben aus einem Unternehmen der


Nein

Ich verdiene Geld mit der klinischen Prozedur, über die

ich in diesem Vortrag berichte

Ja, im Rahmen

hausärztlicher Tätigkeit3

Dr. Markus Frühwein, MaHM 4


KrankheitJahr vor

Einführungder Impfung

Erkrankungenvor der

Impfung

Erkrankungen2010**

Rückgangin Prozent

Diphtherie 1921 206 939 0 100%

Masern 1941 894 134 59 99,99%

Mumps 1968 152 209 2 477 98,37%

Pertussis 1934 265 269 18 586 92,99%

Poliomyelitis 1952 21 269 0 100%

Röteln-embryopathie 1965 20 000* 0 100%

Tetanus 1948 1 560 7 99,55%

Hib 1984 20 000* 14 99,93%

*Geschätzt**Quelle: Morbidity and Mortality Weekly Report (MMWR), Center of Disease Control

• Impfreaktionen: einstelliger Prozentbereich

• Impfkomplikationen: einstelliger Promillebereich

• Impfschaden: <1:1.000.000


Roggendorf, H Umweltmedizin-Hygiene-Arbeitsmed 23 2018

• Die meisten deutschen befürworten Impfungen

• Trotzdem sind ca. 8% Impfungen gegenüber eher ablehnend eingestellt

• Problem: für viele Impfungen z.B. Masern sind Durchimpfungsraten von 95% zur Unterbrechung der Infektionskette notwendig

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Einstellung zum Impfen in

Deutschland 2014

Einstellung zum Impfen in Deutschland 2014

LGL: Gesundheitsreport Bayern - Update 2015 (Daten BZgA)


Es ist eine wichtige Aufgabe des Arztes für einen ausreichenden

Impfschutz bei den von ihm betreuten Personen zu sorgen. Jeder Arztbesuch von Kindern, Jugendlichen und Erwachsenen sollte dazu genutzt werden, die

Impfdokumentation zu prüfen und gegebenenfalls den Impfschutz zu

vervollständigen.


Behandelnde Ärzte haben im Rahmen des Behandlungsvertrages zwischen ihnen und Patienten die rechtliche Pflicht (§§ 630a ff.

BGB), Patienten oder die Eltern bzw. Sorgeberechtigten im Rahmen der

vorgesehenen Routineuntersuchungen auf Möglichkeit, Zweckmäßigkeit und

Notwendigkeit indizierter Impfungen zum Schutz vor Infektionskrankheiten

hinzuweisen. Zusätzlich haben sie die Pflicht, Patienten über die Folgen einer unterlassenen Impfung zu informieren. Diese Pflicht besteht unabhängig von der persönlichen ärztlichen

Auffassung und möglichen subjektiven Bedenken oder Vorbehalten.


• „Schnittstellenkommunikation zwischen Haus- und Fachärzten bei Patienten mit Immunsuppression“• Fast jeder Allgemeinarzt hat Immunsupprimierte aus

verschiedenen Bereichen: rheumatologisch, onkologisch, nephrologisch, infektiologisch und pneumologisch

• Zur Therapie starker Austausch Haus- und Facharzt mit fast 100%

• Bei Impfungen 14% immer, 67% nur manchmal

• Meist Telefon 80%, E-Mail 18%, Treffen 22%

• Die erhöhte Infektionsgefahr wird kommuniziert, aber keine Impfempfehlungen gegeben


Ich berate den Patienten proaktiv

in Prozent

Proaktive Beratung

zu Impfungen

n=100

Proaktive

Beratung zur

Pneumokokken-

Impfung n=100

Patienten mit angeborenem

Immundefekt92 90

Chr.-entzündlich erkrankte

Patienten91 93

Patienten mit Niereninsuffizienz 90 93

Organtransplantierte 87 89

Onkologisch erkrankte

Patienten86 93

HIV-Patienten 71 72



Q1 Q2 Q3 Q4 Q5 Q6 Q7 Q8

Gesamt 0,76% 1,32% 1,84% 2,35% 2,86% 3,35% 3,84% 4,36%

Westdeutschland 0,74% 1,29% 1,79% 2,28% 2,77% 3,24% 3,71% 4,22%

Ostdeutschland 1,04% 1,80% 2,61% 3,38% 4,12% 4,90% 5,66% 6,45%

0,00%

1,00%

2,00%

3,00%

4,00%

5,00%

6,00%

7,00%

• HCP ATU Study 2017: Allgemeinärzte haben Angst, bei Immunsupprimierten etwas falsch zu machen


Umsetzung

Wissen

Hausärzte Fachärzte

Die Top 3 der größten wahrgenommenen Barrieren bei einer Pneumokokken-Impfung sind auf Platz 1 der

Patient, der die Impfung ablehnt, auf Platz 2 die Angst vor möglichen Nebenwirkungen der Impfung und auf

Platz 3, dass der Wirkstoff nicht vertragen wird.


• Angeborene oder erworbene Immundefekte

• z.B. HIV/AIDS

• z.B. Asplenie

• Immunsuppression

• z.B. durch Tumoren oder deren Behandlung

• z.B. durch Immunsuppressiva

• z.B. durch (terminale) Niereninsuffizienz

• Sonstige chronische Krankheiten

• z.B. chronische Erkrankungen des Herzens

• z.B. chronische Erkrankungen der Atmungsorgane (z. B. Asthma, Lungenemphysem, COPD)

• z.B. Stoffwechselkrankheiten wie mit oralen Medikamenten oder Insulin behandelter Diabetes mellitus

• z.B. neurologische Krankheiten wie Zerebralparesen oder Anfallsleiden

• Anatomische und Fremdkörper-assoziierte Risiken


• Letzte Fassung von 2005

• Seit 2017 schrittweise Überarbeitung, da Thema inzwischen

• Viel komplexer

• Deutlich mehr Substanzen

• Deutlich mehr Therapien


Dies ist die wesentliche Voraussetzung für die korrekte Indikationsstellung zur Impfung immundefizienter Patienten. Bei Patienten mit sekundär erworbener (z.B. HIV-Infektion) oder iatrogener (z.B. immunsuppressive Therapie bei rheumatoider Arthritis oder Zustand nach Stammzell- oder Organtransplantation) gibt zunächst die Anamnese den entscheidenden Hinweis, der zu weiteren Überlegungen und möglicherweise Untersuchungen führt. Schwieriger ist die Erkennung primärer, angeborener Immundefekte (PID) und die Beurteilung der Schwere der Immundefizienz


Besonders schwere Immundefekte liegen vor bei Patienten mit kombiniertem PID, unter Chemotherapie, unter immunsuppressiver Dauertherapie oder während und nach Transplantation hämatopoetischer Stammzellen sowie bei HIV-Infizierten mit sehr niedriger CD4-Zellzahl. Idealerweise stimmen sich der impfende Arzt und der zuständige Spezialist miteinander ab.


• Bei verschiedenen immunsuppressiven Therapien (z.B. B-Zell-Depletion durch anti-CD20-Antikörper bei Lymphomen und rheumatologischen Krankheiten, T-Zell-Suppression durch CTLA4-Ig-Fusionsprotein [Abatacept] bei rheumatoider Arthritis) sollte der Impfstatus überprüft und vor der elektiven Immuntherapie vervollständigt bzw. aktualisiert werden – soweit aufgrund der Aktivität der Grundkrankheit noch möglich.

Spezifische Aufklärung des Patienten

• über Ziel, Risiko und Nebenwirkungen der Impfung im Kontext der Krankheit und der Impfquoten in der Allgemeinbevölkerung

Und nicht zuletzt:

• Den Ärzten klare Entscheidungshilfen geben, um immuninkompetenten Patienten unnötige Sorgen vor einer Impfung zu nehmen.


Um diesen Patienten gerecht zu werden, muss daher abhängig von der spezifischen Immundefizienz eine sorgfältige Einzelfallentscheidung gefällt werden (Details siehe Schwerpunktpapiere). Weiterführende und detailliertere Informationen zu Impfungen bei definierten Patientengruppen erhalten Sie in den nachfolgenden Papieren:

• Papier 2: Impfen bei primären Immundefekten (inkl. Autoinflammatorische Erkrankungen) und HIV-Infektion

• Papier 3: Impfen bei hämatologischen und onkologischen Erkrankungen, Organtransplantation, Stammzelltherapie und Asplenie

• Papier 4: Impfen bei Autoimmunerkrankungen und unter immunmodulatorischer Therapie


• Anwendungshinweise/Arbeitshilfe

• Keine STIKO-Empfehlungen

• Fachinformationen sind zu beachten


• Impfpräventable Infektionen können bei nicht-geimpften Personen mit Autoimmunkrankheiten oder chronischentzündlichen Erkrankungen Morbidität und Mortalität erhöhen.

• Impfungen können das Risiko für infektionsgetriggerte Schübe verringern.

• Obwohl der Impferfolg eingeschränkt sein kann, wird unter Therapie mit den meisten Immunsuppressiva bei einem Großteil der Patienten ein ausreichender Impfschutz erreicht

• Für keinen der derzeit in Deutschland zugelassenen Tot- oder Lebendimpfstoffe existieren Studien, die einen ursächlichen Zusammenhang zwischen der Impfung und einer neu aufgetretenen Autoimmunkrankheit bzw. chronisch-entzündlichen Erkrankung oder einem Schub einer solchen bereits bestehenden Erkrankung belegen


Totimpfstoffe können grundsätzlich bei Personen mit einer Autoimmunkrankheit oder einer anderen chronisch-entzündlichen Erkrankung ohne oder unter einer immunsuppressiven Therapie angewendet werden. Der Impfschutz sollte entsprechend den Empfehlungen der STIKO aktualisiert bzw. vervollständigt werden.


Totimpfstoffe gehen immer

Personen mit einer Autoimmunkrankheit oder einer anderen chronisch-entzündlichen Erkrankung ohne bzw. vor geplanter immunsuppressiver Therapie sollen Lebendimpfstoffe entsprechend den Empfehlungen der STIKO erhalten.


Lebendimpfstoffe gehen mit Abstand zur Therapie

Während der Therapie mit Immunsuppressiva sollten Personen mit Autoimmunkrankheiten oder anderen chronisch-entzündlichen Erkrankungen nicht mit Lebendimpfstoffen geimpft werden, da das Risiko einer Erkrankung und schwerer bis tödlicher Komplikationen durch die attenuierten Impfviren besteht.


Lebendimpfstoffe gehen nicht unter Therapie


Abstände kennen

• Inaktivierte Impfstoffe sollen spätestens 2 Wochen vor Therapiebeginn gegeben werden:

• Di/Tet/Pert/Polio

• Hepatitis A/B

• Influenza (jährlich)

• FSME

• Pneumokokken (PNC13, PP23 nach >8 Wo)

• Meningokokken (4-valent und B)

• Hib

• HPV

• Lebendimpfstoffe sollen spätestens 4 Wochen vor Therapiebeginn gegeben werden:

• MMR (Kontrolle od. Impfen)

• Varizellen ggf. Herpes zoster

• LAIV (bei Kindern und Jugendlichen von 2 bis 18a)


Umgebungs-prophylaxe


http://www.oeglmkc.at/down/Impfungen_bei_Immunsuppression.pdf

• 1 ein Teil der hier gegebenen ISP-Graduierung beruht nur auf Expertenmeinungen, da Literatur dazu fehlt. Es muss davon ausgegangen werden, dass die Kombination von Wirkstoffen zu additivem oder überadditivem Synergismus führen kann. Bei nicht ausreichender Kenntnis ist davon auszugehen, dass ein Grad III vorliegt → KI Lebendimpfungen

• 3 Keine Lebendimpfungen; normale humorale Antwort auf Totimpfstoffe (Influenza, Meningokokken) dokumentiert

• 5 Keine Hinweise auf profunde Immunsuppression vorhanden; Effekte hinsichtlich Vakzinierung nicht untersucht, die Graduierung folgt daher aus rein theoretischen/forensischen Überlegungen und fehlenden Daten.

• 6 Alle 6–8 Wochen Blutbildkontrolle wegen Reduktion der Leukozyten; daher Graduierung III



1 Kurzzeittherapie <2 Wochen, Niedrigdosis: Prednisonaquivalent <20mg/Tag (Erwachsene) bzw. <0,5mg/kg/Tag (Kinder), physiologische Ersatztherapie, als nicht systemisch gelten topische Anwendungen (Atemwege, Haut, Augen, Ohren) und Injektionen (intraartikular, Schleimbeutel, Sehnen)

8 Aus Sicherheitsgründen sind Lebendimpfungen für mindestens 2 Jahre nach Leflunomid-Therapie kontraindiziert. Es gibt aber eine Auswasch-Option mit Aktivkohle oder Cholestyramin. Dabei kann für die Verabreichung einer Lebendimpfung ähnlich wie bei der Planung einer Schwangerschaft unter Leflunomid vorgegangen werden: Nach Absetzen der Leflunomid-Therapie werden 8g Cholestyramin 3-mal täglich über einen Zeitraum von 11 Tagen oder 50g Aktivkohlepulver 4-mal täglich über einen Zeitraum von 11 Tagen verabreicht.

Nach ein bis zwei Jahren ist das Immunsystem grundsätzlich wieder voll funktionstüchtig, und Lebendimpfungen könnenab 24 Monaten nach SZT gegeben werden.

Unsicherheit bezüglich des Impferfolgs:Bestimmung der spezifischen Antikörper • vor und • einen Monat nach der primären Impfserie sowie • nach dem Booster.

vierfacher Anstieg der spezifischen Antikörper = ausreichend für eine Immunantwort

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• Inaktivierte Impfstoffe weitgehend sicher

• Lebendimpfungen im Allgemeinen nicht empfohlen.

• Unter immunsuppressiver Therapie:Kontrolledes Impferfolges

• keine Impfungen innerhalb von vier bis sechs Wochen nach Beginn eines Erkrankungsschubes

• Impfungen lösen keine MS aus


Eher unbedenklich(Ab 2. Trimenon)

Hepatitis A

Infuenza

Relativ kontraindiziert(Strenge Nutzen-Risikoabwägung,Ab 2. Trimenon)

Cholera

FSME

Gelbfieber

Hepatitis B

Japanische Enzephalitis

Meningokokken

Tollwut

Typhus

Absolut kontraindiziert MMR

Influenza-Lebendimpfstoff

Varizellen


Cholera 2 JahreFSME 1 JahrGelbfieber 9 MonateHepatitis A 1 JahrInfluenza, tot 6 MonateInfluenza, lebend 2 JahreJapanische Enzephalitis 2 Monate

Meningokokken, C-Konjugat, B-Protein

ACWY-Konjugat

2 Monate1-2 Jahre6 Wochen

Typhus oral 1 JahrParenteral 2 Jahre

Tollwut Alle Altersgruppen


Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit

Dr. Markus Frühwein

Vorstand der bayerischen Gesellschaft für Immun-, Tropenmedizin und Impfwesen

[email protected]


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