standards in diagnostik und therapie der psoriasis - psonet · psohealth 2007 (n=2009)...
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Jahrestagung der NDG
am 06.09.2008 in Lübeck
Standards in Diagnostik und Therapie
der Psoriasis
Prof. Dr. Matthias AugustinLeiter der Hochschulambulanz für PsoriasisUniversitätsklinikum Hamburg-Eppendorf
Klinik und Poliklinik für Dermatologie und Venerologie
PsoHealth 2007 (n=2009)
Versorgungssituation der Patienten mit Psoriasis
Fehltage am Arbeitsplatz 3,9
Stationäre Therapie (%) 23,1
Anteil schwere LQ-Einbußen (%) 34,1
Therapie ja (% von 1966) ja (n)
Topische Therapien: 99,3 1952 Basispflege 88,6 1742 Salicylsäure-haltige Salben 77,7 1528 Harnstoff-haltige Salben 60,2 1183 Dithranol (Cignolin) 35,3 694 Top. Glukokortikoide Klasse 2 52,0 1023 Top. Glukokortikoide Klasse 3 73,7 1448 Top. Glukokortikoide Klasse 4 48,1 946 Vit. D3-Analoga 74,5 1464 Tazaroten 4,4 86 Teerpräparate 30,2 593 Tacrolimus oder Pimecrolimus 4,4 86 Laser 2,2 44 Systemische Therapien (konventionell): 46,0 905 Acitretin (Neotigason) 9,9 195 Ciclosporin A 9,4 185 Fumarsäureester 34,3 674 Methotrexat (MTX) 22,7 446
Quellen: 1) IMS 2006, 2) Studie PsoHealth, 2007
3) Augustin, Glaeske, Daten der GKV (n=1,9 Mio.) 2006
Verordnungsgewohnheiten der Dermatologen
8,9Nur MTX als Systemtherapie 1
18,1MTX 1
32,4Nur FSE als Systemtherapie 1
43,9Fumarsäureester (FSE) 1
99,6Topische Glukokortikosteroide2,3
% verordnende Ärzte
Präparate
Brauchen wir Standards ?
Hintergrund
Biologika bei Psoriasis (PsoHealth 2007, n=2009)
Radtke et al.,submitted 2008
Standard
Begriffsbestimmungen
Ein Standard ist eine vergleichsweise einheitliche oder
vereinheitlichte, weithin anerkannte und meist auch
angewandte (oder zumindest angestrebte) Art und
Weise, etwas herzustellen oder durchzuführen, die sich
gegenüber anderen Arten und Weisen durchgesetzt
hat.
www.wikipedia.de
Standard
Begriffsbestimmungen
Wer definiert Standards in der Medizin ?
Begriffsbestimmungen
Standards in der Medizin
Begriffsbestimmungen
Der medizinische Standard gibt den jeweils aktuellen medizinisch-wissenschaftlichen Erkenntnisstand unter Berücksichtigung praktischer Erfahrung und professioneller Akzeptanz wieder.
Er wird aus einzelnen Forschungsergebnissen, Lehrmeinungenund institutionalisierten Expertenkommissionen gewonnen und ist niedergelegt in Originalpublikationen, wissenschaftlichenÜbersichtsarbeiten und Lehrbüchern.
Hieraus können sich verschiedene, aber auch gleichwertige Behandlungswege ergeben.
Dieser Standard kennzeichnet den Maßstab für medizinische Behandlungsabläufe, der sowohl für das ärztliche Berufsrecht, das Arzthaftungsrecht und die strafrechtliche Verantwortlichkeit als auch im sozialrechtlichen Behandlungsverhältnis gleichermaßen gilt, vgl. § 2 Abs. 1 Satz 3 SGB V.
Leitlinien in der Medizin
Begriffsbestimmungen
Leitlinien kommt unmittelbar keine rechtsverbindliche Wirkung zu, sie können also regelmäßig auch keine zusätzlichen Haftungsrisiken entstehen lassen. Ein Abweichen von medizinischen Leitlinien kann in Einzelfällen geboten und zulässig sein.
Auch die Leitlinien, Empfehlungen oder Richtlinien der Bundesärztekammer und ihrer Ausschüsse entfalten regelmäßig keine unmittelbare Rechtsverbindlichkeit.
Nur die aktuellen Regeln der Medizin bestimmen für spezifische ärztliche Maßnahmen den jeweiligen medizinischen Standard.
Diese Regeln können sich in Leitlinien wieder spiegeln. Dies sollte für Leitlinien vermutet werden, die nach den Kriterien für S3-Leitlinien und in Clearing-Verfahren aufgestellt wurden sowie laufend aktualisiert werden.
Nur in dieser Weise können Leitlinien über die zivilrechtlichen Vorschriften zur "im Verkehr erforderlichen Sorgfalt" zu einer Rechtspflicht und einem zivilrechtlichen Haftungsmaßstab verdichtet werden.
Für welche Pso-Bereiche gibt es in D LL-Standards?
Zielsetzungen
S3-Leitlinie Therapie der Psoriasis vulgaris1
S1-Leitlinien Empfehlungen zur Therapie der
- Pso mit Fumarsäureestern2
- PsA und Pso mit Infliximab3
- Pso mit Efalizumab4
- Pso und PsA mit Etanercept5
HTA-Berichte Therapie der Psoriasis vulgaris6
1Nast 2006, 2-5Mrowietz, 6Clease, ..Werfel 2006
In welchen Bereichen sind Standards publiziert?
Zielsetzungen
Review 2008----Diagnostik
-
-
-
-
-
-
-
+
Cochrane
Int. Consensus---Comorbiditäten
GRAPPA---Arthritis psoriatica
Review 2008i.V.i.V.Pso bei Kindern
Review 2007---Kopfhaut-Pso
Review 2008---Nagel-Pso
---.. generalisata
---.. inversa, intertrig.
LL Japan-+-.. pustulosa
UK, USA, F++S3Psoriasis vulgaris
AndereHTAInt. LL
Dt. LLBereich
Teil 1:
Standards in der Diagnostik
der Psoriasis ?
I. Primäre Diagnostik
Psoriasis - Standards der Diagnostik
Jegliche Therapie der Psoriasis erfordert die vorherige
qualifizierte Klärung
1. der Diagnose
2. des Schweregrades
3. von Komorbidität
4. möglicher Triggerfaktoren
5. der Krankheitsfolgen für den Patienten
Nast et al, S3-LL, JDDG 2006, LL der BAD, Br J Dermatol 2005
1. Diagnosestellung
Psoriasis - Standards der Diagnostik
• Die Diagnose der Psoriasis vulgaris
wird i.d.R. klinisch gestellt.
• Für die Diagnose der Psoriasis pustulosa,
intertriginosa und inversa sowie der isolierten
Nagelpsoriasis können Biopsien notwendig sein.
Nast et al, S3-LL, JDDG 2006, LL der BAD, Br J Dermatol 2005
2. Ermittlung des Schweregrades
Psoriasis - Standards der Diagnostik
• Für den Schweregrad der Psoriasis gibt es keine allgemein gültige Definition1
• Einschätzung der Schwere erfolgt primär durch
� Scores zur Quantifizierung von Haut- und/oder Gelenksymptomen
� Lebensqualität
1Nast et al, S3-LL, JDDG 2006, 2Finlay, Br J Dermatol 2005, 2Pariser, Arch Dermatol 2007
Schweregrad
leicht mittel schwer
PASI ≤10 PASI >10-20 PASI ≥20
DLQI 16 DLQI 11 DLQI 14QoL
2. Ermittlung des Schweregrades
Psoriasis - Standards der Diagnostik
• PGA1
1Griffiths 2001
Physician Global Assessment for Psoriasis (PGA)7-Punkte-Skala zur Ermittlung des Schweregrades der Erkrankung auf
Basis der Induration Schuppung und Rötung der Läsionen:
Score Schweregrad Symptomatik
0 Klares Hautbild Keine Zeichen1 Nahezu klares Hautbild Übergangsform zwischen leichter Psoriasis
und klarem Hautbild
2 Leichte Psoriasis Leichte Induration, Schuppung oder Rötung3 Leichte bis moderate Psoriasis Übergangsform zwischen leichter und
moderater Psoriasis
4. Moderate Psoriasis Moderate Induration, Schuppung5. Moderate bis schwere Psoriasi Auffällige Induration, Schuppung6. Schwere Psoriasis Sehr auffällige Induration, Schuppung
PGA 6
2. Ermittlung des Schweregrades
Psoriasis - Standards der Diagnostik
• PASI1
1Frederiksson 1978
DLQI
Fragebögen zur LQ bei Hautkrankheiten
3210
1Finlay 1994; AWMF-Leitlinie, Augustin 2004
DLQI
Fragebögen zur LQ bei Hautkrankheiten
www.psonet.de
Korrelation zwischen PASI and DLQI unter Praxisbedingungenr=0.39 (nicht signifikant), n=1,511 (r=Spearman-Korrelationskoeffizient )
Lebensqualität und klinischer Befund bei Psoriasis
Psoriasis - Standards der Diagnostik
„Aktuell schwere Psoriasis“ =
• BSA (betroffene KOF) >10% oder• PASI Score >10 oder • DLQI Score > 10
Finlay, Br J Dermatol 2005
2. Ermittlung des Schweregrades
Psoriasis - Standards der Diagnostik
• In die Bewertung gehen ferner individuell ein:
� Lokalisation der Erkrankung (sichtbarer Bereich, Genitalregion)
� besondere Symptome (Juckreiz)
� Ansprechen auf Therapiemaßnahmen
� Krankheitslast
� Notwendigkeit stationärer und rehabilitativerMaßnahmen in der Vergangenheit
� Notwendigkeit einer kontinuierlichenmedizinischen Versorgung und Therapie.
1Nast et al, S3-LL, JDDG 2006
3. Diagnostik von Komorbidität
Psoriasis - Standards der Diagnostik
• Diagnose der Psoriasis-Arthritis (Prävalenz ca. 20%):
� Anamnese
� Klinischer Status
� Labor- und bildgebende Diagnostik
Group for Research and Assessment of Psoriasis and Psoriatic Arthritis (GRAPPA), 2007
3. Diagnostik von Komorbidität
Psoriasis - Standards der Diagnostik
Braun et al., Z Rheumatol 2006, Taylor, EULAR-meeting Wien 2005; Radtke et al. Dt. Dermatologe 5: 327-35, 2007
3. Diagnostik von Komorbidität
Psoriasis - Standards der Diagnostik
www.psobest.de; Fragebogen nach GRAPPA 2007
3. Diagnostik von Komorbidität
Psoriasis - Standards der Diagnostik
www.psobest.de; Fragebogen nach GRAPPA 2007
3. Diagnostik von Komorbidität
Psoriasis - Standards der Diagnostik
• Abklärung des metabolischen Syndroms
Sterry et al., IPC, J Br J Dermatol 2007, Christophers, Clin Dermatol 2007, Sommer, ArchDermatol Res 2006
4. Abklärung von Triggerfaktoren
Psoriasis - Standards der Diagnostik
Ockenfels, Hautarzt 2003, Braun-Falco, Lehrbuch der Dermatologie 2005
Chron. Entzündungen
Psyche
Übergewicht
Traumen der Haut
KlimafaktorenMedikamente
Alkohol
Akute Infekte
Psoriasis
5. Abklärung von Krankheitsfolgen
Psoriasis - Standards der Diagnostik
Harth & Gieler 2005
• Klinische Abschätzung: Orientierendes Gespräch zu
� Psychosozialen Belastungen
� Therapiebelastungen
� Ggf. Depression und Suizidalität
• Systematische Klärung:
� Lebensqualitätsinventare
� Psychologische Fragebögen
II. Verlaufsdiagnostik
Psoriasis - Standards der Diagnostik
1. Klinischer Schweregrad
• Klinische Abschätzung (Globalurteil)
• Physician global assessment PGA (dynamisch)
• Reduktion BSA
• PASI 75, PASI 50, PASI 90
• OLS
• PsA: DAS28, PsARC, ACR
Nast et al, S3-LL, JDDG 2006, LL der BAD, Br J Dermatol 2005
Verlaufsdiagnostik
Psoriasis - Standards der Diagnostik
2. Lebensqualität
• Klinische Abschätzung: Orientierendes Gespräch
• Veränderung DLQI
� Relevant: Reduktion um >4 Einheiten
• Veränderungen in anderen LQ-Bögen, z.B.:
PDI, Skindex, FLQA-d, EQ-5D, SF36
• PsA: u.a. HAQ
Nast et al, S3-LL, JDDG 2006, LL der BAD, Br J Dermatol 2005
Verlaufsdiagnostik
Psoriasis - Standards der Diagnostik
Reich & Mrowietz, JDDG 2007
JDDG Juli 2007
Verlaufsdiagnostik
Psoriasis - Standards der Diagnostik
Reich & Mrowietz, JDDG 2007
Verlaufsdiagnostik
Psoriasis - Standards der Diagnostik
Reich & Mrowietz, JDDG 2007
Verlaufsdiagnostik
Psoriasis - Standards der Diagnostik
3. Labordiagnostik und Monitoring
• Laborwerte stellen keine geeigneten Verlaufsmarker
der Psoriasis dar.
• Jede Systemtherapie wird durch ein Labor-Monitoring
kontrolliert1.
• Der Verlauf der PsA wird neben der klinischen auch
durch radiologische Befunde bewertet (z.B. modif.
Sharp score)2.
1Nast et al, S3-LL, JDDG 2006, 2Ory et al. Arthritis Rheum 2002
Verlaufsdiagnostik
Psoriasis - Standards der Diagnostik
3. Labordiagnostik und Monitoring
Huang et al., J Am Acad Dermatol 2008;58:970-7
Psoriasis - Standards der Diagnostik
Huang et al., J Am Acad Dermatol 2008;58:970-7
Teil 2:
Standards in der Therapie
der Psoriasis ?
S3-Leitlinie zur Therapie der Psoriasis 2006
erschienen Dez. 2007
erschienen Nov. 2006
Standards der Psoriasis-Therapie (P. vulgaris)
S3-Leitlinie „Therapie der Psoriasis“, AWMF, 2006
Adalimumab
Standards der topischen Psoriasis-Therapie
S3-Leitlinie „Therapie der Psoriasis“, AWMF, 2006
Jahrestagung der NDG
am 06.09.2008 in Lübeck
Standards in Diagnostik und Therapie
der Psoriasis
Prof. Dr. Matthias AugustinLeiter der Hochschulambulanz für PsoriasisUniversitätsklinikum Hamburg-Eppendorf
Klinik und Poliklinik für Dermatologie und Venerologie
Fragebögen (DLQI, PASI, PBI, PsA-Bogen ..)und Vortrag zum Downloaden
ab 08.09.08
www.psonet.de
Vielen Dank !