stany zagrożenia życia w-3 „hiper- i hipoglikemia”
DESCRIPTION
Stany zagrożenia życia W-3 „Hiper- i hipoglikemia”. lek. Tomasz Gutowski. Glikemia. 60-99 mg/dlna czczo 100-125 > 126 140-199mg/dlprzygodna, OGTT 2h > 200. Co gorsze? hipo- vs hiper. Hipoglikemia. [glc]TRANSCRIPT
Stany zagrożenia życia
W-3
„Hiper- i hipoglikemia”
lek. Tomasz Gutowski
Glikemia
60-99 mg/dl na czczo
100-125
> 126
140-199 mg/dl przygodna, OGTT 2h
> 200
Co gorsze?
hipo- vs hiper
Hipoglikemia
[glc] <55 mg/dl
Pełnoobjawowa hipoglikemia występuje zwykle przy stężeniu poniżej 40 mg/dl
Hipoglikemia może być przyczyną zgonu
hipoglikemia
ze strony układu przywspółczulnego: - silne uczucie głodu - osłabienie - nudności i wymioty
ze strony układu współczulnego: - niepokój - zlewne poty - tachykardia - drżenie i wzrost napięcia mięśniowego - rozszerzenie źrenic
ze strony OUN- "endokrynny zespół psychotyczny"
(depresja, splątanie, zaburzenia koncentracji)- zaburzenia koordynacji ruchowej - wystąpienie prymitywnych automatyzmów - drgawki - objawy ogniskowe- senność - śpiączka - podwójne widzenie - zaburzenia oddechu - zaburzenia krążenia
Podział hipoglikemii• Postać łagodna: chory sam potrafi ją opanować wypijając
słodzony płyn i przyjmując dodatkowy pokarm
• Postać umiarkowana: wymaga pomocy drugiej osoby, która poda płyn
i pokarm, cukier prosty lub wstrzyknie glukagon
• Postać ciężka: z utratą przytomności- wymaga hospitalizacji
Hipoglikemia
Przyczyny:
- Zbyt duża dawka insuliny u chorych na DM- mała podaż węglowodanów / insuliny- spożycie alkoholu- produkcja glukozy- wrażliwość na insulinę- po intensywnym
odchudzaniu, późno po wysiłku fizycznym
- Młode osoby z upośledzonymi mechanizmami przeciwdziałającymi hipoglikemii
Glikemia < 56 mg/dl
Objawy neuroglikopenii(niedoboru glukozy w OUN)
- Splątanie- Senność- Trudności w mówieniu- Zaburzenia koordynacji- Nietypowe zachowania- Zaburzenia widzenia- Śpiączka
Glikemia < 58 mg/dl
Pobudzenie układu współczulnego
OBJAWY KLINICZNE
• NIESWOISTE OBJAWY UKŁADOWE• OBJAWY NEUROLOGICZNE• OBJAWY PSYCHIATRYCZNE
• NIESWOISTE OBJAWY UKŁADOWE• OBJAWY NEUROLOGICZNE• OBJAWY PSYCHIATRYCZNE
OBJAWY NEUROLOGICZNE
• PARESTEZJE• UBYTKI NEUROLOGICZNE• PODWÓJNE WIDZENIE• GWAŁTOWNE DRGAWKI• PRZEMIJAJĄCE NIEDOWŁADY
POŁOWICZE
• PARESTEZJE• UBYTKI NEUROLOGICZNE• PODWÓJNE WIDZENIE• GWAŁTOWNE DRGAWKI• PRZEMIJAJĄCE NIEDOWŁADY
POŁOWICZE
ROZPOZNANIE RÓŻNICOWE
• Choroby układu krążenia• Udar mózgu• Kwasica ketonowa• Śpiączka hiperosmolarna• Zatrucie alkoholem• Abstynencja alkoholowa• Inne przyczyny śpiączki
• Choroby układu krążenia• Udar mózgu• Kwasica ketonowa• Śpiączka hiperosmolarna• Zatrucie alkoholem• Abstynencja alkoholowa• Inne przyczyny śpiączki
Brak objawów u osób z długoletnią cukrzycą
• Jest spowodowany uszkodzeniem układu nerwowego wskutek długoletniej choroby
• Nie występują w/w objawy ostrzegawcze związane z pobudzeniem układu współczulnego ( ADRENALINA) , od razu pojawiają się cechy neuroglikopenii – śpiączka włącznie
Brak objawów ostrzegawczych
• Dotyczy także osób po kilku uprzednio przebytych ciężkich hipoglikemiach, które uposledzają mechanizmy regulujące przeciwdziałające hipoglikemii
Inne przyczyny hipoglikemii
• Insulinoma- guz trzustki produkujący insulinę
• Padaczka
Leczenie doraźne
• Najważniejsze to rozpoznać objawy
• W postaci lekkiej i umiarkowanej:• Spożycie prostych węglowodanów (10-20 g
glukozy) lub słodkich płynów lub pokarmów• Następnie chory powinien spożyć weglowodany
złożone aby zapobiec nawrotom hipoglikemii . • Kontrolny pomiar glikemii po 1 h.
Istotna jest odpowiednia edukacja pacjenta tak, aby wiedział o skutkach
niedocukrzeń lub przewlekłego utrzymywania się hiperglikemii
Leczenie doraźne
• Hipoglikemia umiarkowana lub ciężka:
• Glukagon 1mg ( GlcaGen 1mg HypoKit) domięśniowo. W razie braku poprawy powtórzyć po 10 min.
• Nie podawaj jeśli wiesz, że hipoglikemię wywołały leki doustne hipoglikemizujace ( w cukrzycy t. 2, ponieważ może powodować wzrost wydzielania endogennej insuliny)
• Glukagon przeciwskazany po spożyciu alkoholu!!
Leczenie doraźne
• Hipoglikemia ciężka:
• Podaj 20% roztwór glukozy w dawce
0,2 g /kg m.c. ( nawet 80-100 ml) we wlewie dożylnym w przypadku śpiączki
• Następnie 10% roztwór Glukozy• Po odzyskaniu przytomności doustne podanie
węglowodanów i monitorowanie glikemii
Dalsze postępowanie:
• Oceń ryzyko nawrotu
• Oceń częstość i porę występowania hipoglikemii i odpowiednio zmodyfikuj leczenie cukrzycy
• Poinformuj pacjenta o możliwych rozwiązaniach i skutkach stanów hipoglikemicznych
Hiperglikemia- ostre stany
1. Kwasica ketonowa
2. Śpiączka ketonowa
Hiperglikemia- ostre stanyKwasica i śpiączka ketonowa
Jest to zespól zaburzeń przemiany węglowodanowej, tłuszczowej,
białkowej, wodno-elektrolitowej i równowagi kwasowo- zasadowej,
powstających w wyniku nagłego i znacznego
niedoboru insuliny.
Cechą charakterystyczną jest obecność ciał ketonowych
w surowicy i moczu
wartość glikemii powyżej 350mg/dl daje objawy kwasicy
NIEDOBÓR INSULINY
NADMIERNA PRODUKCJA GLUKOZY W WĄTROBIE
GLUKONEOGENEZA
LIPOLIZA
CIAŁA KETONOWE
Przyczyny nagłego niedoboru insuliny
• Zakażenia bakteryjne , ropne
• Przerwanie insulinoterapii
• Zawał serca
• Udar mózgu
• Opóźnione rozpoznanie cukrzycy
• Zapalenie trzustki, nadużywanie alkoholu
Skutki nagłego niedoboru insuliny
• Utrata glukozy z moczem
• Diureza osmotyczna
• Odwodnienie tkanek
• Zaburzenia elektrolitowe
• Kwasica metaboliczna
OBRAZ KLINICZNY
NASTĘPSTWA ODWODNIENIA TKANEK
• Wzmożone pragnienie• Wielomocz• Suchość języka• Suchość skóry• Miękkość gałek ocznych• Hipotermia ( w razie nieobecności
zakażenia)• Spadek ciśnienia tętniczego krwi
NASTĘPSTWA ODWODNIENIA TKANEK
• Wzmożone pragnienie• Wielomocz• Suchość języka• Suchość skóry• Miękkość gałek ocznych• Hipotermia ( w razie nieobecności
zakażenia)• Spadek ciśnienia tętniczego krwi
Objawy:• Nadmierne pragnienie• Suchość w jamie ustnej, • Wielomocz• Osłabienie• Uczucie zmęczenia i senność• Zaburzenia świadomości , aż do śpiączki• Zawroty i ból głowy• Nudności i wymioty
• Bóle brzucha –rzekomootrzewnoweketotic abdomen
• Powiększenie wątroby• Ból w klatce piersiowej
Objawy
• Hipotensja• Tachykardia• Przyspieszony i głęboki oddech
• Później płytki oddech Oddech Kussmaula
• Odwodnienie (spadek masy ciała, napięcia skóry)
• Zapach acetonu z ust• Zaczerwienienie twarzy• Zapadnięcie gałek ocznych• Zwiększone napięcie powłok brzucha
ROZPOZNANIE RÓŻNICOWE
• Hipoglikemia• Nieketonowa śpiączka
hyperosmolarna• Alkohol izopropylowy• Kwasica alkoholowa• Mocznica• Toksyny• Kwasica głodowa
• Hipoglikemia• Nieketonowa śpiączka
hyperosmolarna• Alkohol izopropylowy• Kwasica alkoholowa• Mocznica• Toksyny• Kwasica głodowa
Rozpoznanie
• Na podstawie wyników badań laboratoryjnych
• Kwasica łagodna:
• Kwasica umiarkowana:
• Kwasica ciężka:
Gazometria: ZaburzeniapH glikemia świadomości
7,25-7,3 >250 przytomny
7-7,24 >250 zdezorient
<7,0 >350 śpiączka
Leczenie
• Nawadnianie
• 2000 ml 0,9 % NaCl w ciągu pierwszych 2 godz. Pod kontrolą OCŻ
• Następnie 300ml/godz. 0,9 %NaCl przez kolejne 6 godz.
• Zmniejsz hiperglikemię pompą insulinową
0,1 j./kg m.c.( 4-8 j.)
• Niezwłocznie rozpocznij ciągły wlew 0,1 j./kg m.c./godz. (4-8 j./ godz)
• Zmniejsz szybkość wlewu do 2-4 j./godz gdy glikemia spadnie <13,9 mmol/l (250mg/dl)
• Wyrównuj stężenie potasu
• Pamiętaj, że podanie insuliny i zwiększone pH powodują, że potas wnika do komórek co w szybkim czasie może spowodować powstanie groźnej dla życia hipokaliemii
• Wodorowęglanem sodu wyrównuj tylko ciężką kwasicę
• Łagodna i umiarkowana kwasica ustąpi pod wpływem nawadniania, insulinoterapii, wyrównania zaburzeń gospodarki wodno- elektrolitowej
• W ciężkiej kwasicy wodorowęglan podawaj tylko przy pH <6,9
• 0,5- 1 mmol/kg m.c.
Monitorowanie
• Co 1 godz.
• Ciśnienie tetnicze, tetno , oddechy, stan świadomości, glikemia, gazometria, bilans płynów
• Co 4 godz
• Stężenie potasu, sodu, pozostałych elektrolitów, ketonów
Kwasica i śpiączka mleczanowa
• Rozwija się wskutek nasilenia beztlenowej przemiany glukozy
• Śmiertelność ~ 50% !!
• Rozpoznanie: badania laboratoryjne
• Normoglikemia, niewielka hiperglikemia
• Kwas mlekowy w surowicy >5mmol/l