stationärer sektor iv: das deutsche drg-system · o01h primäre sectio caesarea ohne...

12. Januar 2017 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 1

Reinhard Busse, Prof. Dr. med. MPH FFPHFG Management im Gesundheitswesen, Technische Universität Berlin

(WHO Collaborating Centre for Health Systems Research and Management)&

European Observatory on Health Systems and Policies

Stationärer Sektor IV: Das deutsche DRG-System

Management im GesundheitswesenKrankenversicherung und Leistungsanbieter


Patientendaten zur G-DRG-Gruppierung

• Allgemeine Patientendaten:

– Alter

– Geschlecht

– Aufnahmegewicht (Neugeborene)

• Medizinische Daten:

– Hauptdiagnose

– Nebendiagnosen

– Prozeduren

– Beatmungsdauer

– Verweildauer

– Zwangseinweisung

– Entlassungsart


(Quelle: Deutsche Kodierrichtlinien Version 2006)

Definition Haupt- und Nebendiagnose

• Hauptdiagnose:

Die Diagnose, die nach Analyse als diejenige festgestellt wurde, die hauptsächlich für die Veranlassung des stationären Krankenhausaufenthaltes des Patienten verantwortlich ist.

• Nebendiagnose:

Eine Krankheit oder Beschwerde, die entweder gleichzeitig mit der Hauptdiagnose besteht oder sich im Laufe des Krankenhausaufenthaltes entwickelt.


Kodierung von Diagnosen

• International Classification of Diseases (ICD) System zur Kodierung von Diagnosen

Ursprung: 19. Jahrhundert zur Kodierung von Todesursachen

Weiterentwickelt von der WHO

Aktuell in Version 10 (ICD-10) Weiterentwicklung ICD-11

In Deutschland: ICD-10 GM (German Modifikation)

22 Kapitel insgesamt, Beispiele:

• I A00-B99 „bestimmte infektiöse und parasitäre Krankheiten“

• VI J00-J99 „Krankheiten des Atmungssystems“

• XV O00-O99 „Schwangerschaft, Geburt, Wochenbett“

http://www.who.int/classifications/icd/en/


J45.- Asthma bronchiale Exkl.: Akutes schweres Asthma bronchiale (J46) Chronische asthmatische (obstruktive) Bronchitis (J44.-) Chronisches obstruktives Asthma bronchiale (J44.-) Eosinophiles Lungeninfiltrat mit Asthma bronchiale (J82) Lungenkrankheiten durch exogene Substanzen (J60-J70) Status asthmaticus (J46)

J45.0 Vorwiegend allergisches Asthma bronchiale Allergische: Bronchitis o.n.A., Rhinopathie mit Asthma bronchiale Atopisches Asthma Exogenes allergisches Asthma bronchiale [Extrinsisches Asthma] Heuschnupfen mit Asthma bronchiale

J45.1 Nichtallergisches Asthma bronchiale Endogenes nichtallergisches Asthma bronchiale [Intrinsisches Asthma]Medikamentös ausgelöstes nichtallergisches Asthma br. [Analgetika-Asthma]

J45.8 Mischformen des Asthma bronchiale Kombination von Krankheitszuständen unter J45.0 und J45.1

J45.9 Asthma bronchiale, nicht näher bezeichnet Asthmatische Bronchitis o.n.A. Late-Onset-Asthma

Beispiele für ICD-10 Kodierung


• Operationen und Prozedurenschlüssel (OPS)

• System zur Kodierung von durchgeführten Behandlungsprozessen/Verfahren

• Ziel des OPS ist es, die am Patienten durchgeführten Einzelhandlungen auf möglichst aggregierter Ebene abzubilden

• 6 Kapitel (u. a. „Operationen“, „nichtoperative therapeutische Maßnahmen“, „ergänzende Maßnahmen“)

• Beispiel OPS:5-18 Operationen an Ohrmuschel und äußerem Gehörgang

5-183 Wundversorgung am äußeren Ohr

5-183.0 ↔ Naht (nach Verletzung)

5-183.1 ↔ Replantation

5-183.x ↔ Sonstige

5-183.y Nicht näher bezeichnet

Erläuterung:5: Kapitel 5 „Operationen“18: Organ „Ohr“183: am „äußeren Ohr“↔: Seite („r“ oder „l“ bzw. „b“)

Kodierung von Prozeduren


Gruppierungsalgorithmus

Major diagnosticcategories


MDC Code Bezeichnung

00 A Sonderfälle / Prä-MDC

01 B Krankheiten und Störungen des Nervensystems

02 C Krankheiten und Störungen des Auges

03 D Krankheiten und Störungen im HNO-Bereich

04 E Krankheiten und Störungen der Atmungsorgane

05 F Krankheiten und Störungen des Kreislaufsystems

06 G Krankheiten und Störungen der Verdauungsorgane

07 H Krankheiten und Störungen des hepatobiliären Systems und Pankreas

…. … ….

Beispiele für MDC-Kategorien


Struktur des G-DRG Codes I


Quelle: Definitionshandbuch 2004

DRG-Gruppierung: Beispiel eines Entscheidungsbaums


Struktur des G-DRG Codes II

• „Schweregrad“einteilung:

– A: höchster Ressourcenverbrauch

– B: zweithöchster Ressourcenverbrauch

– C: dritthöchster Ressourcenverbrauch

– D: vierthöchster Ressourcenverbrauch

– ….

– Z: kein (stark) variierender Ressourcenverbrauch (kein Schweregradsplit, Basis DRG)

• „Schweregrad“einteilung Beispiele:

– K 60 A: Schwere Ernährungsstörungen oder Diabetes mellitus mit komplizierenden Diagnosen oder äußerst schweren CC

– K 60 B: Diabetes mellitus ohne komplizierende Diagnosen, Alter < 11 Jahre oder schwere CC

DRG-„Schweregrad“ korreliert nicht notwendig mit medizinischem


Web-Grouper des Universitätsklinikums Münsterhttp://drg.uni-muenster.de/index.php?option=com_webgrouper&view=webgrouper&Itemid=112


System(weiter)entwicklung

• Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus - InEK gGmbH

• gegründet am 10. 5. 2001 (http://www.g-drg.de)

• Gesellschafter:– GKV Spitzenverband

– Verband der Privaten Krankenversicherung

– Deutsche Krankenhausgesellschaft

• Finanzierung über DRG-Systemzuschlag

• Weiterentwicklung des Fallpauschalensystems (Definition der DRG-Fallgruppen, Pflege der Basis-DRGs und Schweregradgruppen)

• Kalkulation der Relativgewichte und Zu- und Abschläge, Erhebung des DRG-Systemzuschlags

• Entgegennahme von Vorschlägen für die Weiterentwicklung des G-DRG Systems

http://www.g-drg.de/


Jährliche Datenerhebung für DRG-Kalkulation

• Vollerhebung der Leistungsdaten in Deutschland nach § 21 KHEntgG

• Leistungsdaten + strukturelle Krankenhausinformationen

• ca. 19 Mio. Falldatensätze aus ca. 1.600 DRG-Krankenhäusern

• Teilerhebung der Kostendaten in den sog. Kalkulationskrankenhäusern auf freiwilliger Basis

• Handbuch zur Kalkulation von Fallkosten vom InEK gibt Kostenrechnungsschema vor

• Vergütung des Kalkulationsaufwands erfolgt pro „verwendbarem“ Fall

Krankenversicherung und Leistungsanbieter12. Januar 2017

Datenfluss

1616

Case data for reimbursement (§ 301 SGB V) Until 1 July

Case-related performance andhospital-specific structural data

from every hospital (§21 KHEntgG) until 31 March

Checked and anonymized data

Additionally case-related cost data from a sample of

hospitals until 31 March

Hospitals

Sickness funds

• Checking data via their medical

review board• Paying hospital

InEK• Development of Case Fee

Catalogue annually• Checking data content

Data Centre• Collecting datasets • Checking case and cost data technically• Anonymizing data

Federal Statistical

Office• Publication of data

DIMDI• Development and update

of classification base (ICD-10-GM and OPS codes)


Der modulare Ansatz der KostenkalkulationQuelle: Handbuch zur Kalkulation von Fallkosten V.3.0, Seite: 189


Kostenkalkulation der Kalkulationskrankenhäuser

Quelle: Handbuch zur Kalkulation von Fallkosten V.3.0, Seite: 11


Fallpauschalen-Katalog (Auszug)

Zuständig für den Fallpauschalen-Katalog (FPK) und dessen Aktualisierung sind die Selbstverwaltungspartner nach §17b KHG und somit das InEK.

Quelle: FPK 2010, Seite: 57

Krankenversicherung und Leistungsanbieter12. Januar 2017

Die Systemjahre im Überblick

2020


Bestandteile der Krankenhausvergütung


Grundbegriffe zur DRG-Vergütung I

• Relativgewicht (cost weight, Bewertungsrelation, Punktzahl)

Jede DRG ist mit einem Relativgewicht im FPK bewertet, z. B.: O01H Primäre Sectio caesarea ohne komplizierende Diagnose mit RG: 0,803

• Effektives Relativgewichtergibt sich aus dem Katalogwert, indem Zu- und Abschläge bei Lang- und

Kurzliegern berücksichtigt werden.

• Basisfallwert (base rate, Punktwert)

monetärer Multiplikator des Relativgewichtes; 2005-2009 für jedes einzelne

Krankenhaus bestimmt (sog. krankenhausindividueller Basisfallwert), jetzt nur noch auf Länderebene verhandelt (sog. Landesbasisfallwert) – in bestimmtem Rahmen um den Bundesbasisfallwert

• Case-Mix (Fallmix)

Summe aller effektiven Relativgewichte

• Case-Mix Index (CMI)

durchschnittliche ökonomische Fallschwere: Effektiver Case Mix / Fallzahl


Grundbegriffe zur DRG-Vergütung II

• Normallieger (Inlier)

Fälle, die innerhalb der Regelverweildauer behandelt werden.

• Kurzlieger (Outlier)

Fälle, die die untere Grenzverweildauer (UGV) unterschreiten.

• Langlieger (Outlier)

Fälle, die die obere Grenzverweildauer (OGV) überschreiten.

Um einem geringeren Behandlungsaufwand bei Kurzliegern bzw. einem höheren Ressourcenaufwand bei Langliegern Rechnung zu tragen, wird die Vergütung bzw. werden die Relativgewichte der betroffenen Fälle um tagesbezogene Zu-und Abschläge modifiziert


F01C O

Neuimplantation Kardioverter / Defibrillator (AICD), Drei-

Kammer-Stimulation, ohne zusätzlichen Herz- oder

Gefäßeingriff

8.761 11 96.37

F17Z O Wechsel eines Herzschrittmachers, Ein-Kammersystem 1.013 31 31.40

F25Z O Implantation eines Herzschrittmachers, Drei-Kammersystem 4.283 45 192.74

F60A MAkuter Myokardinfarkt ohne invasive kardiologische

Diagnostik mit äußerst schweren CC1.517 53 80.40

140 400.91Summe

Anzahl Fälle

2006Kurzbeschreibung

Parti-

tionDRG Gewicht

Effektives

Relativgewicht

Beispielrechnung für den Case-Mix-Index (CMI) kardiologische Fachabteilung

• CMI = 400,91 (CM) / 140 (Fälle) = 2,86– Das Ergebnis bedeutet, dass die Fälle dieser Fachabteilung um 1,86

„teurer“ (= Ressourcen-aufwändiger) sind als der Standard- bzw. Basisfall mit dem Relativgewicht 1,0

– Die Berechnung von CMIs ermöglicht Vergleiche zwischen Krankenhäusern oder einzelnen Abteilungen.


O02B OVaginale Entbindung mit komplizierender ORProzedur,

Schwangerschaftsdauer mehr als 33 vollendete Wochen0.785 55 43.18

O60D M Vaginale Entbindung ohne komplizierende Diagnose 0.554 76 42.10

P65D M

Neugeborenes, Aufnahmegewicht 1500 - 1999 g ohne

signifikante OR-Prozedur, ohne Beatmung > 95 Stunden,

ohne Problem

1.908 55 104.94

P66A M

Neugeborenes, Aufnahmegewicht 2000 - 2499 g ohne

signifikante OR-Prozedur, ohne Beatmung > 95 Stunden, mit

mehreren schweren Problemen

2.997 21 62.94

207 253.16

Gewicht

Summe

DRGParti-

tionKurzbeschreibung

Effektives

Relativgewicht

Anzahl Fälle

2006

Beispielrechnung für den Case-Mix-Index (CMI) gynäkologische Fachabteilung

• CMI = 253,16 (CM) / 207 (Fälle) = 1,22– Das Ergebnis bedeutet, dass die Fälle dieser Fachabteilung um 0,22

„teurer“ (= Ressourcen-aufwändiger) sind als der Standard- bzw. Basisfall mit dem Relativgewicht 1,0


Bewertungsrelation x Basisfallwert = Fallpauschale

Kostengewicht Basisfallwert DRG-VergütungRelativgewicht Punktwert

1,0 x 3.000 € = 3.000 €2,5 x 3.000 € = 7.500 €…7,0 x 3.000 € = 21.000 €

Prinzip der Preisbildung

X =

Basisfallwert

Relativgewicht

PatientencharakteristikaGeschlecht, Alter,

Diagnosen, Schweregrad

BehandlungsoptionenProzeduren,

Technologien, Intensität

KH-individuell bis 2009;Landesweit seit 2010

G-DRG Fallpauschale


Beispielrechnung für den Case-Mix-Index (CMI) Krankenhausebene

• Case-Mix Kardiologie: 400,91

• Case-Mix Gynäkologie: 253,16

• Krankenhaus

– Case-Mix: 400,91 + 253,16 = 654,07

– Case-Mix-Index: 654,07 / 347 = 1,88

– Erlös: 654,07 x 3000 € = 1.962.210 €

– Erlös Kardiologie: 400,91 x 3000 € = 1.202.730 €

– Erlös Gynäkologie: 253,16 x 3000 € = 765.948 €

Basisfallwert

Quelle: http://www.aok-gesundheitspartner.de/bund/krankenhaus/lbfw/index.html (Zugriff:01.10.2014)


WIE KOMMEN INNOVATIONEN IN‘SG-DRG-SYSTEM?

Weitere ausgewählte Themen


Jahr 3Jahr 2

DRG- Anpassung/

Split

Beantragen

eines

OPS Kodes

Aufnahme

des

OPS Kodes

“Finanzierungslücke”

betroffene Fälle können separat

kalkuliert werden

bundesweite spezifische OPS-Erfassung

des Verfahrens

Problem: (heutige) DRGs beruhen Kostendaten von

vor 2 Jahren, was wiederum erfordert, dass damals

bereits die Leistungen existierten (und erfasst wurden)

Jahr 1Jahr 0


Jahr 0 Jahr 3Jahr 2Jahr 1

DRG- Anpassung/

Split

Beantragen

eines

OPS Kodes

Aufnahme

des

OPS Kodes

betroffene Fälle können separat

kalkuliert werden

bundesweite spezifische OPS-Erfassung

des Verfahrens

Überbrückungsfinanzierung

mittels NUB § 6 Abs. 2 KEntgG

Antrag NUB 31.Oktober

Lösung: Überbrückungsfinanzierung mittels der

„NUB-Finanzierung“


NUB DRG Finanzierung (Fallpauschalenkatalog)

Ho

he

Fa

llza

hle

n

un

d g

eri

ng

e

Ko

ste

nva

ria

nz

NUB(mit OPS-

Kode)

NUB(ohne OPS-

Kode)

UnbewertetesZusatzentgelt

BewertetesZusatz-entgelt

SpezifischeDRG

Nie

dri

ge

Fa

llza

hle

n o

de

r zu

gro

ße

Ko

ste

nva

ria

nz

Kh.-individuelle Entgeltverhandlungen Bundeseinheitliche Entgelte

ergänzende Entgelte Spezifische DRG

OP

S-K

od

e e

xis

tiert

Kein

OP

S-

Ko

de

Integrationsstufen

Außerbudgetäre

Zahlungen

Keine

Evalua-

tion

Im Krankenhaus

Verbots-, nicht

Erlaubnisvorbehalt!


Keine

Evaluation

Keine

Evaluation

AUSNAHME: erstmaliges NUB mit Medizinprodukt hoher Risikoklasse Nutzenbewertung

durch G-BA nach §137h (ab 2017)

SYSTEM-ENTWICKLUNG UND WEITERENTWICKLUNG

Weitere ausgewählte Themen



Kappungs-

grenzen

(gegenüber

Vorjahr):

+15%

+20%+20%

+20%+25%

Basisfallwert in €

Individueller

BFW

Durchschnitt-

licher BFW

Individueller

BFW

Gewinner

Verlierer

2004 2005 2006 2007 2008 2009

Landes-

einheitlicher

Basis-

fallwert

-15%

-20%-20%

-20%-25%

2005: 1%

2006: 1,5%

2007: 2%

2008: 2,5%

2009: 3%

die vollständige Konvergenz wurde bis 2009 nicht für alle

Häuser erreicht

Der Konvergenzmechanismus im Überblick


Fragen für den künftigen ordnungspolitischen Rahmen

• Fest- bzw. Einheitspreise, Höchstpreise oder Richtpreise?

• Verhandlungsebene: Bund oder Länder bzw. Bundes- oder Landesbasisfallwerte

• Mengenregelung und Budgetadjustierung (auf Ebene des einzelnen Hauses oder regional? als „Mehrleistungsabschlag“ für DRG-Vergütung oder als „Fixkostendegressionsabschlag“?)

• Rolle für „Pay-for-performance“ (laut KHSG: G-BA definiert Leistungen für Zu- und Abschläge bis 31.12.17)

• Verhandlungspartner: gemeinsam und einheitlich vs. selektiv (laut KHSG: G-BA legt bis 31.12.17 für vier Indikationen für selektive „Qualitätsverträge“ nach § 110a fest)


Basisfallwert

Fallzahl(Case-Mix)

„Normvergütung“

Fixkosten-

degressions-

abschlag

Mindest-

menge

Ziel-

menge

Darstellung Preissystem ab 2018/19 … (?)

Ggf. mengenabhängiger

Preis bei §110a-Verträgen

(1) Qualitäts-

zu/abschläge

(2) §110a-

Verträge


Implikationen des G-DRG Systems für den Krankenhaussektor

• Gesamtsystemebene

– Verkürzung der Verweildauer

– (theoretisch) effizientere Ressourcenallokation in der stationären Krankenversorgung (Geld folgt der Leistung!)

– Transparenz des Leistungsgeschehens

– Veränderung der Versorgungsstrukturen

• Krankenhausebene

– leistungsorientierte Vergütung für die einzelnen Krankenhäuser

– Anreize für wirtschaftliche Leistungserbringung

– Mengenausweitung (bei „lukrativen“ DRGs, d.h. positivem Deckungsbeitrag)

1

1.05

1.1

1.15

1.2

1.25

1.3

1.35

1.4

1.45

2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013

GDP

Costs/ hospital case

Hospital expenditure

+41%

2.6%

2.9% of GDP

+27%

+32%Increase in cases



Literatur

Busse R, Schreyögg J, Stargardt T (2013) Management im Gesundheitswesen. Kapitel 2.3, 4.3

Geissler A, Scheller-Kreinsen D, Busse R (2011) Germany: Understanding G-DRGs. In: Busse R, Geissler A, Quentin W, Wiley M (eds.) Diagnosis-Related Groups in Europe: Moving towards transparency, efficiency and quality in hospitals. Maidenhead: Open University Press and WHO Regional Office for Europe.

Roeder et al. (2007) Ein lernendes Vergütungssystem. Vom Budgetierungsinstrument zum deutschen Preissystem. In: Krankenhaus-Report 2007

Scheller-Kreinsen D, Geissler A, Busse R (2009) The ABC of DRGs. Euro Observer Vol. 11, No 4

Schreyögg J, Stargardt T, Tiemann O, Busse R (2006) Methods to determine reimbursement rates for diagnosis related groups (DRG): a comparison of nine European countries. Health Care Management Science 9 (3): 215-224

Schreyögg J, Tiemann O, Busse R (2006) Cost accounting to determine prices: how well do prices reflect costs in the German DRG-system? Health Care Management Science 9 (3): 269-280

Roeder, Rau (2006) Wie finanziert sich ein Krankenhaus unter DRG-Bedingungen? In: Arzt und Krankenhaus 04/2006

stationärer sektor iv: das deutsche drg-system · o01h primäre sectio caesarea ohne...

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