stationäre aufnahme oder · stoffwechselkrisen - leitsymptome, anamnestische warnzeichen...
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»Stationäre Aufnahme oder
ambulante Versorgung?
Wann muss ein Kind ins
Krankenhaus und wann kann
es zuhause bleiben?
Aus der Sicht eines Kinderarztes
Dr. Georg Hillebrand
Klinik für Kinder- u. Jugendmedizin,
Neonatologie, Päd. Intensivmedizin
Klinikum Itzehoe
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© Klinikum Itzehoe Nov. 2013 Dr. Georg Hillebrand
»Perspektive
Pädiatrischer Notfalleinsatz zu Hause!
• Selten!
• = fehlende Erfahrung mit pädiatrischen Patienten
• Hoch emotional
• Nicht nur 1 Patient... Kind, Mutter und Vater...
• erregte oder erschöpfte Eltern
• fehlende diag. Möglichkeiten
» Resultat: Mitnehmen!
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© Klinikum Itzehoe Nov. 2013 Dr. Georg Hillebrand
»in der Notfallambulanz...
Kinderklinik Itzehoe 2012
ca 2500 ambulante Notfälle
ca 1/3 davon stationär aufgenommen!
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»Perspektive
Notarzt/ RTW-Team vor Ort und Kinderarzt in der Klinik haben Probleme mit der Indikation zur stat. Aufnahme - Gibt es einen Algorithmus, der uns die Entscheidung erleichtert?
Welche Erkrankungen suchen wir denn?
• chirug. Notfälle
• SHT, andere Traumata
• akute neurolog. Erkrankungen
• Stoffwechselkrisen
• schwere Infektionen
• und ...
Erkennen ?
✓
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?
?
?
...
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» akute neurologische Erkrankungen
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»Kasuistiken (1)
3,5 J., männl. Kleinkind:
• 2 min gen. Kloni +
Blickwendung
• jetzt schläfrig, aber erweckbar
• seit 2 Tagen Infekt, akut Fieber
• Neurol. Befund ok
• schon einmal „Fieberkrampf“
4 Mo., weibl. Säugling:
• Fieber bis
38,5°C
• müde, nicht gut erweckbar
• trinkt schlecht
• irritabel, schreckhaft
• 2 kleine Vesikel am re Daumen
• vor 2h kurz „gezuckt“
3 J., männl. Kleinkind:
• Schiefhaltung des
Kopfes seit 3 Wo
• Gangbild verändert seit 2 Wo
• Gewichtsverlust 1,5 kg
• weniger gespielt
• nächtliches Schwitzen
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© Klinikum Itzehoe Nov. 2013 Dr. Georg Hillebrand
»Kasuistik (1)
3,5 J., männl. Kleinkind:
unkomplizierter 2. Fieberkrampf
4 Mo., weibl. Säugling:
Herpes - Enzephalitis
3 J., männl. Kleinkind:
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© Klinikum Itzehoe Nov. 2013 Dr. Georg Hillebrand
»Kasuistik (1)
3,5 J., männl. Kleinkind:
unkomplizierter 2. Fieberkrampf
4 Mo., weibl. Säugling:
Herpes - Enzephalitis
3 J., männl. Kleinkind:
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» neurologische Leitsymptome +
anamnestische Warnzeichen
• Bewußtseinsstörung
• Zeichen eines erhöhten intrakraniellen Drucks
• Meningismus (+ Fieber)
• akut aufgetretene motorische Störung
• Anamnestisch:
• Ventrikulo-Peritonealer Shunt?
• Medikamente?
• Diabetes?
• Epilepsie?
alles Indikationen zur Aufnahme!
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»Scores: PGCS und F-GCS
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»Scores...
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»Neurologische Symptome -
keine unbedingte Aufnahme bei:
• zweitem, unkompliziertem Fieberkrampf
• bekannter und ärztlich betreuter Epilepsie, jetzt erneuter kurzer Anfall
• Kopfschmerzen ohne weitere klinische oder anamnestische Warnzeichen
Borggräfe et al.; MoKi 2013;161:953-962
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»Stoffwechselkrise
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»Kasuistiken (2)
6 Wo., männl. Säugling:
• Spuckt nach jeder
Mahlzeit (seit 2 Wochen)
• Erbrechen im Schwall (1 m!)
• trinkt gierig
• Fontanelle eingesunken
15 J., männl.:
• seit 4 Wo
schlapp, kämpft sich aber durch
• Infekt
• jetzt angestrengte Atmung (2 Tage)
• Gewichtsverlust ca 1-2 kg
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»Kasuistiken (2)
6 Wo., männl. Säugling:
• Spuckt nach jeder
Mahlzeit (seit 2 Wochen)
• Erbrechen im Schwall (1 m!)
• trinkt gierig
• Fontanelle eingesunken
15 J., männl.:
• seit 4 Wo
schlapp, kämpft sich aber durch
• Infekt
• jetzt angestrengte Atmung (2 Tage)
• Gewichtsverlust ca 1-2 kg
Labor:
• Urin: Gluc +++
• ph: 7,18
• pCO2: 31 mmHg
• BE - 11
• BZ nicht messbar
Labor:
• ph: 7,56
• pCO2: 52 mmHg
• BE: 8
• Cl erniedrigt
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» Stoffwechselkrisen - Leitsymptome,
anamnestische Warnzeichen
• Bewußtseinsstörung
• Somnolenz
• zerebrale Anfälle
• Geruch! (Aceton)
• Kußmaul´sche Atmung
Anamnestisch:
• Beginn vor Tagen bis Wochen?
• zuvor banaler Infekt?
• deutlicher Leistungsknick (Schulbesuch)?
• veränderte Trink-/ Essmengen? Gewichtsverlauf?
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»Pediatric Early Warning score?
•orientiert am ABCD - Schema
• integriert die AVPU - Skala
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»Pediatric Early Warning score
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Auswertung:
•PEWS > 3 = Aufnahme in die Klinik bzw. Arzt
informieren
•PEWS > 4 = ärztliche Untersuchung in 30 min
•PEWS > 5 = sofortige ärztliche Untersuchung
Kinder mit PEWS > 3: Häufiger Pneumonie und kardiale
Erkrankungen
»Pediatric Early Warning score
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Diabetes m. Typ 1:
•Gut geschulte Pat. mit leichter Ketoazidose
»Stoffwechselkrisen -
wer kann zu Hause bleiben?
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»Kasuistiken (schwere Infektionen ?):
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»Kasuistiken (3)
4 J.,weibl. Kleinkind:
• Fieber 39,5°C
• seit 2 Tagen krank
• müde
• einzelne Petechien (Beine)
10 Mo., weibl. Säugling:
• Fieber bis 39°C
• Husten (heiser)
• weinerlich
• trinkt ok
• Atemfrequenz: 28/min
2 J., männl. Kleinkind:
• Fieber 39,2°C
• müde, schlapp
• seit 3 Tagen
• HNO/ Rachen/ Lunge o.p.B.
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»Kasuistiken (3)
4 J.,weibl. Kleinkind:
Fieber 39,5°C
seit 2 Tagen krank
müde
einzelne Petechien (Beine)
10 Mo., weibl. Säugling:
Fieber bis 39°C
Husten (heiser)
weinerlich
trinkt ok
Atemfrequenz: 28/min
2 J., männl. Kleinkind:
Fieber 39,2°C
müde, schlapp
seit 3 Tagen
HNO/ Rachen/ Lunge o.p.B.
Labor:
Urin: Nitr +++, Leuko +++
CRP 120mg/l
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» Leitsymptome +
anamnestische Warnzeichen
bei schweren bakt. Infektionen (SBI)
• Fieber?
»Höhe?
»Dauer des Fiebers?
„the predictive value of duration of fever for identifying serious bacterial infection in children remains inconclusive“
(Systemativ review, 7 studies)
Elshout et al., BMC Family practice 2011;12:33
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» Leitsymptome +
anamnestische Warnzeichen
bei schweren bakt. Infektionen (SBI)
30 Studien: „red flags“ für schwere Infektionen?
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Sichere Warnzeichen einer schweren Infektion:
• zerebrale Krämpfe
• Bewußtsein getrübt
• Zyanose
• Kap. Refill > 3s
• Tachypnoe
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weitere, limitiert nutzbare Warnzeichen einer schweren Infektion:
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ergänzende Warnzeichen einer schweren Infektion:
•Lethargie
•Irritabilität
•Husten, Erbrechen
•Parese, Paralyse
•vertiefte Atmung, Giemen
•Tachykardie, flacher Puls
•trockene Schleimhäute
•eingesunkene Augen
•Oligurie
• Alter < 1 Jahr
• Fieber > 2 Tage
• Erneute Vorstellung innerhalb von 48 h
»Leitsymptome und klinische Befunde
bei schweren Infektionen
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»Laborbefunde als Hilfe zur
Einordnung?
Syst. Review aus 14 Studien
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»Laborbefunde als Hilfe zur
Einordnung?
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»Laborbefunde als Hilfe zur
Einordnung?
Review aus 14 Studien:
• Laborwerte haben begrenzte Aussagekraft (LR max. 3,15)
• CRP und Procalcitonin sind gleichwertig
• Leukozytenzahl ist weniger aussagekräftig als CRP o. PCT
• cut-off Werte sind zu differenzieren (ist die Infektion zu beweisen oder auszuschliessen?)
• Kombinationen einer klinischen Vorhersage-Regel und eines Laborwertes sind sinnvoll
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»ein Vorhersagemodell...
• Nijman et al., Clinical prediction model.... BMJ 2013; 346:f1706
• Die Aufnahme - App?
www.erasmusmc.nl/feverkidstool
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»ein Vorhersagemodell...
• Nijman et al., Clinical prediction model.... BMJ 2013; 346:f1706
• Die Aufnahme - App?
www.erasmusmc.nl/feverkidstool
est. risc > 10% = SBI
est. risc < 2,5% = harmlos
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»Vielleicht am wichtigsten:
Das Bauchgefühl !
Prospektive Studie, 3980 Kinder (0-16 Jahre)
clinical impression: Basierend auf Anamnese, Beobachtung und
Untersuchung
gut feeling: Intuition, daß irgendetwas nicht stimmt...
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»Vielleicht am wichtigsten:
Das Bauchgefühl !
„Das Bauchgefühl war
assoziiert mit der
Aussage der Eltern,
diese Erkrankung sei
anders (schwerer) als
sonst.“
clinical impression: Basierend auf Anamnese, Beobachtung und Untersuchung
gut feeling: Intuition, daß irgendetwas nicht stimmt...
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Leitfragen:
•Schwere bakterielle Infektion (SBI) ausgeschlossen?
•Schlaf-/ Wachrhythmus einigermaßen erhalten?
•Trinkmengen ausreichend? (Urin?)
•Spielt es zwischendurch noch?
•Dauer der Symptome (< 3 Tage)?
•Eltern können noch?
» Infektionen -
wer darf zu Hause bleiben?
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»Empfehlungen:
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»der Weg zur Aufnahmeindikation:
Leitsymptome:
• zerebrale Krämpfe
• Bewußtsein getrübt
• Zyanose
• Kap. Refill > 3s
• Tachypnoe
ergänzende Symptome: •Lethargie
•Irritabilität
•Husten, Erbrechen
•Parese, Paralyse
•vertiefte Atmung, Giemen
•Tachykardie, flacher Puls
•trockene Schleimhäute
•eingesunkene Augen
•Oligurie
•Alter < 1 Jahr
•Fieber > 2 Tage
•Erneute Vorstellung innerhalb von 48 h
Scores: PEWS, F-GCS etc.
Labor:
• BZ
• Urinstatus
• BGA
• CRP oder PCT
• Leukozyten
Bau
ch
gefü
hl...(E
ltern
)