statistik zur tumorboard-adhärenz am beispiel eines ... · beispiel: 1a) wenn pd-l1 nicht...
TRANSCRIPT
Leman Mehmed et. al.
Tumorzentrum Freiburg – CCCF / Klinisches Krebsregister
22. Tumordokumentationstagung am 20.06.2017 in Potsdam
Statistik zur Tumorboard-Adhärenz am Beispiel eines
interdisziplinären molekularen Tumorboards –
Methodische Aspekte
22. Tumordokumentationstagung am 20.06.2017 in Potsdam 1 / 13
Molekulares Tumorboard
Therapieangebote für schwierige Fälle
Schwerpunkt: Tumorpatienten mit Krankheitsprogress unter den etablierten
Therapien
14-tägig seit März 2015
Spezifische Empfehlungen begründet durch
Molekularpathologische und genetische Analysen von Gewebeproben
wissenschaftliche Literatur- und Studienrecherchen
Empfehlungen enthalten unter anderem
off-label-Therapien zugelassener Therapien (falls Kostenträger und
Hersteller zustimmen)
klinische Studien mit noch nicht zugelassenen Therapien
"keine Therapieempfehlung"
22. Tumordokumentationstagung am 20.06.2017 in Potsdam 2 / 13
Seit 2016: Statistikprojekt zur Tumorboard-Adhärenz
Auswertung: Umsetzungsrate der empfohlenen Maßnahmen / Beschlüsse
Analyse
• Beschluss-Freitexte analysieren
• Einzelmaßnahmen mit den Ärzten festlegen
Erfassung
• Datenstrukturen im Tumordokumentationssystem prüfen und ggf. anpassen
• Strukturierte Neuerfassung der Einzelbeschlüsse
• jeweiligen Durchführungsstatus recherchieren und ergänzen
Statistik
• Festlegung der Zählweise (z. B. bei Alternativen)
• Erfassung der Gründe für Nicht-Umsetzung
• Berechnung der Umsetzungsrate
22. Tumordokumentationstagung am 20.06.2017 in Potsdam 3 / 13
Beispiel 1 für Beschlusstexte
Komplexe, z. T. umfangreiche Beschlusstexte mit vielen Abkürzungen
"IHC spricht für gi-Trakt (CK20, CDX2).
Erweiterung der mol. Diagnostik: Ras, BRAF, PIK3CA, MSI, PTEN IHC,
HER2 IHC, PD-L1 IHC.
Im Hinblick auf gi Ursprung ggf. eher CRC CTx-Protokoll in der 1. Linie,
diesbezüglich Rückkopplung an ZGT Board erfolgt.
RNA-Seq + 450k Arrays (Methylierung) zur weiterführenden Untersuchung des
histogenetischen Ursprungs.“
22. Tumordokumentationstagung am 20.06.2017 in Potsdam 4 / 13
Stichproben-Analyse der Beschlusstexte (1)
Beispiel 1: CUP
„IHC (ICH = Immunhistochemie) spricht für gi-Trakt (CK20, CDX2).
Erweiterung der mol. Diagnostik:
Ras, BRAF, PIK3CA, MSI, PTEN IHC, HER2 IHC, PD-L1 IHC.
Im Hinblick auf gi Ursprung ggf. eher CRC CTx-Protokoll in der 1. Linie,
diesbezüglich Rückkopplung an ZGT Board erfolgt.
RNA-Seq + 450k Arrays (Methylierung) zur weiterführenden Untersuchung des
histogenetischen Ursprungs."
Beschlussarten und Reihenfolge:
1. Molekulare Diagnostik (ursprünglicher Wunsch: pro Testart 1 Beschluss)
2. Genetische Diagnostik (")
3. Chemotherapie (ggf., konditional, abhängig von 1 und 2)
22. Tumordokumentationstagung am 20.06.2017 in Potsdam 5 / 13
Stichproben-Analyse der Beschlusstexte (2)
Beispiel 2: Schilddrüsenkarzinom
„IHC: Kräftige PD-L1 Expression in >80% der Tumorzellen; mäßige
Vermehrung von TIL´s.
Empfehlung: Sehr gutes Rational für therapeutische PD-(L1) Blockade
bei Progress als nächste Therapielinie. Kassenantrag für Pembrolizumab.
Bei Ansprechen auf die aktuelle Therapie mit Carbo/Taxol Sequenzierung von
BRCA1/2 im Hinblick auf mögliche Erhaltungstherapie mit Olaparib (off label).
Therapie mit Taxol / Pazopanib bei Progredienz nach Pembrolizumab.“
KKR-Analyse: - z. T. Beschlüsse für evtl. eintretende zukünftige Ereignisse
- sich gegenseitig ausschließende Beschlüsse, (bei
Ansprechen auf aktuelle Therapie vs. bei Progress)
- z. T. Handelsnamen statt Wirkstoff genannt
22. Tumordokumentationstagung am 20.06.2017 in Potsdam 6 / 13
Stichproben-Analyse der Beschlusstexte (3)
Beispiel 2
Nach Rücksprache mit den Ärzten:
Ergebnis strukturierte Einzelbeschlüsse / nur 1. wird berücksichtigt :
Jetzt: Fortsetzung der aktuellen Therapie mit Carboplatin und Paclitaxel
(Kein neuer Beschluss, da von anderem Tumorboard schon geplant)
1. Wenn Ansprechen auf aktuelle Therapie, neue genetische Diagnostik
(für die Zukunft: Wenn positiv, off-label-Therapie mit Olaparib)
2. Wenn Progress, off-label-Therapie mit Pembrolizumab
3. Wenn Progress unter 2., Chemotherapie mit Paclitaxel und
Pazopanib
22. Tumordokumentationstagung am 20.06.2017 in Potsdam 7 / 13
Stichproben-Analyse der Beschlusstexte (4)
Weitere Beispiele
Beispiel 3:
"Im Hinblick auf mögliche zielgerichtete Therapie (PIC3CA) PTEN ICH
und 8 Gen Panel, dann WV" (WV = Wiedervorstellung)
Beispiel 4:
"ICH auf PD-L1-Expression. Zusätzlich IHC HER2."
KKR-Analyse: - z. T. "Wiedervorstellung als eigenständiger Beschluss
erwähnt, z. T. nicht
22. Tumordokumentationstagung am 20.06.2017 in Potsdam 8 / 13
Abklärung zwischen Tumorboard-Ärzten und KKR (1)
Entscheidungen für das weitere Vorgehen
Ärzte: Beschlusstexte für das Projekt umzuschreiben (kürzer, einfacher)
Ärzte: Überarbeitung der Wunschliste für Beschlussmerkmale (weniger,
unspezifischer), z. B Sammelbegriff "molekulare Diagnostik" anstatt alle
Einzelverfahren
KKR: Dokumentationsstrukturen prüfen auf Kompatibilität mit der
überarbeiteten Merkmalsliste und ggf. Anpassung
Neu eingeführt:
Unterkategorien zu histologischer Diagnostik
Re-Biopsie
Kennzeichnung "off-label-use" bei durchgeführten Therapien
22. Tumordokumentationstagung am 20.06.2017 in Potsdam 9 / 13
Abklärung zwischen Tumorboard-Ärzten und KKR (2)
Wiedervorstellung:
erfassen, wenn erwähnt (zur Kontrolle der Prozessqualität)
Konditionale Beschlüsse (abhängig von vorangehenden Beschlüssen)
Beispiel: 1) PD-L1-Expression bestimmen
2) Wenn exprimiert off-label-Therapie mit Pembrolizumab
2 Beschlüsse, davon 2) als konditional gekennzeichnet
Spezielle Situationen und Zählweise (1)
22. Tumordokumentationstagung am 20.06.2017 in Potsdam 10 / 13
Abklärung zwischen Tumorboard-Ärzten und KKR (3)
Konditionale alternative Beschlüsse (sich gegenseitig ausschließend)
Beispiel: 1a) Wenn PD-L1 nicht exprimiert Forts. aktuelle Therapie
1b) Wenn exprimiert off-label-Therapie mit Pembrolizumab
2 Beschlüsse, maximal 1 davon umsetzbar 1 gilt als umgesetzt, wenn
entweder 1a) oder 1b) als "umgesetzt" markiert sind
Empfehlungen für zukünftige mögliche Krankheitsverläufe
Beispiel: … ggf. bei PD im Verlauf Therapieversuch mit Tamoxifen
Entscheidung: können zeitnah nie umgesetzt sein, daher nicht zu erfassen
und nicht in Adhärenzprüfung einzuschließen
(Ausnahme: PD ist bereits eingetreten, wenn strukturierte
Beschlusserfassung stattfindet)
Spezielle Situationen und Zählweise (2)
22. Tumordokumentationstagung am 20.06.2017 in Potsdam 11 / 13
Umsetzungskontrolle der Einzelbeschlüsse
Erfassung des Durchführungsstatus
fehlende Informationen zur Umsetzung im KIS explizit bei der verantwortlichen
Stelle nachfordern, z. B.
Durchführungsdatum der genetischen Analyse
Bewilligungsstatus für beantragte Kostenübernahme bei off-label-Therapie
Begründungen für die Nichtumsetzung von Beschlüssen
abgelehnt vom Hersteller / Krankenkasse / Patient
medizinische Gründe (Allgemeinzustand, Komorbidität)
Patient verstorben vor Umsetzung
Technische Gründe (Genomanalyse ist nur dann möglich, wenn die
DNA-Menge bzw. -Qualität ausreichend sind)
22. Tumordokumentationstagung am 20.06.2017 in Potsdam 12 / 13
Statistik – TB-Adhärenz
MTB zwischen März 2015 und Februar 2016
92 Patienten zum Teil mehrfach vorgestellt
155 TB-Anmeldungen bei 25 TB-Terminen
Strukturierte TB-Beschlüsse ohne Vorbeschluss nach Durchführungsstatus
(n = 253)
n = 15
n = 16
n = 23
22. Tumordokumentationstagung am 20.06.2017 in Potsdam 13 / 13
Statistik – Auswirkungen der Tumorboardempfehlungen
auf die Patienten
Therapiebezogene Adhärenz pro Patient – KKR-eigene Auswertung
bei 40 von 92 Patienten konnte eine neue Therapie empfohlen worden (43%)
Umsetzungsstatus bei den 40 Patienten mit empfohlener neuer Therapie