“Nutritional status is the condition of the body resulting from the

intake, absorption and utilization of food, as well as from factors of

pathological significance. Nutritional status assessment usually

includes anthropometric, dietary and biochemical measurements,

clinical history and physical and other data” (World Health

Organization, 1973)

STATO NUTRIZIONALE

STATO NUTRIZIONALE:

risultante dell’equilibrio tra apporto bilanciato ed adeguato di

nutrienti e fabbisogno dell’organismo

MODIFICAZIONI NELL’ORGANISMO DELL’ANZIANO

MODIFICAZIONI MORFOLOGICHE

MODIFICAZIONI FISIOLOGICHE

MODIFICAZIONI BIOCHIMICHE

MODIFICAZIONI PSICOLOGICHE

MODIFICAZIONI NELL’ORGANISMO DELL’ANZIANO

RIDUZIONE DELLA MASSA ATTIVA

Adulto di 25 anni di 70 Kg 26 Kg

Anziano di 65 anni di 70 Kg 19 Kg

RIDUZIONE PONDERALE DI

FEGATO - 20%

CERVELLO - 30%

Reni, polmoni

AUMENTO DEL GRASSO DI DEPOSITO

Adulto di 20 anni di70 Kg 14 Kg

Anziano 65 anni di 70 Kg 20 Kg

MODIFICAZIONI MORFOLOGICHE

MODIFICAZIONI FISIOLOGICHE nell’ANZIANO

1. Rallentamento del Metabolismo Basale

2. Riduzione della termoregolazione

3. Riduzione della spesa energetica attiva

RIDUZIONE fino al 20-30% del FABBISOGNO ENERGETICO

RIDUZIONE METABOLISMO BASALE

4° - 5° DECENNIO RIDUZIONE 5%

5° - 6° DECENNIO RIDUZIONE 10%

6°-7° DECENNIO RIDUZIONE 20%

OLTRE 7° DECENNIO RIDUZIONE 30%

ANORESSIA: il fisiologico calo dell’appetito e dell’introduzione di cibo che accompagna il normale invecchiamento

• calo dei mediatori cerebrali dell’appetito (oppioidi-dinorfina)

• sistema cerebrale della sazietà: Ghrelina ↓ con l’invecchiamento ?

• Ipogeusia: calo del numero delle papille gustative

• Ipoanosmia atrofia dei glomeruli olfattori dal 10 al 70%

• Riduzione della sensory specific satiety (normale calo del piacere del gusto del cibo dopo che è stato consumato), con conseguente consumo di cibi meno vari

MODIFICAZIONI FISIOLOGICHE

• alterazione dei recettori del fondo gastrico che riduce il rilasciamento adattativo del fondo gastrico in risposta all’introduzione del cibo

sazietà precoce

• Rallentato svuotamento gastrico

• ↑ dell’effetto saziante della CCK (colecistochinina)

• L’activina, un ormone prodotto dai testicoli e dall’ovaio, è stata messa in relazione con la sindrome da deperimento dei topi transgenici. Con l’avanzare degli anni i livelli di activina aumentano negli uomini ma non nelle donne

• Un numero considerevole di citochine (TNF, IL-2, IL-6) è in grado di ridurre l’assunzione di cibo.

MODIFICAZIONI FISIOLOGICHE

Rischi nutrizionali con l’invecchiamento

• CARENZA DI SINGOLI FATTORI

NUTRIZIONALI

• DENUTRIZIONE

• OBESITA’

MANCANZA DI SINGOLI FATTORI

NUTRIZIONALI

10

VITAMINA D

Cause di carenza di vitamina D nell’anziano

Holick et al. Lancet;2:1104–1105,1989.

• basso consumo d’abitudine (120-200 I.U./d)

• ridotta sintesi nella cute

• scarsa esposizione al sole

Conseguenze della carenza

di vitamina D

- Osteomalacia (rachitis) /osteoporosi

- Fratture

- Miopatia

- Disabilità fisica

Raccomandazioni:(Expert Panel of the National Osteoporosis Foundation, 2003)

• Le donne > 50 anni dovrebbero consumare 1200mg calcio elementare ed 600 (800)IU di vitaminaD

• Attività fisica

• Strategie attive per evitare le cadute

• Evitare il fumo e il consumo di più di 2 bibite alcoliche/die

MANCANZA DI SINGOLI FATTORI

NUTRIZIONALI

14

VITAMINA B12

Sorgenti di vitamina B12

Carenza di vitamina B12

Cause- Malassorbimento intestinale

- Ridotto legame con il fattore intrinseco:

- Gastrite atrofica

- Basso consumo

Conseguenze

- Anemia perniciosa

- Perdite di memoria

- Ridotta coordinazione motoria

- Miopatia

4 delle 5 cause di morte più comuni sono

legate all’obesità

1. Malattia Cardiaca

2. Neoplasia

3. Malattia Cerebrovasculare

4. Malattia cronica polmonare

5. Diabete mellito

da: National Center for Health Statistics (www.cdc.gov)

MALNUTRIZIONE

Stato di alterazione funzionale, strutturale e di sviluppo dell’organismo conseguente alla

discrepanza tra fabbisogni nutrizionali specifici ed introito o utilizzazione dei nutrienti

essenziali, che si accompagna ad un aumento della morbilità e della mortalità

Prevalenza di denutrizione nella

popolazione anziana

Free-living: 3 - 11%

Istituzionalizzati: 17 - 65%

Ospedalizzati: 15 - 40%

LE MALNUTRIZIONI: CLASSIFICAZIONE PATOGENETICA

Patologia da difetto nutrizionale

A. Globale (malnutrizione proteico-energetica):

A. Selettivo (sindromi carenziali):

Patologia da eccesso nutrizionale

A. Globale (od obesità):

B. Selettivo

•Ridotto apporto nutrizionale

•Aumento del dispendio energetico

•Perdita di nutrienti

•Da deficit di vitamine

•Da deficit di sali minerali

•Da deficit di oligoelementi

•Da altre carenze nutrizionali

•Da aumento dell’apporto nutrizionale

•Da eccessiva o abnorme assunzione di vitamine,

di sali minerali o di altri nutrienti

CLASSIFICAZIONE CLINICA della

MALNUTRIZIONE

MALNUTRIZIONE TIPO MARASMA o CACHESSIA

MALNUTRIZIONE TIPO KWASHIORKOR

MALNUTRIZIONE MISTA

CONSEGUENZA DI UN’INEDIA CRONICA E PROLUNGATA

CONSEGUENZA DI UNA CARENZA ALIMENTARE

(SUB)ACUTA AGGRAVATA DAGLI EFFETTI DI UNA

MALATTIA CRITICA

apporto alimentare globale gravemente insufficiente

Introito calorico quasi adeguato, devastazione del patrimonio proteico e

relativa conservazione del tessuto adiposo. Ipoalbuminemia, edemi,

steatosi epatica.

Perdita totale del pannicolo adiposo oltre a quella delle masse

muscolari negli stadi più avanzati

CLASSIFICAZIONE DI GRAVITA’ DELLA

MALNUTRIZIONE

LIEVE: calo ponderale inferiore al 10% del peso corporeo

usuale

MODERATA: calo ponderale compreso tra il 10-20% del peso

corporeo usuale

SEVERA: calo ponderale superiore al 20% del peso corporeo

usuale

CAUSE DI MALNUTRIZIONE PROTEICO - CALORICA

CAUSA ESEMPI

Riduzione dell’apporto orale di nutrienti Anoressia, nausea, disfagia, disturbi

della masticazione, dolore, ostruzione

gastro-intestinale, vomito, alterati livelli

di coscienza, alcoolismo, depressione

Perdita di nutrienti Malassorbimento, diarrea, emorragie,

sindrome nefrosica, dialisi, drenaggio

fistole digestive

Aumentati fabbisogni Sepsi, traumi, ustioni, neoplasie,

interventi chirurgici, malattie

infiammatorie croniche

Alterata utilizzazione dei nutrienti Insufficienza epatica, insufficienza

renale, neoplasie, sepsi, AIDS,

ipertiroidismo

Fattori “iatrogeni” Mancato riconoscimento, farmaci,

CAUSE MEDICHE E SOCIALI DI MALNUTRIZIONE

MEDICHE

Bronchiti croniche

Enfisema

Gastrectomia

Cattiva dentizione

Difficoltà di salivazione

Fumo

Alcolismo

SOCIALIVivere soli

Incapacità di uscire

Pasti irregolari

Povertà

Bassa classe sociale

Basso livello mentale

Depressione

Department of Health and Social Security, London 1979

• Patologie del tratto G.E (GERD)

• Demenze, ictus, malattie degenerative

neurologiche

• Cancro e chemioterapia

• Cattivo controllo metabolico del diabete

• IRC

• Scompenso cardiaco

• Uso ed abuso di

farmaci

• Disfagie

CAUSE FARMACOLOGICHE DI

MALNUTRIZIONE NELL’ANZIANO

• Nausea/vomito: antibiotici, oppiacei, digossina, teofillina, NSAIDs,

• Anoressia: antibiotici, digossina, fluoxetina, chinidina, idralazina, vit A, farmaci psicoattivi

• Ipogeusia: metronidazolo, Ca-antagonisti, ACE-inibitori, metformina

• Sazietà precoce: farmaci anticolinergici, agenti simpatico-mimetici

• Ridotta capacità di nutrirsi: sedativi, oppiacei, agenti psicotropi

• Disfagia: supplementi di K, NSAIDs, bifosfonati, prednisolone

• Stipsi: oppiacei, terapia marziale, diuretici

• Diarrea: lassativi, antibiotici

• Malassorbimento: sorbitolo (usato come vettore nell’elisir di teofillina),

• Ipermetabolismo: tiroxina, efedrina, teofillina

• Astinenza da farmaci: alcol, ansiolitici, psicoattivi

MALNUTRIZIONE OSPEDALIERA

- Mancata registrazione di peso e altezza in grafica al momento del ricovero o durante la degenza

- Dispersione di responsabilità nell’accudire il paziente

- Prolungato trattamento con soluzione glucosata e fisiologica

- Mancata osservazione e registrazione dell’introito alimentare

- “Salto” dei pasti per indagini diagnostiche

- Uso inadeguato della nutrizione artificiale

- Ignoranza sulla composizione dei prodotti dietetici

MALNUTRIZIONE OSPEDALIERA

- Mancato riconoscimento delle aumentate necessità nutrizionali per trauma o malattia

- Mancanza di collaborazione e interazione tra medico, dietista ed infermiere

- Ritardo nel supporto nutrizionale al paziente in grave stato carenziale

- Limitata disponibilità di esami di laboratorio per valutare lo stato nutrizionale o mancata utilizzazione di questi ultimi

- Scarso rilievo all’educazione nutrizionale nelle scuole mediche

- Uso/abuso di farmaci che alterano l’appetito o lo stato nutrizionale

CONSEGUENZE DELLA MALNUTRIZIONE

PRIMARIE

Guarigione ferite

Funzionalità intestinale

Funzionalità muscolare

Risposta ventilatoria

Risposta immunitaria

Rischio di infezioni

SECONDARIE

Morbilità

Durata della degenza

Impiego di farmaci

Durata della riabilitazione

Qualità di vita

Mortalità

Costi di gestione sanitaria

Malnutrizione

Ipoprotidemia

Ipoalbuminemia

difese

immunitarie

ritardo

guarigione

ferite

pressione oncotica

edema

ossigenazione tessuti

modificazioni microcircolo

malnutrizione

piaghe ipoprotidemia

VALUTAZIONE DELLO STATO NUTRIZIONALE: ITER

E FINALITA’

1. Accertare e valutare lo stato nutrizionale

2. Misurare la severità della malnutrizione

3. Selezionare i pazienti che necessitano di terapia nutrizionale

4. Quantificare il rischio di complicanze legato allo stato di

malnutrizione

5. Predisporre la terapia nutrizionale opportuna

6. Controllare i pazienti durante la terapia

7. Valutare l’efficacia del trattamento

ESAME CLINICO OBIETTIVO IN

CORSO DI MALNUTRIZIONE1. manifestazioni cutaneo mucose ed annessi cutanei:

• CAPELLI: fragili, secchi, radi, cadenti

• OCCHI: affossati, arrossati, disidratati

• LABBRA: tumefatte, rosse, con fessure ai lati

• GENGIVE: sanguinanti, rosse

• LINGUA: tumefatta, rossa, fessurata

• CUTE: secca, iperpigmentata, desquamata

• UNGHIE: a forma di cucchiaio, fragili, rigate

• VISO: pallido

2. calo ponderale progressivo

3. edemi arti inferiori, ascite

4. edemi sacrali, piaghe da decubito

5. masse muscolari ipotrofiche e pannicolo adiposo scarso

6. alterazioni neuro-muscolari, muscolo-scheletriche (tremori, fascicolazioni, movimenti

involontari)

Valutazione funzionale

• Activity of Daily Living

• Instrumental Activity of Daily Living

• Mini Mental State Examination

• Geriatric Depression Scale

VALUTAZIONE ANTROPOMETRICA (3)

Al fine di rendere indipendente la valutazione del peso corporeo dall’altezza

dell’individuo e quindi di rendere possibile il confronto di peso tra soggetti e

gruppi di individui, sono stati elaborati degli indici peso/altezza. Il più utilizzato

nella letteratura recente è il BMI

PESO (Kg)

ALTEZZA (m2)BMI

Il BMI fornisce indicazioni sulla funzionalità e

composizione corporea (% di massa grassa e di massa

magra), ma per un dato BMI la composizione

corporea varia per sesso (> % di grasso nelle

femmine), età (> % di grasso negli anziani rispetto ai

giovani, specialmente uomini), muscolatura (‹ % di

grasso negli individui muscolosi) e stato di

idratazione (edema, disidratazione).

CATEGORIE DI BMI PER IDENTIFICARE IL RISCHIO PEM CRONICA NEGLI ADULTI

categoria

BMI (kg m-2)

categoria

PESO

INTERPRETAZIONE

< 18.5 SOTTOPESO Malnutrizione cronica probabile

18.5-20 SOTTOPESO Malnutrizione cronica possibile

20-25 PESO IDEALE Malnutrizione cronica improbabile

(basso rischio)

25-30 SOVRAPPESO ↑ rischio di complicanze associate a cronica sovralimentazione

> 30 OBESITA’ Moderato (30-35 kg m-2), elevato (35-

40 kg m-2) e molto elevato (> 40 kg m-2)

il rischio di complicanze obesità-

correlate

BMI e mortalità nell’anziano (studio ILSA: 1663 M; 1447 F)

Sergi G et al. J Gerontol A Biol Sci Med Sci, 2005

VALUTAZIONE ANTROPOMETRICA (4)

CIRCONFERENZE Le circonferenze corporee esprimono le dimensioni

trasversali di vari segmenti corporei.

Sono indici, oltre che dello stato di nutrizione (es.crf del

braccio) anche della distribuzione del grasso corporeo (es.crf

della vita e dei fianchi) e della crescita (es. crf del cranio).

La circonferenza del braccio (misurata esattamente a metà distanza tra

acromion e olecrano a gomito flesso di 90° nel braccio non dominante),

è una tecnica antropometrica di notevole valore in quanto permette di

ottenere una stima della circonferenza muscolare nella stessa sede.

VALORI CLINICAMENTE SIGNIFICATIVI

PER MALNUTRIZIONE

V.N= M ≥ 22.8 cm

F ≥ 20.9 cm

MASCHI FEMMINE

≥ 20.1 cm malnutrizione lieve ≥ 18.6 cm

> 15.2 cm malnutrizione media > 13.9 cm

≤ 15.2 cm malnutrizione severa ≤ 13.9 cm

VALUTAZIONE ANTROPOMETRICA (5)

VALORI CLINICAMENTE SIGNIFICATIVI

PER MALNUTRIZIONE

V.N= M ≥ 11.3 mm

F ≥ 14.9 mm

MASCHI FEMMINE

≥ 10 mm malnutrizione lieve ≥ 13.2 mm

> 7.5 mm malnutrizione media > 9.9 mm

≤ 7.5 mm malnutrizione severa ≤ 9.9 mm

PLICHE Metodo più comune per stimare il grasso corporeo, poiché il

grasso sottocutaneo che si stima con il plicometro ne rappresenta

una frazione costante

Pliche più utilizzate: tricipitale, bicipitale, sottoscapolare, sovrailiaca

La plica tricipitale si misura sul lato posteriore del braccio a metà distanza tra

l’estremità dell’acromion e dell’olecrano

Plica bicipitale: stessa altezza ma sul lato anteriore del braccio

Plica sottoscapolare: sotto la punta inferiore della scapola, a 45° rispetto alla verticale

Plica sovrailiaca: sopra la cresta iliaca, lungo la linea ascellare media

LATO NON DOMINANTE DEL CORPO

Circonferenze, Pliche del Braccio ed

Indici Derivati

• sono correlate con la massa muscolare ed adiposa totale

• utili indici delle riserve proteiche ed energetiche

• misurazioni rapide e facili da eseguire

• utili quando non è possibile misurare peso e altezza

• utili per misurare gli effetti degli interventi nutrizionali in ambito ospedaliero

• valori di circonferenza mediana del braccio < 22 cm e plica tricipitale < 10 mm sono ritenuti indicativi di malnutrizione.

Circonferenza mediana

del braccio (MAC)Plica tricipitale (TSF)

Arm Muscle Circumference = MAC - (3.14*TSF)

Arm Muscle Area = AMC/4*3.14

Plica sottoscapolareE’ ritenuta il migliore indice di grasso corporeo nell’anziano

Circonferenza del Polpaccio

• Attualmente è ritenuto il parametro più sensibile di massa muscolare nell’anziano, superiore anche alle misurazioni antropometriche del braccio.

• È una misurazione facile e rapida da eseguire, anche senza spogliare il paziente, e può essere eseguita anche nei pazienti non deambulanti.

• Valori < 31 cm sono ritenuti indicativi di malnutrizione.

Il metro viene sistemato attorno

al polpaccio e spostato fino a

localizzare la circonferenza massima

Parametri bioumorali

• Albumina (emivita 20 gg) < 3.5 g/dL

• Transferrina (emivita 8 gg) < 200 mg/dL

• Retinol-binding-protein (10-12 h) < 3 mg/dL

• Conta linfocitaria < 1200 cell/mm2

• Colesterolemia ( riduzione di oltre il 25% nell’ultimo anno)

• Emocromo (anemizzazione)

• Sideremia (anemia microcitica)

• Vitamina B12 e folati (anemia megaloblastica)

Valutare lo stato di idratazione:

clinica e laboratorio

• Disidratazione: ridotto turgore cutaneo,

secchezza di lingua e mucose, perdita di peso,

volume urinario < 500 ml/die, concentrazione

urinaria, ipotensione ortostatica, letargia,

debolezza, confusione. Emoconcentrazione.

• Iperidratazione: incremento ponderale, edema,

cefalea, nausea. Emodiluizione.

•VALUTAZIONE DELLA FORZA DELLA STRETTA DI MANO

(HANDGRIP STRENGHT). Metodica semplice, necessita di un dinamometro, ma comporta la collaborazione del paziente. Sensibilità del 90% nel predire le complicanze postoperatorie

•ELETTROSTIMOLAZIONE DEL NERVO ULNARE. A livello del pollice, che determina contrazione del muscolo adduttore del polso. La metodica non necessita della collaborazione del paziente e non viene modificata da sepsi, farmaci, traumi, interventi chirurgici e anestesia. Invece il digiuno determina specifiche alterazioni, con ridotta contrazione e comparsa precoce di fatica muscolare, simili a quelle che si osservano a carico del diaframma del paziente malnutrito

FUNZIONE MUSCOLARE

A. Has food intake declined over the

past three monts due to loss of appetite,

digestive problems, chewing or

swallowing difficulties ?

0 = severe loss of appetite

1 = moderate loss of appetite

2 = no loss of appetite

B. Weight loss during the last 3

months ?

0 = weight loss greater than 3 kg

1 = does not know

2 = weigth loss between 1 and 3 kg

3 = no weight loss

C. Mobility ?

0 = bed or chair bound

1 = able to get out of bed/chair but

does not go out

2 = goes out

D. Has the patient suffered

psychological

stress or acute disease in the past

three

months ?

0 = yes

2 = no

E. Neuropsychological problems ?

0 = severe dementia or depression

1 = mild dementia

2 = no psychological problems

F. Body Mass Index (BMI) ?

(weight in kg/height in m2)

0 = less than 19

1 = 10 to less than 21

2 = 21 to less than 23

3 =23 or greater

G. Lives independently (not in a

nursing

home or hospital ?

0 = no

1 = yes

H. Takes more than 3 prescription

drugs

per day ?

0 = yes

1 = no

I. Pressure sores or skin ulcers

0 = yes

1 = no

J. How many full meals does the

patient

eat daily ?

0 = 1 meal

1 = 2 meals

2 = 3 meals

K. Selected consumption markers

for protein intake.At least one serving of dairy products (milk,

cheese, yougurt) per day ? (Y/N)

•Two or more serving of legumes or eggs per

week ? (Y/N)

•Meat, fish or poultry every day ? (Y/N)

0.0 = if 0 or 1 yes

0.5 = if 2 yes

1.0 = if 3 yes

L. Consumes two or more serving of

fruits or vegetables per day ?

0 = no

1 = yes

M. How much fluid (water, juice,

coffee, tea, milk) is consumed per

day ?

0.0 = less than 3 cups

0.5 = 3 to 5 cups

1.0 more than 5 cups

N. Mode of feeding

0 = unable to eat without assistance

1 = self-fed with some difficulty

2 = self-fed without any problem

O. Self view of nutritional status

0 = view self as being malnourished

1 = is uncertain of nutritional state

2 = views self as having no

nutritional problem

P. In comparison with other peole of

the same age, how do they consider

their health status ?

0.0 = not as good

0.5 = does not know

1.0 = as good

2.0 = better

Q. Mid arm circumference (MAC) in

cm

0.0 = less than 21

0.5 = 21 to 22

1.0 = 22 or greater

R. Calf circumference in cm

0 = less than 31

1 = 31 or greater

Final score

24 to 30 = normal state of nutrition

17 to 23.5 = at nutritional risk

less than 17 = undernourished

48

Diario delle mie abitudini giornaliereORE 6 8 1

012

16

18

20

22

24

OBIETTIVI

REGIME ALIMENTARE EQUILIBRATO E

COMPLETO NEI PRINCIPALI NUTRIENTI

PRESERVARE L’EFFICIENZA PSICOFISICA

RITARDARE L’INSORGERE DI FORME

MORBOSE

DIETA IDEALE

APPORTO CALORICO TOTALE 25-30 Kcal/Kg peso corporeo

PROTEINE 12-14%

LIPIDI 25-26%

CARBOIDRATI 55-60%

Donne

Attività fisica scarsa: 1.600 calorie

Attività fisica moderata: 1,800 calorie

Stile di vita attivo: 2,000-2,200

Uomini

Attività fisica scarsa: 2.000 calorie

Attività fisica moderata: 2.200-2.400 calorie

Stile di vita attivo: 2,400-2,800

Quante calorie dopo i 50 anni?

Cibi raccomandati fonti di nutrienti

PROTEINE: carne, pesce, uova, latticini, legumi (ceci, lenticchie).

CARBOIDRATI: pane, riso, pasta, patate, legumi.

GRASSI: olio di oliva, pesce azzurro, noci, frutta secca.

VITAMINE: frutta e verdura, olio di oliva.

MINERALI: latticini, noci e frutta secca, pesce, cereali.

FIBRE: frutta, verdura, cereali integrali.

Cereali e tuberi

I cerali: riso, pane, pasta, mais, avena, orzo, farro e i

tuberi (es. patate) sono la fonte principale di energia

E’ consigliabile utilizzare, almeno in parte, cereali

integrali.

I cerali integrali contengono anche proteine e sono più

ricchi di minerali e vitamine.

Frutta e verdura

Verdura e frutta contengono vitamine, fibre e

acqua e Sali minerali.Le fibre alimentari aumentano il senso di sazietà e

riducono il rischio di insorgenza di tumori, diabete e

malattie cardiovascolari.

Preferire verdure fresche di stagione o surgelate.

La cottura preferibile è a vapore o in pentola a

pressione con poca acqua.

Carne, pesce e uova

Sono alimenti ricchi di proteine ad elevato valore

biologico, con minerali e vitamine del complesso B.

Sono da preferire le carni magre ed il pesce.

E’ preferibile la cottura alla piastra, al vapore o con

pochi grassi.

Latte, yogurt e formaggio

Il latte e i suoi derivati (formaggi, yogurt)

forniscono al nostro organismo principalmente

calcio, proteine di alto valore biologico e alcune

vitamine.

E’ consigliabile utilizzare, almeno in parte,

prodotti a basso contenuto di grassi.

Sale

E’ preferibile non aggiungere sale ai cibi e

sostituirlo eventualmente con aromi per

insaporirli.

Limitare il consumo di dadi che sono ad alto

contenuto di sale.

Il sale necessario all’organismo è già presente a

sufficienza nella normale alimentazione

Idratazione

L’acqua non apporta energia, ma è fondamentale per

l’idratazione.

Anche i succhi di frutta senza zucchero, latte e zuppe

possono contribuire all’idratazione.

La dose giornaliera di liquidi dovrebbe essere di 1 e

mezzo/2 litri.

Frutta e verdura sono ricchi di acqua.

59

A food pyramid for the elderly

Calcium, vitamin D, vitamin B12,

Wholemeal

Fruit 2 portions

Cereals and tubers

6 portionsWholemeal

is better

Vegetables

3 portions

Milk, yogurt, cheese

3 portions

Sweets and fats in moderation

Fish meat legumes

2 portions

Water and liquids 8 glasses

Ruota del cibo antiossidante

VERDURE

PANE, CEREALI

E PATATE

CACAO

LEGUMI

NOCI E

FRUTTA

SECCA

OLIO D’OLIVA

FRUTTA

S.E.N.E. C.A.

2007

Una dieta adeguata deve

contenere elementi antiossidanti:

(vitamina C, vitamina E,

polifenoli...) .

La vitamina C ed E danno al

sistema immunitario più efficienza

(de la Fuente et al. 1998).

“Invecchiamo perchè ossidiamo” gli

antiossidanti possono mitigare i

sintomi dell’invecchiamento

(Miquel et al. 2002).

NUTRIZIONE ARTIFICIALE (NA)

procedura terapeutica per nutrire pazienti

che non sono in grado di alimentarsi

sufficientemente per via naturale

Nutrizione artificiale

Nutrizione

enteraleNutrizione

parenterale

Quando usare la NA ?

• Presenza di malnutrizione

• Rischio di malnutrizione

• Situazioni che inducono ipercatabolismo

• “riposo intestinale”

Scelta della via di somministrazione della NA

Indicazione alla NA

Funzione intestinale

adeguata

Nutrizione Enterale

insufficiente

Nutrizione Parenterale

La NE deve sempre rappresentare la prima scelta e deve

sempre essere preferita alla NP ogni qualvolta il tratto

gastrointestinale sia funzionante

NUTRIZIONE ENTERALE (NE)

Somministrazione di nutrienti direttamente

all’interno del canale gastrointestinale

tramite l’ausilio di sonde posizionate a

diversi livelli del canale gastrointestinale

stesso

NE vs NP

• Più fisiologica

• Mantiene integrità anatomo-funzionale dellamucosa intestinale

• Più facilmente gestibile

• Minori effetti collaterali

• Minori rischi

• Minori costi

Controindicazioni all’uso della NE

Mancanza di adeguata funzione intestinale

assorbente

Compromissione del transito intestinale

Negato consenso da parte del paziente o del

tutore

Condizioni cliniche nelle quali è

controindicata la NE

Occlusione o subocclusione intestinale cronica di origine meccanica

Grave ischemia intestinale

Grave alterazione della funzione intestinale secondaria ad enteropatie o insufficienza della superficie assorbente

VIE DI ACCESSO PER LA NE

1. Sondino naso-gastrico

2. Sondino naso digiunale

3. PEG - Gastrostomia chirurgica

4. PEJ - Digiunostomia

Scelta della via di accesso

Stato clinico del paziente

Accessibilità e capacità di assorbimento

dell’apparato digerente

Durata prevista del trattamento nutrizionale

Vie di accesso: 1) sondino naso gastricoConsigliabile l’uso di sondini morbidi, di piccolo calibro, di materiale biocompatibile (silicone, poliuretano).

Metodica utilizzata per NE di breve durata (<30 gg).

Vantaggi:

• Facilità posizionamento

• Basso costo

Svantaggi:

• Scarso comfort

• Facile dislocamento

• Maggiore facilità di reflusso

gastroesofageo e polmonite

ab ingestis

Indicazioni: NE a breve termine

Vie di accesso: 2) sondino naso digiunale

E’ previsto il passaggio transiplorico della sonda che può avvenire passivamente sfruttando la normale peristalsi gastrica o attivamente guidando la sonda per via endoscopica

Vantaggi:

• Facilità posizionamento

• Basso costo

Svantaggi:

• Scarso comfort

• Facile dislocamento

Indicazioni: ritardato svuotamento gastrico – atonia gastrica

Vie di accesso: 3) PEG

Gastrostomia endoscopica percutanea

Vantaggi:

• Accesso diretto allo

stomaco

• Maggior comfort per il

paziente

• Utilizzabile sia per NE

che per decompressione

• Non richiede sala

operatoria ne anestesia

generale

Svantaggi:

• Controindicata in caso di

ascite importante, stenosi

esofagee serrate, ulcera

gastrico duodenale in atto,

impossibilità alla esecuzione

della endoscopia

Indicazioni: NE a lungo termine (ostruzioni subtotali del

tratto gastroenterico alto – tumori capo collo – traumi

della faccia – malattie neurologiche con disfagia)

Nutrizione Enterale

< 30 gg > 30 gg

SNG STOMIA

Somministrazione nutripompa velocità di infusione controllata

Scelta della via di accesso

TECNICHE DI

SOMMINISTRAZIONE• Bolo

• Caduta

• Mediante nutripompa

• Diurna – notturna

Fase di induzione: iniziare sempre lasomministrazione in modo lento e gradualeaumentando giornalmente la velocità diinfusione e l’apporto calorico

FABBISOGNI NUTRIZIONALI

Quanto e cosa somministrare ad un paziente in

NE?

Dipende:

• dallo stato di nutrizione

• dalla patologia di base e patologie correlate

• dalla via di accesso utilizzata

• dal tratto gastroenterico dove viene

somministrata

COMPLICANZE DELLA NE

Le complicanze possono essere divise in 4

gruppi principali:

A. Complicanze meccaniche

B. Complicanze gastro-enteriche

C. Complicanze metaboliche

D. Complicanze infettive

A) Complicanze meccaniche

Sono correlate alla via di accesso o

alla sonda nutrizionale

a) Correlate alle sonde nutrizionali

b) Correlate alle stomie

a) Correlate alle sonde

a.1) Ostruzione

Formazione di precipitato all’interno della

sonda

Prevenzione:

• Utilizzare sonde con diametro >= 8 Fr.

• Lavare la sonda ogni 6/8 ore e ogni volta si interrompa il trattamento

• Evitare la somministrazione di farmaci ad alta viscosità

Trattamento:

• Lavaggio a pressione con acqua, coca cola

• Mandrino (con attenzione)

a) Correlate alle sonde

a.2) Disolocazione o rimozione accidentale

complicanza frequente a causa di insufficiente

fissaggio della sonda, presenza di tosse o vomito,

trazione accidentale della sonda. Attenzione al rischio

di RGE e aspirazione.

Prevenzione:

• Ancorare con attenzione la sonda al naso

• Istruire adeguatamente paziente e/o i familiari

a) Correlate alle sonde

a.5) Ulcere da decubitoPossono interessare in particolare l’ala del naso o il faringe.

Prevenzione: vedi sopra

a.4) Emorragie e perforazioni

Possono interessare teoricamente qualsiasi organo

attraversato dalla sonda.

Prevenzione: utilizzare sondini morbidi, flessibili, in

materiale biocompatibile – lubrificare la sonda prima

dell’introduzione.

a.3) Angolatura o attorcigliamento

Prevenzione: in fase di posizionamento utilizzare

sondini mandrinati o con peso all’estremità.

b) Correlate alle stomie

b.3) PeritonitePrevenzione: attento controllo della stomia dopo posizionamento e attenta osservazione delle norme corrette di medicazione

b.2) Rottura e migrazione della sondaPrevenzione: evitare trazioni eccessive della sonda,

regolare ispezione e controllo della sonda stessa

b.1) Infezione - erosione – decubito

della cute peristomale

Prevenzione: attentissimo e corretto nursing

dell’ingresso cutaneo della stomia

B) Complicanze gastro-enteriche

B.1) DiarreaComplicanza frequente nella fase iniziale del trattamento, raramente la sola causa è la NE.

Definizione : > di 3 scariche liquide/die con volume > 400 ml.

Prevenzione:

• Ridurre al minimo le manipolazioni delle miscele

• Utilizzare miscele pronte industriali

• Sostituire miscela, sacche e vie di infusione ogni 24 ore

• Iniziare la somministrazione in modo lento e graduale

Trattamento:

• Ridurre velocità infusione

• Ridurre osmolarità della miscela

• Aumentare l’apporto idrico

• Eventualmente sostituire la miscela (fibre solubili)

B) Complicanze gastro-enteriche

B.2) Distensione e dolori addominali

Il più delle volte dovuti ad eccessiva velocità di

infusione o elevati volumi di infusione iniziali

Prevenzione:

• Iniziare infusione a bassa velocità e proseguire in modo graduale con aumento di velocità di circa 10-20 ml/ora/die

Trattamento:

• Ridurre la velocità di infusione

• Eventuale terapia sintomatica

B) Complicanze gastro-enteriche

B.3) Nausea e vomito

Da distensione gastrica, eccessiva osmolarità della

miscela, eccessiva velocità di infusione, rallentato

svuotamento gastrico, intolleranza al lattosio (le

miscele in commercio ne sono prive).

Prevenzione:

• Controllo osmolarità miscela

• Iniziare la somministrazione in modo lento e graduale

• Controllo del ristagno gastrico

• Posizionamento del paziente con busto a 30 gradi.

B) Complicanze gastro-enteriche

B.4) Stipsi

Complicanza molto frequente nella NE a lungo termine.

Cause:

• Ridotto apporto di fibre nelle miscele nutritive

• Ridotto apporto di liquidi

• Ipomobilità del paziente (i pazienti immobilizzati presentano un tempo di transito intestinale molto prolungato, l’immobilizzazione riduce i movimenti di massa intestinali che inducono la progressione del bolo e che sono stimolati dall’entrata del cibo in duodeno)

• Terapie con farmaci o presenza di patologie che riducono la peristalsi intestinale

Prevenzione e Trattamento: correzione fattori citati

C) Complicanze metaboliche

Nella NE correttamente condotta le complicanze metaboliche sono molto rare

C.1) Alterazioni del bilancio idrico con iperidratazione (rara) o disidratazione (infusione di miscele iperosmolari, diarrea da antibiotici)

C.2) Ipoglicemia (interruzione improvvisa della NE nel paziente diabetico in trattamento antidiabetico)

C.3) Alterazioni elettrolitiche (iponatrienemia, ipokaliemia, iperkaliemia)

D) Complicanze infettiveD.1) Broncopolmonite ab ingestis

rappresenta la complicanza più grave della NE, può verificarsi per aspirazione di nutrienti nelle vie respiratorie.

Fattori di rischio:

- rallentato svuotamento gastrico

- Assenza del riflesso della tosse

- Stato di coscienza compromesso

Prevenzione:

• Posizionamento del paziente con il busto a 30 gradi

• Controllo del ristagno gastrico (RG) ogni 4/6 ore

N.b: volumi di RG > 200 ml controindicano la somministrazione immediata della miscela

D) Complicanze infettive

D.2) Contaminazione batterica della miscela

rappresenta una complicanza rara della NE, può

verificarsi quando si utilizzano miscele artigianali con

manipolazioni non corrette

MONITORAGGIO DEL

PAZIENTE IN NE

Il monitoraggio è indispensabile per:

• prevenire e minimizzare le complicanze

• valutare l’efficacia della terapianutrizionale, adeguarla alle variazionicliniche del paziente in relazione allapatologia di base, al suo grado diautonomia e al suo stato nutrizionale

Parametri da monitorare

• Alvo (frequenza, consistenza delle feci, ecc.)

• Tollerabilità della miscela (dolori addominali,

nausea, ecc.)

• Ristagno gastrico

• Bilancio idrico

• Funzionamento e corretta gestione della via di

accesso

• Fabbisogni nutrizionali (rivalutazione periodica dei

fabbisogni calorici e di nutrienti)

Parametri da monitorare

• Parametri nutrizionali:

– Peso corporeo

– Impedenziometria

– Bilancio azotato

– Proteine plasmatiche- Prealbumina

– Glicemia - Linfociti

– Elettroliti plasmatici

– Funzionalità renale

– Ferritina/transferrina

– Esame clinico

EDUCAZIONE E TRAINING

DELLA NE DOMICILIARE

Quando il paziente in NE si trova a domicilio, al

paziente o ai suoi familiari sarà delegata la

responsabilità, almeno in parte, della NE.

E’ indispensabile educare ed addestrare i pazienti

e/o i familiari alla correttezza delle procedure di

espletamento della NE al fine di ridurre le

complicanze legate alla terapia nutrizionale e

ridurre la frequenza dei ricoveri ospedalieri.

Educazione e training della NE

domiciliare

L’addestramento dovrà prevedere:

• Norme di igiene generale

• Tecniche di preparazione

• Tecniche di somministrazione

• Gestione delle vie di accesso

• Tecniche di medicazione delle stomie

• Uso della pompa infusionale

• Riconoscimento dei segnali o dei sintomi di eventualicomplicanze

• Capacità di adottare provvedimenti urgenti

CONCLUSIONI

1) Il paziente anziano è maggiormente a

rischio di ipo e/o malnutrizione e richiede

pertanto un piano nutrizionale

personalizzato ed accurato

CONCLUSIONI

2)L’intervento nutrizionale deve rispettare una

gerarchia che preveda anzi tutto la

possibilità di usare il cibo per via orale,

eventualmente con l’ausilio di integratori, la

Nutrizione Enterale e, per ultimo, la

Nutrizione Parenterale

CONCLUSIONI

3)La Nutrizione Enterale deve sempre essere

preferita alla Nutrizione Parenterale quando

l’apparato gastro enterico è funzionante

CONCLUSIONI

4)La Nutrizione Enterale è un trattamento

terapeutico che deve prevedere un accurato

monitoraggio del paziente al fine di

prevenire e diminuire l’incidenza di

complicanze

CONCLUSIONI

5)Gli effetti collaterali e le complicanze della

NE sono rari e si minimizzano con

l’esperienza e con un attento addestramento

tecnico e gestionale del paziente e/o dei

familiari

CONCLUSIONI

6)La valutazione dello stato nutrizionale ed il

calcolo dei fabbisogni nutrizionali eseguiti

all’inizio della terapia nutrizionale devono

essere monitorati ad intervalli regolari: più

ravvicinati se il paziente è metabolicamente

instabile, più distanziati quando la

situazione clinica è stabile

SUPPORTO NUTRIZONALE

• Supplementi per via orale

• Nutrizione enterale

• Nutrizione parenterale

• Supplementi per via oralese il paziente collabora

Sono impiegati sia per arricchire che per sostituire le diete

Sono disponibili in molteplici gusti, possono essere anche mescolati

a latte succi di frutta, acqua

Sono sul mercato in forma liquida, in polvere, in forma di budini

Possono essere normocaloriche, ipercaloriche, con fibre

SUPPORTO NUTRIZONALE

SUPPORTO NUTRIZONALE

• Nutrizione parenterale

Quando la nutrizione per os o enterale non sono indicate:

Nutrizione parenterale totale (per via venosa centrale):

inabilità ad assorbimento intestinale

grave malnutrizione in chirurgia maggiore

catabolismo di grado elevato

radiochemioterapia

pancreatite acuta

SUPPORTO NUTRIZONALE

• Nutrizione parenterale periferica (per vena

periferica)

• Rischio transitorio di malnutrizione

• Supporto perioperatorio

• Difficoltà per la cateterizzazione centrale

• Calorie somministrabili sino a 2200 circa; osmolarità 850

mosm/L

• Bassa incidenza di complicanze

Il Decalogo nutrizionale del buon Geriatra

Pesare i pazienti !

Supplementazioni di vitamina D (800 IU/die) per tutti

Tenere sotto controllo l’introito alimentare

La perdita di peso 10% o più nell’ultimo anno è un segnale di pericolo

Un paziente con perdita di peso significativa o ipoalbuminemia ( < 3.5 g/dL) deve essere sottoposto a valutazione nutrizionale ed eventuale studio della deglutizione

Un paziente con perdita di peso significativa o ipoalbuminemia ( < 3.5 g/dL) deve essere valutato per esclusione di depressione, decadimento cognitivo, patologie tiroidee, neoplasie, diabete mellito, e malassorbimento

Se incapacità di assumere cibi per os > 48 ore, prendere in considerazione nutrizione enterale o parenterale

Riabilitazione della deglutizione post-ictus

Supplementazione di proteine e calorie (400 Kal/die) per almeno 35 giorni nei pazienti ospedalizzati a rischio di malnutrizione.

GRAZIE!

..... e occhio alla grelina!!