status bedah umum trauma
DESCRIPTION
TraumaTRANSCRIPT
LAB/ SMF ILMU BEDAH (TRAUMA)FK UWK SURABAYA
______________________________________________________dr. Sigid Djuniawan,spB
No register pasien :
I. IDENTITAS PASIEN MRS Tgl : -------------------------
Nama : ------------------------------------- L/P
Umur : ------------------------------------------
Alamat : ------------------------------------------
Tempat lahir : ------------------------------------------
Suku bangsa/ Agama : ------------------------------------------
Pekerjaan : -----------------------------------------
Suami/istri : ------------------------------------------
II. ANAMNESA
1. Keluhan Utama :
2. Fundamental I (Riwayat Penyakit Sekarang) :
- lokasi, kualitas, kuantitas, onset, keadaan yang memperingan/ memperberat, gejala penyerta,kronologis.
- Informasi pre hospital : riwayat kecelakaan lalu lintas, riwayat trauma lainnya, mekanisme trauma,mekanisme of injury, tanggal / tempat kejadian/ riwayat tindakan prehospital
3. Fundamental II ( Riwayat Penyakit Dahulu / Riwayat alergi/ Riwayat Pengobatan sebelumnya/ penyakit penyerta lainnya/ makan terakhir/ penggunaan NAPZA/ hamil) :
4. Fundamental III ( Riwayat kesehatan keluarga) :
5. Fundamental IV ( Riwayat sosial) :
PRIMARY SURVEY TRAUMA SCORE :
A Airway :
B Breathing ;
C Circulation :
D Disability :
SECONDARY SURVEY
III. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan kesehatan umum : Vital sign : Tensi : -------- Nadi : -------- RR : ------ temp aksila/rektal : -- GCS : E ___ V ___ M ____ Pupil : Ukuran/ simetris/ refleks cahaya Lateralisasi :
2. Pemeriksaan Fisik Umum
Kepala –Maksilofascial- Leher :
Thoraks – Kardiovaskular :
Abdomen – Pelvic – Inguinal :
Urogenital - Perineum :
Anal –Perianal - RT :
Ekstremitas Atas – Axilla :
Ekstremitas Bawah :
3. Status Lokalis/ Organ (I/P/P/A) :
IV. RESUME
1. Resume Anamnesa :
2. Resume Pemeriksaan Fisik :
V. DIAGNOSA KERJA / DIAGNOSA BANDING
1. Diagnosa Utama :
2. Diagnosa Penyulit :
3. Diagnosa Penyerta :
VI. USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG DIAGNOSA
1. Laboratorium :
2. Radiologi :
3. Biopsi / PA ;
4. Lain-lain :
VII. ANALISA DIAGNOSA BANDING (resume berdasar teori/kuliah/kepustakaan)
1. Anamnesa :
2. Pemeriksaan Fisik ;
3. PemeriksaanPenunjang diagnosa :
VIII. USULAN TERAPI
IX. PROGNOSA