LAB/ SMF ILMU BEDAH FK UWK SURABAYA

___________________________________________________ dr. Sigid Djuniawan, spB

No register pasien :

I. IDENTITAS PASIEN MRS Tgl : ---------------------------

Nama : ------------------------------------- L/P

Umur : ------------------------------------------

Alamat : ------------------------------------------

Tempat lahir : ------------------------------------------

Suku bangsa/ Agama : ------------------------------------------

Pekerjaan : -----------------------------------------

Suami/istri : ------------------------------------------

II. ANAMNESA

1. Keluhan Utama :

2. Fundamental I (Riwayat Penyakit Sekarang) :

- lokasi, kualitas, kuantitas, onset, keadaan yang memperingan/ memperberat, gejala penyerta

3. Fundamental II ( Riwayat Penyakit Dahulu / Riwayat alergi/ Riwayat Pengobatan sebelumnya) :

4. Fundamental III ( Riwayat kesehatan keluarga) :

5. Fundamental IV ( Riwayat sosial) :

III. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan kesehatan umum : Vital sign : Tensi : -------- Nadi : -------- RR : -------- temp aksila/rektal : ----- GCS : E ___ V ___ M ____

2. Pemeriksaan Fisik Umum

Kepala – Leher :

Thoraks – Kardiovaskular :

Abdomen – Pelvic – Inguinal :

Urogenital :

Anal –Perianal :

Ekstremitas Atas – Axilla :

Ekstremitas Bawah :

3. Status Lokalis/ Organ (I/P/P/A) :

IV. RESUME

1. Resume Anamnesa :

2. Resume Pemeriksaan Fisik :

V. DIAGNOSA KERJA / DIAGNOSA BANDING

1. Diagnosa Utama :

2. Diagnosa Penyulit :

3. Diagnosa Penyerta :

VI. USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG DIAGNOSA

1. Laboratorium :

2. Radiologi :

3. Biopsi / PA ;

4. Lain-lain :

VII. ANALISA DIAGNOSA BANDING (resume berdasar teori/kuliah/kepustakaan)

1. Anamnesa :

2. Pemeriksaan Fisik ;

3. PemeriksaanPenunjang diagnosa :

VIII. USULAN TERAPI

IX. PROGNOSA