status case jiwa
TRANSCRIPT
-
8/11/2019 Status Case jiwa
1/21
KASUS UJIAN
SKIZOFRENIA PARANOID
Disusun oleh:
Andhika Aryandhie Dwi Putra
!"!!#!"$
Pe%&i%&in':dr( ) Erie Dhar%a Irawan S*(KJ
KEPANI+ERAAN K,INIK I,-U KESE)A+AN JI.A
RU-A) SAKI+ JI.A IS,A- JAKAR+A
SEP+E-/ER "!0
0
-
8/11/2019 Status Case jiwa
2/21
KA+A PEN1AN+AR
Puji syukur ke hadirat Allah SWT karena hanya dengan kekuasaan dan kehendak-Nya
tugas laporan ujian ini dapat terlaksana dan terselesaikan pada waktunya. Shalawat serta
salam juga penulis haturkan ke junjungan besar Nabi Muhammad SAW yang telah membawa
umat manusia dari aman !ahilliyah menuju aman yang penuh "ahaya bagi umat yang
berta#wa kepada-Nya.
Tugas laporan ujian yang berjudul 2Ski3o4renia Paranoid5 ini saya buat dengan tujuan
untuk memenuhi ujian kepaniteraan di stase Psikiatri di $S !iwa %lender. &an juga agar
dapat se"ara utuh ter"ipta hubungan yang harmonis antara antara ilmu teoritis yang sayadapat dengan aplikasi nyata dalam praktek klinis kehidupan sehari-hari.
$asa terima kasih yang begitu dalam ingin saya sampaikan kepada pembimbing
kami' dr() Erie Dhar%a Irawan S*(KJ' yang telah bersedia meluangkan waktunya untuk
memberikan pengarahan selama saya bertugas di $S(! %lender. Selain itu' karena telah
memberikan tauladan serta nasehat moral yang begitu berharga kepada saya selama ini.
Saya menyadari ketidaksempurnaan Tugas )aporan kasus ini.. *ntuk itu saya sangat
mengharapkan saran' kritik' dan koreksi untuk perbaikan. Semoga )aporan kasus ini dapat
berman+aat bagi kita semua.
!akarta' September ,0
Penulis
-
8/11/2019 Status Case jiwa
3/21
STATUS PSIKIATRI
I. IDENTITAS PASIEN
Nama / Tn. *
!enis %elamin / )aki-laki
Tempat Tanggal )ahir / ikarang' 0 !anuari 120
*sia / 3 tahun
Agama / (slam
Alamat / ikarang 4arat
Suku 4angsa / 4etawi
Pendidikan / SMP
Status pernikahan / Menikah
Pekerjaan / Wiraswasta 5Tambal 4an6
Tanggal masuk $S(! / 03 Agustus ,0 pukul 3.00 W(4
$iwayat Perawatan /
,3 7ktober ,001 Pertama kali di rawat inap $umah Sakit !iwa
(slam %lender 5 $S!( %lender6
,, No8ember ,00 rawatan kedua di $S!( %lender
3 !uli ,0 rawatan ketiga di $S!( %lender
,0, pasien pernah menjalani terapi disebuah ponpes di "irebon
01 Septermber ,03 rawatan ke empat pasien di $S!( %lender
/
II. RIWAYAT PSIKIATRI
4erdasarkan
Autoanamnesis / diambil tanggal 02 September ,0
-
8/11/2019 Status Case jiwa
4/21
Alloanamnesis / diambil tanggal 0 September ,0 5dengan Paman6
. %eluhan *tama /
Pasien dibawa oleh keluarganya ke $umah Sakit !iwa (slam %lender
marah-marah dan mengamuk dengan merusak barang-barang jam
sebelum masuk rumah sakit
,. %eluhan Tambahan /
Pasien "uriga terhadap keluarganya terutama ibu' istri dan mertua
pasien' sering gelisah' susah tidur' berbi"ara ka"au' mengaku diperintah
oleh guru spritual yang disebutnya eyang buyut.
3. $iwayat 9angguan SekarangPasien adalah seorang pria berusia 3 tahun' sudah menikah' bekerja
sebagai tukang tambal ban' diantar oleh keluarganya ke $S. !iwa (slam
%lender pada tanggal 03 Agustus ,0 dalam keadaan tangan terikat.
Sudah lebih dari satu tahun pasien tidak mau minum obat
dikarenakan pasien sudah merasa sembuh dan dapat berakti8itas seperti
biasa. %eluarga pasien juga merasa baik baik saja dengan keadaan pasien'
walau terkadang pasien suka berbi"ara tidak jelas dan tidak nyambung.
3 minggu sebelum masuk rumah sakit' pasien mengaku kesal karena
ibu pasien sering berbi"ara sendiri membi"arakan keburukan tentang
dirinya sehingga banyak orang menjadi tahu tentang dirinya. :al tersebut
membuat pasien merasa tidak senang dengan ibunya. Menurut keluarga' ibu
pasien tidak melakukan hal seperti itu.
, minggu sebelum masuk rumah sakit' menurut pengakuan paman
pasien' ayah pasien dirawat dirumah sakit dan membuat pasien merasa perlu
bertanggung jawab atas hal tersebut. Saat warga memberikan sumbangan
terhadap keluarga' uang tersebut diberikan kepada ibu pasien. &an pasien
berharap uang itu dapat dihemat sehingga dapat digunakan untuk keperluan
keluarga lainnya untuk beberapa waktu. Akan tetapi oleh ibu pasien uang
tersebut dihabiskan dengan "epat' dan membuat pasien semakin marah
terhadap ibunya' padahal uang tersebut memang digunakan untuk keperluan
ayah pasien yang dirawat. Menurut pasien' ibu pasien menggunakan uang
tersebut hanya untuk +oya-+oya dirinya sendiri dan mentraktir seluruh
-
8/11/2019 Status Case jiwa
5/21
tetangga membeli makanan yang mahal. &an pasien tidak terima akan
perlakuan ibu pasien tersebut.
; hari sebelum masuk rumah sakit' pasien sering berbi"ara tidak jelas
terhadap keluarga seperti mengatakan bahwa posisi sumur rumah yang
berada diluar tidak bagus dan harus dimasukan kedalam rumah. Pasien juga
menjadi lebih sering marah < marah terhadap istri dan anak pasien karena
masalah yang sepele' terlihat bi"ara sendiri' dan suka termenung. Menurut
keluarga' pasien sudah mulai terlihat kambuh penyakitnya' akan tetapi
pasien menyangkal dirinya sakit dan menolak untuk dibawa ke rumah sakit.
Pasien sendiri mengaku bahwa eyang buyut=abah=ayah angkat yang menjadi
guru spiritualnya yang menginginkan agar sumur rumah segeradipindahkan' dikarenakan berada di sisi kiri rumah. >yang buyut
menyarankan agar sumur dimasukan kedalam rumah. Pasien juga mengaku
karena sumur tersebutlah dirinya menjadi seperti ini' dikarenakan pengaruh
tidak baik dari sumur itu. Pasien sering didatangi lewat mimpi bahwa
penunggu sumur berniat jahat terhadap keluarganya. &an membuat
keluarganya selalu dirundung masalah. Pasien juga mengatakan penunggu
sumur tersebut tidak mau menampakan wujudnya kepada pasien.
hari sebelum masuk rumah sakit' pasien mengatakan bahwa
keinginannya tidak pernah dipenuhi oleh keluarganya membuat dirinya
semakin marah. Pasien mengaku sudah sangat takut akibat dari e+ek buruk
yang terjadi dari keberadaan sumur yang tidak sesuai dengan keinginan
eyang buyut. ?ang menurut keper"ayaan pasien harus segera dilaksanakan
olehnya.
2 jam sebelum masuk rumah sakit' pasien mengatakan bahwa
keluarga memang tidak bersungguh sungguh atas keinginan dan maksud
baik dirinya yang tujuannya demi melindungi keluarga. Saat keluarga
pasien sedang tidak dirumah. Pasien memutuskan untuk mengerjakan hal
tersebut sendiri. Pasien mengatakan bahwa dia men"abut pipa ledeng sumur
tersebut dan memindahkannya ke dalam rumah sesuai dengan keinginan
eyang buyut.
%emudian jam sebelum masuk rumah sakit' pasien ditemukan oleh
keluarga pasien sedang marah-marah dan merusak segala barang yang
-
8/11/2019 Status Case jiwa
6/21
terdapat dirumah. Pasien mengan"am setiap orang yang membujuk dirinya'
sehingga keluarga menjadi panik dan bingung.
jam sebelum masuk rumah sakit' keluarga pasien merayu untuk
dibawa kerumah sakit namun pasien menolak dan tetap marah. Saat pasien
sudah mulai mereda emosinya' keluarga membujuk pasien agar ke rumah
sakit dan kemudian membawa pasien ke $umah Sakit !iwa (slam %lender.
Selama dirawat dirumah sakit pasien mengaku kepada pemeriksa
memiliki garis keturunan se"ara tidak langsung dari syekh terkenal di
4anten' yaitu Syekh Syari+hidayatullah. Pasien mengaku diwarisi oleh
kekuatan yang istimewa seperti memiliki @ba"aan untuk penglaris tokonya'
sehingga membuat tokonya ramai. Pasien juga mengaku merupakan
anggota tentara prabu Siliwangi' dan bertanggung jawab atas keamanan
masyarakat disekitarnya. Pasien juga mengaku di guna < guna oleh paman
agar dia menjadi gila.
. $iwayat 9angguan Sebelumnya
a. $iwayat Psikiatri
Pada tahun ,00B pasien keluar dari perusahaan tempat ia bekerja'
sebagai o++i"e boy. Pasien sudah bekerja diperusahaan tersebut selama
0 tahun. Menurut pasien karyawan lain tidak senang dengan dirinya'
sehingga membuat dirinya menjadi tidak betah bekerja ditempat itu.
Pasien merasa bahwa segala pekerjaannya menjadi bertambah berat.
Pasien juga mengatakan ada temannya yang tidak suka dan selalu
mengganggu pekerjaannya' lalu pasien memukul temannya tersebut.
&an akhirnya memutuskan untuk berhenti bekerja disana.
Pada tahun ,002 pasien memiliki masalah dengan istri dan
mertuanya' pasien merasa istrinya tidak patuh terhadap dirinya
sebagai kepala keluarga dan selalu membela keluarga istrinya tersebut.
Selain itu menurut pasien' istrinya terlalu royal hanya terhadap
keluarganya saja' dan tidak memperhatikan dirinya. Pasien juga
mengaku ayah mertua pasien meminjam sejumlah uang terhadap
dirinya dan akhirnya pasien menjual motornya untuk meminjamkan
uang. Akan tetapi dalam waktu yang lama mertua pasien tidak mau
mengembalikan uang tersebut. Pasien merasa kesal terhadap mertua
pasien sehingga memukulnya. Pasien juga mengatakan' ayah
-
8/11/2019 Status Case jiwa
7/21
mertuanya mau mengembalikan uang tersebut dengan syarat
men"eraikan anaknya atau istri pasien. Mulai saat itu pasien mulai
suka mengamuk tanpa alasan dan menjadi sulit tidur.
Pada tahun ,001 keadaan pasien semakin memburuk' pasien
semakin sering marah tanpa sebab' berbi"ara sendiri' tidak bisa tidur
dan gelisah. Akhirnya keluarga memutuskan untuk membawa pasien
ke $S!( %lender.
Pada tahun ,00 pasien juga mengalami hal yang serupa dengan
setahun yang lalu seperti sering gelisah' mudah marah' dan tidak mau
minum obat sejak dari rawatan setahun yang lalu. Pasien selalu
menyangkal dirinya tidak sakit sehingga tidak mau minum obat.
Pada tahun ,0 pasien juga dibawa ke $S!( %lender
dikarenakan hal yang sama yaitu pasien menolak minum obat dan
menimbulkan gejala seperti marah tanpa sebab' berbi"ara ka"au dan
tidak dimengerti keluarga' serta sering bepergian dimalam hari.
Pada tahun ,0, keluarga pasien memutuskan memasukkan
pasien ke pondok pesantren di "irebon yang khusus menangani
gangguan jiwa' akan tetapi pasien merasa tidak betah disana dan kabur
dari tempat tersebut kembali kerumahnya.
Pada tahun ,03 pasien di rawat di $S!( %lender dengan keluhan
mudah marah' berbi"ara ka"au' menghan"urkan barang-barang
dirumah serta tidak mau minum obat. 7bat yang digunakan pasien
saat itu adalah risperidon 3 C ,mg' Triheksiphenidil 3 C ,mg' dan
lu+ten 3 C ,mg.
b. 9angguan Medik
Pasien tidak memiliki gangguan bawaan sejak lahir' tidak pernah
mempunyai riwayat kejang sebelumnya' tidak pernah menderita sakit
berat hingga membutuhkan perawatan $umah Sakit' dan tidak ada
riwayat trauma kepala sebelumnya.
". 9angguan Dat Psikoakti+
Pasien mengaku pertama kali merokok mulai saat berada
dibangku SMP' merokok sampai , bungkus sehari. $okok yang
dikonsumsi merupakan rokok kretek. Pasien juga meminum-minuman
beralkohol dimulai saat berusia ,; tahun' minum anggur merah
-
8/11/2019 Status Case jiwa
8/21
ataupun 8odka yang di oplos dengan minuman bersoda' hal tersebut
dilakukan bersama teman- temannya hanya untuk pelarian saja jika
pasien merasa sedang jenuh.
Pasien mengaku pernah menggunakan ganja yang didapatkan dari
temannya yang merupakan pengedar. Pasien merasa jika
menggunakan ganja dia menjadi tenang' dan semua perasaan dan
pikiran negati8e dalam dirinya menghilang. Pasien menyangkal
menggunakan obat-obatan terlarang lainnya seperti shabu' heroin'
ataupun ekstasi.
;. $iwayat Pribadi Sebelum Sakit
a. $iwayat Prenatal
Menurut ibu pasien' selama kehamilan ibu pasien dalam sehat'
tidak pernah mengalami gangguan kesehatan baik +isik maupun psikis.
Pasien dilahirkan dalam keadaan "ukup bulan dan di lahirkan se"ara
normal dibantu oleh bidan di dekat rumah. Pada saat lahir bayi langsung
menangis. Pasien merupakan anak yang dikehendaki orangtuanya. Tidak
pernah ada sakit kejang atau penyakit lainnya yang bermakna. Tidak ada
ke"elakaan yang bermakna' riwayat operasi tidak ada.
b. Masa %anak < kanak dini = awal 50 - 3 tahun6
Pasien diasuh oleh ibu kandungnya dan diberikan AS( hingga
usia tahun. Mendapat perhatian penuh dari ibunya yang merawat
dirinya. selama bayi pasien tidak mengalami sakit yang serius ataupun
trauma.
". Masa kanak < kanak Pertengahan 5 3 < B tahun 6
Pasien mudah bergaul dengan teman disekitar rumahnya' pasien
senang bermain dan penurut terhadap perintah dari orang tuanya. Pasien
tumbuh dan kembang sesuai dengan anak seusianya. Perkembangan
+isik pasien sama dengan anak sebayanya. Pasien bersekolah langsung
di Sekolah &asar 5S&6 tanpa melewati Sekolah Taman %anak-kanak.
-
8/11/2019 Status Case jiwa
9/21
d. Masa %anak Akhir 5 B < tahun 6
Pada saat duduk di bangku sekolah dasar pasien mengaku
prestasinya biasa saja. Namun pasien tidak pernh tinggal kelas. Pasien
juga mempunyai banyak teman saat bersekolah. Saat S& pasien gemar
bermain bersama teman temannya' namun pasien bukan termasuk
pemimpin dikelompok temannya. Pasien termasuk anak yang rajin
beribadah saat itu.
e. Masa $emaja 5 < B tahun 6
:ubungan Sosial
Setelah itu pasien meneruskan ketingkat sekolah
menengah pertama' saat itu pasien mulai merokok sebatang
se"ara bergantian dengan teman-temanya. Sambil sekolah pasien
membantu orang tuanya membuat batu bata. *ntuk uang jajannya
serta biaya sekolah. %emudian setelah lulus SMP pasien tidak
melanjutkan ke SMA' dikarenakan tidak memiliki "ukup biaya.
Paman pasien mengaku pasien melanjutkan ke SMA juga
dikarenakan tidak mendapat dukungan dari keluarga dan lebih
menginginkan agar usman bekerja saja. Pasien termasuk anak
yang memiliki banyak teman dan mudah bergaul. Pasien sudah
mulai mengenal pa"aran saat berusian tahun.
:ubungan dengan keluarga baik dan komunikasi dengan
ibu pasien tidak terlalu dekat' pasien lebih merasa dekat kepada
ayahnya. Paman pasien mengaku bahwa ibu pasien tidak begitu
dekat dengan usman. (bu lebih dekat kepada adiknya. Pasien juga
tidak terlalu terbuka atas setiap permasalahan yang terjadi dengan
dirinya. 4iasanya pasien jika memiliki masalah menjadi
penyendiri dan diam saja.
Perkembangan motorik dan kogniti+
&alam perkembangan +isik' pasien terlihat sesuai dengan
usianya' tidak tampak adanya gangguan dalam
perkembangannya. &an dalam perkembangan kogniti+nya tidak
terlihat adanya gangguan' pasien tidak mengalami kesulitan
dalam belajar.
-
8/11/2019 Status Case jiwa
10/21
+. 9angguan emosi dan +isik
Pasien termasuk orang yang mudah terpan"ing emosinya. Pasien
jika marah tidak segan < segan untuk memukul lawannya untuk
pembelaan dirinya.
g. $iwayat psikoseksual
Pasien tidak pernah mengalami penyiksaan seksual' pasien
mengetahui tentang seks dengan "ara men"ari tahu sendiri' keluarga
tidak memberikan pengetahuan tentang seks. Pasien pertama kali mulai
menyukai lawan jenis sejak SMP. Pasien pertama kali menikah dengan
istrinya saat umurnya berusia sekitar 1 tahun. )alu pernikahan tersebut
hanya bertahan selama 0 tahun dan akhirnya ber"erai. )alu pasienmenikah kembali saat berusia 30 tahun
h. $iwayat Pekerjaan
Menurut pasien' pasien berkerja pertama kali sebagai o++i"e boy
disebuah perusahaan selama , tahun. Namun pasien tidak betah dengan
tempat bekerjanya itu sehingga pasien mamutuskan untuk berhenti lalu
pasien pindah bekerja di perusahaan +armasi dengan pekerjaan yang
sama dengan sebelumnya akan tetapi hanya bertahan selama setahun
dikarenakan pekerjaan yang terlalu berat bagi dirinya.
Pasien akhirnya bekerja di PT. &iamond dan juga menjadi o++i"e
boy' disana pasien diangkat menjadi karyawan tetap dan bekerja selama
0 tahun. Selama bekerja disana pasien merasa banyak karyawan yang
tidak senang dengan dirinya dikarenakan kinerjanya yang dipandang
baik. Pasien juga merasa bagian perusahaan tidak menginginkan pasien
bekerja lama lama di tempat tersebut. Mulai saat itu pasien merasa
diberi pekerjaan lebih berat dan juga sering diganggu oleh karyawan
lainnya. Pasien juga mengatakan ada temannya yang tidak suka dan
selalu mengganggu pekerjaannya' lalu pasien memukul temannya
tersebut. &an akhirnya memutuskan untuk berhenti bekerja disana.
Setelah berhenti pasien memutuskan untuk membuka bengkel tambal
ban hingga sekarang.
-
8/11/2019 Status Case jiwa
11/21
i. $iwayat %eluarga
Pasien adalah anak pertama dari dua bersaudara. Ayah dan ibu
kandung masih hidup. %edua orang tuanya berasal dari kultur yang
sama yaitu suku betawi. Pasien tidak begitu dekat dengan kedua orang
tuanya' akan tetapi pasien lebih merasa dekat dengan ayahnya dibanding
dengan ibu kandungnya. &alam keluarga tidak ada yang pernah
mengalami gejala yang sama dengan pasien' baik dari pihak ibu maupun
pihak ayah.
Menurut paman pasien' ibu pasien kurang begitu perhatian atas
apa yang dialami oleh pasien' sehingga pasien mudah mengalami
sakitnya kembali. Paman pasien sering menyayangkan akan kelalaian
ibunya terhadap pasien yang tidak memberi dukungan sepenuhnya
kepada pasien agar kembali sehat. Sehingga pasien mudah sekali
terpan"ing emosinya.
j. $iwayat kehidupan sekarang
Pasien saat ini tinggal bersama dengan kedua orang tuanya serta
dengan istri dan anak kandungnya dari istri yang pertama. Pekerjaan
pasien saat ini sebagai tukang tambal ban yang menopang kebutuhan
hidup dirinya dan anak istri. Pasien termasuk rajin dalam bekerja dan
juga pribadi yang baik terhadap pelanggannya. Pasien bergaul dengan
"ukup baik dengan tetangga disekitar rumahnya.
S%>MA %>)*A$9A
-
8/11/2019 Status Case jiwa
12/21
%eterangan /
Perempuan sudah meninggal
)aki-laki ber"erai
Menderita 9angguan !iwa tinggal serumah
III. STATUS MENTAL1. Deskri*si U%u%
-
8/11/2019 Status Case jiwa
13/21
a. Penampilan *mum
Pasien laki-laki 3 tahun' tinggi EB "m' bentuk tubuh kurus
dengan taksiran berat badan E; %g' memiliki postur tubuh kulit sawo
matang' rambut hitam dan tertata rapi serta dapat merawat diri dengan
baik selama di rawat. Pasien berpenampilan tampak seperti usianya' saat
diwawan"ara pasien menggunakan pakaian kaos berwarna hitam dengan
bagian depan terdapat gambar singa yang dikelilingi oleh lingkaran dan
terdapat tulisan singapore' lion "ity dan moti+ bintang yang semuanya
berwarna hijau tua' "elana pendek bermoti+ loreng-loreng serta
menggunakan sendal' kuku jari tangan dan kaki terpotong rapi' pasien
terlihat "ukup bersih. Pasien tampak tenang' pasien tampak sehat.b. Akti8itas dan Perilaku Psikomotor
Selama wawan"ara' pasien duduk bersampingan dengan
pemeriksa dengan tenang' pasien bersikap ramah dan kooperati+ saat
diajak wawan"ara serta menjawab semua pertanyaan dokter muda
dengan 8olume suara sedang' kontak mata antara pasien dan pemeriksa
baik.
". Pembi"araan
Folume / Sedang
(rama / Teratur %elan"aran / Artikulasi G (ntonasi jelas
%e"epatan / Sedang
d. Sikap Terhadap Pemeriksa
%ooperati+' sopan' menjawab pertanyaan dengan baik' kontak
mata ke arah pemeriksa' perhatian "ukup dan bersahabat.
2. Keadaan A4ekti4
Mood / >utimia
A+ek / )uas %eserasian / Serasi
3. 1an''uan Perse*si
a( :alusinasi /
Auditorik / Ada 5Pasien sering mendengar suara-suara
bisikan yang menurut pasien adalah guru spiritual pasien
untuk berbuat sesuatu dan memberi in+ormasi tentang
keluarganya6
Fisual / Tidak ada
-
8/11/2019 Status Case jiwa
14/21
Taktil / Tidak ada
7l+aktorik / Tidak ada
9ustatorik / Tidak ada
&( (lusi / Tidak Ada
6( &erealisasi / Tidak adad( &epersonalisasi / Tidak Ada
4. 1an''uan Pikiran
7 Proses Pikir
a. Produkti8itas / ukup ide
b. %ontinuitas
4lo"king / Tidak Ada
Asosiasi )onggar / Tidak Ada
(nkoherensi / Tidak Ada Word Salad / Tidak Ada
Neologisme / Tidak Ada
"7 Isi Pikir
a( Preokupasi / Tidak Ada
&( 9angguan (si pikir
Waham biare / Tidak Ada
Waham Paranoid
Waham %ejaran / Ada
Waham %ebesaran/ Ada
Waham rujukan / Tidak Ada
Waham dikendalikan /
Thought o+ insertion / Tidak Ada
Thought o+ broad"asting / Tidak Ada
Thought o+ withdrawal / Tidak Ada
Thought o+ "ontrol / Tidak Ada
Waham "emburu / Tidak ada
>rotomania / Tidak ada
5. Fun'si Ko'niti4 dan Pen'inderaan
a( %esadaran / ompos Mentis
-
8/11/2019 Status Case jiwa
15/21
&( 7rientasi
Waktu / 4aik 5Pasien mengetahui waktu' hari' tanggal'
bulan dan tahun sekarang6
Tempat / 4aik 5pasien dapat mengetahui di mana ia berada
saat ini6
7rang / 4aik 5Pasien dapat mengenali teman-temannya di
$S. !iwa (slam %lender dan dapat mengenali pemeriksa6
6( %onsentrasi / 4aik' pasien dapat dengan baik melakukan
pengurangan yang diberikan pemeriksa 5se8en serial test.6
d( &aya (ngat
!angka panjang / 4aik 5Mampu men"eritakan kembali
masa-masa sekolah saat S& - SMP 6
!angka pendek / 4aik 5Mampu mengingat menu makan
paginya6
Segera / 4aik 5Mampu mengingat nama 3 benda
yang baru saja disebutkan6
e( (ntelegensi G Pengetahuan *mum / 4aik 5Pasien mengetahui nama
presiden $( sekarang6
4( Fisuospasial berbentuk / 4aik 5Pasien dapat menggambar dua
bangunan dua dimensi yang berhimpit6
'( Pemikiran abstrak / %urang 5Pasien tidak dapat memberikan
arti dari ada udang dibalik batu.6
6. Daya Nilai :
Penilaian Sosial / 4aik 5selama dirawat' pasien mudah
berteman dengan pasien lain6. *ji &aya Nilai / 4aik 5!ika pasien melihat dompet yang
jatuh di jalan maka pasien akan mengembalikannya6.
7. Reality +est A&ility 8R+A7 : Terganggu' karena adanya waham
8. +ilikan : &erajat ((( 5pasien menyalahkan +aktor lain yang menyebabkan
penyakitnya.6
9. +ara4 Da*at Di*er6aya/ &apat diper"aya
-
8/11/2019 Status Case jiwa
16/21
IV. STATUS FISIK. Status 9eneralis
%eadaan umum / 4aik
%esadaran / ompos mentis
Tanda Fital
Tekanan darah / 0=20 mm:g
Suhu / 3E'0 .
Nadi / 20 C=menit regular
Pernapasan / ,, C=menit
%epala / Normo"ephal' $ambut hitam tidak mudah di"abut)eher / Pembesaran %94 5-6 Pembesaran Tiroid 5-6
ThoraC / Paru / Fesikuler H=H $honki -=- Wheeing -=-
!antung / SS, $eguler' Murmur - ' 9allop kstremitas / Tidak ada kelainan
,. Status Neurologi
. 9angguan rangsangan meningeal / Tidak ada
,. Mata
9erakan / 4aik ke segala arah 4entuk pupil / (sokor
$e+leks "ahaya / H=H
3. Motorik
Tonus / 4aik
Turgor / 4aik
%ekuatan / 4aik
%oordinasi / 4aik
$e+leks / 4aik
V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA. $iwayat Psikiatri /
a. Pasien marah marah tanpa sebab yang jelas' serta merusak barang
barang yang ada dirumah
b. Pasien mengaku diperintah oleh eyang buyut agar melakukan
sesuatu demi kebaikan pasien.
". Pasien mengaku di guna guna oleh paman pasien agar pasien
menjadi gila
-
8/11/2019 Status Case jiwa
17/21
d. Pasien mengaku merupakan keturunan syekh dan mendapatkan
ilmu yang bertujuan demi kebaikannya.
e. Pasien selalu berprasangka buruk tentang ibunya dan berpikiran
negati+ atas apa yang ibunya lakukan.+. Pasien berbi"ara menjadi ka"au dan sulit dimengerti oleh keluarga.
g. Pasien sudah satu tahun lebih tidak meminum obat' dikarenakan
pasien merasa sudah sembuh.
,. Status Mental /
%esadaran / ompos mentis
Mood / >utimia
A+ek / )uas
%eserasian / Serasi
9angguan persepsi / :alusinasi auditorik 9angguan proses pikir / Asosiasi )onggar
9angguan isi pikir / Waham Paranoid
$TA 5Reality testing ability6 / Terganggu
Tilikan / &erajat (((
Tara+ dapat diper"aya / &apat diper"aya
VI. FORMULA DIAGNOSIS
1. Aksis ( /
Pada pasien ini ditemukan /
:alusinasi Auditorik / Pasien sering mendengar suara-suara
bisikan yang menyuruh pasien untuk berbuat sesuatu.
Waham kejar / pasien mengaku di guna guna oleh paman pasien
agar pasien menjadi gila
Waham kebesaran / pasien mengaku keturunan sye"h terkenal di
banten dan pasien memiliki ilmu gaib
Waham biare / pasien meyakini sumur yang ada di rumah
posisi nya tidak pas sehingga membuat kehidupan keluarga dan
rumah tangga nya selalu bermasalah
$iwayat Perilaku ka"au 5pasien mengamuk saat dibawa kerumah
sakit6
-
8/11/2019 Status Case jiwa
18/21
Periode sekarang gejala yang lebih menonjol adalah /
:alusinasi Auditorik
Waham %ejaran' waham kebesaran' waham biare
9angguan pada proses pikir / asosiasi longgar
4erdasarkan ikhtisar penemuan bermakna tersebut maka kasus ini
digolongkan ke dalam 9angguan !iwa( 9angguan kejiwaan ini di
kelompokkan sebagai 9angguan Mental dan Perilaku. Maka menurut
PP&9! 3' 9angguan Mental dan Perilaku ini dapat digolongkan
Gangguan Schizofrenia Paranoidsesuai dengan tabel kriteria diagnosis
sebagai berikut/
Kriteria Dia'nosis )asil
. :arus ada satu gejala berikut yang amat jelas/
a.Thought e"ho' thought insertion or thought
withdrawal' thought broad"asting.
b.&elusion o+ "ontrol' delusion o+ in+luen"e' delusion o+
pasi8ity' delusional perseption.
".:alusinasi auditorik
d.Waham-waham menetap jenis lain yang dianggap
penduduk setempat dianggap tidak wajar atau
mustahil.
Tidak ada
Tidak ada
Ada
Ada
,.6 Atau paling sedikit dua gejala dibawah ini yang
harus selalu ada se"ara jelas/
:alusinasi yang menetap dari pan"a indera apa saja.
Arus pikir yang terputus atau mengalami sisipan
yang berakibat inkoherensi atau neologisme.
Perilaku katatonik
9ejala-gejala negati+.
3.6 Adanya gejala-gejala khas tersebut diatas
berlangsung selama kurun waktu satu bulan atau
lebih.
.6 :arus ada suatu perubahan yang konsisten dan
bermakna dalam mutu keseluruhan dari beberapa
aspek perilaku pribadi.
Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Ada
Terpenuhi
Ada
-
8/11/2019 Status Case jiwa
19/21
Kriteria Dia'nosis S6hi3o4renia Paranoid
Kriteria Dia'nosis )asil
.6 Memenuhi kriteria umum diagnosis skio+renia
,.6 Sebagai tambahan /
A. :alusinasi dan=atau waham harus menonjol.
a.Suara-suara halusinasi yang mengan"am pasien atau
memberi perintah' atau halusinasi auditorik tanpa
bentuk 8erbal berupa pluit' mendengung' atau bunyi
tawa.
Terpenuhi
Ada
b.:alusinasi pembauan atau penge"apan rasa' atau
bersi+at seksual' atau lain-lain perasaan tubuhI
halusinasi 8isual mungkin ada tetapi jarang menonjolI
".Waham dapat berupa hampir setiap jenis' tetapi
waham dikendalikan 5delusion of control6'
dipengaruhi 5delusion of passivity6' dan keyakinan
dikejar-kejar yang beraneka ragam' adalah yang
paling khas.
4.9angguan a+ekti+' dorongan kehendak dan
pembi"araan' serta gejala katatonik se"ara relati+ tidak
nyata=tidak menonjol.
Tidak Ada
Ada
Terpenuhi
2. Aksis (( / 9angguan emosional tidak stabil
Pasien termasuk orang yang mudah terpan"ing emosinya. Pasien
jika marah tidak segan < segan untuk memukul lawannya untuk
pembelaan dirinya.
3. Aksis ((( / Tidak ada4. Aksis (F / %urangnya dukungan dari keluarga' problem ekonomi
5. Aksis F / 9AJ B0 - E Merawat &iri / Pasien dapat mengurus dirinya dan menjaga
kebersihan dirinya .
-
8/11/2019 Status Case jiwa
20/21
Pekerjaan / &alam pekerjaan' pasien dapat melaksanakan
tugasnya dengan baik
Sosial / Pasien berinteraksi baik dengan pasien lain' ramah
kepada perawat dan dokter. Meman+aatkan waktu luang / waktu luang diman+aatkan hanya
tidur.
VII. EVALUASI MULTIAKSIS Aksis ( / Skio+renia Paranoid.
Aksis (( / 9angguan kepribadian emosional tak stabil
Aksis ((( / Tidak ditemukan kelainan
Aksis (F / %urangnya dukungan dari keluarga
Aksis F / 9AJ B0 < E 5beberapa gejala ringan dan menetap'
diabilitas ringan dalam +ungsi' se"ara umum masih baik.6
VIII. DIAGNOSA KERJASkio+renia Paranoid.
IX. DAFTAR PROBLEM1. Problem organobiologik / Tidak ada2. Problem psikologik dan perilaku / :alusinasi auditorik
Waham Paranoid
Waham biare
4i"ara ka"au dan susah diajak bi"ara
3. Problem %eluarga / Ada
X. PROGNOSIS Ad 8itam / &ubia ad bonam
Ad +un"tionam / &ubia ad bonam
Ad sanationam / &ubia ad malam
A. Jaktor yang Memperingan
Pasien memiliki kogniti+ yang baik Pasien masih ada keinginan untuk melanjutkan kerja.
Pasien taat dalam hal beragama dan sangat memegang teguh
ajaran agamanya.
B. Jaktor yang memperberat
Pasien tidak taat minum obat
%eluarga pasien kurang mendukung kesembuhan pasien.
XI. RENCANA TERAPI
-
8/11/2019 Status Case jiwa
21/21
Jarmakoterapi
$isperidone ,C,mg
1. Psikoterapi
. Terapi %ogniti+ Menerangkan kepada pasien mengenai penyakitnya dan tanda-
tanda kekambuhan.
Menerangkan yang akan memperberat dan memperingan
gangguannya.
Menjelaskan man+aat terapi yang akan diberikan.
!. Terapi Supporti+ Memberi dukungan dan perhatian kepada pasien dalam
menghadapi masalah serta memberikan dorongan agar pasien
lebih terbuka bila mempunyai masalah dan jangan memperberat
pikiran dengan menanggapi sebuah masalah terlalu berlebihan.
Memberi dukungan pada pasien untuk meminum obat se"ara
teratur.
". >dukasi %eluarga Memberi penjelasan kepada keluarga untuk bersama-sama
membantu dan mendukung kesembuhan baik mental' jiwa'
emosi' dan rohani pasien dalam kesinambungan dengan
pemulihan