status kedokteran keluarga
DESCRIPTION
KKTRANSCRIPT
STATUS KEDOKTERAN KELUARGA FAKULTAS KEDOKTERAN UKI
Berkas Pasien
Nama Fasilitas Pelayanan Kesehatan : Puskesmas
No. Rekam Medis : 26010895
Pasien ke : Kedua dalam keluarga
Data Administrasi
Tanggal 28 April 2011 diisi oleh Nama : Paul G. Doloksaribu NIM : 01-118
Pasien Keterangan
Nama Tn. D
Umur / Tanggal Lahir 23 tahun
Alamat Jl. Cibubur 1 RT05/RW07
Jenis Kelamin Laki – laki
Agama Islam
Pendidikan SMA
Pekerjaan Pedagang
Status Perkawinan Lajang
Kedatangan ke Kunjungan pertama kali
Telah diobati sebelumnya Ya Minum obat decolgen
Alergi Disangkal
Riwayat Penyakit Terdahulu Disangkal
Sistem Pembayaran Pribadi
Data Pelayanan
ANAMNESIS (subyektif) dilakukan secara autoanamnesis
A. Alasan Kedatangan / Keluhan Utama
Demam
B. Keluhan Lain / Keluhan Tambahan
Mual dan muntah
C. Riwayat Perjalanan Penyakit Sekarang
± 7 hari yang lalu pasien mengeluh mengalami demam tinggi. Demam yang
dirasakan timbul secara tiba – tiba. Untuk mengatasi demamnya pasien membeli obat
decolgen di warung dan meminumnya setiap kali demamnya muncul. Setiap
meminum obat tersebut, pasien mengaku demamnya turun tetapi beberapa saat
kemudian demamnya muncul kembali, demam yang dirasakan selalu datang pada
sore atau malam hari. Selama sakit ini pasien mengaku nafsu makannya menurun
karena setiap makan terasa pahit, hal itu yang menyebabkan pasien malas makan dan
mual muntah serta badannya terasa lemas sehingga sangat mengganggu pekerjaannya.
Pasien mengaku sebelum sakit ini pasien suka makan di warung – warung pinggir
jalan. Pasien belum pernah berobat ke dokter selama sakit sekarang ini. Karena
khawatir akan sakitnya yang tidak kunjung sembuh maka pasien datang untuk berobat
ke puskesmas.
D. Riwayat Penyakit Keluarga
Di keluarga tidak ada yang mengalami sakit seperti ini
E. Riwayat Penyakit Terdahulu
Disangkal
PEMERIKSAAN FISIK (obyektif)
A. Keadaan Umum : Tampak Sakit Sedang
Tekanan Darah : 120 / 80 mmHg
Frekuensi Nadi : 80 Kali / Menit
Frekuensi Nafas : 21 Kali / Menit
Suhu : 38 0c
Berat Badan : 65 Kg
Tinggi Badan : 170 cm
Status Gizi : Baik / Normal
IMT : 20,81
B. Status Generalis
Mata : Konjungtiva : Tidak Anemis
Sklera : Tidak Ikterik
THT : Dalam Batas Normal
Paru : Inspeksi : Pergerakan Dinding Dada Simetris
Palpasi : Vokal Fremitus Kanan = Kiri
Perkusi : Sonor Kanan = Kiri
Auskultasi : BND Vesikuler, RH - / -, WH - / -
Jantung : Bunyi Jantung I / II Normal, Murmur -, Gallop –
Punggung : Dalam Batas Normal
Ekstremitas : Edema - / -, Akral Hangat, Capillary Refill < 2 “
Status Neurologis : Dalam Batas Normal
C. Status Lokalis
Abdomen : Inspeksi : Perut Tampak Datar
Auskultasi : Hiperperistaltik
Palpasi : Supel, Hepar – Lien Tidak Teraba Membesar
Perkusi : Hipertimpani
DIAGNOSIS HOLISTIK (assessment)
- Aspek Personal : Pasien datang
dengan keluhan demam tinggi. Untuk mengatasi
demamnya pasien membeli obat decolgen di
warung. Pasien mengaku nafsu makan menurun
dan mual muntah serta badannya terasa lemas
sehingga sangat mengganggu pekerjaannya.
Karena khawatir akan sakitnya yang tidak
kunjung sembuh maka pasien datang untuk
berobat ke puskesmas.
- Aspek Klinis : Demam Tifoid
- Aspek Resiko Internal : Perilaku dan
kebiasaan pasien yang kurang bersih merupakan
pemicu timbulnya penyakit
- Aspek Psikososial Keluarga : Pemicu dari
makanan dan minuman yang kurang bersih
- Derajat Fungsional : Skala 2, mengalami
sedikit kesulitan, aktivitas kerja pasien sebagai
pedagang mengalami penurunan
RENCANA PENATALAKSANAAN PASIEN (planning)
Melakukan penjelasan tentang penyakit demam tifoid pada pasien beserta keluarganya
mengenai apa itu demam tifoid, penyebabnya, proses terjadinya, faktor resiko, pemeriksaan apa
yang harus dilakukan serta terapinya. Penjelasan dilakukan oleh petugas puskesmas. Setelah
penjelasan kepada pasien serta keluarganya diharapkan mengetahui tentang penyakit demam
tifoid. Rencana terapi pemeriksaan laboratorium, antibiotik, analgetik, vitamin