status mata innes

STATUS UJIAN

ILMU PENYAKIT MATA

Penguji:

Nama: Innestyas Chrisanty

NIM: 0961050184

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT MATA

PERIODE 1 SEPTEMBER 2014 – 4 OKTOBER 2014

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA

JAKARTA

2014

STATUS UJIAN ILMU PENYAKIT MATA

Nama : Innestyas Chrisanty

NIM : 0961050184

Tanggal Pemeriksaan : 26 September 2014

Penguji :

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. M

Umur : 33 tahun

Alamat : Jln. Tomohon no 77 RT 04/ RW 06, Bekasi

Pekerjaan : Pegawai Swasta

Agama : Kristen

II. ANAMNESIS

Keluhan Utama : Kedua mata merah sejak 3 hari yang lalu

Keluhan Tambahan : Mata berair, gatal, perih, kedua mata seperti ada yang

mengganjal dan terasa berpasir, sulit untuk membuka mata.

Riwayat Perjalanan Penyakit :

Pasien datang ke poli RS UKI dengan keluhan kedua mata merah sejak 3 hari yang

lalu. Keluhan mata merah dirasakan pasien sepanjang hari. Awalnya pasien

mengeluhkan mata merah pada mata sebelah kanan, lalu 2 hari kemudian mata

sebelah kiri mengalami hal yang sama. Pasien juga mengeluh kedua matanya terasa

gatal, perih, terasa berpasir, mata berair berwarna jernih namun tidak terdapat belek.

Selain itu pada kelopak mata atas terasa mengganjal seperti ada benda yang membuat

terasa berat untuk membuka kelopak mata, sehingga mata menjadi kurang jelas untuk

melihat. Sebelumnya pasien sudah mengobati matanya dengan obat tetes mata ( merk

cendo xitrol sehari 3 x 3 tetes), tetapi keluhan hanya berkurang sebentar. Keluhan

mata merah bertambah parah jika pasien mengucek matanya. Silau (-), Penurunan

ketajaman penglihatan (-). Pasien mengatakan 1 minggu yang lalu isteri pasien

mengalami keluhan yang sama dengan pasien.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien mengatakan bahwa ia belum pernah sakit seperti ini sebelumnya. Riwayat

trauma disangkal, riwayat operasi mata disangkal, riwayat penggunaan obat jangka

panjang disangkal, Riwayat penyakit sistemik disangkal, alergi dan penggunaan lensa

kontak disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga :

Riwayat darah tinggi disangkal, Riwayat kencing manis disangkal

III. STATUS GENERALIS

Keadaan umum : tampak sakit ringan

Kesadaran : composmentis

IV. STATUS OFTALMOLOGI

A. Pemeriksaan Umum (Inspeksi dan Palpasi)

Parameter OD (Mata Kanan) OS (Mata Kiri)

Keadaan sekitar mata Tenang Normal

Keadaan mata umumnya Tampak Sakit Sedang Tampak Sakit Sedang

Kedudukan bola mata Simetris Simetris

Gerakan bola mata Normal Normal

B. Pemeriksaan Sistemik

Parameter OD (Mata Kanan) OS (Mata kiri)

Acies visus

Sebelum koreksi:

6/6 6/6

Koreksi - -

Supersilia Pertumbuhan baik dan merata,

warna hitam, madarosis

negatif

Pertumbuhan baik dan merata,


negatif

Silia Pertumbuhan baik dan merata,


negatif

Pertumbuhan baik dan merata,


negatif

Palpebra

Superior/inferior

Hiperemis negatif, edema

negatif, tumor negatif,

ptosis negatif

Hiperemis negatif, edema

negatif, tumor negatif,

ptosis negatif

Margo Palpebra

Superior/inferior

Warna sesuai dengan warna

kulit, entropion negatif,

ektropion negatif, ulkus

negatif

Warna sesuai dengan warna

kulit, entropion negatif,

ektropion negatif, ulkus

negatif

Konjungtiva Tarsalis

Superior/inferior

Hiperemis, folikel negatif,

papil negatif, sikatrik negatif,

secret negatif, ulkus negatif




Konjungtiva Forniks

Superior/inferior



secret negatif



secret negatif

Konjungtiva Bulbi Bening, Injeksi Konjungtiva,

secret serous

Bening, Injeksi Konjungtiva,

secret serous

Kornea

Kejernihan

Infiltrat

Ulkus

Sikatrik

Neovaskularisasi

Jernih

Negatif

Negatif

Negatif

Negati

Jernih

Negatif

Negatif

Negatif

Negati

Sklera Warna putih, ikterik negatif Warna putih, ikterik negatif

Bilik Mata Depan (COA) Dalam, hipopion negatif,

hifema negatif, jernih

Dalam, hipopion negatif,

hifema negatif, jernih

Iris Warna cokelat, Radier,

sinekia negatif, atrofi negatif

Warna cokelat, Radier,

sinekia negatif, atrofi negatif

Pupil Bulat, ukuran 3 mm, isokor,

refleks cahaya langsung

positif, refleks cahaya tidak

langsung positif

Bulat, ukuran 3 mm, isokor,

refleks cahaya langsung

positif, refleks cahaya tidak

langsung positif

Lensa Kejernihan:

Kekeruhan:

Tes Bayangan:

Afakia:

Luksasi:

Subluksasi:

Jernih

Kekeruhan (-)

Tidak dilakukan

Negatif

Negatif

Negatif

Jernih

Kekeruhan (-)

Tidak dilakukan

Negatif

Negatif

Negatif

T.I.O Tidak Dilakukan Tidak Dilakukan

V. RESUME

Pasien Tn.M 33 tahun, datang ke poli RS UKI dengan keluhan kedua mata merah

sejak 3 hari yang lalu. Pasien juga mengeluh kedua matanya terasa gatal, perih, terasa

berpasir, mata berair berwarna jernih namun tidak terdapat belek. Selain itu pada

kelopak mata atas terasa mengganjal seperti ada benda yang membuat terasa berat

untuk membuka kelopak mata, sehingga mata menjadi kurang jelas untuk melihat.

Sebelumnya pasien sudah mengobati matanya dengan obat tetes mata ( merk cendo

xitrol sehari 3 x 3 tetes), tetapi keluhan hanya berkurang sebentar. Silau (-),

Penurunan ketajaman penglihatan (-). Riwayat trauma disangkal, riwayat operasi mata

disangkal, riwayat penggunaan obat jangka panjang disangkal, Riwayat penyakit

sistemik disangkal, alergi dan penggunaan lensa kontak disangkal. Ada riwayat

penyakit mata pada keluarga pasien yaitu isteri pasien 1 minggu yang lalu.

A. Status Generalis

Keadaan umum : Baik

Kesadaran : Komposmentis

B. Status Oftalmologi

Pemeriksaan Umum

Parameter OD (Mata Kanan) OS (Mata Kiri)

Keadaan sekitar mata Tenang Normal

Keadaan mata umumnya Tampak Sakit Sedang Tampak Sakit Sedang

Kedudukan bola mata Simetris Simetris

Gerakan bola mata Normal Normal

Pemeriksaan Sistematik

Parameter OD (Mata Kanan) OS (Mata kiri)

Acies visus

Sebelum koreksi:

Koreksi

6/6

-

6/6

-

Konjungtiva Tarsalis

Superior/inferior







Konjungtiva Forniks

Superior/inferior



secret negatif



secret negatif

Konjungtiva Bulbi Bening, Injeksi Konjungtiva,

secret serous

Bening, Injeksi Konjungtiva,

secret serous

VI. DIAGNOSA KLINIK

Konjungtivitis Viral ODS

VII. DIAGNOSA BANDING

1. Konjungtivitis Bacterial2. Konjungtivitis Alergi

VIII. PENGOBATAN/TINDAKAN

Edukasi

1. Menjelaskan kepada pasien bahwa penyakit pada matanya dapat menular

2. Menjaga Kebersihan Pribadi

3. Jangan mengucek/ menggosok-gosok mata

4. Kompres dingin pada mata 3 – 4 x / hari

Medikasi

Antibiotik ( kloramfenikol (cendofenikol) 1 x 3 tetes pada mata kanan dan kiri)

IX. PEMERIKSAAN ANJURAN

Slitlamp

Pengecatan gram, KOH, giemsa dan kultur

X. PROGNOSA

OD OS

Ad vitam Ad bonam Ad bonam

Ad sanasinoum Ad bonam Ad bonam

Ad fungsionum Ad bonam Ad bonam

XI. KOMPLIKASI

Keratitis, ulkus kornea

status mata innes

Documents