status obsetri
DESCRIPTION
aaTRANSCRIPT
STATUS OBSTETRI
DOKTER MUDA SMF OBGIN RSUP NTB
G1P0A0 USIA KEHAMILAN 38-39 MINGGU T/H/IU LETAK KEPALA PK 1 FASE
AKTIF DENGAN FEBRIS
R.Armand Budi Prasetya
H1A 007 052
PEMBIMBING :
dr. Agus Thoriq, Sp.OG
DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA
DI SMF KEBIDANAN DAN PENYAKIT KANDUNGAN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM/RSUP NTB
MATARAM
2013
1
2
STATUS OBSTETRI
DOKTER MUDA SMF OBGIN RSUP NTB
Tanggal/Jam Masuk RSUP NTB : 23 Oktober 2013/ 11.30 WITA
Nomor Rekam Medis : 091711
Nama Dokter Muda / NIM : R.Armand Budi Prasetya / H1A007052
I. IDENTITAS
Nama Pasien : Ny. Ekawati A Nama Suami : Tn. Regab Susila
Usia : 21 tahun
Pekerjaan : Mahasiswa
Agama : Islam
Suku : Sasak
Alamat : Gegelang, Lingsar
II. ANAMNESIS
Keluhan Utama : nyeri perut menjalar ke pinggang
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien rujukan dari PKM Narmada dengan G1P0A0H0 usia kehamilan 38-39 minggu
T/H/IU mengeluh nyeri perut menjalar ke pinggang dirasakan hilang timbul sejak pukul
07.00 WITA (21/10/2013). Riwayat keluar air dari jalan lahir ataupun lendir yang disertai
bercak darah disangkal. Pasien mengaku masih merasakan gerakan janinnya.
Kronologis :
S :Pasien hamil 9 bulan datang ke PKM dengan keluhan nyeri perut menjalar ke pinggang
dirasakan hilang timbul sejak pukul 07.00 WITA
O : - Keadaan umum : baik
- Tekanan darah : 120/80 mmHg
- Frekuensi nadi : 80x/menit
- Kesadaran : compos mentis
- Frekuensi napas : 20x/menit
- Suhu : 36,5oC
TFU : 30 cm
DJJ : 136 x/mnt
VT : Ø 2 cm, eff 25%, presentasi kepala, ketuban (+), teraba kepala ↓ H1
3
A : G1P0A0 usia kehamilan 38-39 minggu T/H/IU letkep PK 1 Fase Aktif
P :
Rujuk ke RSUP NTB
Riwayat Penyakit Dahulu :
Riwayat penyakit jantung, ginjal, hipertensi, diabetes mellitus, ataupun asma disangkal.
Riwayat Penyakit Keluarga :
Tidak ada keluarga yang memiliki riwayat hipertensi, diabetes mellitus, asma, maupun
penyakit berat lainnya.
Riwayat Alergi :
Alergi terhadap obat-obatan dan makanan disangkal.
Riwayat Obstetri :
Pasien memiliki riwayat kehamilan sebagai berikut :
1. Ini
HPHT : 24 – 01 – 2013
Taksiran Persalinan : 31 – 10 – 2013
Riwayat ANC : 4 kali di Puskesmas
ANC terakhir : 30/09/2013
Riwayat USG : 3 kali
USG Terakhir : 30/09/2013
Riwayat KB : -
Rencana KB : IUD
III. STATUS GENERALIS
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : E4V5M6
Tanda Vital
- Tekanan darah : 120/80 mmHg
- Frekuensi nadi : 88 x/menit
- Frekuensi napas : 20 x/menit
- Suhu : 37,6oC
Pemeriksaan Fisik Umum
- Mata : anemis -/-, ikterus -/-
4
- Jantung : S1S2 tunggal reguler, murmur (-), gallop (-)
- Paru : vesikuler +/+, ronki (-), wheezing (-)
- Abdomen : bekas luka operasi (-), striae gravidarum (+), linea nigra (+)
- Ekstremitas : edema - - akral teraba hangat + +
- - + +
IV. STATUS OBSTETRI
L1 : Bokong
L2 : Puka
L3 : Kepala
L4 : 4/5
TFU : 32cm
TBJ : 3100 gram
HIS : 2x10’ ~ 20”
DJJ : 14-14-12 (160x/menit)
VT : Ø 6 cm, efficement 50%, amnion (+), presentasi kepala, teraba kepala
↓ H1, denominator tidak jelas, tidak teraba bagian kecil janin dan tali pusat.
V. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Parameter 23/10/2013 Normal
HGB 10,4 11,5-16,5 g/dL
HCT 31,2 37-45 [%]
WBC 10,2 4,0 – 11,0 [10^3/ µL]
MCV 80,0 82,0 – 92,0 [fL]
MCH 26,7 27,0-31,0 [pg]
MCHC 33,3 32,0-37,0 [g/dL]
PLT 344 150-400 [10^3/ µL]
HBSAg (-)
VI. DIAGNOSIS
G1P0A0 usia kehamilan 38-39 minggu T/H/IU letkep PK 1 Fase Aktif + febris
VII. RENCANA TINDAKAN
a. Planning :
5
o Cek CTG
o DM konsul ke SPV
Advice :
CTG reaktif
SC
Antibiotik ceftriaxon 2 gr
Inj xylomidon 2 cc
o Pasang infus
o Pasang kateter
o Cukur pubis
o Skin test Ceftriaxon (-), injeksi Ceftriaxon 2 gr
b. Monitoring : Observasi kesejahteraan ibu dan janin.
c. KIE :
Memberitahukan pasien dan keluarga pasien keadaan ibu dan janin serta
menjelaskan akan dilakukan tindakan operasi caesar + IUD acc
VIII. BAYI LAHIR
Jenis persalinan : Operasi SCTP
Indikasi Persalinan : G1A0P0 uk 38-39 minggu PK I fase aktif + febris
Lahir tanggal, jam : 23/10/2013, pukul 13.35 WITA
Jenis kelamin : Laki-Laki
APGAR Score : 7-9
Lahir : Hidup
Berat : 3,300 gram
Kelainan kongenital : (-)
Anus : (+)
Usia kehamilan : 38-39 minggu
Kondisi Bayi (23/10/2013)
- Keadaan umum : Baik
- Nadi :140 x/menit
- Pernapasan : 48 x/menit
- Suhu : 36 ºC
6
IX. PLASENTA
Lahir : Manual
Lengkap : Ya
Air ketuban : Jernih
Perdarahan : +150 cc
X. KONDISI IBU 2 JAM PP
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Compos mentis
Tekanan darah : 120/70 mmHg
Frekuensi nadi : 80x/menit
Frekuensi napas : 22 x/menit
Suhu : 36,5ºC
Kontraksi uterus : (+), baik
TFU : 2 jari di bawah umbilikus
Perdarahan aktif : (-)
7