53

STATUS ORANG SAKIT

Anamnesa Pribadi

Nama : BOBBY RAMADHAN

Umur : 18 tahun

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Status Kawin : Belum Menikah

Agama : Islam

Pekerjaan : Pelajar

Alamat : Jl. Tangkul no.75

Anamnesa Penyakit

Keluhan utama : Demam

Telaah : Demam dirasakan Os ± 3hari yang lalu, demam dirasakan mendadak tinggi dan terus menerus. Demam lebih tinggi pada sore hari menjelang malam hari disangkal. Os menyangkal adanya demam disertai menggigil dan berkeringat. Os mengeluhkan adanya bintik – bintik merah pada kedua lengan sejak 2hari yang lalu tanpa disertai rasa gatal. Keluhan pegal-pegal dan nyeri pada sendi dirasakan os namun tidak begitu hebat. Saat os sikat gigi, os mengaku adanya perdarahan pada gusi yang berwarna merah segar.Os mengaku mual (+) dan menyangkal adanya muntah. Os juga mengaku adanya sakit kepala (+) dan nafsu makan Os berkurang. BAK (+) lancar, BAB (+) konsistensi cair, frekuensi 2x/hari.Sebelumnya os tidak pernah merasakan hal seperti ini. Riwayat berpergian ke luar kota disangkal

RPT : (-)RPO : (-)RPK : (-)

54

Anamnesa umum- Badan kurang enak : ya - tidur : terganggu- Merasa capek/lemas : ya - berat badan : biasa- Merasa kurang sehat : ya - malas : ya- Menggigil : tidak - demam : ya- Nafsu makan : menurun - pening : ya

Anamnesa organ1. Cor - Dyspnoe d’ effort : tidak - cyanosis : tidak- Dyspnoe d’ repos : tidak - angina pectoris : tidak- Oedem : tidak - palpitasi cordis : tidak- Nycturia : tidak - asma cardial : tidak

2. Sirkulasi Perifer- Claudicatio intermiten : tidak - gangguan tropis : tidak- Sakit waktu istirahat : tidak - kebas-kebas : tidak- Rasa mati ujung sari : tidak

3. Tractus respiratorius- Batuk : tidak - stridor : tidak- Berdahak : tidak - sesak nafas : tidak- Haemaptoe : tidak - pernafasan cuping hidung : tidak- Sakit dada waktu bernafas: tidak

4. Tractus digestivusA. Lambung

-sakit di epigastrium Sebelum/sesudah makan : tidak - sendawa : tidak- Rasa panas di epigastrium : tidak - anoreksia : tidak- Muntah (freq, warna, isi, dll) : tidak - mual-mual : ya- Hematemesis : tidak - dysphagia : tidak- Ructus : tidak - foetor ex ore : tidak

- pyrosis : tidakB. Usus- Sakit di abdomen : tidak - melena : tidak - Borborygmi : tidak - tenesmi : tidak- Defekasi : ya,2x,cair - flatulensi : ya- Obstipasi : tidak - haemorrhoid : tidak- Diare (freq, warna, konsistensi) : tidak

55

C. Hati dan saluran empedu- Sakit perut kanan : tidak - gatal – gatal di kulit : tidak

Memancar ke : tidak - asites : tidak- Kolik : tidak - oedema : tidak- Icterus : tidak - berak dempul : tidak

5. Ginjal dan saluran kencing- Muka sembab : tidak -sakit pinggang memancar ke:

tidak- Kolik : tidak - oligouria : tidak- Miksi( freq,warna, sebelum/

Sesudah miksi, mengedan : ya -Anuria : tidak- Polyuria : tidak - Polakisuria : tidak

6. Sendi - Sakit : ya - sakit digerakkan : tidak- Sendi kaku : tidak - bengkak : tidak- Merah : tidak - stand abnormal : tidak

7. Tulang - Sakit : tidak - fraktur spontan : tidak- Bengkak : tidak - deformitas : tidak

8. Otot - Sakit : tidak - kejang – kejang : tidak- Kebas – kebas : tidak - atrofi : tidak

9. Darah - Sakit dimulut dan lidah : tidak - muka pucat : tidak- Mata berkunang-kunang : tidak - bengkak : tidak- Pembengkakan kelenjar : tidak - penyakit darah : tidak- Merah di kulit : tidak - pendarahan subkutan: ya

10. Endokrin a. Pankreas

-Polidipsi : tidak - pruritus : tidak-Polifagi : tidak - pyorrhea : tidak-Poliuri : tidak

56

b. Tiroid -Nervositas : tidak - Struma : tidak-Exoftalmus : tidak - Miksodem : tidak

c. Hipofisis -Akromegali : tidak - distrofi adipos kongenital : tidak

11. Fungsi genital-menarche : tidak ditanyakan-siklus haid : tidak ditanyakan-menopause : tidak ditanyakan-G/P/Ab : -/-/--ereksi : tidak ditanyakan-libido sexual : tidak ditanyakan-coitus : tidak ditanyakan

12. Susunan saraf- Hipoatesia : tidak - sakit kepala : tidak- Parastesia : tidak - gerakan tics : tidak- Paralisis : tidak

13. Panca indra- Penglihatan : normal - pengecapan : normal - Pendengaran : normal - perasaaan : baik- Penciuman : normal

14. Psikis - Mudah tersinggung : tidak - pelupa : tidak- Takut : tidak - lekas marah : tidak- Gelisah : tidak

15. Keadaan sosial- Pekerjaan : pelajar- Hygiene : cukup

Anamnesa penyakit terdahulu : tidak adaRiwayat pemakaian obat : tidak ada

57

Status presentKeadaan umum- Sensorium : composmentis- Tekanan darah : 100/70 mmHg- Temperatur : 38,5 ºC- Pernafasan : 20 x/menit- Nadi : 80 x/menit

Keadaan penyakit- Anemis : tidak - eritema : tidak- Ikterus : tidak - turgor : baik- Sianose : tidak - gerakan aktif : ya- Dispnoe : tidak - sikap tidur paksa : tidak- Edem : tidak

Keadaan gisziBB : 60 kgTB : 166 cmRBW = 60 x 100% = 91 % (NORMOWEIGHT)

166-100

Pemeriksaan fisik1. Kepala - Pertumbuhan rambut : normal- Sakit kalau dipegang : tidak- Perubahan lokal : tidak

a. Muka - Sembab : tidak - parase : tidak- Pucat : tidak - gangguan lokal : tidak- Kuning : tidak - bintik-bintik merah : tidak

b. Mata - Stand mata : normal - ikterus : tidak- Gerakan : ortophoria - anemia : tidak- Exoftalmus : tidak - reaksi pupil : isokor- Ptosis : tidak - gangguan lokal : tidak

58

c. Telinga - Sekret : tidak - bentuk : normal - Radang : tidak - atrofi : tidak

d. Hidung - Sekret : tidak - benjolan-benjolan : tidak- Bentuk : normal

e. Bibir - Sianosis : tidak - kering : ya - Pucat : tidak - radang : tidak

f. Gigi - Karies : tidak - jumlah : 32- Pertumbuhan : normal - pyorroe : tidak

g. Lidah- Kering : tidak - beslag : tidak - Pucat : tidak - tremor : tidak

h. Tonsil - Merah : tidak- Bengkak : tidak- Beslag : tidak

2. Leher Inspeksi : - Struma : tidak - venektasi : tidak- Kelenjar bengkak : tidak - Pulsasi vena : tidak

Palpasi :- Posisi trakea : medial - tekanan vena jugularis : R-2cmH2O- Sakit/ nyeri tekan : tidak - kosta servikalis : tidak

59

3. Thorax depanInspeksi - Bentuk : fusiformis - venektasi : tidak - Simetris/asimetris: simetris - pembengkakan : tidak - Bendungan vena : tidak - pylsasi verbal : tidak- Ketinggalan bernafas : tidak - mammae : normal

Palpasi - Nyeri tekan : tidak - iktus : tidak teraba - Fremitus suara : ka=ki a. Lokalisasi : -- Fremissement : tidak b. Kuat angkat : -

c. melebar : -d. iktus negatif : -

Perkusi - Suara perkusi paru : sonor- Batas paru hati

a. Relatif : ICS Vb. Absolut : ICS VI

- Gerakan bebas : 2 cm - Batas jantung : atas : ICS III sinistra

Kanan:linea parasternalis dextra Kiri :1 cm medial linea midclavicularis

sinistra

Auskultasi - Suara pernafasan : vesikuler- Suara tambahan : (-)

Cor - Heart rate : 80 x/i reg- Suara katup : M1 > M2 A2 > A1

P2 > P2 A2 > P2

4. Thorax belakangInspeksi - Bentuk : fusiformis - scapula alta : tidak - Simetris/asimetris : simetris - ketinggalan bernafas : tidak- Benjolan-benjolan : tidak - venektasi : tidak

60

Palpasi - Nyeri tekan : tidak - penonjolan-penonjolan : tidak - Fremitus suara : ka=ki

Perkusi - Suara perkusi paru : sonor - gerakan bebas : 2 cm- Batas bawah paru

a. Kanan : proc.spin.vert.thy : IXb. Kiri : proc.spin.vert.thy : X

Auskultasi - Suara pernafasan : vesikuler - Suara tambahan : -

5. Abdomen Inspeksi

- Bengkak : tidak - Venektasi/pembentukan vena : tidak- Gembung : tidak- Sirkulasi collateral : tidak- Pulsasi : tidak- Bintik –bintik merah : tidak

Palpasi - Defens muskular : tidak- Nyeri tekan : tidak- Lien : tidak teraba - Ren : tidak teraba- Hepar : tidak teraba

Perkusi - Pekak hati : ya- Pekak beralih : tidak

Auskultasi - Peristaltik usus : normal (+)

61

6. Ekstremitasa. Atas Kanan Kiri

-Bengkak: : Tidak Tidak-Merah: : Tidak Tidak-Stan abnormal : Tidak Tidak-Gangguan Fungsi: : Tidak Tidak-Test Rumple Leed : Ya Ya-Bintik merah : Ya Ya

b. Bawah-Bengkak : Tidak-Merah : Tidak-Oedema : Tidak-Pucat : Tidak-Gangguan fungsi : Tidak-Varises : Tidak-Bintik Merah : Ya-Reflex :

-KPR : ++-APR : ++-Biceps : ++-Triceps : ++-Radioperiost : ++

62

RESUME

Anamnesa Keluhan utama : demamTelaah : Demam dirasakan Os ± 3hari yang lalu, demam dirasakan

mendadak tinggi dan terus menerus. Os mengeluhkan adanya bintik – bintik merah pada kedua lengan sejak 2hari yang lalu tanpa disertai rasa gatal. Keluhan pegal-pegal dan nyeri pada sendi dirasakan os namun tidak begitu hebat. Saat os sikat gigi, os mengaku adanya perdarahan pada gusi yang berwarna merah segar.Os mengaku mual (+) . Os juga mengaku adanya sakit kepala (+) dan nafsu makan Os berkurang. BAK (+) lancar, BAB (+) konsistensi cair, frekuensi 2x/hari.RPT : (-)RPO : (-)RPK : (-)

Status present :Keadaaan umum Sensorium : Compos MentisTD : 100/70 mmHgNadi : 80 x/iNafas : 20 x/iSuhu : 38,5 ºC

Pemeriksaan fisik Kepala : normocephali, mata konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-),

THT (-)Leher : pembesaran KGB (-), TVJ R-2cmH2OThorax : Inspeksi : simetris fusiformis

Palpasi : stamp fremitus ka=ki Perkusi : sonor Auskultasi : Vesikuler

Abdomen : Inspeksi : Simetris Palpasi : Nyeri tekan (-) Perkusi : Thympani Auskultasi : Peristaltik (+)

Ekstremitas : Atas : bintik-bintik merah Bawah : bintik-bintik merah

63

Pemeriksaan laboratorium1. Darah : Hb : 12, 1 gr%

Leukosit : 3900/µl LED : 19 mm/jamEritrosit : 370.000/µl Trombosit : 93.000/µl HT : 41 %

Differensial diagnosa1. DHF stage 22. Demam thypoid3. Malaria

Diagnosa sementara : DHF stage 2

Terapi 1 Aktifitas : Bed Rest2. Diet : M II3. Medikamentosa : IVFD RL 30 gtt/i

Inj. Ranitidine 1amp/8jam Inj. Ceftriaxone 1gr/12 jam Inj. Novalgin 1amp/12 jam

  

Pemeriksaan anjuran/usul : - darah rutin- imunoserologi Ig G & Ig M anti dengue- widal- apusan darah tepi

64

DISKUSI KASUS

Gejala Teori Gejala PasienDemam terus

menerus

ya ya

Perdarahan pada gusi ya ya

Epistaksis ya tidak

Nyeri kepala ya ya

Nyeri epigastrium ya Tidak

Myalgia/artalgia ya ya

Diare ya ya

Melena ya tidak

Hematemesis ya tidak

Gelisah ya tidak

Uji Rumple Leed (+) ya ya

Bercak merah di kulit ya ya

Hepatomegali ya tidak

Syok ya tidak

Trombositopenia ya ya