status osas tonsilitis
DESCRIPTION
tonsilitis OSASTRANSCRIPT
FORM STATUS PASIEN POLIKLINK THT-KL
OBSTRUCTIVE SLEEP APNEA SYNDROME - TONSILITIS
PROGRAM STUDI PROFESI DOKTER (PSPD)DEPARTEMEN/SMF ILMU KESEHATAN
TELINGA, HIDUNG, TENGGOROK – BEDAH KEPALA DAN LEHER
Oleh:Ari Sri Wulandari 1301-1214-0020
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PADJADJARANRSUP DR. HASAN SADIKIN BANDUNG
2015
STATUS PASIEN
Nama : Ari Sri Wulandari
NPM : 130112140020
I. Keterangan Umum
Nama : An. ADS
Usia : 11 tahun
Alamat : Rajawali Bandung
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Marital : Belum Menikah
Pekerjaan : -
Tgl. Periksa : 25 Agustus 2015
II. Anamnesa
Keluhan Utama : Nyeri menelan
Sejak ± 1 tahun SMRS penderita merasakan adanya nyeri menelan.
Nyeri menelan dirasakan hilang timbul kurang lebih 6 kali dalam setahun.
Nyeri dirasakan bertambah apabila penderita menelan makanan yang padat.
Penderita mengeluhkan ada rasa mengganjal pada tenggorokan dan sering
bernafas lewat mulut. Ibu penderita mengatakan, penderita sering mendengkur
saat tidur dan terbangun hingga 2-3 kali. Ibu penderita juga mengeluhkan
sering tercium bau tidak enak dari mulut penderita. Riwayat demam (+).
Riwayat minum minuman dingin setiap hari (+). Riwayat batuk pilek (-).
Riwayat alergi makanan (-). Riwayat sakit telinga dan hidung (-). Penderita
sebelumnya pernah berobat ke Puskesmas lalu diberi obat oleh dokter (pasien
dan Ibu pasien lupa nama obatnya) dan pasien merasa lebih baik. Beberapa
bulan kemudian pasien merasakan keluhan yang sama dengan sebelumnya lalu
memeriksakan diri ke Poliklinik THT RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung.
Riwayat amandel membengkak dan sering sakit menelan diakui
penderita sejak 1 tahun SMRS. Dalam 1 tahun tersebut, penderita mengalami
beberapa kali keluhan yang sama meskipun telah menjalani pengobatan. Tidak
ada yang memiliki keluhan serupa pada keluarga penderita.
Pemeriksaan Fisik
Status Generalis
Keadaan Umum : Tampak sakit ringan
Kesadaran : Compos mentis
Tanda Vital
Tekanan Darah: 110/70 mmHg Respirasi : 24 x/menit
Nadi : 88 x/menit Suhu : 37,7°C
Kepala : Konjungtiva tidak anemis
sklera tidak ikterik
Leher : JVP tidak meningkat
KGB tidak teraba membesar
Dada : bentuk dan gerak simetris
Pulmo : sonor, VBS kiri=kanan
Cor : bunyi jantung murni reguler
Abdomen : datar, lembut
Hepar dan lien tidak teraba
Bising usus (+) normal
Ekstremitas : Akral hangat
Deformitas (-)
Neurologis : Refleks fisiologis +/+
Refleks patologis -/-
Status Lokalis
Mulut dan Orofaring
Mulut : Mukosa mulut normal
Atrofi lidah (-), parese (-)
Palatum molle hiperemis (-)
Karies gigi (-)
Edema uvula (-), hiperemis (-)
Halitosis (+)
Tonsil : Mukosa hiperemis, T3-T3, kripta melebar +/+, detritus (+)
Faring : Mukosa hiperemis (+), granulasi (-), post nasal drip (-)
Laring : Sulit dinilai
III. Resume
Seorang anak perempuan berumur 11 tahun datang ke Poliklinik THT-
KL RSHS dengan keluhan utama nyeri menelan. Dari anamnesis didapatkan,
sejak satu tahun sebelum masuk rumah sakit penderita merasakan adanya
nyeri menelan yang hilang timbul, bertambah nyeri apabila makan makanan
padat. Keluhan disertai dengan rasa mengganjal pada tenggorokan, bernafas
lewat mulut, mendengkur saat tidur dan terbangun 2-3 kali. Riwayat minum
minuman dingin diakui penderita. Dari pemeriksaan fisik didapatkan keadaan
umum tampak sakit ringan, komposmentis, febris, namun tanda vital lainnya
dalam batas normal. Status generalis dalam batas normal. Status lokalis
terdapat mukosa tonsil hiperemis, T3-T3, kripta melebar +/+, detritus (+),
mukosa faring hiperemis. Lainnya dalam batas normal.
IV. Diagnosis Banding
- Tonsilofaringitis kronis hipertrofikans eksaserbasi akut T3-T3 +
Obstructive Sleep Apnea Syndrome (OSAS)
- Tonsilofaringitis akut T3-T3 + Obstructive Sleep Apnea Syndrome
(OSAS)
V. Diagnosis Kerja
Tonsilofaringitis kronis hipertrofikans eksaserbasi akut T3-T3 + Obstructive
Sleep Apnea Syndrome (OSAS)
VI. Usulan Pemeriksaan
- Rontgen soft tissue lateral
- Nasoendoskopi
VII. Penatalaksanaan
1. Umum
- Pemberian cairan adekuat
- Diet lunak
- Hindari makanan & minuman yang dapat mengiritasi (minuman
dingin, makanan instan, pedas)
- Menjaga higiene oral dengan obat kumur
- Pro tonsilektomi apabila fase akut sudah hilang
2. Medikamentosa
- Paracetamol syr 120mg/5ml 3 x 1 cth apabila suhu > 38°C
- Cefixime syr 100mg/5ml 2 x 1 cth selama 5 hari
VIII. Prognosis
- Quo ad vitam : ad bonam
- Quo ad functionam : dubia ad bonam