status pasien long case
DESCRIPTION
Long case trikiasisTRANSCRIPT
STATUS PASIEN LONG CASE
1. IDENTIFIKASI
Nama : Nn. MDS
Umur : 25 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Bangsa : Indonesia
Pekerjaan : Kasir Toko Elektronik
Alamat : Jln. Malaka 2 Abi Hasan, Kenten, Palembang.
Tanggal Pemeriksaan : 10 September 2015
Ini contoh anak mata kemaren
2. ANAMNESIS
Keluhan Utama :
Kedua mata kabur
Keluhan tambahan :
Terasa mudah lelah dan pegal disekitar mata
Riwayat Perjalanan Penyakit:
Sejak ± 13 tahun yang lalu, mata kanan pasien kabur secara perlahan, mata merah
tidak ada, mata berair tidak ada, kotoran mata tidak ada, pandangan silau tidak ada,
pandangan seperti berasap tidak ada, pandangan ganda tidak ada, nyeri bola mata tidak
ada. Pasien berobat ke dokter Spesialis mata dan didiagnosa mengalami anomali refraksi
myopia simpleks dengan dioptri -1, pasien disarankan untuk menggunakan kacamata dan
pasien langsung menggunakan kacamata. Sampai saat ini pasien masih mengunakan
kacamata dan rutin kontrol 1 kali tiap tahun. Setiap kontrol ke dokter pasien mengganti
kacamata sesuai dengan koreksinya. Pasien saat ini bisa beraktivitas seperti biasa.
1
Riwayat Penyakit Dahulu:
Riwayat memakai kacamata ada
Riwayat penyakit kencing manis disangkal
Riwayat penyakit darah tinggi disangkal
Riwayat mata merah berulang sebelumnya disangkal
Riwayat sesak nafas karena asma sebelumnya disangkal
Riwayat alergi obat-obatan disangkal
Riwayat Penyakit dalam Keluarga:
Riwayat pemakaian kacamata dalam keluarga ada
Riwayat asma pada keluarga disangkal
Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien adalah seorang mahasiswi
3. PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis
Keadaan umum : tampak sehat
Kesadaran : compos mentis
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Nadi : 84 x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup
Pernafasan : 22 x/menit tipe torakoabdominal
Suhu : 36,5oC
Status Oftalmologikus
OD OS
VISUS DASAR 2/60 ph 6/60 1,75/60 ph 4/60
2
VISUS SETELAH
KOREKSI
S -6.25, C -0.5, Ax 1450 S -5.50
TIOD N + 0 N + 0
KBM Ortoforia
GBM
Segmen Anterior
Palpebra Tenang Tenang
Konjungtiva
- Tarsal
- Bulbi
Tenang
Tenang
Tenang
Tenang
Kornea Jernih Jernih
BMD Jernih Jernih
Iris Gambaran baik Gambaran baik
Pupil Bulat, sentral, refleks
cahaya (+), d = 3 mm
Bulat, sentral, refleks
cahaya (+), d = 3 mm
Lensa Jernih Jernih
Segmen Posterior Refleks fundus (+) Refleks fundus (+)
3
Papil Agak lonjong, batas tegas,
warna merah normal,
cup/disc = 0,3 , arteri/vena
= 2/3
Bulat, batas tegas, warna
merah normal, cup/disc =
0,3 , arteri/vena = 2/3
Makula Refleks fovea (+) normal Refleks fovea (+) normal
Retina Kontur pembuluh darah
baik, tigeroid appearance,
myopic crescent
Kontur pembuluh darah
baik, myopic crescent
4. DIAGNOSIS BANDING
5. DIAGNOSIS KERJA
High Myopic Astigmatisme Compositus Occuli Dekstra
Moderate Myopic Simpleks Occuli Sinistra
6. PENATALAKSANAAN
Non-farmakologis
- Informed Consent
- Pemeriksaan visus untuk penyesuaian kacamata (BCVA dan pemeriksaan visus trial
lens)
- Evaluasi TIO
Farmakologis
- C. Eye Fresh ODS 3 tetes 12x1
- TGF 2x1
7. PROGNOSIS
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad functionam : dubia ad bonam
4
ANALISIS KASUS
Seorang pasien, Nn. A, 22 tahun datang dengan keluhan utama penglihatan kabur
dan juga mudah lelah dan terasa pegal disekitar mata. mata merah (-), mata berair (-),
kotoran mata (-), pandangan silau (-), pandangan seperti berasap (-), pandangan ganda (-),
nyeri bola mata (-). Dari hasil anamnesis didapatkan + 13 tahun yang lalu, pasien
didiagnosa dengan myopia simpleks mata kanan dan kiri. Pasien disarankan
menggunakan kacamata dan pasien langsung menggunakan kacamata.
Status oftalmologikus didapatkan pada mata kanan AVOD : 2/60 ph 6/60,
setelah dikoreksi menjadi S -6.25, C -0.5, Ax 1450 , TIOD : n+0 dan TIOS : n+0, KBM:
ortoforia, GBM: segala arah, palpebral didapatkan tenang, kornea jernih (+), Iris
didapatkan gambaran baik, pupil bulat, sentral, d= 3mm, lensa jernih, refleks fundus (+),
makula, papil dan retina kontur pembuluh darah baik, tigeroid appearance, myopic
crescent . Status oftalmologikus didapatkan pada mata kiri 1,75/60 ph 4/60, setelah
dikoreksi menjadi S -5.50, TIOD : n+0 dan TIOS : n+0, KBM: ortoforia, GBM: baik ke
segala arah, palpebral didapatkan tenang, kornea jernih (+), Iris didapatkan gambaran
baik, pupil bulat, sentral, d= 3mm, lensa jernih, refleks fundus (+), makula, papil dan
retina kontur pembuluh darah baik, tigeroid appearance, myopic crescent.
Dari anamnesis dan pemeriksaan fisik pasien ini mengarah pada suatu
diagnosis yaitu High Myopia Astigmatisme Compositus. Myopia simplex terjadi pada
mata normal yang memiliki panjang aksial yang terlalu panjang untuk kekuatan optiknya,
atau kekuatan optiknya terlalu besar untuk panjang aksialnya. Simple myopia, yang
merupakan tipe yang paling sering terjadi daripada tipe lainnya, biasanya kurang dari 6
dioptri (D). High myopia didapatkan dari pemeriksaan funduskopi dimana didapatkan
gambaran tigeroid appearance (pada kasus ini hanya sedikit). Gambaran tigeroid
merupakan garis patologis yang ditemukan pada retina yg disebabkan oleh jumlah sel
5
fotoreseptor yang berkurang sehingga menyebabkan gambaran gelap terang yang
memanjang pada dinding retina.
Prinsip penatalaksanaan pada pasien ini adalah mengkompensasi panjangnya bola
mata dan akan memfokuskan sinar yang masuk jatuh tepat di retina. Pengobatan pasien
dengan miopia adalah dengan memberikan kacamata sferis negatif terkecil yang
memberikan ketajaman penglihatan maksimal tanpa akomodasi . Pada miopia tinggi
sebaiknya koreksi dengan sedikit kurang atau under correction. Lensa kontak dapat
dipergunakan pada penderita miopia. Pada pemeriksaan visus dasar OD 2/60 ph 6/60 dan
OS 1,75/60 ph 4/60 . Pada koreksi visus pasien dengan pemeriksaan BCVA (best-
corrected visual acuity). didapatkan S -6.25, C -0.5, Ax 1450 dan S -5,50. Kemungkinan
pasien ini mengalami anomali refraksi, sehingga pada pasien ini disarankan untuk
mengganti lensa kacamata sesuai dengan BCVA agar mata lebih nyaman. Pada pasien ini
dapat diberikan juga Eye fresh agar mata lebih rileks dan terasa lebih segar dan juga
dapat diberikan TGF untuk vitamin mata.
6