STATUS UJIAN PSIKIATRI

DISUSUN OLEH: Akhmad Ahdinur Fazar1102009017

PENGUJI:dr. SAFYUNI, Sp. KJdr. GALIANTI, Sp.KJ

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN JIWARSJ DR. SOEHARTO HEERDJAN JAKARTAFAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS YARSIAGUSTUS 2014STATUS PSIKIATRI

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. WJenis kelamin: Laki-LakiUmur: 18 tahunTempat/Tanggal lahir: Jakarta, 23 Juli 1996Agama : IslamBangsa/Suku: Indonesia / JawaStatus Pernikahan: Belum MenikahPendidikan terakhir: SMK ( otomotif tapi tidak selesai )Pekerjaan : Tidak bekerjaAlamat: Karawang, Jawa BaratDr yang merawat: dr. Ayesha, Sp.KJBangsal: Elang ( PICU laki laki )Tanggal masuk RSJSH: 11 Juli 2014

Riwayat Perawatan Sekitar 5 tahun yang lalu bulan juni tahun 2009 pasien pernah di bawa ke orang pintar di daerah Subang karena keluhan sering marah marah dengan teman keluarga dan juga sering ikut tawuran dan ngomong sendiri. 1 bulan yang lalu bulan Juni 2014 pasien pernah di rawat di RSJSH dan dinyatakan sembuh. Saat sekarang tanggal 11 Juli 2014 pasien datang kembali dan di rawat di bangsal Elang.

II. RIWAYAT PSIKIATRI Autoanamnesis : 2 Agustus 2014 di ruang elangAlloanamnesis: 3 Agustus 2014 dengan Ibu pasien ( Via telefon )

A. Keluhan Utama Pasien datang diantar oleh ibu dan ayah pasien ke IGD RS Jiwa dr. Soeharto Heerdjan karena pasien sering mengamuk sejak 4 hari SMRS.

B. Riwayat Gangguan Sekarang Pasien datang ke RS Jiwa Dr. Soeharto Heerdjan pada tanggal 11 Juli 2014 diantar oleh ibu dan ayah pasien karena pasien sering mengamuk sejak 4 hari SMRS. Pada 1 hari SMRS keluarga pasien mengatakan pasien memukuli ibunya dengan tangan. Pasien jadi mengamuk seperti ini akibat Hpnya hilang. Keluarga pasien juga mengatakan bahwa selama di rumah, pasien mudah tersinggung dan cepat marah. Selain itu, pasien selalu tampak bersemangat dan seringkali tidak membutuhkan tidur, serta sering pergi keluyuran keluar rumah setiap malam.Ibu pasien mengatakan bahwa pasien juga sering tampak berbicara sendiri di rumah sejak 7 hari SMRS. Selain itu, pasien juga sering dibisiki oleh seseorang yang tidak tampak wujudnya. Menurut ibu pasien, keluhan keluhan yang dialami pasien ini sangat mengganggu kehidupan pasien dan keluarganya.Pasien mengatakan bahwa dirinya seringkali mendengar bisikan bisikan dari kedua telinganya, pada telinga bagian kanan pasien mengaku mendapatkan bisikan dari neneknya agar melakukan ibadah seperti salat puasa dan adzan bila sudah waktu salat, pada telinga kiri pasien mengaku sering di bisiki untuk melakukan hal yang buruk seperti mabok, judi, tauran, pasien merasa bisikan itu berasal dari jin ifrit. Pasien merasa sadar akan bisikan itu pasien selalu mengikuti bisikan dari suara neneknya karena merasa bisikan tersebut baik buat pasien, tetapi bisikan pada sebelah kiri tidak pernah mau di ikuti pasien karena merasa itu bukan tindakan yang baik. Hal tersebut sudah dirasakan pasien sejak masa SMP saat di pesantren. Adanya riwayat kehilangan kegembiraan, merasa mudah lelah,, turunnya rasa percaya diri atau adanya gagasan bunuh diri disangkal oleh pasien. Pasien mengakui dulu waktu SD sering di pukuli oleh teman- temannya dan sering berantem di sekolah, Ayahnya juga di akui pasien keras dan pasien merasa tidak pernah di perhatikan karena sering tidak di kasihi uang jika meminta uang.Menurut pasien juga dirinya dapat melihat makhluk halus yang menyeramkan sejak masa SMP saat di pesantren. Menurut pasien, bisa melihat makhluk ghaib karena waktu itu pasien sedang mabok bersama temannya dan teman pasien menyuruh pasien untuk naik ke pohon di tempat pasien mabok dan saat itu pasien merasa melihat sosok pocong di pohon tersebut. Tetapi pasien mengakui hanya dia sendiri yang melihatnya, teman yang lain tidak melihatnya. Pasien juga mengaku dapat membaca pikiran orang lain, pasien mengaku bisa membaca pikiran orang di ajari oleh neneknya karena di kasih ayat ayat alquran, tetapi tidak merasa bahwa pikirannya sendiri tersiar atau dapat dibaca oleh orang lain.Pasien juga pernah merasa bahwa ada sekumpulan orang yang berusaha untuk menyakiti pasien, pasien merasa seperti itu ketika melihat polisi atau TNI. Menurut pasien, dirinya adalah seorang musisi berpengalaman yang sudah menciptakan lagu untuk beberapa musisi terkenal. Pasien sering terlibat tauran dan pasien juga mengaku sering ikut konser musik maupun pertandingan bola, pasien mengaku adalah fans berat persija jakarta dan fans grup band slank dan iwan falls. Pasien juga pernah merasa jika melihat siaran TV Rina nose, artis tersebut kenal terhadap pasien.Pasien mengaku lebih senang berkumpul dengan teman- temannya di bangsal di bandingkan harus sendirian dan diam, pasien lebih suka melakukan aktivitas yang di suruh oleh perawat di rumah sakit dan pasien juga merasa senang bila ada dokter muda yang mewawancarai pasien, pasien mengaku dia memiliki teman akrab yang bernama Tommy, di bangsal ada teman pasien yang tidak pasien sukai yang bernama sukses, menurut beliau dia sering di ajak berantem oleh sukses tanpa sebab. Pada 3 hari yang lalu pasien masuk ruangan kurungan karena memukuli teman di bangsalnya, karena tidak mau di nasehati oleh pasien.Pasien mengakui pernah merasa sedih karena mengingat neneknya, karena menurut beliau neneknya sangat sayang sama dia waktu kecil dulu. Pasien juga masih mengingat mantannya. Tapi beliau membantah sangat sayang kepada mantannya karena menurut pasien banyak perempuan yang suka pada pasien. Pasien juga merasa bersalah karena pernah memukul orangtuanya dan pernah melaporkan temannya cepu ke pak rw karena membawa narkoba sehingga temannya masuk penjara dan pasien merasa sangat menyesal.

Ibu pasien mengaku pasien tidak pernah kena penyakit seperti kejang demam maupun trauma jatuh yang membentur kepala,maupun epilepsi. Pasien juga merasa dirinya normal tidak sakit tetapi pasien kadang sadar kalau dirinya terkena sakit meriang tapi mengelak kalau dia punya gangguan jiwa.

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya

1. Gangguan Psikiatrik Menurut ibu pasien, sekitar 5 tahun yang lalu bulan juni tahun 2009 pasien mulai tampak perilaku mudah marah, sering mengamuk, adanya keluhan dapat melihat makhluk halus, serta mendengar bisikan sejak pasien berusia 13 tahun. Ibu pasien mengatakan bahwa pasien hanya dibawa berobat ke orang pintar.dan pasien sembuh, ibu pasien mengakui kalau penanganan di sanah di terapi dengan rukiyah. Pasien mengakui wwaktu masih kecil sering di pukuli oleh teman temannya di rumah maupun di sekolah dan pasien merasa tidak di perhatikan oleh kedua orang tuanya karena setiap pasien meminta uang tidak pernah di kasih. Tapi sekarang pasien sadar kalau dulu orang tuanya pelit memang karena tidak punya uang.Ibu pasien mengatakan bahwa sekitar satu bulan yang lalu, pasien pernah dirawat di RSJSH selama 1 bulan karena keluhan yang sama. Pada saat itu pasien meminum obat secara rutin dan dinyatakan boleh pulang. Menurut ibu pasien, pada awal kepulangannya pasien masih tampak suka berbicara sendiri dan masih sering dibisiki, tetapi tampak tenang dan tidak marah marah ataupun mengamuk. Tetapi lama kelamaan keluhan pasien kembali muncul meskipun pasien meminum obat secara rutin, oleh karena itu pasien kembali dibawa ke RSJSH. 2. Gangguan Medik Menurut ibu pasien, pasien tidak memiliki riwayat gangguan medik berat sebelumnya. Riwayat kejang disangkal.dan penyakit demam atau pun penyakit infeksi yang sampai di rawat di rumah sakit sampai di operasi di sangkal.

3. Penggunaan Zat Psikoaktif dan AlkoholPasien mengatakan bahwa dirinya sering meminum alkohol hingga mabuk sejak SMP. Pasien lupa berapa sering dia minum alkohol dan terakhir dia minum alkohol semenjak 2 bulan yang lalu. Pasien mengakui kalau dia sering minum minuman oplosan seperti sprite di campur oleh dextrometorfan dan sebagainya atau dextrometorfan dengan kuku bima, pasien mengakui sering minuman seperti itu tapi kira kira 1 tahun SMRS pasien mengaku sudah tidak pernah lagi minum minuman seperti itu dan saat ini pasien mengaku masih aktif merokok tapi di akui pasien tidak sesering dulu.

4. Skema Perjalanan Penyakit

Tingkat keparahan gangguan jiwawaktuSekarang2009Juni 201413 thn200917 thn06/06/1418 thn11/07/14 - sekarang

Keterangan :Tahun 2009Juni 201411 juli sekarang 2014

Pada saat usia 13 tahun, mulai tampak perilaku mudah marah, sering mengamuk, adanya keluhan dapat melihat makhluk halus, serta mendengar bisikan. Ibu pasien mengatakan bahwa pasien hanya dibawa berobat ke orang pintar, saat ini pasien memiliki riwayat merokok aktif.

Gejala Klinis yang mucul : halusinasi auditorik, dan visual

Daiagnosis : -

Terapi : Hanya di berikan bacaan ayat ayat alquran atau rukiyah tanpa di berikan obat.Pada saat usia 17 tahun dan 18 tahun, pasien dirawat di RSJSH selama 1 bulan karena keluhan mengamuk, mudah marah, suka berbicara sendiri dan dapat melihat makhluk halus serta mendengar bisikan. Pasien masih sering pulang malam dan sering terlibat tauran dan sering merokok tapi menolak sampai minum minuman keras.

Gejala : halusinasi seperti mendengarkan bisikan di kedua telinga dan melihat makhlus halus, serta merasa ada yang ingin menyakiti dia bila melihat tni dan polisi ( waham kejar ), dan pasien merasa bisa membaca pikiran orang lain ( waham bizzare ) dan merasa pasien banyak di sukai oleh wanita ( waham erotomania

Diagnosis : Skizofrenia paranoid

Terapi : Risperidone 2x 1mg Mengeluhkan hal yang sama waktu di rawat sebulan yang lalu, pasien sering mengamuk, suka berkelahi, pulang malam hari, masih sering mendengar halusinasi orang yang berbicara dan masih merasa bisa melihat makhlus halus.

Gejala : Hlusinasi auditorik dan visual serta waham kebesaran, waham kejar, waham erotomania, waham bizzare

Diagnosis : Skizofrenia Paranoid.

Terapi : Risperidone 2x2mg dan terapi psikoterapi.

Riwayat Kehidupan Pribadi 1. Riwayat Prenatal dan perinatalTidak ada kelainan perkembangan fisik pasien sejak kecil

2. Riwayat Perkembangan Kepribadiana. Masa kanak kanakPasien tergolong anak yang sehat dengan proses tumbuh kembang dan tingkah laku normal dengan anak seusianya. Pasien tidak pernah mengalami trauma maupun kejang saat kecil. Pasien memiliki cukup banyak teman dan tidak pernah tinggal kelas, prestasi belajar pasien rata-rata. Pasien juga rajin sholat dan mengaji. Pasien merupakan anak bungsu tetapi pasien memang susah diam.b. Masa remajaPasien cukup senang bergaul dan mempunyai banyak teman di lingkungan sekolah dan lingkungan rumahnya. Pada masa ini pasien sudah mulai sering keluar rumah, terutama pada malam hari. Pada masa ini pasien juga mulai sering berpartisipasi dalam kegiatan tawuran, merokok, minum minuman berakohol.

3.Riwayat Pendidikan Pasien pernah bersekolah di: SD (7-12 tahun). Pasien tidak pernah tinggal kelas. Pasien memiliki banyak teman dan dapat bergaul dengan baik, prestasi belajar pasien rata-rata.tapi menurut pasien masa-masa ini pasien sering di pukuli dan sering berantem oleh teman-temannya.

SMP (13-15 tahun). Pasien tidak pernah tinggal kelas. Tetapi di sini pasien sering mulai marah marah kadang sering ngomong sendiri dan sering berhalusinasi tetapi pasien dapat bergaul dengan baik, prestasi belajar pasien rata-rata.

SMK (16 17 tahun). Pasien mengambil bidang otomotif, tetapi belum menyelesaikan masa SMK karena keluhan yang dideritanya.

4. Riwayat Pekerjaan-

5. Kehidupan BeragamaPasien beragama Islam, dan cukup taat dalam beribadah saat pasien belum sakit. Menurut keluarga, pasien rajin beribadah, sholat dan mengaji, pasien masih hapal doa doa pendek.

6. Kehidupan Sosial dan PerkawinanPasien cukup senang bergaul dan mempunyai banyak teman di lingkungan sekolah dan lingkungan rumahnya. Pasien memiliki kebiasaan sering keluar rumah, terutama pada malam hari. Pasien juga mulai sering berpartisipasi dalam kegiatan tawuran, ngumpul ngumpul nonton konser musik dan pertandingan bola.

7. Riwayat pelanggaran HukumPasien tidak pernah melakukan pelanggaran hukum yang berat, tidak pernah berurusan dengan aparat dan penegak hukum meskipun sering tauran dan mabok mabokan.

E. Riwayat KeluargaPasien terlahir dari pasangan Tn. I dan Ny.M Pasien merupakan anak terakhir dari 3 bersaudara.

Genogram

Keterangan gambar:Pria

Wanita

Meninggal

Pasien Garis keturunan

Meninggal

F. Situasi Kehidupan Sosial SekarangPasien tinggal di Batu Ceper,Tanggerang. Rumah pasien berada di lingkungan yang padat penduduk. Pasien tinggal bersama dengan Tn. I (Ayah pasien), Ny. M (ibu pasien), Nn. A (kakak I pasien), dan Tn. M (kakak II pasien). Kondisi ekonomi keluarga pasien termasuk golongan ekonomi menengah kebawah. Pasien tidak bekerja.

G. Persepsi Pasien Tentang Diri dan KehidupannyaPasien mengetahui jika dirinya sedang berada di RSJSH daerah Grogol. Pasien sudah pernah dirawat di RSJSH sebelumnya. Pasien merasa bahwa sekarang pasien sudah sembuh dan pasien tidak merasa sakit.

III. STATUS MENTAL

A. Deskripsi Umum 1. PenampilanPasien seorang laki-laki berusia 18 tahun, penampilan fisik sesuai dengan usianya, bentuk tubuh pasien baik, perawakan sedang, berambut botak dan berwarna hitam, kulit sawo matang, pada saat wawancara, pasien memakai kaos lengan pendek berwarna merah dan celana pendek berwarna coklat yang merupakan baju dari RSJSH , tanpa memakai alas kaki. Keadaan pasien tampak tidak terawat.

2. KesadaranKesadaran Neurologis / sensorium : Compos mentis

3. Perilaku dan aktivitas motorikSebelum wawancara :Pasien duduk di lantai sambil berbicara dengan pasien lain, kemudian pasien menyanyi secara spontan dan kembali berbicara dengan pasien lain.

Selama wawancara :Pasien kooperatif pasien tampak tenang saat di wawancara di tempat, tapi terkadang pasien menimbulkan mimik muka dan mood yang berbeda kadang sedih kadang biasa aja kadang terlalu bersemangat sambil menyanyi. Pasien melakukan kontak mata selama wawancara, sambil diselingi aktivitas menyanyi secara spontan.Pada pasien tidak tampak adanya gejala ekstrapiramidal

Sesudah wawancara :Pasien kembali berbicara dengan pasien lain, yang juga diselingi dengan aktivitas menyanyi secara spontan

4. Sikap terhadap pemeriksaPasien bersifat kooperatif dan tampak tertarik untuk dilakukan wawancara.

5. Pembicaraan Cara berbicara:Spontan, pasien tidak gagap ataupun mengalami kesulitan dalam memilih kata kata. Jumlah bicara berlebih. Kecepatan berbicara tinggi sehingga terkadang sulit untuk mengikuti pembicaraan pasien. Nada tidak monoton. Volume bicara normal. Gangguan berbicara:Logorrhea.Tidak ada paraphasia ataupun gangguan lainnya. Bicara pasien agak cadel karena pasien pernah di tindik di daerah lidah dan telinganya.

B. Alam Perasaan (Emosi)1. Keadaan perasaan (mood) : Hipertim2. Ekspresi AfektifAfek: LabilKeserasian : Serasi

C. Gangguan PersepsiHalusinasi: Auditorik: Ada (Pasien mendengar suara bisikan yang mengajak pasien untuk mabuk di telinga kiri, dan mendengar suara bisikan yang mengajak pasien untuk beribadah seperti salat puasa adzan bila waktu salat di telinga kanan) Visual:Ada (Pasien dapat melihat makhluk halus) Taktil:Tidak ada Olfaktori:Tidak ada Gustatorik:Tidak adaIlusi: Tidak adaDepersonalisasi: Tidak adaDerealisasi: Tidak ada

D. Fungsi Intelektual (Sensorium dan Kognitif)1. Taraf Pendidikan : SMK tidak selesai2. Taraf Pengetahuan Umum: Cukup baik (Mengetahui Capres, dan baca surat ayat kursi ).3. Taraf kecerdasan : Sesuai dengan pendidikannya ( pasien dapat menjelaskan oli motor yang bagus apa dan mengerti saat di tanya tentang penggantian oli mesin ).4. Daya konsentrasi : Kurang baik (Pasien hanya dapat menjawab 100-7 dan 93-7) dan bila di tanya hitung mundur dari 30 sampai 0 agak berlibet.

5. Orientasi : Waktu :Baik (pasien dapat mengetahui waktu wawancara, tanggal, bulan, dan tahun) Tempat :Baik (pasien sadar bahwa pasien sekarang sedang berada di RSJSH) Daya orientasi personal :Baik (pasien mengetahui sedang diwawancarai oleh dokter muda) Daya orientasi situasi :Baik ( pasien tahu bahwa situasi sekeliling saat wawancara tenang)6. Daya ingat : Jangka panjang : Baik (Dapat mengingat masa kecil) Jangka pendek : Baik (Dapat mengingat menu makanan) Daya ingat segera : Baik (Dapat mengingat nama dokter muda)7. Pikiran abstrak :Baik (Mengetahui arti dari peribahasa Tong kosong nyaring bunyinya) dan juga dapat membedakan perbedaan dan kesamaan antara bola ping pong dan jeruk.8. Kemampuan Visuospatial : Baik ( pasien dapat menggambar jam dan segi lima secara jelas )9. Bakat dan Kreatif : -10. Kemampuan menolong diri :Tidak baik ( pasien harus disuruh mandi, makan, minum, memakai atau mengganti pakaian sendiri )

E. Proses Pikir1. Arus pikira. Produktivitas: Meningkatb. Kontinuitas pikiran: Flight of ideac. Hendaya berbahasa: Tidak ada2. Isi pikira. Preokupasi: Tidak adab. Waham: Waham kebesaran : Ada (Pasien menganggap dirinya adalah pencipta lagu untuk musisi terkenal dan pasien merasa dia lebih pintar dalam keilmuan agama) Waham kejar : pasien merasa ada yang bersengkongkol untuk menyakiti pasien. Waham erotomania : Pasien merasa dirinya di sukai oleh banyak perempuan. Waham bizzare : Pasien merasa bisa membaca pikiran orang lain tetapi pasien membantah fikirannya tersiar atau dapat dibaca oleh orang lain. c. Obsesi: Tidak adad. Fobia: Tidak adae. Gagasan rujukan : Tidak adaf. Gagasan pengaruh : Tidak ada

F. Pengendalian ImpulsKemampuan mengendalikan impuls cukup baik (Pasien tidak marah bila pada saat sesi wawancara ada pasien lain yang bertanya kepada pewawancara. Pasien juga tidak marah apabila ditanyakan masalah pribadi).

G. Daya Nilai1. Daya nilai sosial:Cukup baik (pasien mengetahui bahwa merokok, narkoba, alkohol itu tidak baik)2. Uji daya nilai:Baik (Apabila terjadi kecelakaan, pasien akan menolong korban kecelakaan tersebut)3. Daya nilai realita: Terganggu

H. TilikanDerajat 2 ( Pasien merasa adanya gangguan pada dirinya dan kadang pasien tidak merasa punya gangguan dan pasien merasa bahwa dirinya tidak perlu minum obat kadang pasien bilang butuh berobat).

I. Reliabilitas: Tidak semua dapat dipercaya

IV. STATUS FISIK A. Status InternusKeadaan Umum : Baik Kesadaran : Compos mentis Tanda vital: Tekanan darah : 110/70 mmHg Nadi: 80x/ menit Suhu: 36.9C Pernafasan : 20 x/menit

Pemeriksaan Fisik:Bentuk badan: Normal Kepala : Normocephali Mata : Konjungtiva tidak pucat -/-, sklera tidak ikterik -/-Mulut: Bibir pucat, agak kering, lidah ada bekas tindikanLeher : KGB dan tiroid tidak teraba membesar Thoraks: Cor : S1-S2 reguler, murmur (-), gallop (-) Pulmo : suara nafas vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/-Abdomen : Tidak ada nyeri tekan, hepar dan lien tidak teraba membesar, bising usus (+)Urogenital: Tidak dilakukan pemeriksaanEkstremitas: Akral hangat, deformitas (-)Dermatologis: Tidak dilakukan pemeriksaanB. Status Neurologis1. Saraf kranial (I-XII): Baik2. Tanda rangsang meningeal: Tidak ada3. Refleks fisiologis: (+) normal4. Refleks patologis: Tidak ada5. Motorik: Baik6. Sensorik: Baik7. Fungsi luhur: Baik8. Gangguan khusus: Tidak ada9. Gejala EPS: akatisia (-), bradikinesia (-), rigiditas (-), tonus otot (N), resting tremor (-), distonia (-).V. Pemeriksaan PenunjangPemeriksaan laboratorium pada tanggal 12 Juli 2014 TanggalPemeriksaanNama TestHasilFlag UnitNilai Rujukan

12-07-2014

HEMATOLOGI

Darah Lengkap:

Hemoglobin

15,6g/dL11,3-16,0

Hematokrit

46%33-48

Trombosit

309ribu/uL130-450

Lekosit

7,7ribu mm34-10

Eritrosit3,4juta/mm33,6-5,3

LED23mm/1 jam