STATUS ILMU PENYAKIT MATANama pemeriksa: Sara Maria Laras MaharkestiNIM: 1061050082Tanggal: 10 Juni 2015Penguji: Dr.Med.dr.Jannes Fritz.Tan, Sp.M

I. IDENTITAS PASIENNama: Ny. SUmur: 40 tahunAlamat: Jl. Tanjung Lengkong no:10 RT 007/010, Jakarta TimurPendidikan : SMAPekerjaan: Karyawan Swasta Agama: KristenSuku: Batak

II. ANAMNESISAnamnesis dilakukan pada tanggal 4 Juni 2015Keluhan Utama:Mata kanan dan kiri berair Keluhan Tambahan:Mata kanan dan kiri terasa mengganjal, perih dan gatal.

Perjalanan penyakit:Pasien datang ke Poliklinik mata RSU UKI dengan keluhan kedua mata sering berair sejak 1 tahun yang lalu. Keluhan ini berlangsung terus-menerus dan semakin hari semakin menggangu aktivitas. Awalnya pasien mengatakan kedua mata terasa sering berair dan terasa seperti ada yang mengganjal, kemudian muncul selaput di sudut mata kanan dan kiri yang semakin lama semakin melebar. Pasien belum melakukan pengobatan ataupun berobat ke dokter. Pasien juga mengeluh kedua mata terasa perih dan gatal. Kotoran mata berlebih disangkal. Pasien tidak menggunakan kacamata maupun lensa kontak.

Riwayat Penyakit Dahulu:Pasien belum pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya. Riwayat alergi, hipertensi, diabetes melitus, trauma disangkal oleh pasien.

Riwayat Penyakit Keluarga:Ayah pasien pernah mengalami hal yang sama.

Riwayat kebiasaan pribadi :Pasien sering mengucek mata, pasien mengatakan sering terpapar sinar matahari dan debu terutama saat menggunakan transportasi umum. penggunaan lensa kontak disangkal, pasien merokok (-), alkohol (-).

III. STATUS GENERALISKeadaan Umum: Tampak sakit ringanKesadaran: Composmentis

IV. STATUS OFTALMOLOGISA. Pemeriksaan UmumPemeriksaan UmumODOS

Keadaan sekitar mataTenangTenang

Keadaan mata umumTampak sakit ringanTampak sakit ringan

Kedudukan bola mataSimetrisSimetris

Gerakan bola mataBaik segala arah Baik segala arah

Lapangan Pandang Luas Luas

B. Pemeriksaan SistemikPemeriksaan SistemikODOS

Aksis visus6/66/6

SupersiliaPertumbuhan dan penyebaran baik merataPertumbuhan dan penyebaran baik merata

SiliaPertumbuhan dan penyebaran baik merataPertumbuhan dan penyebaran baik merata

PalpebraSuperior/InferiorWarna sesuai dengan warna kulitTumor (-)Ptosis (-)Warna sesuai dengan warna kulitTumor (-)Ptosis (-)

Margo Palpebra Superior/InfreiorWarna sesuai dengan warna kulitTumor (-)Ptosis (-)Ektropion (-)Entropion (-)Warna sesuai dengan warna kulitTumor (-)Ptosis (-)Ektropion (-)Entropion (-)

Konjungtiva Tarsalis Superior/InferiorHiperemis (-)Folikel tidak membesar

Hiperemis (-)Folikel tidak membesar

Konjungtiva Forniks Superior/InferiorHiperemis (-)Folikel tidak membesarHiperemis (-)Folikel tidak membesar

Konjungtiva BulbiInjeksi silier / konjungtiva (-/-)Tampak selaput berbentuk segitiga dari nasal mengarah kornea melewati limbus 3mm

Injeksi silier / konjungtiva (-/-)Tampak selaput berbentuk segitiga dari nasal mengarah kornea melewati limbus 3mm

KorneaJernihJernih

SkleraIkterik (-)Ikterik (-)

Bilik Mata DepanDalam Dalam

IrisRadierCoklatRadierCoklat

PupilBulatIsokorR. cahaya langsung (+)R. cahaya tidak langsung (+)BulatIsokorR. cahaya langsung (+)R. cahaya tidak langsung (+)

LensaJernih Jernih

V. RESUMEPasien seorang wanita usia 40 th datang ke poliklinik mata RSU UKI keluhan kedua mata sering berair sejak 1 tahun yang lalu. Keluhan ini berlangsung terus-menerus dan semakin hari semakin menggangu aktivitas. Awalnya pasien mengatakan kedua mata terasa sering berair dan terasa seperti ada yang mengganjal, kemudian muncul selaput di sudut mata kanan dan kiri yang semakin lama semakin melebar. Pasien juga mengeluh kedua mata terasa perih dan gatal. Pasien sering mengucek mata, Pasien mengatakan sering terpapar sinar matahari dan debu terutama saat menggunakan transportasi umum. Riwayat alergi, hipertensi, diabetes mellitus, trauma disangkal.

STATUS GENERALISKeadaan umum: BaikKesadaran: Komposmentis

Pemeriksaan SistemikODOS

Aksis Visus 6/66/6

Konjungtiva bulbiInjeksi silier / konjungtiva (-/-)Tampak selaput berbentuk segitiga dari nasal mengarah kornea melewati limbus 3mmInjeksi silier / konjungtiva (-/-)Tampak selaput berbentuk segitiga dari nasal mengarah kornea melewati limbus 3mm

VI. DIAGNOSA KERJAPterygium Grade III Oculi Dextra et Sinistra

VII. DIAGNOSIS BANDINGPinguekula Oculi Dextra et SinistraPseudopterygium Oculi Dextra et Sinistra

VIII. PENATALAKSANAANNon medikamentosa Lindungi mata dari sinar matahari, debu dengan memakai kaca mata hitam Menjaga kebersihan kedua mataMedikamentosa Pro-Operatsi : autograft konjungtiva

IX. PROGNOSISODOS

Ad. VitamDubia ad bonamDubia ad bonam

Ad. FungsionumDubia ad bonamDubia ad bonam

Ad. SanationumDubia ad bonamDubia ad bonam

X. KOMPLIKASIPenurunan Visus / AstigmatismeSTATUS UJIAN ILMU PENYAKIT MATA RSU. UKI 2015 4