STATUS UJIAN PSIKIATRI

I. IDENTITAS PASIEN Nama Jenis kelamin Tempat/Tanggal lahir Status Perkawinan Pendidikan Terakhir Suku/bangsa Alamat Pekerjaan Agama Cara datang ke RS Tanggal Pemeriksaan Tempat Pemeriksaan : Mario Kornelis : Laki - laki : Sorong, 02 Januari 1994 : Belum Kawin : Tamat SMA : Minahasa Utara / Indonesia : Perumahan Girian Permai Kota Bitung : Tidak bekerja : Kristen Protestan : Diantar Ibu Pasien : 26 Maret 2012 : Poli Jiwa RS.Prof.V.L. Ratumbuysang

II. RIWAYAT PSIKIATRIK Riwayat psikiatri diperoleh dari: - Autoanamnesis dengan pasien sendiri pada tanggal 26 Maret 2012 - Alloanamnesis dengan ibu pasien pada tanggal 26 Maret 2012

A. Keluhan utama Menyendiri diatas seng sampai wajah terbakar terkena sinar matahari

1

B. Riwayat Gangguan Sekarang Autoanamnesis Saat ditanya keluhan utama ( mengapa pasien menyendiri di atas seng sampai wajahnya terbakar ) pasien tidak menjawab. Tetapi saat ditanya apa yang dirasakan sekarang pasien mengatakan dirinya merasa takut takut. Pasien merasa takut akan dikejar-kejar oleh perkumpulan anak nakal.

Awalnya kurang lebih 3 bulan yang lalu, pasien terlibat mabuk-mabukan dan berkelahi dengan salah satu temannya, karena dendam temannya mengancam akan melaporkan dirinya kepada perkumpulan anak nakal bahwa pasien

sering menghujat mereka. Temannya memberitahukan ke perkumpulan anak nakal melalui SMS, sejak saat itu, pasien merasa takut takut karena perkumpulan anak nakal tersebut akan datang mencarinya. Saat ditanya

mengapa pasien berkelahi dengan temannya, pasien tidak menjawab. Perasaan takut yang dialami oleh pasien makin menghebat kira-kira 1 minggu yang lalu. Tetapi setelah diwawancara lebih jauh, ternyata pasien mengatakan bahwa perkumpulan anak nakal tersebut tidak pernah mendatanginya dan melakukan tindakan kekerasan padanya. Pasien juga menyangkal mendengar suara2 bisikan. Pasien juga menyangkal mengalami kesulitan tidur dan makan masih seperti biasa. Keluhan seperti ini tidak pernah dialami pasien sebelumnya. Alloanamnesis Ibu pasien mengatakan pasien suka menyendiri di atas seng sejak kurang lebih 1 minggu yang lalu. Wajah pasien mulai terbakar (merah dan terkelupas) sejak saat itu. Pasien menyendiri di atas loteng dilakukan pasien dari pagi hingga malam hari. Hal itu dilakukanya sejak ayahnya mencabut pintu kamarnya 1 minggu yang lalu. Menurut ibu pasien, saat di loteng, pasien seringkali kali terlihat bicara-bicara sendiri sambil menunjuk-nunjuk ke langit. Namun selama diwawancarai penderita tidak melakukan perilaku tersebut (bicara sendiri). Sejak kira2 3 bulan yang lalu (2 Desember 2011) pasien

2

mulai mengurung diri di dalam kamar dan tidak mau keluar kamar. Pasien sudah tidak mau lagi bergaul dengan teman2x. Hal ini dilakukan oleh pasien karena ia takut perkumpulan anak nakal akan mencarinya dan akan

mencelakainya. Tetapi setelah keluarga mengkonfirmasi kepada teman yang terlibat perkelahian dengan pasien, ternyata tidak ada yang mengirim SMS seperti yang ditakutkan pasien. Pasien mulai bersikap aneh dengan menangis dan meminta maaf kepada semua anggota keluarga maupun tetangga tanpa ada sebab yang jelas. Menurut ibu pasien, bila diberi makanan pasien akan memperhatikan cukup lama makanan tersebut sebelum dimakan. Pasien curiga bila makanannya telah diberi racun, sehingga sering kali pasien tidak makan. Begitu pula dengan minuman, pasien hanya minum dari air mineral kemasan bersegel. Selama tiga hari ini pasien tidak mandi.Kira-kira 1 bulan yang lalu pasien pernah berobat ke dokter spesialis kesehatan jiwa dan mendapat obat untuk 10 hari, tapi hanya di minum selama 3 hari saja karena pasien menyatakan dirinya tidak sakit. Nama obat tidak diketahui. C. Riwayat gangguan sebelumnya Tidak mempunyai riwayat gangguan jiwa sebelumnya.

III. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI 1. Riwayat prenatal dan perinatal Pasien lahir normal dibantu oleh bidan di Puskesmas. Tidak ditemukan kelainan atau cacat bawaan. Pasien adalah anak ketiga dari empat bersaudara. 2. Riwayat masa kanak awal (usia 1-3 tahun) Pertumbuhan dan perkembangan masa kanak awal sesuai dengan usia pasien. 3. Riwayat masa kanak pertengahan (usia 4-11 tahun) Pasien tumbuh dan berkembang dengan normal. Pasien bersekolah sampai tamat SD

3

4. Riwayat masa kanak akhir dan remaja Pasien termasuk anak yang rajin di rumah. Pasien besekolah sampai tamat SD. Hubungan dalam keluarga cukup harmonis. Pasien cukup memiliki banyak teman. 5. Riwayat masa dewasa a. Riwayat pendidikan Pasien sudah menamatkan SMA, dengan 4 kali pindah sekolah. Di sekolah pasien termasuk anak yang pendiam b. Riwayat keagamaan Pasien beragama Kristen Protestan dan cukup rajin beribadah. c. Riwayat psikoseksual Pasien tidak pernah mengalami penyiksaan seksual semasa kecil. Orientasi seksual pasien adalah lawan jenis yang sebaya. Pasien tidak pernah mendapat pendidikan seksualitas secara formal. d. Riwayat pernikahan Pasien belum menikah e. Riwayat pekerjaan Pasien belum bekerja f. Riwayat sosial Pasien mempunyai hubungan yang baik dengan orangtua, teman-teman dan tetangga sekitar rumah. g. Riwayat pelanggaran hukum Pasien tidak pernah telibat dalam masalah hukum h. Situasi kehidupan sekarang Pasien tinggal bersama kedua orang tua di sebuah rumah semi permanen, beratap seng, memiliki 3 kamar tidur, 1 kamar mandi dan WC. i. Riwayat keluarga Pasien adalah anak ketiga dari emapat bersaudara, pasien hidup dengan ekonomi menengah. Hubungan antar keluarga cukup baik.

4

SILSILAH KELUARGA

= pasien,

= perempuan,

= laki-laki

IV.STATUS MENTAL 1. Deskripsi Umum - Penampilan Pasien adalah seorang laki - laki, usia 18 tahun, sesuai umur. Tampak kurus, penampilan rapi menggunakan kaos hijau dan celana pendek bergaris berwarna gelap. Tampak wajah kemerahan terkelupas. - Perilaku dan aktivitas psikomotor Gelisah, tidak mau duduk - Sikap terhadap pemeriksa Pasien tidak penuh perhatian, tidak berminat dan kurang kooperatif.

5

2. Mood dan Afek - Mood - Afek : cemas : tumpul

- Kesesuaian :inappropriate 3. Karakteristik bicara Selama wawancara, pasien tidak menjawab semua pertanyaan, artikulasi jelas, bicara lambat, pasien kurang berminat. 4. Gangguan Persepsi Pasien menyangkal ada halusinasi tetapi perilaku halusinasi ada, pasien pernah terlihat bicara sendiri oleh ibunya. 5. Proses Pikir Isi pikiran : Waham persekutorik, merasa takut akan didatangi geng anak nakal 6. Sensorium dan kognisi - Taraf kesadaran Kuantitas kesadaran : Komposmentis, GCS : E4V5M6 Kualitas kesadaran : Kesadaran jernih - Orientasi Waktu : Baik. Pasien bisa membedakan siang dan malam. Tempat : Baik. Pasien mengetahui bahwa dirinya berada di RS Orang : Baik. Pasien dapat mengenali ibunya. - Daya Ingat Daya ingat jangka panjang : Tidak terganggu. Pasien dapat menyebutkan nama tempat pasien bersekolah dari SD, SMA. Daya ingat jangka pendek : Tidak terganggu. Daya ingat segera : Tidak terganggu. Pasien dapat mengulang 6 huruf dan angka yang diucapkan pemeriksa. - Kemampuan baca dan menulis Baik - Kemampuan visuospasial Baik

6

- Kemampuan menolong diri sendiri Pasien susah makan dan jarang mandi - Pengendalian impuls Pasien sulit untuk mengendalikan amarahnya - Pertimbangan dan tilikan Daya nilai sosial : Terganggu Penilaian realitas : Terganggu Tilikan - Reliabilitas Penjelasan yang diberikan pasien kadang-kadang tidak dapat dipercaya karena adanya gangguan jiwa. : Tilikan 1

V.PEMERIKSAAN FISIK INTERNA DAN NEUROLOGI1. Status Interna Keadaan umun Kesadaran Tanda vital Kepala Thoraks : cukup : kompos mentis :TD: 110/80 mmHg, N: 80x/menit, R: 18x/menit, S:36,7 C : Tidak ditemukan conjungtiva anemis maupun sclera ikteri : Jantung : SI-SII normal, bising (-), Paru : Suara pernapasan vesikuler Abdomen : datar, lemas, nyeri epigastrium (-), bising usus normal, Hepar dan lien normal. Ekstremitas : hangat, edema tidak ada, sianosis tidak ada.

2. Status Neurologi GCS : E4M6V5

TRM : Tidak Ada Mata : Gerakan normal searah, pupil bulat isokor, refleks cahaya +/+

7

VI. IKHTIAR PENEMUAN BERMAKNABerdasarkan anamnesis didapatkan pasien laki - laki berumur 18 tahun, suku Minahasa Utara, agama Kristen Protestan, pendidikan terakhir tamat SMA, belum bekerja. Pasien dibawa ke Poli jiwa RS Prof.V.L. Ratumbuysang Manado pada tanggal 26 Maret 2012 dengan keluhan utama Menyendiri diatas seng sampai wajah terbakar terkena sinar matahari Pada pemeriksaan status mental, didapatkan pasien berpenampilan sesuai dengan usianya, berpakaian sesuai. Selama pemeriksaan, pasien gelisah dan kurang kooperatif dalam menjawab pertanyaan. Pasien tidak dapat melakukan kontak mata. Pada wawancara didapatkan suasana mood cemas, afek tumpul, kesesuaian inappropriate. Gangguan persepsi berupa perilaku halusinasi. Dalam pertimbangan tilikan terhadap penyakit, termasuk tilikan derajat 1 yakni pasien tidak merasa sakit.

VII.FORMULASI DIAGNOSTIKBerdasarkan riwayat pasien, ditemukan adanya kejadian-kejadian yang mencetuskan perubahan pola perilaku dan psikologis yang bermanifestasi timbulnya gejala dan tanda klinis yang khas berkaitan adanya gangguan kejiwaan serta ditemukan adanya distress dan disability ringan dalam kehidupan sehari-hari. Dengan demikian dapat disimpulkan pasien mengalami suatu gangguan jiwa. Pada pemeriksaan status interna dan status neurologi tidak ditemukan kelainan yang mengindikasikan adanya gangguan medis umum yang secara fisiologis menimbulkan disfungsi otak serta mengakibatkan gangguan jiwa yang diderita selama ini.

8

Pasien tidak pernah mengalami trauma dikepala, dengan demikian gangguan mental organic (F00-F09) dapat disingkirkan. Pada anamnesis ditemukan pasien tidak merokok, hanya pernah minumminuman beralkohol semasa SMA tapi sudah 1 tahun berhenti. Pasien juga tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan terlarang sehingga kemungkinan gangguan mental akibat zat psikoaktif (F10-F19) juga dapat disingkirkan. Pada aksis 1 ditemukan adanya perilaku halusinasi dan waham persekutorik. Pada pasien gejala-gejala definitif adanya skizofrenia dan gangguan afektif samasama menonjol pada saat yang bersamaan. Selain itu juga ditemukan kegelisahan yang memuncak pada pasien. Maka diagnosis pada pasien ini termasuk dalam Gangguan skizofrenia paranoid (F20.0) Pada aksis II tidak ada diagnosis. Pada aksis III luka bakar ringan di wajah Pada aksis IV ditemukan adanya masalah pendidikan (mengalami 4 kali pindah sekolah) dan masalah berkaitan dengan lingkungan social (berkelahi dengan teman) Pada aksis V GAF 70 - 61 beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan dalam fungsi, secara umum masih baik.

VIII. EVALUASI MULTIAKSIALAksis I Aksis II Aksis III Aksis IV : F20.0 Gangguan skizofrenia paranoid : Tidak ada diagnosis : luka bakar ringan di wajah : Ditemukan masalah pendidikan (mengalami 4 kali pindah sekolah) dan masalah berkaitan dengan lingkungan sosial (berkelahi dengan teman) Aksis V : GAF 70-61 beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan dalam fungsi, secara umum masih baik.

9

IX. DAFTAR MASALAHa. Psikologi Pasien mengalami perilaku halusinasi dan waham persekutorik merasa takut didatangi oleh geng anak nakal c. Lingkungan dan sosial ekonomi Pasien berkelahi dengan teman tanpa diketahui penyebabnya

X. RENCANA TERAPI1. Psikofarmaka - Risperidone tab 2 mg, 2 x Tab - Fluoxetine cap 20 mg, 1-0-0 - Bioplacenton gel 2 kali apply 2. Psikoterapi dan Intervensi Psikososial a. Terhadap pasien - Memberikan edukasi terhadap pasien agar memahami gangguannya lebih lanjut, cara pengobatan, efek samping yang dapat muncul, pentingnya kepatuhan dan keteraturan minum obat. - Intervensi langsung dan dukungan untuk meningkatkan rasa percaya diri individu, perbaikan fungsi sosial dan pencapaian kualitas hidup yang baik. - Memotivasi dan memberikan dukungan kepada pasien agar pasien tidak merasa putus asa dan semangat juangnya dalam menghadapi hidup ini tidak kendur. b. Terhadap keluarga - Dengan psiko-edukasi yang menyampaikan informasi kepada keluarga mengenai berbagai kemungkinan penyebab penyakit, perjalanan penyakit, dan pengobatan sehingga keluarga dapat memahami dan menerima kondisi pasien untuk minum obat dan kontrol secara teratur serta mengenali gejala-gejala kekambuhan. - Memberikan pngertian kepada keluarga akan pentingnya peran keluarga pada perjalanan penyakit.

10

XI. PROGNOSIS Ad vitam : bonam Ad fungsionam : dubia ad bonam Ad sanationam : dubia ad bonam

XII. DISKUSI Pada pasien ditemukan perilaku halusinasi namun disangkal pasien. Waham berupa waham persekutorik ditemukan pada pasien yang mengaku takut didatangi oleh geng anak nakal. Selama wawancara sikap pasien kurang kooperatif, ekspresi wajah biasa, artikulasi jelas dan volume stabil, pandangan tidak tertuju pada pemeriksa. Hal ini makin menguatkan diagnosa skizofrenia paranoid. Tidak ada riwayat episode psikotik pada masa lampau. Sesuai dengan PPDGJ III pasien ini dikategorikan dengan gangguan skizofrenia paranoid (F20.0). Pada pasien ini diberikan Risperidone tab 2 mg dengan dosis 2 kali sehari tablet yang diberikan pada pagi dan malam hari, Fluoxetine 20 mg dengan dosis 1 kali sehari diberikan pada pagi hari. Diberikan pula Bioplacenton gel, untuk wajah penderita yang terbakar sinar matahari karena berdiam diri di atas seng rumah. Pada pasien ini juga diberikan terapi lain berupa psikoterapi. Dalam hal ini diberikan melalui edukasi terhadap pasien agar memahami gangguannya, cara pengobatan, efek samping yang dapat muncul, pentingnya kepatuhan dan keteraturan minum obat sehingga pasien sadar dan mengerti akan sakitnya, dan menjalankan pengobatan secara teratur, tidak dengan terpaksa. Hal lain yang dilakukan adalah dengan intervensi langsung dan dukungan untuk meningkatkan rasa percaya diri individu, perbaikan fungsi sosial dan pencapaian kualitas hidup yang baik sehingga memotivasi pasien agar dapat menjalankan fungsi sosialnya dengan baik. Keluarga pasien juga diberikan terapi keluarga dalam bentuk psikoedukasi berupa penyampaian informasi kepada keluarga mengenai penyebab penyakit yang dialami pasien serta pengobatannya sehingga keluarga dapat memahami dan menerima kondisi pasien untuk minum obat dan kontrol secara teratur serta mengenali gejala-gejala kekambuhan secara dini.

11

Pengertian kepada keluarga akan pentingnya peran keluarga pada perjalanan penyakit juga penting untuk disampaikan. Prognosis pasien ini adalah dubia ad bonam tidak ada gangguan premorbid. Bila pasien taat menjalani terapi, adanya motivasi dari pasien sendiri untuk sembuh, serta adanya dukungan pasien dari keluarga maka akan membantu perbaikan pasien.

XIII. KESIMPULAN1. Diagnosis pasien kasus ini skizofrenia paranoid 2. Keteraturan minum obat perlu diperhatikan dengan mewaspadai efek samping obat yang mungkin akan terjadi. 3. Psikoterapi pada pasien ini sangat penting karena pasien merasa dirinya tidak sakit 4. Dukungan dan partisipasi keluarga sangat menentukan pemulihan dan pencegahan timbulnya relaps, oleh karena itu perlu dipertimbangkan pasien untuk tinggal bersama keluarga.

12

XIV. WAWANCARA PSIKIATRIKeterangan : A B C : : : Pemeriksa Pasien Ibu pasien

Dialog : A : Selamat pagi : Perkenalkan, kita dokter muda. Ade pe nama sapa kang? : Ta pe nama M.C : So umur berapa dang? : delapan belas taong : Tinggal dimana dang ? : kita tinggal di bitung : Bitung dimana ? : (diam, tidak menjawab) : di perumahan girian permai : Ada kiapa dang kong sampe datang kamari? : (diam) : Dia kwa dok so satu minggu ini ada diatas seng terus, riki de pe muka sampe so angus tabakar A B A B A B A : kyapa ngana nae diatas seng dang ? Ada bekeng apa dang diatas seng : (diam) : kong nda dapa rasa ngn pe muka so tabakar begitu,...? nyada rasa panas..? : (diam) : Kong ada rasa apa dang sekarang...? : rasa tako-tako.. : Kiapa rasa tako-tako ?13

B & C : Selamat pagi, dokter A B A B A B A B C A B C

B

: Tako dorang datang pukul pa kita..! : dorang sapa ? : dorang anak kompleks gara gara kita pe teman pe SMS yang ada bilang kata kita ja mumake pa dorang : kyapa tamang boleh SMS bagitu dang? : (diam) : dia kwa ada bakalae dengan depe teman kong karena saki hati, depe teman kata SMS pa tu anak anak di kompleks kalu dia ja mumake pa dorang. Mar serta kita cek pa depe teman ternyata nyanda katu depe teman nyanda pernah SMS pa tu anak kompleks : Ada bakalae karena apa dang dengan teman ? : (diam) : nintau karena apa : kong so dari kapan ja rasa tako - tako? : 3 bulan : dia kwa pe saki ini so dari tanggal 2 desember 2011 : kong ada keluhan laeng lei? : dia tu hari manangis manangis minta maaf pa torang satu rumah sampe pa birman lei mar torang heran nda ada masalah apa apa. Kong dia suka menyendiri di kamar sampe depe papa cabu tu pintu kamar. Kong lantaran dia nimau 1 minggu yang lalu dia da nae di atas seng rumah so nda turun turun Cuma kadang kalu tengah malam dia jaga turun no, mar abis itu nae ulang napa riki depe muka angus bagini : kalu mo makan dang bu bagemana ? : dia lama kalu mo makan dokter, dia tengoh tengoh dulu tu makanan baru dia mo makan kadang dia nyanda makan dia bilang ada racun kata di makanan. Mo minum cuma mo minum air ada depe segel nimau mo minum air di rumah. Mandi lei dia nyanda jaga mandi, ini so 3 hari nyanda mandi...

A B

A B C

A B C A B C A C

A C

14

A B C

: pernah jaga balia lia ato dengar dengar suara? : (diam, hanya menggeleng) : nyanda pernah qt dengar dia bilang bagitu, mar waktu tu di atas seng qt lia dia rupa jaga bacarita sandiri mar kadang : Ja barokok deng baminum? : dia waktu SMA ja ba minum karena pengaruh teman mar so lama ada berenti sekitar 1 taon. Dia ini so 4 kali pindah sekolah karena dia nyanda mampu kata jaga pulang lat jadi jaga cari skolah yang nyanda sampe sore, pertama kwa dia ada skolah di STM : serta dari STM ada pindah kamana? : SMA Garuda : ibu ini anak ka berapa ? : ada 4 kwa dorang dia yang katiga, 2 depe kaka cewe, 1 depe ade cowo : yang laeng sehat sehat ? : iyo : dia dulu pernah saki bagini? : Nyanda pernah no. : Ada keluarga laeng yang saki rupa ini? : nyanda ada : Pernah ada saki-saki laeng yang berat sampe maso Rumah Sakit? Rupa malaria, kejang-kejang ato...? : nda pernah dia sakit berat sampe musti bawa di Rumah Sakit. : Pernah cilaka kong takena di kapala? : Nyanda no. : ibu so pernah kase priksa di dokter? : so pernah 1 bulan lalu waktu di Bitung ada pigi pa dokter spesialis jiwa kong ada dapa obat 10 hari punya, mar dia cuma minum 3 hari kong brenti. Dia bilang nyanda saki mo minum obat : ada minum obat itu 3 hari ibu rasa ada perubahan? : yah, kita nda perhatikan dok, mar rasanya nda ada, begitu-begitu terus,

A C

A B A C A C A C A C A

C A C A C

A C

15

Cuma bakurung di kamar terus, sampe de pe papa itu ada cabut pintu kamar. A C A C A : ibu tau depe nama obat ato depe model jo? : ya nintau depe nama obat, so lupa depe model : Ooo... Iyo, dang. Ibu duduk dulu di luar ne nanti pangge ulang : Oo iyo.. Makaseh Dok.. : Iyo, sama-sama Ibu...

16