stefano ghio divisione di cardiologia fondazione irccs policlinico s matteo, pavia
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Ecocardiografia 2011 XV Congresso Nazionale SIEC. L’eco nella gestione dell’ipertensione polmonare: luci ed ombre. Eco e Prognosi: cosa cercare, cosa tralasciare?. Stefano Ghio Divisione di Cardiologia Fondazione IRCCS Policlinico S Matteo, Pavia. - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
L’eco nella gestione dell’ipertensione polmonare: luci ed ombre. L’eco nella gestione dell’ipertensione polmonare: luci ed ombre.
Eco e Prognosi: Eco e Prognosi: cosa cercare, cosa tralasciare?cosa cercare, cosa tralasciare?
Ecocardiografia 2011XV Congresso Nazionale SIEC
Stefano Ghio Stefano Ghio
Divisione di CardiologiaDivisione di Cardiologia
Fondazione IRCCS Policlinico S Matteo, PaviaFondazione IRCCS Policlinico S Matteo, Pavia
Perchè è importante Stratificare la PrognosiPerchè è importante Stratificare la Prognosi
• Determinare la prognosi è cruciale per interfacciarsi con il paziente e la famiglia, per poter “individualizzare” la terapia, adattare cioè la strategia terapeutica alla gravità della malattia del singolo paziente.
• E quindi è importante in una malattia come l’IP in cui 1) la prognosi è potenzialmente molto severa e 2) sono possibili scelte terapeutiche molteplici e diverse fra loro; da terapia p.o. a lista di trapianto.
ESC guidelines 2009. IAP therapeutic flow chart
La severità dei sintomi guidano la scelta del farmaco (ERA, PDE5i o prostanoide) e “l’aggressività” della terapia.
• Questa è una semplificazione: l’aggressività della Questa è una semplificazione: l’aggressività della terapia andrebbe modulata sulla prognosi della terapia andrebbe modulata sulla prognosi della malattia.malattia.
Ma la prognosi non riusciamo a definirla, i sintomi Ma la prognosi non riusciamo a definirla, i sintomi invece sono chiari, quindi si semplifica sintomi invece sono chiari, quindi si semplifica sintomi importanti = prognosi scadente. importanti = prognosi scadente.
• Possiamo però fidarci dei soli sintomi per definire la Possiamo però fidarci dei soli sintomi per definire la prognosi? prognosi?
ESC guidelines 2009. IAP therapeutic flow chart
Il peggioramento dei sintomi guida le scelte terapeutiche (t. di combinazione, inserimento in lista di TP).
• Questa è una semplificazione: l’aggressività della Questa è una semplificazione: l’aggressività della terapia andrebbe modulata sulla prognosi della terapia andrebbe modulata sulla prognosi della malattia.malattia.
Ma la prognosi non riusciamo a definirla, i sintomi Ma la prognosi non riusciamo a definirla, i sintomi invece sono chiari, quindi si semplifica: peggioramento invece sono chiari, quindi si semplifica: peggioramento dei sintomi importanti = peggioramento della prognosi. dei sintomi importanti = peggioramento della prognosi.
• Possiamo però fidarci del peggioramento dei sintomi per Possiamo però fidarci del peggioramento dei sintomi per definire il peggioramento della prognosi? definire il peggioramento della prognosi?
Come valutare la prognosi dei pz con IAP secondo le LG?
Come valutano la prognosi dei pz con IAPgli estensori delle LG europee / americane?
Con una valutazione emodinamica del ventricolo dx.
• NIH registry: Ann Intern Med 1991; 115:343 • J Sandoval et al: Circulation 1994; 89:1733
P(t) = H(t)P(t) = H(t)AA
H(t) = 0.88-0.14t+0.01tH(t) = 0.88-0.14t+0.01t22
A = eA = e(0.007325x)+(0.0526y)-(0.3275z)(0.007325x)+(0.0526y)-(0.3275z)
(x=PAPm, y=RAP, z=CI) (x=PAPm, y=RAP, z=CI)
“Mortality in PPH is largely associated with
hemodynamic variables that assess right ventricular function”
Kaplan-Meier survival estimates in epoprostenol treated pts and expected survival according to historical data
Long term intravenous epoprostenol infusion Long term intravenous epoprostenol infusion in Primary Pulmonary Hypertension in Primary Pulmonary Hypertension
Sitbon O, JACC 2002: 178 pts treated 92-01.Sitbon O, JACC 2002: 178 pts treated 92-01.
The Effect of First-Line Bosentan on Survival of Patients with PPH
V McLaughlin et al. Eur Resp J 2005;25:244-249
0 6 12 18 24 30 36 months
169 Patients at risk 167 Patients at risk 163 Patients at risk 153 Patients at risk 113 Patients at risk 23 Patients at risk 16 Patients at risk
0
10
20
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40
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100
% o
f ev
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pat
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Predicted (NIH)
Bosentan
96%96%
69%69%
57%57%48%48%
86%86%89%89%
0
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1
0 50 100 150 200 250 300 350 400 450 500 550Number of days since start of sildenafil treatment
Kap
lan-
Mei
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roba
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0 50 100 150 200 250 300 350 400 450 500 550Number of days since start of sildenafil treatment
Kap
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Mei
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abili
ty o
f eve
nt
Observed and predicted survival (n = 141)Observed and predicted survival (n = 141)
Observed: sildenafil treated
Predicted: NIH
99%
78%
96%
71%
95%
65%
SUPER-1 and SUPER-2 studies IPAH patients
Galie’ et al. Eur Heart J 2005
Come valutare la prognosi dei pz con IAP usando l’ecocardiografia?
Parametri eco correlati alla prognosi:
Versamento pericardico
Riduzione % area ventricolare dx
Indice di Tei
Dimensioni atrio destro
Entità rigurgito tricuspidale
Collassabilità VCI
Indice di eccentricità del v sx in diastole
TAPSE
Parametri eco e prognosi:Il versamento pericardicoIl versamento pericardico
nell’IP idiopatica è segno di disfunzione ventricolare dxnell’IP idiopatica è segno di disfunzione ventricolare dx
diastole sistole
FAS = 12%
Funzione ventricolare destra:riduzione percentuale delle areeriduzione percentuale delle aree
(valore normale>=35%)
• This index combines systolic and This index combines systolic and diastolic intervals. diastolic intervals.
(valore normale <= 0.3)(valore normale <= 0.3)
Tei et al, J Cardiol. 1995
Funzione ventricolare destra:indice di Teiindice di Tei
TAPSE=13mm
(valore normale>= 17 mm)
Funzione ventricolare destra:escursione sistolica dell’anello tricuspidaleescursione sistolica dell’anello tricuspidale
Studio prospettico monocentrico63 PH (47/13/3 PAH/Pneumo/CTEPH)NYHA I-IV
ROC analysisTAPSE <18mm per SVI <29ml/m2 (CI < 2,2 l/min)
PR Forfia, AJRCCM 2006
Stratificazione prognostica con ecocardiografia
Funzione ventricolare destra:Insufficienza tricuspidaleInsufficienza tricuspidale
Diastole: e.i. = 2 Systole: e.i. = 2
(valore normale = 1)
Predittore di event-free survivalPredittore di event-free survivalRaymond, JACC 2002Raymond, JACC 2002
Funzione ventricolare destra:indice di eccentricità del ventricolo sinistroindice di eccentricità del ventricolo sinistro
Raymond RJ. JACC 2002
Studio prospettico multicentrico randomizzato in aperto 12w.
81 IPAH, NYHA III-IVTerapia: EpoprostenoloFollow-up 36,9±15 mesi
Stratificazione prognostica con ecocardiografia
Come valutare la prognosi dei pz con IAP usando l’ecocardiografia?
10 parametri eco correlati alla prognosi:
qual è il più utile?
Sono tutti indicatori di f v dx (correlati fra loro) e quindi non è possibile scegliere con una analisi statistica multivariata.
Anziché cercare il “magic bullet” è più utile un approccio fisiopatologico, multiparametrico, come nello scompenso cardiaco.
Indicatori prognostici nello scompenso
FE normale del v sx indica una buona prognosi.
A meno che non sia associata ad IM severa, nel qual caso si può associare a bassa portata.
FE ridotta del v sx indica prognosi scadente.
Però, se la PCWP è normale la prognosi è decisamente migliore che se la PCWP è elevata. .
59 IPAH pts; median f-up 52 months
Int J Cardiol 2010;140:272–278
3 echo indicators of RV function: TAPSE, Degree of TR, LV EI-dd
EId=2
Come valutare la prognosi dei pz con IAP usando l’ecocardiografia?
NUOVI parametri eco di funzione v dx:
Volumi ed FE al 3-D !!!
Velocità sistolica al TDI (strain, strain rate) !!!
Sono MOLTO MEGLIO di TAPSE etc etc !!!
Oppure No? Purtroppo No. “Imaging” non è “fisiopatologia”.
Come si può valutare al meglio la funzione del ventricolo dx ?
• Which is the best technique to evaluate RV function? Elastanza v. dx Elastanza v. dx con CMR + cath dx
Pressure obtained through SwanGanz catheters. Simultaneous volumes assessed by cine MRI. RV P-V loops were constructed and Emax derived by the use of a single beat estimation method.
Ma è solo la funzione del ventricolo destro che conta ai fini della prognosi o conta anche la struttura del ventricolo?
Come valutare la prognosi dei pz con IAP usando l’ecocardiografia?
• “The natural history of PAH may be understood as a continuous race in which increasing pulmonary input impedance due to progressive changes in pulmonary arterioles is just a step ahead of the compensatory adaptation of the RV trying to keep in pace with the demands imposed by the constantly increasing afterload”
• “In fact, although the pulmonary vascular bed is the primary cause of the disease, right heart failure is the leading cause of death”
Torbicki A, Vizza D. 3rd World Symposium on PAH. Venice, June 2003
Conta la funzione del ventricolo dx
• Eisenmenger pts have a much better survival than any other group of PAH pts.
<Improved survival may result possibly from preservation of RV function as the RV does not undergo remodelling at birth and remains hypertrophied> ESC Guidelines 2009
Ma conta anche la struttura del ventricolo dx
volume, massa, caratteristiche dei miociti, fibrosi sono determinanti della funzione ventricolare dx. Gold standard è CMR. E l’eco?
72 IPAH pts; median follow-up period 38 months.- RV dilatation is a negative prognostic factor.- RV hypertrophy might be protective
Am J Cardiol 2011;107;628
L’eco nella gestione dell’ipertensione polmonare: luci ed ombre. L’eco nella gestione dell’ipertensione polmonare: luci ed ombre.
Eco e Prognosi: Eco e Prognosi: cosa cercare, cosa tralasciare?cosa cercare, cosa tralasciare?
Ecocardiografia 2011XV Congresso Nazionale SIEC
La soluzione non è l’imaging. La soluzione è usare La soluzione non è l’imaging. La soluzione è usare l’imaging per capire la fisiopatologia della malattia l’imaging per capire la fisiopatologia della malattia
e risolvere i problemi che la clinica ci pone. e risolvere i problemi che la clinica ci pone.