Borang Portofolio

No. ID dan Nama Peserta :dr. Dina Puji Ristiyanti No. ID dan Nama Wahana : RSUD Temanggung Topik : STEMI anteroseptal Tanggal (kasus) : 9/4/2011 Nama Pasien : Tn. M No. RM : 098478 Tanggal Presentasi : 6 Mei 2011 No.dan Nama Pendamping : dr. Retnaning Tempat Presentasi :RSUD Temanggung Obyektif Presentasi :Keilmuan Diagnostik Neonatus Deskripsi : Tujuan : Bahan Bahasan : Cara Membahas : Keterampilan Manajemen Bayi Penyegaran Masalah Anak Tinjauan Pustaka Istimewa Remaja Dewasa Lansia Bumil

Tinjauan Pustaka Diskusi

Riset

Kasus

Audit Pos

Presentasi dan E-mail diskusi

Data Pasien : Nama : Tn. M Nomor Registrasi : 097714 Nama Klinik : Telp : Terdaftar sejak : Data utama untuk bahan diskusi : 1. Diagnosis / gambaran klinis : AMI, dengan ST elevasi, KU :pasien tampak kesakitan, nyeri dada kiri yang menjalar ke tangan kiri, tidak memberat saat bernafas dalam, nyeri dada baru pertama kali dirasakan. Pasien sejak usia muda merokok. 2. Riwayat Pengobatan : pasien tidak pernah memeriksakan kondisi kesehatannya 3. Riwayat penyakit : Riwayat hipertensi, kolesterol, diabete melitus disangkal. 4. Riwayat keluarga : Riwayat penyakit keluarga tidak diketahui 5. Riwayat Pekerjaan : pasien adalah petani. 6. Lain-lain : mencari faktor risiko penyakit jantung pada pasien ini berupa life style dan faktor keturunan serta meng edukasi keluarganya agar lebih memperhatikan kesehatan jantungnya. Daftar Pustaka a. Pedoman praktis tatalaksana sindroma koroner akut, Departemen Kardiologi dan Kedokteran vaskuler, UI,2008 b. Harrison Textbook of Internal Medicine c. Sarawak Handbook of Medical Emergencies Hasil Pembelajaran : 1. Penanganan AMI di Rumah Sakit. 2. Penyebab dan faktor resiko AMI 3. Edukasi masyarakat 4.

Rangkuman hasil pembelajaran portofolio Subyektif : Pasien mengeluh nyeri dada sebelah kiri, harus diwaspadai adanya AMI, unstable angina, diseksi aorta, pleuritis, pericarditis, GERD,dll Obyektif :

Berdasarkan hasil anamnesis, pemeriksaan fisik, EKG, dan pemeriksaaan kadar CKMB, sangat mengarah pada Akut Miokard infark dengan ST elevasi. Pada kasus ini diagnosis ditegakkan berdasarkan : Gejala klinis : nyeri dada sebelah kiri, tembus sampai ke punggung dan menjalar ke tangan kiri Pemeriksaan fisik : Tekanan darah tinggi, akral dingin, berkeringat, terdapat RBB +/+ EKG : terdapat kenaikan segmen ST 2 mm pada lead V1,V2,V3, dan V4 CKMB : 96meningkat >3x batas normal SGOT : 80,4 meningkat >2x batas normal Assessment : Rasa nyeri di daerah dada dan perut dipengaruhi oleh saraf intercostales (T1-12), Nervus sympathicus, N. parasympathicus. 1) Nn. Intercostales a) Sensorik Nn. intercostales seperti yang digariskan dermatoma. b) Saraf motorik yang menguasai otot-otot dada dan perut seperti tersebut di bawah ini. Th1 - 12 Musculi intercostales externa. Musculi intercostales interna. Th6 - 12 Musculus rectus abdominalis. Th5-12 Musculus obliquus externus abdominis externa. Musculus obliquus externus abdominis interna. L1 - 2 Musculus cremaster. 2) Susunan saraf otonom: Rasa nyeri alat dalam, berhubungan dengan susunan saraf otonom. a) Rasa nyeri jantung : Rasa nyeri pada penyakit jantung biasanya dirasakan dari Th1-4, yang dinamakan serabut sensorik atau viseral aferen. Badan sel berada di dalam ganglion akan posterior, serabut saraf akan mengikuti nervus cardiacus (symphaticus), ujung cabang- cabang para symphaticus dan nervus Vagus membentuk plexus candiacus. b) Rasa nyeri perut : Rasa nyeri perut yang disebut rasa nyeri alat dalam biasanya dirasakan dan Th5 - 12. Badan sel saraf ini berada di dalam ganglion akar posterior dan bersatu dengan nervus splanchnicus. Pada rasa nyeri jantung atau perut, bila ganglion symphaticus diblok, jalanan transmisi tersebut akan terputus, sehingga meng- hilangkan rasa sakit Nyeri infark miokard akut (IMA) adalah nyeri dada yang terjadi akibat kerusakan (nekrosis) otot jantung akibat aliran darah dan oksigen ke otot jantung terganggu. Rasa nyeri pada IMA terjadi karena rangsang kimiawi atau mekanik pada ujung reseptor saraf. Rangsang ini melalui serabut aferen simpatis ke ganglion simpatis, radiks posterior menuju medula spinalis Th1-5. Di sini impuls aferen simpatis bertemu dengan impuls somatik struktur thoraks. Hal ini merupakan dasar terjadinya cardiac referred pain. Impuls berjalan melalui traktus spinotalamikus ke talamus, dan menuju kortex serebri sehingga terdapat sensasi rasa sakit. Pada pasien ini terdapat adanya ronkhi basah basal di kedua lapang paru. Hal ini menunjukkan adanya tanda awal adanya edema pulmo yang disebabkan karena gagal jantung. Keadaan ini akan mengancam keselamatan jiwa pasien jika tidak segera ditangani dengan baik. Kepada pasien ditekankan untuk beristirahat total, sehingga mengurangi beban jantung.

Selain itu pasien diberikan edukasi mengenai nyeri dada khas pada penyakit jantung, sehingga pasien bisa segera minum nitrat sublingual jika mengalaminya lagi. Setelah pasien sembuh, diharapkan pasien tetap kontrol teratur, menjalankan pola hidup sehat untuk menurunkan faktor resiko terjadinya AMI pada pasien tersebut. Pasien juga di edukasi untuk tidak melakukan kerja yang terlalu berat terlebih dahulu. Kepada keluarganya diharapkan ikut mengawasi pengobatan di rumah, dan mengingatkan pasien untuk rutin kontrol. Selain itu, keluarga di edukasi mengenai faktor resiko AMI yang sifatnya diturunkan. Plan : Diagnosis : STEMI anteroseptal Killip II Pengobatan : Pada pasien ini diberikan pengobatan antara lain : O2 4-5l/m untuk menjaga saturasi oksigen > 90%, Nitrat sublingual 3 x 5 mg dengan tujuan untuk mengurangi nyeri dada, menurunkan kebutuhan oksigen miokard dan meningkatkan suplai oksigen miokard, injeksi petidhin 25 mg (K/P) diberikan dengan tujuan menghilangkan nyeri karena nyeri dikaitkan dengan aktivasi simpatis yang menyebabkan vasokonstriksi dan meningkatkan beban jantung, alprazolam dan sirup laksadin bertujuan untuk mengurangi beban jantung, aspilet 1x160mg diberikan untuk mencegah terjadinya trombus. Pendidikan : dilakukan kepada pasien dan keluarganya untuk membantu proses penyembuhan dan menurunkan resiko terjadinya rekurensi. Konsultasi : konsultasi dengan dokter spesialis penyakit dalam dan spesialis anestesi agar bisa mendapatkan pengobatan lebih lanjut. Rujukan : pasien dengan AMI memerlukan perawatan di ICCU atau ICU, sehingga apabila fasilitas rumah sakit tidak memenuhi, maka dirujuk ke rumah sakit yang terdapat fasilitas tersebut, sehingga pasien bisa diawasi dengan lebih ketat.

Kontrol : Kegiatan Kepatuhan obat Laboratorium EKG

Periode makan 2 minggu sekali untuk bulan pertama Sebulan sekali untuk selanjutnya dan jika dirasakan nyeri dada yang khas

Hasil yang diharapkan pasien taat untuk minum obat sehingga diharapkan bisa menurunkan rekurensi diketahui secara dini jika terjadi kerusakan otot jantung

menilai faktor resiko (dilakukan tiap 3 bulan sekali) hasil lab dalam batas normal

Nasihat

setiap kali kunjungan

kepatuhan minum obat dan pemahaman akan penyakitnya meningkat, diharapkan mampu mengontrol faktor resiko yang dimiliki