TRAITEMENT DES STENOSES LARYNGO TRACHEALE

PLAN

I- INTRODUCTIONII- RAPPEL

ANATOMOPHYSIOLOGIQUEIII- Rappel

physiopathologique IV-Méthodes • traitement des sténoses

laryngo trachéale de l’adulte :– Indications thérapeutiques– BILAN PRETHERAPEUTIQUE

- Technique :

I- TECHNIQUES D’AGRANDISSEMENT

Agrandissement par voie endoscopique :1-Dilatation 2-Laser et microchirurgie par voie endoscopique

3. Traitement médical Agrandissement par voie externe 

:Laryngotrachéoplasties par voie externe

II- CALIBRAGE ENDOLUMINAL :III-Techniques opératoires :a-Résection-anastomose trachéo

trachéale :

b-Résection anastomose crico trachéale 

c-Résection anastomose thyrotrachéale 

Cas particuliers

IV- Suites opératoires V- Complication post op 

4- CLASSIFICATION ET INDICATIONS THÉRAPEUTIQUES

Sténoses simples

-Sténoses supraglottiques

-Sténoses glottiques antérieures

- Sténoses glottiques postérieures (aryténoïdiennes) 

-Sténoses cricoïdiennes-Sténoses trachéales Sténoses associées- Sténoses cricoïdiennes et

glottiques postérieures- Sténoses cricotrachéales - Sténoses cricotrachéales et

glottiques postérieures- Sténoses trachéales et

glottiques postérieures Sténoses totales Sténoses complexesSténoses avec fistule

trachéooesophagienneTraitement des échecs

• traitement des sténoses laryngo trachéale de l’enfant :

1-Chirurgie endoscopique par Laser

2-La laryngotrachéoplastie d’agrandissement

3-La résection crico-trachéale

V- CONCLUSION

I- INTRODUCTION

• Situées au carrefour de la laryngologie, de la chirurgie thoracique, de la pneumologie, de la réanimation et de l’endoscopie, les sténoses de la voie aérienne principale restent encore un problème pour l’O.R.L.

II- RAPPEL ANATOMOPHYSIOLOGIQUE

III- Rappel physiopathologique :• La constitution d’une sténose est

directement en rapport avec la perte de la charpente cartilagineuse laryngée ou trachéale. Elle a pour origine une surinfection puis une fonte cartilagineuse.

• Les lésions laryngées siègent préférentiellement au niveau de la partie postérieure du larynx : commissure postérieure, aryténoïdes, tiers postérieur des cordes vocales et au niveau du cricoïde.

• Les lésions trachéales secondaires à une intubation intéressent plus volontiers les deuxième, troisième et quatrième anneaux trachéaux.

IV-Méthodes :

• L’agrandissement, le calibrage, la résection-anastomose sont les trois grands moyens utilisés dans le traitement chirurgical des sténoses laryngotrachéales.

A- traitement des sténoses laryngo trachéale de l’adulte : 1. Indications thérapeutiques:Les indications thérapeutiques des

sténoses laryngotrachéales de l’adulte dépendent schématiquement de quatre paramètres : l’évolutivité de la sténose, le degré d’obstruction de la sténose, le siège de la sténose (qui conditionne la mobilité laryngée), la complexité de la sténose

L’âge, l’état général, l’état pulmonaire et neurologique (état de la conscience, agitation, coopération, autonomie), l’étiologie entrent toujours en ligne de compte

Laccourreye propose 2 type de classifications:

- Une selon le siège et le degrés de complexité de la sténose

- L’autre selon la mobilité de la corde vocale

2-BILAN PRETHERAPEUTIQUE:Réalisés systématiquement :-Un examen ORL complet avec

nasofibroscopie : examen du larynx, de la mobilité des cordes vocales et recherche d’une sténose laryngée associée.

-Des épreuves fonctionnelles respiratoires (EFR) : avec mesure de la capacité vitale (CV), du VEMS, détermination de la courbe débit/ volume, DIM 50 %

-Une Imagerie pré-opératoire un scanner hélicoïdal avec reconstruction 3 D et possibilité de faire des bronchoscopies virtuelles

-La bronchoscopie -Le bilan pré-opératoire

3. Technique :I- TECHNIQUES

D’AGRANDISSEMENT a-Agrandissement par voie endoscopique :

1-Dilatation :• Se fait grâce aux :

– Les bougies en gomme.– Les sondes dilatatrices creuses.– Les bronchoscopes ont

l’avantage d’être rigides.

• La durée de la dilatation ne dépasse en général pas 30 à 45 minutes.

2-Laser et microchirurgie par voie endoscopique

- Deux sources de laser (CO2 et YAG) sont couramment utilisées dans le traitement des sténoses laryngotrachéales

• L’effet curatif du laser peut être envisagé :– dans les sténoses glottiques

postérieures avec immobilité aryténoïdienne bilatérale où la cordotomie partielle postérieure

– dans les sténoses glottiques postérieures avec une synéchie interaryténoïdienne isolée ;

– et en présence d’un diaphragme muqueux ou glottique isolé (synéchie).

À l’opposé, l’effet curatif du laser est limité :– si la sténose laryngotrachéale est complexe ;– si la sténose est étendue (supérieure à 1 cm) et/ou circonférentielle ;– s’il existe une ankylose cricoaryténoïdienne bilatérale et/ou des lésions fibreuses interaryténoïdiennes associées ;– s’il existe une surinfection associée ;– et si des tentatives thérapeutiques préalables ont échoué

3. Traitement médical • Il ne constitue qu’une

thérapeutique d’appoint dans les sténoses encore évolutives ou en postopératoire.

• -- Les corticostéroïdes • – Les antibiotiques • – Le traitement antireflux

gastrooesophagien • La mitomycine

b-Agrandissement par voie externe :Laryngotrachéoplasties par voie externe

• Ces interventions ont pour but d’agrandir la filière laryngotrachéale.

• Elles comportent toutes, schématiquement, trois temps:

Exposition et bilan des lésions Résection des tissus sténosants Agrandissement: Plusieurs

techniques ont été décrites. Elles reposent sur la combinaison de trois éléments : la cricotomie postérieure, l’interposition de tissus de soutien pour maintenir l’agrandissement et divers procédés de calibrage endoluminal.

II- CALIBRAGE ENDOLUMINAL :• Il peut être utilisé dans

trois circonstances :– dans les sténoses

inflammatoires après dilatation

– dans les sténoses inopérables ;

– après laryngotrachéoplastie d’agrandissement.

Stent DUMON (silicon)

III-Techniques opératoires :• a-Résection-

anastomose trachéo trachéale :

1. Intubation, anesthésie générale

2. Voie d’abord:Une incision de Kocher

3. Dissection de la trachée4. Résection trachéale5. Reconstitution de la

voie aérienne

b-Résection anastomose crico trachéale :

c-Résection anastomose thyrotrachéale :

• Si le premier anneau trachéale participe à la sténose et que la résection doit remonter au niveau du cricoïde

• Cas particuliersSténoses étendues : Divers

procédés de mobilisation de l’axe laryngotrachéal ont été décrits dans les sténoses nécessitant une résection

Sténoses à trachée ouverte:L’intervention comporte une résection de la zone sténosée et de l’orifice de trachéotomie,

Sténoses basses:intervention à double équipe otorhinolaryngologique et thoracique.

IV- Suites opératoires :-Un simple pansement non compressif -Garder la tête en flexion -Une antibiothérapie à large spectre - Une aérosolthérapie est

systématiquement prescrite.- La corticothérapie n’a pas d’indication

en dehors de la période périopératoire immédiate.

- L’alimentation per os peut être reprise dès le lendemain de l’intervention.

- - Un contrôle de la zone d’anastomose par simple fibroscopie ou par trachéoscopie sous anesthésie générale est habituel vers le 15e jour postopératoire

V- Complication post op :– rupture du TABC (surtout après

manubriotomie et dissection vasculaire)

– emphysème sous-cutané – hématome suppuré – réapparition secondaire d’une

dyspnée : - granulomes - reconstitution de la

sténose - rupture de

l’anastomose

4- CLASSIFICATION ET INDICATIONS THÉRAPEUTIQUES• Sténoses simples

-Sténoses supraglottiques:-Le traitement par voie endoscopique avec résection de brides cicatricielles, épiglottectomie, vestibulectomie donne de bons résultats

-Sténoses glottiques antérieures : Les aryténoïdes sont mobiles :voie endoscopique (sténose fine) ou laryngo fissure strictement mediane (sténose epaisse)

-Sténoses glottiques postérieures (aryténoïdiennes) :- endoscopique : de la simple section des synéchies à la cordotomie posterieure ou l’aryténoidectomie- chirurgicales :-incision de la commisssure postérieure et résection de la fibrose ou Réthi

-Sténoses cricoïdiennes• Elles sont traitées par

agrandissement-calibrage- Sténoses trachéales• La résection-anastomose

est le traitement idéal des sténoses fixées.

• Sténoses associées Elles atteignent plusieurs étages de

l’axe laryngotrachéal.-Sténoses cricoïdiennes et

glottiques postérieures: S’accompagne d’une immobilité aryténoïdienne. L’indication est une laryngoplastie d’agrandissement par voie externe avec calibrage.

-Sténoses cricotrachéales: Les aryténoïdes sont mobiles; Une laryngotrachéoplastie peut être réalisée, avec éventuellement résection-anastomose secondaire en cas d’échec

• Sténoses cricotrachéales et glottiques postérieures:Les aryténoïdes sont fixés. laryngotrachéoplastie d’agrandissement avec calibrage complétée éventuellement dans un deuxième temps par une résection anastomose cricotrachéale.

• Sténoses trachéales et glottiques postérieures : il faut traiter en premier l’immobilité aryténoïdienne. Si un calibrage est nécessaire, la trachéotomie est faite au niveau de la zone sténosée de la trachée. Secondairement, la sténose trachéale pourra éventuellement être traitée par résection-anastomose.

• Sténoses totales Le meilleur traitement est la

résection-anastomose,• Sténoses complexes:

n’existe pas d’indication thérapeutique vraiment précise. Necessité d’une succession de technique d’agrandissement et de calibrage

• Sténoses avec fistule trachéooesophagienne:Elles nécessitent dans le même temps la résection de la sténose et le traitement de la fistule oesophagienne.

• Traitement des échecs: La laryngomalacie et la trachéomalacie, réalisant un collapsus de la filière respiratoire par défaut de charpente, sont des causes très fréquentes d’échec. Un traitement palliatif est la seule possibilité

traitement des sténoses laryngo trachéale de l’enfant :

- l’abstention thérapeutique en présence d’une sténose intéressant moins de 50 % de la filière respiratoire (grade I) et n’entraînant pas de gêne respiratoire au repos ; un traitement antireflux est un souvent necessaire

-attitude curative, dont les indications chirurgicales vont dépendre pour l’essentiel :

+ du stade évolutif de la sténose+ de la mobilité des cordes vocales+ de l’état bronchopulmonaire de

l’enfant et de ses capacités ventilatoires,

+ de l’âge de l’enfant.

1-Chirurgie endoscopique par Laser• Indications :Le laser doit

être réservé aux sténoses limitées en hauteur, inférieures à 0,5 cm environ, et en circonférence inférieures à 50-70 % d’obstruction aérienne.

• Techniques : idem que chez l’adulte

2-La laryngotrachéoplastie d’agrandissementIndications : Dépendent de la

mobilité aryténoïdienne

• Techniques :LARYNGOTRAC

HÉOPLASTIE EN CRÉNEAUX :

• LARYNGOTOMIE ANTÉRIEURE DE DÉCOMPRESSION (« ANTERIOR CRICOID SPLIT »)

• LARYNGOPLASTIE AVEC AGRANDISSEMENT POSTÉRIEUR: C’est la technique de Rethi,, modifiée par Aboulker 

• LARYNGOPLASTIES AVEC AGRANDISSEMENT COMBINÉ, ANTÉRIEUR ET POSTÉRIEUR : Dans les sténoses très sévères,

• LARYNGOTRACHÉOPLASTIE AVEC QUADRISECTION DU CARTILAGE CRICOÏDE : Dans les sténoses très serrées ou les sténoses totales,

3-La résection crico-trachéale• Les indications

préférentielles de la RCT concernent les sténoses purement sous-glottiques

• La résection du segment sténosé, comportant une partie du cricoïde et les premiers anneaux de la trachée et respectant le plan glottique, suivie d’une anastomose thyrotrachéale sans calibrage postopératoire,

V- CONCLUSION • Les progrès de la réanimation avec

l’amélioration des soins chez les patients ventilés ont permis une nette diminution de l’incidence des sténoses trachéales par rapport aux années 1970-1980.

• Le chirurgien ORL reste un acteur principal dans la prise en charge de ces sténoses trachéales acquises de l’adulte, même si les traitements ont évolué ces 10 dernières années. Grâce à une approche multidisciplinaire (ORL, pneumologues, anesthésistes, radiologues et réanimateurs), la place de chaque technique s’est précisée.

• Si la résection anastomose reste le traitement de référence, l’apport des endoprothèses a permis de prendre en charge les patients fragiles, contre-indiqués à une chirurgie cervicale, afin d’éviter les dilatations itératives. Ce type de traitement endoscopique (aux résultats très satisfaisants) doit aujourd’hui faire partie intégrante de notre arsenal thérapeutique.

Bonne et heureuse

année 2010