stenoza mitrala studenti 2012

8/13/2019 Stenoza mitrala studenti 2012

1/37

Stenoza mitral

B. A. Popescu


2/37

Obstacol la umplerea ventriculului stng

Stenoza mitral


3/37

Etiologie Reumatismal (>95% cazuri) Calcificare de inel mitral Congenital

Lupus eritematos sistemic

Carcinoid

Artrita reumatoid

Hall RJC, Treasure T. In: Julian DG (ed.)Diseases of the heart, 1996:805.


4/37

Fiziopatologie

Aria normal a orificiului mitral: 4-6 cm2

umplerea VS se face liber, fr gradient presional

n SM aria VM scade La arii VM


5/37

Consecinele SM

HEMODINAMICE TROMBOEMBOLICE

PAS

PVP

PAP

Disfc VD

Dilatare AS

Fibrilaie

atrial

Tromb AS

Dispnee

EPA

Congestie sistemicEmbolism sistemic


6/37

Simptomele:

sunt absente n SM larg

apar tardiv n evoluie

se instaleaz treptat

Anamneza

Apariia simptomelor este adesea provocat

de un factor declanator:

Debutul fibrilaiei atriale (ritm rapid) Infecie intercurent

Efort mare

Sarcin

Antecedente de RAA / faringite repetate


7/37

Simptome

Simptome de congestie pulmonardispnee, tuse, hemoptizii

Simptome de congestie sistemic

Simptome de debit cardiac sczutfatigabilitate, ameeli

Simptome ale complicaiilor

palpitaii, embolii sistemice, febr Alte simptome

angin pectoral, rgueal (sdr. Ortner)


8/37

Examenul fizic

Facies mitral (Dc sczut, RVP crescute,Sat O2 redus)

Unda a jugular ampl (HTP, ST asociat)

Semne de congestie sistemic (HTP)

oc apexian N / diminuat (n SM pur)

Zgomot 1 palpabil (valve pliabile)

Zgomot 2 palpabil la P (cnd exist HTP)

Freamt diastolic palpabil la apex


9/37

Auscultaia

Manevre: decubit lateral stng

efort

Zgomot 1 ntrit (Z1) Clacment de deschidere a mitralei (CDM)

Uruitur diastolic (cel mai caracteristic semn)

ntrire presistolic a uruiturii


10/37

Zgomot 1ntrit

Clacmentde deschidere

a mitralei

Hall RJC, Treasure T. In: Julian DG (ed.) Diseases of the heart, 1996:805.

Mecanismul Z1 i CDM


11/37

Auscultaia: semne de severitate

Intervalul Z2-CDM: corelaie invers cu severitatea SMInterval scurt (


12/37

Auscultaia n stenoza mitral

Z1 i CDM se auscult cel mai bine cu diafragmul stetoscopului

Uruitura se auscult cel mai bine cu plnia stetoscopului

Z1 ntrit

CDM

Uruitura

ntrirea

SM


13/37

Diagnosticul diferenial auscultator

Z1 ntrit

CDM

Uruituradiastolicntrirepresistolic

Circulaie hiperkinetic

Stenoza tricuspidian

Pericardita constrictiv Mixom atrial

IA (Austin Flint) Stenoza tricuspidian Mixom atrial DSA (flux crescut)


14/37

ElectrocardiogramaDilatarea AS:

Durata undei P > 0,12 sec (DII)

Componenta terminal a undei P ampl (V1)


15/37

SM sever cu HTP


16/37

Radiografia toracic

Semne indirecteDilatarea AS Bombare arc mijlociu stng (US)

Dublu contur (marginea dreapt)

Circulaia pulmonar

VS nedilatat (n SM pur) Arc inferior stng normal

Calcificri mitrale

Calcificri parietale AS


17/37

Radiografia toracic

Semne indirecteDilatarea AS(mpinge/comprim

esofagul)

Dilatarea VD(umple spaiul

retrosternal)


18/37

Ecocardiografia bidimensional

Pune diagnosticul de certitudine

VM normal SM strns


19/37

Diagnosticul diferenial al cauzei

obstacolului mitral

SM valvular Mixom AS


20/37

Principala metod pentru a evalua:

Extensia leziunilor anatomice Severitatea SM

Consecinele SM (AS, PAP, funcia VD)

ESC Guidelines on the management of valvular heart disease. EHJ 2007;28:230-68.


21/37

Severitatea SM(cuantificare eco)

planimetrie(aria anatomic a VM)

gradieni AS-VS

pressure half-time (PHT)

(aria funcional a VM)

Doppler

Eco 2D


22/37

Eco 2D: Planimetria

Msoar aria anatomic

Aria VM = 1,2 cm2


23/37

Gradientul transmitral (eco Doppler)

Gradient mediu: 9,8 mm Hg

Flux normal Stenoz mitral


24/37

Aria funcional Pressure half-time: timpul necesar pentru

ca gradientul iniial s scad la jumtate

t1/2

AVM [cm2] = 220/t1/2 [ms]


25/37

Gradarea severitii SM

Gradient mediu

(mm Hg)

PAP sistolic

(mm Hg)

Aria valvei (cm2

)

< 5

< 30

> 1.5

5 - 10

30 - 50

1 - 1.5

> 10

> 50

< 1

Uoar Moderat Sever

ACC/AHA 2006 Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart

Disease. Circulat ion 2006;114;84-231.


26/37

Identificarea trombilor n AS / US


27/37

Cnd este indicat cateterismul cardiac n SM?

Cnd testele neinvazive sunt neconcludente

Cnd exist discrepane ntre datele clinice i

cele furnizate de testele neinvazive

Cnd PAP este disproporionat de mare fa de

severitatea valvulopatiei

ESC Guidelines on the management of valvular heart disease. EHJ 2007;28:230-68.


28/37

Esenialul pentru diagnosticul SM

Clinic

dispnee (de efort, DPN, ortopnee) fatigabilitate uruitura, CDM, Z1 ntrit

ECG

P mitral, FA, semne de HVD (std. tardiv)Rx

AS dilatat; VS normalEco

valve ngroate, deschidere redus, doming gradient crescut, arie VM sczut

Cateterism

rareori necesar, n cazuri selecionate


29/37

Complicaiile SMHEMODINAMICE TROMBOEMBOLICE

PAS

PVP

PAP

Disfc VD

Dilatare AS

Fibrilaieatrial

Tromb AS

EPA

Congestie sistemicEmbolism sistemic

Insuficien cardiac


30/37

Tratamentul stenozei mitrale

Nefarmacologic

Farmacologic Interventional

Chirurgical


31/37

Tratamentul farmacologic

Obiective:

Combaterea tahicardiei

(ex: beta blocante, calciu blocante)Preventia trombembolismului

(anticoagulante orale)

Trat. insuficientei cardiace(ex: diuretice, vasodilatatoare IEC,

digoxin)


32/37

Tratamentul interventional


33/37



34/37



35/37

Tratament interventional

Succes arie peste 1,5cm2

Insucces 1-15%

Complicatii majore :mortalitate 0,5-4%hemopericard 0,5-10%embolism 0,5-5%

regurgitare severa 2-10%

Interventie chirurgicala de urgenta < 1%


36/37

Tratament chirurgical

Indicat pentru pacientii cu stenoza mitralasemnificativa simptomatici, la care comisurotomiapercutana cu balon nu este o solutie (anatomiedefavorabila, regurgitare mitrala >usoara,

tromb intracavitar) sau cu necesar debypass aortocoronarian

Comisurotomie pe cord deschis (95% supravietuire la 15 ani)

Protezare mitrala


37/37

Tratament chirurgical

Protezare mitralamortalitate 3-10% (varsta, clasa functionala, HTP,boala coronariana asociata)

Supravietuirea pe termen lungvarstaclasa functionalaFia

HTPFEVS preoperatorcomplicatiile protezei

stenoza mitrala studenti 2012

Documents