stenting simptomatske visokogradusne stenoze bazilarne arterije

Strana 744 VOJNOSANITETSKI PREGLED Volumen 66, Broj 9

Correspondence to: Slobodan Ćulafić, Vojnomedicinska akademija, Institut za radiologiju, Crnotravska 17, 11 040 Beograd, Srbija. Tel.:+381 11 3608 432.

K A Z U I S T I K A UDC: 616.714.15:616.13-007.271]:616.13-073.75-089.819.5

Stenting simptomatske visokogradusne stenoze bazilarne arterijeStenting for symptomatic high-grade basilar artery stenosis

Slobodan Ćulafić*, Novak Lakićević†, Miodrag Mihajlović*, Dara Stefanović*,Milan Spaić‡

Vojnomedicinska akademija, *Institut za radiologiju, ‡Klinika za neurohirurgiju, Beograd,Srbija; Kliničko-bolnički centar, †Neurohirurška klinika, Podgorica, Crna Gora

Apstrakt

Uvod. Stenoze intrakranijalnih krvnih sudova, u koje spada istenoza bazilarne arterije, su kod 5–10% bolesnika uzrok ishe-mijske bolesti mozga. Najčešći uzrok stenoze kod 95% bolesni-ka je arterioskleroza. Bolesnici sa stenozom bazilarne arterije ipovratnim ishemijskim atacima koji se ne leče imaju lošu prog-nozu, sa mogućnošću razvoja infarkta kod 50% bolesnika u pr-ve dve godine. Prikaz bolesnika. Prikazali smo bolesnika muš-kog pola, starog 48 godina, sa tranzitornim ishemijskim epizo-dama, povremenim slabljenjem vida i gubitkom ravnoteže u to-ku poslednjih 12 meseci. Urađena je multislajsna kompjuterizo-vana tomografija (MSCT) endokranijuma sa angiografijom in-trakranijalnih krvnih sudova i dijagnostikovana je anularna ste-noza bazilarne arterije od 85%. Digitalnom suptrakcionom an-giografijom (DSA) potvrđeni su dužina, stepen i lokalizacija ste-noze. Endovaskulna procedura sprovedena je u opštoj anestezijikada je u prvom aktu urađena predilatacija stenoze balonom, aonda je plasiran samodilatirajući stent prečnika 3 × 12 mm.Kontrolnom angiografijom nakon stentinga potvrđena je pot-puna dilatacija stenoze. Zaključak. Kombinacijom perkutanebalon-angioplastike i samoekspandirajućeg stenta omogućeno jepotpuno rešavanje simptomatske stenoze bazilarne arterije.

Ključne reči:a. basilaris; angioplastika, balonska; stentovi;dijagnoza; lečenje, ishod; vertebrobazilarnainsuficijencija.

Abstract

Background. Stenosis of brain vessels in 5–10% of casescauses ischemic disesase of the brain. Atherosclerosis is acause of stenosis in 95% of cases. Patients with basilar ar-tery stenosis and recurrent ischemic attacks are candidatefor stroke in 50% of cases in the first two years. Case re-port. A 48-year old man presented with a 12-month historyof transitory ischemic attacks, periodical loss of vision andbalance disorder. Diagnostic cerebral angiography per-formed by MSCT revealed annular stenosis of basilar artery(85%). Digital subtraction angiography (DSA) confirmeddimensions, grade and localisation of stenosis. Endovascularstenting was performed in general anesthesia. The first stepof procedure was preliminary balloon angioplasty and afterthat self- expandable stent (diameter of 3.0 mm, length of12 mm) was placed. Check angiogram after stenting con-firmed complete dilatation of basilar artery stenosis. Con-clusion. Combination of balloon angioplasty and self-expandable stenting made possible non-surgical treatmentof simptomatic basilar artery stenosis.

Key words:basilar artery; angioplasty, balloon; stents; diagnosis;treatment outcome; vertebrobasilar insufficiency.

Uvod

Intrakranijalne stenoze visoko su rizične i često su uz-rok infarkta mozga i smrti. Arterioskleroza je uzrok stenozekod 95% bolesnika. Bolesnici sa stenozom bazilarne arterijekoji se ne leče, imaju lošu prognozu sa mogućnošću razvojainfarkta kod 50% bolesnika u prve dve godine 1, 2. Konzerva-tivna terapija podrazumeva upotrebu antiagregacijskih i anti-koagulantnih sredstava koja smanjuju rizik od ishemije, me-đutim ona ne može da reši redukovani protok kroz stenotični

krvni sud 3. Alternativna metoda za revaskularizaciju tokomzadnje dekade je ekstrakranijalna-intrakranijalna by-passoperacija, ali kao metoda izbora nije bila korisna kod boles-nika sa intrakranijalnim stenozama 4. Perkutana balon angio-plastika (PBA) kao procedura zbrinjavanja stenoze intrakra-nijalnih krvnih sudova počela je da se primenjuje 1980. go-dine, ali su početna iskustva bila povezna sa visokim rizikomod razvoja infarkta 5. Tehnološki napredak u razvoju katetera,balona, kao i samoekspandirajućih intrakranijalnih stentovakojima može da se savlada krivina karotidnog sifona i verte-

Volumen 66, Broj 9 VOJNOSANITETSKI PREGLED Strana 745

Ćulafić S, et al. Vojnosanit Pregl 2009; 66(9): 744–748.

bralne arterije omogućio je znatno bezbednije rešavanje ovogproblema 6.

Cilj ovog rada bio je da se pokaže da simptomatska, vi-sokogradusna stenoza bazilarne arterije, koja je pretila dadovede do infarkta mozga, može biti uspešno zbrinuta inter-ventnom neuroradiološkom metodom – angioplastikom i pla-siranjem stenta.

Prikaz bolesnika

Bolesnik, star 48 godina, imao je nekoliko tranzitornihishemijskih ataka tokom 12 meseci. Od ostalih simptoma po-stojale su smetnje sa vidom i poremećaj ravnoteže. Urađenaje multislajsna kompjuterizovana tomografija (MSCT) endo-kranijuma sa angiografijom intrakranijalnih krvnih sudovakada je dijagnostikovana tubularna stenoza bazilarne arterijeod 85% (slika 1a i 1b). Stenoza je potvrđena digitalnom sup-

trakcionom angiografijom (DSA) (slika 2). Bolesnik je na-kon toga primao acetilsalicilnu kiselinu, 250 mg dnevno, alisu i pored terapije bili prisutni rekurentni ishemijski ataci.Zbog toga je odlučeno da se stenoza reši plasiranjem stentaendovaskularnim putem.

Sl. 2 – Digitalna suptrakciona angiografija - polukosaprojekcija koja potvrđuje visokogradusnu stenozu

Na prijemu bolesnik nije imao neurološke ispade. Preprocedure urađena je premedikacija tokom 5 dana tabletamaklopidogrela, (plaviks) 75 mg i acetilsalicilne kiseline, 100mg. Endovaskularni tretman sproveden je u opštoj anestezijina monoplan (jedna rendgenska cev) aparatu firme GeneralElectric. Vaskularni put obezbeđen je plasiranjem sheath-a(uvodnik) lumena 6 French-a u desnu zajedničku femoralnuarteriju. Dijagnostičkim kateterom dijametra 5 French-a ura-đena je digitalna suptrakciona angiografija u lateralnoj i ante-roposteriornoj projekciji pre plasiranja stenta kada je potvr-đeno da perzistira stenoza lumena bazilarne arterije od 85%.Stenoza je bila lokalizovana u kaudalnom segmentu bazilar-ne arterije u dužini od 3,27 mm. Obe arterije cerebri posteri-or su se prikazivale i bile normalnog prečnika. Bolesnik jeprimio 5 000 IJ heparina intravenski u bolusu neposredno prepočetka terapijske procedure. U toku procedure, na sat vre-mena, aplikovano je po 1 000 IJ heparina. Kateter uvodnik

(Terumo 6 French-a) dužine 90 cm pozicioniran je u V2 se-gment leve vertebralne arterije. Vodič sajla 0,014 inch-a(Transcend; Medit-tech/Boston Scientific, Natick, MA)sprovedena je kroz stenozu bazilarne arterije u levu arterijucerebri posterior.

Wingspan Stent System sa Gateway PTA balon katete-rom (Boston Scientific Corporation) upotrebljen je za reša-vanje stenoze. Posle perkutane translumenske angioplastike(PTA) balonom prečnika 2,77 mm dužine 15 mm i pod priti-skom od 5 atmosfera postignuta je rekanalizacija stenoze od70% (slika 3a i 3b). Nakon toga plasiran je samoekspandi-rajući Wingspan Stent prečnika 3 mm dužine 15 mm (slika4). Kontrolnom angiografijom neposredno posle plasiranjastenta potvrđena je potpuna rekanalizacija lumena bazilarnearterije (slika 5a). Posle 30 minuta ponovo je urađen kontrol-ni angiografski pregled radi identifikacije eventualne akutnetromboze stenta. Pošto na završnoj angiografiji nije bilokomplikacija, procedura je završena. Naredna 24 časa boles-nik je primao 1 000 IJ heparina na sat vremena, a tokom šestmeseci do kontrolnog pregleda tabletu klopidogrela, 75 mgdnevno. Dvanaest časova nakon procedure prestale su smet-

a) b)Sl. 1 – Multislajsna kompjuterizovana tomografija endokranijuma sa angiografijom

a) stenoza bazilarne arterije preko 85%; b) tubularni izgled u dužini od 3,27 mm



nje sa vidom i poremećajem ravnoteže kod bolesnika. Nakontrolonom kliničkom pregledu posle šest meseci nije biloneuroloških ispada, a na angiografskoj kontroli u istom peri-odu nije bilo restenoze.

Sl. 4 – Vodič sajla u levu arteriju cerebri posterior preko kojeje plasiran stent u lumen bazilarne arterije

Diskusija

Postoji nekoliko klasifikacija stenoza vertebrobazilar-nog sliva. Jedna od njih je morfološka, bazirana na koronar-noj arterijskoj klasifikaciji i cerebralnoj angiografiji po Mo-riu i sar. 7.

Prema ovoj klasifikaciji stenoze se dele na tip A, dužina< 5 mm, cirkularna ili srednje ekscentrična, glatkih ivica zi-da; tip B, dužina 5–10 mm, izrazito ekscentrična, ili poduglom > 45°, ili nepravilnog zida ili potpuna okluzija kojanije starija od 3 meseca; tip C, dužina > 10 mm, pod uglom> 90° ili potpuna okluzija starija od 3 meseca ili lezija sabrojnim kolateralama.

Po kriterijumu North American Symptomatic CarotidEndarterectomy Trial (NASCT) procena stepena stenozepravi se na osnovu formule prečnik stenoze/normalni preč-nik × 100. Normalni prečnik meri se proksimalno od ste-noze, a tačka je normalni promer arterije. Po ovoj klasifika-ciji postoje značajne stenoze > 75%, suptotalne stenoze99% i okluzije.

a) b)Sl. 3 – a) Predilatacija balonom; b) rekanalizacija lumena arterije nakon angioplastike za 70%

a) b)Sl. 5 – Kontrolna digitalna suptrakciona angiografija na kojoj je uočena potpuna rekanalizacija lumena bazilarne arterije

a) nakon plasiranja stenta, b) nakon 6 meseci ne postoji restenoza

Volumen 66, Broj 9 VOJNOSANITETSKI PREGLED Strana 747


Kod prikazanog bolesnika postojala je stenoza tipa Adužine 3,27 mm u distalnoj trećini bazilarne arterije i bila jevisokogradusna, preko 85%. Stenoza je procenjena na osno-vu MSCT i DSA.

Primena medikamentne antiagreagacijske terapije (ace-tilsalicilna kiselina, klopidogrel) samostalno ili u kombinacijisa antikoagulantnom terapijom (varfarin) može usporiti raz-voj infarkta mozga. Za prevenciju tromboze bazilarne arterijekorišćena je antikoagulantna i antiagregacijska terapija. Me-đutim, novija istraživanja, u koja spada studija sa varfari-nom, dokazala su da dugoročna dvojna terapija ne zaustavljaprogresiju ateromatoze kao glavnog uzroka stenoze 8, 9. S ob-zirom na to da se infarkt mozga uzrokovan stenozom bazi-larne arterije i pored primenjene medikamentne terapije raz-vija kod preko 10% bolesnika godišnje, došlo se do zaključ-ka da je neophodno rešavati visokogradusne stenoze inter-ventnim endovaskulnim procedurama (angioplastika, sten-ting) 10, 11.

Kod prikazanog bolesnika postojali su tranzitorni is-hemijski ataci, smetnje vida i ravnoteže koji su bili učestaliu poslednja tri meseca i pored primenjene medikamentne te-rapije. Kako je postojala opasnost od razvoja infarkta mozga,jer je bolesnik bio refrakteran na medikamentnu terapiju,odlučeno je da se stenoza reši primenom kombinacije PTA istenta. Intracerebralna perkutana translumenska angioplasti-ka kao samostalna metoda podrazumeva upotrebu balonakojim se stenoza dilatira, pri čemu se širenje krvnog suda vr-ši postepeno uz izbor balona veličine manje od lumena ste-noze. Tokom angioplastike zakrivljenost krvnog suda i isho-dište perforatora za moždano stablo predstavljaju problemzbog mogućnosti nastanka tromboze, iznenadne rupture, in-timalne disekcije i akutnog vazospazma. Potencijalne kom-plikacije angioplastike mogu biti smanjene upotrebom sten-ta 12. Mi smo koristili sistem vingspan koji sadrži balon di-menzija 2,75 × 15 mm za predilataciju i stent 3 × 15 mm.Prema Wingspan studiji iz 2005. godine kod 25 bolesnika sasimptomatskim arteriosklerotskim stenozama bazilarne arte-rije korišćena je kombinacija balon dilatacije i samoekspan-dirajućeg mikrostenta. Početna srednja vrednost stenoza bila

je 72%. Nakon balon dilatacije srednja vrednost preostalihstenoza iznosila je 54%, koja je ugradnjom stenta smanjenana 38%. Svi bolesnici imali su poboljšanje kliničke slike če-tiri nedelje nakon tretmana, bez ponovnog javljanja tranzi-tornog ishemijskog ataka 13. Kod našeg bolesnika primenomovog sistema došlo je do potpune rekanalizacije stenoze.

Veliki faktor rizika od razvoja akutne i subakutne trom-boze nakon PTA i plasiranja stenta je lokalna agregacijatrombocita u predelu stenta i oštećenog kompleksa inti-ma/medija. Naša premedikacija podrazumevala je primenu 75mg klopidogrela i 100 mg acetilsalicilne kiseline, tokom tridana pre plasiranja stenta, koji su imali udruženi efekat u spre-čavanju agregacije trombocita i primenu heparina neposrednopre i 24 časa nakon procedure 14. Narednih 6 meseci do kon-trolne angiografije bolesnik je oralno uzimao tabletu klopido-grela, 75 mg dnevno.

Neki autori preporučuju primenu abciksimaba (ReoPro®)intravenski u bolusu pre plasiranja stenta. Abciksimab je hu-mani trombocitni glikoproteinski IIb/IIIa kompleks koji inhibi-ra agregaciju trombocita. Abciksimab je znatno efikasniji odaspirina i heparina u prevenciji akutne tromboze tokom koro-narne angioplastike. Ova terapija bila je efikasnija kod boles-nika sa akutnom trombozom bazilarne arterije od lokalne in-traarterijske cerebralne trombolize i angioplastike. Abciksimabgotovo u potpunosti blokira agregaciju trombocita tokom pla-siranja stenta 15. Mi smo imali u rezervi abciksimab, ukoliko bidošlo do akutne tromboze stenta, zbog čega je rađen kontrolniangiografski pregled pola sata nakon plasiranja stenta.

Proliferacija neointime u predelu plasiranog stenta mo-že dovesti do restenoze u periodu do šest meseci 16. Iz tog ra-zloga radili smo kontrolnu DSA nakon šest meseci kojom jeustanovljeno da nije došlo do restenoze (slika 5b).

Zaključak

Primenom perkutane balon angioplastike i samoek-spandirajućeg stenta uspešno i potpuno je rešena visokogra-dusna simptomatska stenoza bazilarne arterije koja je bila re-frakterna na medikamentnu terapiju.

L I T E R A T U R A

1. de Rochemont Rdu M, Turowski B, Buchkremer M, Sitzer M, ZanellaFE, Berkefeld J. Recurrent symptomatic high-grade intracranialstenoses: safety and efficacy of undersized stents-initial experi-ence. Radiology 2004; 231(1): 45–9.

2. Sacco RL, Kargman DE, Gu Q, Zamanillo MC. Race-ethnicity anddeterminants of intracranial atherosclerotic cerebral infarction. TheNorthern Manhattan Stroke Study. Stroke 1995; 26(1): 14–20.

3. Thijs VN, Albers GW. Symptomatic intracranial atherosclero-sis: outcome of patients who fail antithrombotic therapy. Neu-rology 2000; 55(4): 490–7.

4. Failure of extracranial-intracranial arterial bypass to reduce therisk of ischemic stroke. Results of an international randomizedtrial. The EC/IC Bypass Study Group. N Engl J Med 1985;313(19): 1191–200.

5. Connors JJ 3rd, Wojak JC. Percutaneous transluminal angio-plasty for intracranial atherosclerotic lesions: evolution oftechnique and short-term results. J Neurosurg 1999; 91(3):415–23.

6. Gomez CR, Misra VK, Liu MW, Wadlington VR, Terry JB, Tuly-apronchote R, et al. Elective stenting of symptomatic basilar ar-tery stenosis. Stroke 2000; 31(1): 95–9.

7. Mori T, Kazita K, Chokyu K, Mima T, Mori K. Short-term arte-riographic and clinical outcome after cerebral angioplasty andstenting for intracranial vertebrobasilar and carotid atheroscle-rotic occlusive disease. AJNR Am J Neuroradiol 2000; 21(2):249–54.

8. Chimowitz MI, Lynn MJ, Howlett-Smith H, Stern BJ, Hertzberg VS,Frankel MR, et al; Warfarin-Aspirin Symptomatic IntracranialDisease Trial Investigators. Comparison of warfarin and aspi-rin for symptomatic intracranial arterial stenosis. N Engl J Med2005; 352(13): 1305–16.

9. Kasner SE, Chimowitz MI, Lynn MJ, Howlett-Smith H, Stern BJ,Hertzberg VS, et al; Warfarin Aspirin Symptomatic IntracranialDisease Trial Investigators. Predictors of ischemic stroke inthe territory of a symptomatic intracranial arterial stenosis.Circulation 2006; 113(4): 555–63.



10. Marks MP, Marcellus ML, Do HM, Schraedley-Desmond PK,Steinberg GK, Tong DC, et al. Intracranial angioplasty with-out stenting for symptomatic atherosclerotic stenosis: long-term follow-up. AJNR Am J Neuroradiol 2005; 26(3): 525–30.

11. Chow MM, Masaryk TJ, Woo HH, Mayberg MR, Rasmussen PA.Stent-assisted angioplasty of intracranial vertebrobasilar ath-erosclerosis: midterm analysis of clinical and radiologic pre-dictors of neurological morbidity and mortality. AJNR Am JNeuroradiol 2005; 26(4): 869–74.

12. Lylyk P, Cohen JE, Ceratto R, Ferrario A, Miranda C. Angioplastyand stent placement in intracranial atherosclerotic stenoses anddissections. AJNR Am J Neuroradiol 2002; 23(3): 430–6.

13. Bose A, Hartmann M, Henkes H, Liu HM, Teng MM, Szikora I, etal. A novel, self-expanding, nitinol stent in medically refractory

intracranial atherosclerotic stenoses: the Wingspan study.Stroke 2007; 38(5): 1531–7.

14. Phatouros CC, Lefler JE, Higashida RT, Meyers PM, Malek AM,Dowd CF, et al. Primary stenting for high-grade basilar arterystenosis. AJNR Am J Neuroradiol 2000; 21(9): 1744–9.

15. Wojak JC, Dunlap DC, Hargrave KR, DeAlvare LA, CulbertsonHS, Connors JJ 3rd. Intracranial angioplasty and stenting: long-term results from a single center. AJNR Am J Neuroradiol2006; 27(9): 1882–92.

16. Kim DJ, Lee BH, Kim DI, Shim WH, Jeon P, Lee TH. Stent-assisted angioplasty of symptomatic intracranial vertebrobasilarartery stenosis: feasibility and follow-up results. AJNR Am JNeuroradiol 2005; 26(6): 1381–8.

Rad primljen 26. XI 2008.

stenting simptomatske visokogradusne stenoze bazilarne arterije

Documents