stiftung anerkennung und hilfe des landes brandenburg ab… · landes brandenburg stiftung...
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* wenn Sie sich unsicher sind, melden Sie sich bitte** bis zum Erreichen der Volljährigkeit
Anmeldung bei der Stiftung „Anerkennung und Hilfe“ Bitte bis 31.12.2019 per Fax an 0331/237292 - 60, per E-Mail an [email protected] oder per Post an die obige Adresse senden - eine Eingangsbestätigung erhalten Sie in etwa 4 Wochen.
Vorname: Familienname:
Geburtsname: Geburtsdatum:
Geburtsort:
aktuelle Wohnanschrift mit Straße, Hausnummer, Postleitzahl und Ort:
Telefon: Handy:
E-Mail: Fax:
Datum: Unterschrift:
Haben Sie eine gesetzliche Betreuung? Ja Nein
Name, Anschrift, Telefon und E-Mail des Betreuers:
Wo waren Sie untergebracht? Zeitraum* Einrichtung der Behindertenhilfe, stationäre Psychiatrie**
Stiftung Anerkennung und Hilfe des Landes Brandenburg
Am Stellwerk 1 14473 Potsdam
Telefon 0331/23 72 92 - 60 Telefax 0331/23 72 92 - 66 [email protected]
Stiftung Anerkennung und Hilfe Anlauf- und Beratungsstelle des Landes Brandenburg Am Stellwerk 1 14473 Potsdam