stimulasi listrik

MAKALAH ALAT TRANSCUTANEUS ELECTRICAL NERVE STIMULATION (TENS) DALAM MEMODULASI NYERI

OLEHFRANSISKUS XAVERIUS MEKU

NIM 201001013

PROGRAM STUDI DIPLOMA III KEPERAWATAN SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KATOLIK

ST. VINCENTIUS A PAULO SURABAYA

2012

KATA PENGANTAR

Puji dan syukur penulis panjatkan kehadirat Tuhan YME atas berkat dan

rahmatNya sehingga penulis dapat menyelesaikan makalah ini dengan judul

“MENGENAL TRANSCUTANEUS ELECTRICAL NERVE

STIMULATION (TENS) DALAM MEMODULASI NYERI” dapat

terselesaikan tepat pada waktunya. . makalah ini merupakan salah satu syarat

untuk memperoleh beasiswa di Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Katolik St.

Vincentius A Paulo Surabaya.

Bersama ini perkenankanlah penulis mengucapkan terima kasih yang

sebesar-besarnya kepada :

1. Sr. Reinalda Sri Winarni SSpS, MN, selaku Ketua STIKES Katolik St.

Vincentius a Paulo Surabaya yang telah memberikan kesempatan mendapatkan

beasiswa ini kepada penulis.

2. Ibu marsel.......... selaku yang mengajukan saya untuk beasiswa ini

3. Teman-teman yang memberikan motivasi dan semangat kebersamaan dalam

penyelesaian makalah ini ini.

4. Semua pihak yang tidak dapat penulis sebutkan satu persatu yang dengan

caranya masing-masing telah memberikan bantuan selama penyusunan

proposal ini.

Semoga Tuhan membalas budi semua pihak yang telah memberi kesempatan

dan dukungan dalam penyelesaian proposal ini. Penulis menyadari bahwa dalam

penyusunan proposal ini masih jauh dari sempurna, karena keterbatasan

pengetahuan dan kemampuan penulis. Oleh karena itu, penulis sangat

mengharapkan kritik dan saran yang bersifat membangun.

Surabaya, April Juli 2012

Penulis

1

PENDAHULUAN

Keluhan nyeri merupakan salah satu merupakan salah satu keluhan medis

yang bisa dirasakan dari bayi sampai menjelang ajal. Keluhan nyeri dapat yang

dirasakan dapat berasal dari berbagai bagian tubuh mengingat hampir seluruh

tubuh mendapat persarafan penerimadan pembawa angsangan nyeri (rangsangan

nonsiseptif). Sensasi nyeri dapat berfariasi dari ringgan sehingga tidak

mengganggu aktivitas fungsional sampai yang berat sehingga tidak mampu

melaksanakan berbagai aktifitas fungsionalnya. Nyeri yang menetap merupakan

keluhan yang mendorong seseorang untuk mencari pertolongan pada berbagai

pihak termaksud layanan kesehatan. Untuk mengukur skala atau intensitas nyeri

banyak sekali skala atau instruman yang digunakan baik ditunjukan semata- mata

terhadap keluhan nyeri seperti skala VAS, VDS, skala 5 tingkat, dll. Dalam dunia

kesehatan juga cara memodulasi nyeri dapat dulakukan dengan berbagai cara

antara lain terapi manipulasi, laser, stimulasi listrik maupun edukasi. Terapi listrik

merupakan jenis terapi yang palig digemasi dewasa ini antara lain menggunakan

TENS (Transcutaneus Electrical Nerve Stimulation).

Dalam makalah ini banyak dibahas tentang penggunaan tens dalam memodulasi

nyeri tersebut.

2

PEMBAHASAN

TENS (Transcutaneus Elctrical Nerve Stimulation) merupakan suatu cara

penggunaan listrik untuk merangsang sistem saraf melalui permukaan kulit.

MEKAKANISME TENS (Johnson M, 2002)

1. Mekanisme Periferal

Stimulasi listrik yang diaplikasinkan pada serabut saraf akan menghasilkan

impuls saraf yang berjalan dengan dua arah disepanjang akson saraf yang

bersangkutan, peristiwa ini dikenal sebagai aktivasi antidromik. Impuls

saraf yang dihasilkan oleh tens yang berjalan menjauh dari arah sistem saraf

pusat akan menabrak dan menghilangkan atau menurunkan impuls aferen

yang datang dari jaringan rusak. Pada keadaan jaringan rusak atuvasi bisa

terjadi pada serabut saraf berdiameter besar dan TENS tipe konvensional

juga akan mengaktivasi serabut saraf yang berdiameter besar yang

mengahasilkan impuls antidromik yang berdampak analgesia.

Kontribusi blokade periferal untuk menghasilkan efek analgesia lebih

besar dihasilkan oleh intense TENS. Perjalanan impuls pada serabut a delta

3

yang dihasilkan oleh InTens akan menabrak impuls nosiseptif yang berjalan

di A delta yang sama. Penelitian Levin dan Hui Chan (1993) menunjukan

bahwa subyek sehat manusia tidak terlalu toleran terhadap aktifasi langsung

aferen A delta oleh TENS dan untuk itu mereka menganjurkan agar InTENS

hanya diberikan dalam waktu yang singkat sewaktu digunakan pada praktek

klinik. Adanya impuls antidromik juga mengakibatkan terlepasnya materi P

dari neuron sensoris yang berujung terjadinya fasodilatasi arteriole dan ini

merupakan dasar bagi proses triple responses. Adanya triple responses dan

penekanan aktivasi simpatis akan meningkatkan aliran darah sehingga

pengangkutan meteri yang berpengaruh terhadap nyeri seperti bradikinin,

histamin ataau materi P juga akan meningkat (Gersh RM, 1992).

2. Mekanisme Segmental

TENS konvensional menghasilkan efek analgesia terutama melalui

mekanisme segmental yaitu dengan jalam mengaktivasi serabut A beta yang

selanjutnya akan menginhibisi neuron nosiseptif di kornu dorsalis medula

spinalis (gate . Ini mengacu pada teori gerbang kontrol (gate control theory)

yang dikemukan oleh Melzack dan Wall (1965) yang menyatakan bahwa

gerbang terdiri dari sel internunsial yang bersifat inhibisi yang dikenal

sebagai substansia gelatinosa dan yang terletak di kornu posterior dan sel T

yang merelai informasi dari pusat yang lebih tinggi. Tingkat aktifitas sel T

ditentukan oleh keseimbangan asupan dari serabut berdiameter besar A beta

dan A alfa serta serabut bediameter kecil A delta dan serabut C. Asupan dari

serabut saraf berdiameter kecil akan mengaktivasi sel T yang kemudian

dirasakan sebagai keluhan nyeri. Jika serabut berdiameter teraktifasi, hal ini

4

juga akan mengaktifkan sel T namun pada saat yang bersamaan impuls

tersebut juga dapat memicu sel SG yang berdampak pada penurunan asupan

pada sel T baik yang berasal dari serabut berdiameter besar maupun kecil

dengan kata lain asupan impuls dari serabut berdiameter besar akan

menutup gerbang dan akan membloking transmisi impuls dari serabut aferen

nosiseptor sehingga nyeri berkurang atau menghilang.

3. Mekanisme Ekstrasegmental

TENS yang menginduksi aktifitas aferen yang berdiameter kecil juga

menghasilkan analgesia tingkat ekstrasegmental melalui aktivasi struktur

yang membentuk jalanan inhibisi desenderen seperti Periaqueductal Grey

Antinosiseptisi, nucleous raphe magnus dan nucleous raphe

gigantocelluraris. Antinosisepsi yang dihasilkan oleh stimulasi A delta pada

hewan percobaaan mengalami penurunan saat dilakukan transeksi spinal,

hal ini menunjukkan adanya peran struktur ekstrasegmental ( Chung dkk,

1984, Woolf, Mitchel dan Barrett, 1980). Kontraksi otot fasik yang

dihasilkan oleh AL-TENS akan membangkitkan aktivitas aferen motorik

kecil (ergoreseptor) yang berujung pada aktivasi jalanan inhibisi nyeri

desenderen. Sjolund, Terenius dan Eriksson (1977) melaporkan bahwa AL-

TENS meningkatkan level endorfin pada cairan serebrospinal pada 9 pasien

yang menderita nyeri kronik dan analgesia yang terjadi dapat diturunkan

dengan pemberian nalokson (Sjolund dan Erikkson, 1979). Namun ternyata

nalokson gagal mengubah kualitas analgesia pada pasien nyeri yang diberi

TENS konvensional (Abram, Reyolds, dan Cusick 1981, Harisson dkk,

1986, Woolf dkk, 1978).

5

PRINSIP-PRINSIP STIMULASI ELEKTRIS PENGURANG NYERI

Di rumah sakit banyak dijumpai peralatan maupun metode stimulasi

elektris guna mengatasi nyeri. Secara umum prinsip dasarnya adalah sama dan

yang berbeda hanyalah pada parameter dan metode aplikasi.

1. Indikasi stimulasi elektris (Rennie, 1991)

1) Trauma musculoskeletal baik akut maupun kronik.

2) Nyeri kepala

3) Nyeri pasca operasi

4) Nyeri pasca melahirkan

5) Nyeri miofasial

6) Nyeri visceral

7) Nyeri yang berhubungan dengan sindroma deprivasi sensorik, seperti

neuralgia, kausalgia, nyeri phantom

8) Sindroma kompresi nerovaskuler

Sedangkan Johnson Mark (2001) mengemukakan tentang penggunaan

TENS dalam berbagai kondisi yaitu:

1) Pada kondisi akut

Nyeri pasca operasi

Nyeri sewaktu melahirkan

Dismenorrhea

Nyeri muskuloskeletal

Nyeri akibat patah tulang

6

2) Nyeri yang berhubungan dengan penanganan kasus gigi.

3) Pada kondisi kronik

Nyeri bawah punggung

Artritis

Nyeri puntung dan nyeri phantom

Neuralgia pasca herpetik

Neuralgia trigeminal

4) Injuri saraf tepi

5) Angina pektoris

6) Nyeri fascial

7) Nyeri tulang akibat proses metastase

2. Kontraindikasi stimulasi listrik ( Rennie S, 1988, Johnson M, 2001)

Arus TENS, interferensi dan diadinamik tidak direkomendasikan pada

kondisi sebagai berikut:

1) Penyakit vaskuler (arteri maupun vena)

2) Adanya kecenderungan perdarahan (pada area yang diterapi)

3) Keganasan (pada area yang diterapi)

4) Pasien menggunakan alat pacu jantung

5) Kehamilan (bila terapi diberikan pada area abdomen atau panggul)

6) Luka terbuka yang sangat lebar

7) Kondisi infeksi

8) Pasien yang mengalami hambatan komunikasi (terlalu tua, ganguan

bicara, konfusi mental).

9) Kondisi dermatologi (pada area yang diterapi)

7

10) Hilangnya sensasi sentuh dan tusuk (pada area yang diterapi)

Peralatan yang umum digunakan untuk memberi stimulasi elektris dalam

hubungannya dengan pengurangan nyeri

1) TENS (Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation)

Secara umum karakteristik keluaran arus dari TENS standar adalah sebagai

berikut:

Spesifikasi (Johnson M, 2001) – konvensional

(a) Target arus: mengaktivasi saraf diameter besar

(b) Serabut yang teraktivasi: A beta, mekanoreseptor

(c) Sensasi yang timbul: paraestesia yang kuat sedikit kontraksi

(d) Karakteristik fisika: frekuensi tinggi, intensitas rendah pola kontinyu

Durasi = 100-200 mikrodetik

Frekuensi = 10-200 pps

(e) Posisi elektrode: pada titik nyeri dermatom

(f) Profil analgetik: terasa < 30 menit setelah dinyalakan dan menghilang < 30

menit setelah alat dipadamkan

(g) Durasi terapi: secara terus-menerus saat nyeri terjadi

(h) Mekanisme analgetik: tingkat segmental

2) AL-TENS (Acupuncture-like TENS)

(a) Target arus: Aktivasi motorik untuk menimbulkan kontraksi otot-otot fasik

yang berakhir pada aktivasi saraf berdiameter kecil non noksius

(b) Serabut yang teraktivasi: G III, A delta ergoreseptor

(c) Sensasi yang diinginkan: kontraksi otot fasik yang kuat tetapi nyaman

8

(d) Karakteristik fisika: frekuensi rendah, intensitas tinggi, durasi = 100-200

mikrodetik

Frekuensi s/d 100 pps Pola Burst

(e) Penempatan elektrode: pada motor point atau nyeri miotom

(f) Profil analgetik: terjadi > 30 menit setelah dinyalakan dan baru hilang > 1

jam setelah mesin dipadamkan

(g) Durasi terapi: 30 menit setiap kali terapi

(h) Mekanisme analgetik: ekstrasegmental/supraspinal ataupun segmental

3) Intense TENS

(a) Target arus: mengaktivasi serabut saraf berdiameter kecil

(b) Jaringan yang teraktivasi: nosiseptor

(c) Sensasi yang diinginkan: intensitas tertinggi yang masih dapat ditolerir

pasien dengan sedikit kontraksi otot

(d) Fisika dasar: frekuensi tinggi – 200 pps

Durasi > 1000 mikrodetik

Intensitas tertinggi yang masih tertolerir

Pola arus kontinyu

(e) Penempatan elektrode: pada daerah nyeri atau di sebelah proksimal titik

nyeri pada cabang utama saraf yang bersangkutan

(f) Profil analgetik: < 30 menit setelah terapi dimulai, pengaruh analgetik bisa

bertahan > 1 jam, bisa terjadi hipoaestesia

(g) Durasi terapi: 15 menit setiap terapi

(h) Mekanisme analgetik: periferal, ekstrasegmental, serta segmental

9

Manfaat TENS terhadap seorang pasien dapat dinilai dengan indikator sebagai

berikut: berkurangnya nyeri selama 3 jam atau lebih sesudah penggunaan TENS,

berkurangnya penggunaan obat analgetika, perbaikan pola tidur, kemajuan

fungsional( peningkatan ROM, kekuatan dan ketahanan ).(Fried T dkk, 1984).

TEHNIK TERAPI DENGAN MENGGUNAKAN TENS

Aplikasi klinis TENS sangat variabel oleh karena perbedaan dalam pendekatan

maupun sudut pandang khususnya dalam hubungannya dengan tehnik aplikasi

yang paling efektif serta parameter-parameter yang mempengaruhi. Di bawah ini

akan dibahas beberapa tehnik aplikasi dan parameternya

Prosedur Pemilihan dan Penggunaan TENS

1. Jelaskan kepada pasien tentang:

Nama terapi

Mengapa terapi tersebut dipilih?

Apa yang diharapkan sebelum, selama dan sesudah terapi?

Apa yang harus dan tidak boleh dilakukan saat dan seusai terapi?

2. Mesin TENS jenis apa yang digunakan?

3. Elektrode.

Ukuran dan bentuk ( biasanya ukurannya sama besar ).

Bagaimana cara pemasangannya? (tergantung berapa lama akan

diaplikasikan, serta ketersediaan)

10

4. Jeli

Jika digunakan, usap rata pada seluruh permukaan elektrode. Hindarkan

adanya gelembung, jangan terlalu tipis ataupun tebal. Jangan menggunakan

jeli untuk ultra sonik.

5. Polaritas

Polaritas tak dibedakan jika menggunakan arus bipastik ( bila komponen

memenuhi muatan listrik nol/ZNC.

6. Bentuk pulsa

Ketahui bentuk pulsa yang ada, bipastik atau monopastik.

Bentuk pulsa bisa rektanguler atau trianguler

7 Durasi pulsa dan frekuensi

Pilihlah bentuk konvensional, akupuntur atau intens TENS.

Tergantung dari alat, serta tujuan dan acuan terapi yang digunakan

8 Modulasi atau “Burst”

Tergantung pada alat yang digunakan serta tujuan terapi. Biasanya digunakan

untuk mencegah terjadinya akomodasi.

9 Pemeriksaan pasien

Ada tidaknya kontraindikasi bagi pemberian TENS. Sensasi relatif harus

normal, maka perlu pemeriksaan tajam tumpul. Perhatikan letak atau daerah

yang dikeluhkan nyeri oleh pasien.

10. Persiapan pasien

Bersihkan kulit pasien dengan menggunakan air dan sabun. Jangan gunakan

alkohol. Tutup kulit yang terbuka dengan vaselin. Pastikan posisi unit TENS

11

off. Hubungkan unit dengan pasien. Elektrode tidak boleh terlalu

dekat/bersentuhan antara satu dengan lainnya. Jaraknya harus > 1 ½ inci.

Jelaskan program terapi pada pasien.

Hidupkanlah salah satu saluran sampai penderita merasakan adanya

rangsangan, kemudian naikkan intensitasnya sampai terjadi getaran yang kuat

tapi masih tetap nyaman, sensasi yang dirasakan tidak boleh menimbulkan

rasa nyeri atau kontraksi otot kecuali menggunakan Intense TENS atau AL-

TENS. Jika menggunakan dua saluran, hidupkan saluran kedua sampai

penderita merasakan adanya rangsangan, keluaran dari kedua saluran harus

dirasakan sama besar oleh pasien yang bersangkutan.

Setiap 5 menit terapi berjalan, periksalah pasien untuk mengetahui apa yang

dia rasakan. Jika pasien tidak lagi merasakan arus, maka intensitas harus

dinaikkan. Pertimbangkanlah untuk menggunakan burst atau bentuk

modulasi, atau ubah durasi dan frekuensi pulsa tetap pada parameter yang

telah ditentukan. Waktu terapi antara 10 menit sampai beberapa jam. Di

rumah sakit, antara 10 menit sampai 1 jam.

11 Pada akhir terapi:

Turunkan intensitas dan padamkan unit.

Lepaskan elektrode

Periksalah daerah yang diterapi, apakah terdapat warna kemerahan sebagai

tanda iritabilitas.

Lanjutkan dengan program terapi lainnya atau jika terapi sudah berakhir, beritahu

penderita tentang apa yang harus dilakukan dan tidak boleh dilakukan sampai

kunjungan berikutnya.

12

Lakukan tindakan berikut:

Unit TENS harus dalam keadaan mati.

Cucilah elektrode dengan air dan lap dengan kain kering

Simpanlah unit TENS sehabis digunakan

Berikan tindakan sebagaimana mestinya pada jaringan yang diterapi

Selain yang telah dibahas di atas ada pula pedoman modulasi nyeri yang bersifat

umum seperti yang telah dikemukakan oleh Gad Alon (1989) sebagaimana berikut

ini:

Prosedur A

Parameter stimulasi

Bentuk gelombang : monopasik, bipastik, polipastik

Durasi fase : 20-200 mikrodetik

Frekuensi pulsa : 40-100 ppd

Polaritas : bisa positif dan bisa negatif

Intensitas : sensory stimulation

Bentuk modulasi arus : pulsa kontinyu

Penempatan elektrode : monopolar atau bipolar di atas daerah nyeri

Lamanya terapi : 20-30 menit atau lebih, tergantung supresi nyeri

dan lamanya pengaruh modulasi

Prosedur B

Parameter stimulasi

Bentuk gelombang : monopasik atau bipastik


13



Intensitas : sampai timbul rasa nyeri

Bentuk modulasi arus : pulsa kontinyu

Penempatan elektrode : monopolar di atas daerah/titik nyeri

Lamanya terapi : 1-5 menit per titik

Prosedur C

Parameter stimulasi

Bentuk gelombang : monopasik atau bipastik




Intensitas : sampai timbul kontraksi otot

Bentuk modulasi arus : kontinyu atau burst

Penempatan elektrode : monopolar/bipolar di atas daerah/titik nyeri

Lamanya terapi : 30-45 menit atau lebih lama lagi, tergantung

supresi nyeri dan lamanya hasil modulasi mesin.

Keterangan:

Prosedur A, diikuti prosedur B atau C bila yang hendak dimodulasi adalah nyeri

akut. Bila nyeri kronik, prosedur B atau C diikuti prosedur A. Jika 2 atau 3 kali

terapi gagal mengurangi nyeri, ubahlah ke prosedur berikutnya. Akhirilah terapi

jika terjadi peningkatan rasa nyeri atau apabila stimulasi tidak menghasilkan

pengurangan nyeri.

14

BEBERAPA CONTOH APLIKASI TENS UNTUK MEMODULASI NYERI

1. Penempatan elektrode

Penempatan elektrode TENS tidak terbatas pada daerah sekitar nyeri saja.

Untuk menentukan letak dan metode elektrode TENS harus memahami

anatomi. Prinsip fisiologi serta patologi dari kondisi yang bersangkutan.

Pengertian dasar tentang pola nyeri, sindroma dan berbagai jaringan yang bisa

merupakan sumber nyeri merupakan suatu hal yang sangat penting untuk

dipahami dalam kaitannya dengan pemasangan elektrode.

2. Metode umum

Pemasangan elektrode pada atau di sekitar nyeri. Cara ini merupakan cara

yang paling mudah dan paling sering digunakan sebab metode ini dapat

langsung diterapkan pada daerah nyeri tanpa memperhatikan karakter nyeri

ataupun letak yang paling optimal yang berhubungan dengan jaringan

penyebab nyeri.

3. Dermatom

Dasar pemikiran dari pemasangan metode dermatom adalah daerah kulit

tertentu akan mempunyai persarafan yang sama dengan struktur atau

jaringan yang berada tepat dibawahnya. Untuk memahami lebih jelas hal

tersebut dapat dilihat melalui diagram dermatom.

Berikut ini adalah contoh pemasangan elektrode dermatom:

Electrode dapat diletakan pada daerah dematom yang mengalami gangguan

tapa terkait dengan anatomi khusus. Electrode diletakan di daerah khusus

pada dermatom tertentu yang biasanya mempunyai hubungan dengan

15

system saraf pusat seperti “motor point”, tiger point” titik akupuntur atau

daerah saraf tepi yang superficial.

4. Segmen sumsum tulang elakang (medulla spinalis)

Suatu electrode diletakan pada level spinal sedangkan yang lainnya

diletakan pada dermatom yang berhubungan, titik akupuntur “motor oint”

atau “tigger point”. Selain cara tersebut asih ada cara lain yaitu

menempatkan electrode kedua pada saraf perifer yang berhubunganyang

letak superficial.

5. Pleksus

Memodulasi nyeri yang meyebar, kia dapat menggunakan metode pleksus.

Sebagai bontoh untuk nyeri menyebar pada anggota gerak atas maka satu

electrode diletakan di daerah pleksus brakhialis, sedangkan electrode yang

lain diletakan disebelah distalnya atau didaerah saraf perifer yang

superfisialatau bisa juga pada bagian dorsal antara ibu jari dengan jari

telunjuk. Daerah ini dipersarafi oleh komponen motrik dan sensorik yang

berasal dari tiga saraf tepi disamping itu daerah ini juga adalah tempat

“motor point” otot interoseus dorsalis pertama dan titik akupuntur (usus

besar 4/L4)

4. Titik akupuntur, motor atau tigger

Beberapa penelitian terakhir mendukung pendapat yang mengatakan bahwa

titik akupuntur, motor dan tigger secara anatomi mempunyai kesamaan yan

terkait dengan sindroma nyeri yang sama. Penelitian juga membuktikan

bahwa adanya korelasi antara yang cukup tinggi antara titik akupuntur dan

titik tigger. Telah dipublikasikan pula bahwa adanya peningkatan kepekaan

16

“motor point” pada miotom yang berhubungan dengan medulla spinalis dan

akar syaraf spinalis yang selevel pada kasus nyeri bagian bawah punggung.

5. Untuk nyeri anggota gerak secara umum

Bila tens digunakan untuk memodulasi nyeri yang terjadi pada seluruh

bagian anggota gerak maka digunakan metode “FLOOD”

6. Untuk Nyeri Anggota Gerak Atas

Elekroda ditempatkan pada akar saraf, ujung akromion epikondilus lateralis

dan HOKU (L1-4)

17

KESIMPULAN

TENS (Transcutaneus Elctrical Nerve Stimulation) merupakan suatu cara

penggunaan listrik untuk merangsang sistem saraf melalui permukaan kulit.

Banyak mekanisme kerja yang efektif dalam memodulasi nyeri yang dapat

dikerjakan dengan alat ini. Secara klinis juga TENS sudah banyak digunakan dan

terbukti berhasil dalam memodulasi nyeri. Namun masih terdapat variasi yang

besar terutama pada elektrodenya oleh karena itu keikutsertaan pengguna terutama

petugas kesehatan sangat dibutuhkan agar dapat meningkatkan mutu

pelayanannya.

18

DAFTAR PUSTAKA

Alon G.1997.Principles Of Electrical Stimulation, In Nelson Mr, Clinical Electrotherapy.Appleton Dan Lange:California

Berlant, S.1984. Method Of Determining Optimal Stimulation Sites For TENS .physical therapy 64

Jhonson, M. 1998. The analgesic effect and clinical use of al- TENS. Physical therapy

Parjoto, Slamet. 2006. terapi listrik untuk modulasi nyeri. ikatan fisioterapi indonesia. Semarang

19

LAMPIRAN GAMBAR

20

stimulasi listrik

Documents