STOMIA COMPLICATA, ACCESSORI STOMALI E DISPOSITIVI DI RACCOLTA:

indicazioni e proposte

Mario ANTONINI Inf.re Stomaterapista/esperto Wound Care - USL 11 Empoli

Prof. Università degli Studi di Firenze

1. STOMA PERFETTO

• Lo stoma perfetto non esiste

2. CONOSCERE LA STOMIA

• Il tipo di stomia, come è stata fatta, etc.

3. Non fermarsi mai alla prima valutazione

• E nemmeno al disegno pre-operatorio

4. Cercare di capire il problema

5. Conoscere i presidi

• Tutti, anche quelli che non vengono mai utilizzati, oppure che non vengono ritenuti idonei, prima o poi possono tornare utili

PENTAGOLO DEL BUON STOMATERAPISTA

DISPOSITIVI DI RACCOLTA

Monopezzo/2 pezzi

Colo/Ileo/Uro

Altri sistemi di raccolta

FLOW-CHART PER LA SCELTA DEL PRESIDIO DI RACCOLTA

PRESIDIO

MONOPEZZO 2 PEZZI

Quale?

Convesso Piano Piano Convesso

Deve essere estremamente conformabile alle irregolarità della cute peristomale

Considerare il n° cambi/die

È più rigido (quindi valutare la sede)

Può richiedere l’utilizzo della cintura e altri accessori

Può essere sufficiente utilizzato insieme ad anelli idrocolloidali convessi (dove l’introflessione o irregolarità non è molto accentuata)

Attenzione al quantitativo utilizzato

Pre-tagliato o ritagliabile?

Utilizzo di accessori in associazione (anelli, pasta, cintura)

SISTEMA MONOPEZZO

Nei sistemi di raccolta monopezzo la sacca e la barriera cutanea sono integrate. Questi dispositivi sono progettati per coniugare massima discrezione, semplicità e flessibilità in un sistema a basso profilo. Sono disponibili nella versione ritagliabile e pretagliata.

SISTEMA A DUE PEZZI

La sacca si unisce alla placca mediante un sistema di aggancio.

Nei sistemi a due pezzi sacca e placca sono separati. Ciò permette di sostituire la sacca senza rimuovere la barriera cutanea. Un anello in plastica permette l’aggancio tra sacca e placca percepibile al tatto.

SISTEMA A DUE PEZZI CON AGGANCIO ADESIVO

In questo sistema sacca e placca sono unite insieme tramite un anello in schiuma adesiva e una base di adesione eliminando la presenza della flangia rigida presente nei tradizionali sistemi a due pezzi. Il meccanismo di aggancio in schiuma offre una maggiore flessibilità ed un basso profilo sotto gli abiti.

SACCA COLO

SACCA COLO (CHIUSA)

• La sacca per la colostomia ha il fondo chiuso, poiché le feci sono poltacee o addirittura formate.

SISTEMI PER COLOSTOMIA

Sistema 2 – pezzi Sistema 1 - pezzo

Placca con flangia

Sacca con barriera i integrata idrocolloidale

Filtro

Tessuto non tessuto

Sacca con flangia

Tessuto non tessuto

Filtro

Aggancio per cintura

SACCA ILEO

SACCA ILEO (APERTA)

• Il presidio di raccolta per la ileostomia è a fondo aperto in modo da drenare agevolmente le feci che sono fluide.

• Ciò permette di evitare il continuo distacco del presidio dalla cute limitando il rischio di lesioni.

Sacca con flangia

Placca con flangia

Morsetto Chiusura integrata

TNT

Barriera idrocollidale

Adesivo

Sistema 2 – pezzi Sistema 1 - pezzo

SISTEMI PER ILEOSTOMIA

SACCA URO

SACCA URO (RUBINETTO)

• Le sacce per le urostomie sono presenti in tutte le versioni, monopezzo, due pezzi, con aggancio adesivo.

• Presentano un rubinetto di scarico al quale può essere collegata una sacca da urina da letto.

Adesivo

Sistema 2 – pezzi Sistema 1 - pezzo

Sacca con flangia

Placca con flangia

Valvola drenaggio Tappini di sicurezza

TNT

Barriera idrocollidale

No Reflux

SISTEMI PER UROSTOMIA

SACCA URO

SACCA URO (CON RUBINETTO))

• La sacca per l’urostomia ha sistema di svuotamento che può essere connesso ad una sacca da urina da letto o da gamba.

• Inoltre deve essere provvista di valvola antireflusso che non deve essere danneggiata facendovi passare il tutore ureterale

DISPOSITIVO PER IL CONTROLLO DELLA CONTINENZA – VITALA TM

CONTINENCE CONTROL DEVICE - VITALATM

• È un dispositivo non

invasivo che ripristina la continenza fino a 12 ore al giorno, consentendo ai pazienti stomizzati di gestire la stomia senza dover indossare una sacca.

DUE PEZZI: I PREGI…

Evitano distacchi troppo frequenti, quindi maggiore

protezione della cute

La sacca è facile da mettere e rimuovere, quindi adatta a

persone non completamente autosufficienti, che dovranno

farsi aiutare solo per l’applicazione della placca.

…I DIFETTI

Di solito il presidio è più pesante della sacca

monopezzo, e meno discreto sotto gli abiti.

MONOPEZZO: I PREGI…

La sacca unica è di solito più leggera e flessibile del sistema a due pezzi.

È discreta sotto gli abiti

Ad ogni cambio la cute viene detersa dando una

sensazione di “pulito”

…I DIFETTI

La sacca va cambiata più di una volta al giorno

sottoponendo ogni volta la cute al trauma da strappo.

• La barriera, sia nei presidi a due pezzi che in quelli monopezzo, può essere sia piano che convesso. Quest’ultimo è utilissimo per apparecchiare le stomie retratte o con cute peristomale non regolare, spesso in associazione a una cintura elastica.

STOMIE PEDIATRICHE

PRESIDI PER ALTI FLUSSI

PRESIDI PER FISTOLE/DRENAGGI

ACCESSORI DA STOMIA

Pasta protettiva

Polvere

Kit da irrigazione

Anelli e strisce idrocolloidali

Cintura

Deodoranti

Film protettivo per la cute peristomale

Spray remover

PASTA PROTETTIVA

È ideale per livellare le pliche cutanee, cicatrici e rughe.

Può essere utilizzata intorno alle fistole e riduce il rischio di infiltrazione di effluenti.

È utile per aumentare il tempo di utilizzo del presidio di raccolta.

Può essere utilizzato in associazione agli anelli in stomie particolarmente difficoltose.

1. Distribuire la pasta su un dito inumidito

2. Applicarla sulla zona da riempire fino ad ottenere una superficie uniforme.

In caso di irritazione, lasciare evaporare l’alcool per qualche istante prima di procedere all’applicazione

POLVERE

La polvere protegge la pelle irritata intorno allo stoma, assorbendo l’eccesso di umidità e favorendo l’adesione del dispositivo sulla cute.

1. Dopo aver pulito la cute, applicare un sottile strato di polvere, soffiando via quella in eccesso

2. La polvere può essere usata anche insieme alla pasta

KIT DA IRRIGAZIONE

Può essere utilizzato per l’irrigazione nei pazienti con colostomie terminali sinistre (Miles e Hartmann), ma anche nelle trasversostomie sinistre.

Può essere utilizzato nelle Ileostomie e Trasversostomie destre per il Trascorrente.

ANELLO IDROCOLLOIDALE

Anelli e strisce idrocolloidali modellabili prive di alcol. Crea un sigillo intorno alla stomia prevenendo il rischio di infiltrazioni. È ideale per essere utilizzato nelle seguenti situazioni: • Pliche cutanee, cicatrici e

retrazioni della stomia • Fornisce maggiore protezione in

presenza di Dermatiti • Offre maggiore resistenza

contro le infiltrazioni • Incrementa la durata di utilizzo

del presidio di raccolta

CINTURA

La cintura può essere utilizzata sia sul presidio monopezzo, sia sul sistema a due pezzi. Viene utilizzata nelle stomie difficili, ed aumenta la durata di permanenza del presidio di raccolta.

DEODORANTI

Bustine gelificanti anti-

odore

Deodorante lubrificante

• Bustine gelificanti per il controllo degli odori. Sono inoltre indicate per la gestione di feci liquide.

• Il deodorante lubrificante neutralizza gli odori.

FILM PROTETTIVI PERISTOMALI

• Protegge la cute dal contatto con gli effluenti e l’adesivo • Crea una pellicola traspirante tra cute e

placca • Non brucia. Inodore, privo di alcool e

sostanze oleose • Si asciuga rapidamente e crea una

prolungata protezione tramite un film in silicone

• Favorisce una buona adesione del dispositivo

• Film protettivo in silicone • Indicato per l’utilizzo ad ogni cambio del

dispositivo • Il dosatore spray è stato realizzato per

creare una pellicola protettiva uniforme • Riduzione di ostruzioni e blocchi

SPRAY REMOVER

• Silicone. • Non brucia. Inodore, privo di alcool e

sostanze oleose • Si asciuga rapidamente, facile da usare,

non lascia residui • Consente di rimuovere l’adesivo

rapidamente ed in modo atraumatico • Lascia la cute liscia e setosa • Lo spray è indicato per facilitare la

rimozione della barriera cutanea. Non occorre risciacquare.

STOMIE COMPLICATE

CASO CLINICO N.1: Paziente con Sigmoidostomia

definitiva

CASO CLINICO N.2: Riduzione di abnorme tessuto

iperproliferativo

CASO CLINICO N.3: Lesione ulcerativa su UCS

Caso Clinico n.4: Ileostomia su ampia deiscenza di ferita

chirurgica

CASO CLINICO N.1

PAZIENTE PORTATORE DI

SIGMOIDOSTOMIA DEFINITIVA

G.G. maschio, di anni 78, sottoposto ad intervento

chirurgico di Amputazione addomino-perineale sec.

Miles, con confezionamento di sigmoidostomia

terminale definitiva.

Dopo la dimissione (intervento effettuato presso

altro presidio), si presenta all’ambulatorio senza

appuntamento, dicendo che i sacchetti non stanno

attaccati e che ha dolore alla stomia.

Il paziente è stato dimesso con presidio

monopezzo.

Il paziente viene richiamato a controllo dopo

un anno…..

CASO CLINICO N.2

RIDUZIONE DI ABNORME TESSUTO

IPERPROLIFERATIVO

19.08.2009

1. C.L., maschio, 65 anni, portatore di ileostomia di protezione da oltre 10 anni a seguito di intervento chirurgico di proctocolectomia totale per RettoColite Ulcerosa (RCU).

2. A maggio 2009 il paziente è stato nuovamente sottoposto ad intervento chirurgico di dilatazione della stomia per stenosi serrata.

3. Giunge presso il nostro Ambulatorio per la PRESCRIZIONE DEL PRESIDIO DI RACCOLTA.

1 2

TESSUTO IPERPROLIFERATIVO

ILEOSTOMIA

Presenza di segni clinici soggettivi quali bruciore e dolore e oggettivi quali il sanguinamento.

L’eziologia della lesione, sebbene non correttamente descritta dal paziente, è sicuramente da ascrivere a errata gestione della stomia con foro di diametro troppo elevato. La continua irritazione di materiale fecale ileale ha provocato la comparsa del tessuto iperproliferativo.

Al fine di inquadrare correttamente la tipologia della lesione il paziente è stato sottoposto a biopsia della lesione che ha rilevato: “Materiale inviato: mucosa peristomale, tre frammenti di cm 0,6 x 0,2 x 0,2; Diagnosi: nessuna documentabile proliferazione neoplastica nei frammenti in esame. Mucosa rivestita da epitelio pavimentoso composto, con discreta flogosi essudativa, produttiva ed angioplastica del corion (tessuto di granulazione)”.

↓NITRATO D’ARGENTO: trattamento protratto nel tempo con discomfort del paziente dovuto alle ripetute causticazioni.

↓INTERVENTO CHIRURGICO: non preso in considerazione a causa del recente intervento chirurgico di dilatazione della stenosi.

↑RIADATTAMENTO PROGRESSIVO DEL FORO DELLA PLACCA: il diametro del foro della placca è stato progressivamente ridotto per proteggere la cute dalla irritazione delle feci e permettere la regressione del tessuto iperproliferativo.

19.08.2009

31.08.2009

30.09.2009

28.10.2009

18.12.2009

CASO CLINICO N.3

LESIONE ULCERATIVA SU

URETEROCUTANEOSTOMIA

15.03.2010

1. Paziente di 79aa sottoposto ad intervento chirurgico di CISTECTOMIA RADICALE per ETP DELLA VESCICA.

2. Paziente dimesso con area necrotica nel punto di inserzione del drenaggio di destra.

3. Al controllo ambulatoriale il paziente presenta necrosi peristomale, tessuto di necrosi nella sede del pregresso drenaggio

29.03.2010

Fistolizzazione della zona peristomale con la zona del pregresso drenaggio

29.03.2010 • Medicazione della lesione ulcerativa • Adattamento del presidio di raccolta (2

pezzi con idrocolloide ritagliato nel punto della medicazione)

• Ripetizione della medicazione ogni 2 giorni

06.04.2010

Recupero dell’uretere rimasto beante, tramite apposizione di nuovi punti di

sutura

29.03.2010 • Sostituzione della tipologia di medicazione • Utilizzo di sistema 2 pezzi con medicazione che

rimane sotto l’idrocolloide • Ripetizione della medicazione ogni 2 giorni

04.05.2010

CASO CLINICO N.4

ILEOSTOMIA SU AMPIA DEISCENZA DI

FERITA CHIRURGICA

14.05.2010

U.A., maschio, 67 anni. Il paziente viene sottoposto ad intervento chirurgico di RESEZIONE ANTERIORE DEL RETTO per Etp con confezionamento di Ileostomia di protezione. Dopo l’intervento il paziente presenta: - Assenza di feci dalla ileostomia. - Vomito. -All’esplorazione digitale dell’ansa efferente presenza di una interruzione (rotazione dell’ansa). Dopo circa 5 giorni il paziente viene sottoposto ad intervento chirurgico d’urgenza per resezione di ansa ileale e nuovo confezionamento di ileostomia di protezione.

24.05.2010. Presidio utilizzato DANSAC NOVA 2 FOLDUP 70MM. Si inizia a vedere materiale purulento dalla ferita chirurgica.

Detersione della lesione con abbondante Soluzione Fisiologica. La lesione viene medicata.

Il presidio viene modellato per permettere alla medicazione di drenare il materiale purulento.

Apparecchiamento della stomia a conclusione della medicazione. Rinnovo della medicazione ogni 2 giorni.