Strabismul copiluluiStrabismul copilului

Generalitati:Generalitati: StrabismulStrabismul

““nealinierea globilor oculari”nealinierea globilor oculari”– OrtoOrtoforiaforia– HeteroHeteroforiaforia– HeteroHeterotropiatropia

– ESO / EXOESO / EXO Axul VizualAxul Vizual

Fovee – punctul nodal al ochiului – punctul Fovee – punctul nodal al ochiului – punctul fixatfixat

(axele vizuale se intersecteaza normal in pctul de fixatie)(axele vizuale se intersecteaza normal in pctul de fixatie) Axul anatomicAxul anatomic

Linia ce trece prin fovee si centrul corneeiLinia ce trece prin fovee si centrul corneei

Muschii extraoculariMuschii extraoculari

AnatomieAnatomie InervatieInervatie ActiuniActiuni

Miscarile oculareMiscarile oculare DuctiiDuctii

Miscari monoculare Miscari monoculare (add/abd/elevatie/depresie/intorsie/extorsie)(add/abd/elevatie/depresie/intorsie/extorsie)

VersiiVersii Miscari binoculare simultane conjugate Miscari binoculare simultane conjugate

(dr/stg/sus/jos/dr-sus/dr-jos/stg-sus/stg-jos/dextreociclo(dr/stg/sus/jos/dr-sus/dr-jos/stg-sus/stg-jos/dextreocicloversie/levocicloversie)versie/levocicloversie)

VergenteVergente Miscari binoculare simultane disjuncte Miscari binoculare simultane disjuncte

(convergenta/ divergenta)(convergenta/ divergenta)

Vederea binocularaVederea binoculara I – vederea binoculara individualaI – vederea binoculara individuala II- fuziuneaII- fuziunea

Senzoriala (integrarea corticala a celor doua Senzoriala (integrarea corticala a celor doua imagini similare intr-una singura)imagini similare intr-una singura)

Motorie (mentinerea alinierii oculare ptr. Motorie (mentinerea alinierii oculare ptr. sustinerea fixatiei bifoveale)sustinerea fixatiei bifoveale)

III-stereopsis III-stereopsis

Consecintele functionale ale Consecintele functionale ale strabismelorstrabismelor

AmbliopiaAmbliopia Confuzia Confuzia DiplopiaDiplopia

AmbliopiaAmbliopia De reg. unilat (rar bilat.) repr. scaderea BCVA det. de De reg. unilat (rar bilat.) repr. scaderea BCVA det. de

deprivarea vizuala sau de interactiuni binoculare deprivarea vizuala sau de interactiuni binoculare anormale, ptr. care nu se identifica afect. organice anormale, ptr. care nu se identifica afect. organice corelate ale GO sau cailor vizualecorelate ale GO sau cailor vizuale

STRABICASTRABICA supresia monoculara a ochiului deviatsupresia monoculara a ochiului deviat

ANISOMETROPICAANISOMETROPICA DE DEPRIVAREDE DEPRIVARE ISOAMETROPICAISOAMETROPICA

bilat., vicii mari de refractie (hipermetropie)bilat., vicii mari de refractie (hipermetropie) MERIDIONALAMERIDIONALA

deprivare vizuala pe un meridian (astigmatisme deprivare vizuala pe un meridian (astigmatisme necorectate)necorectate)

ConfuziaConfuzia Aprecierea simultana a doua imagini Aprecierea simultana a doua imagini

suprapuse dar diferite, produse prin suprapuse dar diferite, produse prin stimularea unor puncte corespondente (de stimularea unor puncte corespondente (de reg. foveea), de catre imaginea unor obiecte reg. foveea), de catre imaginea unor obiecte diferitediferite

DiplopiaDiplopia Reprezinta aprecierea simultana a doua Reprezinta aprecierea simultana a doua

imagini ale aceluiasi obiect (imaginile imagini ale aceluiasi obiect (imaginile aceluiasi obiect se formeaza in puncte aceluiasi obiect se formeaza in puncte retiniene non-corespondente)retiniene non-corespondente)

Adaptarea senzoriala la strabismAdaptarea senzoriala la strabism SupresiaSupresia

Inhibitia corticala a unei imagini in conditiile vederii Inhibitia corticala a unei imagini in conditiile vederii binoculare in conditii de diplopie, confuzie sau binoculare in conditii de diplopie, confuzie sau distorsionare a imaginii datorata unui viciu de refractiedistorsionare a imaginii datorata unui viciu de refractie

Adaptare senzoriala negativaAdaptare senzoriala negativa Corespondenta retiniana anormalaCorespondenta retiniana anormala

Elemente retiniene non-corespondente dobandesc Elemente retiniene non-corespondente dobandesc subiectiv o directie vizuala comuna (foveea ochiului subiectiv o directie vizuala comuna (foveea ochiului fixator este pereche cu un element non-foveal al fixator este pereche cu un element non-foveal al ochiului deviat) ochiului deviat)

Adaptare senzoriala pozitiva (permite o oarecare vedere Adaptare senzoriala pozitiva (permite o oarecare vedere binoculara cu fuziune limitata in prezenta heterotropiei)binoculara cu fuziune limitata in prezenta heterotropiei)

STRABISMUL COPILULUI

1. Examinare2. Esotropia

5. Sindroame alfabetice

3. Exotropia

4. Sindroame speciale

•Esotropia esentiala infantila•Esotropia acomodativa refractiva•Esotropia non-refractiva

•Exotropia constanta•Exotropia intermitenta

•sindromul Duane•Sindromul Brown•paralizia dubla a elevatiei•Sindromul Möbius

• ‘V’• ‘A’

Testul ‘mii si sute’ - bombonele Vederea preferentiala-cartile Cardiff

Testarea AV la copiii preverbali

Testarea AV la copiii verbali

Pozele simple Kay Poze multiple

Sheridan-Gardiner Sonksen-Silver

3 ani (potrivirea unor teste)

2 ani (denumirea unor figuri)

Teste ptr. stereopsisTitmus

• ochelari rosu-verde

TNO

• se identifica formele ascunse• ochelari tip Polaroid • Figurile se vad in 3-D

Lang

• fara ochelari

Frisby

• se vad cercuri ascunse• fara ochelari• se vad forme

Teste ptr anomalii senzorialeTestul Worth in 4 puncte

a – fara lentileb - Normal sau CRAc - supresie stg.

Sticlele striate Bagolini

a - Normal sau CRAb- Diplopiec - Supresie

d - supresie dr.e - Diplopie

d – scotom mic de supresie

Sinoptoforul

• masurarea amplitudinii de fuziune

• Detectarea supresiei sau CRA• masurarea unghiului de deviatie

• Gradarea vederii binoculare

Testele cu imagini dissimilare

• masoara heteroforia

• disociaza ochii ptr. vederea de aproape (1/3m)

Aripa Maddox

• Pctul alb e convertit in linie rosie• Nu diferentiaza foria de tropie

Bagheta Maddox

Testul Hirschberg• masuratoare grosiera a deviatiei• pozitionarea reflexului luminos corneean

Reflexul la marginea pupilei = 15º (30Δ) Reflex pe limb = 45º (90)Δ

• 1mm = 7º sau 15Δ

Pseudo-deviatii

Pseudo-esotropia

• pliu epicantic• distanta interpupilara mica• unghi kappa negativ

Pseudo-exotropia

• distanta interpupilara mare• unghi kappa pozitiv

Obs.: Unghiul kappa - determinat de axul vizual si cel anatomic; aprox. 5º; pozitiv cand foveea este temporal de pctul luminos si negativ in situatia inversa

Cover testele

• Cover test ptr. detectia heterotropiei •cover testul cu prisme masoara deviatia totala

• cover test alternativ ptr. detectia deviatiei totale

• Uncover test ptr. detectia heteroforiei

Teste de motilitate• Testarea versiilor si a ductiilor• Gradeaza hipo/hiperactiunea

Hiperactiunea OI stg. Hipoactiunea DL stg.

Esotropia infantila esentiala -in primele 6 luni de viata

• unghi mare si stabil

• fixarea incrucisata

• refractie normala coresp. varstei

• nistagmus in anumite cazuri

• potential slab ptr. vedere binoculara• ambliopie in aprox. 30%

Semne

Tratament

• corectia ambliopiei• chirurgie inainte de 12 luni

• recesia DM bilat.• alinierea ideala sub 10 Δ

Probleme subsecvente

• la indepartarea ocluzoruluiochiul coboara

Deviatie verticala disociata

•Unghi f. mic -poate sa nu fie det. la cover test

• scotom de supresie centrala

Hiperactiunea OI

• cel mai frecv., debut la 2 ani

• de reg. bilat.

•“Fuga” in sus a GO cu exciclodeviatie sub ocluzor

Microtropie

Esotropia acomodativa refractiva

Complet acomodativa

• raport AC/A• hipermetropie excesiva

ortoforie ptr. dist. si aproape

Partial accomodativa

esotropie ptr. aproape

• de reg. intre 18 luni- 3ani• initial intermitenta

esotropia mai mare la aproape ortoforie ptr. distanta

Esotropia acomodativa non-refractiva• de reg. intre 18 luni – 3 ani• raport AC/A mare - fie AC mare (exces de convergenta) - fie A mic (hipoacomodatie)• fara vicii de refractie semnificative

esotropie la aproape ortoforie la distanta

Semne

Atit. terapeutica in esotropia acomodativa

Chirurgie- daca ochelarii nu corecteaza complet defectul

Refractia – a se prescrie intreaga refractie sub cicloplegiesub varsta de 6 ani

Rezectie

Tratamentul ambliopiei

Recesie

Exotropia constanta

Congenitala

• prezenta la nastere• unghi mare

•disruptia reflexelor binoculare prinleziuni dobandite (cataracta)

Senzoriala

• fixatie alternanta• refractie normala ptr. varsta

Consecutiva - dupa interv. chir. ptr. corectia esotropiei

Exotropia intermitenta

• prezenta, de reg., inainte de 5ani• de reg. alternanta (ambliopia rara)

• unghiul acelasi la aproape si la dist.

• unghiul mai mare la aproape

Tipuri clinice:

Standard

• tratament -chirurgie

Deficitul convergentei

• se poate asocia cu miopia

• unghiul mai mare la dist.

Excesul divergentei

• poate fi reala sau simulata

Semne

Sdr. Duane

Adductia- normala sau usor limitataPozitie primara -ortoforiesau usoara esotropie

• Pozitie primara – ortoforie sau exotropie usoara

• bilateral in aprox. 20%• la incercarea adductiei - retractia globului si ingustarea fantei palpebrale

Abductie - limitata sau absenta

• Abductia - normala sau usor limitata

tipul I (stg.)

• la incercarea abductiei – deschiderea fantei palpebrale si normalizarea pozitiei globului

Tipul II • Adductia - limitata

Abductia - limitata

Tipul III (stg.)

pozitie primara – ortoforie sau usoara esotropie Adductia - limitata

Sdr. Brown (dr.)

elevatie normala in abductie ortoforie in pozitie primara limitarea elevatiei in adductie

Paralizia dubla a elevatiei (dr.)

Insuficienta unilat. a elevatiei in orice pozitie

•pareza privirii lat. orizontale in 50%

• Pareza de nv.VI bilaterala - pacientul priveste la stg.

•pozitie primara - 50% ortoforie, 50% esotropie

• paralizii faciale asimetrice, bilat., ce cruta port. inf. a fetei• pareza nv. cranieni IX si XII

Semne

Sdr. Möbius

Sdr. devierii in ‘V’

Esotropia in ‘V’•recesia DM bilat. + transpozitia in jos

• recesia DL bilat. + transpozitia in sus

Exotropia in ‘V’

Semne Tratament

•diferenta intre privirea in sus si cea in jos depaseste 15Δ

Sdr. devierii in ‘A’

• recesia DM bilat.+ transpozitia in sus

• recesia DL bilat.+ transpozitia in jos

Esotropia in ‘A’

Exotropia in ‘A’

•diferenta intre privirea in sus si cea in jos depaseste 10Δ

Semne Tratament