straipsnį skaitykite 12 psl. - medinfocentras.lt · neverta namie kalti. manau, užtenka poros...

ZYPADHERA 210 mg, 300 mg ir 405 mg milteliai ir tirpiklis pailginto atpalaidavimo injekcinei suspensijai. Farmakoterapinė grupė: diazepinai, oksazepinai ir tiazepinai, ATC kodas: N05AH03.Receptinis.Sudėtis: Kiekviename buteliuke yra olanzapino pamoato monohidrato, atitinkančio 210 mg, 300 mg arba 405 mg olanzapino. Miltelius ištirpinus, 1 ml suspensijos yra 150 mg olanzapino. Terapinės indikacijos: Palaikomasis suaugusių žmonių šizofrenijos, kurios ūmi fazė buvo pakankamai stabilizuota gydant geriamu olanzapinu, gydymas. Vartojimo metodas:

VARTOTI TIK Į RAUMENIS. Į VENĄ AR PO ODA LEISTI NEGALIMA.

Dozavimas:

Tikslinė geriamojo olanzapino dozė

Rekomenduojama pradinė ZYPADHERA dozė

Palaikomoji dozė po 2 mėn. gydymo ZYPADHERA

10 mg per parą 210 mg kas 2 savaitės arba 405 mg kas 4 savaitės

150 mg kas 2 savaitės arba 300 mg kas 4 savaitės

15 mg per parą 300 mg kas 2 savaitės 210 mg kas 2 savaitės arba 405 mg kas 4 savaitės

20 mg per parą 300 mg kas 2 savaitės 300 mg kas 2 savaitės

Kontraindikacijos: Padidėjęs jautrumas veikliajai arba bet kuriai pagalbinei medžiagai; uždaro kampo glaukomos rizika. Specialūs įspėjimai ir atsargumo priemonės: Injekuoti atsargiai, kad vaisto nepatektų į kraujagyslę ar po oda. Negalima skirti, jei yra ūminė ažitacija ar sunki psichozė. Nerekomenduojama senyviems žmonėms, vaikams ir jaunesniems negu 18 metų, sergantiems Parkinsono liga. 2 % pacientų po < 0,1 % ZYPADHERA injekcijų pasitaikė reakcijų, panašių kaip perdozavus olanzapino. Po kiekvienos injekcijos pacientus būtina stebėti 3 val.

sveikatos priežiūros įstaigoje, ar nėra olanzapino perdozavimo požymių. Prieš injekciją įspėti pacientą, kad į namus nevyktų vienas. Įspėti, kad po injekcijos likusią dienos dalį nevairuotų ir nevaldytų mechanizmų. Vaistas nepatvirtintas gydyti su demencija susijusią psichozę ir elgesio sutrikimus. Retais atvejais galimi PNS, hiperglikemija , diabeto pasunkėjimas, lipidų pokyčiai. Gydymo metu rekomenduojama tinkamai sekti pacientų stovį pagal galiojančias gydymo antipsichoziniais vaistiniais preparatais gaires. Atsargiai skirti, jei yra buvę traukulių. Sąveika su kitais vaistiniais preparatais: Atsargiai skirti su vaistais galinčiais sukelti hipotenziją ar sedaciją. Olanzapiną metabolizuoja CYP 1A2.Su nėščiomis moterimis tyrimų neatlikta. Išsiskiria su motinos pienu. Nepageidaujamas poveikis: Sindromo po injekcijos, pasireiškiančio olanzapino perdozavimo simptomais, reakcijos. Kitos nepageidaujamos reakcijos buvo panašios į atsiradusias gydymo geriamu olanzapinu metu: mieguistumas, kūno svorio padidėjimas, eozinofilija, prolaktino, cholesterolio, gliukozės ir trigliceridų kiekio padidėjimas, gliukozurija, apetito padidėjimas, galvos svaigimas, akatizija, parkinsonizmas, diskinezija, ortostatinė hipotenzija, anticholinerginis poveikis, laikinas besimptomis kepenų aminotransferazių altyvumo padidėjimas, bėrimas, astenija, nuovargis ir edema. Farmakodinaminės savybės: Olanzapinas yra antipsichozinis vaistinis preparatas. Jis sukelia platų farmakologinį poveikį, veikdamas daug receptorių sistemų. Gydant šizofreniją ir taikant palaikomąjį jos gydymą, ZYPADHERA veiksmingumas atitinka geriamo olanzapino veiksmingumą. Pakuotė ir jos turinys: 210 mg, 300 mg arba 405 mg milteliai. I tipo stiklo buteliukai, užkimšti rūdžių spalvos dangteliu. 3 ml tirpiklio. I tipo stiklo buteliukai, užkimšti purpurinės spalvos dangteliu. Taikomi specialūs reikalavimai atliekoms tvarkyti ir vaistiniam preparatui ruošti (žr. pilną preparato charakteristikų santrauką). Rinkodaros teisės turėtojas: Eli Lilly Nederland BV, Grootslag 1-5, NL-3991 RA, Houten, Nyderlandai. Atstovas Lietuvoje: UAB „Eli Lilly Lietuva“, Gynėjų 16, 01109 Vinius. Rinkodaros teisės suteikimo data: 2008-11-19. Paskutinė teksto peržiūros data: 2012 birželio 27d.

Literatūra: 1. ZypAdhera produkto suminė charakteristikų santrauka

LTZYA00042 2013/03

Straipsnį skaitykite 31 psl.

1Nervų ir psichikos ligos2013 m. Nr. 1 (60)

Nervų ir psichikos ligosVyr. redaktorė ir redaktorė neurologijai

dr. Rūta MaMeniškienėRedaktorė psichiatrijai gyd. Gintarė špėlytė

Redakcijos nuomonė nebūtinai sutampa su straipsnių autorių nuomone.Šiame žurnale pateikta informacija skiriama Tik specialistams. Už reklamos turinį ir kalbą redakcija neatsako.Visos teisės saugomos. autorių teisės į šio leidinio formatą ir turinį priklauso UaB „MiC“. kopijuoti visą tekstą ar bet kurias jo dalis bet kuriuo būdu, negavus raštiško UaB „MiC“ sutikimo, draudžiama.Spausdino UaB „panevėžio spaustuvė“. tiražas 600 egz.

leidėjas UAB „Medicininės informacijos centras“ (MIC)Direktorė ingrida JanUškeVičienė projektų vadovė Jolanta aUGUtaVičienė (8 618) 0 16 40

el. paštas: [email protected] redaktorė aurelija Gražina RUkšaitėMaketuotoja asta DaMBRaVaitė-RaškeVičienė

reDAkciNĖ kolegiJAprof. dr. Virginija aDoMaitienė, lSMU Ma psichiatrijos klinikaDr. Ramūnas ArAnAuskAs, VUGyd. Solveiga Blažienėprof. habil. dr. Valmantas BUDRyS, VUprof. habil. dr. Robertas BUneVičiUS, lSMU pRiGyd. ona DaViDonienė, Valstybinis pSCDr. aušra DekSnytė, VUprof. habil. dr. algirdas DembinskAs, VUprof. dr. Milda enDzinienė, lSMUDoc. dr. arūnas GeRManaVičiUS, VUGyd. Mindaugas JaSUlaitiS, VšĮ neuromedicinos institutas Doc. dr. Dalius JatUžiS, VUDoc. dr. Gintaras Ferdinandas kaUBRyS, VUDoc. dr. eugenijus laURinaitiS, VUDoc. dr. Sigita leSinSkienė, VUDoc. dr. Darius leSkaUSkaS, lSMU Ma psichiatrijos klinikaprof. habil. dr. Vanda lieSienė, lSMUDr. Valentinas MačiUliS, VU, RVplDr. aurelija MaRkeVičiūtė, lSMUDr. Valdonė Matonienė, Respublikinės kauno ligoninės padalinys Marių ligoninėDr. Julius neverAuskAs, lSMU pRi, VšĮ neuromedicinos institutasprof. habil. dr. Regina paRnaRaUSkienė, VUDr. kęstutis petRikoniS, lSMUGyd. alvyda pilkaUSkienėDoc. dr. Dainius pūRaS, VUprof. habil. dr. Daiva RaStenytė, lSMU Doc. dr. emilis SUBata, VUDoc. dr. arūnas ščiUpokaS, lSMUDoc. dr. ingrida Ulozienė, lSMUDoc. dr. antanas VaitkUS, lSMUDr. Vaineta Valeikienė, VU Doc. aurelijus VeRyGa, lSMU

t U R i n y S AkTuAliJospsichiatro duona norvegijoje:

gydytojų aplinkos ilgesys ........................................................2

skelbimAi .................................................................................5

Neurologijos puslapiai

reNgiNiAi .................................................................................6

gyDyToJui prAkTikuiatspari gydymui epilepsija: kada diagnozuosime.

apibrėžimo taikymas klinikinėje praktikoje. E. Navickienė ...............................................................................7

autonominiai epilepsijos simptomai tarp priepuolių. R. Mameniškienė ..........................................10

atminties funkcijos sutrikimas – ne tik neurologinis simptomas. S. Potapovienė ...............................12

natrio valproatas: rinkos senbuvio renesansas. S. Potapovienė ...........................................................................14

pailginto atpalaidavimo ropinirolis padeda mažinti naktinius simptomus progresavusia parkinsono liga sergantiems pacientams. G. Krištopaitytė ...................................................17

Benfotiamino vaidmuo sergant diabetine polineuropatija. K. Noreikaitė, R. Mameniškienė ......................19

psichiatrijos puslapiai

FArmAkoTerApiJAprof. Guy M. Goodwin: „agomelatinas –

naujas požiūris į antidepresinį veiksmingumą“. A. Pilkauskienė ..........................................................................23

gyDyToJui prAkTikuiantipsichozinių vaistų keitimas į ziprazidoną

kasdienėje klinikinėje praktikoje. M. Jasulaitis ..............................................................................27

pacientų ir juos slaugančių asmenų nuomonė apie gydymą ilgai veikiančiu injekuojamuoju olanzapinu. A. Pilkauskienė ........................31

Flamenko gydomoji galia. L. Sapežinskienė, A. Prijmenko .................................................33

koNFereNciJospasaulinio psichiatrų suvažiavimo

Stokholme įspūdžiai. I. Šveikauskienė ...................................36

2013 m. Nr. 1 (60)Nervų ir psichikos ligos2

Kai visko negana

Išvykimo motyvai kiekvieno būna skirtingi. Jau kuris laikas praktikuojate Norvegijoje, nors medicinos studijas, internatūrą ir klinikinę or-dinatūrą baigėte Vilniaus universitete. Leiskite spėti: matyt, kaip ir daugelio, pagrindinis Jūsų emigracijos stimulas buvo rasti saugų prieglobstį gyventi ir dirbti?

kaip tik manyčiau, kad dabar daugumos iš-vykimo motyvai yra panašūs. Skiriasi tik tuo, kas išvažiuoja vienas, kas su šeima. ne vieną išveja neišspręsti vidiniai konfliktai. iš septynių mano rezidentūros kurso studentų keturi esame emi-gravę. 2003 m. birželį išsilaikiau rezidentūros egzaminą, spalį gimė sūnus. Vienas iš motyvų iš-vykti buvo tai, kad, lakstydama per kelias darbo vietas, nebematydavau sūnaus. Ryte nuvesdavau į darželį, dešimtą vakaro grįždama namo skam-bindavau mamai, ar jiedu turi maisto, ar dar už-sukti į „Maximą“. kai tėtis šeštadieniais pasiim-davo vaiką, aš imdavausi buities, o sekmadieniais bandydavau užsiimti su sūnumi. išvykti mane pastūmėjo jausmas, kad visko per daug ir vis ne-gana, o sustoti nevalia. Jei lietuvoje dirbtum vie-nam darbe, vaikui laiko liktų, bet nieko sau leisti negalėtum.

Kodėl neverta kalti kalbos

Emigracijos motyvus išsiaiškinome, bet ko-dėl dirbti ir gyventi pasirinkote būtent Norvegi-ją?

aš kalbu vokiškai, tad man atrodė, kad išmok-ti norvegiškai nebus sunku. labai sunku ir nebu-vo. per kompaniją, kuri labai verbavo Danijon, du mėnesius intensyviai mokiausi danų kalbos. Į Da-niją nepanorau – kalba pasirodė sunki ir negraži. norvegų gražesnė – tokia caksinti. kadangi labai daug dirbau, prieš išvykdama keletą kartų nuėjau pas mokytoją, mokiausi pasižiūrėdama norvegiš-kų filmų ir pasiklausydama radijo internetu. išva-žiavau slebizavodama, bet galiu patvirtinti, kad neverta namie kalti. Manau, užtenka poros mėne-sių intensyvaus kurso, po to svarbu tik praktika.

aš balandžio šeštą atvykau, o balandžio septin-tą išėjau į darbą. Mėnesį atvažiavusi sėdėjau su kolega ir klausiausi, kaip pacientai šneka. Man gydymo įstaiga samdė mokytoją, ji ateidavo du kartus per savaitę. po mėnesio darbovietėje nu-sprendė, kad galiu savarankiškai konsultuoti pa-cientus. Jiems išsyk prisipažindavau, jei ko nesu-prasdavau. Dar ir dabar trūksta žodžių, tikiuosi, ilgainiui išmoksiu. Bergeno dialektas yra sunkus. norvegų kalbos kalti neverta ir dėl to, kad neži-nai, kur pakliūsi. turiu kolegą iš trondheimo, jis labai trumpina žodžius. trondheime kalba kaip mūsų žemaičiai. osle kalba gražiai – literatūrine kalba.

Pacientų atranka

Papasakokite apie savo darbovietę.aš vis dar bandau perprasti norvegijos svei-

katos sistemą, bet Helse Bergen yra kaip mūsų Santariškių klinikos. yra ligoninė ir jos filialai. Mano darbovietė yra regioninis psichikos svei-katos centras, jis aptarnauja kelias savivaldybes, vadinamąsias komunas, maždaug 60 tūkst. žmo-nių. Centre yra dvi poliklinikos ir du stacionarai – bendrasis, kur konsultuojami ar guldomi ligoniai, sergantys „lengvesnėmis“ psichikos ligomis (de-presija, krize, bipoliniu–afektiniu sutrikimu), kai jų būklė pablogėja, ir vadinamasis „reabilitacijos skyrius“ lėtiniams ligoniams, beveik išskirtinai – sergantiesiems šizofrenija.

Tarsi logiška sistema, o ar ji pasiteisina? lietuvoje psichikos sveikatos centras aptar-

nauja visus regiono ligonius, nesvarbu, kokia li-ga – nuo demencijų iki šizofrenijos. čia, norve-gijoje, yra sunkumų perkelti pacientą iš vienos poliklinikos į kitą, pvz., kai gydau bendrojoje poliklinikoje, bet matau, kad vystosi šizofrenija. ilgas ir nelengvas darbas pasiekti, kad tokį li-gonį perimtų reabilitacinė poliklinika. Be to, tai sunku ir ligoniams, nes jie linkę prisirišti prie gydančio gydytojo. Dar centre turime struktūrą, kurią bandome plėsti, – tarsi krizių komandą. Ji priima pablogėjusios būklės ligonius be siuntimų,

Psichiatro duona Norvegijoje: gydytojų aplinkos ilgesys

Gydytojai psichiatrei-psichoterapeutei Vaidai MedišausKaitei Norvegija netapo Paža-dėtąja žeme, bet ji mano, kad tokios tikriausiai ir nėra.

aKtualijos

Gyd. Vaida MedišausKaitė


visur kitur jiems reikalingi šeimos gydytojo siun-timai. pasibaigus mūsų poliklinikos darbo laikui (8.00–15.30 val.), jei pacientą ištinka krizė, jis ga-li kreiptis į budintį gydytoją bendrojo priėmimo skyriuje, kur duos siuntimą, kitą dieną žmogus galės pas mus prisistatyti. krizių komanda ligonį seka tris savaites. Jei per tą laiką būklė pagerėja, gydymo ciklas užbaigiamas, pacientas grįžta pas šeimos gydytoją. Jei matome, kad ligonį reiktų gydyti poliklinikoje, jis siunčiamas gydyti ir ste-bimas ilgiau. kas tikrai gerai norvegų sveikatos sistemoje, tai, kad ji turtinga, todėl visoje medi-cinoje, ne tik psichiatrijoje, labai gerai išplėtotas socialinės pagalbos priemonių tinklas. Sakykim, aš galiu konsultuoti ligonį, bet galiu paprašyti, kad jį sektų ir savivaldybės psichikos sveikatos tarnyba. tai reiškia, kad mano prižiūrimą ligonį pagal individua lų poreikį lankys tarnybos dar-buotoja, išdėlios jam vaistus į dozuotę, padės jam sutvarkyti finansinius reikalus, sudarys fizinio aktyvumo planą, nuves į dienos centrą. Jei ligonis neatvyko į konsultaciją, o aš jam neprisiskambi-nu, mane tarnyba informuos apie paciento būse-ną, priežastis, kodėl jis neatvyko. ši tarnyba seka ligonį dažniau, nei aš tai galiu daryti.

susirinkimai žudikai

Tai kuo bloga tokia išsami psichikos ligonio priežiūra?

nepaminėjau, kad mano poliklinikoje gydan-tieji yra gydytojas, slaugytoja ir psichologas. ir jei ligonį šeimos gydytojas atsiuntė į mūsų polikli-niką, jis nebūtinai pateks pas gydytoją psichiatrą. Gydytojas čia yra daugiau konsultantas. aš esu komandos, kurioje gydytojų daugiau nėra, dalis. tad psichologas gali į mane kreiptis dėl vaistų pa-skyrimo savo pacientui. tik pradėjusi dirbti nesu-pratau, ką galima veikti su keturiais ligoniais per dieną. Dabar žinau, kad keturi ligoniai per dieną yra daug, nes dar konsultuoji komandos psicholo-gų pacientus dėl vaistų. Be to, per savaitę turime ištverti vidutiniškai penkis susirinkimus. kasdien vien susirinkimai trunka mažiausiai valandą. pa-tikėkite, net bloga nuo tų susirinkimų, juos mes vadiname susirinkimais žudikais. neretai tie su-sirinkimai tėra laiko švaistymas. štai visai nese-niai pasibaigė diskusijos, ar reikia personalo kam-baryje šaldytuvo, nes tas, kuris yra, – per mažas. kartais aptariame ir svarbesnius organizacinius klausimus.

Gerbia mokančius pasibranginti

Kuo kitokie Norvegijoje medikų bendruome-nės santykiai?

Su kolegomis norvegijoje yra prasčiau. nor-

vegijoje kolegos labai mandagūs, bet trūksta nuoširdumo ir tiesumo. norvegai dažnai nesako tiesiai „ne“. neišsiduos, kad negerai, bet duos tai suprasti įvairiais aplinkiniais keliais, kuriuos mums, bent jau pradžioje, buvo sunku perprasti. Mėgsta užkrauti darbus. Gali girti tave, jei dirbsi neatsikvėpdamas, bet daug labiau gerbs tuomet, kai nepersidirbsi, pasibranginsi. lietuvoje kole-gos tiesesni – galima susipykti atvirai. norvegijoje tai vyks ty-liai. pavyzdžiui, galite susiraši-nėti įtemptais nemaloniais elek-troniniais laiškais, bet susitikę bendrauti lyg niekur nieko. Bet, kaip ir visur, žmonės ir čia skir-tingi. tiesa, tai, kad esi atvykėlis, „ne savas“, nor-vegai leis pajusti ir ne kartą, vėlgi labai subtiliai, bet kartu labai dygiai. Jie nėra tokie tolerantiški, kaip giriasi.

Bet straipsnio apie Viktorą Diavarą komenta-rai parodė, kad lietuviai taip pat gana nedraugiški kitataučiams.

Nėra konkurencijos dėl ligonių

Ar įmanoma šioje šalyje prasimušti gydytojui emigrantui?

norvegijoje privačiai uždirbsi daugiau, bet valstybinėse įstaigose didesnės socialinės garan-tijos. čia nėra konkurencijos dėl ligonių – jau greičiau konkurencija, kaip jų gauti mažiau. li-gonis negali pasirinkti gydytojo. tiesa, būna, kad ligonis prašo konkretaus gydytojo, bet tuomet klausia gydytojo, ar jis sutinka. neseniai viena ligonė pageidavo norvego, nes pas jį jau gydėsi, o kita norėjo būti mano konsultuojama. kolegos norvego buvo atsiklausta, ar jis imsis gydyti jo pageidaujančią ligonę. Manęs niekas neklausė. Vėlgi subtilu, bet tu vis dėlto esi kitoks. nors, jei labai nori prasimušti, gali, būdamas užsienietis, ir vado-vaujamą postą užimti, tik kad aš vadovauti niekada nenorėčiau... kita vertus, kiek aš suprantu, užimti tokius pos-tus užsieniečiui yra gana rizikinga, nes nežinai povandeninių srovių, girdėjau keletą liūdnai pa-sibaigusių istorijų.

lietuvoje susiruošęs keisti darbą gali kolegų paklausti – kaip ten? kieno paklausi čia? štai ma-tau, kad mūsų ligoninėje gana ilgai kabo skelbi-mas, jog reikia daktarų. klausiu, kodėl ten niekas nenori dirbti? pasirodo, todėl, kad ten vadovauja slaugytoja, su kuria gydytojams sunku bendra-darbiauti. Beje, dažna praktika norvegijoje, kad gydymo įstaigoms vadovauja slaugytojos. tar-kim, mūsų poliklinikos vadovas yra psichologas,

aKtualijos

Dažna praktika Norvegijoje, kad gydymo įstaigoms vadovauja slau-gytojos. Mūsų poliklinikos vadovas yra psichologas, o skyriams vado-vauja slaugytojos.

Jei jie praktikuoja ligoninėje du metodus, o nė vienas iš jų ligoniui netiks, tai ir visa pagalba. To, kas nepriklauso, neparašyta, Norvegijo-je tikrai nedarys.

2013 m. Nr. 1 (60)Nervų ir psichikos ligos4

o skyriams vadovauja slaugytojos. Gal todėl dar-be labai trūksta gydytojų aplinkos. tarkim, ko-mandos susirinkime aptariant ligonius, aš, kaip gydytoja psichiatrė, pasitarti dėl vaistų neturiu su kuo.

svarbiausia – tvarkingi popieriai

Ar kada Norvegijoje gydytojo siela ilsisi? Man apskritai patinka dirbti su ligoniu. Jei

lietuvoje to darbo turi daugiau nei norėtum, nor-vegijoje esi apkrautas popieriz-mu. tenka analizuoti siuntimus, atsakinėti į naV (lietuviškosios Sodros atitikmuo, tik daugiau funkcijų atlieka) užklausas, ra-šyti laiškus vaikų teisių inspek-toriams, šeimos gydytojams. ne-

mažai pacientų siuntimų būna atmetami, ligonis siunčiamas toliau, pvz., pas komunos psichologą ar į grupinę terapiją. tai darbas, kuris klinicisto kompetenciją atitinka menkai, bet jį tenka da-ryti. ligonis oficialiai yra prioritetas, tačiau iš tikrųjų neretai pirmenybė tenka tvarkingiems popieriams. Deklaruojama, kad ligonis turi teisę į gydymą, bet kada jis tą gydymą gaus ir kokios kokybės, pas kokį specialistą – jau kita medalio pusė.

Mažiau gydytojų linčiavimo

Kaip yra su Temidės nemalonėmis Norvegijo-je? Kam šioje šalyje teismai palankesni – medikui ar nukentėjusiajam?

kaip mano kolega juokauja, jei savo noru pa-ciento nenužudysi ir neturėsi su juo seksualinių santykių, tai tave išmesti iš darbo ar kitaip nu-bausti bus sunku. Bet, kaip ir kiekviename dar-be, yra ko bijoti. tarkim, norvegijoje labai daug

diskutuojama dėl benzoprepa-ratų rašymo, jie labai ribojami, daug neaiškumų dėl pranešimo, kada reikia pacientui apriboti tei-sę vairuoti. Gydytojas turi daug laisvės, bet kartu ir nemažai at-

sakomybės. pacientui nusižudžius bus žiūrima, ar tvarkingi popieriai. taigi tai, kas tiesioginiame darbe sudaro sunkumų, leidžia ir jaustis saugiai. tavo sprendimas, kad ir dėl guldymo prievarta, gali būti klaidingas, bet jis turi būti parašytas. tarkim, jei ligonis nusižudė, svarbu, kad aprašyta jo psichikos būsena, būtų savižudybės rizikos ver-tinimas (tam norvegai skiria labai didelį dėmesį), o ar pats vertinimas teisingas, ar klaidingas, tai jau kas kita. Juk situacija galėjo ir pasikeisti. Gy-dytojų linčiavimo norvegijoje mažiau, daugiau linkstama suversti bėdą sistemai. Užtat pasitaiko

situacijų, kurias perkėlus lietuvon, pacientai se-niai būtų skundęsi ir galbūt net prisiteisę.

Pasidaryk viską pats

Kokios gyvenimo ir darbo taisyklės Jums Nor-vegijoje pasirodė naujos?

kaip man paaiškino norvegė kolegė registra-torė, šios nacijos žmonės kliaujasi viena taisykle: pasidaryk viską pats. šis principas galioja ir dar-be: klausti, žinoma, gali, bet ar gausi atsakymą, – neaišku. norvegai neretai daug ko nežino patys ir tada siunčia tave ten, po to dar ten, kad tik kur nors toliau. norvegai, kaip ir visi vakariečiai, yra tingūs, nors gal ir mes tokie tapsime? Jie tarsi tu-ri kietąjį diską, kuriame viena programa, tad jei paklausi ko daugiau, sakys – nežinau, čia ne ma-no užduotis ir galvos nesuks. Jei mes siunčiame ligonį į trečio lygio gydymo įstaigą, tikimės, kad jie pasuks galvas, bandys naujus metodus. ne. Jei jie praktikuoja ligoninėje du metodus, o nė vienas iš jų ligoniui netiks, tai ir visa pagalba. to, kas nepriklauso, neparašyta, norvegijoje tikrai neda-rys.

Gydytojo specialybė – dėl praktinių sumetimų

Teigiama, kad kaip lietuvius anksčiau ar vė-liau papjaus širdies ir kraujagyslių ligos, taip norvegus – psichikos negalios. Tai gal bent psi-chiatro specialybė Norvegijoje madinga?

Man regis, psichiatro specialybė čia kaip ir visur – ne per daug madinga. Dažniau ją renkasi iš praktinių sumetimų. kaip antai, kolegė norėjo būti dermatologe, bet sunku patekti į rezidentūrą, mažiau darbo vietų, todėl rezidentūrą rinkosi to-kią, kokią vietą gavo. norvegijoje daug laisvų psi-chiatrų darbo vietų, bet nemaža jų dalis – atokes-niuose regionuose, kur nemažai priklausomybių, tad į jas nesigviešiama. Užtat osle labai daug už-sieniečių (norvegai jį vadina afrika), todėl daug socialinio darbo. o didelių miestų kaip ir nebėra. norvegija – vienas ištisas kaimas. net Bergenas, šalia kurio gyvename, palyginti su Vilniumi, yra kaimas.

O ko Bergene trūksta – kur nueiti, pasižmo-nėti?

tarsi ir nieko netrūksta. Muziejus su sūnu-mi jau aplankėme, nueiname į teatrą (tiesa, tai gana brangu: bilietas į vaikiško teatro pjesę kai-navo apie 150 lt), kino seansas pigesnis (45 lt). edvardo Grygo salėje (Vilniaus kongresų rūmų atitikmuo) koncertas kainuoja nuo 300 litų. Sūnus mėgsta vaikų mokslo muziejų Vilvite, lankome koncertus. labiau trūksta širdžiai artimų žmonių, su kuriais sietų panašūs interesai.

aKtualijos

Jei Lietuvoje poliklinikoje vargu ar uždirbsi 2500 Lt, tai Norvegijoje išvertus į litus uždirbi apie 17 tūks-tančių.

Norvegijoje daug laisvų psichiatrų darbo vietų, bet nemaža jų da-lis – atokesniuose regionuose, kur nemažai priklausomybių, tad į jas nesigviešiama.


Kalbino solveiga PotaPoVieNė

Į svečius neužeisi, į piniginę visada pažiūrėsi

Turbūt nekuklu klausti, kiek uždirba psichiatrai Norvegijoje?

norvegijoje dėl uždarbio jokių paslapčių nė-ra: užtenka įvesti kompiuteryje mano vardą pa-vardę ir žinosite, kiek sumokėjau mokesčių, tad galėsite orientuotis, kiek uždirbau. norvegai la-bai savotiški: pas juos į namus neįeisi, bet į pini-ginę pažiūrėsi. Jei lietuvoje poliklinikoje vargu ar uždirbsi 2500 lt, tai čia išvertus į litus uždirbi apie 17 tūkstančių. Susimoki už būstą (5000 lt ir daugiau), maistą. negali sakyti, kad prasimaitinti čia brangu, nors kai aš viešinčią mamą nusive-du į kavinę, ji, pamačiusi kainas, išsyk praranda apetitą. Moki kelių mokestį, genda išsimokėtinai pirktas automobilis, nes neįsivaizduoju, kaip čia reiktų gyventi be automobilio su vaiku, kurį vi-sur turi vežioti. autobusai važinėja labai retai, o nuo keturių jau yra kraupiai tamsu. Bet, nepaisant visko, galime kelis kartus per metus atostogauti, parskristi į lietuvą, parskraidinti vaiką atosto-gų, jei reikia, ir tėvus paremti. kai vaikas išauga striukę ar batus, tai ir nuperku iš algos, nesvars-tydama, ar užteks viskam kitam. pinigus, žinoma, skaičiuoji, bet tai yra kitoks skaičiavimas nei lie-tuvoje. tiesa, jei norėtum grįžti iš norvegijos na-mo ir parsivežti krūvą pinigų, turėtum save riboti

labiau. tik grįžus pinigai baigsis, o gyventi norisi ir reikia dabar, o ne po 10 metų.

tarp homo sovieticus ir amerikanizmo

Užsiminėte, kad pradedate mokytis ispanų kalbos – iš nuobodulio? Kokį sporto klubą po darbo lankote?

Mokytis ispanų norėjo sūnus, bet kadangi ir pati noriu išmokti ispaniškai, tai lankysime kar-tu – bus smagiau. anksčiau ėjau į miesto sporto klubą, bet ten lankosi daug pacientų – pritrūko privatumo. Dabar sportuoju darbovietėje, kur yra du kambariai su treniruokliais, skirtais ligoniams sportuoti. Vakarais ten ramu. Sūnus lanko basei-ną, krepšinį. norvegijoje visi pakvaišę dėl sporto, bet, nepaisant to, dauguma sugeba likti aptukę. aš sakau savo kolegai psichologui, kad norvegai yra kažkas tarpinio tarp homo sovieticus ir ame-rikiečių. ir jis sutinka. norvegai pakvaišę dėl ly-giavos, ypač jei kalbame apie gerovę: tarkim, no-rėtų gydytojų atlyginimo, bet ne jų atsakomybės. nepriimta demonstruoti turtų, išsiskirti laikoma blogu tonu, bet snobų yra ir čia. Socia linė lygybė labai pabrėžiama, tačiau apsirengimas, valgymo kultūra norvegijoje – labai amerikietiška. Mes vi-sur už lietuvos ribų liksime užsieniečiai. Bet juk visur gyvena žmonės, o jie labai skirtingi ir kartu labai panašūs.

aKtualijos

sKelbiMai

2013 m. gegužės 30 – birželio 1 dienomis Kaune vyks 12-oji Baltijos vaikų neurologų konferencija,

o gegužės 28–29 dienomis – satelitinis simpoziumas vaikų autizmo tema (daugiau informacijos: www.bcna2013.com).

Konferencijos oficiali kalba – anglų.

Renginys skirtas vaikų neurologams, neurologams, vaikų ligų gydytojams, šeimos gydytojams, kitų specialybių gydytojams.

Bus išduodami 21 val. dalyvio sertifikatas Baltijos vaikų neurologų konferencijos dalyviams bei 12 val. sertifikatas satelitinio seminaro dalyviams.

6 Nervų ir psichikos ligos 2013 m. Nr. 1 (60)

NEUROLOGIJA

NEU

RO

LOG

IJA

„ePilePsijos PriePuolių toPiNė diaGNostiKa ir GydyMas“Viešbutis „Karolina“, sausio 13-osios g. 2, Vilnius

prograMa2013 m. kovo mėn. 22 d.

09:00–10:00 Registracija, kava09:50–10:00 Atidarymas. R. Mameniškienė10:00–10:40 Generalized epilepsies: how generalized are they? (Generalizuotos epilepsijos: kiek generalizuotos jos yra?). P. Wolf10:40–11:30 Semiology of temporal, extratemporal and in between lobe seizures (Temporalinių, ekstratemporalinių ir

tarpskiltinių epilepsijų semiologija). I dalis. W. van Emde Boas11:30–12:10 Neurovizualiniai tyrimai epileptologijoje: indikacijos ir pasirinkimas. R. Bajorinaitė / J. Dementavičienė12:10–12:50 Neurochirurgo vaidmuo epileptologijoje. S. Ročka12:50–13:10 Epilepsijos chirurgija bei perspektyvos LSMUL Neurochirurgijos klinikoje. A. Radžiūnas13:10–13:30 Naujo VNE – Lakozamido (Vimpat) – perspektyvos ir pirmoji patirtis Lietuvoje. D. Jatužis13:30–14:30 Pietūs14:30–19:00 Vaikų ir suaugusiųjų epilepsijos diagnostikos, gydymo ir priežiūros rekomendacijos:14:30–14:50 Diagnostika, klasifikacija, paciento informavimas, epilepsijos gydymo ir stebėjimo principai, taktika po pirmo

priepuolio, gydymo nutraukimas, gydymui rezistentinės epilepsijos sąvoka. G. Jurkevičienė14:50–15:05 Idiopatinių židininių epilepsijų ir ESES gydymas. R. Samaitienė15:05–15:20 Idiopatinių generalizuotų epilepsijų gydymas. R. Praninskienė15:20–15:35 Kūdikių ir mažų vaikų epilepsijų ir epilepsinių encefalopatijų gydymas. J. Grikinienė15:35–15:50 Gydymas pagal epilepsijos priepuolių rūšį VNE. A. Lukošaitis15:50–16:10 Kavos pertrauka16:10–16:25 Atsparios gydymui epilepsijos gydymas VNE. R. Stasevičienė16:25–16:40 Epilepsinės būklės: klasifikacija, kriterijai, diagnostika, gydymas. R. Stonkutė16:40–17:00 Sergančiųjų epilepsija vaisingo amžiaus moterų ir senyvo amžiaus pacientų priežiūra, gydymas. E. Navickienė17:00–17:20 Epilepsijų gydymas ir ligonių priežiūra esant lydintiems kraujodaros, kepenų, inkstų, imunodeficito susirgimams ir

būklėms. D. Matačiūnienė17:20–17:40 Smegenų augliai, kraujagysliniai dariniai, traumos ir epilepsijos. Gydymas, profilaktika. V. Jaškevičienė17:40–17:50 Epilepsija ir vairavimas. R. Mameniškienė17:50–18:05 Socialinė priežiūra ir epilepsijų reabilitacija. D. Valadkevičienė18:05–18:30 Priešchirurginis ligonio ištyrimas. I. Šitkauskienė18:30–19:00 Diskusijos19:00–21:00 Vakarienė

2013 m. kovo mėn. 23 d. 09:30–10:00 Registracija, kava10:00–10:45 Semiology of temporal, extratemporal and in between lobe seizures (Temporalinių, ekstratemporalinių ir

tarpskiltinių epilepsijų semiologija). II dalis. W. van Emde Boas10:45–13:30 Video EEG: atvejų pristatymas ir analizavimas. Visi13:30–13:50 Trobalt: veiksmingumas, toleravimas, mechanizmas. G. Urbonas13:50–14:30 Pietūs 14:30–15:10 Performing EEG’s in people with seizures (EEG atlikimas pacientams su traukuliais). T. Gutter15:10–15:50 Testing during seizures: How and with what (Paciento testavimas priepuolio metu: kaip ir su kuo). T. Gutter15:50–16:30 Acute drugs in the treatment of epilepsy (Ūminis epilepsijų gydymas). P. Wolf16:30–17:00 Diskusijos, renginio uždarymas. R. Mameniškienė

Konferencija skirta neurologams, vaikų neurologams, psichiatrams, radiologams, reabilitologams, bendrosios praktikos gydytojams, neurochirurgams, psichologams, bendrosios praktikos slaugytojams.

Konferencijos dalyvio mokestis: Ne led nariams: abi dienos – 100 ltl, viena diena – 60 ltl.led nariams, studentams ir slaugytojoms: abi dienos – 60 ltl, viena diena – 40 ltl.

renginio dalyviams bus išduodami 14 val. Vu MF sertifikatai.

reNgiNiai


NEUROLOGIJA

epilepsija – viena dažniausių lėtinių neurolo-ginių ligų: pasaulyje ja serga 43 milijonai žmonių. kiekvienais metais išsivysčiusiose šalyse apie 50 gyventojų iš 100000 suserga epilepsija. kumulia-cinis ligos paplitimas JaV tarp žmonių iki 85 m. amžiaus siekia 4,4 proc. Statistikos duomenimis, kiekvienas 30-tas žmogus per savo gyvenimą gali sirgti epilepsija, kas 25-tas gali patirti nors vieną neprovokuotą epilepsijos priepuolį.

Gydymo tikslas

Svarbiausias epilepsijos gydymo tikslas – visiš-kas priepuolių išnykimas. net labai reti priepuo-liai gali nulemti gyvenimo būdo (pvz., vairavimo) apribojimus, susižalojimo riziką, psichologinę įtampą ir pablogėjusią gyvenimo kokybę. ligoniui svarbus ir priepuolių dažnio suretėjimas, generali-zuotų, užsitęsusių priepuolių išnykimas.

adekvatus epilepsijos gydymas būtinas mirš-tamumui (pvz., staigios netikėtos mirties sergant epilepsija) mažinti, sužalojimams (nusidegini-mams, galvos smegenų traumoms, kaulų lūžiams) išvengti.

kai kuriais atvejais yra svarbus ir subklinikinio epilepsiforminio aktyvumo, matomo elektroence-falogramoje (eeG), mažinimas gydant vaistais nuo epilepsijos (Vne): vaikams, kuriems nustatomas smegenų pažeidimas ir ryškus epilepsiforminis aktyvumas, absansų ir kai kurių fotosensityvinių epilepsijų metu, esant elektrinei epilepsinei būklei miego metu, landau-kleffnerio sindromui. negy-domi pakitimai sukelia kognityvinę regresiją, pro-tinės veiklos vystymosi sutrikimą, encefalopatiją.

Deja, Vne vaistai susiję ne tik su priepuolių su-

retėjimu, bet ir galimu nepageidaujamu poveikiu. kartais Vne nepageidaujamas poveikis stipriau veikia ligonio gyvenimo kokybę nei epilepsijos priepuoliai, todėl neurologas turi atkreipti dėmesį į vaistų toksiškumo mažinimą, neskirti pernelyg stip-raus gydymo, koreguoti vaistų nesuderinamumą.

egzistuoja daug tiek senesnės, tiek naujos kar-tos Vne, tačiau net ir gydant 20–40 proc. epilepsija sergančių ligonių priepuoliai išlieka.

Priepuolių pasikartojimo ir atsparios gydymui epilepsijos rizikos veiksniai

atsakas į gydymą pirmaisiais Vne – vienas svarbiausių rezistentiškumo rizikos veiksnių. pa-skyrus pirmąjį Vne 47 proc. ligonių pasiekiama priepuolių kontrolė, nesėkmės atveju pakeitus an-truoju – 13 proc., pakeitus trečiuoju, ilgam laikui priepuoliai išnyksta tik 1 proc. ligonių. kuo dau-giau buvo skirta vaistų ir jų derinių, tuo mažesnė tikimybė pasiekti visišką priepuolių remisiją. ta-čiau, tobulėjant medicinos mokslui ir sukuriant naujus Vne su skirtingais veikimo mechanizmais, atsiranda vis didesnė galimybė panaikinti epilep-sijos priepuolius.

kai kurios epilepsijos formos (temporalinės skilties epilepsija, vaikų epilepsinės encefalopati-jos) yra stiprus rezistentiškumo rizikos veiksnys.

kuo ilgiau sergama epilepsija, tuo mažesnė ti-kimybė pasiekti ilgalaikę ≥5 m. remisiją.

nustatyta, kad didesnis priepuolių dažnis (>10) per pirmuosius 6 ligos mėnesius susijęs su mažes-ne epilepsijos ilgalaikės remisijos tikimybe.

Manoma, kad idiopatinės/kriptogeninės epi-lepsijos prognozė geresnė nei simptominės. Ročes-

atspari gydymui epilepsija: kada diagnozuosimeapibrėžimo taikymas klinikinėje praktikoje

Gyd. eglė NaVicKieNė

VUL Santariškių klinikos, Neurologijos

centras

20–40 proc. sergančiųjų epilepsija, net ir gydant, priepuoliai išlieka. iš anksto numatyti, kad epilepsija bus atspari gydymui, nustatyti jos priežastis ir parinkti tinkamą tokiems ligoniams gydymą – vienos sudėtingiausių neurologo kasdienio darbo problemų. tarp-tautinės lygos prieš epilepsiją (tlPe) darbo grupė suformulavo naują gydymui atsparios epilepsijos apibrėžimą: atspari gydymui epilepsija gali būti nustatoma, kai, gydant ade-kvačiomis dviejų tinkamai parinktų gerai toleruojamų vaistų nuo epilepsijos (VNe) dozė-mis (monoterapija arba derinyje), nepavyksta pasiekti, kad priepuoliai visiškai išnyktų.šio apibrėžimo taikymas klinikinėje praktikoje, pateikiant konkrečius klinikinius atvejus, aprašomas straipsnyje.

Gydytojui PraKtiKui


NEUROLOGIJA

NEU

RO

LOG

IJA

terio, Minesotos tyrimu patvirtinama, kad po 10 m. ilgalaikę remisiją, jau nevartodami vaistų, patiria 36 proc. sergančiųjų idiopatine/kriptogenine epi-lepsija ir tik 19 proc. – simptomine epilepsija. Bet stebint ligonius nustatyta, kad po 20-ties ir dau-giau metų šis skirtumas išnyksta. Manoma, kad tai susiję su didesniu sergančiųjų simptomine epilep-sija mirtingumu ligos pradžioje. Stebint ligonius, tiek vartojančius Vne, tiek nevartojančius per visą laikotarpį (>20 m.), nustatyta, kad ilgiau nei 5 m. priepuolių nepatiria 90 proc. sergančiųjų simpto-mine epilepsija ir 74 proc. sergančiųjų idiopatine/kriptogenine epilepsija.

protinis atsilikimas, ankstyvas smegenų pažei-dimas su neurologine simptomatika susijęs su bloga prognoze, vertinant ilgalaikį priepuolių išnykimą.

epilepsinė būklė susijusi su padidėjusia gydy-mui atsparios epilepsijos rizika.

epilepsiforminiai pakitimai, nustatyti pirmoje eeG, lėtas patologinis aktyvumas susijęs su prie-puolių pasikartojimo rizika.

Remiantis J.F. annegers, W.a. Hauser tyrimais, net po ilgalaikės 5 metų epilepsijos remisijos prie-puoliai per kitus 5 m. pasikartoja 8 proc. ligonių, per 10 m. – 15 proc. ligonių, per 20 m. – 24 proc. ligonių, dažniau patyrusių sudėtinguosius židini-nius priepuolius (32 proc.).

rezistentiškumas kinta

priepuolių atsparumas gydymui priklauso nuo daugybės veiksnių, taip pat pačios epilepsijos eigos. negalima pamiršti, kad rezistentiškumas – ligos ei-ga, procesas ir kad jis gali kisti. atliekant ilgalaikį perspektyvųjį tyrimą 40 metų buvo stebėti 144 epi-lepsija sergantys ligoniai, kuriems priepuoliai pra-sidėjo iki 16 m. amžiaus. 19 proc. ligonių epilepsija buvo atspari gydymui visą tyrimo laiką, 14 proc. po remisijos vėl prasidėjo atsparūs gydymui priepuo-liai, 32 proc. po 9 m. gydymo priepuoliai liovėsi, jų nebebuvo iki stebėjimo pabaigos. todėl epilep-sijos kaip „atsparios gydymui“ įvertinimas galioja tik konkrečiu vertinimo laikotarpiu ir reiškia, kad, pakeitus gydymą, priepuoliai gali išnykti.

terminas „atspari gydymui epilepsija“

ilgą laiką nebuvo bendro susitarimo dėl tiks-laus klinikinio tokios epilepsijos apibrėžimo, var-tojamo ir klinikiniame darbe, ir moksliniuose ty-rimuose. apibrėžimuose kito vartotų Vne kiekis, priepuolių skaičius, laiko be priepuolių trukmė. tarptautinė lyga prieš epilepsiją (tlpe) įsteigė darbo grupę, kuriai buvo pavesta suformuluoti visuotinai priimtą atsparios gydymui epilepsijos apibrėžimą. Darbo ataskaita ir suformuluotas api-brėžimas tlpe vykdomojo komiteto patvirtintas 2009 m. 28-ojo tarptautinio epilepsijos kongreso Budapešte (Veng rija) metu.

Suformuluotas apibrėžimas:Atspari gydymui epilepsija gali būti nustato-

ma, kai, reguliariai gydant adekvačiomis dviejų tinkamai parinktų gerai toleruojamų vaistų nuo epilepsijos (vNe) dozėmis (monoterapija arba derinyje), nepavyksta pasiekti, kad priepuoliai visiškai išnyktų.

Praktinis apibrėžimo taikymas

Siekiant suklasifikuoti gydymo (farmakolo-ginio ir/ar nefarmakologinio) efektyvumą buvo pasirinkti du kriterijai – priepuolių kontrolė ir ne-pageidaujamo poveikio pasireiškimas. kategorija 2 reiškia atsparią gydymui epilepsiją (lentelė).

Gydymo efektyvumas buvo vertinamas pagal tai, ar priepuoliai visiškai nesikartojo (1 katego-rija), ar to pasiekti nepavyko (2 kategorija). tam, kad rezultatas būtų priskiriamas vienai iš šių ka-tegorijų, gydymas turėjo būti „tinkamas“ ir „ade-kvatus“. kitu atveju rezultatas buvo priskiriamas 3 kategorijai – „nenustatyta“. kiekviena kategorija savo ruožtu buvo skirstoma į a, B ir C pogrupius, atsižvelgiant į nepageidaujamo poveikio pasireiš-kimą.

kuriant apibrėžimą, tinkamai parinktu laiky-tas toks gydymas, kurio efektyvumas konkrečiai epilepsija sergančių ligonių grupei ar konkrečiam epilepsijos priepuolių tipui gydyti įrodytas kliniki-niais tyrimais. Vne turi būti vartojami reguliariai, adekvačiomis dozėmis, pakankamai ilgą laiką, tik tada galima tinkamai įvertinti efektyvumą.

Bet kokio priepuolio (aurų, židininių papras-tųjų, provokuotų) atsiradimas laikytinas „gydymo nesėkme“. tačiau priepuoliai dėl gydymo režimo nesilaikymo nepriskirtini ,,nesėkmės kategorijai“ ir vertinami kaip kategorija „nenustatyta“.

priepuolių nėra reiškia, kad nėra jokio tipo priepuolių ilgesnį laiką nei 3 ilgiausi periodai tarp priepuolių, bet ne trumpiau kaip 12 mėn. Jei ligo-niui priepuolių nėra laiką, lygų trigubam laikotar-piui tarp priepuolių iki gydymo, bet trumpiau nei 12 mėnesių, toks rezultatas vertintinas kaip „ne-nustatyta“.

Lentelė. Gydymo efektyvumo kategorijų schema

Gydymo efektyvumo kriterijusPriepuolių kontrolė Nepageidaujamų poveikių

pasireiškimasrezultato kategorija

Priepuolių nesikartojimas NeTaipNeapibrėžta

1A1B1C

Gydymo nesėkmė NeTaipNeapibrėžta

2A2B2C

Nenustatyta NeTaipNeapibrėžta

3A3B3C

Gydytojui PraKtiKui


NEUROLOGIJA

Klinikiniai pavyzdžiai

i klinikinis atvejis52 m. vyras židinine epilepsija serga 24 m.:

„anksčiau gėriau finlepsino. Man jis netiko, todėl nutraukiau. Vėliau daug metų vartojau valproinės rūgšties, 1 tab. x 3 k./d. patirdavau vieną priepuolį per mėnesį.“ Dabar ligonis vienerius metus kartu su valproine rūgštimi vartoja lamotrigino, 100 mg x 2 k./d. priepuoliai suretėjo iki vieno per 6 mė-nesius.

Vertinimas:– karbamazepinas (CBz) (ankstesnis Vne) –

neaiški dozė, vartojimo trukmė: kategorija 3C– Valproatas (Vpa), lamotriginas (ltG) (2 da-

bartiniai Vne) – priepuoliai suretėjo, bet nėra 12 mėn. laikotarpio be priepuolių: kategorija 2a

išvada: gydymui atspari epilepsijaii klinikinis atvejis17 m. mergina po rytinio traukulių priepuolio

pradėta gydyti CBz, neišsiaiškinus, kad 6 mėn. ry-tais pasireiškia pečių juostos ir rankų trūkčiojimai. trūkčiojimai padažnėjo 2 mėn. vartojant 800 mg/p. CBz. konsultuota pakartotinai ir diagnozuota ju-venilinė miokloninė epilepsija. Skirtas ltG. pasie-kus 50 mg x 2 k./d. dozę, išbėrė kūną, gydymas ltG nutrauktas. Dabar 3 mėn. vartoja Vpa, 1500 mg/d., bet išlieka mioklonijos.

Vertinimas:– CBz netinkamai paskirtas, efektyvumas ne-

vertinamas– ltG – nepasiekta terapinė dozė, todėl efekty-

vumas nevertinamas: kategorija 3B – Vpa – vienintelis Vne, kurio efektyvumą

galima įvertinti, – kategorija 2aišvada: epilepsijos atsparumas neapibrėžia-

mas, nes tinkamai vartotas tik 1 Vneiii klinikinis atvejisligonis pirmą kartą 7 mėn. laikotarpiu patyrė

du židininius priepuolius. pradėtas gydyti CBz, 1000 mg/p. toleruoja gerai. nuo to laiko 12 mėn. priepuolių nepatyrė.

Vertinimas:– Vartotas 1 Vne – veiksmingas, bet nepraėjo

3 laikotarpiai tarp priepuolių, todėl galutinis įver-tinimas negalimas: kategorija 3a

išvada: epilepsijos atsparumas neapibrėžia-mas

iv klinikinis atvejisligonis patiria 1–2 židininius sudėtinguosius

ar antrinius generalizuotus priepuolius per savai-tę, nors paskutiniais metais gydytas adekvačiomis 3 Vne (valproine rg., lamotriginu, okskarbazepi-nu) dozėmis.

– 3 ankstesnieji Vne (Vpa, ltG, oXC) parink-ti tinkamai, adekvačiomis dozėmis, neefektyvūs: kategorija 2a

išvada: gydymui atspari epilepsijapridėta topiramato (tpM). toleruoja patenki-

namai, kartais jaučia parestezijas. priepuolių nėra 8 mėn.

– Vpa, ltG, oXC – ankstesni, neefektyvūs: kategorija 2a

– Dabartinis vaistas tpM – efektyvus, bet nėra ilgesnio nei 12 mėn. periodo be priepuolių: katego-rija 3B

išvada: gydymui atspari epilepsijapriepuolių, vartojant tpM, 150 mg x 2 k./d.,

nėra 24 mėn. toleruoja gerai. – Vpa, ltG, oXC – kategorija 2a– 1 dabartinis vaistas tpM – kategorija 1a

(priepuolių nesikartojimas)išvada: efektyvus gydymas. epilepsija nėra

atspari gydymui. ligonis po 2,5 m. remisijos per 1 mėn. patyrė

du neprovokuotus priepuolius (židininį paprastąjį ir židininį sudėtingąjį).

– Vpa, ltG, oXC – kategorija 2a– 1 dabartinis vaistas tpM – kategorija 2aišvada: epilepsijos atsparumas neapibrėžia-

mas (po remisijos neefektyvus tik 1 Vne)prie dabar vartojamo tpM pridėta levetiraceta-

mo, 2000 mg/p., bet išlieka vienas priepuolis per 2 mėn., ligonis jaučia slopinimą.

– Vpa, ltG, oXC – kategorija 2a– 2 dabartiniai Vne (tpM, leV) – kategorija

2bišvada: gydymui atspari epilepsija

teisingas apibrėžimo vartojimas gali padėti greičiau atpažinti ligonius, sergančius gydymui at-sparia epilepsija, laiku nusiųsti juos pas specialistą, tinkamai parinkti gydymo būdą. to reikia ir tyrė-jams, nes vieningas apibrėžimas padeda palyginti ir apibendrinti tyrimų duomenis.

1. annegers J.F., Hauser W.a., elveback l.R. Remission of seizures and re-lapse in patients with epilepsy // epilepsia. – 1979, 30, p. 729–737.

2. Berg a.t., Shinnar S. et al. early development of intractable epilepsy in children // neurology. – 2001, 56, p. 1445–1452.

3. Brodie M.J., kwan p. Staged approach to epilepsy management // neurol-ogy. – 2002, 58, S2.

4. Hauser W.a., annegers J.F., kurland l.t. incidence of epilepsy and un-provoked seizures in Rochester, Minnesota, 1935–1984 // epilepsia. – 1993, 34, p. 453–468.

5. kwan p. et al. Definition of drug resistant epilepsy, Consensus proposal by

literatūra: the ad hoc task Force of the ilae Comission on therapeutic Strategies // epilepsia. – 2010, 51(6), p. 1069–1077.

6. kwan p., Schachter S.C., Brodie M.J. Drug-resistant epilepsy // n engl J Med. – 2011 Sep 8, 365(10), p. 919–926.

7. MacDonald B.k., Johnson a.l. et al. Factors predicting prognosis of epi-lepsy after pre–sentation with seizures. ann neurol.–2000, 48, 833–841.

8. neligan a., Bell G.S., et al. treatment changes in a cohort of people with apparently drug–resistant epilepsy, an extended follow–up.// J neurol neurosurg psychiatry. – 2012 aug, 83(8), 810–813.

(Visas literatūros sąrašas – redakcijoje)

Gydytojui PraKtiKui


NEUROLOGIJA

NEU

RO

LOG

IJA

autonominiai pakitimai tarp priepuolių

autonominiai širdies kraujagyslių refleksai yra viena svarbiausių autonominių funkcijų dalis. au-tonominės nervų sistemos laboratorijose naudoja-mos standartizuotos autonominių testų baterijos. elektrokardiografija (ekG) ir arterinis kraujo spau-dimas (akS) matuojami tiriant paciento fizinius, posturalinius ir protinius pokyčius. širdies daž-nio kitimai vertinami ramybės, gilaus kvėpavimo metu, atliekant Valsalvės mėginį, merkiant veidą į šaltą vandenį ir atliekant tilto pakėlimo testą [1, 2, 3, 4]. širdies susitraukimo dažnis (šSD) ramybės, gilaus kvėpavimo ir Valsalvės mėginio metu ro-do širdies ir kraujagyslių sistemos parasimpatinę funkciją, o akS kitimas Valsalvės mėginio, izomet-rinių pratimų ir tilto pakėlimo testo metu – simpa-tinę širdies ir kraujagyslių sistemos funkciją.

autonominių širdies ir kraujagyslių refleksų tyrimai pacientams, sergantiems epilepsija, įrodo tiek simpatinės [5, 6, 7, 8, 9], tiek ir parasimpatinės [5, 6, 8, 10, 11, 12] nervų sistemos sutrikimą. Ma-noma, kad autonominių širdies ir kraujagyslių ref-leksų labiau sumažėja epilepsija sergantiems pa-cientams, kuriems yra didesnė staigios netikėtos mirties (angl. Sudden Unexpected Death in Epilepsy Patients – SUDEP) rizika [6, 12]. tai patvirtino 11 epilepsija sergančių vaikų šSD tyrimai nakties miego metu [13].

autonominės nS disfunkcijos mechanizmas yra daugiaveiksnis. Įrodyta, kad tarp priepuolių užregistruojami pikai encefalogramoje (eeG) su-kelia aritmijas gyvūnams [14]. tarp priepuolių atliekant pozitrono emisijos tomografinį (pet) tyrimą, neretai nustatomas sumažėjęs metaboliz-mas epileptogeninio židinio srityje. tai patvirtina funkcinius pakitimus smegenų audinyje net kai priepuolių nėra [15].

iki 33 proc. netikėtai staigiai mirusių epilepsija sergančių asmenų (eSa) atlikus autopsiją nusta-toma fibrozinių širdies laidžiosios sistemos paki-timų [16, 17]. klinikiniais tyrimais įrodyta, kad pasikartojantis atsakas į katecholaminus sukelia miokardo fibrozę, o naujai susidariusios fibrozės

gali veikti kaip nauji širdies aritmijų šaltiniai. Be to, vaistai nuo epilepsijos (Vne) taip pat gali keis-ti autonominės nervų sistemos funkciją. tirdamas širdies ir kraujagyslių refleksus 24 eSa, Devinsky su kolegomis nustatė padidėjusį širdies dažnio variabilumą, susijusį su karbamazepino vartojimu [18]. tai patvirtino ir kiti tyrėjai [7, 8].

Sumažėjęs šSD variabilumas didina kardio-reguliacinių centrų pažeidžiamumą, didinantį skilvelių automatizmą, kuris sukelia aritmijas. tai esminis momentas, kadangi autonominės kardia-linės aritmijos yra svarbios SUDep išsivystymo mechanizme.

Be ekG tyrimo, naudojamo aritmijų ir šSD variabilumui nustatyti, autonominei širdies rau-mens inervacijai vertinti naudojami kiti nauji metodai – vieno fotono emisijos kompiuterinė tomografija (angl. Single Photon Emission Compu-ter To mo gra phy – SPECT), naudojant jodine –123 (123 i)-meta-jodobenzylguanidiną (MiBG). MiBG – SpeCt skenavimas yra patvirtintas metodas, skir-tas postgangliniam norepinefrino pasisavinimui širdyje vertinti. Vieno tyrimo duomenimis, MiBG kaupimas širdyje reikšmingai sumažėjo eSa, pa-lyginti su sveikaisiais. tai rodo pakitusį postgan-glinį simpatinį aktyvumą [19]. Be to, šių pacientų šSD variabilumas, palyginti su sveikaisiais, taip pat buvo reikšmingai sutrikęs. Įrodyta, kad kar-bamazepinas neturi poveikio norepinefrino pasi-savinimui [20].

autonominė funkcija ir sudeP

eSa mirtingumas viršija bendrosios populiaci-jos 2–3 kartus. SUDep sudaro 8–17 proc. visų eSa mirčių [21]. SUDep apibrėžiama kaip staigi neti-kėta netrauminė neskendimo sukelta epilepsija sergančio asmens mirtis. Ji gali įvykti esant liudi-ninkams ir be jų, kai autopsijos metu jokių anato-minių ir toksinių mirties priežasčių nenustatoma. SUDep pasitaiko 0,35 iš 1000 asmens metų. išski-riama keletas SUDep rizikos veiksnių grupių:

1. Demografiniai: jauni (28–35 metų amžiaus) vyrai;

autonominiai epilepsijos simptomai tarp priepuolių

Praėjusiame žurnalo numeryje rašėme apie autonominius pokyčius epilepsijos priepuolio metu. šį kartą trumpai apžvelgiame autonominės sistemos pakitimus tarp priepuolių.

dr. rūta MaMeNišKieNėVUL Santariškių klinikos, Neurologijos centras

Gydytojui PraKtiKui


NEUROLOGIJA

2. Susiję su epilepsija:• simptominė epilepsija, prasidėjusi jauname

amžiuje• dažni generalizuotų toninių-kloninių (Gtk)

traukulių priepuoliai• epilepsijos trukmė ilgesnė nei 10 metų3. Su gydymu susiję SUDep rizikos veiksniai:• nepakankamos Vne dozės• didelis vartojamų Vne skaičius• neseniai pakeistas Vne vartojimo režimas• buvęs chirurginis epilepsijos gydymas nors pagal apibrėžimą autopsijos metu turi ne-

būti rasta jokių struktūrinių pakitimų mirusiems dėl SUDep, šio tyrimo metu simptomine epilepsija sergantiems asmenims neretai nustatoma smegenų edema, hipoksijai būdingų pakitimų hipokampo srityje, migdolinio kūno sklerozė [16, 22]. plaučių edema su padidėjusiu baltymo kiekiu skystyje ir alveolių hemoragijų randama nuo 62 iki 100 proc. tirtų pacientų, kuriems įvyko SUDep [16, 22]. kaip jau minėta, fibroziniai pokyčiai širdies laidžiojoje sistemoje nustatomi 33 proc. pacientų [16].

Su SUDep susiję patofiziologiniai pakitimai:• kvėpavimo sutrikimas dėl kvėpavimo ta-

kų obstrukcijos, centrinės apnėjos, neurogeninės plaučių edemos yra pagrindinė mirties priežastis [22];

• širdies aritmijos, išsivysčiusios priepuolio metu ar periodu tarp priepuolių, sukeliančios šir-dies veiklos sutrikimą ir ūminį širdies nepakanka-mumą, yra reikšmingas SUDep faktorius [23, 24]. Sumažėjęs bazinis šSD rodo autonominių širdies ir kraujagyslių refleksų sutrikimą, kuris didina skilvelių automatizmą ir aritmijas. katecholaminų svyravimas epilepsijos priepuolių metu sukelia širdies laidžiosios sistemos fibrozę ir aritmijas. anatominiai ir funkciniai širdies ir plaučių funk-cijos sutrikimai gali būti tiesioginiai autonominės disreguliacijos padariniai.

• Smegenų kraujotakos sutrikimas tarp prie-puolių dėl sutrikusios simpatinės nervų sistemos veiklos – dar viena galima SUDep priežastis [25, 26].

• ką tik įvykęs epilepsijos priepuolis gali su-

kelti centrinę apnėją, dažnai susijusią su bradiarit-mijomis.

• kai kurie tyrėjai neatmeta Vne reikšmės SUDep išsivystymui [27]. karbamazepinas sutrik-do širdies laidumą, ir tai gali sukelti SUDep.

išvardinti fiziologiniai pokyčiai gali pasireikšti kartu. pavyzdžiui, centrinę apnėją ir širdies bra-diaritmiją gali sukelti bendras „centrinis“ mecha-nizmas – SUDep įvyksta po epilepsijos priepuolio 30–80 proc. prie liudininkų įvykusių atvejų [28]. šiais atvejais pagrindinis SUDep mechanizmas yra staiga išsivystęs širdies ritmo sutrikimas.

VNe ir autonominiai kitimai

Vne gali turėti poveikį autonominei nervų sistemai. aritmijos, hipotenzija, kvėpuojamoji depresija – dažnai pasitaikantys nepageidaujami Vne poveikiai. atskirų Vne poveikis autonomi-nei nervų sistemai pateikiamas lentelėje.

keletas klinikinių tyrimų įrodė kardialinių arit-mijų ryšį su karbamazepinų vartojimu ir staigiu jų vartojimo nutraukimu [27]. taip pat įrodyta, kad karbamazepinas gali sukelti bradiaritmijas seny-viems pacientams, lėtindamas laidumą atrioven-trikuliniame mazge.

Be to, keletas pastaraisiais metais atliktų ty-rimų parodė, kad Vne gydomiems eSa autono-minių širdies ir kraujagyslių refleksų reguliacija sutrikusi ryškiau nei nevartojančių Vne eSa. tai rodo, kad valdant priepuolius galima pagerinti širdies autonominę funkciją ir prognozę.

Lentelė. atskirų VNe poveikis autonominei nervų sistemai

VNe autonominiai pokyčiaiDiazepamas, lorazepamas Hipotenzija, kvėpuojamoji depresijaKarbamazepinas, okskarbazepinas Kvėpavimo slopinimas, aritmijos, laidumo

sutrikimai, anticholinerginis poveikisEtosukcimidas Skrandžio-žarnyno funkciniai sutrikimaiFelbamatas Skrandžio-žarnyno veiklos sutrikimaiFenobarbitalis, pentobarbitalis Hipotenzija, kvėpavimo slopinimasFenitoinas Aritmijos, hipotenzijaValproinė rūgštis Hipotenzija, skrandžio-žarnyno veiklos

sutrikimai

1. Hirsch J.a., Bishop B. Respiratory sinus arrhythmia in humans, how breathing pattern modulates heart rate // am J physiol. – oct 1981, 241(4), H620–9.

2. ewing D.J., Martyn C.n., young R.J., Clarke B.F. the value of cardiovascu-lar autonomic function tests, 10 years experience in diabetes // Diabetes Care. – Sep–oct 1985, 8(5), p. 491–498.

3. Saul J.p., Rea R.F., eckberg D.l., Berger R.D., Cohen R.J. Heart rate and muscle sympathetic nerve variability during reflex changes of autonomic activity // am J physiol. – Mar 1990, 258(3 pt 2), H713–21.

4. low p.a. Composite autonomic scoring scale for laboratory quantification of generalized autonomic failure // Mayo Clin proc. – aug 1993, 68(8), p. 748–752.

5. novak V., Reeves a.l., novak p., low p.a., Sharbrough F.W. time–fre-quency mapping of R–R interval during complex partial seizures of tem-

literatūra: poral lobe origin // J auton nerv Syst. – Sep 24 1999, 77(2–3), p. 195–202.

6. Massetani R., Strata G., Galli R. alteration of cardiac function in patients with temporal lobe epilepsy, different roles of eeG–eCG monitoring and spectral analysis of RR variability // epilepsia. – Mar 1997, 38(3), p. 363–369.

7. tomson t., ericson M., ihrman C. Heart rate variability in patients with epilepsy // epilepsy Res. – Mar 1998, 30(1), p. 77–83.

8. isojarvi J.i., ansakorpi H., Suominen k., tolonen U., Repo M., Myllyla V.V. interictal cardiovascular autonomic responses in patients with epilepsy // epilepsia. – apr 1998, 39(4), p. 420–426.

9. ansakorpi H., korpelainen J.t., Suominen k., tolonen U., Myllyla V.V., isojärvi J.i. interictal cardiovascular autonomic responses in patients with temporal lobe epilepsy // epilepsia. – Jan 2000, 41(1), p. 42–47.


Gydytojui PraKtiKui


NEUROLOGIJA

NEU

RO

LOG

IJA Ką rekomenduotumėte paskirti žmogui, besi-

skundžiančiam atminties sutrikimu, jei demen-cijos diagnozei duomenų nepakanka, o klinikoje vyrauja dėmesio sutrikimas?

pirmiausia rekomenduočiau kreiptis į šeimos gydytoją, kad objektyviai būtų įvertintas atminties sutrikimo pobūdis ir ryškumas. Jei iš tiesų yra tik lengvas atminties funkcijos sutrikimas, tikslinga būtų atlikti pagrindinius tyrimus sisteminėms li-goms nustatyti. neretai lengvu atminties sutri-kimu pasireiškia depresija, kitos psichikos ligos, skydliaukės funkcijos susilpnėjimas. taip pat tuo skundžiasi pacientai, kuriems yra nekoreguota ar-terinė hipertenzija ar inkstų funkcijos sutrikimas. Jei vis dėlto nustatomos sisteminės ligos, galinčios sukelti atminties sutrikimus, rekomenduojamas kompleksinis gydymas – atmintį lavinantys prati-mai, fizinis aktyvumas, nuolatinė intelektuali veik-la, kuri skatina įsiminimą. Be to, galima paskirti kai kurių medikamentų, kurie gerina dėmesio koncen-traciją, teigiamai veikia tiek ilgalaikę, tiek trumpa-laikę atminties funkciją. tokiomis savybėmis pasi-žymi nootropų grupės preparatai – piracetamas, ypač naujos kartos pramiracetamas (Pramistar).

Kada tokį pacientą siųstumėte pas psichiatrą?tam tikros psichiatrinės ligos gali sukelti ir

dėmesio koncentracijos sutrikimus. Jei paciento apžiūros metu nustatomi depresijos simptomai ar būna kliedesinio pobūdžio sutrikimas, nenuosek-lus mąstymas, tuomet tikslinga psichiatro konsul-tacija.

Kone visi vyresni nei 60 m. žmonės vartoja kraujagysles plečiančių medikamentų – sermioną, kavintoną, trentalį. Ar galima atmintį gerinančius

vaistus skirti vartojantiems šių medikamentų?tam tikra prasme minėti medikamentai taip pat

gerina atmintį, užtikrindami geresnę smegenų au-dinio mitybą, tačiau jei kalbame apie kitus atmintį gerinančius medikamentus, pavyzdžiui, nootropų grupės, tai šių vaistų derinys galimas.

Ar galima išvengti atminties blogėjimo var-tojant atmintį gerinančių vaistų (pramiracetamą (Pramistar), kt.) profilaktiškai?

atminties blogėjimo priežasčių, kaip jau minė-jau, gali būti įvairių. Vienas vaistas, net ir varto-jant profilaktiškai, neapsaugo nuo įvairios kilmės demencijų atsiradimo tikimybės. Svarbu paciento gyvensena, mitybos įpročiai, fizinis aktyvumas, gretutinės ligos, paciento intelektas.

Kokia nauda pasižymi minėti medikamentai skiriant jų po insulto ar praeinančio smegenų iš-emijos priepuolio siekiant išvengti kraujagyslinės demencijos?

kraujagyslinė demencija dažniausiai po pirmo-jo išeminio įvykio, ypač po praeinančio smegenų išemijos priepuolio (pSip), neišsivysto, nebent pir-masis insultas įvyko labai svarbioje atminties funk-cijoms zonoje ar plačiai apėmė smegenų struktū-ras.

šios ligos atsiradimui ypač svarbu laiku atlik-ta rizikos veiksnių korekcija, sisteminių veiksnių (arterinės hipertenzijos, įvairios kilmės cerebrinių vaskulitų, širdies ir kraujagyslių ligų, galinčių su-kelti pakartotines embolizacijas į smegenis) gydy-mas ir pakartotinių insultų prevencija. kraujotaką gerinantys vaistai gali pagerinti smegenų audinio mitybą po insulto ar pSip, vartojant kartu su anti-agregantais ar antikoaguliantais, sumažėja pakar-

atminties funkcijos sutrikimas – ne tik neurologinis simptomas

Nuo 25-erių metų visi kasmet netenkame po procentą atminties. Net jei atminties defi-cito nedidina persirgtos ligos, sulaukę septyniasdešimties jau būname netekę trečdalio atminties. Neurologai tai vadina natūraliu senėjimo dėsniu – naujos nervinės ląstelės gamintis nustoja gana anksti. tačiau neurologų, kardiologų, reabilitologų praktikoje ne-retai dominuoja pacientai, besikreipiantys dėl ligų, sukeliančių trumpalaikį ar ilgalaikį atminties pablogėjimą. Pažintinių funkcijų, atminties sutrikimas gali būti vienintelis ir svarbiausias galvos smegenų pažeidimo požymis. savo patirtimi apie tai, kada atminties sutrikimų turintį pacientą siųsti pas psichiatrą, o kada pas kardiologą, apie medikamentų ir jų derinių skyrimo niuansus dalijasi Vil-niaus universiteto ligoninės santariškių klinikų Neurologijos centro gydytoja neurologė ingrida šitKausKieNė.

Gyd. ingrida šitKausKieNė

Gydytojui PraKtiKui


NEUROLOGIJA

totinio išeminio įvykio tikimybė, taigi galime teig-ti, kad šie medikamentai netiesiogiai turi teigiamą poveikį kraujagyslinės demencijos prevencijai.

Kuris vaistas atminčiai gerinti turi mažiausiai sąveikų su kitais neurologinėje praktikoje varto-jamais vaistais – medikamentais Parkinsono li-gai, išsėtinei sklerozei gydyti ir t.t.?

Galbūt pažymėčiau nootropų grupės medika-mentus – lietuvoje prieinami piracetamas ir prami-racetamas. pažymėtina, kad pramiracetamas (Pra-mistar) kepenyse nemetabolizuojamas, neveikia p450 enzimų, daugiausiai išsiskiria nepakitęs per inkstus, visiškai nesijungia su plazmos baltymais, todėl nekeičia digoksino, varfarino, kordarono farmakokinetikos, be to, neturi ryškesnio vazodi-latuojamojo poveikio, nemažina kraujo spaudimo. pastebėtas jo lengvas antidepresinis poveikis. Įro-dytas geresnis pramiracetamo poveikis atminčiai,

palyginti su piracetamu. Ar galima atmintį gerinančių medikamentų

skir ti epilepsija sergantiems asmenims, žinant, kad kai kurie vaistai gali provokuoti epilepsijos priepuolius?

Jei žinoma, kad vaistas gali provokuoti epilep-sijos priepuolius, jo skirti negalima. tačiau norė-čiau pažymėti, kad toks vaistas atminčiai gerinti, kaip piracetamas, gali būti skiriamas epilepsijos priepuoliams, pasireiškiantiems žievinėmis mio-klonijomis, gydyti. taip pat žinoma, kad prami-racetamas, nors ir nepasižymi teigiamu epilepsi-ją gydančiu poveikiu, nedidina smegenų žievės neuronų elektrinio jaudrumo, neprovokuoja ir nedažnina epilepsijos priepuolių, todėl gali būti vartojamas epilepsija sergančių pacientų atminties sutrikimams gydyti. abu šie vaistai retai pablogi-na epilepsijos eigą, dažnindami priepuolius.

Parengė solveiga PotaPoVieNė

Vilniaus universiteto Medicinos fakulteto širdies ir kraujagyslių ligų klinikos profesorė, lietuvos širdies asociacijos prezidentė Žaneta PetrulioNieNė

Galvos smegenys yra labai sudėtingas organas, atsakingas už daugelį funkcijų, taip pat ir už dė-mesio koncentraciją, dėmesio išlaikymą, atmintį ir kitas. Dėl galvos smegenų infarkto jos visos gali būti daugiau ar mažiau pažeistos. Kai pablogėjusi dėmesio koncentracija, žmogus neišlaiko dėmesio, jo įsiminimo galimybė irgi bus pablogėjusi. Būna pacientų, kurie po insulto visai nebegali koncen-truoti dėmesio: negali išmokti, įsiminti, ir tai sun-kina reabilitaciją. Todėl vienas iš atrankos kriterijų reabilitacijai yra trumpas protinės būklės (angl. MMSE) testas. Reabilitacijai asmuo nukreipiamas, kai šio testo balų suma yra ne mažiau kaip 11. Jeigu pacientas nekalba, jis turi suprasti ir vykdyti specia-listo nurodymus. Jeigu žmogus neįsisavina jokios

informacijos, jis negalės produktyviai ir aktyviai dalyvauti reabilitacijos procese, todėl tame etape jis nukreipiamas slaugai, reabilitaciją tenka atidėti, kol atminties, suvokimo ir dėmesio funkcijos page-rės.Atminties sutrikimai yra tam tikras iššūkis reabilita-cijos specialistams. Atminties gerinimas, lavinimas yra visos reabilitacijos specialistų komandos ben-dras ir sukoordinuotas darbas. Į šį procesą visada įtraukiami ir paciento artimieji. Medikamentus, kurie gerina galvos smegenų meta-bolizmą ir galėtų gerinti dėmesį ir atmintį, paprastai rekomenduoja gydytojai neurologai. FMR gydytojų jie skiriami tada, kai poreikis išryškėja reabilitacijos etape.

Metams bėgant kraujospūdis didėja. Jei jaunes-niems dažniau būna diastolinė hipertenzija, tai vy-resniems auga viršutinis, t.y. sistolinis, kraujospūdis ir didėja pulsinis. Taip yra dėl to, kad senstant stan-dėja kraujagyslės. Kuo žmogus senesnis, tuo aukštas kraujospūdis, ypač sistolinis, tampa reikšmingesniu insulto rizikos veiksniu. Neteisybė, kad kuo žmogus vyresnis, tuo leistinas aukštesnis kraujospūdis. Tarp-tautiniai algoritmai yra aiškiai nurodę, kad krau-jospūdį reikia palaikyti apie 140/90 mmHg. Noriu pabrėžti, kad šią, 2013 m., vasarą laukiame Europos hipertenzijos draugijos kongrese Milane pristatant naujas gaires. Galbūt bus naujienų, bet dabar anksti kalbėti. O iki tol turime vadovautis 2007 metų hi-pertenzijos gydymo gairėmis, kuriose labai aiškiai įvardinta, kad, nepaisant žmogaus amžiaus – ar jam 20, ar 90 metų, hipertenzija gydoma ir kraujospū-dis turi būti reguliuojamas taip, kad jis būtų 140–90 mmHg, ir ne daugiau. Kas bus naujosiose gairėse,

pažiūrėsime. Galbūt labai seniems, vyresniems nei 80 metų žmonėms bus sukurti nauji normatyvai. Iš tikrųjų arterinė hipertenzija tarp vyresnių žmonių dažnėja, bet dažnėja ir insultų. Insultų skaičius, prognozuojama, dažnės net daugiau nei miokardo infarktų. Europos kardiologų draugijos kongresuo-se visuomet diskutuojama ne tik apie infarktus, bet ir apie insultus, nes tai yra labai susiję dalykai. Bet vyresniems kraujospūdį būtina gydyti taip pat, kaip ir jaunesniems. Kraujospūdis sukelia ne tik insultą, infarktą, širdies nepakankamumą, bet yra duomenų, kad jis blogina atmintį. Tačiau apie tai vis dėlto daugiau turėtų kal-bėti neurologai. Čia jų sritis. Tais dažnais atvejais, kai kartu su kraujospūdį mažinančiais vaistais reikia skirti vaistų atminčiai gerinti, pirmiausia rekomen-dacijas turėtų teikti neurologai. Kardiologų darbas yra sureguliuoti kraujo spūdį – skirti kraujospūdį mažinančių vaistų.

Vilniaus universiteto ligoninės santariškių klinikų reabilitacijos, fizinės ir sporto medicinos centro i stacionarinės reabilitacijos skyriaus vedėja jūratė KesieNė

Gydytojui PraKtiKui


NEUROLOGIJA

NEU

RO

LOG

IJA

Kokiu vaistu rekomenduotumėte pradėti gydyti epilepsiją?

Vienareikšmiškai atsakyti sudėtinga, bet, va-dovaujantis epilepsijos diagnostikos ir ambulato-rinio gydymo, kompensuojamo iš pSDF biudžeto, metodika, taip pat vaisto efektyvumu, saugumu ir jo kaina, lietuvoje pirmos eilės vaistas židininei epilepsijai gydyti yra karbamazepinas, o abiem for-moms – židininei ir generalizuotai epilepsijai – gy-dyti – valproinės rūgšties dariniai, natrio valproatas. Mažiems vaikams dažniau renkamės valproatus.

Pirmos eilės vaistas, reikia manyti, turi daug privalumų, palyginti su kitais vaistais nuo epilep-sijos?

Vienas iš svarbių mums, specialistams, šio vais-to privalumų tas, kad jis gali tikti ir židininėms, ir generalizuotoms epilepsijos formoms gydyti. Ge-neralizuota epilepsijos forma sergančiam ligoniui paskyrus karbamazepiną, kuris skirtas tik židini-nėms epilepsijoms gydyti, jo būklė gali pablogėti, priepuoliai netgi paūmėti. Bet yra būklių, kai ligos formą sunku tiksliai nustatyti: pavyzdžiui, vienas ar du priepuoliai įvyko naktį, elektroencefalograma neinformatyvi – tada geriausia skirti vaistą, kuris tikrai nepakenks. Vadinasi, skirdami valproinės rūgšties ir natrio valproatą, turime daugiau tikimy-bės būklę stabilizuoti, jei nesame tikri dėl epilepsi-jos formos diagnozės. taigi vienas iš privalumų yra plačios indikacijos. antra, vaistas yra ilgo veikimo (modifikuoto veikimo) formos. tai leidžia jį varto-ti ne daugiau kaip du kartus per dieną, o teoriškai netgi vieną kartą per dieną, tik mes dažniausiai ski-riame du kartus, siekdami palaikyti stabilią koncen-traciją plazmoje (ypač vaikams, kurių metabolizmas greitesnis). tai yra didelis pliusas dėl to, kad kuo dažniau kartų ligoniui skiriami vaistai, tuo daugiau rizikos, kad jis pamirš kurią nors dozę išgerti, o kar-tu vaisto koncentracija plazmoje kris. kai vaisto kon-centracija didėja ir pasiekia piką, maždaug po dviejų valandų gali pasireikšti preparato šalutiniai povei-kiai. o kai vaistas yra ilgo veikimo, koncentracijos pikas nėra toks greitas ir nėra toks aukštas, koncen-tracija per parą tolygiau pasiskirsto, todėl nepagei-

daujamo poveikio galimybė yra daug mažesnė. tai didelis lėtinei ligai gydyti skirto vaisto privalumas, ir nedaugelis vaistų nuo epilepsijos turi ilgo veikimo formas, kaip šis. kai prancūzai pirmąją trumpo vei-kimo valproinę rūgštį pagamino XX amžiaus 7-ame dešimtmetyje, vaistas padarė perversmą epilepsijos (ypač vaikų) gydymo srityje. nuo to laiko jis yra to-bulintas ir gerai pažįstamas, yra žinoma, ko iš jo ko-kiam pacientų kontingentui galima tikėtis. kitas pri-valumas, kad jis yra įvairių formų. tai yra apvilktos ilgo veikimo tabletės, vaistas skrandyje neatsipalai-duoja, jis tai padaro žarnyne, taigi nedirgina skran-džio, todėl geriau rezorbuojasi ir savo ruožtu geriau toleruojamas. Vaikams, kurie negali ar nemoka ryti tablečių, yra sirupo formos valproinė rūgštis. ir nau-ja forma – granulės. kai kurie vaikai sirupą mėgsta gerti, nes jis yra saldus, tačiau kiti atsisako, nes išger-ti reikia gana didelį kiekį. Dabar atsiradusios Depaki-ne Chronosphere granulės to leidžia išvengti. Mažytės granulytės, kurių kiekviena apvilkta apsaugančia plėvele, nedirgina skrandžio. protiškai atsilikusiam vaikui ar ligoniui, kuris atsisako išgerti vaistus, gra-nules galima suberti į maistą. Be šių privalumų, gra-nulės dar yra ilgo veikimo ir keturių dozuočių.

Vadinasi, granulės turi ir sirupo, vaikams priei-namos formos, savybių, ir kartu yra ilgo – modifi-kuoto veikimo, ir galima parinkti reikiamą vaisto dozę. Be šių formų, yra injekcinis preparatas, kuriuo galime nutraukti priepuolį ir intensyviosios terapijos skyriuje, ir eiliniame stacionare. Dėl šių privalumų ir dėl to, kad valproatai veiksmingi ir saugūs ski-riant įvairaus amžiaus pacientams, sergantiems bet kuriomis ir idiopatinėmis, ir simptominėmis epilep-sijos formomis, valproinė rūgštis išlieka rinkoje jau šitiek metų, nors vis atsiranda naujesnių vaistų.

Kiek laiko reiktų laukti poveikio pavartojus valproinę rūgštį?

poveikis paprastai pastebimas per keletą die-nų, tačiau mes nenusimename, jei priepuoliai yra atkaklūs, dažni ir savaitės laikotarpiu poveikio dar nematome. Galime dėl to per daug nesijaudinti, nes kartais poveikis pasireiškia po dviejų trijų savaičių, mėnesio. Mes traktuojame, kad penki vaisto skilimo

Natrio valproatas: rinkos senbuvio renesansas

Valproinės rūgšties, Depakine Chronosphere, skyrimo sergantiesiems epilepsija praktika žurnalas „Nervų ir psichikos ligos“ paprašė pasidalyti lietuvos sveikatos mokslų univer-siteto ligoninės Kauno klinikų Neurologijos klinikos profesorę, lietuvos vaikų neurologų asociacijos valdybos pirmininkę ir buvusią ilgametę lietuvos epileptologų draugijos pir-mininkę Mildą eNdziNieNę.

Prof. Milda eNdziNieNė

Gydytojui PraKtiKui

Vaistinio preparato pavadinimas, stiprumas, farmacinė forma. DEPAKINE Chro-nosphere 250 mg, 500 mg, 750 mg, 1000 mg modifikuoto atpalaidavimo granulės. Kokybinė ir kiekybinė sudėtis. DEPAKINE Chronosphere 250 mg: paketėlyje yra 758 mg modifikuoto atpalaidavimo granulių, kurių sudėtyje yra 166,76 mg natrio valproato bei 72,61 mg valproinės rūgšties, atitinkančių 250 mg natrio valproato. DEPAKINE Chronosphere 500 mg: paketėlyje yra 1515 mg modifikuoto atpalaidavimo granulių, kurių sudėtyje yra 333,30 mg natrio valproato bei 145,14 mg valproinės rūgšties, atitinkančių 500 mg natrio valproato. DEPAKINE Chronosphere 750 mg: pake-tėlyje yra 2273 mg modifikuoto atpalaidavimo granulių, kurių sudėtyje yra 500,06 mg natrio valproato bei 217,75 mg valproinės rūgšties, atitinkančių 750 mg natrio valproato. DEPAKINE Chronosphere 1000 mg: paketėlyje yra 3030 mg modifikuoto at-palaidavimo granulių, kurių sudėtyje yra 666,60 mg natrio valproato bei 290,27 mg valproinės rūgšties, atitinkančių 1000 mg natrio valproato. Terapinės indikacijos. Epilepsijos, pasireiškiančios generalizuotais (toniniais ir kloniniais (grand mal), absan-so tipo (petit mal), miokloniniais bei atoniniais) bei daliniais (židininiais) priepuoliais, gydymas. Manijos epizodų, sergant bipoliniu afektiniu sutrikimu, gydymas, kai ličio preparatai yra netoleruojami arba yra jų vartojimo kontraindikacijų. Pasibaigus manijos epizodui, galima apsvarstyti, ar gydymą tęsti pacientams, kurie reagavo į natrio valpro-atą ir valproinę rūgštį ūmių manijos epizodų metu. Dozavimas ir vartojimo metodas. Įprastinė pradinė paros dozė – 10-15 mg/kg kūno svorio. Dozę geriausia didinti kas 2-3 dienas ir tinkamą dozę pasiekti maždaug per 1 savaitę. Paprastai gydomoji dozė būna 20-30 mg/kg kūno svorio. Jei nepavyksta kontroliuoti priepuolių vartojant tokią dozę, ją galima dar didinti. Naujagimiams ir vaikams įprastinė palaikomoji paros dozė yra 30 mg/kg kūno svorio, o suaugusiesiems – 20-30 mg/kg kūno svorio. Gydant manijos epizodus, sergant bipoliniu afektiniu sutrikimu, rekomenduojama pradinė paros dozė yra 750 mg. Dozę reikia didinti kaip įmanoma greičiau, kol bus pasiekta mažiausia terapinė dozė, su-kelianti pageidaujamą klinikinį poveikį. Vidutinė paros dozė paprastai yra 1 000 - 2 000 mg. Vaistą galima skirti vartoti 1-2 kartus per parą. Geriausia suvartoti išbarstytas ant šalto ar kambario temperatūros lengvo maisto (jogurto, kompoto ar atskiestos varškės) ar subertas į gėrimą (pvz., apelsinų sultis). Vaistą draudžiama vartoti: su karštu ir šiltu gėrimu ar maistu; iš vaikiškų buteliukų, nes granulės gali užkimšti žinduką. Jeigu vaistas vartojamas su skysčiu, rekomenduojama į stiklinę skysčio įpilti nedaug ir pateliūskuoti, nes kai kurios granulės gali būti prilipusios prie stiklo. Gautą mišinį reikia nuryti nedelsiant ir nekramtant, jo negalima palikti suvar-toti vėliau. Kontraindikacijos. Padidėjęs jautrumas veikliajai arba bet kuriai pagalbinei medžiagai. Ūminis arba lėtinis hepatitas. Anksčiau persirgtas sunkus hepatitas (ligonio arba jo giminaičių), ypač susijęs su vaistinių preparatų vartojimu. Kepenų porfirija. Specialūs įspėjimai ir atsargumo prie-monės. Kadangi gali būti kepenų pažeidimo atvejų, reikia reguliariai tikrinti kepenų veiklą. Atsiradus ūminio pilvo skausmams, būtinas skubus ištyrimas, nes tai gali būti kasos pažeidimo reiškiniai. Vaisin-go amžiaus moterims šio vaistinio preparato vartoti negalima, išskyrus neabejotinai būtinus atvejus. Gydymo metu vaisingo amžiaus moterys privalo naudoti veiksmingą kontracepcijos metodą. Pacientai turi būti stebimi dėl minčių apie savižudybę bei bandymo nusižudyti požymių ir atitinkamas gydymas turi būti apsvarstytas. Valproatą ir valproinę rūgštį nerekomenduojama vartoti kartu su karbapenemais. Gydymo valproatu metu nerekomenduojama gerti alkoholio. Sąveika su kitais vaistiniais preparatais. Valproatas gali stiprinti kitų vaistų: neuroleptikų, MAO inhibitorių, antidepresantų, benzodiazepinų, fenobarbitalio, pirimidono, fenitoino, karbamazepino, lamotrigino, zidovudino poveikį. Kiti vaistiniai preparatai įtakojantys valproatą: fermen-tus sužadinantys vaistiniai preparatai nuo epilepsijos; felbamatas; meflokvinas; vaistai, stipriai prisijungiantys prie baltymų; antikoaguliantai; cimetidinas ar eritromicinas; karbapenemai; rifampicinas. Išsamesnė informacija apie sąvei-ką su kitais vaistiniais preparatais pateikta preparato charakteristikų santraukoje. Nepageidaujamas poveikis. Anemija, trombocitopenija, kūno svorio padidėjimas, pykinimas, skrandžio skausmas, viduriavimas, kepenų pažeidimas, hiponatre-mija, tremoras, padidėjęs odos jautrumas, laikina ir (arba) nuo dozės priklausoma alopecija, dismenorėja, kurtumas, konfūzija pasireiškianti būklė, ažitacija, dėmesio sukaupimo sutrikimas. Praėjus kelioms minutėms po injekcijos į veną, gali atsirasti ekstra-piramidinis sutrikimas, stuporas, somnolencija, traukuliai, atminties sutrikimas, galvos skausmas, nistagmas ir svaigulys; toks poveikis išnyksta savaime per kelias minutes. Rinkodaros teisės turėtojas: UAB „SANOFI-AVENTIS LIETUVA“, A.Juozapavičiaus g. 6/2, LT-09310 Vilnius, tel.: (8-5) 275 5224. Teksto parengimo ar paskutinės peržiūros data: 2013 m. sausio mėn. Pakuotė ir jos turinys. Kartono dėžutė-je yra 30 paketėlių. Receptinis vaistinis preparatas. Naujausia vaistinio preparato charakteristikų santraukos redakcija pateikiama Valstybinės vaistų kontrolės tarnybos prie Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos (VVKT) interneto svetainėje http://www.vvkt.lt/

*Sveikatos apsaugos ministro įsakymas dėl Epilepsijos ambulatorinio gydymo kompensuojamaisiais vaistaistvarkos aprašo patvirtinimo (2011 03 29 Nr. V-303), Valstybės žinios Nr. 39-1898.

SA-LT-VPA-13-02-01.

Acidum Valproicum et Natrii Valproatum

Chronosphere®Depakine®


NEUROLOGIJA

NEU

RO

LOG

IJA

pusperiodžiai leidžia tik pradėti tikėtis poveikio, nors kartais dažni absansai, dešimtimis per dieną, suretėja ir per dvi dienas. tikro poveikio, aišku, rei-kia laukti ilgėliau, nes stabili koncentracija kraujyje nusistovi po penkių skilimo pusperiodžių, o atkak-liems ir smegenyse senokai besitęsiantiems epilepsi-niams iškrūviams nuslopinti neretai reikia laiko, net ir pasiekus stabilią vaisto koncentraciją plazmoje. Be to, valproato koncentraciją galime tirti, ir tai yra taip pat didelis pliusas gydant šiuo vaistu, kadangi jei nesame tikri, kad vaisto dozė tinkama (dėl indivi-dualių organizmo savybių vaistą metabolizuoti, dėl vartojimo reguliarumo ar pan.), mes puikiausiai ga-lime tirti koncentraciją ir pagal tai koreguoti dozę.

Ar Depakine Chronosphere sąveikauja su kitais vaistais nuo epilepsijos?

iš tiesų vienas iš vaisto minusų ir yra sąveikos. Jos pasireiškia taip, kad dažniausiai daugelis vaistų jo koncentraciją kraujyje mažina, o pats jis daugelio vaistų koncentraciją didina. tai siejama su tuo, kad natrio valproatas stipriai susijungęs su plazmos bal-tymais, todėl organizme ir vyksta tokia sąveika. De-riniuose valproato skirti nepatartina, tačiau dažniau-siai, kai epilepsija atkakli, to išvengti nepavyksta, ir jį skiriame deriniuose, kontroliuodami plazmos kon-centraciją. todėl iš esmės neteisinga būtų teigti, kad skirti jo deriniuose negalima. tačiau sąveika kartais yra teigiamas reiškinys, pvz., valproato derinys su la-motriginu, beje, labai rekomenduojamas, nes, pasky-rus valproato, antikonvulsanto lamotrigino galima skirti perpus mažesnę dozę negu be valproato, todėl atkakliai epilepsijai gydyti tai yra geras derinys.

Iš savo praktikos turbūt žinote, ar valproatas saugus sergantiesiems širdies ligomis?

nėra pastebėta nepageidaujamų valproato po-veikių nei širdies ritmui, o poveikiu keisti jį pasi-žymi karbamazepinas, nei kraujospūdžiui, kaip fe-nitoinas. Valproatas tinkamas pacientams, kuriems yra širdies negalavimų, bei senyviems pacientams net tuomet, kai tenka leisti į veną didelę dozę, sie-kiant nutraukti užsitęsusį epilepsijos priepuolį.

Depakine anotacijoje nurodoma, kad vaistas gali netikti ligoniams, kuriems yra kepenų negala-vimų, o sergantiesiems inkstų ligomis?

Sergantiems inkstų ligomis jis pakenkti neturėtų. O jei pacientas vartoja kraują skystinančių

vaistų? yra žinoma, kad jis didina varfarino koncentra-

ciją.Ar valproatas tinkamas moterims, vartojan-

čioms kontraceptikus?tinkamas. kai kurie kiti vaistai nuo epilepsijos

mažina kontraceptikų koncentraciją ir didina pastoji-mo riziką, kai valproatas šito nedaro. tačiau valpro-atas yra gana stiprus teratogenas, didina apsigimimų riziką, todėl, prieš skirdami jį jaunoms vaisingo am-žiaus moterims, šią riziką turime pasverti. Jei skirti būtina, tada turime pridėti didelę folio rūgšties dozę,

net 4–5 mg per parą, kad mažintų apsigimimo riziką, ir, be abejo, perspėti pacientę, kad imtųsi efektyvių apsaugos nuo nėštumo priemonių. Jei jaunoms mo-terims pasireiškia menstruacinio ciklo nesklandu-mų, prieš skiriant valproatą ar jį jau vartojant reikėtų konsultuotis su ginekologais, nes mokslinėje litera-tūroje buvo pasirodę duomenų (tiesa, dabar jie ver-tinami nevienareikšmiškai), kad valproatas galėtų neigiamai paveikti kiaušidžių funkciją. tad vardan pacientės saugumo turime būti atsargūs.

Ką derėtų žinoti, skiriant Depakine vaikams? Vaikai valproatą toleruoja gerai, ypač mažesni.

tiesa, skiriant vaisto vyresniems vaikams, kaip ir visiems vyresniems žmonėms, reikia žinoti, kad jis truputį didina apetitą, o paaugliai to nenori. todėl, kai pacientas didelio svorio ir nesiskundžia apeti-tu, mes pasvarstome, ar tikrai skirti valproatą, bet neretai paskyrus svoris nepadidėja, todėl tai jokiu būdu nėra absoliuti kontraindikacija. atsargiai skiriame Depakine kūdikiams, kurie serga raidos sutrikimu, nes valproatas yra organinė rūgštis, o jei vaikas turi įgimtą organinių rūgščių skaidymo defektą, šis vaistas jam iš tiesų gali pakenkti – gali vystytis kepenų pažeidimas. todėl vengiame skir-ti šio vaisto protiškai atsilikusiam vaikui, neatlikę premetabolinio profilaktinio tikrinimo, neįsitikinę, kad nėra rodiklių, kurie mus verstų įtarti organinį rūgščių sutrikimą. Jei turime tokių įtarimų, siunčia-me vaiką ištirti genetikams. lietuvoje neturėjome jokių rimtų atvejų, bet yra aprašytų atvejų, todėl atsargumo priemonių reikia laikytis.

Dar svarbu žinoti, kad valproatą, kaip ir visus vaistus, reikia gerti su maistu, po valgio, jokiu būdu ne tuščiu skrandžiu. kartais pacientų tėvai skundžia-si, kad vaikas blogai vaistą toleruoja, o išsiaiškiname, kad jis nevalgo pusryčių, todėl atsiranda pykinimas. Bet tokie nepageidaujami poveikiai leng vai pašali-nami vartojant ilgo veikimo granules su maistu.

Ar valproato dozė turi būti tuo didesnė, kuo di-desnis ligonio svoris?

Skaičiuojama, kad dozė yra nuo 20 iki 30 mg preparato kilogramui svorio, tačiau taisyklė yra to-kia: kuo mažesnis vaikas, tuo jam reikia didesnės dozės, nes kuo greitesnė medžiagų apykaita, tuo vaistas greičiau pasišalina iš organizmo. kartais, kai organizme vaisto koncentracija per maža, dozę didiname ir iki 40 mg kilogramui svorio, ir nebū-na jokių intoksikacijos požymių. nėra absoliučios tiesos, bet vadovaujamės tokiomis taisyklėmis, kontroliuodami koncentraciją plazmoje ir kepenų funkciją. Beje, koncentracijos plazmoje tyrimas pa-deda kontroliuoti, ar tvarkingai ligonis geria vais-tus: priepuoliams kartojantis, kartais aptinkame valproato subterapinę koncentraciją ir paaiškėja, kad vaistą ligonis vartoja, bet daug mažesnę dozę, arba tiesiog dažnai pamiršta suvartoti. yra vaistų, kurių koncentracijos nustatyti negalime, ir stengia-mės skirti vaistą, kurį galime kontroliuoti.

Kalbino solveiga PotaPoVieNė

Gydytojui PraKtiKui


NEUROLOGIJA

pailginto atpalaidavimo ropinirolis yra vieną kartą per parą dozuojamas neergotinis dopamino agonistas, skirtas parkinsono ligai gydyti [5]. Jis gali būti vartojamas kaip monoterapija gydant idiopatinę parkinsono ligą ir gali būti skiriamas kartu su levo-dopos preparatais progresavusiai parkinsono ligai gydyti kaip papildoma priemonė, mažinanti „off“ laikotarpių trukmę ir padedanti kontroliuoti motori-nes fliuktuacijas [6]. nauji tyrimų duomenys leidžia teigti, kad pailginto atpalaidavimo ropinirolis taip pat padeda mažinti naktinius simptomus progresa-vusia parkinsono liga sergantiems pacientams [1].

Naktiniai simptomai – dažna problema sergant Parkinsono liga

europoje atliktos apžvalgos duomenimis, 2/3 parkinsono liga sergančių pacientų jaučiasi nepa-kankamai galintys valdyti ligos simptomus visos paros laikotarpiu. Daugiau nei 70 proc. ligonių at-sibunda bent vieną kartą per naktį, beveik 25 proc. savo miego kokybę vertina kaip prastą arba labai prastą. prasto miego pasekmės pastebimos ryte ir dienos metu – sumažėja darbo produktyvumas, vargina mieguistumas, dažnėja nuotaikos sutriki-mai [9]. Be to, tai veikia ne vien ligonius, bet ir jų globėjus – nustatyta, kad jie dažniau serga depresija, miego sutrikimais, lengviau pasiduoda stresui [2]. naktiniai parkinsono ligos simptomai, kurių dau-gėja ligai progresuojant, – tai nemiga, haliucinacijos, šlapimo nelaikymas, skausmingi raumenų spazmai, nepatogi poza miego metu, mieguistumas ir nuovar-gis dieną. šių miego sutrikimų etiologija dar mažai

ištirta – manoma, kad jiems gali turėti įtakos ligos progresavimas, trumpo poveikio dopaminerginių vaistų vartojimas arba šių dviejų veiksnių derinys. pastarajai problemai spręsti siūlomos gydymo stra-tegijos, garantuojančios nuolatinę dopaminerginę stimuliaciją, tai yra užtikrinančios kuo mažesnius dopamino koncentracijos kitimus per parą [4].

Gydymas pailginto atpalaidavimo ropiniroliu: naujų tyrimų duomenys

pailginto atpalaidavimo ropinirolis pasižymi unikaliomis farmakokinetinėmis savybėmis, užtik-rinančiomis nekintamą ropinirolio koncentraciją kraujyje per parą. tai padeda išvengti motorinių fliuktuacijų ligai progresavus, kurios neišvengia-mai atsiranda kelis kartus per parą vartojant dopa-mino agonistus [5].

tyrimų duomenys rodo, kad skiriant papildo-mą gydymą pailginto atpalaidavimo ropiniroliu ligoniams, sergantiems progresavusia parkinsono liga, nepakankamai valdoma levodopos prepara-tais, pasiekiamas reikšmingas „off“ laikotarpių su-mažėjimas, palyginti su ligoniais, kuriems papildo-mai skiriamas placebas. poveikis pastebimas jau po pirmųjų dviejų savaičių gydymo, o 24-ąją savaitę daugiau nei 50 proc. pacientų nustatytas ilgalaikis ir pastovus „off“ laikotarpių sutrumpėjimas. taip pat, kito tyrimo duomenimis, pailginto atpalaida-vimo ropinirolio grupėje nustatytas daugiau nei 40 proc. „off“ laikotarpių dienos metu sumažėjimas, palyginti su ligoniais, kuriems ropinirolis buvo ski-riamas tris kartus per parą [7]. tokie vaisto efekty-

Pailginto atpalaidavimo ropinirolis padeda mažinti naktinius simptomus progresavusia Parkinsono liga sergantiems pacientams

Parengė vyresnioji gydytoja

rezidentė Giedrė KrištoPaitytėVUL Santariškių

klinikos, Neurologijos centras

Parkinsono liga yra lėtinė neurodegeneracinė liga, kuria serga maždaug 1,1 milijono žmonių visoje europoje [9]. Parkinsono liga sergantys pacientai kenčia tiek dėl moto-rinių (bradikinezijos, tremoro, rigidiškumo), tiek dėl nemotorinių šios ligos sukeliamų simptomų. Nemotoriniai Parkinsono ligos simptomai apima miego sutrikimus, depresiją, šlapinimosi sutrikimus ir kognityvinių funkcijų pablogėjimą. šie nusiskundimai dėl įvairių priežasčių mažiau išsakomi gydytojams, juos mažiau veikia gydymas vaistais, tačiau jie itin svarbūs, nes reikšmingai pablogina kasdienio gyvenimo kokybę [1].

Gydytojui PraKtiKui


NEUROLOGIJA

NEU

RO

LOG

IJA

vumo rezultatai, kaip ir geras preparato saugumas ir toleravimas, pagrindžia pailginto atpalaidavimo ropinirolio skyrimą tiek ankstyvąja, tiek progresa-vusia parkinsono liga sergantiems pacientams.

pailginto atpalaidavimo ropinirolio įtaka nakti-niams simptomams nagrinėta eaSe–pD klinikinio tyrimo metu. tai iii fazės dvigubai aklas multicen-trinis placebu kontroliuojamas tyrimas, kurio metu 24 savaites ligoniams skirtas papildomas gydymas pailginto atpalaidavimo ropiniroliu, jo efektyvumą ir saugumą lyginant su placebo grupe. Gydymas bu-vo pradedamas nuo 2 mg vaisto ir dozė didinama iki optimalios terapinės (≤24 mg para). pasiekus 8 mg dozę per parą, atitinkamai buvo pradedama mažinti levodopos dozė, atidžiai stebint ligonio būk lę [1]. šio

tyrimo metu naktiniai simptomai buvo vertinami naudojant parkinsono ligos miego skalę (Parkinson‘s Disease Sleep Scale, PDSS). ši skalė vertina dažniau-siai pasireiškiančius naktinius simptomus ir miegą: bendrą jo kokybę, užmigimą ir miego gylį, naktinį neramumą, naktinę psichozę, nikturiją, naktinius motorinius simptomus, miego kokybę (poilsio jaus-mą) ir mieguistumą dieną. pDSS galima balų suma svyruoja nuo 0 iki 150 (didesnis balas nurodo geres-nę miego kokybę) [3]. šio tyrimo metu vertinant re-zultatus 12 ir 24 gydymo savaitėmis nustatyta, kad, skyrus pailginto veikimo ropinirolį, ligoniai, kurių pDSS buvo ≤100 (t.y. patiriantys reikšmingus nak-tinius simptomus), patyrė didesnį teigiamą gydymo poveikį nei tie ligoniai, kuriems buvo pridėtas pla-cebas. ligoniams, kuriems miego sutrikimai buvo nedideli ar vidutiniai (pDSS >100), tokio pagerėjimo nenustatyta, tačiau pastebėta bendra teigiama miego kokybės pagerėjimo tendencija (žr. pav.) [1].

ilgalaikis gydymas pailginto atpalaidavimo ro-piniroliu tyrimų metu skiriant vaistą tiek pradine, tiek progresavusia parkinsono liga sergantiems pa-cientams buvo gerai toleruojamas. Dažniausi nepa-geidaujami poveikiai buvo būdingi neergotiniams dopamino agonistams, pavyzdžiui, periferinės ede-mos (11 proc. pacientų).

išvados

• ligoniams, sergantiems progresavusia par-kinsono liga ir patiriantiems reikšmingus naktinius simptomus (pDSS ≤100), naudingas gydymas pa-ilginto veikimo ropiniroliu, padedančiu užtikrinti geresnę miego kokybę [1];

• ligoniams, patiriantiems nedidelius ar vidu-tinius miego sutrikimus (pDSS >100), gydymas pailginto atpalaidavimo ropiniroliu nebuvo toks veiksmingas, tačiau pagerino bendrą miego kokybę (vertinant atskirus pDSS komponentus) [1];

• taip pat buvo pastebėtas gydymo pailginto atpalaidavimo ropiniroliu poveikis motoriniams simptomams dienos metu (sumažėjo motorinių fliuktuacijų dažnis ir „off“ laikotarpių trukmė) paci-entams, sergantiems progresavusia parkinsono liga, nepakankamai valdoma levodopos preparatais [6];

• miego pagerėjimas nebuvo susijęs su nakti-nės psichozės pasireiškimu ar padidėjusiu mieguis-tumu dieną, taigi vaistas buvo gerai toleruojamas; tyrimų metu nustatytas geras vaisto saugumas [8].

1. Chaudhuri R.k., Martinez–Martin p., Rolfe k.a. et al. improvements in nocturnal symptoms with ropinirole prolonged release in patients with advanced parkinson’s disease // eur J neurol. – 2012, 19(1), p. 105–113.

2. Happe S., Berger k. et al. the association between caregiver burden and sleep disturbances in partners of patients with parkinson’s disease // age ageing. – 2002, 31(5), p. 349–354.

3. Chaudhuri k., pal S., DiMarco a., Whately–Smith C., Bridgman k. et al. the parkinson’s disease sleep scale, a new instrument for assessing sleep and nocturnal disability in parkinson’s disease // J neurol neurosurg psychiatry. – 2002, 73(6), p. 629–635.

literatūra: 4. Barone p., amboni M., Vitale C., Bonavita V. treatment of nocturnal

disturbances and excessive daytime sleepiness in parkinson’s disease // neurology. – 2004, 26, 63(8 Suppl 3), S35–8.

5. tompson D.J., Vearer D. Steady–state pharmacokinetic properties of a 24–hour prolonged–release formulation of ropinirole, results of two ran-domized studies in patients with parkinson’s disease // Clin ther. – 2007, 29(12), p. 2654–2666.

6. Weber J., keating G.M. Ropinirole prolonged release, in advanced parkin-son’s disease // CnS Drugs. – 2009, 23(1), p. 81–90.


Pav. Pailginto atpalaidavimo ropinirolio efektas naktiniams Parkinsono ligos simptomams 12, 24 tyrimo savaitėmis (12 oc, 24 oc) ir paskutinio tyrimo vizito (24 locF) metu – Pdss pokytis ir skirtumas tarp grupių (aMtd): a) pacientų grupė, kurių Pdss balas tyrimo pradžioje buvo ≤100; b) pacientų grupė, kurių Pdss balas tyrimo pradžioje buvo >100. tamsiai mėlyna spalva pažymėta grupė, kuriai tyrimo metu papildomai prie gydymo levodopos preparatais skirtas ropinirolis, šviesiai mėlyna – papildomai placebo preparatą gavusi grupė [1]

Gydytojui PraKtiKui


NEUROLOGIJAGydytojui PraKtiKui

yra 4 svarbūs gliukozės metabolizmo etapai: glikolizė, piruvato oksidacinis dekarboksilinimas, trikarboksi-rūgščių ciklas ir elektronų pernešimo grandinė mitochondrijose. esant hiperglikemijai, intensyviai vyksta glikolizė ir kaupiasi tarpiniai produktai. Siekiant šias medžiagas pašalinti, akty-vuojami alternatyvūs degradacijos keliai: poliolio, heksozamino, proteino kinazės C ir galutinių gli-kozilinimo produktų ir dikarbonilų formavimasis. šių kelių aktyvavimas vaidina svarbų vaidmenį vystantis diabeto komplikacijoms.

patogenezinio gydymo tikslas – sulėtinti arba sustabdyti neuropatinio pažeidimo progresavimą ir palengvinti neuropatijos simptomus. pagrindi-niai patogenezinio gydymo komponentai – opti-mali gliukozės kontrolė, rizikos veiksnių valdymas ir aldozės reduktazės inhibitorių, benfotiamino (tiamino derivatas, transketolazės aktyvatorius ir alternatyvių gliukozės metabolizmo kelių inhibito-rius), alfa lipoinės rūgšties (antioksidantas) skyri-mas. Į patogenezę orientuotas gydymas gali turėti įtakos neuropatiniam deficitui ir negaliai, taip pat įrodyta, kad jis mažina neuropatinį skausmą ir turi teigiamą poveikį gyvenimo kokybei.

tiamino (vitaminas B1) ir cukrinio diabeto ry šys yra aprašomas literatūroje. tiaminas būtinas ląste-lės biocheminių procesų integralumui palaikyti. Dideli jo kiekiai randami skersaruožių raumenų, širdies, kepenų, inkstų, smegenų ląstelėse. aktyvi tiamino difosfato forma veikia kaip kofaktorius ke-letui fermentų, svarbių neuromediatorių, antioksi-dacinių medžiagų, nukleorūgščių ir gliukozės me-tabolizmui. tiamino koncentracija kraujyje ir nuo tiamino priklausomų fermentų aktyvumas sergant CD yra sumažėjęs. tiaminas yra transketolazės, piruvato dehidrogenazės ir alfa ketoglutarato de-

hidrogenazės kompleksų kofaktorius. šie fermen-tai vaidina pagrindinį vaidmenį intraląsteliniame gliukozės metabolizme. tiaminas ir jo derivatai užkerta kelią hiperglikemijos sukeltų alternatyvių gliukozės metabolizmo kelių aktyvacijai. tiami-no trūkumas neabejotinai turi vaidmenį vystantis mikro- ir makroangiopatijai, lipidų profilio sutri-kimui, retinopatijai, nefropatijai, kardiopatijai ir neuropatijai sergant CD.

2007 m. p.J. thornalley ir kt. atliktas tyrimas parodė, kad plazmos tiamino koncentracija buvo sumažėjusi 76 ir 75 proc. žmonių, sergančių atitin-kamai 1 ir 2 tipo CD, taip pat 24 kartus ir 16 kartų padidėjęs tiamino renalinis klirensas, palyginti su sveikais kontrolinės grupės asmenimis. tiamino molekulinė masė yra <500 Da, todėl jis filtruojamas iš plazmos inkstų glomeruluose. tiamino reab-sorbcija vyksta proksimaliniuose kanalėliuose vei-kiant tHtR-1 ir tHtR-2 tiamino transporteriams per nuo natrio nepriklausomą protonų antiporto mechanizmą, kurį reguliuoja Ca2+/kalmodulinas. p.J. thornalley mano, kad tiamino reabsorbcija inkstų kanalėlių epitelyje, esant eksperimentiniam ir klinikiniam CD, gali būti sutrikusi dėl su hek-sozamino keliu susijusios sumažėjusios tHtR-1 ir tHtR-2 genų ekspresijos, šių transporterių inhibi-cijos glikuojant ir kanalėlių spindžio acidozės.

apie tiamino trūkumą sprendžiama netiesio-giai, tiriant ir įvertinant eritrocitų transketolazės aktyvumą. p.J. thornalley darbai parodė, kad transketolazės aktyvumo matavimas gali tiksliai neatspindėti tiamino trūkumo laipsnio, nes atlie-kant minėtą tyrimą padidėjusi tiaminą transpor-tuojančių baltymų (tHR-1, RFC-1) koncentracija eritrocituose iš dalies kompensavo tiamino trū-kumą. padidėjęs tiamino netekimas taip pat buvo

Benfotiamino vaidmuo sergant diabetine polineuropatija

diabetinė polineuropatija (dPNP) – tai cukrinio diabeto (cd) komplikacija. Periferinė ner-vų sistema (PNs) dažnai pažeidžiama sergant cukriniu diabetu. dažniausia PNs pažeidi-mo forma – distalinė simetrinė mišri (sensorinė, motorinė, autonominė) polineuropatija. Pirmiausia pažeidžiamos kojų distalinės dalys. Patologiniam procesui kylant aukštyn, pažeidžiamos ir rankos. tai reiškia, kad pakitimai priklauso nuo aksonų ilgio – pirmiau-sia pakinta ilgiausi nervai. diabetinę polineuropatiją charakterizuoja ryškiausiai sutrikę jutimai (paviršiniai ir gilieji), skausmas, susilpnėję ar išnykę sausgyslių refleksai (retai motorinis pažeidimas būna ryškesnis). dPNP – svarbus diabetinės pėdos, kuri gali baigtis gangrena ir amputacija, patogenetinis veiksnys. cukrinio diabeto ir jo komplikacijų gy-dymas remiasi ligos patofiziologija.

dr. rūta MaMeNišKieNė

VUL Santariškių klinikos, Neurologijos

centras

Gyd. rezidentė Karolina

NoreiKaitėVUL Santariškių

klinikos, Neurologijos centras


NEUROLOGIJA

NEU

RO

LOG

IJA

pastebėtas po diuretikų terapijos sveikiems asme-nims ir pacientams, sergantiems širdies nepakan-kamumu.

Maža tiamino koncentracija kraujyje sergant CD gali būti nelabai svarbi, jei audiniai sugeba pa-didinti genų ekspresiją, tiamino transporterių kiekį ląstelėse ir palaikyti normalų transketolazės akty-vumą. šis fenomenas įvyksta normoglikeminėmis sąlygomis. eksperimentinių diabeto modelių duo-menys rodo, kad taip neįvyksta sergant CD, kai heksozamino biosintezės kelias gali blokuoti suak-tyvėjusią tHtR-1, tHtR-2, RFC-1 ir kitų baltymų genų ekspresiją. Sergant CD transketolazės akty-vumas ir jos baltymo kiekis glomeruluose buvo sumažėjęs 60 proc. panašus tiamino metabolizmo sutrikimas gali įvykti tinklainėje ir periferiniuose nervuose. tiamino trūkumas sergant CD yra sukel-tas tiamino netekimo osmotinės diurezės metu, bet metabolinis sunaudojimas gali būti dėl suaktyvė-jusio gliukozės metabolizmo esant hiperglikemijai. pranešama, kad renalinis tiamino klirensas sergant CD būna padidėjęs. yra ryšys tarp mažos plazmos tiamino koncentracijos ir ryškaus renalinio kliren-so padidėjimo bei frakcinės tiamino ekskrecijos. Sergant CD tiamino klirensas būna nenormalus, nors glomerulų filtracijos greitis nesutrikęs, verti-nant pagal kreatinino klirensą. tiamino išskyrimo pokyčiai inkstuose – ankstyvas inkstų disfunkcijos žymuo sergant CD.

tiamino absorbcija vyksta daugiausiai tuš-čiojoje žarnoje, mažiau kitose virškinamojo trak-to dalyse. yra dvejopas nuo dozės priklausomas tiamino transportavimo mechanizmas – aktyvus,

kuriam reikia energijos (<2 mkmol), ir pasyvi di-fuzija, esant didesnėms tiamino dozėms. tiaminas turi būti difosforilintas tiamino difosfokinazės į tiamino difosfatą (daugiausiai intraceliuliariai), kad taptų aktyviu kofaktoriumi keletui fermentų. tiamino perteklius išskiriamas per inkstus. Didelis tiamino trūkumas dėl skurdžios mitybos ar alko-holizmo sukelia beriberio ligos simptomus.

Benfotiaminas yra S-acil tiamino derivatas, ku-rio bioprieinamumas daug didesnis nei tiamino, todėl jis dažnai vartojamas klinikoje. Bioprieina-mumo tyrimai parodė, kad didžiausia benfotia-mino koncentracija kraujyje yra 6,7 karto, o plotas po kreive (0–10 val.) 5 kartus didesnis nei tiamino hidrochlorido, o šių medžiagų eliminacijos puspe-riodis panašus. Maksimali benfotiamino koncen-tracija kraujyje pasiekiama per 40 min., o tiamino – per 70 min. atliekant in vitro tyrimus su arterijų endotelio ląstelių kultūromis, buvo nustatyta, kad egzogeninis tiaminas gali padidinti transketolazės aktyvumą ~25 procentais, o benfotiaminas – 250 procentų. aktyvuodamas transketolazę, benfo-tiaminas nukreipia gliukozės substratus pentozės fosfato keliu, blokuodamas alternatyviuosius ke-lius.

Benfotiaminas dešimtmečius vartojamas alko-holinei ir diabetinei periferinei neuropatijai gydyti. klinikiniais tyrimais buvo vertinamas benfotiami-no poveikis vartojant jį įvairiomis dozėmis vieną ar kartu su piridoksino hidrochloridu ir ciankoba-laminu.

e. Haupt su bendraautoriais, atlikdami atsitik-tinių imčių placebu kontroliuojamą dvigubai aklą

Pav. Galimi mechanizmai, kuriais benfotiaminas blokuoja hiperglikemijos sukeltų pažeidimų atsiradimą

GAPDH – gliceraldehido fosfato dehidrogenazė; AGEs – galutiniai glikozilinimo produktai (GGP); DAG – diacilglicerolis; PKC – proteinkinazė C; UDP-GlcNAc – uridindifosfato-N-acetilgliukozaminas

Pentozės-5-fosfatas+

eritrozės-4-fosfatas

Transketolazė

Tiaminas

Gliukozė

Gliukozės-6-fosfatas

Fruktozės-6-fosfatas

Gliceraldehido-3-fosfatas

1,3-difosfogliceratas

NAD+

NADH GAPDH O2

–

NADPH NADP+

SorbitolisNAD+ NADH

Fruktozė

Poliolio kelias

GFAT

Gln Glu

Gliukozamino-6-fosfatas UDP-GlcNAc

Heksozamino kelias

NADH NAD+

DHAP Alfa-glicerolio-fosfatas DAG PKC

diacilglicerolio kelias

Metilglioksalis GGP

GGP kelias

Gydytojui PraKtiKui

Benfogamma®

Benfotiaminas Patogenetiškai pagrįstas diabeto komplikacijų gydymas._ Sulėtina diabeto komplikacijų progresavimą.1,2,3 _ Blokuoja 4 hiperglikemijos sukeltus patologinius

gliukozės metabolizmo kelius.4,5

_ Mažina mikro ir makrokraujagyslių endotelio disfunkciją dėl galutinių glikozilinimo produktų (AGE) poveikio.1

_ 5 kartus geresnis biologinis prieinamumas padeda sumažinti vitamino B1 stoką.6

1. Stracke H, Gaus W, Achenbach U, Federlin K, Bretzel RC. Benfotiamine in diabetic polyneuropathy (BENDIP): Results of a randomised, double blind, placebo-controlled clinical study. Exp Clin Endocrinol Diabetes (2008) 116: 600-605. 2. Haupt E, Ledermann H, Kopcke W: Benfotiamine in the treatment of diabetic polyneuropathy: a three-week randomized, controlled pilot study (BEDIP study). Int J Clin Pharmacol Ther 43:71–77, 2005. 3. Pan Xiaoli et al. Powerful benefi cial effects of benfotiamine on cognitive impairment and b-amyloid deposition in amyloid precursor protein/presenilin-1 transgenic mice, Brain J of Nero. 2010: 133; 1342–1351. 4. Berrone Elena, Beltramo Elena, Solimine Carmela, Ape U Alessandro, and Porta Massimo. Regulation of Intracellular Glucose and Polyol Pathway by Thiamine and Benfotiamine in Vascular Cells Cultured in High Glucose. J Bio. Chem. 281(14): 9307–9313, 2006. 5. Hammes HP, Du X, Edelstein D, Taguchi T, Matsumura T, Ju Q, Lin J, Bierhaus A, Nawroth P, Hannak D, Neumaier M, Bergfeld R, Giardino I, Brownlee M: Benfotiamine blocks three major pathways of hyperglycemic damage and prevents experimental diabetic retinopathy. Nat Med 9:294 –299, 2003. 6. Schreeb KH, Freudenthaler S, Vormfelde SV, Gundert-Remy U, Gleiter CH: Comparative bioavailability of two vitamin B1 preparations: benfotiamine and thiamine mononitrate (Letter). Eur J Clin Pharmacol 52:319 –320, 1997.

sumažinti vitamino B1 stoką.


NEUROLOGIJA

dviejų centrų bandomąjį tyrimą, aiškinosi benfo-tiamino veiksmingumą, skirdami jį 3 savaites po 400 mg/d. keturiasdešimčiai pacientų, sergančių 1 arba 2 tipo CD ir diabetine polineuropatija. Buvo vertinami polineuropatijos simptomai taikant kat-zenwadel et al. neuropatijos skalę ir vibracijos juti-mo slenkstis. Grupėje, gavusioje aktyvų vaistą, bu-vo pastebėtas reikšmingas (p=0,0287) neuropatijos skalės įverčio pagerėjimas, palyginti su kontroline grupe, bet nebuvo reikšmingo vibracijos jutimo pakitimo skirtumo tarp tirtų grupių. Ryškiausias iš pokyčių, nulėmęs būklės pagerėjimą, buvo su-mažėjęs skausmas (p=0,0414).

H. Stracke su bendraautoriais pranešė iii fa-zės dvigubai aklo placebu kontroliuojamo tyrimo rezultatus. Jame dalyvavo 165 pacientai, sergan-tys simetrine distaline diabetine polineuropatija, sukelta 1 arba 2 tipo CD. Buvo išskirtos 3 grupės pagal skirtą gydymą: benfotiamino 200 mg × 3/d., benfotiamino 100 mg × 3/d. ir placebo × 3/d. po 2 savaičių pašalinimo laikotarpio, kai visi tiriamieji gavo tik placebą, gydymo fazė truko 6 savaites.

nors bendros simptomų skalės (Total Symptom Score) įverčio pagerėjimas buvo ryškesnis vartojant didesnes benfotiamino dozes ir didėjo ilgėjant gy-dymo trukmei, šis skirtumas po 6 savaičių gydy-mo nebuvo svarbus. Ryškiausią simptomų skalės rezultato pagerėjimą lėmė skausmo sumažėjimas, o mažiausiai pakito parestezijų jutimas.

iš šio tyrimo taip pat galima spręsti apie du svarbius aspektus. pirma, placebo poveikis simp-tomams yra ryškus nuo pradžios ir lieka gana stabilus ilgesniam laikui, todėl sunku įrodyti gy-dymo veiksmingumą, ypač per trumpą ar vidutinį sekimo laikotarpį. antra, yra didelis skirtumas, kuri simptomų skalė naudojama (pvz., neuropati-jos simptomų skalė (Neuropathy Symptom Score) ar bendra simptomų skalė (Total Symptom Score)), nes viena gali rodyti svarbius pokyčius, kita – ne.

šešių savaičių atvirame klinikiniame tyrime, vadovaujamame G. Winkler, pacientai, sergantys 1 arba 2 tipo CD ir skausminga periferine diabetine neuropatija, buvo suskirstyti į 3 grupes: vieni bu-vo gydomi didelėmis benfotiamino ir vitaminų B derinio dozėmis (320 mg benfotiamino per dieną), antri – vidutinėmis dozėmis (120 mg benfotiamino per dieną), treti – tik benfotiaminu (150 mg/d.). Gydymas truko šešias savaites. neuropatija bu-vo vertinama pagal penkis parametrus: skausmo

pojūtį (vertinta naudojant Modifikuotą vizualinę analoginę skalę), vibracijos jutimą (vertinta ka-mertonu Riedel-Seyfert metodu) ir elektros srovės jutimo n. peroneus slenkstį trimis dažniais – 5, 250 ir 2000 Hz. autoriai pastebėjo teigiamą terapinį po-veikį visose trijose grupėse ir reikšmingą daugelio parametrų pagerėjimą, vertinant jau po trijų savai-čių gydymo (p<0,01). Didžiausias pokytis buvo grupėje, kurioje pacientai gavo dideles dozes ben-fotiamino (atitinkamai p<0,01 ir p<0,05, palyginti su kitomis grupėmis). autoriai nusprendė, kad benfotiaminas efektyviausias didelėmis dozėmis, bet efektyvus ir mažesnėmis dozėmis vartojant vieną arba kartu su B grupės vitaminais kasdien.

H. lederman ir bendraautoriai, atlikdami dvi-gubai aklą placebu kontroliuojamą tyrimą, vertino trijų savaičių gydymo poveikį 20 ligonių, kuriems išsivystė diabetinė polineuropatija. Buvo skiria-mas benfotiaminas su kitais B grupės vitaminais (2 kapsulės 4 kartus per dieną, kurioje 40 mg ben-fotiamino, 90 mg piridoksino, 0,25 mg ciankobala-mino, 2 mg adenozino fosfato) arba placebas. au-toriai nustatė reikšmingą subjektyvių simptomų ir vibracijos jutimo slenksčio pagerėjimą benfotiami-no grupėje, palyginti su placebo grupe.

Dvigubai aklo atsitiktinių imčių placebu kon-troliuojamo 12 savaičių trukusio tyrimo metu H. Stracke su bendraautoriais dvidešimt ketu-riems pacientams, sergantiems diabetine polineu-ropatija, skyrė benfotiamino (40 mg), piridoksino hidrochlorido (90 mg) ir ciankobalamino (0,25 mg) kasdien. Buvo nustatytas reikšmingas n. peroneus laidumo greičių padidėjimas (p=0,006) ir vibraci-jos jutimo slenksčio pagerėjimo tendencija. taip pat autoriai paminėjo, kad, toliau sekant 9 pacien-tus 9 mėnesius, šis poveikis išliko.

Visų tyrimų metu benfotiamino vartojimas bu-vo saugus. apie nepageidaujamus poveikius, tok-siškumą ar sąveiką su vaistais ir maisto medžiago-mis nepranešama.

Diabetinė polineuropatija yra viena iš dažniau-sių diabeto komplikacijų. Buvo įrodyta, kad benfo-tiaminas mažina skausmą ir gerina neurofiziologi-nius parametrus sergantiesiems CD. neuropatinių simptomų pagerėjimui naudingas gydymas dides-nėmis benfotiamino dozėmis ilgą laiką. Benfotia-minas vartojamas po 150–450 mg per dieną, dozę išgeriant per kelis kartus. Dozės iki 900 mg/d., vartojamos 3 mėnesius, buvo saugios.

1. Várkony t., putz z., keresztes k. et al. Current options and perspectives in the treatment of Diabetic neuropathy // Curr pharm Des. – 2012 Dec 26. [epub ahead of print].

2. luong k.V., nguyen l.t. the impact of thiamine treatment in the diabetes mellitus // J Clin Med Res. – 2012 Jun; 4(3), p. 153–160. doi: 10.4021/ jocmr890w. epub 2012 May 15.

literatūra: 3. kohda y., tanaka t., Matsumura H. effect of thiamine Repletion on Car-

diac Fibrosis and protein o-Glycosylation in Diabetic Cardiomyopathy // J Diabetes Metab. – 2012, S:7.

4. thornalley p.J., Babaei-Jadidi R., al ali H. et al. High prevalence of low plasma thiamine concentration in diabetes linked to a marker of vascu-lar disease // Diabetologia. – 2007 oct, 50(10), p. 2164–2170. epub 2007 aug 4.

Gydytojui PraKtiKui


PSICHIATRIJA

Prof. Guy M. Goodwin: „agomelatinas – naujas požiūris į antidepresinį veiksmingumą“

Ko depresija sergantis pacientas tikisi iš gydymo? Kaip rodo apklausos, pacientai visų pirma tikisi susigrąžinti optimizmą, energiją, pasitikėjimą, nori vėl jaustis savimi, sugrįžti į darbą ir šeimą. o depresijos simptomų sumažėjimą jie įvardino tik 6 punktu pagal svar-bą [1]. todėl labai svarbu, kad šiuolaikinis vaistas ne tik efektyviai mažintų negatyvų afektą, tokį kaip liūdesys, nerimas, kaltės jausmas, bet atkurtų pozityvų afektą, t.y. pa-didintų energiją, motyvaciją, malonumo pojūtį. deja, ssri, sNri klasių antidepresantai daug vėliau ir silpniau veikia pozityvų afektą. Motyvacijos ir malonumo pojūčio nebuvi-mas (anhedonija) yra labai dažnas liekamasis reiškinys gydant depresiją. Naujos kartos antidepresantas agomelatinas pasižymi ne tik greitu ir efektyviu pablogėjusios nuotai-kos ir nerimo mažinimu, bet ir ankstyvu bei stipriu poveikiu anhedonijai, aktyvumui, darbingumui. jis efektyviai mažina pagrindinius simptomus sergant įvairaus sunkumo depresijomis. su šiuo vaistu mus dar kartą supažindina prof. Guy M. goodwiN iš jung-tinės Karalystės.

Prof. Guy M. Goodwin (oksfordas, jungtinė Karalystė)

Prof. Guy M. Goodwin studijavo mediciną ir apgynė fiziologijos daktaro laipsnį Oksforde. Tapęs psichiatru, 10 metų dirbo mokslininku ir konsul-tuojančiu psichiatru Magnetinio rezonanso tomografijos (MRT) smegenų metabolizmo skyriuje Edinburge. 1996 m. jam suteiktas psichiatrijos profe-soriaus laipsnis, ir nuo tada jis vadovauja universiteto psichiatrijos katedrai Oksforde.

Prof. G.M. Goodwin yra Neurologijos mokslų grupės mokslo paramos fon-do (angl. Wellcome Trust Neuro sciences Panel), Britanijos psichofarma-kologijos asociacijos tarybos (angl. Council of the British Association for Psycho pharmacology), Klinikinės draugijos tarybos (angl. Clinical Fellowships panel) ir MRT patariamosios komisijos narys (angl. Advisory Board of the MRC).

2004–2005 m. jis buvo išrinktas Britanijos psichofarmakologijos asociacijos prezidentu ir yra Amerikos neuropsichofarmakologijos korporacijos (angl. American College of Neuropsychopharmacology, ACNP) užsienio narys ko-respondentas.

Prof. G.M. Goodwin domisi sunkių psichikos ligų gydymu ir neuromokslų taikymu praktikoje, norėdamas geriau suprasti nuotaikos sutrikimų neuro biologinius mechanizmus. Šiuo metu jis dalyvau-ja nuotaikos sutrikimų neuro biologinių tyrimų ir kognityvinių sutrikimų psichofarmakologijos projektuose. G.M. Good win daug prisidėjo planuojant bipolinių afektinių sutrikimų tyrimus ( BALANCE ir CEQUEL).

G.M. Goodwin aktyviai tebedirba su pacientais, išimtinį dėmesį skirdamas sergantiesiems bipoliniu afektiniu sutriki-mu. Profesorius yra paskelbęs daugiau nei 300 straipsnių ir skyrių knygose. Kaip apžvalgininkas jis dirbo keletoje leidi-nių, tokių kaip American Journal of Psychiatry, Archives of General Psychiatry ir Biological Psychiatry. Jis yra Journal of Psychopharmakology, Bipolar Disorders ir Australian and New Zealand Journal of Psychiatry redakcinių kolegijų narys.

Šiame straipsnyje pristatome ištraukas iš jo paskaitos apie agomelatiną.

FarMaKoteraPija


PSIC

HIA

TRIJ

APSICHIATRIJA

stiprus agomelatino antidepresinis poveikis mažinant pagrindinius ir kitus simptomus

Depresija yra heterogeninė liga. Matyt, dėl to hetero-geniškumo, gydydami skirtingų veikimo mechanizmų antidepresantais, gauname atsaką į gy dymą. ilgalaikio gydymo antidepresantais sėk mė turi būti vertinama at-sižvelgiant į kiekvieno dep resijos etapo gydymo veiks-mingumą, įvertinant balansą tarp poveikio, toleravimo ir saugumo.

iki šiol buvome įpratę, kad antidepresantai pradeda veikti lėtai, ir pacientui dažniausiai sakydavome, kad po-veikis pasireikš maždaug po 4 savaičių. tačiau dabar turi-me antidepresantą, kurio poveikis pasireiškia greičiau, jau po 1 savaitės. pavyzdžiui, skiriant agomelatiną, teigiamas poveikis darbingumui, anhedonijai, nerimui pasireiškia jau po pirmos gydymo savaitės. Greita veikimo pradžia, platus veikimo spektras ir mažiau šalutinių poveikių nu-lemia geresnį gydymo režimo laikymąsi, ir tai, aišku, pa-deda siekiant visiškos ilgalaikės depresijos remisijos. tyri-mai rodo, kad tokiu vaistu galima laikyti agomelatiną, nes patvirtinta, kad jis:

• Stipriai veikia pagrindinius depresijos simptomus (nuotaiką, anhedoniją, aktyvumą).

• Veiksmingas įvairaus sunkumo depresijoms ir skir-tingo amžiaus pacientams.

• Veiksmingai gydo nerimą sergantiesiems depresija ir generalizuoto nerimo sutrikimą.

• išsaugo natūralias emocijas remisijos metu.• Gerai toleruojamas ir saugus.agomelatinas (Valdoxan) – pirmasis ir kol kas vienin-

1 pav. agomelatinas pasižymi plataus veikimo spektru [2]

HaM-d-17 skalės rodmenys

HaM-d-17 skalės rodmenų pokytis, palyginti su placebu (6/8 savaitę)

0,3

0,2

0,1

0

***

*

**** **

**

***

*

***

**

Depr

esin

ė nu

otai

kaKa

ltės j

ausm

asAn

ksty

va n

emig

aVi

durin

ioji

nem

iga

Anks

tyva

s pra

budi

mas

Reta

rdac

ija

Darb

ingu

mas

ir a

ktyv

umas

Psich

olog

inis

nerim

asSo

mat

inis

nerim

asSo

mat

inia

i sim

ptom

ai

*p<0,05; **p<0,01; ***p<0,001

agomelatinas (n=358) 25 mg (82%) / 50 mg (18%)


PSICHIATRIJA

telis melatoninerginis antidepresantas, kurio poveikis atkuriant cirkadinį ritmą yra įrodytas tiriant įvairių eks-perimentinių gyvūnų modelius ir depresija sergančius pacientus. Veikdamas melatonerginius receptorius (Mt1 ir Mt2) agonistiškai ir 5-Ht2c receptorius antagonistiškai, jis efektyviai gydo depresiją ūminėje ir palaikomojoje fazėje. agomelatinas taip pat pasižymi efektyvumu gydant įvai-rius kitus depresijos simptomus, tokius kaip retardacija, nemiga, somatiniai simptomai, darbingumo ir aktyvumo sumažėjimas (1 pav.).

palyginamieji tyrimai parodė, kad agomelatinas bent jau ne mažiau veiksmingas nei kiti antidepresantai (escita-lopramas, fluoksetinas, sertralinas, venlafaksinas). Vaistas buvo efektyvus gydant sunkią depresiją ir nerimą depre-sijos metu. Be to, agomelatinas pasižymėjo minimaliu po-veikiu lytinei funkcijai ir nedidino svorio.

agomelatino efektyvumas mažinant anhedoniją

anhedonija – būsena, kai žmogus praranda motyvaciją ir sugebėjimą patirti malonumą (dalinai ar visiškai). pagal depresijos diagnozavimo kriterijus šis simptomas priklau-so tipiniams depresijos požymiams. Vis dėlto reikia pripa-žinti, kad anhedonijai nebuvo ir nėra skiriama reikiamo dėmesio, nors, remiantis depresija sergančių pacientų ap-klausomis, tai vienas simptomų, kuriuos labiausiai trokš-tama sumažinti. anhedonijai vertinti dažniausiai taikoma Snaith-Hamilton malonumo skalė (angl. Snaith-Hamilton Pleasure Scale, SHapS) – trumpas 14 punktų klausimynas, pritaikytas malonumo jausmui ir jo pobūdžiui vertinti. Du atlikti tyrimai pateikė duomenų apie agomelatino efekty-vumą gydant anhedoniją: atviras tyrimas ir palyginamasis tyrimas su venlafaksinu XR (2 pav.). abiejų tyrimų metu pagal SHapS skalę agomelatinas smarkiai sumažino an-hedoniją. Sumažėjimas pastebėtas po pirmosios gydymo

2 pav. agomelatinas labiau mažina anhedoniją nei venlafaksinas [3]

7

6

5

4

3

2

1

0

shaps

0 sav. 1 sav. 2 sav. 8 sav.

savaitės

6,4 6,5

5,5

4

5,1

3,5

5,1

3,4

*** **

Venlafaksinas XR 75–150 mg (n=30)Agomelatinas 25–50 mg (n=30)

SHAPS – Snaith-Hamilton malonumo skalė (angl. Snaith-Hamilton Pleasure Scale)


PSIC

HIA

TRIJ

APSICHIATRIJA

Parengė gyd. alvyda PilKausKieNėKauno Dainavos poliklinika

1. zimmerman M. McGlinchey J.B. posternak M.a. How should remission from depression be defined? the depressed patient’s perspective // am J psychiatry. – 2006, 163(1), p. 148–150.

literatūra:

FarMaKoteraPija

savaitės (p<0,01) ir iki pat tyrimo pabaigos. paly-ginamajame tyrime pastebėtas didelis agomelati-no grupės pranašumas po pirmos (p<0,05), antros (p<0,01) ir aštuntos savaitės (p<0,01).

agomelatino poveikis emocijoms

agomelatino poveikis ir veiksmingumas gy-dant depresiją jau įrodytas ir patvirtintas kliniki-ne praktika. tačiau šis unikalus antidepresantas ir toliau domina mokslininkus. atliekami tyri-mai nagrinėjant agomelatino poveikį emocijoms. Buvo atliktas įdomus eksperimentinis tyrimas, kuriame dalyvavo sveiki savanoriai. Jo metu bandyta nustatyti, kaip suvokiama ir įsimenama pozityviai ir negatyviai emocijas veikianti infor-macija. tam buvo naudojamas kompiuterizuotas emocijų testo rinkinys (angl. Emotional Test Batte-ry). pavyzdžiui, vienas iš vertintų žymenų – akių mirksėjimo amplitudė demonstruojant tam tikrus paveikslus. pasirodo, kad ši amplitudė didesnė stebint žiaurias scenas, palyginti su neutraliomis ar pozityvias emocijas sukeliančiomis. taigi šia-me dvigubai aklame 7 dienų paralelinių grupių tyrime 48 savanoriai buvo atsitiktiniu būdu su-skirstyti į gydomų 25 mg ar 50 mg agomelatinu ir placebu grupes. poveikis emocijoms buvo ver-tinamas 8-tos dienos rytą, naudojantis jau minėtu kompiuterizuotu emocijų testo rinkiniu. agome-latinas sumažino tik liūdnų veido išraiškų atpa-žinimą, o teigiamą afektinę atmintį net pagerino. Gauti įdomūs rezultatai rodo, kad agomelatinas išsaugo pacientų jausmus ir emocijas.

agomelatino saugumo ir toleravimo profilis

Reiktų dar kartą pažymėti, kad Valdoxan ga-nėtinai saugus ir gerai toleruojamas antidepre-santas. tai patvirtina:

• Jokio poveikio arteriniam kraujospūdžiui, širdies susitraukimų dažniui, Qtc.

• poveikis virškinamajam traktui panašus į placebo.

• nėra slopinimo, mieguistumo dieną.• Jokių hormonų pokyčių (taip pat ir prolakti-

no)• pavienis ir grįžtamas alat (alaninamino-

transferazės) ar aSat (asparaginaminotransfe-razės) koncentracijos padidėjimas, todėl gydant rekomenduotina stebėti kepenų funkciją.

• Jokio ryškesnio poveikio kitiems laboratori-niams parametrams.

• nėra nutraukimo simptomų.

išvados

• agomelatinas veiksmingai gydo pagrin-dinius depresijos simptomus: gerina nuotaiką, sugrąžina aktyvumą, mažina anhedoniją, dėl to veiksmingai gydo įvairaus sunkumo depresiją (ir sunkią).

• efektyviai mažina nerimą, gydo bet kokio sunkumo generalizuoto nerimo sutrikimą.

• taip pat agomelatinas išsaugo natūralias emocijas.

• palankus agomelatino toleravimo profilis buvo patvirtintas tiriant įvairias pacientų grupes.

2. Demyttenaere // europ neuropsychopharmacology. – 2011.3. Di Giannantonio et al., 2011; Martinotti et al., Submitted.4. Harmer et al. // J of psychopharmacology. – 2010.

Visą prof. dr. Guy M. Goodwin (Oksfordo universitetas, Didžioji Britanija) paskaitą

„Agomelatinas: naujas požiūris į antidepresinį efektyvumą“ turėsite galimybę išklausyti š.m. kovo 28 d. 15.30–16.10 val.

Lietuvos psichiatrų asociacijos ir Vilniaus universiteto Medicinos fakulteto psichiatrijos klinikos rengiamoje

TARPTAUTINĖJE MOKSLINĖJE-PRAKTINĖJE KONFERENCIJOJE

„PSICHIATRIJOS PROBLEMŲ ĮVAIROVĖ“, kuri įvyks š.m. kovo 28 d. Vilniaus Rotušėje.

Išsamią konferencijos programą rasite III viršelyje.


PSICHIATRIJAGydytojui PraKtiKui

Kardiometaboliniai pokyčiai po keitimo į ziprazidoną

keliais klinikiniais tyrimais buvo nustatyta, kad, pakeitus prieš tai vartotą ap ziprazidonu, sumažėjo kardiometabolinių sutrikimų. atliekant klinikinį tyrimą su 67 šizofrenija sergančiais paci-entais, kuriems pasireiškė nepageidaujami povei-kiai, susiję su kūno masės padidėjimu ir metaboli-niais sutrikimais, buvo vertinta, kaip keičiasi kūno svoris, gliukozės koncentracija ir lipidų metaboliz-mas pakeitus prieš tai vartotą ap (olanzapiną arba risperidoną) ziprazidonu. 6 mėnesių laikotarpiu buvo pastebėtas smarkus kūno masės (vidutiniškai –5,1 kg), kūno masės indekso (kMi) (-1,6 kg/m²), gliukozės koncentracijos kraujo serume (-14,0 mg/dl), bendro cholesterolio (-24,1 mg/dl) ir triglice-ridų (-46,2 mg/dl) koncentracijos sumažėjimas.

ekstrapiramidinių simptomų pokyčiai po pakeitimo į ziprazidoną

klinikinių tyrimų metu, kai haloperidolis ir risperidonas buvo keičiami ziprazidonu, įvertinus skalių (angl. Simpson-Angus Scale, SaS; Barnes Aka-thisia Rating Scale, BaRS; Abnormal Involuntary Mo-vement Scale, aiMS) balus, buvo nustatytas smar-kus ekstrapiramidinių simptomų sumažėjimas.

1 lentelėje pateiktas galimas nepageidaujamų poveikių sumažėjimas prieš tai vartotą ap pakei-tus ziprazidonu.

Keitimas į ziprazidoną

Dažniausiai ap keičiami esant nepakankamam šizofrenijos simptomų valdymui, blogam toleravi-mui (įskaitant ekstrapiramidinių simptomų pasi-

reiškimą, kūno svorio didėjimą, hiperprolaktinemi-ją, slopinimą, metabolinius sutrikimus ar seksualinę disfunkciją) ar esant abiem veiksniams kar tu.

Galimi vaistų nuo psichozės keitimo būdai yra staigus, laipsniškas ir persidengiantis (kryžminis). šių metodų pranašumai ir trūkumai pateikti 2 len-telėje.

Persidengiantis (su plato faze) vaistų nuo psichozės keitimo būdas

tiriant visus tris vaistų nuo psichozės keitimo ziprazidonu būdus buvo nustatyta, kad saugiau-sias yra persidengiančiojo keitimo variantas: persi-dengiantis su plato faze keitimas (1 pav.).

Jam būdinga tai, kad trumpą laiką ligonis gau-na terapines abiejų ap dozes. šis metodas suside-da iš 3 dalių: 1) ziprazidono paskyrimo po 40 mg du kartus per parą 1–2 dienomis, nekeičiant pra-dinio ap dozės; 2) ziprazidono dozės padidinimo iki 60 ar 80 mg du kartus per parą 1–2 dienomis, nekeičiant pradinio ap dozės; 3) laipsniško pradi-

Gyd. Mindaugas jasulaitis

Medicinos centras „Neuromeda“

antipsichozinių vaistų keitimas į ziprazidoną kasdienėje klinikinėje praktikoje

dalis sergančiųjų šizofrenija nustoja vartoti vaistus nuo psichozės ne dėl veiksmingumo trūkumo, bet dėl nepageidaujamų poveikių, tokių kaip kardiometaboliniai sutrikimai ar pablogėjusi gyvenimo kokybė.Klinikinių tyrimų duomenys taip pat patvirtina dažną antipsichotikų (aP) keitimą kasdienė-je klinikinėje praktikoje. Klinikinio aP tyrimų intervencijos efektyvumo tyrimo (angl. Clini cal Antipsychotic Trials of intervention Effectiveness, catie) metu buvo nustatyta, kad 74 proc. pacientų per 18 mėnesių nuo atrankos dienos nutraukė gydymą pirmu skirtu vais tu nuo psichozės ir pusei jų antroje tyrimų fazėje buvo skirtas kitas antipsichozinis vaistas.

1 lentelė. Galimas nepageidaujamų poveikių sumažėjimas keičiant prieš tai vartotą aP ziprazidonu

Prieš tai vartotas vaistas nuo psichozėsolanzapinas risperidonas Haloperidolis Kvetiapinas aripiprazolis↓↓↓ Dislipidemija ↓↓ EPS ↓↓ EPS ↓↓ Slopinimas ↓ Akatizija↓↓↓ Kūno masė ↓↓ Prolaktinas ↓↓ Prolaktinas ↓↓ Dislipidemija ↓ Nemiga↓↓ Slopinimas ↓↓ Kūno masė ↓ Akatizija ↓ Ortostatinė

hipotenzija↓ Dislipidemija ↓ Slopinimas ↓ Kūno masė↓ Ortostatinė hipotenzija↓ Slopinimas


PSIC

HIA

TRIJ

APSICHIATRIJA

nio ap dozės mažinimo kelių dienų laikotarpiu. toks persidengiantis (su plato faze) vaistų nuo psichozės keitimo būdas gali palaikyti pakankamą D2 receptorių blokadą ir sumažinti atšokimo (riko-šeto) tikimybę, kuri būna dėl dopamino blokados nutraukimo (pvz., psichozė, manija, akatizija, su-jaudinimas). norint sumažinti su atšokimu susi-jusią akatiziją, galima greta ziprazidono trumpam paskirti benzodiazepinų. Jeigu keičiamas ap, kuris gali ilginti Qt tarpą (pvz., klozapinas), tada geriau taikyti persidengiantį keitimo metodą (be plato fa-zės, t.y. iš karto pradėti mažinti pradinį ap ir po truputį didinant ziprazidono dozę). tokiu atveju prieš pradedant keisti verta užrašyti ekG.

ziprazidonas yra tarp vaistų nuo psichozės, pasižyminčių didžiausiu jautrumu 5Ht2A, 5Ht2C ir 5Ht1a receptoriams, palyginti su jautrumu D2 re-ceptoriams. tai nulemia mažesnę ekstrapiramidi-nių simptomų (epS) išsivystymo tikimybę. Jis turi

mažą jautrumą α1 adrenoreceptoriams, histamino H1 ir muskarino M1 receptoriams, palyginti su jaut-rumu D2 receptoriams. tai nulemia mažą riziką, kad ziprazidonas sukels ortostatinę hipertenziją, sedaciją, kognityvinius sutrikimus, svorio augimą, metabolinius sutrikimus ir prolaktino koncentraci-jos pokyčius.

atsižvelgiant į jautrumo receptoriams profilį, perėjimas nuo stipriai D2 receptorius blokuojančio haloperidolio prie ziprazidono sumažina epS. o perėjimas nuo stipriau slopinančių ap (olanzapi-no, kvetiapino) gali sukelti nemigą, nerimą, sujau-dinimą. tada šalia ziprazidono verta trumpam pa-skirti benzodiazepinų. perėjimas nuo aripiprazolio (mažiau slopinančio ap) gali sukelti mieguistumą.

ziprazidono dozavimas ir ekvivalentinės dozės

Dažniausiai vartojamų antipsichozinių vaistų palaikomųjų dozių ekvivalentai, palyginti su zi-prazidonu, pateikti 3 lentelėje.

europos Sąjungoje šizofreniją ziprazidonu re-komenduojama pradėti gydyti nuo 40 mg dozės du kartus per dieną su maistu. atsižvelgiant į klinikinį atsaką, ši dozė didinama iki 80 mg du kartus per parą. klinikinių tyrimų rezultatai rodo, kad tikslin-ga pasiekti 120–160 mg paros dozę, nes skiriant di-desnes dozes sulaukiama geresnių gydymo rezul-tatų, mažesnis procentas ligonių nutraukia vaisto vartojimą. ziprazidono pasisavinimas padvigubėja vartojant jį su maistu, todėl reikia, kad ligonis kartu gautų kaloringą maistą – ne mažiau kaip 500 kilo-kalorijų. tam neužtenka sumuštinio ar banano, rei-kia gerai maitintis. tokia situacija, kai ligonis gauna per mažą vaisto dozę dėl to, kad blogai maitinasi, vadinama gydymo režimo pseudonesilaikymu.

Dažniausi nepageidaujami poveikiai keičiant haloperidolį, olanzapiną ir risperidoną ziprazido-nu yra nemiga ir mieguistumas, jie mažėja tęsiant gydymą.

klinikinių tyrimų metu keičiant gydymą zipra-zidonu jokio kliniškai reikšmingo Qt tarpo pailgė-jimo nebuvo pastebėta. Jis pailgėjo vidutiniškai tik 4 ms. lyginant 18000 ligonių, gydytų olanzapinu ar ziprazidonu, mirtingumą (taip pat ir nuo širdies

2 lentelė. Vaistų nuo psichozės keitimo būdų palyginimas

Keitimo būdas Pranašumas Galima žala Kada rekomenduojamasstaigus (nutraukiamas pradinis AP, iš karto terapine doze pradedamas skirti naujas AP)

Maža vaistų sąveikos rizika Pradinio AP nutraukimo simptomai

Pacientams, kuriems pasireiškia rimti nepageidaujami poveikiai, sukelti pradinio AP vartojimo

laipsniškas (palaipsniui mažinama pradinio AP dozė iki 0, tada pradedamas naujas AP, palaipsniui didinant jo dozę)

Maža nutraukimo simptomų rizika, mažai tikėtina vaistų tarpusavio sąveika

Simptomų paūmėjimo pavojus

Pacientams, kuriems mažinant pradinio AP dozę yra maža atkryčio rizika

Persidengiantis (pradėjus mažinti pradinio AP dozę pradedamas skirti naujas AP)

Saugiausias atkryčio prevencijos būdas

Galima vaistų tarpusavio sąveika

Pacientams, kuriems neseniai stabilizuota būklė

3 lentelė. ekvivalentinės antipsichozinių vaistų dozės

antipsichozinis vaistas ziprazidonas 120 mg/parai ziprazidonas 160 mg/paraiOlanzapinas 10–15 mg/p. 20 mg/p.Risperidonas 4 mg/p. 6 mg/p.Haloperidolis 4–7,5 mg/p. 10–12 mg/p.Kvetiapinas 150–450 mg/p. 600–750 mg/p.Aripiprazolis 15 mg/p. 25–30 mg/p.

1 pav. Persidengiantis (su plato faze) antipsichotikų keitimo būdas

Vais

to d

ozė,

išre

ikšt

a %

nuo

te

rapi

nės

dozė

s

dienos

AP, vartotas prieš keitimąAP, vartojamas po keitimo

Gydytojui PraKtiKui

Gydytojui PraKtiKui


PSIC

HIA

TRIJ

APSICHIATRIJA

ir kraujagyslių ligų), tarp šių dviejų vaistų nebuvo rasta jokio skirtumo.

Galimų „rikošeto“ efektų valdymas keičiant vaistus nuo psichozės (olanzapiną, risperidoną, kvetiapiną, tipinius aP) ziprazidonu

• akatizija: sumažinti dozę ir/arba lėčiau keis-ti į ziprazidoną; papildomai skirti benzodiazepinų, antihistamininių vaistų, beta blokatorių, mirtaza-pino, gabapentino.

• Manija, psichozė: sulėtinti prieš tai vartoto antipsichozinio preparato dozės mažinimą, padi-dinti ziprazidono dozę; papildomai paskirti ben-zodiazepinų ar valproinės rūgšties.

• Sujaudinimas: lėčiau keisti vaistus ir lėčiau didinti ziprazidono dozę; papildomai paskirti ben-zodiazepinų ar valproinės rūgšties.

• nerimas: pradėti gydyti mažesne doze ir/ar-ba lėčiau keisti į ziprazidoną; apriboti besaikį kavos vartojimą; papildomai skirti benzodiazepinų, anti-histamininių vaistų, antidepresantų, gabapentino.

• nemiga: lėčiau keisti į ziprazidoną; apriboti besaikį kavos vartojimą; papildomai skirti ben-zodiazepinų, miegą skatinančių antihistamininių vaistų arba trazadono.

• pykinimas/vėmimas: lėčiau keisti į ziprazi-doną arba pradėti nuo mažesnės ziprazidono do-zės; papildomai skirti antihistamininių ar pykini-mą slopinančių vaistų.

Praktinės ziprazidono skyrimo rekomendacijos

ligoniai, kuriems yra kontraindikuotinas zi-prazidonas: neseniai įvykęs Mi, dekompensuotas šn, vartojimas kartu su vaistiniais preparatais, ku-rie ilgina Qt intervalą (i a ir iii klasės antiarit miniai preparatai, arseno trioksidas, moksifloksacinas), pailgėjęs Qt intervalas, įgimtas ilgo Qt sindromas.

apibendrinimas

antipsichozinį vaistą keičiant ziprazidonu, gy-dymo efektyvumui išlaikyti labiausiai tinka per-sidengiančio (su plato faze) keitimo strategija su greitu dozės padidinimu iki 60–80 mg du kartus per dieną valgant, po to lėtai mažinant prieš tai var-toto vaisto nuo psichozės dozę. papildomai trum-palaikiam gydymui skiriant benzodiazepinus, an-ticholinerginius ar antihistamininius vaistus ir beta blokatorius, galima veiksmingai valdyti atšokimo („rikošeto“) efektus, sietinus su prieš tai vartotų antipsichozinių vaistų vartojimo nutraukimu.

pacientams būtina paaiškinti, kad, siekiant už-tikrinti optimalų ziprazidono pasisavinimą, vaistą reikia vartoti du kartus per dieną su maistu (ma-žiausiai 500 kcal).

Viena dažniausių priežasčių, skatinančių pacien-tus nutraukti ap, yra kai kurių iš jų (pirmos kartos ap, taip pat olanzapino, risperidono ar kvetiapino) sukeliami metaboliniai pakitimai (padidėjusi kū-no masė bei trigliceridų, cholesterolio ar gliukozės koncentracijos kraujyje padidėjimas). esant šiems nepageidaujamiems poveikiams, verta apsvarstyti prieš tai vartoto vaisto nuo psichozės keitimą zipra-zidonu, kuris šiuo atžvilgiu yra daug saugesnis.

ligoniai, kuriems keitimas į ziprazidoną gali būti efektyviausias:• Jaunesnio amžiaus ligoniai, ligoniai, kuriems

nesenai prasidėjusi šizofrenija, yra ryški negaty-vi ar afektinė simptomatika, sutrikusios pažin-tinės funkcijos, bet dar gali pasirūpinti savimi arba yra gerai prižiūrimi artimųjų ar slaugytojų (tai užtikrintų tinkamą ziprazidono vartojimą).

• Ligoniai, kuriems buvo teigiamas atsakas į psi-chozės gydymą.

• Ligoniai, kurie neserga gydymui atsparia šizo-frenija, tačiau pasireiškia netoleruojamas ne-pageidaujamas vaistų vartojimo poveikis (labai slopina ir migdo, padidėja kūno masė, išsivysto nutukimas, dislipidemija, hiperglikemija, meta-bolinis sindromas, diabetas, miego apnėja).

• Ligoniai, vartojantys daug vaistų (ziprazidonas mažai sąveikauja su citochromo P450 sistema, jis metabolizuojamas vykstant aldehidoksidazės

ligoniai, kuriems mažai tikėtina, kad pakeiti-mas ziprazidonu būtų naudingas:• Ligoniai, kurie nesilaiko gydytojų nurodymų.• Asocialūs ligoniai.• Ligoniai, kuriems reikia ilgo veikimo injekcinių

AP.• Ligoniai, kuriems anksčiau skirtas ziprazidonas

buvo neefektyvus.• Gydymui atsparūs ligoniai, kuriems reikia skirti

klozapiną. Tačiau jeigu atsakas į klozapiną buvo tik dalinis arba pasireiškė sunkūs nepageidauja-mi klozapino poveikiai, galima pagalvoti apie ziprazidono derinį su kitais atipiniais vaistais nuo psichozės.

veikiamai redukcijai), rūkantys (tabako medžia-gos nekeičia ziprazidono koncentracijos kraujy-je, skirtingai nei klozapino ar olanzapino).

1. Rossi a., Cañas F., Fagiolini a. et al. Switching among antipsychotics in everyday clinical practice: focus on ziprasidone // postgrad. Med. – 2011, 123(1), p. 135–159.

literatūra: 2. Fagiolini a., Cañas F., Gallhofer B. et al. Strategies for successful clinical

management of schizophrenia with ziprasidone // expert. opin. pharma-cother. – 2010, 11(13), p. 2199–2220.

Gydytojui PraKtiKui


PSICHIATRIJAGydytojui PraKtiKui

Nuomonės apie vaistų nuo psichozės depo formas

Vaistų nuo psichozės (Vnp) depo formomis daugelyje šalių gydoma mažiau nei 20 proc. pa-cientų. nurodoma, kad tokį ganėtinai nedidelį procentą lemia ne tik nepalankus pacientų, jų ar-timųjų, bet net ir pačių psichiatrų požiūris į šios formos Vnp.

apklausos rodo, kad pacientai dažniausiai bijo injekcijos sukeliamo skausmo. nurodoma, kad daugiau nei pusė pacientų tiesiog nežino apie tokių vaistų formų egzistavimą – tokia išvada pa-daryta, kai, apklausus 255 pacientus, 67 proc. iš jų pareiškė neturį informacijos apie tokią gydymo galimybę. Statistika rodo, kad tik 10 proc. psichi-atrų skiria depo preparatus savo pacientams po pirmojo psichozės epizodo, nors yra siūloma pa-cientus informuoti apie tokias vaisto formas kiek galima ankstyvesnėse ligos stadijose. Vis dėlto, nors konservatyvus psichiat rų požiūris į depo vaistus nuo psichozės vis dar vyrauja, į tokį gy-dymą žiūrima vis palankiau.

žinome, kad ilgai veikiančių vaistų nuo psi-chozės depo formos yra svarbi gydymo galimybė tiems pacientams, kurie prastai laikosi gydymosi režimo. iš kitos pusės, vaistų injekcijos gali būti psichologinė gydymui trukdanti kliūtis, nes, kaip minėta, pacientai bijo injekcijos sukeliamo skaus-mo, o kartais injekcijas vertina kaip prievartinį gydymo būdą. Gydant injekuojamuoju olanzapi-nu iškyla dar viena papildoma kliūtis – rekomen-duojamas keleto valandų paciento stebėjimas po injekcijos.

JaV mokslininkai McDonnell D.p., Detke H.C., liu C. ir Moore R.J. pateikė duomenis apie tyrimus, kurie atlikti siekiant išsiaiškinti, kaip gydymą ilgai veikiančio olanzapino injekcijomis vertina patys pacientai ir juos slaugantys asme-nys, ar toks gydymas pakankamai veiksmingas.

tyrimai

Buvo atlikta dviejų ilgos trukmės atvirų tyri-mų analizė. pirmajame tyrime, trukusiame net 6,5 metų, dalyvavo 931 pacientas. Jo metu vertintas ilgo veikimo injekuojamojo olanzapino saugu-mas.

antrasis atsitiktinės atrankos tyrimas truko dvejus metus. Jo metu lygintas ilgai veikian-

Pacientų ir juos slaugančių asmenų nuomonė apie gydymą ilgai veikiančiu injekuojamuoju olanzapinu

Psichikos ligoms gydyti nuolat pateikiami ne tik nauji vaistai, bet ir naujos, modernios jau žinomų, klinikinėje praktikoje patikrintų vaistų formos. Pacientams skiriame jau ne vieną atipinį injekuojamąjį depo vaistą nuo psichozės, esame susipažinę su šių vaistų formų privalumais. šiame straipsnyje pristatysime neseniai paskelbtų tyrimų duomenis apie tai, kaip patys pacientai ir juos slaugantys asmenys vertina gydymą ilgai veikiančiu injekuojamuoju olanzapinu.

Parengė gyd. alvyda

PilKausKieNėKauno Dainavos

poliklinika

1 pav. ilgai veikiančio injekuojamojo olanzapino palyginimas su anksčiau vartotu vaistu (stebėjimas)

Pate

nkin

ti gy

dym

u ilg

ai v

eiki

anči

o in

jeku

ojam

ojo

olan

zapi

no

inje

kcijo

mis

(pro

cent

as)

100908070605040302010

00 1 2 3 4 5 6

Metai

Patenkinti gydymu ilgai veikiančio olanzapino injekcijomisTeikia pirmenybę gydymui ilgai veikiančio olanzapino injekcijomisGydant ilgai veikiančio olanzapino injekcijomis, patyrė mažiau šalutinių poveikių

n=862


PSIC

HIA

TRIJ

APSICHIATRIJA

čio olanzapino (n=264) ir geriamojo olanzapino (n=260) veiksmingumas. tyrime dalyvavo am-bulatoriškai gydomi šizofrenija sergantys paci-entai.

Į abu tyrimus buvo įtraukti bent vieną minėtų vaistų dozę gavę pacientai. Vertinimai buvo atlie-kami 6–12 mėnesių intervalais naudojant keletą klausimynų, kuriuos pildė patys pacientai ir juos slaugantys asmenys. abiejuose tyrimuose naudo-tas modifikuotas klausimynas, kuris padėjo išsi-aiškinti, ar pacientai patenkinti skiriamu vaistu

1. Hogan t.p., awad a.G., eastwood R. a self–report scale predictive of drug compliance in schizophrenics: reliability and discriminative valid-ity // psychological Med. – 1983, 13(1), p. 177–183.

2. Jaeger M., Rossler W. attitudes towards long–acting depot antipsychot-ics: a survey of patients, relatives and psychiatrists // psychiatry Res. – 2010, 175(1–2), p. 58–62.

3. kalali a. patient satisfaction with, and acceptability of, atypical antipsy-chotics // Curr. Med. Res. opin. – 1999, 15(2), p. 135–137.

literatūra: 4. McDonnell D.p., Detke H.C., liu C. et al. patient satisfaction and car-

egiver burden related to olanzapine long–acting injection // Collegium internationale neurosychopharmacologicum (Cinp) – 2012, Stockholm, Sweden.

5. Reinhard S.C., Gubman G.D., Horwitz a.V. et al. Burden assessment scale for families of the seriously mentally ill // evaluation and program planning. – 1994, 17(3), p. 261–269.

(angl. Patient Satisfaction with Medication Question-naire-Modified, pSMQ). antrajame tyrime naudo-ti du klausimynai. Vienas jų – požiūrio į vaistus klausimynas (angl. Drug Attitude Inventory, Dai-10), jį pildė pacientai, o pagal kitą klausimyną ligos slaugymo sudėtingumą vertino pacientus slaugantys asmenys (angl. Burden Assessment Scale, BaS).

73 proc. pirmojo tyrimo pacientų buvo paten-kinti ilgai veikiančio olanzapino injekcijomis jau pirmo vertinimo metu (pagal pSMQ), 87 proc. – 6-aisiais tyrimo metais (1 pav.), o bai gus tyrimą tokią nuomonę išsakė 73 proc. pacientų.

atlikus įvertinimą paaiškėjo, kad pirmaisiais metais gydymu buvo patenkinti 75 proc. antraja-me tyrime dalyvavusių pacientų; antraisiais ty-rimo metais – 88 proc. pacientų, o baigus tyrimą tokią nuomonę išsakė 73 proc. pacientų (toks pat procentas, kaip ir vartojusiųjų geriamąjį olanzapi-ną) (2 pav.).

analizuojant pacientų požiūrį į vaistus pagal Dai-10 klausimyną, pasirodė, kad daugiau nei 80 proc. pacientų, gydytų ilgo veikimo injekuo-jamuoju olanzapinu, išsakė teigiamą nuomonę apie šį vaistą kiekvienos apklausos metu. tyrimo pabaigoje didesnioji injekuojamąjį olanzapiną vartojusių pacientų dalis nurodė, kad gydymas injekcijomis gali padėti išvengti ligos paūmėji-mo.

pagal BaS skalę buvo nustatyta, kad antrai-siais metais slaugymas palengvėjo statistiškai reikšmingai (p<0,001).

išvados

• apskritai pacientai labai pozityviai įvertino gydymą ilgai veikiančio olanzapino injekcijomis, ir šie vertinimai mažai skyrėsi nuo išsakytų varto-jant geriamąjį olanzapiną.

• Slaugytojų nuomone, pacientų slauga pa-leng vėjo.

• nedaug pacientų, gydytų ilgai veikiančio olanzapino injekcijomis, pasitraukė iš tyrimo dėl subjektyvių priežasčių (kiek ir vartojusių geria-mąjį olanzapiną).

• Gydymą ilgai veikiančiu injekuojamuoju olanzapinu palankiai įvertino ir pacientai, ir juos slaugantys asmenys.

lt zyp00040 2013/02

2 pav. Pacientų nuomonė apie gydymą olanzapinu (stebėjimas). 2 tyrimas

Patenkinti gydymu ilgai veikiančio olanzapino injekcijomisTeikia pirmenybę gydymui ilgai veikiančio olanzapino injekcijomis, palyginti su ankstesniu gydymuGydant ilgai veikiančio olanzapino injekcijomis, patyrė mažiau šalutinių poveikių

Pate

nkin

ti gy

dym

u ilg

ai v

eiki

anči

o in

jeku

ojam

ojo

olan

zapi

no

inje

kcijo

mis

(pro

cent

as)

100

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0

a. asmenys, gydyti ilgai veikiančio olanzapino injekcijomis

12 savaitė 52 savaitė 104 savaitė

Patenkinti gydymu geriamuoju olanzapinuTeikia pirmenybę gydymui geriamuoju olanzapinu, palyginti su ankstesniu gydymuGydant geriamuoju olanzapinu, patyrė mažiau šalutinių poveikių, palyginti su ankstesniu gydymu

Pate

nkin

ti gy

dym

u ge

riam

uoju

ol

anza

pinu

, pal

ygin

ti su

ank

sčia

u va

rtot

u va

istu

(pro

cent

as)

100

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0

b. asmenys, vartoję geriamąjį olanzapiną

12 savaitė 52 savaitė 104 savaitė

Gydytojui PraKtiKui


PSICHIATRIJA

šokio kaip „įkūnytos“ meno ir kultūros formos terapinis poveikis

„šokio sklaida per amžius, skirtingus isto-rijos laikotarpius ir kultūrą suformavo patį šokį kaip įkūnytą meno formą“ (Grafton, Cross, 2008). Būdami suaugę, mes jau esame išbandę ne vieną šokio formą. toks šokio kompleksiškumas neke-lia tikslo įrodyti teigiamą šokio poveikį žmogui ar jo smegenims ar pagrįsti, kad vienas šokis yra geresnis nei kitas. Bet kuris šokio pozityvumas atsiveria tik kai pats šokis yra pradedamas prak-tikuoti.

ta, kad šokis gerina fizinę, emocinę ir socialinę savijautą, padeda atsipalaiduoti ir mažina stre-so bei nerimo lygį (Meekums B., 2005; Soraka, 2008). šiuolaikiniai tyrėjai teigia, kad šokio ju-desiai, šokis, kaip dalis fizinio ir meninio ugdy-mo, tiesiogiai veikia ne tik fizinę, bet ir emocinę sveikatą (adomaitienė ir kt., 2003; Grönlund, oganecian, 2004; Goodill, 2005; Redding et al., 2009 ir kt.). e. Grönlund ir n. oganecian (2004) tyrė šokio judesio poveikį psichomotorikai. Jų nuomone, šokio judesys gerina psichomotori-nes funkcijas. tai įrodo ir, pavyzdžiui, švedi-joje 2000–2005 m. atliktas tyrimas, į kurį buvo įtraukta vienuolika 13–17 m. paauglių, turinčių dėmesio išlaikymo (hiperaktyvumo), depresijos sutrikimų ir savidestrukcijos tendencijų (kane, 2008). Jiems buvo taikoma šokio ir judesio tera-pija, panaudojant ir flamenko šokį, kuris turėjo energijos suteikiantį poveikį: dalyviai pradėjo džiaugtis savo gyvenimu; atsirado pasididžia-vimo savimi jausmas; pagerėjo jų savivertė. pa-gerėjus bendrai savijautai, depresija pasitrau-kė.

šokis, judėjimas, emocijos, išgyvenamos šo-kio metu, teigiamai veikia mąstymą ir smegenų veiklą (Hagendoorn, 2005; Hangendoorn, 2011; Sevdalis, keller, 2011). pavyzdžiui, flamenko šo-kis gali būti išmokstamas keliais būdais. Galima mokytis flamenko žingsnių vadovaujantis, pa-vyzdžiui: 1) žodiniu apibūdinimu, kur, kada ir kaip judėti erdvėje; 2) šokio žingsnių pėdsakais ant parketo; 3) bandymų ir klydimų būdu; 4) ste-bint šokėją, žinantį šokio judesius ir judėseną ir atliekantį juos drauge su besimokančiu asmeniu (Grafton, Cross, 2008). tyrimo rezultatai parodė, kad neurologinių tyrimų lygmeniu šokio stebėji-mas ar fizinis šokio mokymasis duoda tuos pačius rezultatus: veiksmo rezonansą ar pakartojimą (Grafton, Cross, 2008).

šiuo metu mokslininkus domina neurologi-

Flamenko gydomoji galia

dr. laima saPeŽiNsKieNė

LSMU Elgesio medicinos institutas

aleksandr prijMeNKo

KU Menų fakultetas, Choreografijos

katedra

šokis – viena seniausių gydomųjų praktikų ir patyrimų žmonijos istorijoje. šokio ir judė-senos terapija (šjt) yra psichoterapinis judesio, judėsenos ir šokio procesas, į kurį kūry-biškai įsitraukiantys asmenys patiria kognityvinę, emocinę, fizinę ir socialinę integraciją (pagal amerikos šokio terapijos asociaciją). skirtingi šjt metodai ir metodologijos yra paplitę ir taikomi įvairioms klientų (sveikų) ir pacientų grupėms. ar verta įtraukti fla-menko šokį į tokio tipo terapines programas? Norėdami atsakyti į šį klausimą, trumpai apžvelgsime šokio, flamenko šokio ir šjt esminius aspektus bei sąsajas.

šokis nagrinėtas tarpdisciplininiu požiūriu, remiantis metaanalizės duomenimis. išsiaiškin-

Gydytojui PraKtiKui


PSIC

HIA

TRIJ

APSICHIATRIJA

niai procesai, jie pradeda tirti sąsajas tarp vizua-linio meno estetinių eksperimentų (pavyzdžiui, dailės, muzikos ar šokio veiksmo) dalyvio ar stebėtojo pradinių sensorinių pojūčių ir jo emo-cinės būklės vertinimo po eksperimento (Cross et al., 2011). pavyzdžiui, nustatytas stiprus ry-šys tarp šokimo (mokymosi ir šokio atlikimo) ir tik šokio stebėjimo (nešokant) (Grafton, Cross, 2008). tai patvirtina hipotezę, kad kiekvienas iš

mūsų yra patyręs ankstyvąsias šokio ekspozici-jas, įgytas nuosekliai derinant skirtingus šokio mokymosi metodus. Gerinantis mokymąsi yra ne tik stebėjimo modelis (Blandin et al., 1999). nustatyta, kad fizinė praktika, apimanti prak-tinius veiksmus, yra naudingesnė nei naujų judesių ar judėsenos stebėjimas (Badets et al., 2006). tyrimų rezultatai parodė, kad vien tik stebint šokį (kai stebėtojas nešoka), pastebimas reikšmingas aktyvumas premotorinėse srityse (Grafton, Cross, 2008; Cross et al., 2011; 2012) (žr. pav.).

šokis – tai ne tik fizinis kūno treniravimas, bet ir dvasinis bei socialinis ugdymas. Dar anks-tyvoje civilizacijoje jau buvo žinomas šokio kaip meno poveikis ir buvo tikslingai mokoma šokti (Hasel, 2006). šiuolaikinė kūno kultūra, grįsta holistiniu ugdymo principu, kai dėme-sys kreipiamas ne tik į fizinį kūno treniravimą, bet ir į dvasinį bei socialinį ugdymą. Judėjimas be pojūčių ir pojūčiai be judėjimo organizmui nenaudingi. M. torbert (1990) nustatė, kad ju-dėjimas, panaudojant įvairias judesio, šokio, pratimų, žaidimų formas, yra metodologinis sa-vęs ir aplinkos pažinimo pagrindas. Jis nustatė judėjimo fizinio poveikio naudą šiose srityse: psichomotorinių funkcijų vystymui; dėmesio koncentracijos ir dėmesio išlaikymo vystymui; jutimų ir savo nepriklausomumo vystymui; fi-zinių kūno ir psichologinių įtampų atpalaida-vimui; savikontrolės vystymui; mąstymo vys-tymui; mokomosios informacijos sustiprinimui bei papildymui; socializacijos didinimui; ener-gijos didinimui; fizinių gebėjimų vystymui. iš-analizavus šokio naudą tarpdisciplininiu požiū-riu, galima teigti, kad, neatsiejamai nuo fizinio poveikio, šokis veikia ir emocinę bei socialinę asmens sveikatą.

Flamenko šokio metu vyksta pasikeitimas: dalindamiesi vienas su kitu, kokie mes esame iš tikrųjų, potencialiai tampame atviresni poky-čiams ir transformacijoms per susijungimą su kitų patirtimi. per flamenko šokį galima susitar-ti su savimi ir įsikūnyti savo tapatume (Caltabia-no, 2009). Flamenko šokis – tai sąsaja, siejanti sielvartą, šauksmą ir tylą (Vukadinovič, 2002), kuri, straipsnio autorių nuomone, apima viską (ir skausmą per šauksmą; ir tylą – per ramybę). Subjektyvus šokio išgyvenimas leidžia many-ti, kad galima tirti flamenko šokio poveikį tiek šokėjui, tiek auditorijai per estetines ir emoci-nes patyrimo dedamąsias (Vukadinovič, 2010; 2011).

Flamenko šokio mokyklos atsirado lietuvo-je tik apie 2003 m. (prijmenko, 2013), matomi pirmieji mėginimai įtraukti flamenko į šJt pro-

Pav. Persidengiančios smegenų vietos yra įsitraukusios ir atsakingos už veiksmų supratimą verbalinio treniravimosi (šokant) ir treniravimosi tik stebint (nešokant) (paveikslas pateiktas, sutinkant Grafton laboratorijai) (Grafton, cross, 2008; cross et al., 2009)

Gydytojui PraKtiKui


PSICHIATRIJA

1. adomaitienė R., augustinaitytė-Jurčikonienė G., Mikelkevičiūtė J., Morkūnienė a., ostaševičienė V., Samsonienė l., Skučas k. taikomoji neįgaliųjų fizinė veikla. – kaunas, 2003, lkka.

2. Badets a., Blandin y., Shea C.H. intention in motor learning through observation // Q J exp psychol (Colchester). – 2006, 59, p. 377–386.

3. Blandin y., lhuisset l., proteau l. Cognitive processes underlying observational learning of motor skills // Quarterly Journal of experi-mental psychology: Human experimental psychology. – 1999, 52a, p. 957–979.

4. Caltabiano p.a. (2009). embodied identities: negotiating the Self through Flamenco Dance theses Department of anthropology anthropology Georgia State University // the Columbia encyclopedia. – 6th ed. | 2012 | Copyright.

5. Cross e.S., Grafton S.t., Cross e.S. Dance and the brain // C. asbury & B. Rich (eds.), learning, arts and the brain: the Dana Consor-tium Report on arts and cognition. – new york: Dana press, 2008, p. 61–68.

6. Cross e.S., kraemer D.J., Hamilton a.F., kelley W.M., Grafton S.t. Sen-sitivity of the action observation netwok to physical and observational learning // Cerebral Contex. – 2009, 19 (3), p. 315–326.

7. Cross e.S., kirsch l., ticini l.F., Schütz–Bosbach S. the impact of aes-thetic evaluation and physical ability on dance perception // Frontiers in Human neuroscience. – 2011, 5, 102.

8. Cross e.S., ticini l.F. neuroaesthetics and beyond: new horizons in ap-plying the science of the brain to the art of dance // phenomenology and the Cognitive Science. – 2012, 11(1), p. 5–16.

9. Gronlund e., oganecian n. tancevalnaja terapija. teorija, metodika, praktika. – Sankt-peterburg: Reč., 2004, 285.

10. Goodill Sh.W. an introduction to Medical Dance // Movement thera-py. Health Care in Motion. – london: Jessica kingsley publishers, 2005, 240.

11. Hagendoorn i. Dance perception and the brain // Grove R., Stevens C. and Mckechnie S. eds. thinking in four dimensions. – Melbourne: Mel-burn Universiti publishing, 2005, p. 137–148.

12. Hangendoorn i. Dance, Choreography and the Brain. in Melcher D. and Bacci F. eds. art and the Senses. – oxford: oxford University press, 2011, p. 499–514.

13. Hazel F. Dance education: a Vehicle for Change. the University of the

literatūra: West indies. – World Dance alliance Global assembly proceedings, 2006, p. 190.

14. kane a. the Use of Dance therapy in aDHD and Depression. – 2008.15. lorca F.G. Дуенде, тема с вариациями. – 1930.16. Margariti a., ktonas p., Hondraki p., Daskalopoulou e., kyriakopou-

los G., economou nt., tsekou H., paparrigopoulos th., Barbousi V., Vaslamatzis G. an aplication of the primitive expression Form of Dance therapy in a psychiatric population // the arts in psychotherapy. – 39, 2012, p. 95–101.

17. Meekums B. Dance Movement therapy. a creative psychotherapeutic approach. – london: SaGe publications, 2005.

18. Soraka a. neįgaliųjų fizinis ugdymas šokio judesiu. Magistro baigiama-sis darbas. – klaipėda: klaipėdos universitetas, pedagogikos fakultetas, kūno kultūros pedagogikos katedra, 2008.

19. Sevdalis V. and keller p.e. Captured by motion: Dance, action under-standing and social cognition // Brain and Cognition. – 2011, 77, p. 231–236.

20. torbert M. Follow Me. a Handbook of Movement activities for Chil-dren. – Mexico: editorial pax Mexico, 1990.

21. Redding e., Weller p., ehrenberg S., irvine S., Quin e., Rafferty S., Wyon M., Cox C. the development of a high intensity dance performance fit-ness test // J Dance Med Sci. – 2009, 13(1), p. 3–9.

22. prijmenko a. „Duende“ diskursas istorinėje flamenko šokio stiliaus raiš-koje. Magistro mokslinis baigiamasis darbas. klaipėdos universitetas, Menų fakultetas, Choreografijos katedra. Vadovė t. zinčiukienė. – 2013, 63 p.

23. Vukadinovič M. Flamenko – između tišine i usklika. [Flamenco – Be-tween Silence and Scream]. – novi Sad: Futura, 2002.

24. Vukadinovič M. aesthetic experience and emotional identification // art, emotion and Value. 5th Mediterranean Congress of aesthetics. – 2011, p. 395–408.

25. Vukadinovič M. Subjektivni doživljaj različitih tipova umetničke igre. [Subjective experience of different types of artistic dance]. – Unpublished Master's thesis, Belgrade University, 2008.

26. Vukadinovič M. odnos estetskog doživljaja plesača i estetskog doživljaja publike. [Relation between aesthetic experience of a dancer and aesthetic experience of audience]. – Unpublished phD thesis, Belgrade University, 2010.

gramas. Galima teigti, kad egzistuoja didelis mokslinių tyrimų apie flamenko poveikį tiek stebinčiam, tiek dalyvaujančiam flamenko šo-kyje. atsižvelgiant į tai, kad buvo nustatyta, jog flamenko, kaip „naujo žinojimo“, vertybės (įtraukimo, džiaugsmo, pagarbos, skirtingumo, meistriškumo, bendradarbiavimo) įgyjamos per flamenko šokio intervencijas (Vargas, Fernandez,

2012), straipsnio autorių nuomone, flamenko šo-kio pagrindai gali būti įtraukti ir į terapines ar sveikatinimo programas. tolimesni moksliniai darbai apie flamenko šokio mokymąsi ir stebė-jimą bei sąsajas su estetiniu šokį atliekančiųjų ir šokio stebėtojų patyrimu būtų naudingas tiek suvokiant šokio kūrimą, tiek taikant šokį terapi-niais tikslais.

Gydytojui PraKtiKui


PSIC

HIA

TRIJ

APSICHIATRIJA

Gydymo strategijos

Daug kalbėta apie antipsichozinių vaistų sky-rimo taktiką. Susidaro įspūdis, kad antros kartos antipsichoziniai vaistai yra pirmos eilės vaistai tiek gydant procesinius, tiek nuotaikos sutriki-mus. Įrodyta, kad bipolinė depresija efektyviau-siai gydoma kvetiapinu ir olanzapinu. Rekomen-dacine prasme tai būtų pirmos eilės vaistai (ne normotimikai ir tikrai ne antidepresantai). an-tidepresantų efektyvumas bipolinės depresijos atveju nėra tyrimais pagrįstas.

Buvo kelios diskusijos apie polifarmakotera-piją. Vienareikšmiai pasisakyta už monoterapi-ją, tačiau kartu visi sutinka, kad dažnai tai nėra įmanoma. Rekomenduota bandyti augmentuoti gydymą, o ne keisti vieną vaistą kitu.

plati paskaita buvo apie miego sutrikimus. akcentuota, kad per mažai dėmesio skiriama ne-ramių kojų sindromui, kuris yra viena iš dažniau-sių neorganinės kilmės miego sutrikimų priežas-čių. Rekomenduota dažniau atlikti miego eeG, kad tiksliau būtų parenkamas medikamentinis gydymas (tiek įmigimo problemos, tiek apnėjos epizodai ar neramių kojų sindromas, kuris turi specifinį vaizdą eeG).

Dar kelios paskaitos buvo apie priklauso-mybės ligas. Man pasirodė įdomu, kad ieškomi atskiri genai, darantys įtaką priklausomybei nuo alkoholio. tikimasi, kad, įrodžius skirtingą gene-tinį pagrindą, bus parenkamas specifinis gydy-mas.

Pasaulinio psichiatrų suvažiavimo stokholme įspūdžiai

Parengė ieva šVeiKausKieNėGyd. psichiatrėRKL padalinys Marių ligoninė

2012 06 03–06 07 dalyvavau 28-ajame Pasauliniame psichiatrų suvažiavime neuro-psichofarmakologine tema stokholme (švedija). didelė pranešimų dalis buvo skirta šizo frenija sergančiųjų gydymo strategijoms. daug dėmesio skirta anatominiam šios ligos pagrindimui. Pateikta daug tyrimų, patvirtinančių anatominius galvos smegenų pakitimus sergant šizofrenija (nuo netolygaus mediatorių pasiskirstymo iki atrofijos požymių skirtingose smegenų dalyse). Kalbant apie anatominius pokyčius, įdomus faktas yra tai, kad net medikamentinis gydymas duoda tam tikrus pakitimus galvos smegenyse, pvz., gydant didelėmis haloperidolio dozėmis nustatyti didesni ir negrįž-tami pakitimai galvos smegenyse nei gydant antros kartos antipsichoziniais vaistais. atkreiptas dėmesys į ankstyvos diagnostikos svarbą. Vėlgi, tiriant vėliau nustatytus atvejus, nustatyti didesni anatominiai pakitimai nei anksti nustatytųjų atvejais. dar kartą patvirtinta genetikos svarba. rasti dar keli genai, jų poros, lemiantys šizofreninio spektro ligas.

KoNFereNcijos

LIETUVOS PSICHIATRŲ ASOCIACIJA VILNIAUS UNIVERSITETO MEDICINOS FAKULTETAS

PSICHIATRIJOS KLINIKA

LIETUVOS PSICHIATRŲ SUVAŽIAVIMAS – TARPTAUTINĖ MOKSLINĖ-PRAKTINĖ KONFERENCIJA

PSICHIATRIJOS PROBLEMŲ ĮVAIROVĖ2013 m. kovo 28 d.

Vilniaus Rotušė Adresas: Didžioji g. 31, Vilnius, Lietuva

PROGRAMA09.00–10.00 RegistracijaPirmininkauja: Dr. Henrik Wahlberg, Pasaulinės psichiatrų asociacijos valdybos narys, Šiaurės šalių atstovas Pasaulinėje psichiatrų

asociacijoje, ŠvedijaDoc. dr. Alvydas Navickas, Vilniaus universitetas, Lietuvos psichiatrų asociacijos prezidentas, Lietuva

10.00–10.10 „Psichinė sveikata – visuomenės gerovės pagrindas“. Prof. HP. dr. Algirdas Utkus, Vilniaus universiteto Medicinos fakulteto dekanas

10.10–10.30 „Savižudybės Suomijoje“. Prof. dr. Jyrki Korkeila, Turku universitetas, Suomijos psichiatrų asociacijos prezidentas, Suomija10.30–10.50 „Savižudybės Švedijoje“. Dr. Henrik Wahlberg, Šiaurės šalių atstovas Pasaulinėje psichiatrų asociacijoje, Švedija10.50–11.10 „Postnataliniai radiacijos neuropsichiniai sutrikimai“. Prof. habil. dr. Sergej Igumnov, Baltarusijos psichiatrų asociacijos

pirmininkas, Baltarusija11.10–11.30 „Medicinos darbuotojų streikas Estijoje: priežastys ir pasiekimai“. Dr. Andres Lehmets, Estijos psichiatrų asociacijos

pirmininkas, Estija11.30–11.50 Kavos pertraukaPirmininkauja: Prof. dr. Jyrki Korkeila, Turku universitetas, Suomijos psichiatrų asociacijos pirmininkas, Suomija

Prof. dr. Vita Danilevičiūtė, Vilniaus universitetas, Lietuvos psichiatrų asociacijos viceprezidentė, Lietuva11.50–12.10 „Elektros impulsų terapijos veiksmingumas gydant šizofreniją ir šizoafektinį sutrikimą“. Doc. dr. Aldona Šiurkutė, Vilniaus

universitetas, Lietuva 12.10–12.30 „Depresinių sutrikimų gydymo ypatumai taikant Transkranijinę magnetinę stimuliaciją“. Gyd. Giedrius Gerulskis,

Respublikinė Vilniaus psichiatrijos ligoninė, Lietuva12.30–12.50 „Globalizacijos poveikis psichinei sveikatai“. Gyd. R. Mazaliauskienė, Respublikinės Kauno ligoninės Marių psichiatrijos

ligoninės direktorė, Lietuvos psichiatrų asociacijos Kauno krašto filialo pirmininkė, Lietuva12.50–13.10 „Savistabos ir stebėjimo diagnostinių skalių taikymas psichiatrijoje“. Prof. habil. dr. Antanas Goštautas, Vytauto Didžiojo

universitetas, Lietuva13.10–13.30 „Savižudybės Lietuvoje“. Doc. dr. Alvydas Navickas, Vilniaus universitetas, Lietuvos psichiatrų asociacijos prezidentas, Lietuva13.30–14.50 Pietų pertraukaPirmininkauja: Prof. habil. dr. S. Igumnov, Baltarusijos psichiatrų asociacijos pirmininkas, Baltarusija

Prof. habil. dr. Algirdas Dembinskas, Vilniaus universitetas, Lietuvos psichiatrų asociacijos prezidentas 2005–2011 m., Lietuva 14.50–15.10 „Ilgo veikimo antipsichotikų ankstyvo skyrimo privalumai šizofrenijos gydyme“. Prof. dr. Robin Emsley, Pietų Afrika

(Nuotolinė transliacija)15.10–15.30 „Šizofrenijos tęstinio gydymo klinikinė reikšmė“. Prof. dr. Vita Danilevičiūtė, Vilniaus universiteto Medicinos fakulteto

Psichiatrijos klinika, Lietuvos psichiatrų asociacijos viceprezidentas, Lietuva 15.30–16.10 „Agomelatinas: naujas požiūris į antidepresinį efektyvumą“. Prof. dr. Guy Goodwin, Oksfordo universitetas,

Didžioji Britanija (plačiau skaitykite 23 psl.)16.10–16.30 „Aktyvumo ir dėmesio sutrikimas suaugusiems“. Dr. Virginija Ribakovienė, Pietų Danijos regiono vaikų psichiatrijos skyrius,

Augustenborgas, Danija. Doc. dr. Beata Diomšina, Vilniaus universitetas, Lietuva 16.30–16.50 Kavos pertraukaPirmininkauja: Dr. Andres Lehtmets, Estijos psichiatrų asociacijos pirmininkas, Estija

Doc. dr. Emilis Subata, Vilniaus universitetas, Lietuvos psichiatrų asociacijos prezidentas 2000–2005 m., Lietuva16.50–17.10 „Lietuvos psichiatrijos asociacijos veikla 2012 m. ir planai 2013 m.“. Doc. dr. Alvydas Navickas, Vilniaus universitetas,

Lietuvos psichiatrų asociacijos prezidentas, Lietuva17.10–17.20 „Lietuvos psichiatrų asociacijos Kauno krašto filialo pasiekimai“. Gyd. Ramunė Mazaliauskienė, Respublikinės Kauno

ligoninės Marių psichiatrijos ligoninės direktorė, Lietuvos psichiatrų asociacijos Kauno krašto filialo pirmininkė, Lietuva 17.20–17.30 „Lietuvos psichiatrų asociacijos Jaunųjų psichiatrų sekcijos atkūrimas“. Gyd. Laurynas Bukelskis, Lietuvos psichiatrų

asociacijos Jaunųjų psichiatrų sekcijos laikinasis pirmininkas, Lietuva17.30–17.40 „Psichoterapijos problemos Lietuvoje“. Gyd. Nijolė Goštautaitė-Midttun, Lietuvos psichiatrų asociacijos valdybos narė, Lietuva 17.40–18.00 Diskusija18.00–18.30 Koncertas18.30 Pažmonys

Suvažiavimo pažymėjimas – 6 val. Į konferenciją prašome registruotis iki 2013–03–22 dienos

elektroniniu paštu: [email protected] arba telefonu: 862908197 LPA administratorė Urtė.

straipsnį skaitykite 12 psl. - medinfocentras.lt · neverta namie kalti. manau, užtenka poros...

Documents