stratégies diagnostiques et thérapeutiques des hépatites virales b et c chroniques au cours de...

Stratégies diagnostiques et thérapeutiques des hépatites virales B et C chroniques au

cours de l’infection à VIH

Pr Moussa SEYDI([email protected])

Service des maladies infectieuses et tropicales

CHNU Fann – Université Cheikh Anta DIOP Dakar (Sénégal)

Plan• Généralités

– Définition

– Intérêt

• Stratégies diagnostiques et thérapeutiques de la co-infection VIH- VHB– Stratégies diagnostiques

– Stratégies thérapeutiques

• Stratégies diagnostiques et thérapeutiques de la co-infection VIH- VHC– Stratégies diagnostiques

– Stratégies thérapeutiques

• Conclusion

• Hépatites : infections systémiques atteignant préférentiellement le foie et provoquant des lésions inflammatoires et dégénératives des hépatocytes dues à l’un ou à plusieurs des 6 virus suivants :– Virus A (VHA)– Virus B (VHB) – Virus D (VHD) – Virus C (VHC)– Virus G (VHG)– Virus E (VHE)

• Co-infection Hépatites - VIH

GénéralitésDéfinition

GénéralitésIntérêt

• Influence de l’infection à VIH sur les hépatites• Hépatite de reconstitution immunitaire• Chronicité plus fréquente• Accélération des lésions du foie

– Cirrhose (15 ans vs 30 ans mono infectés)– Cancer du foie

• Influence des hépatites sur l’infection à VIH • Reconstitution immunitaire moindre?• Effets secondaires hépatiques plus fréquents

GénéralitésIntérêt

Stratégies diagnostiques et thérapeutiques des Hépatites virales B chroniques au cours

de l’infection à VIH

Stratégies diagnostiques

• Qui dépister parmi les VIH positifs?– Systématique

• Quand dépister?– Après positivité de la sérologie VIH au Sénégal– Au moment du dépistage VIH. Problème de prise

en charge du nombre de cas dépistés– Au cours du suivi si signe évocateur ou facteur de

risque

• Comment dépister?– AgHBs obligatoirement et de préférence Ac Anti-

HBc– PCR si

– Ac Anti HBc isolé– ↑ transaminases avec AgHBs négatif

→ Hépatite B occulte si PCR seule positive


• Comment faire le suivi?– Examen clinique

– Interrogatoire : mode de vie, comorbidités– Examen physique complet

– Examens paracliniques– Ag HBs à M6 (confirmation de la chronicité)– Transaminases +++– Phosphatases alcalines, ƔGT – Taux de bilirubine indirecte– Taux de prothrombine – PCR (charge virale)– Sérologie Hépatite D


• Comment faire le suivi?

-Examens paracliniques

- AgHBe

- Ac Anti Hbe

- Génotypage

- Alphafoetoproteine

- Sérologie VHC au moins voire PCR VHC

- Échographie abdominale


• Comment faire le suivi?

- Evaluation de la fibrose ⃰

- tests biochimiques (validation?)

- élastométrie (validation?)

- Biopsie

- Bilan HIV

- Dosage Ag HBs?

?⃰ Dépend de l’indication TARV, de la CV VHB,

du taux de transaminases (recommandations)


EACS guidelines 2011 disponible sur www.europeanaidsclinicalsociety.org

Stratégies thérapeutiquesQuand traiter?

ALAT

normal >2N

Répéter dans un délai de 1 mois

Si >2N, traiter

CD4<500

Réévaluer après 6 mois

CD4>=500

traitement

Stratégies thérapeutiquesQuand traiter?

Recommandations sénégalaises 2011 AgHBs +


Stratégies thérapeutiquesComment traiter?

(TDF+3TC)+NVP (TDF+FTC)+EFV (TDF+3TC)+EFV (TDF+FTC)+NVP

Hépatite B / VIH-1

Hépatite B / VIH-2 ou VIH– 1+2

(TDF+3TC)+LPV/r (TDF+FTC)+LPV/r

Stratégies thérapeutiquesComment traiter?

Recommandations sénégalaises (2011)

• Critères - Séroconversion anti-HBe si patient était Ag Hbe+

- Normalisation durable des ALAT - Réponse virologique

-↓ ADN-VHB supérieure à 1 log à S12- ADN-VHB indétectable à S24

Idéal : séroconversion Ag HBs +++• Facteurs prédictifs de réponse

– ALAT élevé– AgHBe+

• INF : Génotype A et B, CV basse, ALAT≥ 5N

Stratégies thérapeutiquesRéponse thérapeutique

• Vaccination• Indications– Ag HBs négatif– Si Ac anti-HBc positif isolé, avec négativité anti Hbe, PCR

ADN VHB et Ac anti-HBs (EACS 2011)Vacciner Si Taux de CD4 > 200 sinon ARV d’abord

• Protocoles vaccinaux– J0, M1 et M6 – Si Ac anti-HBs ≤ 10 UI/mL , ↑ doses et ou nombre

d’injections : J0, M1, M6 et M12

• Autres mesures• Eviter les actes à risque de transmission• Prophylaxie post exposition TDF+3TC ou FTC + LPV/RTV

Stratégies thérapeutiquesComment prévenir l’hépatite B?

Stratégies diagnostiques et thérapeutiques des Hépatites virales C chroniques au cours

de l’infection à VIH

• Qui dépister parmi les VIH positifs au Sénégal?– UDIV– MSM– Systématique si possible (mais non pris en charge

par le système de santé – prévalence faible < 2%) • Quand dépister?

– Après séropositivité VIH– Au moment du dépistage VIH– Au cours du suivi si signe évocateur ou facteur de

risque

Stratégies diagnostiques Qui et quand dépister?

• Sérologie VHC : anticorps anti VHC et si positif faire PCR VHC pour confirmer

• Si sérologie VHC négative, PCR à proposer chez le PvVIH devant• Elévation des transaminases• Facteur de risque• Taux de CD4 bas

Stratégies diagnostiquesComment dépister?

– Examen clinique– Interrogatoire

– Mode de vie : alcool, UDIV,..– Comorbidité : diabète, HTA,

Hypercholestérolémie, hypertriglycéridémie,.. – Examen physique complet


– Autres examens complémentaires– Charge virale VHC– Génotypage– IL 28b si G1 (si génotype CC bon pronostic

avec bithérapie)– Transaminases– Taux de prothrombine – Phosphatases alcalines– ƔGT – Taux de bilirubine indirecte– Alphafoetoproteine


– Autres examens complémentaires

– Échographie abdominale

– Evaluation de la fibrose

- tests biochimiques (validation?)

- élastométrie (validation?)

- Biopsie


• Patient sans indication ARV → Traitement anti-VHC souhaitable

• Patient avec indication ARV mais non encore traité → ARV d’abord

• En pratique, chez tous les co-infectés → Traitement anti-VHC indiqué si bénéfice > risque

• Patients traités par ARV → traitement anti-VHC sur mêmes bases que chez les mono-infectés

Stratégies thérapeutiques

Qui et comment traiter HVC Chronique?

Score (METAVIR)Score (METAVIR)

A2 - A3 ouF2 - F3 - F4

A0 - A1F0 - F1

PEG-IFN + ribavirineAbstention thérapeutique

PBH : 3 ans après

Qui et comment traiter pour HVC Chronique ?Qui et comment traiter pour HVC Chronique ?

PCR VHC +

• Interféron pégylée (Peg INF) - 2 b Viraferon-peg° 1,5 µg/kg/sem - 2 a Pegasys° 180 µg/sem

• Ribavirine Rebetol° 800 - 1200 mg/j Si G2 et 3 Telapravir ou Boceprevir à discuter si G1 et IL 28b Geno non CC


Hépatite C aiguë (IFN Pégylée) pendant 24 semaines

Génotype 2 ou 3

Génotype 1 avec charge virale C faible (400 à 800 000 UI)

Manifestations extrahépatiques

Cirrhose compensée

Patient transplanté

Procréation médicalement assistée

Si fibrotest et fibroscan concordants?


Qui traiter même sans biopsie?


(Yéni 2010)



Durée du traitement HVC chronique

• Eviter les actes à risque de transmission• Campagnes d’information


Comment prévenir?

Conclusion

• Du fait de la longévité des pvVIH liée à l’efficacité des trithérapies antirétrovirales, de la prévalence élevée de l’hépatite B et de l’augmentation croissante de la prévalence de l’hépatite C en Afrique, la coinfection VIH-Hépatites constitue un enjeu majeur

• D’où la nécessité d’intégrer cette donnée fondamentale dans les programmes nationaux de lutte contre les hépatites

• Mais aussi de renforcer la vaccination anti hépatite B des PvVIH en cas d’indication

Sites à consulter

• ww.europeanclinicalsociety.org• www.easl.eu• www.aasld.org• www.HepatologyTextbook.com• http://www.who.int/topics/sexually_transmitted_infections/fr/. • http://www.unaids.org/fr/KnowledgeCentre/HIVData/Epidemiology/. • http://divisionsida-ist.sn/• www.liverinternational.com (Paris hepatitis conference 2011)

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