streptococ wp

Afectiunile streptococice si urmarile lor

Dr. Irina Costache - medic specialist pediatru, Regina Maria, Policlinica Lujerului

DEFINITIE

•coci sferici Gram pozitivi care formeaza perechi sau lanturi in cursul diviziunii celulare

•nu exista un sistem perfect pt clasificarea streptococilor

•2 criterii de clasificare de importanta practica:

aspectul hemolizei pe mediul geloza-sange clasificarea antigenica Lancefield

CLASIFICARE (hemoliza pe mediul agar-sange)

1. α-hemolitici: liza incompleta a eritrocitelor cu formarea de pigment verde

2. β-hemolitici: distrugerea completa a eritrocitelor cu aparitia unei zone clare de hemoliza

3. γ-hemolitici: absenta hemolizei

4. ᾀ-hemolitici (prim): liza incompleta fara formare de pigment verde

CLASIFICARE (hemoliza pe mediul agar-sange)

-hemoliza

-hemoliza

-hemoliza

CLASIFICARE (Lancefield) a strept. β hemolitici

• clasificare Lancefield in functie de polizaharidele din compozitia peretelui grupe serologice (A-H si K-U)

• Grup A: S. pyogenes

• Grup B: S. agalactiaepneumonie si meningita la nn, sepis. Colonizeaza tractul reproducator feminin, creste riscul de nastere prematura, testare obligatorie S 35-37 sarcina

• Grup C si D: S. bovis si S. faecalis acum in grupul Enterococilor

• Grup F: S. milleri, Grup G: S. canis

DEFINITIE

Streptocococii de grup A structuri toxigene importante: •proteina M (la nivel parietal, cel mai important factor de patogenitate) subimparte strept. de grup A in tipuri serologice (>85 tipuri)

•Ac proteina Mimunitate de tip >85 tipuri serologiceinfectii REPETATE cu SGA alte tipuri

•SGA sunt majoritatea strept. piogeni beta hemolitici (cresc pe medii solide, formeaza colonii punctiforme, mici, incojurate de zone clare de hemoliza, cu diametrul mult mai mare decat dimensiunea coloniei)

DEFINITIE

Streptococii structuri toxigene importante:

•toxinele elaborate ex: toxina eritrogenica solubila sta la originea rash-ului din scarlatina, fiind eliberata doar de streptococii lizogenizati

•hemolizinele: streptolizina O, proteina antigenica importanta, proteina S fara importanta in patogenie

PRINCIPALELE AFECTIUNI PRODUSE

BOLI INVAZIVE DATORATE STREPT. PIOGENI

• erizipelul: poarta de intrare tegumentara, extensie rapida la nivel circulator• febra puerperala: cauza infectie strept.intrauterina• fasceita necrozanta• meningita si abcesul cerebral• tromboflebita de vena jugulara• sepsisul streptococic, rar• endocardita infectioasa: acuta, in cursul bacteriemiei colonizare de valve cardiace normale sau lezate anterior in lipsa trat. distrugere valve sepsisdeces subacuta, afectate valve anormale,cu leziuni reumatismale sau in cadrul malformatilor congenitale


BOLI LOCALIZATE DATORATE STREPT. PIOGENI

•faringita streptococica•scarlatina•abces amigdalian•otita medie (< 5% dintre otite SBHGA, OMA mai frecvent 6-24 luni, SBHGA 5-12ani)•sinuzita•pneumonia rapid progresiva si severa, frecvent descrisa in literatura ca si o complicatie in cadrul bolilor virale, frecvent dupa rujeola!•impetigo streptococic: infectie localizata la niv. straturilor superficiale ale pielii, in special la copii


BOLILE POSTSTREPTOCOCICE

•RAA: cea mai serioasa sechela a infectiei streptococice

•GNA post streptococica: dupa 3 saptamani de la infectie, mecanism de HS tip III producere in exces de CIC Ag-Ac care se depun la nivelul MBG

•boala autoimuna neuropsihiatrica asociata cu SGA (PANDAS)

FARINGITA STREPTOCOCICA

• cea mai frecventa faringita a copilului peste 5 ani si a adolescentului

• descrisa si sub 3 ani, copiii cu frati mai mari mai frecvent• peakul de incidenta iarna si primavara (?) TABLOU TIPIC, copil peste 3 ani• febra ridicata (39-40 grade C) de la debut, faringe hipermic,

amigdale tumefiate, exudat amigdalian, petesii la nivelulul palatului

• cefalee• dureri abdominale si varsaturi alimentare! (dg dif), refuzul

alimentatiei• adenopatii laterocervicale importante, dureroase, apar

precoce in evolutie


SEMNE NEGATIVE:•conjunctivita, rinoree, tuse, disfonie (faringite virale)

TABLOU ATIPIC, copil sub 3 ani•congestie nazala•febra mica/ febra inalta cateva saptamani, evolutie ondulanta•apetit capricios•adenopatii lacterocervicale de dimensiuni mai mici, nedureroase


DIAGNOSTIC DE LABORATOR

• recoltarea si transportul in maxim 2h al produsului patologic, examinarea macroscopica, cultivarea pe mediul de geloza- sange si identificarea pe baza caracterelor morfologice, de cultura, biochimice si antigenice a microorganismelor din coloniile izolate• antibiograma nu este necesara• teste rapide• diagnostic serologic: ASLO dovedeste infectia cu SBHGA in antecedentele recente


TRATAMENT:

Scopul terapiei este eradicarea infectiei faringiene cu SBHGA pentru:• scaderea duratei si severitatii simptomatologiei, inclusiv scaderea frecventei complicatiilor supurative• reducerea incidentei complicatiilor non-supurative: RAA• reducerea transmiterii la contacti, reducand infectivitatea

CU CE?• Culturi pozitive sau test rapid pozitiv tratament antimicrobian• penicilina de prima intentie• dar SI: ampicilina, amoxi, CFS, macrolide si clindamicina


CAT TIMP? DOZA CORECTA?

• penicilina V (pret scazut, eficacitate dovedita, siguranta), 10 zile, 50-75 mg/kgc/zi la 6-8 h!

• amoxicilina (gust mai bun, studii superioritatea fata de pen V datorita absorbtiei mai bune), 50 mg/kgc/zi, 2-3 doze

• benzatin penicilina im, unica doza, cei care nu pot primi po 10 zile sau cei la risc pt RAA (istoric, locuinte aglomerate, conditii sociale modeste);produsul existent in tarile Europei este un amestec de benzatin penicilina si procaine penicilina (Bicillin C-R 900/300 U)


CAT TIMP? DOZA CORECTA?

•cefalosporinele f eficace, NU de prima linie in nici un ghid!

• combinatiile amoxi-clavulanat sunt CONTROVERSATE! si nu sunt de prima intentie, desi sunt eficace ! Augmentin 457mg/5ml: 25-50mg/kgc/zi amoxicilina ! Augmentin 642mg/5ml: 90 mg/kgc/zi amoxicilina

• alergiimacrolide optiune buna, desi rezistenta descrisa in literatura atinge 20%; azitromicina: 12 mg/kgc/zi, 5 zile sau 20 mg/kc/zi 3 zile!


PURTATORII SANATOSI

•cultura pozitiva faringiana pt SBHGA in absenta simptomelor clinice de faringo-amigdalita sau a ASLO crescut

•pana la 20% dintre copiii de varsta scolara sunt purtatori sanatosi in perioadele de iarna-primavara

•atentie la purtatorii sanatosi care fac faringite virale cu prezenta streptococului in cultura! Dg dif: ASLO mic, simptome tipice virale


PURTATORII SANATOSI

•dupa aproximativ 2luni purtatorii sanatosi nu mai sunt contagiosi

•riscul de a dezvolta RAA sau complicatii septice este extrem de redus

•in general NU necesita tratament antibiotic


INFECTII RECURENTE

•cauze : lipsa de aderenta la tratament, comunitatile de copii, esecul tratamentului initial

•reluarea tratamentului: agent cu stabilitate la actiunea beta lactamazelor mai mare decat primul

•>6 infectii cu GBSHA demonstrate pe an sau 3-4 episoade/an, 2 ani consecutivi indicatie absoluta de amigdalectomie


ESECUL TRATAMENTULUI ANTIBIOTIC- CAUZE(nu exista Ab 100% eficient)

• aglomeratia din crese, gradinite predispune la infectii recurente cu acelasi germene

• studii: rata de raspuns la tratament creste cu varsta (adolescenti 80-100% vs 74% 6-12 ani vs 59% 2-5 ani)

• momentul initierii Ab (rata de succes la pacienti cu durata bolii>2 zile anterior Ab 82% vs 64% pentru < 2zile)

• initierea Ab precocesupresia productiei de antistreptolizina se coreleaza cu infectii recurente cu SBHGA



•durata tratamentului (3-7 zile vs 10 zile recomandat) creste riscul recurentei, NU si riscul RAA sau GNA

•recaderi dupa tratamentul complet in functie de Ab ales: penicilina 16% vs amoxicilina 14% vs CFS gen I 9% vs CFS gen III 7%

•aderenta la tratament: gustul, intervalul de administrare, durerile abdominale (macrolide)



•prezenta co-patogenilor: bacterii capabile sa elaboreze beta lactamaze (ex Staph. aureus, Haemophilus influenzae, Moraxella catarhalis) flora comuna in faringe

•trebuie ales un Ab stabil la actiunea beta-lactamazelor si care sa fie bactericid pt SBHGA (ex: CFS sau amoxi-clavunalat)

•alterarea florei locale (farine si gura): Ab distruge si α- streptococii – rol in protectia recurentelor infectiilor cu SBHGA important: repopularea cavitatii bucale cu α- streptococii

REUMATISMUL ARTICULAR ACUT

• RAA apare la orice varsta, mai frecvent 5-15 ani

• in lume 470.000 cazuri noi anual, 233.000 decese atribuite bolii cardiace reumatismale

• in anii 1900 pana la 3% din episoadele de faringita streptococica erau urmate de RAA, astazi sub 1% si numai in situatii endemice


CLINIC:

• 5 criterii majore: 1.artrita migratorie (articulatii mari, primul simptom observat)2.cardita si afectarile valvulare3.afectarea SNC (coree Sydenham)4.noduli subcutanati5.eritem marginal

• 4 criterii minore: 1.artralgii2.febra3.reactanti de faza acuta ridicati (VSH, fibrinogen)4.interval PR prelungit pe EKG


CRITERII DE DIAGNOSTIC (JONES 2015)

! artrita si artralgiile respectiv cardita si intervalul QR prelungit se numara o singura data

• 2 criterii majore sau 1 major+2 minore dg. initial de RAA la un pacient cu infectie streptococica in antecedentele recente demonstrata• Pacient cu istoric de RAA: 2 majore sau 1 major+2 minore sau 3 minore dg. pozitiv de recurenta RAA

Exceptii:• coreea unica manifestare evaluare pt. cardita• cardita nedureroasa unica manifestare dupa o infectie strept.


TRATAMENT:

• terapie antiinflamatorie: de electie aspirina 80-100mg/kgc/zi]

• AINS eficacitate redusa, se folosesc pt. efecte adverse mai putine Naproxen, Tolmetin

• Ab-terapie: pentru eradicarea infectiei, inclusiv contactii

• proteza valvulara: rar necesara, de obicei mai tarziu, in perioada adulta, cazuri putine in prezent


PREVENTIA:

• primara: tratament Ab corect al faringitei

• secundara: presupune preventia faringitelor recurente in cazul unui pacient care a avut deja un episod de RAA

PROFILAXIA SECUNDARA

Categorie Perioada de la ultima manifestareRAA insotit de cardita si boala cardiaca reziduala (afectare valvulara persistenta*)

10 ani sau varsta de 40 de ani (care durata e mai lunga)

uneori profilaxie pe toata durata vietii RAA insotit de cardita, dar fara boala cardiaca reziduala (fara afectare valvulara*)

10 ani sau varsta de 21 de ani (care durata e mai lunga)

RAA fara cardita 5 ani sau varsta de 21 de ani (care durata e mai lunga)

* Conform dovezilor clinice sau ecogafice

PROFILAXIA SECUNDARA

Regim continuuAdulti >27 kg Copii 27 kg

Penicilina G benzathine intramuscular (Bicilin LA)

1.2 milioane unitati la fiecare 4 saptamani*

600 000 unitati la fiecare 4-6 saptamani*¶

Penicilina V oral 250 mg oral de 2 ori pe zi 250 mg oral 2 ori pe zi

Sulfadiazine 1000 mg oral de 2 ori pe zi 500 mg oral o data pe zi

Alergii la penicilina si antimicrobiene sulfonamida:

AzitromicinaΔ 250 mg oral o data pe zi 5 mg/kg oral o data pe zi (pana la 250 mg)

PANDAS (boala pediatrica neuro-psihiatrica autoimuna asociată cu infecţia streptococica)

•fiziopatologia: similara coreea Sydenham, Ac anti-neuronali prezinta fenomenul cross-reactivitate cu regiunile ggl bazali tulburari motorii si comportamentale

•copiii afectati: modificari ale comportamentului de tip obsesiv-compulsiv sau de tipul ticurilor, exacerbate dupa o infectie cu SBHGA

.


5 criterii diagnostice:

1.modificari ale comportamentului de tip obsesiv-compulsiv sau de tipul maladiei ticurilor (tip Tourette, motorii sau vocale)2.varsta pediatrica! Nu este descris la adulti3.debut brusc si evolutie sinusoidala a simptomatologiei4.relatie temporala demonstrata intre debutul simptomelor si infectia cu SBHGA5.afectare neurologica: miscari coreiforme, hiperexcitabilitate motorie, ticuri


Laborator:

1.Infectia cu SGA demonstrata prin cultura sau test rapid la debutul PANDAS2.ASLO crescut semnificativ intre debutul simptomelor si 4-6 saptamani mai tarziu

Diagnosic pozitiv:

Eminamente clinic, suspiciune mare la copil cu simptome neuropsihice brusc aparute, cu infectie in antecedentele recente cu SGA si ale carui simptome psihiatrice cedeaza rapid dupa Ab-terapie


Tratament:

1.Ab pt infectia cu SGA, cei cu suspiciune sa primeasca Ab chiar dc episodul initial de infectie cu SGA a fost tratat CFS gen II-III sau macrolid/clindamicina

2.terapie neuropsihiatrica: inhibitor selectiv al recaptarii serotoninei (SSRI), terapie cognitiva

3.terapie imunomodulatoare: GC, plasmafereza, Ig iv (controversate in acest moment)

Bibliografie

www.uptodate.com

www.emedicine.medscape.com

Notiuni de imunologie si micologie: I. Popa, L. Popa, UMF Carol Davila, 2002

Tratat de pediatrie: E. Ciofu, C. Ciofu, 2002

Indicatiile amigdalectomiei in infectiile cavitatii bucale la copil: V. Popescu, Revista de pediatrie 2007

http://www.uptodate.com/

http://www.emedicine.medscape.com/

http://www.uptodate.com/

VA MULTUMESC !

streptococ wp

Health & Medicine