stroke (1)
DESCRIPTION
kedokteranTRANSCRIPT
![Page 1: stroke (1)](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062522/577c84821a28abe054b94104/html5/thumbnails/1.jpg)
Laporan KasusStroke Hemoragik
PenyajiFuji Ramadhani
Nola Soendang DewiTheodora Purba
Anusha Chandra SikaranSiri Ganesan Chandran
DEPARTEMEN NEUROLOGIFAKULTAS KEDOKTERAN SUMATERA UTARA
2016
![Page 2: stroke (1)](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062522/577c84821a28abe054b94104/html5/thumbnails/2.jpg)
LATAR BELAKANG• Stroke adalah penyebab kematian dan
disabilitas utama• Stroke adalah suatu tanda klinis yang
berkembang secara cepat akibat gangguan otak fokal ataupun global dan gejala-gejala yang berlangsung selama 24 jam atau lebih dan dapat menyebabkan kematian tanpa adanya penyebab lain yang jelas selain vaskular.
![Page 3: stroke (1)](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062522/577c84821a28abe054b94104/html5/thumbnails/3.jpg)
Stroke Hemoragik• Stroke hemoragik adalah stroke terjadi
apabila lesi vaskular intraserebrum mengalami ruptur sehingga terjadi perdarahan ke dalam ruang subaraknoid atau langsung ke dalam jaringan otak
![Page 4: stroke (1)](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062522/577c84821a28abe054b94104/html5/thumbnails/4.jpg)
Epidemiologi• Stroke di Amerika Serikat yaitu 500.000
pertahunnya 10-15% merupakan stroke hemoragik
• Mortalitas dan morbiditas pada stroke hemoragik lebih berat daripada stroke iskemik
• Stroke sebagai penyebab kematian mencapai 9% (sekitar 4 juta) dari total kematian per tahunnya
![Page 5: stroke (1)](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062522/577c84821a28abe054b94104/html5/thumbnails/5.jpg)
Etiologi (Penyebab)• Perdarahan intraserebral primer
(perdarahan otak)• Trauma (pukulan/benturan)• Kelainan perdarahan• Perdarahan dari tumor otak• Obat-obatan
![Page 6: stroke (1)](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062522/577c84821a28abe054b94104/html5/thumbnails/6.jpg)
Faktor RisikoUmur Hipertensi Jenis
Kelamin
Riwayat Keluarga DM
Penyakit Jantung Merokok Hiperlipide
mia
Obat-obatan
Peningkatan Viskositas
![Page 7: stroke (1)](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062522/577c84821a28abe054b94104/html5/thumbnails/7.jpg)
Patogenesis (Kenapa Bisa Stroke?)
• Perdarahan Dalam Otak Pecahnya Pembuluh darah otak karena tekanan darah yang tinggi• Perdarahan Subarakhnoid Pecahnya aneurisma atau malformasi pembuluh darah
![Page 8: stroke (1)](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062522/577c84821a28abe054b94104/html5/thumbnails/8.jpg)
![Page 9: stroke (1)](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062522/577c84821a28abe054b94104/html5/thumbnails/9.jpg)
Manifestasi Klinis
Perdarahan Intraserebri Perdarahan Subarachnoid• Sering pada usia tua• Tidak ada gejala prodromal yang
jelas, kadang hanya berupa nyeri kepala hebat, mual, muntah.
• Kesadaran menurun (+)• Terjadi waktu aktif• Riwayat hipertensi kronis• Defisit neurologis tergantung lokasi
dan luas hematom• Hematom di lobus frontalis &
temporalis kejang2 / hemiparesis kontralateral
• Penyebab utama aneurisma• Sering pada usia muda• Gejala prodromal (+), berupa sakit
kepala hebat dan mendadak• Kesadaran sering terganggu• Tanda2 perangsangan meningeal:
kaku kuduk• Funduskopi: perdarahan retina• Gangguan psikis• Kadang2 kejang fokal / umum
![Page 10: stroke (1)](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062522/577c84821a28abe054b94104/html5/thumbnails/10.jpg)
Symptoms Cases
(%)
Acute onset
Arm weakness
Leg weakness
Speech disturbances
Facial weakness
Limb parasthesia
Visual disturbances
Facial parasthesia
Vertigo
Impaired limb coordination
Convulsive fits
96
63
54
53
23
20
11
9
6
5
1
![Page 11: stroke (1)](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062522/577c84821a28abe054b94104/html5/thumbnails/11.jpg)
Diagnosis
Anamnesis Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan Penunjang
• Laboratorium• Radiologi
![Page 12: stroke (1)](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062522/577c84821a28abe054b94104/html5/thumbnails/12.jpg)
Penatalaksanaan
a. Stabilisasi Jalan Napas dan Pernapasan
b. Stabilisasi Hemodinamik
c. Pengendalian Peninggian Tekanan Intrakranial
(TIK)
d. Pengendalian Kejang
e. Pengendalian Suhu Tubuh
f. Terapi Cairan
g. Nutrisi
h. Rencana Intervensi
i. Rehabilitasi dan pemulihan
![Page 13: stroke (1)](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062522/577c84821a28abe054b94104/html5/thumbnails/13.jpg)
KOMPLIKASI Komplikasi yang paling sering terjadi pada stroke hemoragik:Peningkatan tekanan intrakranial dan herniasi. Hal ini
terjadi apabila lokasi perdarahan di intraserebral. Perburukan edem serebri sering mengakibatkan
deteorisasi pada 24-48 jam pertama. Pada pasien dalam keadaan waspada, 25% akan mengalami penurunan kesadaran dalam 24 jam pertama.
![Page 14: stroke (1)](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062522/577c84821a28abe054b94104/html5/thumbnails/14.jpg)
Komplikasi subakut : pneumonia thrombosis vena dalam infeksi traktus urinarius ulkus dekubitus kontraktur, spasme, masalah sendi dan malnutrisi depresi dan disabilitas permanen
![Page 15: stroke (1)](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062522/577c84821a28abe054b94104/html5/thumbnails/15.jpg)
PROGNOSIS
Hampir setengah pasien dengan stroke hemoragik mengalami kematian dalam 24 jam pertama setelah perdarahan awal. Hal ini bergantung:
volume hematom yang besar (>30 ml) usia yang lebih tua MAP>130 mmHg Skor Koma Glasgow < 4. Skor ICH dan skor FUNC dapat digunakan untuk menilai prognosis
pada pasien stroke hemoragik.
![Page 16: stroke (1)](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062522/577c84821a28abe054b94104/html5/thumbnails/16.jpg)
![Page 17: stroke (1)](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062522/577c84821a28abe054b94104/html5/thumbnails/17.jpg)
![Page 18: stroke (1)](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062522/577c84821a28abe054b94104/html5/thumbnails/18.jpg)
IDENTITAS PRIBADINAMA : Mahraini SimatupangJENIS KELAMIN : PerempuanUSIA : 52 tahun SUKU BANGSA : BatakAGAMA : Kristen ProtestanALAMAT : Kampung Patumbak Dusun VI Gg. SaudaraSTATUS : Sudah MenikahPEKERJAAN : Ibu Rumah TanggaTGL. MASUK : 19/12/2015TGL. KELUAR : 03/01/2016
![Page 19: stroke (1)](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062522/577c84821a28abe054b94104/html5/thumbnails/19.jpg)
Riwayat Perjalanan Penyakit
KELUHAN UTAMA : Lemah lengan dan tungkai kananTELAAH :
Hal ini telah dialami os sejak 4 hari yang lalu secara tiba-tiba. Setelah os melakukan pekerjaan rumah tangga (mencuci). Os tiba-tiba merasakan lemah pada tubuh bagian kanan diikuti dengan pingsan selama 20 menit. Riwayat nyeri kepala (+), nyeri tidak hilang dengan obat antinyeri, Muntah (-), Riwayat kejang (-), Riwayat hipertensi (+) sejak 2 tahun yang lalu tetapi tidak teratur makan obat antihipertensi. Riwayat DM disangkal. Riwayat penyakit jantung dan hiperkolesteremia disangkal. Riwayat stroke sebelumnya disangkal.
RPT : Hipertensi 2 tahun yang laluRPO : Captopril
![Page 20: stroke (1)](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062522/577c84821a28abe054b94104/html5/thumbnails/20.jpg)
ANAMNESA TRAKTUS
Traktus Sirkulatorius : Desah (-) Traktus Respiratorius : Sesak (-)Traktus Digestivus : BAB (+), NormalTraktus Urogenitalis : BAK (+), NormalPenyakit Terdahulu dan Kecelakaan : Tidak adaIntoksikasi dan obat-obatan : Tidak ada
![Page 21: stroke (1)](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062522/577c84821a28abe054b94104/html5/thumbnails/21.jpg)
*Faktor Herediter : (-)*Faktor Familier : (-)*Lain-lain : (-)
Anamnesis keluarga
![Page 22: stroke (1)](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062522/577c84821a28abe054b94104/html5/thumbnails/22.jpg)
Anamnesis Sosial
• Kelahiran dan Pertumbuhan : Tidak Jelas• Imunisasi : Tidak Jelas• Pendidikan : Tamat SMA• Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga• Perkawinan : Sudah menikah
![Page 23: stroke (1)](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062522/577c84821a28abe054b94104/html5/thumbnails/23.jpg)
*Pemeriksaan Fisik
![Page 24: stroke (1)](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062522/577c84821a28abe054b94104/html5/thumbnails/24.jpg)
Tekanan Darah : 170/80 mmHgNadi : 80 x/menitFrekuensi Nafas : 20 x/menitTemperatur : 36.9 oCKulit dan Selaput Lendir : Dalam batas normalKelenjar dan Getah Bening : Dalam batas
normalPersendian : Dalam batas normal
Pemeriksaan Umum
![Page 25: stroke (1)](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062522/577c84821a28abe054b94104/html5/thumbnails/25.jpg)
Bentuk dan Posisi : Bulat dan MedialPergerakan : (+) NormalKelainan Panca Indera : Dalam batas
normalRongga Mulut dan Gigi : Dalam batas normalKelenjar Parotis : Dalam batas normalDesah : Tidak dijumpai.Dan lain-lain : (-)
Kepala dan Leher
![Page 26: stroke (1)](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062522/577c84821a28abe054b94104/html5/thumbnails/26.jpg)
Rongga dada Rongga abdomen
• Inspeksi : Simetris Fusiformis Simetris• Palpasi : SF kanan=kiri Soepel• Perkusi : Sonor Timpani• Auskultasi : Vesikuler Normoperistaltik
Rongga Dada dan Abdomen
![Page 27: stroke (1)](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062522/577c84821a28abe054b94104/html5/thumbnails/27.jpg)
Pemeriksaan Neurologis
![Page 28: stroke (1)](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062522/577c84821a28abe054b94104/html5/thumbnails/28.jpg)
Sensorium
Compos Mentis
![Page 29: stroke (1)](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062522/577c84821a28abe054b94104/html5/thumbnails/29.jpg)
Kranium
• Bentuk : Bulat• Fontanella : Tertutup• Palpasi : A. Carotis & A.
Temporalis teraba• Auskultasi : Tidak dilakukan pemeriksaan• Transiluminasi : Tidak dilakukan
pemeriksaan
![Page 30: stroke (1)](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062522/577c84821a28abe054b94104/html5/thumbnails/30.jpg)
Perangsangan meningeal
• Kaku kuduk : (-)• Kerniq : (-)• Tanda brudzinski I : (-)• Tanda brudzinski II : (-)
![Page 31: stroke (1)](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062522/577c84821a28abe054b94104/html5/thumbnails/31.jpg)
Peningkatan Tekanan Intrakranial
• Muntah : (-)• Sakit kepala : (+)• Kejang : (-)
![Page 32: stroke (1)](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062522/577c84821a28abe054b94104/html5/thumbnails/32.jpg)
Saraf otak/Saraf Kranialis
![Page 33: stroke (1)](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062522/577c84821a28abe054b94104/html5/thumbnails/33.jpg)
Nervus I• Nervus I Meatus Nasi Dekstra Meatus Nasi
Sinistra• Normosmia : (+) (+)• Anosmia : (-) (-)• Parosmia : (-) (-)• Hiposmia : (-) (-)
![Page 34: stroke (1)](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062522/577c84821a28abe054b94104/html5/thumbnails/34.jpg)
Nervus II
• Nervus II Okuli Dekstra Okuli Sinistra• Visus : Sulit dinilai• Lapangan Pandang• Normal : (+) (+)• Menyempit : (-) (-)• Hernianopsia : (-) (-)• Scotoma : (-) (-)• Refleks ancaman : (+) (+)
![Page 35: stroke (1)](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062522/577c84821a28abe054b94104/html5/thumbnails/35.jpg)
Nervus II
Fundus okuli
• Warna : Tidak dilakukan pemeriksaan• Batas: Tidak dilakukan pemeriksaan• Ekskavasio : Tidak dilakukan pemeriksaan• Arteri : Tidak dilakukan pemeriksaan• Vena : Tidak dilakukan pemeriksaan
![Page 36: stroke (1)](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062522/577c84821a28abe054b94104/html5/thumbnails/36.jpg)
Nervus III IV VI
OD OS• Gerakan bola mata : (+) (+)• Nistagmus : (-) (-)
![Page 37: stroke (1)](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062522/577c84821a28abe054b94104/html5/thumbnails/37.jpg)
Nervus III IV VI
Pupil OD OS• Lebar : 3 mm 3 mm• Bentuk : bulat bulat• Reflex cahaya langsung : (+) (+)• Reflex cahaya tidak langsung : (+) (+)• Rima palpebra :7 mm 7 mm• Deviasi conjugate : (-) (-)• Fenomena doll’s eye : tdp tdp• Strabismus : (-) (-)
![Page 38: stroke (1)](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062522/577c84821a28abe054b94104/html5/thumbnails/38.jpg)
Nervus V
Motorik• Membuka dan menutup mulut : (+)• Palpasi otot masseter & temporalis : (+)• Kekuatan gigitan: normal
Sensorik kanan kiri• Kulit : dalam batas normal• Selaput lendir : dalam batas normal• Reflex kornea
Langsung : (+) (+)Tidak Langsung : (+) (+)
• Reflex masseter : DBN DBN• Reflex bersin : DBN DBN
![Page 39: stroke (1)](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062522/577c84821a28abe054b94104/html5/thumbnails/39.jpg)
Nervus VII
Motorik Kanan Kiri
• Mimik : Sudut mulut simetris• Kerut kening : (+) (+)• Menutup mata : (+) (+)• Meniup sekuatnya : (+) (+)• Memperlihatkan gigi : (+) (+)• Tertawa : (+) (+)
![Page 40: stroke (1)](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062522/577c84821a28abe054b94104/html5/thumbnails/40.jpg)
Nervus VII
Sensorik Kanan Kiri
• Pengecapan 2/3 Depan Lidah : DBN DBN• Produksi kelenjar ludah : (+) (+)• Hiperakusis : (-) (-)• Refleks stapedial : (+) (+)
![Page 41: stroke (1)](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062522/577c84821a28abe054b94104/html5/thumbnails/41.jpg)
Nervus VIII
Auditorius Kanan Kiri• Pendengaran :(+) (+)• Tes rinne :tdp tdp• Tes weber :tdp tdp• Tes schwabach :tdp tdp
![Page 42: stroke (1)](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062522/577c84821a28abe054b94104/html5/thumbnails/42.jpg)
Nervus VIII
Vestibularis
• Nistagmus : tdp tdp• Reaksi kalori : tdp tdp• Vertigo : (-) (-)• Tinnitus : (-) (-)
![Page 43: stroke (1)](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062522/577c84821a28abe054b94104/html5/thumbnails/43.jpg)
Nervus IX, X
• Pallatum molle : Medial• Uvula : Medial• Disfagia : (-)• Disartria : (-)• Disfonia : (-)• Refleks Muntah : (+)• Pengecapan 1/3 belakang lidah : DBN
![Page 44: stroke (1)](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062522/577c84821a28abe054b94104/html5/thumbnails/44.jpg)
Nervus XI
kanan kiri• Mengangkat bahu : + +• Fungsi otot Sternocleidomastoideus : + +
![Page 45: stroke (1)](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062522/577c84821a28abe054b94104/html5/thumbnails/45.jpg)
Nervus XII
Lidah
• Tremor : -• Atrofi : -• Fasikulasi : -• Ujung lidah sewaktu istirahat : medial• Ujung lidah sewaktu dijulurkan : medial
![Page 46: stroke (1)](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062522/577c84821a28abe054b94104/html5/thumbnails/46.jpg)
Sistem motorik
![Page 47: stroke (1)](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062522/577c84821a28abe054b94104/html5/thumbnails/47.jpg)
• Trofi : Eutrofi• Tonus Otot : Normotonus• Kekuatan OtotESD: 44444/44444ESS:55555/55555EID: 44444/44444 EIS: 55555/55555
• Sikap (Duduk-Berdiri-Berbaring) : Berbaring,
![Page 48: stroke (1)](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062522/577c84821a28abe054b94104/html5/thumbnails/48.jpg)
Gerakan spontan abnormal • Tremor : -• Khorea : -• Ballismus : -• Mioklonus : -• Atetosis : -• Distonia : -• Spasme : -• Tic : -• Dan lain-lain : -
![Page 49: stroke (1)](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062522/577c84821a28abe054b94104/html5/thumbnails/49.jpg)
Tes Sensibilitas
![Page 50: stroke (1)](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062522/577c84821a28abe054b94104/html5/thumbnails/50.jpg)
• Eksteroseptif : dbn• Proprioseptif : dbn
Fungsi kortikal untuk sensibilitas• Stereognosis : dbn• Pengenalan dua titik : dbn• Grafestesia : dbn
![Page 51: stroke (1)](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062522/577c84821a28abe054b94104/html5/thumbnails/51.jpg)
Refleks
![Page 52: stroke (1)](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062522/577c84821a28abe054b94104/html5/thumbnails/52.jpg)
Reflex Fisiologis
kanan kiri• Biceps : (++) (++)• Tricep : (++) (++)• Radioperiost : (++) (++)• APR : (++) (++)• KPR : (++) (++)• Strumple : (++) (++)
![Page 53: stroke (1)](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062522/577c84821a28abe054b94104/html5/thumbnails/53.jpg)
Refleks Patologis• Babinski : - -• Oppenheim : - -• Chaddock : - -• Gordon : - -• Schaefer : - -• Hoffman-trommer: - -• Klonus lutut : - -• Klonus kaki : - -• Reflex primitive : tdp tdp
![Page 54: stroke (1)](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062522/577c84821a28abe054b94104/html5/thumbnails/54.jpg)
Koordinasi
• Lenggang : Sulit dinilai• Bicara : Sulit dinilai• Menulis : Dalam batas normal• Percobaan Apraksia : Dalam batas normal• Mimik : Dalam batas normal• Tes telunjuk-telunjuk : Dalam batas normal• Tes telunjuk-hidung : Dalam batas normal• Diadokhinesia : Dalam batas normal• Test Tumit-Lutut : Dalam batas normal• Test Romberg : Sulit dinilai
![Page 55: stroke (1)](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062522/577c84821a28abe054b94104/html5/thumbnails/55.jpg)
Vegetatif
• Vasomotorik : (+)• Sudomotorik : (+)• Pilo-erektor : (+)• Miksi : (+)• Defekasi : (+)• Potens dan libido: Tidak dilakukan
pemeriksaan
![Page 56: stroke (1)](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062522/577c84821a28abe054b94104/html5/thumbnails/56.jpg)
Vertebra
Bentuk• Normal : dbn• Scoliosis : (-)• Hiperlordosis : (-)
Pergerakan• Leher : Dalam batas normal• Pinggang : Sulit dinilai
![Page 57: stroke (1)](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062522/577c84821a28abe054b94104/html5/thumbnails/57.jpg)
Tanda Perangsangan Radikuler
• Laseque : (-)• Cross laseque : (-)• Tes lhermitte : (-)• Tes naffziger : (-)
![Page 58: stroke (1)](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062522/577c84821a28abe054b94104/html5/thumbnails/58.jpg)
Gejala-gejala Serebellar
• Ataksia : -• Disartria : -• Tremor :-• Nistagmus : tdp• Fenomena rebound : Sulit dinilai• Vertigo : +• Dan lain-lain : -
![Page 59: stroke (1)](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062522/577c84821a28abe054b94104/html5/thumbnails/59.jpg)
Gejala-gejala Ekstrapiramidal
• Tremor : (-)• Rigiditas : (-)• Bradikinesia : (-)• Dan lain-lain : (-)
![Page 60: stroke (1)](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062522/577c84821a28abe054b94104/html5/thumbnails/60.jpg)
Fungsi Luhur• Kesadaran Kualitatif : Compos mentis• Ingatan baru : dbn• Ingatan lama : dbn• Oritentasi
Diri : dbnTempat : dbnWaktu : dbnSituasi : dbn
• Intelegensia : Sulit dinilai• Daya pertimbangan : Sulit dinilai• Reaksi Emosi : Sulit dinilai
![Page 61: stroke (1)](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062522/577c84821a28abe054b94104/html5/thumbnails/61.jpg)
Fungsi Luhur
Afasia• Ekspresif : -• Represif : -Apraksia : -Agnosia• Agnosia Visual : -• Agnosia Jari-jari : -• Akalkulia : -• Disorientasi Kanan-kiri : -
![Page 62: stroke (1)](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062522/577c84821a28abe054b94104/html5/thumbnails/62.jpg)
Kesimpulan Pemeriksaan
![Page 63: stroke (1)](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062522/577c84821a28abe054b94104/html5/thumbnails/63.jpg)
Telah dirawat seorang perempuan berusia 54 tahun dengan keluhan utama lemah dan tungkai kanan. Hal ini telah dialami os sejak 4 hari yang lalu secara tiba-tiba saat sedang melakukan pekerjaan rumah tangga. Os merasakan lemah pada tubuh kanan kemudian pingsan 20 menit. Riwayat nyeri kepala (+), nyeri tidak hilang dengan obat antinyeri, Muntah (-), Riwayat kejang (+), Riwayat hipertensi (+) 2 tahun yang lalu tetapi tidak teratur makan obat antihipertensi. Riwayat DM (-) Penyakit jantung dan hiperkolesteremia (-). Riwayat stroke sebelumnya disangkal. RPT : Hipertensi 2 tahun yang laluRPO : Captopril
![Page 64: stroke (1)](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062522/577c84821a28abe054b94104/html5/thumbnails/64.jpg)
• STATUS PRESENS• Sensorium : Compos Mentis• Tekanan Darah : 170/80 mmHg• Nadi : 80 x/i• Pernafasan : 20 x/i• Temp : 36.9 oC
• STATUS NEUROLOGIS• Perangsangan Meningeal : (-)• Peningkatan Tekanan Intrakranial : (-)
![Page 65: stroke (1)](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062522/577c84821a28abe054b94104/html5/thumbnails/65.jpg)
Nervus KranialisNERVUS I : NormosmiaNERVUS II : RC+/+, pupil bulat isokor Ø 3mm / 3mmNERVUS III,IV,VI : Gerakan Bola Mata NormalNERVUS V : Membuka dan menutup mulut normal NERVUS VII : Sudut mulut simetrisNERVUS VIII : Pendengaran (+)NERVUS IX,X : Uvula medialNERVUS XI : Angkat bahu (+)NERVUS XII : Lidah dijulurkan medial
![Page 66: stroke (1)](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062522/577c84821a28abe054b94104/html5/thumbnails/66.jpg)
Kekuatan Otot :ESD: 44444/44444 ESS: 55555/55555EID: 44444/44444 EIS: 55555/55555
Refleks Fisiologis Kanan KiriB/T : ++/++ ++/++APR/KPR : ++/++ ++/++
Refleks PatologisBabinski : (-) (-)Hoffman-Tromner : (-) (-)
![Page 67: stroke (1)](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062522/577c84821a28abe054b94104/html5/thumbnails/67.jpg)
Diagnosa
DIAGNOSA FUNGSIONAL : Hemiparese dextraDIAGNOSA ETIOLOGIK : HipertensiDIAGNOSA ANATOMIK : IntraserebralDIAGNOSA BANDING : 1. Stroke Hemoragik
2. Stroke IskemikDIAGNOSA KERJA : Hemiparese dextra ec Stroke
Hemoragik
![Page 68: stroke (1)](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062522/577c84821a28abe054b94104/html5/thumbnails/68.jpg)
Penatalaksanaan- Bed Rest + Head up 30°- IVFD R Sol 20gtt/i- Mannitol 20%, LD = 250cc, MD = 125cc/6jam- Inj Ketorolac 30 mg/12 jam- Captopril 3x50 mg- Amlodipine 1x10 mg
![Page 69: stroke (1)](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062522/577c84821a28abe054b94104/html5/thumbnails/69.jpg)
Rencana Prosedur Diagnostik
-Pemeriksaan Darah Lengkap-EKG-Foto Thorax-Head CT Scan
![Page 70: stroke (1)](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062522/577c84821a28abe054b94104/html5/thumbnails/70.jpg)
![Page 71: stroke (1)](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062522/577c84821a28abe054b94104/html5/thumbnails/71.jpg)
Hasil CT scan : Intracerebral hemorrhage di periventricular lateraliskirivol+/- 0,5cc denganperifocal edema disertai intraventricular hemorrhage
![Page 72: stroke (1)](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062522/577c84821a28abe054b94104/html5/thumbnails/72.jpg)
FOLLOW UP
![Page 73: stroke (1)](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062522/577c84821a28abe054b94104/html5/thumbnails/73.jpg)
TGL S O A PTerapi Diagnostik
19-20 Desember
- Nyerikepala (+) Sens: Compos mentisTD: 150-170/70-80mmHgHR: 80-88 x/iRR: 18 x/iT: 36,8-37,0oC Peningggian TIK (+), Nyerikepala (+)R. Meningeal:Kakukuduk: (-)Brudzinski (-) N. Kranialis:N. III, IV, VI: Gerak bola mata (+)N. VII: SudutmulutsimetrisN.XII: lidahdijulurkan medialR. Fisiologis:B/T: ++/++ ++/++APR/KPR: ++/++ ++/++
Secondary headache + hemiparese dextra ec stroke hemoragik (IVH)
- IVFD R S0L 20 gtt/I selang seling denganNacl 0,9% 20gtt/I (1fls)- IVFD Nacl 3% (1fls) bila sudah habis stop- IVFD Mannitol 20% 125cc/6jam-Inj. Mannitol 125cc/6jam-Inj. Ranitidin 50mg/12jam-Inj. Amlodipin 1x10mg- Inj Ketorolac 30mg/12jam- KSR 2 X 600mg tab
- Cek lab puasa (KGDP, 2JPP, HBA1C, LFT, lipid profile) - Konsul pembacaan EKG, Foto Thorax, Head CT Scan
![Page 74: stroke (1)](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062522/577c84821a28abe054b94104/html5/thumbnails/74.jpg)
R. Patologis:H/T: -/- -/-Babinski: - -K. Motorik: ESD 44444/44444 EID 44444/44444ESS 55555/55555EIS 55555/55555
![Page 75: stroke (1)](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062522/577c84821a28abe054b94104/html5/thumbnails/75.jpg)
21-22Desember 2015
Nyeri kepala (+) Sens: Compos mentisTD: 150/90-100 mmHgHR: 96-100 x/iRR: 20-26 x/iT: 36,0-36,4oCPeningggian TIK (+), Nyeri kepala (+)R. Meningeal:Kakukuduk: (-)Brudzinski (-) N. Kranialis:N. II, III: RC +/+. Pupil isokor Φ3mm ka=kiN. VII: SudutmulutsimetrisN.XII: lidahdijulurkan medialR. Fisiologis:B/T: ++/++ ++/++APR/KPR: ++/++ ++/++R. Patologis:H/T: -/- -/-Babinski: - -K. Motorik: ESD 44444/44444 EID 44444/44444ESS 55555/55555EIS 55555/55555
Secondary headache + hemiparesedextraec stroke hemoragik (IVH)
- Head up 30o
- O2 2-4 L/i via nasal kanul- Kateterterpasang- IVFD Ringer Solution 20gtt/i- IVFD Mannitol 20% 125cc/6jam-Inj. Ranitidin 50mg/12jam- Inj Ketorolac 30mg/12jam-Inj. Amlodipin 1x10mg - KSR 2 X 600mg tab- Paracetamol 3x500mg tab- Captopril 3x50mg- Inj. Furosemid 1amp/8jam- Inj. Asam traneksamat 500mg/8jam- Na Declofenac 3x50mg- AmitrIptilin 2x12,5mg tb- Laxadyin syr 3xCI
![Page 76: stroke (1)](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062522/577c84821a28abe054b94104/html5/thumbnails/76.jpg)
Laboratorium: (21/12/15)
Metabolisme KarbohidratGlukosa Darah Puasa:140mg/dlGlukosa Darah 2 Jam PP: 155mg/dlHbA1c: 6,2%LemakKolesterol total: 240mg/dlTrigliserida: 107mg/dlKolesterol HDL: 64mg/dlKolesterol LDL: 137mg/dlHatiAST/SGOT: 41 U/LALT/SGPT: 20 U/LGinjalUreum: 25,30 mg/dlKreatinin: 0,78mg/dlElektrolitNatrium :128mEq/LKalium: 2,1Klorida: 96mEq/L
![Page 77: stroke (1)](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062522/577c84821a28abe054b94104/html5/thumbnails/77.jpg)
• HasilFoto Thorax (21/12/2015)• Kesimpulan: -Suspek massa mediastinum kanan dd/ stroke lymphadenopathy kanan-Suspek kardiomegali dengan LVH
• Hasil ct scan kepala (18/12/2015)• Intracerebral hemorrhage di periventricular
lateralis kiri vol+/- 0,5cc dengan perifocal edema disertai intraventricular hemorrhage
![Page 78: stroke (1)](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062522/577c84821a28abe054b94104/html5/thumbnails/78.jpg)
23-24 Desember 2015
- NyeriKepala Sens: Compos MentisTD: 120-160 / 80-100mmHgHR: 80-100 x/iRR: 20-24 x/iT: 36,5oCPeningggian TIK (+), Nyerikepala (+)R. Meningeal:Kakukuduk: (-)Brudzinski (-) N. Kranialis:N. II, III: RC +/+. Pupil isokor Φ3mm ka=kiN. VII: SudutmulutsimetrisN.XII: lidahdijulurkan medialR. Fisiologis:B/T: ++/++ ++/++APR/KPR: ++/++ ++/++R. Patologis:H/T: -/- -/-Babinski: - -K. Motorik: ESD 44444/44444 EID 44444/44444ESS 55555/55555EIS 55555/55555
Secondary headache + hemiparesedextraec stroke hemoragik (IVH)
- Head up 30o - O2 2-4 L/i via nasal kanul- Kateterterpasang- IVFD Ringer Solution 20gtt/i- IVFD Mannitol 20% 125cc/6jam-Inj. Ranitidin 50mg/12jam- Inj Ketorolac 30mg/12jam-Inj. Amlodipin 1x10mg - KSR 2 X 600mg tab- Paracetamol 3x500mg tab- Captopril 3x50mg- Inj. Furosemid 1amp/8jam-Injtransamin 500mg/8jam- Na Declofenac 3x50mg- Amitroptilin 2x12,5mg tb- Laxadyinsyr 3xCI- Metformin 3x500mg tab- Alprazolam 0,5 2x1/2 tab- Tramadol 1amp/8jam
![Page 79: stroke (1)](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062522/577c84821a28abe054b94104/html5/thumbnails/79.jpg)
JawabKonsul Endokrin (23/122015)S: Riw DM tidakdiketahuipasien, kebas (+), polyuria (+), polidipsi (+), Riwkeluarga DM (+) ayah danibupasien.O: Sen: Compos mentisA: DM Tipe 2P: Metformin 2x500mg
Jawab konsul Psikiatri (23/122015)S: Tidurterganggu (+)O: Insomnia (+), afekdan mood appropriate, cemas (-) A; InsomniaP: Alprazolam 0,5 2x1/2 tab
Jawab konsul Pulmonologi (23/12/2015)S: Batuk (-), nyeri dada (-), sesaknafas (-), nafasbunyi (-), perokokpasif (+)O: Thorax: SP: VesikularpadakedualapanganparuST: TidakdijumpaiA: Susptumotparukanandd/ tumor mediastinumP: Anjuran CT Scan thorax dengan IV Contrast
![Page 80: stroke (1)](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062522/577c84821a28abe054b94104/html5/thumbnails/80.jpg)
25-28Desember2015
-Nyerikepala (+)
Sens: CMTD: 120-140/70-80 mmHgHR: 88-92 x/iRR: 20-24 x/iT: 36,7-36,8OcPeningggian TIK (+), Nyerikepala (+)R. Meningeal:Kakukuduk: (-)Brudzinski (-) N. Kranialis:N. II, III: RC +/+. Pupil isokor Φ3mm ka=kiN. VII: SudutmulutsimetrisN.XII: lidahdijulurkan medialR. Fisiologis:B/T: ++/++ ++/++APR/KPR: ++/++ ++/++R. Patologis:H/T: -/- -/-Babinski: - -
Secondary headache + hemiparesedextraec stroke hemoragik
- Head up 30o - O2 2-4 L/i via nasal kanul- Kateterterpasang- IVFD Ringer Solution 20gtt/i- IVFD Mannitol 20% 125cc/6jam-Inj. Ranitidin 50mg/12jam- Inj Ketorolac 30mg/12jam-Inj. Amlodipin 1x10mg - KSR 2 X 600mg tab- Paracetamol 3x500mg tab- Captopril 3x50mg- Inj. Furosemid 1amp/8jam- Injtransamin 500mg/8jam- Na Declofenac 3x50mg- Amitroptilin 2x12,5mg tb- Laxadyinsyr 3xCI- Metformin 3x500mg tab- Alprazolam 0,5mg 2x1/2 tab → Alprazolam 0,5mg 1x1 malam (26/12-28/12)- Tramadol 1amp/8jam
- Konsulfisioterapi
![Page 81: stroke (1)](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062522/577c84821a28abe054b94104/html5/thumbnails/81.jpg)
K. Motorik: ESD 44444/44444 EID 44444/44444ESS 55555/55555EIS 55555/55555
![Page 82: stroke (1)](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062522/577c84821a28abe054b94104/html5/thumbnails/82.jpg)
29 November 2015
-Nyeri kepala berkurang
Sens: apatisTD: 110/90 mmHgHR: 90 x/iRR: 20 x/iT: 36,4oCPeningggian TIK (-)R. Meningeal:Kakukuduk: (-)Brudzinski (-) N. Kranialis:N. II, III: RC +/+. Pupil isokor Φ3mm ka=kiN. VII: SudutmulutsimetrisN.XII: lidahdijulurkan medialR. Fisiologis:B/T: ++/++ ++/++APR/KPR: ++/++ ++/++R. Patologis:H/T: -/- -/-Babinski: - -K. Motorik: ESD 44444/44444 EID 44444/44444ESS 55555/55555EIS 55555/55555
Secondary headache + hemiparesedextraec stroke hemoragik
- Head up 30o - O2 2-4 L/i via nasal kanul- Kateterterpasang- IVFD Ringer Solution 20gtt/i- IVFD Mannitol 20% 125cc/6jam-Inj. Ranitidin 50mg/12jam- Inj Ketorolac 30mg/12jam-Inj. Amlodipin 1x10mg - KSR 2 X 600mg tab- Paracetamol 3x800mg tab- Captopril 3x50mg- Inj. Furosemid 1amp/8jam →aff- Injtransamin 500mg/8jam- Na Declofenac 3x50mg- Amitroptilin 2x12,5mg tb- Laxadyinsyr 3xCI- Metformin 3x500mg tabAlprazolam 0,5mg 1x1 malam- Tramadol 1amp/8jam → aff- Paracetamol 3x500mg (K/P)
![Page 83: stroke (1)](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062522/577c84821a28abe054b94104/html5/thumbnails/83.jpg)
30-31 desember2015
Lemah lengan dan tungkai kanan
Sens: apatisTD: 120-140/70-90 mmHgHR: 78-90 x/iRR: 20 x/iT: 36.4-36,5oCPeningggian TIK (-)R. Meningeal:Kakukuduk: (-)Brudzinski (-) N. Kranialis:N. II, III: RC +/+. Pupil isokor Φ3mm ka=kiN. VII: SudutmulutsimetrisN.XII: lidahdijulurkan medialR. Fisiologis:B/T: ++/++ ++/++APR/KPR: ++/++ ++/++R. Patologis:H/T: -/- -/-Babinski: - -K. Motorik: ESD 44444/44444 EID 44444/44444ESS 55555/55555EIS 55555/55555Lab (30/12/15).Hb: 12,5 gr/dlEritrosit: 4,93 x 106/mm3Leukosit: 15,82x103/mm3Ht: 37,6 %Trombosit: 339x103/mm3MCV: 76,3,10flMCH: 25,4 pgMCHC: 33,20 g%RDW: 14.30%MPV: 9,1flPCT: 0,31%PDW: 9,2LED: 10 mm/jamHitungJenis:Neutrofil: 78,70%Limfosit: 10,6%Monosit: 7,10%Eosinofil: 3,2%Basofil: 0,2%Neutrofil Absolut: 12,86x103/µLLimfosit Absolut: 1,71x103/µLMonosit Absolut: 1,12x103/µLEosinofil Absolut: 0,51x103/µLBasofil Absolut: 0,03x103/µLAST/SGOT :13 U/LALT/SGPT : 14 U/LKGD ad random :97.70 mg/DlUreum : 28 mg/dlKreatinin :0.92 mg/dL
Secondary headache + hemiparese dextraec stroke hemoragik
- Head up 30o - O2 2-4 L/i via nasal kanul (kip)- IVFD Ringer Solution 20gtt/i-Inj. Ranitidin 50mg/12jam-Inj. Amlodipin 1x10mg - KSR 2 X 600mg tab- Paracetamol 3x800mg tab- Captopril 3x50mg- Inj. Furosemid 1amp/8jam →aff- Injtransamin 500mg/8jam- Na Declofenac 3x50mg- Amitroptilin 2x12,5mg tb- Laxadyinsyr 3xCI- Metformin 3x500mg tabAlprazolam 0,5mg 1x1 malam- Tramadol 1amp/8jam → aff- Paracetamol 3x500mg (K/P)-infusdaninjeksi off-Mobilisasi-Ranitidine 2x150mg-Cefadroxyl 3x500mg-
- Fisioterapi-susul hasil ct scan thorax-cekPL,LFT,RFT,Elektrolit
![Page 84: stroke (1)](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062522/577c84821a28abe054b94104/html5/thumbnails/84.jpg)
Lab (30/12/15).Hb: 12,5 gr/dlEritrosit: 4,93 x 106/mm3Leukosit: 15,82x103/mm3Ht: 37,6 %Trombosit: 339x103/mm3MCV: 76,3,10flMCH: 25,4 pgMCHC: 33,20 g%RDW: 14.30%MPV: 9,1flPCT: 0,31%PDW: 9,2LED: 10 mm/jamHitungJenis:Neutrofil: 78,70%Limfosit: 10,6%Monosit: 7,10%Eosinofil: 3,2%Basofil: 0,2%Neutrofil Absolut: 12,86x103/µLLimfosit Absolut: 1,71x103/µLMonosit Absolut: 1,12x103/µLEosinofil Absolut: 0,51x103/µLBasofil Absolut: 0,03x103/µLAST/SGOT :13 U/L
Amilodipin 1x10mg-Captopril 3x50mg-Paracetamol 3x500mg-Na Declofenac 2x50mg-KSR 2x600mg-Metformin 30500mg-laxadinesyr 3x CI-Alprazolam 1x 0,5mg-Amitriptilin 2x12,5mg
ALT/SGPT : 14 U/LKGD ad random :97.70 mg/DlUreum : 28 mg/dlKreatinin :0.92 mg/dL
![Page 85: stroke (1)](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062522/577c84821a28abe054b94104/html5/thumbnails/85.jpg)
01 – 02 Januari 2016
Lemah lengan dan tungkaikanan
Sens: apatisTD: 110-130/80mmHgHR: 80-84x/iRR: 18 x/iT: 36,8-37,0oC Peningggian TIK (-)R. Meningeal:Kakukuduk: (-)Brudzinski (-) N. Kranialis:N. II, III: RC +/+. Pupil isokor Φ3mm ka=kiN. VII: SudutmulutsimetrisN.XII: lidahdijulurkan medial R. Fisiologis:B/T: ++/++ ++/++APR/KPR: ++/++ ++/++ R. Patologis:H/T: -/- -/-Babinski: - - K. Motorik: ESD 44444/44444 EID 44444/44444ESS 55555/55555EIS 55555/55555
Secondary headache + hemiparese dextraec stroke hemoragik
-infusdaninjeksi off-Mobilisasi-Ranitidine 2x150mg-Cefadroxyl 3x500mg-Amilodipin 1x10mg-Captopril 3x50mg-Paracetamol 3x500mg-Na Declofenac 2x50mg-KSR 2x600mg-Metformin 30500mg-laxadinesyr 3x CI-Alprazolam 1x 0,5mg-Amitriptilin 2x12,5mg
-
![Page 86: stroke (1)](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062522/577c84821a28abe054b94104/html5/thumbnails/86.jpg)
DISKUSI
![Page 87: stroke (1)](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062522/577c84821a28abe054b94104/html5/thumbnails/87.jpg)
TEORI KASUS
Stroke pada penderita laki-laki lebih banyak dari
pada perempuan, kelompok umur 45-64 tahun
sebanyak 115 orang (42,1%), umur <45 tahun
sebanyak 48 orang (17,6%), dan umur >65 tahun
sebanyak 110 orang (40,3%).
Pasien adalah seorang wanita bersuku Jawa,
berusia 52 tahun yang didiagnosis dengan Stroke
Hemoragik.
Manifestasi klinis dapat muncul saat pasien sadar
atau saat sedang beraktivitas.
a) Gejala Perdarahan Intraserebral: peningkatan
tekanan darah, sakit kepala, muntah,
penurunan kesadaran
b) Perdarahan Subarachnoid: sakit kepala yang
hebat, iritasi meningeal (tanda kernig, tanda
brudzinski dan kaku kuduk), dijumpai darah
pada cairan serebrospinal, tanda fokal
neurologi yang tidak khas, gangguan
kesadaran, perdarahan preretinal
Pasien dirawat di rumah sakit dengan keluhan
utama lemah lengan dan tungkai kanan yang
diikuti dengan pingsan selama 20 menit. . Hal ini
terjadi saaat os beraktivitas (mencuci). Riwayat
sakit kepala(+), nyeri tidak hilang dengan obat
antinyeri, muntah menyembur (-), riwayat kejang
(-), riwayat demam (-), riwayat trauma (-).
![Page 88: stroke (1)](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062522/577c84821a28abe054b94104/html5/thumbnails/88.jpg)
Dengan CT-scan diagnosa stroke dapat lebih
ditegakkan untuk mengkonfirmasi yang
sebelumnya ditegakkan secara klinis. CT-scan otak
merupakan standar baku emas untuk penegakan
diagnosa stroke
Pada pasien didapatkan keluhan neurologis yaitu
hemiparese dextra. Pada hasil pemeriksaan CT-
scan dijumpai Intracerebral hemorrhage di
periventricular lateralis kiri vol+/- 0,5cc dengan
perifocal edema disertai intraventricular
hemorrhage
Terapi Umum: Stabilisasi jalan napas dan pernapasan Pemeriksaan awal fisik umum Pengendalian tekanan intrakranial
Terapi pada pasien ini adalah: Bedrest + Head up 30o
O2 2-4 L/i via nasal kanul
IVFD R S0L 20gtt/I selang seling dengan Nacl
0,9% 20gtt/I (1fls) IVFD Nacl 3% (1fls) bila sudah habis stop Inj Mannitol 20% 125cc/6jam Inj. Ranitidin 50mg/12jam Inj. Amlodipin 1x10mg
![Page 89: stroke (1)](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062522/577c84821a28abe054b94104/html5/thumbnails/89.jpg)
Inj Ketorolac 30mg/12jam KSR 2 X 600mg tab Paracetamol 3x800mg tab Captopril 3x50mg Inj. Furosemid 1amp/8jam Inj. Asamtraneksamat 500mg/8jam Na Declofenac 3x50mg Amitriptilin 2x12,5mg tb Laxadyin syr 3xCI Inj transamin 500mg/8jam Metformin 3x500mg tab Alprazolam 0,5 2x1/2 tab Tramadol 1amp/8jam Cefadroxyl 3x500mg
![Page 90: stroke (1)](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062522/577c84821a28abe054b94104/html5/thumbnails/90.jpg)
TERIMA KASIH