STROKE

1/2007

NEWS

Aktuelle Literaturzur Pathophysiologie

und Therapievon

Schlaganfällen

STIFTUNG

DEUTSCHESCHLAGANFALLHILFE

Stroke-News 1/2007

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Herausgeber:Prof. Dr. H.C. Diener, Neurologische Universitätsklinik, Hufelandstr. 55, D-45122 EssenProf. Dr. M. Brainin, Neurologie, Donau-Universität Krems, Karl Dorrekstrasse 30, A-3500 KremsProf. Dr. H. Mattle, Neurologische Universitätsklinik, Inselspital, CH-3010 Bern

Aktuelle Literatur zur Pathophysiologie, Diagnostik, Prophylaxeund Therapie von Schlaganfällen

STROKE-NEWS

12. Jahrgang, Nummer 1, März 2007, Auflage: 1600

Autoren dieser Ausgabe:

Prof. Dr. F. Aichner, Wagner Jauregg-Krankenhaus, Wagner Jauregg-Weg 15, A-4020 Linz (FA)

Prof. Dr. P. Berlit, Neurologie Alfried-Krupp-Krankenhauses, Alfried-Krupp-Str. 21, 45131 Essen (PB)

Prof. Dr. M. Brainin, Neurologie Landesnervenklinik, Hauptstr. 2, A-3400 Maria Gugging (MB)

Prof. Dr. H.C. Diener, Neurologische Universitätsklinik, Hufelandstr. 55, 45122 Essen (HCD)

PD Dr. M. Endres, Neurologische Universitätsklinik Charité, Schumannstr. 20-21, 10117 Berlin (ME)

Prof. Dr. M. Forsting, Neuroradiologie Universitätsklinik, Hufelandstr. 55, 45122 Essen (MF)

Prof. Dr. A. Grau, Neurologie Klinikum Ludwigshafen, Bremserstr. 79, 67073 Ludwigshafen (AG)

Prof Dr. R.L. Haberl, Neurologie Krankenhaus Harlaching, Sanatoriumsplatz 2, 81545 München (RLH)

Prof. Dr. W. Hacke, Neurologische Universitätsklinik, Im Neuenheimer Feld 400, 69120 Heidelberg (WH)

Prof. Dr. G.F. Hamann, Neurologie Dr.-Horst-Schmidt-Kliniken, Ludwig-Erhardt-Str. 100, 65199 Wiesbaden (GFH)

Dr. Sabine Hörer, Neurologie Krankenhaus Harlaching, Sanatoriumsplatz 2, 81545 München (SH)

Dr. med. O. Kastrup, Neurologische Universitätsklinik, Hufelandstr. 55, 45122 Essen (OK)

Prof. Dr. W. Lang , Neurologie KH der Barmherzigen Brüder, Große Mohrengasse 9 , A-1020 Wien (WL)

PD Dr. G. Nelles, Praxis für Neurologie, Haselnußhof 1, 50767 Köln (GN)

Dr. F.R. Palm, Neurologie Klinikum Ludwigshafen, Bremserstr. 79, 67073 Ludwigshafen (FRP)

PD Dr. P. Ringleb, Neurologische Universitätsklinik, Im Neuenheimer Feld 400, 69120 Heidelberg (PR)

PD Dr. B. Rosengarten, Neurologische Universitätsklinik, Am Steg 14, 35385 Gießen (BR)

Prof. Dr. Th. Steiner, Neurologische Universitätsklinik, Im Neuenheimer Feld 400, 69120 Heidelberg (TS)

Dr. M. Sykora, Neurologische Universitätsklinik, Im Neuenheimer Feld 400, 69120 Heidelberg (MS)

PD Dr. C. Weimar, Neurologische Universitätsklinik, Hufelandstr. 55, 45122 Essen (CW)

Dr. med. O. Wittkugel, Neuroradiologie Universitätsklinikum, Martinistr. 52, 20246 Hamburg (OW)

Redaktion: PD Dr. C. Weimar

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01. Epidemiologie 4

02. Klinik 6

03. Diagnostik 11

04. Primärprävention 12

05. Akuttherapie 14

06. Sekundärprävention 22

07. Blutungen 32

08. Rehabilitation 35

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Inhaltsverzeichnis Seite

Die Benotung erfolgt nach folgenden Kriterien

***** Exzellente Arbeit, die bahnbrechende Neuerungen beinhaltet oder eineausgezeichnete Übersicht bietet

**** Gute experimentelle Arbeit, gute klinische Studie oder gute Übersichts-arbeit

*** Mittelmäßige Publikation mit etwas geringerem Innovationscharakteroder nur für Spezialisten geeignet

** Mäßige Publikation von geringerem klinischen und experimentellenInteresse und leichten methodischen Mängeln

* nur für die Literatursammlung, wesentliche inhaltliche oder formaleMängel

mit finanzieller Unterstützung: Boehringer-Ingelheim GmbH, Ingelheimsowie Boehringer-Ingelheim Schweiz

Boehringer-Ingelheim Österreich

ISSN 1431-7780 Copyright 2007 Prof. H. C. Diener

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**** Munoz R, Duran-Cantolla J, Martinez-Vila E, Gallego J, Rubio R,Aizpuru F, De La Torre G. Severe sleep apnea and risk of ischemic stroke inthe elderly. Stroke 2006;37:2317-2321

1. Epidemiologie

Mehrere größere Studien haben einenkausalen Zusammenhang zwischenSchlafapnoe und Schlaganfall belegenkönnen. Es handelte sich hierbei aller-dings jeweils um Studien, die nurPatienten mittleren Lebensalters ana-lysiert haben. Die Arbeitsgruppe ausSpanien untersuchte in der vorgelegtenStudie, ob Schlafapnoe (obstruktiveSchlafapnoe/Hypopnoe, OSAH) einenunabhängigen Risikofaktor bei älterenMenschen für Schlaganfälle darstellt.In einer populationsbasierten Studiewurden über 6 Jahre longitudinal 394ältere Menschen zwischen 70 und 100Jahren ohne vorherige ischämischeEreignisse untersucht. Demographi-sche und polysomnographische Datenund Risikofaktoren, wie Geschlecht,Tabak- und Nikotinabusus, Bodymaß-Index, Blutdruck, Cholesterin-Spiegel,Diabetes mellitus, Vorhofflimmernund Bluthochdruck wurden erfasst.Die Resultate zeigen, dass über eine 6-Jahresperiode 20 ischämische Schlag-anfälle auftraten. Nach Adjustierungfür die anderen Risikofaktoren zeigtendie Patienten mit schwerer obstrukti-ver Schlafapnoe ein erhöhtes Risikoeinen Schlaganfall zu erleiden.

Kommentar:Diese epidemiologische Studie anallerdings recht wenigen Patientenbelegt, dass auch bei älteren Menschenüber 70 die schwere obstruktiveSchlafapnoe ein unabhängiger Risiko-faktor für Schlaganfall ist. MehrereStudien haben dieses an jüngerenPatienten belegt, so dass die Ergeb-nisse grundsätzlich nicht überraschenund sich diese Studie in die Reihe dervorherigen Publikationen einreiht. Daallerdings der Anteil der altenPopulationen in westlichen Ländernimmer größer wird, gibt die Studie diepraktische Bedeutung vor demHintergrund, auch bei alten Patientendas Schlafapnoe-Syndrom diagno-stisch zu beachten, abzuklären unddann gezielt zu therapieren. (OK)

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**** Carandang R, Seshadri S, Beiser A, Kelly-Hayes M, Kase CS, KannelWB, Wolf PA. Trends in incidence, lifetime risk, severity, and 30-day morta-lity of stroke over the past 50 years. JAMA 2006;296:2939-2946

*** Ikram MA, Hollander M, Bos MJ, Kors JA, Koudstaal PJ, Hofman A,Witteman JCM, Breteler MMB. Unrecognized myocardial infarction andthe risk of stroke. The Rotterdam Study. Neurology 2006;67:1635-1639

Die Framingham Studie wurde im Jahr1950 begonnen. Damals wurden alleEinwohner eines Ortes in der Nähevon Boston im Alter zwischen 28 und62 Jahren erfaßt und dann bis zumJahr 2004 nachverfolgt. Es handeltsich um 9352 Männer und Frauen, dieüber die Zeiträume 1950-1977, 1978-1989 und 1990-2004 beobachtet wur-den. In dieser Zeit traten 1030Schlaganfälle auf. Davon waren 61%cerebrale Ischämien. Die altersadju-stierte Inzidenz eines 1. Schlag-anfalls/1000 Personenjahre betrug inden 3 Beobachtungsperioden fürMänner 7,6, 6,2 und 5,3 und fürFrauen 6,2, 5,8 und 5,1. DieseAbnahme der Schlaganfall-Inzidenzwar statistisch signifikant. Das Le-benszeitrisiko im Alter von 65 Jahrennahm für Männer von 19,5% auf14,5% ab und für Frauen von 18% auf16%. Die Schwere der Schlaganfälleänderte sich nicht. Die Sterblichkeit

nahm bei Männern von 23% auf 14%ab, während sie bei Frauen von 21 auf20% abnahm. Letzterer Unterschiedwar statistisch nicht signifikant.

Kommentar:Diese große Langzeitstudie zeigterfreulicherweise, dass über einenZeitraum von 50 Jahren die Häufigkeitvon Schlaganfällen abgenommen hatund was noch wichtiger ist, bei Män-nern sich eine dramatische Abnahmeder Sterblichkeit ergibt. Die Tatsache,dass sich bei Frauen kein Unterschiedzeigt, mag damit zusammenhängen,dass Frauen ihren Schlaganfall späterbekommen als Männer und Alter ins-gesamt die Prognose negativ beein-flusst. Die absoluten Zahlen vonSchlaganfällen werden allerdings inZukunft wieder zunehmen, da dieBevölkerung zunehmend altert undder wichtigste Risikofaktor für einenSchlaganfall das Alter ist. (HCD)

In der vorliegenden Unterauswertungder Rotterdam Studie wurde derZusammenhang zwischen Myokard-infarkt und Schlaganfallrisiko unter-

sucht. Insgesamt wurden 6439Teilnehmer der Studie, welche imHinblick auf das Vorliegen einesHerzinfarktes in den Jahren 1990 bis

Die vorliegende Publikation derArbeitsgemeinschaft DeutscherSchlaganfall Register (ADSR) stellt

Qualitätsindikatoren der Schlaganfall-behandlung vor, welche in einem stan-dardisierten Verfahren ausgewählt wur-

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1993 untersucht worden waren, nach-verfolgt bis ins Jahr 2002. Insgesamttraten 505 Schlaganfälle auf. WährendPatienten mit klinisch diagnostizier-tem Herzinfarkt nur ein leicht erhöhtesSchlaganfallrisiko aufwiesen, fandsich eine signifikante Erhöhung desSchlaganfallrisikos bei männlichenPatienten mit klinisch nicht diagnosti-ziertem Myokardinfarkt. Die Herzin-farktdiagnose stützte sich in diesenFällen auf das EKG; die Assoziationwar vor allem für kortikale zerebraleInfarkte hochsignifikant gegeben. Daserhöhte Hirninfarktrisiko bei Männernblieb auch signifikant erhöht nachKorrektur für das Vorliegen kardiovas-kulärer Risikofaktoren.

Kommentar:Die Unterauswertung der grossen epi-demiologischen Studie aus Hollandbestätigt den Zusammenhang zwi-

schen Herzinfarkt und Hirninfarkt,wobei interessant ist, daß der klinischnicht diagnostizierte Herzinfarkt mitdem erhöhten embolischen Hirnin-farktrisiko einhergeht. Dies könntedarauf zurückzuführen sein, daß in derRegel Patienten nach Herzinfarkt miteinem Thrombozytenaggregations-hemmer behandelt werden. Nach die-sen Befunden würde es Sinn machen,bei männlichen Patienten mit entspre-chenden Gefäßrisikofaktoren einRuhe-EKG zu schreiben und im Falledes Nachweises eines klinisch stum-men Myokardinfarktes eine Präven-tion mit einem Thrombozytenaggre-gationshemmer einzuleiten. Da eshierzu allerdings keine prospektivenDaten gibt, bleibt offen, ob bei derpräventiven Gabe in dieser Unter-gruppe der Nutzen wirklich dasBlutungsrisiko überwiegt (PB)

*** Heuschmann PU, Biegler MK, Busse O, Elsner S, Grau A, Hasenbein U,Hermanek P, Janzen RW, Kolominsky-Rabas PL, Kraywinkel K, LowitzschK, Misselwitz B, Nabavi DG, Otten K, Pientka L, von Reutern GM,Ringelstein EB, Sander D, Wagner M, Berger K. Development and imple-mentation of evidence-based indicators for measuring quality of acute stro-ke care: the Quality Indicator Board of the German Stroke Registers StudyGroup (ADSR). Stroke 2006;37(10):2573-2578

2. Klinik

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den. Von 34 mittels systematischerLiteraturrecherche ermittelten Indika-toren wurden nach einem Konsensus-verfahren, einer unabhängigen externenEvaluation, sowie einer prospektivenPilotstudie schließlich 24 Indikatorenidentifiziert. Diese sollen sowohlStruktur-, Prozess- als auch Ergeb-nisqualität abbilden sowie die prä-sta-tionäre, akute und postakute Behand-lungsphase. In der Pilotstudie betrugder Zeitaufwand für die Dokumentationeines Patienten etwa 5 min. Die neuenIndikatoren sollen sukzessive in diemeisten lokalen Krankenhaus-basiertenRegister übernommen werden. EineÜberarbeitung der Indikatoren ist alle 2Jahre geplant, so dass für einen mögli-chen Qualitätsvergleich künftig aucheine regelmäßige Anpassung derDatenerfassung erforderlich wird.

Kommentar:Die Teilnahme an einem standardisier-ten Benchmarking ist u.a. Voraus-setzung für eine Zertifizierung derStroke Unit durch die DeutscheSchlaganfall-Gesellschaft in Zusam-menarbeit mit der Stiftung DeutscheSchlaganfall-Hilfe. Nach wie vor istjedoch unklar, inwieweit sich dieStruktur- und Prozessqualität auf dasBehandlungsergebnis auswirken. EineQualitätssicherung des Behandlungs-ergebnisses ist daher nur durchNachbeobachtung (Befragung oderUntersuchung aller Patienten nachAbschluss der Rehabilitationsphase (in

der Regel nach 3-6 Monaten) sinnvoll.Dabei hängt die Auswertbarkeit solcherDaten vor allem von der Vollständigkeitder Nachbefragung in jeder Klinik ab.Eine zentrale Nachbefragung ist auf-grund des Datenschutzes nur mitEinverständnis jedes einzelnenPatienten möglich, was wiederumeinen hohen Organisationsgrad in derbehandelnden Klinik erfordert.Vergleiche der Krankenhausmortalitätoder des Funktionszustandes zumZeitpunkt der Entlassung sind dagegenaufgrund der heterogenen Verweildauerund Verlegungsstrategien für einenQualitätsvergleich nur sehr bedingtgeeignet. Aus diesem Grund wurden inder vorliegenden Studie vorwiegend dieleichter zu erfassenden Indikatoren derStruktur- und Prozessqualität ausge-wählt und erstmals in Deutschlandeinem breiten Konsensusverfahrenunterzogen. Die Ergebnisqualität wirdzwar ebenfalls in Form von Skalen zurLebensqualität sowie Aktivitäten destäglichen Lebens (ADL) abgebildet,dürfte aufgrund der o.g. Ein-schränkungen jedoch trotz der vorgese-henen Korrektur für Alter, Geschlecht,Schlaganfall-Schweregrad und Dia-betes nur schwer objektiv vergleichbarsein. Interessant wäre darüber hinausauch ein Vergleich der Effektivität derSekundärprävention in der post-sta-tionären Phase im Hinblick auf erneuteSchlaganfälle und vaskuläre Ereignisse.(CW)

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Die Arbeit untersucht an 98 Patientennach herzchirurgischem Eingriff(Einschluß 1998-2003) potentielleRisikofaktoren für die Entstehung vonbeidseitigen Grenzzoneninfarkten,vergleicht CT und MRT in derDiagnosestellung des Grenzzonen-infarkts und berichtet über dasKurzzeitoutcome herzchirurgischerPatienten mit postoperativen beidseiti-gen Grenzzoneninfarkten im Vergleichzu Patienten mit anderen Infarkt-mustern. Es wird gezeigt, dass dieMRT bei der Diagnose einesGrenzzoneninfarktes der CT überle-gen ist (p<0,0001). Patienten mit beid-seitigem Grenzzoneninfarkt hatten imVergleich zu solchen mit anderenInfarkten eine 17,3-fach erhöhteFrühmortalität und wurden signifikanthäufiger in eine Pflege- oderRehabilitationseinrichtung als nachHause entlassen (p<0,0004). DasRisiko für einen beidseitigenGrenzzoneninfarkt gegenüber einemanderen Schlaganfall war bei Patientenmit einem intraoperativen Abfall desmittleren arteriellen Blutdrucks(MAP) um ≥10mmHg 4,06-facherhöht (p=0,06). Die Autorenschließen, dass Grenzzoneninfarktenach herzchirurgischem Eingriff ambesten mit MRT diagnostiziert werdenund mit einem im Vergleich zu ande-

ren Infarkttypen schlechteren Out-come einhergehen. Die Entstehungvon Grenzzoneninfarkten sehen dieAutoren in einem möglichen Zusam-menhang mit einem intraoperativenMAP-Abfall.

Kommentar:Grenzzonenischämien treten nachherzchirurgischem Eingriff häufigerauf als in der Gesamtbevölkerung(40% vs. 2-5%). Die Autoren ver-muten einen Zusammenhang miteinem intraoperativen MAP-Abfall imVergleich zum präoperativen Blut-druck. Dies ist in der multivariatenAnalyse statistisch jedoch nicht sig-nifikant. Bei der Berechnung der indi-viduellen Blutdruckdifferenz wird einnicht näher definierter präoperativerAusgangswert zugrunde gelegt. Derintraoperative MAP wird aus im Mittel7 Blutdruckwerten während derextrakorporalen Zirkulation ermittelt.Auf Grund der zu erwartendenBlutdruckschwankungen, sowohl prä-operativ, als auch während derextrakorporalen Zirkulation ist dieAussagekraft dieses berechnetenMAP-Abfalls eingeschränkt. Proble-matisch ist zudem der Einschluß vonPatienten, die bis zu 10 Tage postoper-ativ ein fokal neurologisches Defizitentwickelten. Hier kann ein Zusam-

** Gottesman RF, Sherman PM, Grega MA, Yousem DM, Borowicz LM,Selnes OA, Baumgartner WA, McKhann GM. Watershed strokes after car-diac surgery. Diagnosis, etiology, and outcome. Stroke 2006;37:2306-2311

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menhang mit einem intraoperativenBlutdruckabfall nicht ohne weiterespostuliert werden. Bei derUntersuchung des Outcomes werdenPatienten mit beidseitigen Grenz-zoneninfarkten mit Patienten mitanderen Infarktmustern verglichen.Die Gruppenzuordnung ist aber nichteindeutig: In letztere Gruppe fallen u.a. einseitige Grenzzoneninfarkte,wobei sich ein Zusammenhang miteiner relevanten ipsilateralen Carotis-stenose nicht herstellen ließ. Die

Patienten mit beidseitigen Grenz-zoneninfarkten zeigten außerdem häu-fig zusätzliche andere Infarktmuster.Durch eine strengere Patientenauswahl(neues neurologisches Defizit unmit-telbar postoperativ, keine off-pumpoperierten Patienten), exaktereBerechnung des MAP-Abfalls undklarere Einteilung der Vergleichs-gruppen zur Outcomeanalyse hätte dieAussagekraft dieser Studie deutlichverbessert werden können. (SH/RH)

Die Arbeitsgruppe aus Lyon unter-suchte in dieser „cross-sectional“Krankenhaus-basierten Studie, obklinische und pharmakologischeFaktoren die initiale Schlagan-fallschwere sowie das „outcome“ nacheiner Woche beeinflussen können.Eingeschlossen wurden 362 konseku-tive Patienten mit supratentoriellenischämischen Hirninfarkten, die inner-halb von 48 h nach dem Ereignisaufgenommen wurden. Erfasst wurdenneben der medizinischen Anamnese(insbesondere vorausgegangeneSchlaganfälle und TIA) die folgendenFaktoren: regelmäßige körperlicheAktivität, aktuelle und frühereMedikation, die Basisparameter sowieFibrinogen, weiterhin der NIHSSScore bei Aufnahme und das „out-

come“ (modified Rankin Scale) amTag 8. Mit dem initialen Schweregradoder dem „outcome“ assoziierteFaktoren wurden über eine univariateAnalyse und nachfolgend logistischerRegressionsanalyse identifiziert.Hierbei konnten als unabhängigeFaktoren ermittelt werden, die miteiner geringeren Schwere beiAufnahme assoziiert waren: 1) voraus-gegangene regelmäßige körperlicheAktivität, 2) Behandlung mit lipid-senkenden Medikamenten, 3) voraus-gegangene TIA. Körperliche Aktivitätund Lipidsenker aber nicht TIA warenebenfalls mit einem besseren „out-come“ assoziiert.

Kommentar:Experimentelle Arbeiten legen nahe,

**** Deplanque D, Masse I, Lefebvre C, Libersa C, Leys D, Bordet R. PriorTIA, lipid-lowering drug use, and physical activity decrease ischemic strokeseverity. Neurology 2006;67(8):1403-1410

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dass das Gehirn vor ischämischemZelltod durch präventive, “präkondi-tionierende” Maßnahmen geschütztwerden kann. Hierzu gehören voraus-gegangene kurze ischämischeEpisoden sowie eine Reihe vonMedikamenten und andere Inter-ventionen, die endogene protektiveSignalkaskaden initiieren (z.B.Hochregulation der endothelialen NOSynthase, anti-inflammatorische, anti-apoptotische Mechanismen etc.). Objedoch eine solche präventive neuro-vaskuläre Protektion auch beiPatienten induziert werden kann, ist

bislang unklar. Die vorgestellte Arbeitist interessant, insbesondere da tierex-perimentelle Daten bestätigt werden,die zeigen, dass eine Vorbehandlungmit Statinen sowie regelmäßigesLaufen nicht nur das Läsionsvolumennach ischämischen Hirninfarkt redu-ziert, sondern auch die langfristigeErholung verbessert. Aufgrund derinhärenten Schwächen kann diesenicht-randomisierte Krankenhaus-basierte Studie eher als Hypothesen-generierend gewertet werden, lässtaber prospektive klinische Studiensehr lohnenswert erscheinen. (ME)

Über die Epidemiologie, Klinik,Diagnostik und das therapeutischeManagement der spontanen Dissek-tion der Arteria vertebralis gibt es nurkleine Fallserien. Bislang haben nurzwei Studien den klinischen Outcomeund Prognosefaktoren evaluiert. Indieser Studie werden Patienten mitVertebralisdissektion von den ZentrenParis, Zürich und Bern zwischen denJahren 1997 und 2005 analysiert. 195Patienten wurden in die Studieeingeschlossen. 17 (10 %) hatten eineTIA, 114 (67 %) erlitten einenischämischen Schlaganfall. Bei den134 Patienten mit zerebraler Ischämiehatten 118 (88 %) Kopf-, Hals- oder

Gesichtsschmerzen und 7 Patienten (5%) einen pulsatilen Tinnitus. Die häu-figste Lokalisation der Verte-bralisdissektion war im V2 (35 %)oder im V3-Abschnitt (34 %) vor-zufinden. Der dreimonatige Outcomegemessen an der modifiziertenRankin-Skala betrug 0-1 in 88 von 107ischämischen Schlaganfällen (82 %).2 Patienten (2 %) verstarben. Ju-gendliches Alter und niedrige NIHSSwaren unabhängige Prädiktoren fürden günstigen Outcome.

Kommentar:Es handelt sich hier um eine weiterenicht allzu aussagekräftige Unter-

*** Arnold M, Bousser MG, Fahrni G, Fischer U, Georgiadis D, Gandjour J,Benninger D, Sturzenegger M, Mattle HP, Baumgartner RW. Vertebralartery dissection. Presenting findings and predictors of outcome. Stroke2006;37:2499-2503

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suchung zum Thema Vertebralisdis-sektion, die wenige Neuigkeiten ent-hält. Es ist eine retrospektive Analyseprospektiver Daten über einen sehrlangen Zeitraum, in dem sich die dia-gnostischen Möglichkeiten insbeson-dere der MRT verändert haben.Immerhin handelt es sich aber um eineStudie mit einer hohen Fallzahl, dieden relativ benignen Verlauf derErkrankung bestätigt. Der Intention

der Autoren ist zu folgen, dass man inRichtung eines europäischenDissektionsregisters gehen soll, umeine repräsentative hohe Fallzahl zuerhalten und in den Zentren auch einenvereinbarten Standard im diagnosti-schen wie therapeutischen Mana-gement einhält. Damit könnte man dennatürlichen Verlauf ebenso wie denOutcome besser beurteilen. (FA)

Das Ziel der Autoren war, überErgebnisse einer breit angelegtenLiteraturstudie die Genauigkeit nicht-invasiver bildgebender Verfahren wieDuplexsonographie, MR-Angiogra-phie, kontrastmittelgestützte MR-Angiographie und CT-Angiographiegegenüber dem Goldstandard einerintraarteriellen konventionellen An-giographie in der Erfassung einer sym-ptomatischen Arteria carotis internaStenose anzugeben. Die Autoren fol-gern aus ihrer Studie, dass die nicht-invasiven Methoden nur mit einergewissen Vorsicht geeignet sind 70-99%ige Stenosen zu erfassen, wenndie Untersuchungen von Experten aufden jeweiligen Gebieten der Bild-gebung durchgeführt werden. Da die

erhobenen Daten an spezialisiertenZentren im Rahmen von Studien vor-genommen wurden, müssen weitereUntersuchungen folgen, um dieGenauigkeit der nicht-invasiven dia-gnostischen Methoden – jeweils fürsich allein und in Kombination - in derRoutinediagnostik zu erfassen, da dasNutzen-Risiko -Verhältnis einerEndarteriektomie gering ist (beson-ders in dem Stenosebereich zwischen50 und 69%).

Kommentar:Die Fragestellung der Autoren wirdvon klaren Ein- und Ausschluss-kriterien gestützt. Eine Verschiebungzu englischsprachigen Studien wurdeeingeräumt. Die Methoden der

** Wardlaw JM, Chappell FM, Best JJ, Wartolowska K, Berry E. Non-inva-sive imaging compared with intra-arterial angiography in the diagnosis ofsymptomatic carotid stenosis: a meta-analysis. Lancet 2006;367:1503-1512

3. Diagnostik

Bowman und Kollegen berichtetenüber eine weitere Analyse derPhysicians’ Health Study. In dieseStudie waren in den 1980er Jahren22.071 gesunde männliche Ärzte ein-

geschlossen worden, um die Hypo-these zu überprüfen, ob die täglicheEinnahme von 325mg ASS die kardio-vaskuläre Mortalität reduziert. Fürdiese Analyse wurden Probanden mit

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Literatursuche waren angemessen.Nur Studien, die den Kriterien des„standards for reporting of diagnosticaccuracy“ (STARD) und „qualityassessment of diagnostic accuracy stu-dies“ (QUADAS) entsprachen, wur-den berücksichtigt. Von mehr als 3500in Frage kommenden Studien konntendemnach nur 47 Publikationen ausge-wertet werden. Als Ergebnis zeigtesich, dass die kontrastverstärkte MR-Angiographie eine höhere Sensitivität(0.94, 95%iges Vertrauensintervall0.88-0.97) und Spezifität (0.93,95%iges Vertrauensintervall 0.89-0.96) aufwies 70-99%-ige Stenosennachzuweisen als die Duplexsono-graphie (Sensitivität: 0.89; Spezifität:0.84), nicht kontrastverstärkte MR-Angiographie (0.88; 0.84) und CT-Angiographie (0.76; 0.94). DieDatenlage zu den 50-69%-igen Ste-nosen und bzgl. der Kombination ver-schiedener nicht-invasiver Verfahren

war gering und uneindeutig. Die aktu-elle Praxis besteht in den meistenZentren gegenwärtig darin, dass fürinvasive Therapieentscheidungen (z.B.Karotisendarteriektomie) zwei übe-reinstimmende nicht-invasive Ima-gingmethoden gefordert werden. Hier-zu sind keine Aussagen möglich.Insofern handelt es sich bei der vorlie-genden Metaanalyse um eine anerken-nenswerte Fleißleistung, die für unseretäglichen Entscheidungen aber keinebesonderen Neuigkeiten liefert. DieAutoren vertreten aufgrund derErgebnisse einen konservativenStandpunkt gegenüber den modernennicht-invasiven Techniken. DieseAuffassung kann geteilt werden; diesbedeutet in letztendlicher Konsequenzdann aber auch, dass lediglich aufnicht-invasive Techniken basierendeStudien in ihren Schlussfolgerungenerst als vorläufig erachtet werden müs-sen. (BR)

*** Bowman TS, Gaziano JM, Kase CS, Sesso HD, Kurth T. Blood pressuremeasures and risk of total, ischemic, and hemorrhagic stroke in men.Neurology 2006;67(5):820-823

4. Primärprävention

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früherer oder aktueller antihypertensi-ver Therapie sowie fehlendenBlutdruckwerten ausgeschlossen. Vonden verbliebenen 11.466 Teilnehmernwurde der selbst gemessene systoli-sche und diastolische Blutdruck beiAufnahme und nach 2 Jahren erhoben.Mit jährlichen Fragebögen wurdeunter anderem das Auftreten von zere-brovaskulären Ereignissen erfasst.Diese wurden von einem End-punktkomitee anhand von Kranken-akten auf Plausibilität überprüft.Morbiditäts- und Mortalitätsdatenlagen von über 99% der Teilnehmervor. Mit einer multivariaten Analysewurde der Zusammenhang zwischenverschiedenen Blutdruckwerten (sy-stolisch, diastolisch, Blutdruckamp-litude, mittlerer arterieller Blutdruck)und der Häufigkeit von ischämischenund hämorrhagischen Schlaganfällenüberprüft. Insgesamt traten in dieserKohorte in einer mittleren Nach-beobachtungszeit von 19,4 Jahren 508Schlaganfälle (411 ischämisch, 89hämorrhagisch) auf. Im Vergleich zuProbanden mit systolischen Blut-druckwerten unter 120 mmHg hattensolche mit Werten über 140 mmHg ein2,3fach höheres Risiko einen ischämi-schen und 3,8fach höheres Risikoeinen hämorrhagischen Schlaganfallzu erleiden. Auch für die anderenBlutdruckwerte lies sich ein signifi-kanter Zusammenhang zeigen. Vonden vier Blutdruckwerten war dersystolische Blutdruck jedoch am

besten geeignet, das Schlaganfall-risiko zu bestimmen. Die Hinzunahmeder anderen Werte zu dem Modell ver-besserte dessen Aussagekraft nicht.

Kommentar:Bei allen Problemen selbsterhobenerund –dokumentierter Daten muss alswesentlicher Vorteil dieser Studiegenannt werden, dass eine sehr großeGruppe von über 11.000 ursprünglichgesunden Männern über fast 20 Jahrebeobachtet wurde. Nach Angabe derAutoren wurden alle Schlaganfällevom Endpunktkomitee mit hoher Übe-reinstimmung bestätigt. Wie in ande-ren Studien nimmt unabhängig vonanderen Risikofaktoren mit der Höhedes Blutdruckes das Schlaganfallrisikodeutlich zu. Welchen Wert haben sol-che Erkenntnisse für die täglichePraxis? Sicher nicht, dass dem diasto-lischen Blutdruck als Risikofaktorkeine Beachtung mehr geschenkt wer-den muss. Diesbezüglich gibt eswidersprüchliche Resultate. Bei eini-gen Studien, wie auch dieser, war vorallem der systolische Blutdruck vonbesonderer Bedeutung. Die obenbeschriebenen Ergebnisse stammenjedoch aus einer Kohorte relativ jun-ger, ursprünglich gesunder Männer.Sie können daher nicht verallgemei-nert werden. Daher sind auch dieErgebnisse anderer Studien zu berück-sichtigen, die eine unabhängigeRisikoerhöhung auch bei Erhöhungdes diastolischen Blutdrucks zeigten.

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Insgesamt. aber wurde die Bedeutungdes Risikofaktors „arterielle Hyper-tonie“ erneut bestätigt. Die Em-pfehlungen der DGN/DSG zur Primär-

prävention der zerebralen Ischämiebehalten in Bezug auf die arterielleHypertonie uneingeschränkt Gültig-keit. (PR)

Ancrod ist ein aus Schlangengiftgewonnenes Fibrinolytikum, welchesin Kanada und Europa bereits zurBehandlung von tiefen Venenthrom-bosen, retinaler Ischämie sowieHeparin-induzierter Thrombozytope-nie zugelassen war. Bereits seit den80er Jahren wird zusätzlich dieWirksamkeit bei ischämischemSchlaganfall untersucht. Eine erstePhase III-Studie mit 500 Patienten inNordamerika (Stroke Treatment withAncrod Trial, STAT) hatte Anfang der90er Jahre einen positiven Effekt beiBeginn der Behandlung innerhalb derersten 3h nach ischämischemSchlaganfall gezeigt. Daraufhin wurdevon 1996 – 2000 die hier referiertePhase III-Studie (ESTAT) alsBestätigungsstudie in Europa durchge-führt. Das Einschlußzeitfenster betrug6h und die an den Fibrinogenspiegelangepasste Infusionsbehandlungerfolgte über 5 Tage. Es wurden 1222Patienten mit akutem ischämischen

Schlaganfall eingeschlossen. In derVerumgruppe wurden mehr intracere-brale Blutungen, eine höhere Morta-lität nach 90 Tagen sowie eine schlech-tere Rückbildung der neurologischenDefizite beobachtet. Die Autorenschließen hieraus, dass Ancrod ineinem Zeitfenster >3 h nach ischämi-schem Schlaganfall keinen Nutzenbringt.

Kommentar:Die Studie führte zur Einstellung desEntwicklungsprogramms von Ancrod,nachdem auch die Firma Knoll vonAbbott übernommen worden war. Dieserklärt die lange Latenz mit der dieseStudie publiziert wurde, zeigt aberauch wie wichtig es ist, dass dasSteering Komitee auch bei einemnegativen Studienergebnis Zugriff aufdie Daten für eine Publikation erhält.Trotz des negativen Ergebnisses fin-den seit 2006 parallel zwei neuePhase-III Studien mit identischem

**** Hennerici MG, Kay R, Bogousslavsky J, Lenzi GL, Verstraete M,Orgogozo JM. Intravenous ancrod for acute ischaemic stroke in theEuropean Stroke Treatment with Ancrod Trial: a randomised controlledtrial. Lancet 2006;368(9550):1871-1878

5. Akuttherapie

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Zeitfenster (6h) jedoch deutlich kürze-rer Infusionsdauer in Nordamerikaund Europa statt. Die Rationale dieservon einem Finanzinvestor finanziertenUntersuchungen stimmt dabei offensi-chtlich nicht mit der hier gezogenenSchlussfolgerung überein, dassAncrod mehr als 3h nach ischämi-schem Schlaganfall nicht wirksam ist.In ESTAT war tatsächlich ein statisti-sch nicht signifikanter Nutzen vonAncrod im 3 – 6 h Zeitfenster festzu-stellen, während Ancrod im 0 – 3 hZeitfenster gegenüber Placebo erhebli-ch schlechter abschnitt. Möglicher-weise sind daher andere, nicht publi-zierte Gründe für die negativenErgebnisse in ESTAT verantwortlich,so z.B. ein statistisch signifikant höhe-res Alter gegenüber Patienten in der

Verumgruppe, ein Einschluss vonPatienten auch mit deutlich erhöhtenBlutdruckwerten gegenüber STAT(220/120 mmHg vs. 185/105 mmHgin STAT) sowie eine höhere Ancrod-Dosis (23% pro Patient in ESTATgegenüber STAT). Eine entscheidendeVerbesserung verspricht sich derSponsor der laufenden Studien vorallem von einer Änderung derDosierung von Ancrod. So wird nundie Ancrod-Infusion über einen kurzenZeitraum von 2 – 3 Stunden durch-geführt und nicht über 5 Tage wiezuvor. Nach den bisherigen Throm-bolyse-Erfahrungen kann diese Ände-rung zumindest eine Verbesserung derSicherheit in Bezug auf intrakranielleBlutungen bewirken. (CW)

Es handelt sich um eine Subgruppen-Analyse auf Basis des „NINDS rt-PAStroke Trial“, in der die Wirksamkeitder Thrombolyse mit rt-PA innerhalbder ersten drei Stunden nachgewiesenworden war. Bei 91 der 616 Patientendieser Studie ergab die nachträglicheAuswertung der cranialen Computer-tomographie (CCT) ein „hyperdensesMedia-Zeichen“ als Hinweis auf einenthrombotischen/ embolischen Ver-schluss im proximalen Abschnitt derArteria cerebri media. Fragestellung

war, ob auch bei dieser Gruppe vonPersonen ein Nutzen der Behandlungmit rt-PA im Vergleich zur Gabe vonPlacebo nachgewiesen werden kann.In einer logistischen Regressions-analyse wurde dieser Vergleich unterBerücksichtigung der Unterschiedevon Alter, Geschlecht, Schweregradbei Aufnahme (NIHSS), Zeitintervallbis zur Behandlung, Blutdruck,Blutzucker und Temperatur beiAufnahme durchgeführt. Bei allenErgebnisparametern (mRS 0-1; BI >

**** Qureshi AI, Ezzeddine MA, Nasar A, Suri MFK, Kirmani JF, Janjua N,Divani AA. Is IV tissue plasminogen activator beneficial in patients withhyperdense artery sign? Neurology 2006;66:1171-1174

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95; GOS 0-1) war die Behandlung mitrt-PA wirksamer als die Gabe vonPlacebo: Der Anteil der Patienten, dieunbehindert blieben war signifikant(mRS: 28% vs. 18%, GOS: 31% vs.20%) oder tendenziell (BI: 42% vs.31%) höher bei Gabe von rt-PA alsunter Placebo.

Kommentar:Die Wirksamkeit der i.v. Thrombolysemit rt-PA ist auch dann gegeben, wenn

in der cranialen Computertomo-graphie Hinweise auf einen proxima-len Verschluss der Arteria cerebrimedia bestehen. Jedes neue Be-handlungsverfahren (andere Thrombo-lytika, Ultraschall-unterstützte Throm-bolyse, intra-arterielle Thrombolyse,Kombination intra-venöse und intra-arterielle Thrombolyse, Embolek-tomie) muss gegenüber dem Standard,der i.v.-Thrombolyse mit rt-PA, vergli-chen werden. (WL)

Neuroprotektion ist bekanntermaßenund besonders nach der kürzlichenEnttäuschung mit NXY 059 fürSchlaganfallbehandler keine Erfolgs-geschichte. Nun veröffentlicht einStudienkonsortium neue Daten zueinem bisher klinisch nicht eingesetz-ten Neuroprotektivum. Es handelt sichum die Substanz ONO 2506, oderArundsäure (AA), (R)-(-)2-Propy-loktansäure. Diese Substanz scheintnach experimentellen Daten die neuro-nalen Überlebensraten in Kultur unterischämischem Stress durch Astrozy-tenmodulation zu verbessern. Norma-lerweise führt in Cokulturen ausAstrozyten und Neuronen eineIschämie (Hypoxie) zu einer Hoch-regulation von S100 und GFAP, wasdurch AA vermieden werden kann.

Außerdem führt AA zu einerVeränderung von Glutamat- undGABA-Rezeptoren, die Neuroneschützen könnte. In vivo führt AA zueiner Reduktion von Apoptose undgeringerer Infarktausbreitung in einemModell der permanenten fokalenIschämie. In dieser Arbeit werden nundie Phase-I Ergebnisse zu derSicherheit und Verträglichkeit von AAbei Patienten mit ischämischemSchlaganfall vorgestellt. Es handeltsich um eine Dosis-Eskalationsstudie,die doppelblind und randomisiertdurchgeführt wurde. Es wurdenPatienten zwischen 18 und 85 Jahrenmit der klinischen Diagnose einesSchlaganfalls in den ersten 24 h,einem NIHSS von 7- 22 und einemprämorbiden Rankinscore von <2 auf-

** Pettigrew LC, Kasner SE, Albers GW, Gorman M, Grotta JC, ShermanDG, Funakoshi Y, Ishibashi H, for the Arundic Acid (ONO-2506) StrokeStudy Group. Safety and tolerability of arundic acid in acute ischemic stro-ke. J Neurol Sci 2006;251:50-56

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genommen. Eine Lysetherapie warnicht erlaubt. Die Randomisationerfolgte zentral in die Gruppen mit 2,4, 6, 8, 10 oder 12 mg/kg/h. DieInfusion erfolgte für jeweils eineStunde über 7 Tage. Patienten konnteninnerhalb von 24 h nach Schlag-anfallbeginn aufgenommen werden.Der Wechsel zur nächsthöherenDosisgruppe erfolgte erst nach einemReview der Daten durch einen exter-nen „Data Monitoring and Safety“-Beauftragten. Die kürzere Nachbe-obachtung von 40 Tagen erschien sinn-voll, da nur eine Sicherheits- undVerträglichkeitsstudie durchgeführtwurde. Die Analyse der Ergebnisse derPatienten erfolgte durch Betrachtungdes Barthel Indexes. Die Patientenwurden zwischen 2.2000 und 6.2001behandelt. Insgesamt wurden 92Patienten (49 unter Verum und 43unter Placebo) aufgenommen. VierPatienten unter AA konnten die 7-TageBehandlungsperiode nicht beenden,ebenso waren 4 Patienten unterPlacebo nicht in der Lage die 7-TagePeridoe zu beenden (Ursachen jeweilsTod, SAE, Entzug der Einwilligung).Zwei Patienten unter AA und 4 unterPlacebo starben innerhalb von 30Tagen, AEs (Adverse Events) tratenbei 8,2% der Verum- und 11,6% derPlacebogruppe auf. In der 8 mgDosisgruppe gab es einen Trend zueinem besseren NIHSS (p= 0,023) amTag 3 und robust bis zum Tag 40.Keine andere Dosisgruppe zeigte sig-

nifikante Effekte gegenüber Placebo.Die Dosis von 8 mg/kg/h wird von denAutoren für weitere Untersuchungenfavorisiert. AA sei gut verträglich undsicher und könnte in weiterenUntersuchungen, insbesondere einerPlacebo-kontrollierten Phase II und IIIStudie angegangen werden

Kommentar:Eine schwierige Studie zurNeuroprotektion da die Kriterien der„STAIR (Stroke Therapy AcademicIndustry Roundtable)“ zur Prüfung fürAA nicht erreicht wurden. STAIR istein Konsortium aus Wissenschaftlernund Industrievertretern, das Mindest-anforderungen an Neuroprotektiva-studien erstellt und veröffentlicht hat.Insbesondere eine extensive präklini-sche Testung wird hier gefordert. Dieshat sicher auch zur langenVerzögerung zwischen Studiendurch-führung (2000-2001) und derVeröffentlichung der Daten (2006)geführt. Neben diesem zum Teil sicherauch formalen Punkt, muß insbeson-dere der nach unserem heutigenVerständnis sehr späte Therapiebeginn(24 h) kritisiert werden. Ebenso sinddie Follow-up Zeiten mit 40 Tagenkurz. Auf diese Punkte gehen dieAutoren durchaus kritisch in derDiskussion ein. Die ultrafrühe Gabevon AA sei nicht unbedingt sinnvoll,da Astrozytenaktierung ein späterProzeß nach zerebraler Ischämie sei.Ob mit diesen Daten an nur 46

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Patienten überhaupt eine Hoffnunggeweckt werden darf, dass hier einneues hoffnungsvolles Neuropro-tektivum am Horizont erscheint, darfbezweifelt werden. Man würde sichvor weiteren Studien auch robustereDaten aus den experimentellenUntersuchungen (verschiedene Mo-

delle, unterschiedliche Spezies undunterschiedliche Zielparameter) wün-schen. Generell würde man heute dieWeiterverfolgung von Neuroprotek-tiva nur bei Einhaltung der striktenSTAIR Kriterien empfehlen. Dies mußauch für Arundsäure gefordert werden.(GFH)

In diesem kurzen Artikel werden 42Patienten aus drei universitären Zen-tren der USA (Miami – 20 Patienten,Mayo Clinic - 13 Patienten,Washington University St. Louis - 10Patienten) retrospektiv analysiert undmit Hilfe univariater und multivariaterAnalysen versucht Faktoren her-auszufinden, die die Prognose nachdekompressiver Hemikraniektomiebeeinflussen. In der univariaten Ana-lyse war neben dem älterenLebensalter auch eine Vorgeschichtevon hohem Blutdruck signifikant miteinem schlechten Outcome verknüpft,während vorhergehende Thrombolysemit einem besseren Outcome verbun-den war. Es wurde keine Hemis-phärendifferenz, kein Einfluss desAusmaßes des Midlineshifts oder desZeitpunkts der Intervention fest-gestellt. In den multivariaten Analysenwar nur das Alter der Patienten unab-hängig mit einer schlechten Prognoseverknüpft.

Kommentar:Dies ist eine langweilige und völligunnötige „wir auch“ Studie. Nichts,was hier beschrieben wird, ist nichtschon mehrfach und wiederholt vonanderen beschrieben worden. Es istder klassische Ansatz aus der MayoKlinik, retrospektive Analysen so dar-zustellen, als sei die Methode dorterfunden worden. Entsprechend selek-tiv wird auch zitiert. Nur drei europäi-sche Arbeiten werden zitiert, und vieleder bahnbrechenden Arbeiten ausDeutschland schlicht und einfachübersehen. Davon, dass es 4 randomi-sierte Studien gibt (eine davon aus denUSA, aber ebenfalls nicht zitiert) istkeine Rede. Kurzum, eine völlige undunwichtige Arbeit für die ein Sternnoch zu viel ist. (WH)

* Rabinstein AA, Mueller-Kronast N, Maramattom BV, Zazulia AR, BamletWR, Diringer MN, Wijdicks EF. Factors predicting prognosis after decom-pressive hemicraniectomy for hemispheric infarction. Neurology2006;67:891-893

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Die intravenöse Thrombolysetherapiebesitzt einen festen Stellenwert in derakuten Schlaganfalltherapie. In zahl-reichen Studien konnte der Nutzendieser Therapie auf das klinischeErgebnis nach drei bzw. 12 Monatennachgewiesen werden. Bei Ver-schlüssen der proximalen zerebralenGefässe (A. carotis interna/M1 bzw.M2-Segment der A. cerebri media/A.basilaris/P1-Segment der A. cerebripost.) erfolgt in Bern eine intraarteriel-le Thrombolyse. Ziel der vorliegendenStudie war es zu untersuchen, in wieweit die intraarterielle Throm-bolysetherapie mit Urokinase dasLangzeitoutcome nach Schlaganfallbeeinflusst. Aus diesem Grund erfolg-te eine retrospektive Analyse der imRahmen der Berner Schlaganfall-datenbank im Zeitraum von Januar2000 bis Juni 2004 erhobenen Daten.Die Autoren führten eine systemati-sche Zuordnung durch von Patienten,mit intraarterieller Thrombolyse(n=144) und Patienten, die aufgrundder verspäteten neurologischenVorstellung (6 bis 24 Stunden nachBeginn der Symptomatik) und anson-sten fehlenden Kontraindikationen füreine intraarterielle Lysetherapie eineBehandlung mit 250 bis 500mgAspirin erhalten haben (n=147).Zuordnungskriterien waren Alter

sowie NIH-SS bei Aufnahme. AlsEinschlusskriterien zur intraarteriellenLysetherapie galten neben einer neuro-logischen Vorstellung im Zeitfenstervon bis zu 6 Stunden (AusnahmeBasilarisverschluss) ein NIHSS von?4(Ausnahmen bildeten die isolierteHemianopsie sowie die isolierteAphasie), die Zustimmung desPatienten sowie der proximaleVerschluss eines zerebralen Gefässes.Als Parameter zur Beurteilung desOutcomes nach zwei Jahren diente dermodifizierte Rankin-Score, wobei einexzellentes Outcome als mRS von 0bis 1 sowie ein funktionell unabhängi-ges Outcome als 0 bis 2 definiertwurde. In der Thrombolysegruppebefanden sich signifikant mehrFrauen. Hinsichtlich der Schlagan-fallursache befanden sich in derAspiringruppe mehr Patienten miteiner kardioembolischen Genese.Arteriosklerose der großen Gefäßesowie Schlaganfälle unklarer Ätiolo-gie fanden sich vermehrt in derThrombolysegruppe. Während in derAspiringruppe 42% ein eine funktio-nelle Unabhängigkeit erreichten,waren es in der Thrombolysegruppe56% (p=0,037). Ein exzellentesOutcome erreichten 24% in derAspiringruppe im Vergleich zu 40% inder Thrombolysegruppe (p=0,008).

*** Nedeltchev K, Fischer U, Arnold M, Ballinari P, Haefeli T, Kappeler L,Brekenfeld C, Remonda L, Schroth G, Mattle HP. Long-term effect of intra-arterial thrombolysis in stroke. Stroke. 2006;37:3002-3007

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Bezüglich der Mortalität ergaben sichkeine Unterschiede. Die Autoren kom-men zu dem Schluss, dass die vorlie-gende Studie einen Hinweis auf denNutzen der intraarteriellenThrombolystherapie hinsichtlich desLangzeitoutcomes nach Schlaganfallliefert.

Kommentar:Zum Vergleich des Effektes einerintraarteriellen Thrombolysetherapieauf das Langzeitoutcome bedient sichdie vorliegende Studie im Rahmen desBerner Schlaganfallregisters erhobe-ner Daten. Die Auswertung erscheintklar, allerdings stellt sich die Frage

nach der Vergleichbarkeit beiderGruppen. Zwar erfolgt in derAuswertung ein Abgleich von Alter,Geschlecht sowie initialem NIH-SS,doch ist fraglich, ob sich beideGruppen ohne Berücksichtigung derzeitlichen Latenz zwischen Onset undThrombolysethrapie vergleichen las-sen. So ist nicht zu klären, ob derBenefit der Thrombolysetherapie nichteinfach durch die frühere Therapie-einleitung zu erklären ist. EineBerücksichtigung der Therapielatenzin einem multivariaten Modell wärehier möglicherweise hilfreich gewe-sen. (RP/AG)

Experimentelle Untersuchungen zei-gen, dass Granulocyte colony-stimula-ting factor (G-CSF), ein Wachs-tumsfaktor aus der Zytokinfamilie,hämatopoetische Stammzellen ausdem Knochenmark ins Blut mobili-siert, in Zellkultur Exzitotoxizität ent-gegenwirkt und in einem fokalenIschämiemodell neuroprotektive Wir-kungen entfaltet. Vor diesemHintergrund untersuchten die Autorenhier im Rahmen einer randomisierten,verblindeten Studie mit Einschlussvon 10 Patienten die Wirkung der sub-kutanen Gabe von G-CSF (15 µg/kg)zusätzlich zur Standardbehandlung

über 5 Tage innerhalb von 7 Tagennach Auftreten eines Hirninfarkts imStromgebiet der Arteria cerebri media.3 Patienten wurden der Standard-behandlung und 7 Patienten der G-CSF-Gruppe zugeteilt, die nochzusätzlich die Routineversorgungerhielt. Als primärer Endpunkt wurdedie Veränderung zwischen denAusgangsbefunden und den Befundenzum Nachuntersuchungszeitpunktnach 12 Monaten definiert (NIHSS,European Stroke Scale, ESS MotorSubscale, Barthel Index). Zudemwurde zum Nachuntersuchungszeit-punkt eine PET-Untersuchung durch-

** Shyu WC, Lin SZ, Lee CC, Liu DD, Li H. Granulocyte colony-stimulatingfactor for acute ischemic stroke: a randomized controlled trial. CMAJ2006;174:927-933

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geführt, um die Fluorodeoxyglucose-aufnahme in dem das Ischämiegebietumgebenden Cortex zu messen. DieAutoren berichten, dass in derBehandlungsgruppe keine schwerwie-genden Nebenwirkungen beobachtetwurden. Nebenwirkungen, die in zeit-lichem Zusammenhang mit der Gabevon G-CSF auftraten, waren Kopf-schmerzen, Knochenschmerzen sowieeine transiente Störung derLeberfunktion. Zum Nachuntersu-chungszeitpunkt, zu dem alle Patien-ten zur Verfügung standen, fand sicheine stärker ausgeprägte Verbesserungdes neurologischen Funktionsniveausim Vergleich zum Ausgangsbefund inder Behandlungsgruppe. Während dieAufnahme von Fluorodeoxyglucose indas Ischämieareal zwischen den bei-den Gruppen vergleichbar war, war siein den Gebieten um den eigentlichen

Schlaganfall herum in der G-CSF-Gruppe vermehrt.

Kommentar:Diese Pilotstudie spricht für dieTolerabilität von G-CSF nach Hirn-infarkt. Aufgrund der deutlich zugeringen Zahl von Studienteilnehmernsowie der Inhomogenität der unter-suchten Patienten (Alter: 35-75 Jahre,NIHSS Score: 9-20) können dieBefunde zur Verbesserung desFunktionsniveaus allenfalls alsAusgangspunkt für eine größer ange-legte, doppelblinde, randomisierteStudie angesehen werden. Zu erwäh-nen ist, dass eine sehr guteVerträglichkeit von G-CSF jüngstauch in einer Myokardinfarktstudie(Revival-2) gezeigt werden konnte(JAMA. 2006; 295: 1003–1010). (ME)

Die klinische Erfahrung zeigt, dassPatienten mit einer Mikroangiopathieein erhöhtes Blutungsrisiko bei syste-mischer Thrombolyse haben. Die inDeutschland durchgeführte Studie wareine retrospektive Auswertung von 6Stroke Units in Frankfurt, Hamburg,Jena, Los Angeles, Mannheim undParis und untersuchte bei Patienten mit

Ischämie in der vorderen Strombahn,mit einem Beginn der Symptome <6 hvor Thrombolyse, den Einfluß einerMikroangiopathie, gemessen in derKernspintomographie auf das Risikoeiner Blutung nach systemischerThrombolyse. In die Studie wurden449 Patienten eingeschlossen. DasAusmaß der Mikroangiopathie wurde

***** Neumann-Haefelin T, Hoelig S, Berkefeld J, Fiehler J, Gass A,Humpich M, Kastrup A, Cucinski T, Lecei O, Liebeskind DA, Röther J,Rosso C, Samson Y, Saver JL, Yan B; for the MR Stroke Group.Leukoaraiosis is a risk factor for symptomatic intracerebral hemorrhageafter thrombolysis for acute stroke. Stroke 2006;37:2463-2466

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eingeteilt in nicht vorhanden, gering,mittelgradig und schwer. Bei Patientenmit mittelschwerer und schwererMikroangiopathie betrug die Blu-tungsrate 10,5%, bei den Patienten mitgeringer Mikroangiopathie 3,8% miteiner odds ratio von 2,9. DerUnterschied war statistisch signifi-kant. In einer logistischen Regres-sionsanalyse war die Mikroangio-pathie ein unabhängiger Risikofaktorfür eine erhöhte Zahl von Blutungs-komplikationen.

Kommentar:Diese wichtige Studie zeigt, dass dasAusmaß einer Mikroangiopathie in derKernspintomographie ein wichtigesKriterium ist zur Entscheidungs-findung, ob Patienten mit systemi-scher Thrombolyse behandelt werdensollen. Damit ist neben Alter, Größedes Infarktes und Blutdruckwerten einweiterer Prädiktor für Blutungs-komplikationen nach Thrombolyseidentifiziert worden. Es wäre schön,wenn diese Daten in einer prospekti-ven Studie repliziert werden könnten.(HCD)

Über einen Zeitraum von gut dreiJahren (Sep. 2001 – Nov. 2004) wur-den von den Autoren 181 symptomati-sche intrakranielle Stenosen an 169Patienten mit stentgestützter Angio-plastie endovaskulär behandelt, einefür die Maßstäbe westlicher Nationenungewöhnlich große Anzahl. DieEinschlusskriterien und die Behand-lungsmodalitäten entsprachen aberdem derzeitigen internationalenStandart (Stenosen >50%; klinischsymptomatisch trotz erfolglos konser-vativer Behandlung nach dem Urteilvon unabhängigen schlaganfallerfah-

renen Neurologen; ASS + Clopidogreloder ASS + Ticlopidin präoperativ undpostoperativ für mindestens sechsMonate). Von den 169 Patienten wie-sen 143 präoperative eine vaskuläreLäsion auf, davon 49 Patienten miteinem Perforator-Infarkt, also durchVerschluss langer Radiärarterien ent-standen. Neben den bekanntenLokalisationen mit einem hohenAnteil von Perforatoren im M1-Abschnitt der A. cerebri media (n=99), A. basilaris (n= 36) und V4-Abschnitt der A. vertebralis (n= 31)werden auch Patienten aufgeführt,

*** Jiang WJ, Srivastava T, Gao F, Du B, Dong KH, Xu XT. Perforator stro-ke after elective stenting of symptomatic intracranial stenosis. Neurology2006;66(12):1868-1872

6. Sekundärprävention

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deren Gefäßstenosen in Hirngefäßenlokalisiert waren, die wie die A. caro-tis interna und die A. cerebelli inferiorposterior keine typischen Radiär-arterienträger sind (n=14). Die peri-prozedurale Komplikationsrate lag bei5,9% (10 Pat.). Hierunter waren vierintrakranielle Blutungen (davon zweitödlich), eine Embolie sowie fünfPerforator-Infarkte. Perforator-Infark-te betrafen zweimal die A. basilaris,zweimal den M1-Abschnitt der A.cerebri media und einmal den V4-Abschnitt der A. vertebralis. Post-interventionelle Perforator-Infarktewerden als periprozedurales klinischesSyndrom mit Nachweis einer Läsionim abhängigen Gebiet im CCT beiangiographisch ausgeschlossenerGefäßocclusion definiert. Vier derPatienten mit einem neuen Perforator-Infarkt wiesen initial bereits lakunen-große Läsionen auf, woraus dieAutoren für die Untergruppe der 49Patienten mit vorbestehendenlakunären Läsionen ein erhöhtes peri-prozedurales Perforator-Infarktrisikovon 8,2% errechnen. Alle betroffenenPatienten waren nach 12 Monatenfunktionell unabhängig (mRS <=1).Trotzdem schlagen die Autoren beivorbestehenden Radiärarterien Infark-ten eine besonders strenge Indika-tionsstellung vor.

Kommentar:Die hier vorgestellte Arbeit entsprichtbezüglich des periprozeduralen

Procederes und der interventionellenTechnik dem heute üblichen Standard.Auch fügen sich die postinterven-tionellen Ergebnisse gut in die bereitsveröffentlichten Ergebnisse nachBehandlung intracranieller Stenosenein. Die Autoren legen ein besonderesAugenmerk auf die postinterven-tionellen Radiärarterieninfarkte. DasAuftreten solcher Infarkte ist nichtüberraschend, sondern ein typischesinhärentes Risiko der Methode. Esmuss dabei die enge räumlicheBeziehung der Plaqueläsion zu denOstien der Perforatoren berücksichtigtwerden, die durch die Einbringung desStents zwangsläufig durch dissektiveProzesse und die Verschiebung vonPlaquematerial erheblich beeinflusstwerden, wodurch eine Kompro-mittierung von Ostien zwangsläufigzu erwarten ist. Die geringeoccludierende Einwirkung der Strutsdes Stents wurde schon früher gutbelegt. Deshalb ist auch eher diegeringe Zahl der Ereignisse her-vorzuheben, anstatt das verursachteRisiko, das klinisch gar nicht einmalso hoch war, zu einem Argument füreine besonders strenge Indikations-stellung zu erklären. Dies verwundertauch in sofern, als dass allgemein undauch in der hier geübten Praxis, dieendovaskuläre Behandlung als ultimaratio bei medikamentös therapiere-fraktären, weil hämodynamisch wirk-samen, symptomatischen Stenosenangesehen wird. Dennoch ist dieser

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Artikel lesenswert, lenkt er doch dieAufmerksamkeit darauf, dass trotzperfekten angiologischen Ergebnisseseine klinische Verschlechterung des

Patienten durch Radiärarterien Infark-te nicht nur möglich, sondern sogarwahrscheinlich ist aber dennoch seltenmit bleibenden Folgen auftritt. (OW)

Die israelische Gruppe um Halabiberichtet über ihre Ergebnisse bei derendovaskulären Behandlung vonCarotisstenosen bei Hochrisiko-patienten. Insgesamt wurden bei 116Patienten 127 Stents eingesetzt. Dieüberwiegende Mehrheit hatte eineRestenose nach vorangegangenerCarotisendarteriektomie, ungefähr einDrittel waren keine Kandidaten füreine Carotisendarteriektomie und etwa10% hatten Besonderheiten derHalsanatomie. Bei 44% der Patientenwurde ein Protektionssystem einge-setzt. Die Mortalität und Morbiditätbetrug 2,6%. Beim Gebrauch vonProtektionssystemen betrug dieMortalität und Morbidität 0, wennkeine distale Protektion angewendetwurde dagegen 4,5%. Die Autorenkommen zu der Schlussfolgerung,dass das Stenting von Stenosen der A.carotis interna eine sichere und guteMethode für Patienten mit einemhohen Operationsrisiko ist.

Kommentar:Es ist immer wieder erstaunlich, wiesehr die Komplikationsraten von

Singlecenter-Eigenbeobachtungs-studien und von randomisiertenMulticenter-Studien differieren. Hoch-risikopatienten (wie in dieser Studie)haben dann offensichtlich ein deutlichniedrigeres Behandlungsrisiko alsPatienten in einer randomisiertenMulticenter-Studie wie in SPACE.Insofern sind die Angaben zurMorbidität und Mortalität schlichtwegnicht verwertbar. Nun könnte mandenken, dass vielleicht der Unter-schied zwischen der Behandlungs-gruppe mit Protektion und derBehandlungsgruppe ohne Protektionverwertbar ist. Da aber auch hier einganz erheblicher Bias vorliegt (derInterventionalist konnte individuellentscheiden, ob er ein Protektions-system nimmt oder nicht), ist auch ausdiesem für mich sehr erstaunlichenUnterschied überhaupt keine Folge-rung abzuleiten. Auch hier werden erstmultizentrische und randomisierteStudien einigermaßen belastbareErgebnisse bringen. Betrachtet mandie Ergebnisse der EVA 3S-Studie ausFrankreich, könnte man sogar zu derSchlussfolgerung kommen, dass

* Halabi M, Gruberg L, Pitchersky S, Kouperberg E, Nikolsky E, HoffmanA, Beyar R. Carotid artery stenting in surgical high-risk patients. CatheterCardiovasc Interv 2006;67(4):513-518

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Protektionssysteme die Kompli-kationsrate erhöhen. Kurzum: dieErgebnisse dieser Studie brauchen Siesich nicht zu merken, die niedrigeKomplikationsrate hat nichts mit derFingerfertigkeit der Interventiona-

listen zu tun, sondern mit demStudiendesign. Genauso verhält essich mit dem krassen Unterschiedzwischen der Komplikationsrate mitund ohne Protektionssystemen. (MF)

Patienten mit hochgradigen Carotis-stenosen und TIAs oder leichtenSchlaganfällen haben ein hohesRisiko, einen Schlaganfall oder einenweiteren Schlaganfall zu erleiden.Zwei große europäische und amerika-nische Studien haben zweifelsfreibelegt, dass die Carotisoperation dasSchlaganfallrisiko hochsignifikantreduziert. Mit der Stent-gestützenAngioplastie steht jetzt seit einigerZeit eine neue atraumatische Methodezur Behandlung von Carotisstenosenzur Verfügung. Die bisher vorliegen-den randomisierten Studien waren ent-weder klein und hatten inakzeptableKomplikationsraten oder hatten außer-ordentlich seltsame Ein- undAusschlusskriterien. Daher war esdringend notwendig, eine große rando-misierte Studie durchzuführen, die diebeiden Methoden direkt miteinandervergleicht. In die SPACE-Studie, diein Deutschland, Österreich und derSchweiz durchgeführt wurde unddurch die Deutsche Gesellschaft fürNeurologie finanziell unterstützt

wurde, wurden 1200 Patienten mitsymptomatischen Carotisstenosen undeinem Stenosegrad von >70% einge-schlossen. Sie mußten innerhalb von180 Tagen nach einer TIA oder einemleichten bis mittelschweren Schlag-anfall randomisiert werden. In dieStentgruppe wurden 605 Patientenrandomisiert und in die Opera-tionsgruppe 595. Für die Publikationwar der primäre Endpunkt dieKurzzeitkomplikationsrate innerhalbder ersten 30 Tage, d.h. ipsilateraleischämische Insulte oder Tod.Statistisch basierte das Studiendesignauf einer nicht Inferiority-Analyse miteiner Schwelle von 2,5% bei einererwarteten Eventrate von 5%. Von den605 in die Stentgruppe randomisiertenPatienten konnten 599 analysiert wer-den. Von diesen wurden 567 tatsäch-lich behandelt. In der Operations-gruppe wurden von den 595 Patienten584 verfolgt und 565 konnten analy-siert werden. Das mittlere Alter derPatienten betrug 68 Jahre und 28%waren Frauen. Bei etwa 45% der

***** The SPACE Collaborative Group. 30 day results from the SPACE trialof stent-protected angioplasty versus carotid endarterectomy in symptomaticpatients: a randomised non-inferiority trial. Lancet 2006;368:1239-1247

Patienten mit symptomatischenCarotisstenosen haben ein hohesRezidivrisiko. Dieses kann durch eine

Carotis-Endarteriektomie signifikantreduziert werden. Seit einiger Zeitsteht mit der Stent-gestützten Angio-

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Patienten lag eine TIA oder eineAmaurosis fugax vor. Der primäreEndpunkt wurde in der Stentgruppevon 41 Patienten erreicht, dies ent-spricht 6,84% und in der Opera-tionsgruppe von 37 Patienten, diesentspricht 6,34. Der absoluteUnterschied ist 0,51 mit einem 95%Konvidenzintervall von -1,89-+2,91.Wie für den primären Endpunkt ergabsich für die sekundären Endpunkte einleichter Trend zugunsten derCarotisoperation. In präspezifiziertenSubgruppenanalysen ergab sich einTrend zugunsten der Überlegenheitder Carotisoperation für Patienten imAlter >75 Jahre und für Frauen. Bei27% der Patienten wurden beimStenting Embolieprotektionssystemeverwendet. Die Komplikationsrate waraber mit und ohne Protektionssystemeidentisch.

Kommentar:SPACE ist die bei weitem beste undmethodisch sauberste Studie, dieCarotis-Endarteriektomie mit Stent-

gestützter Angioplastie bei symptoma-tischen Carotisstenosen vergleicht.Die Einschlußkriterien sind klinischrelevant, da sie die meisten Patienten,bei denen eine Operation infragekäme, einschließen. Für den statisti-schen Laien ist das Konzept der nichtInferiority-Analyse etwas gewöh-nungsbedürftig. Die Tatsache, dass fürfast alle Endpunkte ein Trend zugun-sten einer geringeren Komplika-tionsrate für die Carotisoperationbesteht, läßt den Schluß zu, dass imMoment die präferierte Behand-lungsmethode weiterhin die Operationsein sollte, bis die Langzeitergebnissemit Langzeitereignisraten und insbe-sondere Restenoseraten vorliegen. BeiPatienten, bei denen Stenting verwen-det wird, ist aber eine wichtigeZusatzinformation, dass Protektions-systeme offenbar nicht in der Lagesind, prozedurale Komplikationen zureduzieren, sondern nur zusätzlicheKosten und eine längere Behand-lungszeit bedingen. (HCD)

***** Mas JL, Chatellier G, Beyssen B, Branchereau A, Moulin T,Becquemin JP, Larrue V, Lievre M, Leys D, Bonneville JF, Watelet J, PruvoJP,Albucher JF,Viguier A, Piquet P, Garnier P,Viader F, Touze E, Giroud M,Hosseini H, Pillet JC, Favrole P, Neau JP, Ducrocq X, for the EVA-3SInvestigators. Endarterectomy versus stenting in patients with symptomaticsevere carotid stenosis. N Engl J Med 2006;355:1660-1671

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plastie eine atraumatische Methode zurBehandlung von hochgradigenCarotisstenosen zur Verfügung. DieÜberlegen- oder Unterlegenheit dieserneuen Methode wird im Moment inmehreren randomisierten Studien über-prüft. In die französische Studie wur-den insgesamt 527 Patienten randomi-siert. 262 wurden in dieOperationsgruppe und 265 in dieStentgruppe randomisiert. Operiertwurden im Endeffekt 257 Patientenund gestentet 247 Patienten. Derprimäre Endpunkt waren Schlaganfälleund Todesfälle innerhalb der ersten 30Tage. Die Studie wurde nachEinschluß von 527 Patienten vomSicherheitskomitee abgebrochen. Die30 Tage Komplikationsrate betrug inder Endarteriektomiegruppe 3,9% undin der Stentgruppe 6,9%. Das relativeRisiko, einen Schlaganfall zu erleidenoder zu sterben, war mit dem Stentingdaher 2,5fach höher als mit derOperation. Nach 6 Monaten war dieHäufigkeit von Schlaganfällen undTodesfällen 6,1% in der End-arteriektomiegruppe und 11,7% in derStentgruppe. Auch dieser Unterschiedwar signifikant. Die Komplikationsratebeider Verfahren war vergleichbar.Hirnnervenausfälle waren allerdingssignifikant häufiger nach der End-arteriektomie.

Kommentar:Die Französische Studie zeigt ein-drucksvoll im Vergleich zur Deutschen

SPACE-Studie wie eine solche rando-misierte Studie nicht durchgeführtwerden sollte. Während für dieOperation geübte und sehr erfahreneGefäßchirurgen zur Verfügung stan-den, wurden für das StentingRadiologen und Neuroradiologen her-angezogen, die zum Teil fast keineErfahrung mit dieser Methode hattenund sich erst in ihrer Lernkurve befan-den. Dies erklärt ohne größereAnstrengungen, warum in derStentgruppe die Komplikationsrate 1/3höher war als in der SPACE-Studie.Dies erklärt aber nicht, warum dieKomplikationsrate der Endarteriek-tomie geringer war als in derDeutschen SPACE-Studie. Nimmt manSPACE und EVA-3S zusammen, ergibtsich im Moment die Empfehlung, dassdie Carotisoperation bzgl. derKurzzeitresultate dem Stenting tenden-ziell überlegen ist. Die Wahl für dasjeweilige Verfahren hängt aber ganzüberwiegend von der Erfahrung undder Komplikationsrate des Thera-peuten vor Ort ab. Steht beispielsweisekein sehr erfahrener Gefäßchirurg aberein gut trainierter Neuroradiologe zurVerfügung, würde man das Stentingbevorzugen. Letztendlich kann aber dieEntscheidung für oder gegen einebestimmte Methode erst dann getroffenwerden, wenn die Langzeitergebnisseder abgeschlossenen und derzeit nochlaufenden randomisierten Studienbekannt sind. (HCD)

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Üblicherweise wird Clopidogrel in derSekundärprävention nach Herzinfarktund Schlaganfall bei Patienten emp-fohlen, bei denen es unter Acetyl-salicylsäure zu gastrointestinalenNebenwirkungen oder Blutungenkommt. In Hongkong wurde jetzt eineprospektive, doppelblinde, randomi-sierte Studie an 170 Patienten durch-geführt, die bei niedrigdosierterAcetylsalicylsäure im Rahmen derSekundärprävention eine obere gastro-intestinale Blutung entwickelten.Nach Abheilung des Geschwürs undEradikation einer Helicobacter pyloriInfektion wurden die Patienten entwe-der mit der Kombination vonEsomeprazol 20 mg und Acetyl-salicylsäure 100 mg oder Clopidogrel75 mg für 52 Wochen behandelt.Während der Beobachtungszeit ent-wickelte kein Patient in derEsomeprazolgruppe, aber 9 Patientenin der Clopidogrelgruppe erneuteKomplikationen durch ein Magen-oder Darmgeschwür. Dies entspricht13,6%. Der Unterschied war stati-stisch signifikant. Die Autoren kom-men zu dem Schluß, dass dieKombination eines Protronenpumpen-hemmers mit niedrig dosierterAcetylsalicylsäure zu weniger gastro-entestinalen Komplikationen führt, als

eine Monotherapie mit Clopidogrel.

Kommentar:Die vorliegende Studie ist die zweite,die nahelegt, dass die Kombinationeines Protronenpumpenhemmers mitAcetylsalicylsäure bei Patienten mitMagen- und Duodenalgeschwüreneine geringere Rezidivrate hat, als eineMonotherapie mit Clopidogrel. Leiderhat die Studie nicht untersucht, wie dieBlutungsrate wäre, wenn auchClopidogrel mit einem Protronen-pumpenhemmer kombiniert wird.Darüber hinaus muß einschränkendangemerkt werden, dass die getroffe-nen Aussagen nur für Patienten chine-sischer Abstammung gelten und nichtohne weiteres auf Kaukasier übertra-gen werden könnten. (HCD)

*** Lai D-C, Chu K-M, Hui W-M,Wong BC-Y, Hung W-K, Loo C-K, Hu WH-C, Chan AO-O, Kwok K-F, Fung T-T, Wong J, Lam S-K. Esomeprazole withaspirin versus clopidogrel for prevention of recurrent gastrointestinal ulcercomplications. Clinical Gastroenterology and Hepatology 2006;4:860-865

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Die Warfarin vs. Aspirin for Symp-tomatic Intracranial Disease Studiewar eine randomisierte Studie in derPatienten mit intrakraniellen Stenosen,die symptomatisch waren, entwederoral antikoaguliert wurden oder mit1300 mg Acetylsalicylsäure behandeltwurden. Für die Gesamtstudie ergabsich keine Überlegenheit derAntikoagulation gegenüber derBehandlung mit Acetylsalicylsäure.Unter der oralen Antikoagulationbestand ein höheres Blutungsrisiko. Inder vorliegenden Publikation wurdenUntergruppen analysiert. Es handeltesich dabei um Alter, Geschlecht,Gewicht, Rauchen, Alkoholgenuß,Hypertonie, Diabetes mellitus,Hyperlipidämie, koronare Herzerkran-kung, TIA vs. Schlaganfall, betroffene

Arterie, Stenosegrad, Länge derStenose und Zeitpunkt vom Ereignisbis zur Randomisation weniger odermehr als 17 Tage. Für keine derUntergruppen ergab sich ein Unter-schied zwischen Acetylsalicylsäureund der oralen Antikoagulation.

Kommentar:Diese wichtige Subgruppenanalysezeigt, dass es keine Untergruppe vonPatienten gibt, die von einer oralenAntikoagulation bei intrakraniellensymptomatischen Stenosen profitierenwürde. Leider bleibt die wichtige klin-ische Frage unbeantwortet, ob dertherapeutische Nutzen von Acetyl-salicylsäure auch bei niedrigenDosierungen als 1300 mg/Tag beste-hen würde. (HCD)

Statine reduzieren sowohl das Herz-infarktrisiko wie das Schlagan-fallrisiko. Dies wurde in Primär- undSekundärpräventionsstudien gezeigt.Pharmakologische und experimentelleStudien zeigen allerdings, dass ein

Absetzen von Statinen zu einemerhöhten Risiko vaskulärer Ereignisseführen könnte. Dies ist bei dem akutenMyokardinfarkt bereits durch großeDatenbankstudien belegt. In einer bis-her nicht publizierten randomisierten

**** Endres M, Laufs U. Discontinuation of statin treatment in strokepatients. Stroke 2006;37:2640-2643

**** Kasner SE, Lynn MJ, Chimowitz MI, Frankel MR, Howlett-Smith H,Hertzberg VS, Chaturvedi S, Levine SR, Stern BJ, Benesch CG, Jovin TG,Sila CA, Romano JG; for the Warfarin Aspirin Symptomatic IntracranialDisease (WASID) Trial Investigators. Warfarin vs aspirin for symptomaticintracranial stenosis: subgroup analysis from WASID. Neurology2006;67:1275-1278

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Studie wurden 89 Patienten mit aku-tem Schlaganfall, die bereits ein Statineinnahmen, randomisiert und dasStatin entweder weitergegeben oderabgesetzt. Das Absetzen des Statinsführte zu einer Verschlechterung derPrognose.

Kommentar:Die bisher vorliegenden Ergebnissevon Beobachtungsstudien und das

Ergebnis einer kleinen randomisiertenStudie legen nahe, dass eineVorbehandlung mit Statinen bei einemakuten Schlaganfall unbedingt fortge-führt werden sollte. Dies gilt allerd-ings nicht für Patienten mit cerebralenBlutungen, da hier unter der Einnahmevon Statinen ein etwas erhöhtesBlutungsrisiko beobachtet wurde.(HCD)

Carotis-Endarteriektomien werdensowohl bei symptomatischen wie beiasymptomatischen Patienten zurPrävention eines ischämischen In-sultes durchgeführt. Ein wesentlicherFaktor dabei ist die Komplikationsratedes Eingriffs. Ein weiterer wichtigerFaktor ist die Restenoserate. DieseÜbersichtsarbeit stellt die bisher publi-zierten Studien zusammen, dieRestenoseraten nach Carotis-Endarteriektomien publiziert haben.Die meisten Publikationen definiereneine Restenose ab einem Stenosegrad>50% nach duplexsonographischenKriterien. Dabei ist die Restenoseratein einem Zeitraum von 1-9 Jahren zwi-schen 6 und 14% und die jährlicheRestenose- oder Verschlußrate 1,5-4,5%. Die Restenoserate verhält sichnicht linear und ist im 1. Jahr nachdem Eingriff am höchsten. Schwierigist die Frage zu beantworten, ob

Restenosen therapeutische Konse-quenzen haben. Für Stenosen, diesymptomatisch werden, kann diesbejaht werden. Die bisher vorliegendeLiteratur legt nahe, dass dieKomplikationsrate bei der Operationvon Restenosen der einer primärenOperation vergleichbar ist. In letzterZeit wird bei Restenosen das Stentingmit Angioplastie propagiert, wobei dieLangzeitergebnisse noch nicht beur-teilt werden können.

Kommentar:Die hier publizierte Übersicht ist nichtbesonders hilfreich. Es wäre sehrschön gewesen, wenn sie Tabellen mitden bisher vorliegenden Studien zurRestenoserate verwendet hätte. Leidergibt es bisher keinerlei randomisierteStudien, die bei Restenosen einenerneuten Eingriff mit der Beobachtungdes Spontanlaufs verglichen hätten.

** Sadideen H, Taylor PR, Padayachee TS. Restenosis after carotidendarterectomy. Int J Clin Pract 2006;60:1625-1630

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Die derzeit laufenden Studien zurCarotisoperation und zum Stenting mitAngioplastie hätten diese Chance, da

sie zum Teil einen langen Beo-bachtungszeitraum aufweisen. (HCD)

Mit der Sekundärprävention nach TIAund Schlaganfall liegt es häufig imArgen. Die Compliance der Patientenist nicht besonders gut und häufig wei-gern sich auch nachbehandelndeÄrzte, die empfohlene medikamentöseTherapie umzusetzen. In einer großenDatenbank wurde jetzt prospektiv dieFrage untersucht, ob Patienten, beidenen eine Carotisoperation durchge-führt wurde, bzgl. der Medikamen-teneinnahme eine höhere Compliancehaben und auch häufiger entsprechen-de Zielwerte erreichen, die für dieSekundärprävention wichtig sind. Zudiesem Zweck wurde eine Unter-gruppe aus dem REACH-Register aus-gewertet. Bei dieser Studie handelt essich um ein prospektives Register, indas Patienten im Alter über 45 Jahreneingeschlossen wurden, die entwedereine koronare Herzerkrankung, einenischämischen Insult, eine TIA odereine pAVK und 3 vaskuläreRisikofaktoren haben. 1477 Patientenmit Carotis-Endarteriektomie wurdenmit den übrigen Patienten verglichen.

In einer multivariaten logistischenRegressionsanalyse ergab sich einesignifikante Assoziation einer Carotis-operation mit der Einnahme vonThrombozytenfunktionshemmern,Statinen und einem Cholesterinspiegelvon <200 mg/dl. In Zahlen ausge-drückt nahmen 74% der Patientennach Carotisoperation ein Statin einim Vergleich zu 55% in der übrigenPopulation.

Kommentar:Diese Studie zeigt eindrucksvoll, dassPatienten nach einer Carotisoperationoffenbar mit ihrem Schlaganfallrisikodeutlich bewußter umgehen und einehöhere Compliance haben, wasMedikamenteneinnahme anbelangt.Dazu muß noch einschränkendbemerkt werden, dass Kollegen, die andem REACH-Register teilnehmen,wahrscheinlich sowieso eine deutlichhöhere Compliance bei den von ihnenbetreuten Patienten erreichen. (HCD)

*** Touze E, Mas JL, Röther J, Goto S, Hirsch AT, Ikeda Y, Liau CS, OhmanEM, Richard AJ, Wilson PW, Steg PG, Bhatt DL, for the REACH RegistryInvestigators. Impact of carotid endarterectomy on medical secondary pre-vention after a stroke or a transient ischemic attack: results from theReduction of Atherothrombosis for Continued Health (REACH) registry.Stroke 2006;37:2880-2885

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Intrazerebrale Blutungen (ICB) unterantitrombotischer Therapie machenetwa 12-25% aller ICBs aus. Währendder negative Einfluss der Therapie mitoralen Antikoagulantien (OAT) auf dasOutcome soweit eindeutig erscheint,bleibt die Rolle der vorbestehendenantiaggregatorischen Therapie (APT)relativ unklar. Die Studie untersuchtedas Outcome von Patienten mit akuterICB und vorbestehender OAT (n=434)oder vorbestehender APT (n=232,Ticlopidin 2x250mg; Clopidogrel75mg, Aspirin) mittels modifiedRankin Score (mRS) nach 3 Monaten.432 Patienten hatten eine spontaneund 234 eine traumatische ICB. Nachdrei Monaten lag die Mortalität dertraumatischen ICB (44%; APT 41%vs. OAT 51%, p=n.s.) signifikant unterder der spontanen ICB (57,9%; APT51% vs. OAT 68,9%: signifikant). DieOdds Ratio für Tod in der Gruppe OATversus APT betrug 2.63 für alleBlutungen und 2.8 für intraparenchy-

male Blutung. Nach 3 Monaten hatten68,1% aller Patienten einen mRS 3-6,56,3% der Patienten mit traumatischerICB (APT 54.3% vs. OAT 61.5%,p=n.s.) und 74.7% der Patienten mitspontaner ICB (APT 74.6% vs. OAT74.8%, p=n.s.). In der multivariatenAnalyse fanden sich als Prädiktorender Letalität: Alter, GCS 3-8, INR,Blutungsursache (spontane vs. trau-matische ICBs (OR 1.71)) und anti-thrombotische Vorbehandlung (OATvs. APT (OR 2.69)).

Kommentar:Diese Arbeit bestätigt die bekanntenFakten: Alter, schlechter Aufnahme-befund (GCS 3-8), OAT und INR sindPrädiktoren für die 3-Monats-Sterblichkeit bei ICB. Die APT warkein Risikofaktor. Die Relevanz derUnterschiede im Outcome zwischentraumatischer und spontaner ICB istfraglich, denn die traumatischenPatienten wurden signifikant häufiger

** Baldi G, Altomonte F, Altomonte M, Ghirarduzzi A, Brusasco C, ParodiRC, Ricciardi A, Remollino V, Spisni V, Saporito A, Caiazza A, Musso G,Cervellin G, Lamberti S, Buzzalino M, De Giorgi F, Del Prato C, GolinelliMP, Gai V, Monsù R, Gioffre M, Giovanardi D, Cattaneo S, Frumente F,Caporella A, Re G, De Iaco F, Bologna G, Nocenti F, Lorenzi C, Zoratti R,Sciolla A, Tiscione V, Pastorello M, Vandelli A, Villa A, Zanna M, De Palma A,Iorio A: Intracranial haemorrhage in patients on antithrombotics: clinicalpresentation and determinants of outcome in a prospective multicentricstudy in Italian emergency departments. Cerebrovasc Dis 2006;22:286-293

7. Blutungen

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(neurochirurgisch) behandelt. Nichtdiskutiert wurde das Fehlen desUnterschiedes der Sterblichkeit zwi-schen OAT und APT bei traumatischerICB, der bei den spontanen ICBs sig-nifikant war. Dasselbe gilt für denmRS 3-6 nach 3 Monaten, für den sichebenfalls keine Unterschiede zwischender APT und OAT feststellen ließen.Die Untersuchung beinhaltet eineFülle von Ungenauigkeiten, weshalbsich die Autoren wohl bereits im 2.Absatz der Diskussion mit den„Limitations“ befassen: Es findensich keine Angaben zu Volumina derICBs und die Verteilung der ICB-

Typen in jeweiligen Gruppen. Alleindies könnte erheblichen Einfluss aufdie Analyse des Outcome gehabthaben. Eingeschlossen wurden auchPatienten mit zerebralen Tumoren,AVMs und Aneurysmen. Es gibt keineKontrollgruppe. Der Informationsge-halt der Arbeit ist daher sehr begrenztund beschränkt sich auf die obengenannten allgemeinen Aussagen.Einzig interessant und alarmierend istder niedrige Anteil der Patienten, dieeine prokoagulatorische Akuttherapieerhalten haben (40.5% Vitamin K,21.6% FFP, 6% PCC, 2.6% FVII in derOA Gruppe). (MS/TS)

In einer retrospektiven Studie wurdendrei Behandlungskonzepte intrazere-braler Blutungen unter oralerAntikoagulation verglichen: Substi-tution der Vitamin K-abhängigenGerinnungsfaktoren (PCC; „pro-thrombin complex concentrates“),Plasma-Ersatz (FFP, „fresh frozenplasma“) und Gabe von Vitamin K(VAK, Vitamin K). Parameter zurBeurteilung der Wirksamkeit derTherapie waren: Wahrscheinlichkeiteiner Volumenzunahme des Häma-toms im CCT/MRT um mehr als 33%,klinisches Ergebnis nach einem Jahr

(gutes Ergebnis mit RS Score 0-3 ver-sus schlechtes Ergebnis mit RS Score4-6). Eingeschlossen waren Patientenmit intrazerebralen Blutungen.Ausschlusskriterien waren: palliativerTherapieansatz innerhalb der ersten 24Stunden, primär geplante operativeEntlastung, INR < 1,5 bei Aufnahme,Beginn der Therapie nach > 1,5Stunden. Die Gruppen wurden in fol-gender Weise gebildet: 31 Patientenhatten PCC alleine oder inKombination mit VAK erhalten(Gruppe I), bei 18 Patienten war dieTherapie FFP alleine oder FFP und

**** Huttner HB, Schellinger PD, Hartmann M, Köhrmann M, Juettler E,Wikner J, Mueller S, Meyding-Lamade U, Strobl R, Mansmann U, SchwabS, Steiner T. Hematoma growth and outcome in treated neurocritical carepatients with intracerebral hemorrhage related to oral anticoagulant thera-py. Stroke; 2006;37:1465-1470

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VAK (Gruppe II), bei 6 Patientenbestand die Behandlung in der alleini-gen Gabe von Vitamin K (VAK,Gruppe III). Die Gruppen unterschie-den sich bei Aufnahme nicht in denwesentlichen demographischen Para-metern (Alter, Schweregrad, Loka-lisation der Blutung, Volumen desHämatoms, mittlerer arteriellerDruck). Die Behandlung war verschie-den je nach Präferenz der Dienst-habenden. Die Ergebnisse waren amgünstigsten, wenn die Vitamin-Kabhängigen Gerinnungsfaktorenersetzt wurden (PCC; Gruppe I) undam schlechtesten bei der alleinigenGabe von Vitamin K (VAK, GruppeII): Häufigkeit der Volumenzunahmedes Hämatoms (19,3% bei PCC;33,3% bei FFP und 50% bei VAK);Ausmaß der Volumenzunahme (44%bei PCC; 54% bei FFP und 59% beiVAK). Die klinischen Ergebnisse nacheinem Jahr unterschieden sich abernicht. Die Ergebnisse waren in allenBehandlungsgruppen ungünstig. 78%- 83% der Patienten hatten nach einemJahr ein ungünstiges Ergebnis (RS 4-6). Alter, Volumen des Hämatoms beiAufnahme, und Zunahme desHämatoms im weiteren Verlauf warenPrädiktoren für ein ungünstigesErgebnis nach einem Jahr.

Kommentar:Es handelt sich um eine retrospektiveUntersuchung. Die Ergebnisse sindaber eindeutig. Die akute Substitution

der Vitamin K-abhängigen Gerin-nungsfaktoren (Prothrombin-Kom-plex) kann innerhalb kurzer Zeit dieGerinnung normalisieren (bei 83,8%der Patienten nach zwei Stunden) undverhindert dadurch die Häufigkeit derVolumenzunahme des Hämatoms inden ersten Stunden. Aufgrund der lan-gen Halbwertszeit der Vitamin-K-Antagonisten wird die Gabe vonVitamin K zusätzlich zur Substitutionder Gerinnungsfaktoren empfohlen.Das Volumen des Hämatoms beiAufnahme und die Zunahme imVerlauf sind Prädiktoren für den klin-ischen Verlauf. Die Arbeit ist bedeut-sam, denn es wird keine randomisierteStudie geben. Da das Volumen desHämatoms ein wesentlicher Prädiktorfür das klinische Ergebnis ist, ist eineRandomisierung zwischen den sehrverschieden wirksamen Therapie-konzepten nicht vertretbar. Therapieder Wahl ist somit die Substitution derGerinnungsfaktoren und die gle-ichzeitige Gabe von Vitamin K. Wannin Anbetracht der bei den Patientenbestehenden Indikation für eine oraleAntikoagulation wieder mit einer ther-apeutischen Heparin-Behandlung be-gonnen werden kann, ist eine andereFrage. Fallserien zeigen aber, dass eswichtig ist zunächst die Wirkung derVitamin-K-Antagonisten dauerhaft (!)aufzuheben. (WL)

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Es gibt eine Reihe von kleinerenBeobachtungsstudien, die nahelegen,dass die Gabe von Acetylsalicylsäurebei Patienten mit versorgtemAneurysma nach Subarachnoidal-blutung das Risiko ischämischer neu-rologischer Defizite verringert. InHolland wurde daher eine ran-domisierte Studie begonnen, in diePatienten innerhalb von 4 Tagen nacheiner Subarachnoidalblutung aufge-nommen wurden. Die Behandlungerfolgte mit 100 mg Acetylsalicylsäureinnerhalb von 12 Std. nach Verschlußdes Aneurysmas oder Plazebo. Derprimäre Endpunkt waren ischämischeneurologische Defizite, der sekundäreEndpunkt schlechter Outcome. DieStudie wurde nach 161 von geplanten200 Patienten abgebrochen, da es zudiesem Zeitpunkt statistisch keineHinweise für einen positiven

Behandlungseffekt gab. Die relativeRisikoreduktion für einen schlechtenOutcome betrug 21%.

Kommentar:Diese Studie legt auf den ersten Blicknahe, dass die Gabe von Acetyl-salicylsäure nicht in der Lage ist, beiversorgten Aneurysmen, die Häufig-keit von ischämischen Komplika-tionen zu reduzieren. Die Nachbe-rechnung des Referenten hat aller-dings ergeben, dass die Studie eineviel zu kleine Patientenzahl hatte, umdiese Frage wissenschaftlich valide zubeantworten. Geht man davon aus,dass die relative Risikoreduktion vonAcetylsalicylsäure bei cerebralenIschämie zwischen 8 und 13% liegt,war die Gruppengröße in der vorlie-genden Studie um mehrere Größen-ordnungen zu gering. (HCD)

Die britische Arbeitsgruppe berichtetüber die bisher größte Untersuchung

zur Wirksamkeit von TENS (transku-tane elektrische Nervenstimulation)

** Van den Bergh; on behalf of the MASH Study Group. Randomized con-trolled trial of acetylsalicylic acid in aneurysmal subarachnoid hemorrhage.The MASH Study. Stroke 2006;37:2326-2330

*** Church C, Price C, Pandyan AD, Huntley S, Curless, Rodgers H.Randomized controlled trial to evaluate the effect of surface neuromuscularelectrical stimulation to the shoulder after acute stroke. Stroke2006;37(12):2995-3001

8. Rehabilitation

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nach einem akuten Schlaganfall. 176Patienten einer Stroke Unit wurdeninnerhalb der ersten 10 Tage nacheinem Schlaganfall entweder mitTENS oder mit einer Schein-stimulation der paretischen Schulterbehandelt. Die Behandlung erfolgtetäglich 3x1 Stunde über 4 Wochen.Der primäre Zielpunkt war die funk-tionelle Bewegung des paretischenArmes, die mit dem Action ResearchArm Test (ARAT) nach 3 Monatengemessen wurde. Zwischen Behand-lungs- und Kontrollgruppe bestand imHinblick auf die motorischenFunktionen kein Unterschied. Beigezielten Greifbewegungen erreichtendie Patienten in der Behand-lungsgruppe sogar schlechtere Werteals in der Kontrollgruppe. Besondersschlecht gegenüber der Kontrollgrup-pe schnitten diejenigen Patienten ab,die zu Beginn der Therapie eineschwere Lähmung hatten. Unmittelbaram Ende der Behandlung nach 4Wochen bestand kein Unterschiedzwischen beiden Gruppen. DieAutoren kommen zu dem Schluss,dass die TENS keine motorischeFunktionsverbesserung bewirkt undbei Patienten mit hochgradigerLähmung sogar zu einer Verschlech-terung der motorischen Funktionenführen kann.

Kommentar:Diese methodisch sorgfältig durchge-führte Studie zeigt keinen Nutzen der

TENS Behandlung für die motorischeRückbildung nach akutem Schlag-anfall. Die Studie zeichnet sich vorallem durch eine adäquate Stich-probenzahl aus. Kontrollierte Reha-bilitationsstudien sind methodischsehr aufwendig. Die Schwierigkeit,eine geeignete Kontrollbedingung zuschaffen, ist auch hier erkennbar. Beider Scheinstimulation wurde keinStrom appliziert. Sowohl die sensiblenEffekte als auch die TENS-induziertenBewegungen entfielen daher in derKontrollgruppe, so dass hier mögli-cherweise keine Verblindung bis zumEnde der Beobachtungszeit erreichtwurde. Überraschend war dasErgebnis, dass sich Patienten mitschweren Lähmungen nach TENS ineinigen motorischen Parametern sogarverschlechtern. Eine überzeugendeErklärung konnten die Autoren dafürnicht liefern. Der Einsatz von TENS inder motorischen Rehabilitation nachSchlaganfall kann allgemein nichtempfohlen werden. (GN)

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Donepezil hat sich als Therapeutikumbei der Alzheimer Demenz bewährt.Weitere Studien haben gezeigt, dass esauch bei vaskulärer Demenz sinnvolleingesetzt werden kann. WeitereAnwendungen im Bereich der vas-kulären Hirnschäden, insbesonderenach Schlaganfall, sind bisher nicht ineiner systematischen doppelblinden-und placebokontrollierten Studieuntersucht worden. Diese vorliegendeStudie behandelte 26 chronischeAphasie-Patienten, welche rund dreiJahren nach einem Schlaganfall ineine der beiden Gruppen (Donepezil10 mg oder Placebo) randomisiertwurden. Es wurde computergeneriertrandomisiert, eine wash-out-Phasewurde berücksichtigt und die Dosisvon 10 mg wurde titrierend erreicht.Die bestehende Begleitmedikation beidiesen Patienten wurde nicht geändert.Die Aphasie-Erfassung wurde nachvier, sechzehn und zwanzig Wochenwiederholt, wobei ausführlicheAphasie-Assessements durchgeführtwurden. Der primäre Endpunktbestand im Aphasie-Quotient derWestern Aphasia Battery und dieserwurde signifikant in der Donepezil-Gruppe verbessert (p=0,037). Ebensosignifikant verbessert wurde dieCommunicative Activity Log(p=0,007), eine Skala, die die

Kommunikationsaktivität des Patien-ten im Alltag widerspiegelt. Diesemethodisch gut durchgeführte Studiezeigt ein positives Ergebnis fürDonezepil bei der chronischenAphasie. Die Baseline-Variablen sindgut ausgeglichen, die Endpunkte sen-sitiv genug um auch bei der verhältnis-mäßig kleinen Fallzahl von 26Patienten einen signifikanten Effekt zuzeigen.

Kommentar:Einschränkend muss gesagt werden,dass sich nach dieser positiven Studienaturgemäß die Frage ergibt, ob nichtbereits zu einem früheren Zeitpunktein ebensolcher Effekt erzielbar wäreund nicht erst nach drei Jahren.Weiters wäre interessant die Art derAphasie und das Ausmaß derSprachbehinderung auch im Detailmitzuteilen um dann bei einer größe-ren Fallzahl auch entsprechendeSubkategorien der Aphasie zu erfas-sen. Dies sind jedoch weiterführendeFragen und einstweilen gebührt derAutorengruppe aus Malaga/Spaniendie Anerkennung, die Wirksamkeit beider chronischen Aphasie mitDonepezil in einem randomisierten,placebokontrollierten Vergleich ge-zeigt zu haben. (MB)

**** Berthier ML, Green C, Higueras C, Fernandez I, Hinojosa J, MartinMC:A randomized, placebo-controlled study of donepezil in poststroke aph-asia. Neurology 2006;67:1687-1689

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