strukturerad dokumentation med … · innehåller en del koder som är relevanta för omvårdnad....
TRANSCRIPT
2017-05-08
1
STRUKTURERAD DOKUMENTATION MED GEMENSAM TERMINOLOGI-för ökad kvalitet på omvårdnaden!
INGER JANSSONUNIVERSITETSLEKTOR, SAHLGRENSKA AKADEMIN, GÖTEBORGS UNIVERSITET
Nej vi använder inte VIPS längre, nu har vi ICF….
Vart tog omvårdnadsprocessen
vägen?
Alla dessa förkortningar, Vad
pratar dom om egentligen???
Och VIPS, finns det kvar?
Jaså, är det istället för
ICF?
Vi använder nog VIPS, men det kommer något som
heter KVÅ??
2017-05-08
2
Så långt är jag
med, men vad
händer nu?
Så långt är jag
med, men vad
händer nu?
Patientdatalag, SFS 2008:355
Innehåll i patientdatalagen
uppgifter som behövs för en god och säker vård ska
dokumenteras. – om tillgängligt, alltid:
• Patientens identitet, bakgrund till vården, ställd diagnos,
vidtagna och planerade åtgärder
• Uppgift om den information som lämnats till patienten,
och om de ställningstaganden som gjorts i fråga om val
av behandlingsalternativ och om möjligheten till en
förnyad medicinsk bedömning.
2017-05-08
3
Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om journalföring och behandling av personuppgifter i hälso- och sjukvården
HSLF-FS 2016:40
Patientjournalens innehåll
2 § Vårdgivaren ska säkerställa att uppgifterna i en patientjournal är entydiga.
Allmänna råd
För att försäkra sig om att uppgifterna är entydiga börvårdgivaren använda följande publikationer, när de är tillämpliga:
–– Socialstyrelsens termbank
––ICD-10-SE, KVÅ, ICF, Snomed CT.
Socialstyrelsen uppdrag
att vidareutveckla och kvalitetssäkra en gemensam
informationsstruktur som leder till en strukturerad och
ändamålsenlig dokumentation i hälso- och sjukvård
och socialtjänst.
Gemensam informationsstruktur består av:
• nationell informationsstruktur (NI)
• nationellt fackspråk (NF)
2017-05-08
4
Nationell informationsstruktur, NI 2016:1.
”NI:s processmodeller beskriver den individanpassade
process som patienter eller brukare genomgår och som löper
över organisatoriska gränser inom hälso- och sjukvården
respektive socialtjänsten”.
NI:s tre processmodeller beskriver
• Den övergripande processen för vård och omsorg
samt specialiseringarna
• hälso- och sjukvård
• socialtjänst.
http://www.socialstyrelsen.se/publikationer2016/2016-2-7
Processmodell för hälso- och sjukvård
Ok, men vart tar
omvårdnadsprocessen
och VIPS vägen nu?
2017-05-08
5
Nationellt fackspråk (NF)
.
Mål: att olika professioner och verksamheter i vård och omsorg ska använda gemensamma klassifikationer, begrepp och termer så långt det är möjligt.
Socialstyrelsens hälsorelaterade klassifikationer
Socialstyrelsen har ansvaret för flera nationella och internationella hälsorelaterade klassifikationer, bla:
Diagnoskoder (ICD-10-SE)
Åtgärdskoder (KVÅ)
Funktionshinder/funktionstillstånd (ICF/ICF-CY)
http://www.socialstyrelsen.se/klassificeringochkoder
Men, hur
hänger dessa
ihop med
processen då?
2017-05-08
6
Omvårdnadsprocessen
VIPS-modellen
Planering Utvärdering
Omv
status
Omv
Diagnos/
Omv
Resultat/
utvärdering
Omvepikris
Process för hälso- och sjukvård
Fackspråk
Omvmål
ICNPKVÅ
NANDA
ICNP
IICNP
KVÅICNP
ICF
Datainsamling GenomförandeDiagnos
Omv
anamnesOmv åtgärder
Vård
begäran
Bed. behov
Av utredningUtreda Bed. behov
av åtgärderÅtgärda Följa upp
ICNP
ICF
ICD-10-SE
IInternational Statistical Classification of Diseases and
Related Health Problems
Sv: Internationell statistisk klassifikation av sjukdomar och
relaterade hälsoproblem – systematisk förteckning
innehåller flera tusen koder för att benämna och klassificera
sjukdomar och dödsorsaker.
finns få användbara termer som är relevanta för omvårdnad.
en del termer som beskriver olika symtom kan användas
inom kunskapsområdet omvårdnad.
(Svensk sjuksköterskeförening om…Nationellt fackspråk och terminologier)
2017-05-08
7
KVÅ
Klassifikation av vårdåtgärder
En svenskutvecklad åtgärdsklassifikation med koder som
beskriver patientinriktade insatser (handlingar) som utförs
i ett utredande, behandlande eller förebyggande syfte.
Innehåller en del koder som är relevanta för omvårdnad.
(Svensk sjuksköterskeförening om…Nationellt fackspråk och terminologier)
ICF (International Classification of Functioning, Disability and Health, WHO)
Klassifikation av funktionstillstånd, funktionshinder och hälsa
Kroppsfunktioner (b) Anatomiska strukturer (s)
Kroppssystemens fysiologiska funktioner (inklusive psykologiska funktioner).
Anatomiska delar av kroppen såsom organ, lemmar och deras komponenter.
ICF:s komponenter
2017-05-08
8
Specifika fackspråk för omvårdnad(Ingår ej i NF, nationellt fackspråk ännu)
NANDA-INorth American Nursing Diagnosis Association International
Innehåller omvårdnadsdiagnoser.
Ingår ej i WHO-familjen
Fördel: boken innehåller definitioner av omvårdnadsdiagnoserna.
ICNPInternational Classification of Nursing Practice.
Kan användas för att beskriva och gruppera omvårdnadsproblem och
behov, omvårdnadsåtgärder och resultat.
Ingår I WHO-familjen
Mer om ICNPICNP är en produkt av e-hälsoprogrammet inom
International Council of Nurses (ICN)
Innehåller sju axlar som beskriver olika typer av
termer för lokalisation, åtgärd, tid, person osv
Innehåller också sammansatta termer som bildar
omvårdnadsdiagnoser, förväntat resultat och
omvårdnadsåtgärder.
2017-05-08
9
ICNP termer finns tillgängliga på flera språk via ICNP hemsida
HTTP://WWW.ICN.CH/ICNP-
BROWSER-NEW.HTML
ICNP subsets
ICNP kan struktureras i mer användbara moduler, sk
subsets
På engelska
Subsets för ex palliativ omvårdnad, kommunal
omvårdnad och pediatrisk smärtbehandling
På svenska
Subset för omvårdnadsdiagnoser/förväntat resultat
Subset för omvårdnadsåtgärder
2017-05-08
10
Subset av ICNP diagnosersorterade utifrån VIPS statussökord
Kommunikation
Diagnos Kod
Nedsatt förmåga till kommunikation 10023370
Nedsatt förmåga till verbal kommunikation 10025104
Kommunikationshinder 10022332
Dysfasi 10029802
Nedsatt syn 10022748
Nedsatt hörsel 10022544
Sänkt vakenhetsgrad 10027165
Förvirring 10023633
Risk för förvirring 10023050
Akut förvirring 10000449
Risk för akut förvirring 10023874
Långvarig förvirring 10000522
Subset av ICNP åtgärder sorterade utifrån VIPS åtgärdssökord
Skötsel
Åtgärd Kod
Bistå vid egenvård 10035763
Vård av spädbarn 10037102
Hantera nutritionsstatus 10036013
Hantera dietregim 10023861
Förbättra dietregim 10036447
Implementera fasteregim 10044793
Tillhandahålla mat 10041161
Bistå med att äta eller dricka 10037269
Mata patient 10046150
Vätskebehandling 10039330
Hantera illamående 10043673
Initiera amning 10039428
Mata barn med flaska 10035168
2017-05-08
11
Omvårdnadsprocessen
VIPS-modellen
Planering Utvärdering
Omv
status
Omv
Diagnos/
Omv
Resultat/
utvärdering
Omvepikris
Process för hälso- och sjukvård
Fackspråk
Omvmål
ICNPNANDA
KVÅ
ICNP ICNP
KVÅICNP
ICF
Datainsamling GenomförandeDiagnos
Omv
anamnesOmv åtgärder
Vård
begäran
Bed. behov
Av utredningUtreda Bed. behov
av åtgärderÅtgärda Följa upp
ICNP
ICF
1.Utgångspunkt för vård, stöd och behandling av en enskild
individ
2.Underlag för patientens ställningstagande
3.Fullvärdig som underlag för att följa upp grupper av patienter på
olika nivåer
4. Lämplig som kompletterande underlag för beslutsstöd
5. Tillräckligt bra för att utgöra underlag för forskning
6. Tillräckligt specifik för att tillåta en juridisk bedömning av den
enskilda processen
…..kan användas vid kravställning av it-stöd
http://www.socialstyrelsen.se/publikationer2016/2016-2-7
Men varför måste vi
tänka på ett nytt sätt?
2017-05-08
12
Nya
VIPS-
boken
NANDA-bok
ICNP-
hemsida
ICF- ladda ner från
socialstyrelsen
Svensk
sjuksköterskeförenings
hemsida
https://www.swenurse.se/Sektioner-och-Natverk/Sektionen-for-omvardnadsinformatik/
Sektionen för omvårdnadsinformatik inom svensk sjuksköterskeförening
2017-05-08
13
Visst blev det
glasklart!!! Eller återstår
möjligen någon
liten fråga?
Ni kan också nå mig via mail:
Inger: [email protected]