strukturierte nachsorge bei peripheren vaskulären ... · strukturierte nachsorge bei peripheren...

18
Strukturierte Nachsorge bei peripheren vaskulären Interventionen 13. März 2017 1 Jawed Arjumand Klinik für Angiologie und interventionelle Gefäßmedizin Agaplesion Bethesda KH Wuppertal © AGAPLESION Bethesda Krankenhaus Wuppertal | GG- West 2017, | J. Arjumand

Upload: dothuan

Post on 10-Aug-2019

223 views

Category:

Documents


0 download

TRANSCRIPT

Page 1: Strukturierte Nachsorge bei peripheren vaskulären ... · Strukturierte Nachsorge bei peripheren vaskulären Interventionen 13. März 2017 1 Jawed Arjumand Klinik für Angiologie

Strukturierte Nachsorge

bei peripheren vaskulären

Interventionen

13. März 2017 1

Jawed Arjumand

Klinik für Angiologie und

interventionelle Gefäßmedizin

Agaplesion Bethesda KH Wuppertal

© AGAPLESION Bethesda Krankenhaus Wuppertal | GG- West 2017, | J. Arjumand

Page 2: Strukturierte Nachsorge bei peripheren vaskulären ... · Strukturierte Nachsorge bei peripheren vaskulären Interventionen 13. März 2017 1 Jawed Arjumand Klinik für Angiologie

13. März 2017 2

KV- Tod Nichttödl. MI Nichttödl. Schlaganfall

KV-Tod/ MI/Schlaganfall

Ere

ign

isra

te (

%)

p<0,001

1,5 1,4 0,9

3,1

13,3

1,2 1 0,6 2,3

18,2

0

5

10

15

20

25

KHK allein PAVK allein

Patienten mit nachgewiesener PAVK haben ein hohes Risiko für atherothrombotische Ereignisse: 1-Jahres-Ergebnisse aus REACH

Steg PG et al. 55th Annual Scientific Session of the ACC, 2006

KV-Tod/ MI/Schlaganfall/ Hospitalisation

© AGAPLESION Bethesda Krankenhaus Wuppertal | GG- West 2017, | J. Arjumand

Page 3: Strukturierte Nachsorge bei peripheren vaskulären ... · Strukturierte Nachsorge bei peripheren vaskulären Interventionen 13. März 2017 1 Jawed Arjumand Klinik für Angiologie

Effekt einer Verbesserung kardiovaskulärer Risikofaktoren (Nikotinkarenz, Aspirin, Statine, ACE- Hemmer) bei Patienten mit PAVK

13. März 2017 3

Armstrong et al., J Am Heart Assoc. 2014

© AGAPLESION Bethesda Krankenhaus Wuppertal | GG- West 2017, | J. Arjumand

Page 4: Strukturierte Nachsorge bei peripheren vaskulären ... · Strukturierte Nachsorge bei peripheren vaskulären Interventionen 13. März 2017 1 Jawed Arjumand Klinik für Angiologie

Evidenz basierte Behandlungsziele kardiovaskulärer Risikofaktoren bei PAVK Patienten

13. März 2017 4

(HbA1c- Ziellkoridor von 6,5-7,5%)

© AGAPLESION Bethesda Krankenhaus Wuppertal | GG- West 2017, | J. Arjumand

Page 5: Strukturierte Nachsorge bei peripheren vaskulären ... · Strukturierte Nachsorge bei peripheren vaskulären Interventionen 13. März 2017 1 Jawed Arjumand Klinik für Angiologie

Wirkung einer lipidsenkenden Therapie mit Statinen bei PAVK Patienten

13. März 2017 5

Inzidenz der PAVK

Schmerzfreie und maximale Gehstrecke, physische Aktivität und Funktion bei Patienten mit Claudicatio

Progression der PAVK und Verschlechterung der Symptome einer PAVK

Kardiale Ereignisse nach kardialer und nicht-kardialer Gefäßchirurgie

Verbesserung der Restenoserate und Offenheitsrate nach peripheren Interventionen und infrainguinaler Bypasschirurgie

Gabe von CSE- Hemmer wird

unabhängig der LDL-

Konzentration empfohlen.

(Konsensusempfehlung)

S3- Leitlinien pAVK der DGA

© AGAPLESION Bethesda Krankenhaus Wuppertal | GG- West 2017, | J. Arjumand

Page 6: Strukturierte Nachsorge bei peripheren vaskulären ... · Strukturierte Nachsorge bei peripheren vaskulären Interventionen 13. März 2017 1 Jawed Arjumand Klinik für Angiologie

13. März 2017 6

0

1

2

3

4

5

0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36

Monate Nachbeobachtung

Ku

mu

lati

ve

s R

isik

o*

p = 0,045, n = 19.185

ASS

Clopidogrel

8.7% relative Risiko-

Reduktion

*Myokardinfarkt, Schlaganfall oder vaskulärer Tod

CAPRIE Steering Committee. Lancet 1996

19.815 Patienten

mit manifester

atherosklerotischer

Gefäßerkrankung

(Myokardinfarkt,

Apoplex, PAVK)

Verringerung des kardiovaskulären Risikos durch Thrombozytenaggregationshemmung

© AGAPLESION Bethesda Krankenhaus Wuppertal | GG- West 2017, | J. Arjumand

Page 7: Strukturierte Nachsorge bei peripheren vaskulären ... · Strukturierte Nachsorge bei peripheren vaskulären Interventionen 13. März 2017 1 Jawed Arjumand Klinik für Angiologie

13. März 2017 7

Antithrombotische Therapie nach PTA

. Alle Patienten sollen prä-, peri- und

postinterventionell ASS (100 mg)

erhalten.

. Die Behandlung soll langfristig

fortgesetzt werden, wenn keine

Kontraindikationen bestehen.

(Empfehlungsgrad A, Evidenzklasse 1)

S3 Leitlinie 2015

Restenoserate Offenheitssrate nach peripheren Interventionen

Koronare und zerebrovaskuläre

Ereignisrate

© AGAPLESION Bethesda Krankenhaus Wuppertal | GG- West 2017, | J. Arjumand

Page 8: Strukturierte Nachsorge bei peripheren vaskulären ... · Strukturierte Nachsorge bei peripheren vaskulären Interventionen 13. März 2017 1 Jawed Arjumand Klinik für Angiologie

13. März 2017 8

Antithrombotische Therapie nach PTA

Nach infrainguinaler endovaskulärer

Therapie mit Stent- Implantation

kann die vorübergehende

Kombination von ASS mit Clopidogrel

zur Verbesserung der Offenheitsrate

empfohlen werden.

(Konsensusempfehlung)

S3 Leitlinie 2015

© AGAPLESION Bethesda Krankenhaus Wuppertal | GG- West 2017, | J. Arjumand

Page 9: Strukturierte Nachsorge bei peripheren vaskulären ... · Strukturierte Nachsorge bei peripheren vaskulären Interventionen 13. März 2017 1 Jawed Arjumand Klinik für Angiologie

13. März 2017 9

Heparin/orale Antikoagulation und PTA

. Bei PTA soll unfraktioniertes Heparin i.v.

zur Verhinderung akuter Thrombosen

gegeben werden.

. Nach PTA der femo.-pop. Oder tibialen

Strombahn sollen orale Antikoagulantien

nicht eingesetzt werden.

(Empfehlungsgrad A, Evidenzklasse 2)

(Empfehlungsgrad A, Evidenzklasse 1)

S3 Leitlinie 2015

© AGAPLESION Bethesda Krankenhaus Wuppertal | GG- West 2017, | J. Arjumand

Page 10: Strukturierte Nachsorge bei peripheren vaskulären ... · Strukturierte Nachsorge bei peripheren vaskulären Interventionen 13. März 2017 1 Jawed Arjumand Klinik für Angiologie

13. März 2017 10

Art der Intervention Bevorzugtes antithrombotisches Regime

PTA • Langfristig ASS 75 to 150 mg/d

• Alternativ Clopidogrel 75 mg/d

PTA der AFS mit ausdehnter Dissektion, nicht behandelt durch Stenting

• Langfristig ASS

• Überlege Zugabe von gewichts-adaptiertem Nadroparin für 7 Tage

PTA + Stenting infrainguinaler Arterien

PTA mit DEB

• Langfristig ASS oder Clopidogrel,

• Überlege duale Thrombozyten-funktionshemmung für 4 bis 12 Wochen

Antithrombotische Therapie nach PTA

© AGAPLESION Bethesda Krankenhaus Wuppertal | GG- West 2017, | J. Arjumand

Page 11: Strukturierte Nachsorge bei peripheren vaskulären ... · Strukturierte Nachsorge bei peripheren vaskulären Interventionen 13. März 2017 1 Jawed Arjumand Klinik für Angiologie

Klinische und duplexsonographische

Untersuchungen nach PTA

„Viel Aufwand und

wenig Nutzen?“

13. März 2017 11

„Frühzeitige Detektion von Restenosen vor Entwicklung langstreckiger thrombotischer Verschlüsse“

• Datenlage: Keine systematischen Untersuchungen zum Outcome nach strukturierter Nachsorge vs. Symptom orientierter Nachsorge

© AGAPLESION Bethesda Krankenhaus Wuppertal | GG- West 2017, | J. Arjumand

Page 12: Strukturierte Nachsorge bei peripheren vaskulären ... · Strukturierte Nachsorge bei peripheren vaskulären Interventionen 13. März 2017 1 Jawed Arjumand Klinik für Angiologie

13. März 2017 12

Das Problem der Restenose

© AGAPLESION Bethesda Krankenhaus Wuppertal | GG- West 2017, | J. Arjumand

Page 13: Strukturierte Nachsorge bei peripheren vaskulären ... · Strukturierte Nachsorge bei peripheren vaskulären Interventionen 13. März 2017 1 Jawed Arjumand Klinik für Angiologie

Argumente für eine strukturierte Überwachung nach PTA

13. März 2017 13

• Reststenose > 50 % nach endovaskulärer Intervention erhöht Risiko des frühen Reverschlusses 2 – 4fach

• Sensitivität der Kontrollangiografie zur Detektion mindestens mittelgradiger Stenosen 95 - 75 % (Mewissen, 1992; Shames 2007)

• Duplexsonografie bei gutem angiografischen Ergebnis (Shames

2007): – 5-20 % mittelgradige Reststenose (PSV 180-300 cm/s, Vr > 2)

– 2-5 % hochgradige Restenose (PSV > 300 cm/s)

– 1-Jahres-Offenheitsrate bei hochgradiger Reststenose 15 %, bei keiner oder geringgradiger Reststenose 84%

• Verbessert frühe Reintervention die Prognose ?

• Duplexsonografie nach jeder peripheren Intervention ?

© AGAPLESION Bethesda Krankenhaus Wuppertal | GG- West 2017, | J. Arjumand

Page 14: Strukturierte Nachsorge bei peripheren vaskulären ... · Strukturierte Nachsorge bei peripheren vaskulären Interventionen 13. März 2017 1 Jawed Arjumand Klinik für Angiologie

13. März 2017 14

Kontroll-Angiografie

Anamnese, klinische Untersuchung (Auskultation PTA Region) ABI, ALP, Segmentoszillografie (bei Mehretagen-PAVK) Duplex (bei Evidenz für residuale Stenose)

„Residuale Stenose“ „Optimales PTA Ergebnis“

Periinterventionell Vor Entlassung

Überlege Reintervention

Überlege Behandlung bei relevanter Restenose: Symptomwiederkehr, ABI-Abfall > 0,15,

intra- / prästenotische PSV Ratio > 3 und/oder intrastenotische PSV > 300 cm/s

- Anamnese - klin. Untersuchung

- ABI, ALP - Segmentoszillografie (bei

Mehretagen-PAVK) - Duplex (bei Evidenz für Restenose)

Nachsorge 3, 6, 12 Monate postinterventionell,

danach symptomorientiert Verkürze

Nachsorgeintervalle auf 6 bis 12 Wochen bei Hinweis auf (noch)

nicht kritische Restenose

(intrastenotische PSV > 180 und < 300 cm/s,

Vr < 3)

Nachsorge 3, 6, 12 Monate postinterventionell,

danach alle 6 Monate

- Anamnese - klin. Untersuchung

- ABI, ALP - Segmentoszillografie - Duplex

Regime der PTA- Nachsorge

© AGAPLESION Bethesda Krankenhaus Wuppertal | GG- West 2017, | J. Arjumand

Page 15: Strukturierte Nachsorge bei peripheren vaskulären ... · Strukturierte Nachsorge bei peripheren vaskulären Interventionen 13. März 2017 1 Jawed Arjumand Klinik für Angiologie

13. März 2017 15

Beste medikamentöse Therapie

• Lokaler Schutz der arteriellen Rekonstruktion

• Systemische Reduktion der Atheroskleroselast

Überwachung der arteriellen Rekonstruktion

Zeitgerechte Initiierung einer Reintervention (oder Amputation bei Versagen der Revaskularisation bei CLI)

Ziele einer strukturierten Nachsorge nach Revaskularisationen bei PAVK

Risikostratefizierung bezüglich globales

kardiovaskuläres Risiko

© AGAPLESION Bethesda Krankenhaus Wuppertal | GG- West 2017, | J. Arjumand

Page 16: Strukturierte Nachsorge bei peripheren vaskulären ... · Strukturierte Nachsorge bei peripheren vaskulären Interventionen 13. März 2017 1 Jawed Arjumand Klinik für Angiologie

Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!

AGAPLESION Bethesda Krankenhaus Wuppertal

www.bethesda-wuppertal.de

AGAPLESION – Unsere Werte verbinden.

13. März 2017 16 © AGAPLESION Bethesda Krankenhaus Wuppertal | GG- West 2017, | J. Arjumand

Page 17: Strukturierte Nachsorge bei peripheren vaskulären ... · Strukturierte Nachsorge bei peripheren vaskulären Interventionen 13. März 2017 1 Jawed Arjumand Klinik für Angiologie

13. März 2017 17

Ziele einer strukturierten Nachsorge nach Revaskularisationen bei PAVK

Langzeitprognose quoad vitam: Globales kardiovaskuläres Risiko,

kardiale und zerebrovaskuläre Ereignisrate

Prognose der betroffenen Extremität und Lebensqualität:

mittel- und langfristige Offenheitsrate nach erfolgreicher Revaskularisation,

Abheilung ischämischer Läsionen

© AGAPLESION Bethesda Krankenhaus Wuppertal | GG- West 2017, | J. Arjumand

Page 18: Strukturierte Nachsorge bei peripheren vaskulären ... · Strukturierte Nachsorge bei peripheren vaskulären Interventionen 13. März 2017 1 Jawed Arjumand Klinik für Angiologie

Kompetenz des Gefäßmediziners

13. März 2017 18

Management

Kardiovaskulärer

Risikofaktoren

Auswahl und

Überwachung

der antithrom-

botischen

Therapie

Überwachung

der Ergebnisse

peripherer

Interventionen

und Durch-

führung von

Reinterventionen

Hausarzt

Angiologe

Gefäßchirurg

© AGAPLESION Bethesda Krankenhaus Wuppertal | GG- West 2017, | J. Arjumand