IL TUMORE DELLA MAMMELLA:

STILI DI VITACentro Congressi “Molinette Incontra”

5 marzo 2010AOU S. GIOVANNI BATTISTA DI TORINO

STUDI IN CORSO in PIEMONTE

P. RoveaP. RoveaRadioterapia 2

Osp. San Giovanni A. Sede

Torino(Direttore dr. A Boidi Trotti)

in PIEMONTE

STUDIO METFORMINASTUDIO METFORMINA

� Utilizzata da più di 40 anni per ottimizzare il

controllo glicemico e ridurre i livelli di insulin a

in pazienti con diabete insulino -indipendente in pazienti con diabete insulino -indipendente

� Non causa ipoglicemia nemmeno nei soggetti non diab etici

� Non porta ad aumento di peso ma facilita la riduzio ne nei soggetti in sovrappeso

� Presenta rari e scarsi effetti collaterali di tipo gastrointestinale

� Costo per 1,5 - 2 mesi di trattamento: 5,5 euro

USO FUORI INDICAZIONE: per contrastare le alterazioni metaboliche e ridurre il testosterone in donne con policistosi ovarica

Non è noto quale sia la dose necessaria per migliorare i parametri metabolici e ridurre i livelli di testosterone in donne in menopausa (che presentano una situazione endocrino-metabolica diversa da quella delle donne più giovani affette da policistosi ovarica)

Due possibili azioni di contrasto della crescita tum orale:

1. Riduzione dei fattori metabolici di stimolo della crescita tumorale

2. Azione anti-proliferativa diretta a livello della cellula tumorale

Sovrappeso Sedentarietà

Alimentazioneipercalorica e/o a

elevato indice glicemicoProteine di

origine animale

Resistenza insulinicaResistenza insulinica

INSULINA ⇑⇑⇑⇑ FATTORE DI CRESCITA ⇑⇑⇑⇑INSULINO SIMILE

TESTOSTERONE ⇑⇑⇑⇑ CRESCITADELLE CELLULE TUMORALI ⇑⇑⇑⇑

Valori di Testosterone relativamente elevati

(superiori alla mediana) rappresentano un (superiori alla mediana) rappresentano un

“indicatore” della presenza di fattori

endocrino-metabolici

favorenti sia la comparsa del cancro mammario

sia le recidive in donne operate per il cancro stesso

OBIETTIVI DELLO STUDIO

� Individuare le donne operate per carcinoma mammario con situazione metabolica caratterizzata da valori di situazione metabolica caratterizzata da valori di testosterone moderatamente elevati (superiori alla mediana)

� Definire la dose minima di MET in grado di ridurre il testosterone e migliorare il quadro metabolico in questedonne

Rivolto a donne non diabetiche operate per cancro d ellamammella anche da molti anni, di età inferiore ai 7 0 anni,da almeno 1 anno in menopausa (non chirurgica) e ch eda almeno 1 anno in menopausa (non chirurgica) e ch esiano:

1. Ad almeno 6 mesi dall’intervento chirurgico

2. Ad almeno 6 mesi dalla fine della chemioterapia o d i terapia con Tamoxifene o Inibitori dell’aromatasi

3. In terapia con Tamoxifene da almeno 6 mesi, e con l a prospettiva di proseguirla per almeno un anno

1. Terapia con inibitori dell’aromatasi in atto o n ei 6 mesi precedenti

2. Pregressa neoplasia di altro tipo, pregresso inf arto, ictus, malattia

coronarica

3. Diagnosi di diabete di tipo 1 e 2; utilizzo di statine3. Diagnosi di diabete di tipo 1 e 2; utilizzo di statine

4. Situazioni in cui è controindicato l’impiego del la metformina

� insufficienza renale : creatinina > 1.4 mg/d; insu fficienza cardiaca o respiratoria o

sepsi ( poiché causano ipossia tissutale e maggior rischio di acidosi lattica )

� alterata funzione epatica, dimostrata da test di fu nzionalità anomali

� storia di acidosi lattica, alcolismo

� uso di mezzi di contrasto iodati in vena

� uso di cimetidina (riduce l’escrezione renale di ME T )

1a Fase3 mesi di MET 500 mg/dì ( ½ compressa da 1000 mg div isibile)

2a Fase intermedia1 mese di MET 500 mg x 2 /dì

3a FaseRandomizzazione gruppo A o gruppo BA: 5 mesi di MET ancora 500 mg x 2/dì B: 5 mesi di MET a 500 mg x 3/dì

Per le donne che, avendo valori di Testosterone ele vati, entrano nelloStudio, sono previsti i seguenti passaggi in ospeda le e prelievi delsangue:

- basale (a digiuno)

- al culmine del 3 ° mese di trattamento- al termine del trattamento

Durata totale dello Studio per la singola paziente: 9 mesi

� Indipendente da ditte farmaceutiche

� Collaborazione della S.C. Epidemiologia e Prevenzione dell’Istituto Nazionale dei Tumori di Milano (direttore Franco Ber rino)Nazionale dei Tumori di Milano (direttore Franco Ber rino)

�Approvazione della Commissione per le Sperimentazioni Cliniche dell’Assessorato Tutela della Salute e Sanità della Regione Piemonte

�Reclutati ad oggi 100 pazienti circa (stop a giugno 2010)

�Risultati preliminari: dosi scelte di MET ben tollerate ed efficienti nel ridurre i livelli di testosterone ed insulina

Sant’Anna

San Giovanni – Molinette

Ginecologia EndocrinologicaOncologia OspedalieraOncologia Universitaria

San Giovanni Antica Sede

Evangelico Valdese

Mauriziano / Candiolo

Martini

Istituto Nazionale Tumori di Milano

STUDIO HOT

Studio per la prevenzione del carcinoma mammario

con Tamoxifene in donne in menopausa in terapia con Tamoxifene in donne in menopausa in terapia

ormonale sostitutiva

Somministrazione per 5 anni di Tamoxifene a basse dosi

(5 mg) in donne in menopausa che assumono o hanno

intenzione di iniziare terapia ormonale sostitutiva (HRT)

Terapia ormonale sostitutiva HRT: possibili vantaggi

� Rischio di osteoporosi

� Disturbi vasomotori� Disturbi vasomotori

� Rischio cardiovascolare

� Fenomeni legati all’invecchiamento cerebrale

Ma … un uso prolungato (>5 anni) di HRT aumenta lievemente la

probabilità di sviluppare tumore alla mammella

Studi preliminari suggeriscono che l’associazione tra terapia ormonale

sostitutiva e basse dosi di Tamoxifene riducono il rischio di tumore alla

mammella

Scopo

Valutazione della riduzione di incidenza di tumore mammario in donne che assumono tamoxifene in aggiunta ad una terapia ormonale sostitutivache assumono tamoxifene in aggiunta ad una terapia ormonale sostitutiva

Lo studio è randomizzato e in doppio cieco

Pazienti distribuite in due gruppi di trattamento:

Gruppo 1 : una compressa di tamoxifene/dieGruppo 2 : una compressa di placebo/die

� Programma Prevenzione Serena e CPO Piemonte

� Rappresentante dei medici di Medicina Generale in Prevenzione Serena

� Istituto di Ostetricia e Ginecologica dell’Università di Torino

� Cattedra A di Ginecologia Ostetricia – OIRM S. Anna

� Cattedra di Ginecologia Oncologica – Ospedale Mauriziano

� UOA di Ginecologia Endocrinologica -OIRM S.Anna

� I Centro di screening mammografico, Ospedale S.Giovanni A.S., ASL 1

� Centro di screening e Servizio di Radiodiagnostica, OIRM S.Anna

� Centro di screening e U.O. di Radiologia Diagnostica, Università di Torino

� Ospedale S.Giovanni Battista

In corso follow up fino al 2014 (reclutati a TO circa 100 paz)

STUDIO TAM A BASSE DOSI

L'obiettivo primario dello studio è valutare se il tamoxifene al dosaggio di 5mg al giorno per 3 anni riduce l'incidenza del cancro mammario invasivo e di carcinoma duttale in situ della mammella, in donne precedentemente operate per neoplasia intraepiteliale lobulare (LIN 2, 3) e duttale (DIN) con stato recettoriale ER-positivo o sconosciutostato recettoriale ER-positivo o sconosciuto

Criteri di inclusioneDonne 1. età 18 e < 75 anni2. escissione per neoplasia intraepiteliale lobulare (LIN 2 o 3) e duttale

(DIN)3. malattia ER-positivo o sconosciuto nei 5 anni (60 mesi) precedenti

l’entrata in studio (casi incidenti con diagnosi < 12 mesi e casi prevalenti (diagnosi >12 mesi, < 60 mesi anche ricorrente)

4. ECOG Performance status 15. Consenso informato scritto

Criteri di esclusione• Ogni altro tipo di neoplasia ad esclusione del cancro della pelle non melanoma• Disordini proliferativi dell’endometrio (iperplasia atipica, endometriosi, polipi non resecati)• Alterazioni nella funzionalità epatica, renale e cardiaca di grado 2 (NCI toxicity criteria v.3.0)• Qualsiasi tipo di disordine retinico, severa catara tta e glaucoma• Presenza di significativi fattori di rischio per ev enti venosi , inclusa l’immobilizzazione a • Presenza di significativi fattori di rischio per ev enti venosi , inclusa l’immobilizzazione a seguito di trauma per più di 2 settimane negli ultimi 3 mesi, storia di flebite associata all’uso di estrogeni, tromboflebite venosa profonda o altri significativi eventi trombovenosi (embolia polmonare, infarto, etc.)

Precedente uso di tamoxifene, raloxifene o altri SERMs• Terapia anticoagulante in corso con dicumarolo• Infezioni attive•Ogni altro fattore che, a discrezione dello sperimentatore, possa controindicare l’uso del tamoxifen

STIVI STIVI (P.I.O.)(P.I.O.)

Studio pilota di valutazione di interventi di

prevenzione primaria nella popolazione invitata nei prevenzione primaria nella popolazione invitata nei

programmi di screening mammografico e

colorettale

STIVISTIVI

OBIETTIVO PRINCIPALE: determinare la fattibilità e l’impatto su alcuni outcomes di salute di modelli di intervento per il cambiamento degli stili di vita (dieta, attività fisica) nella popolazione torinese invitata nei programmi regionali di screening della mammella e del colon-retto.

OBIETTIVI SECONDARI:valutazione dell’adesione della popolazione target e dei Medici di Medicina Generale;

- mantenimento dei cambiamenti dello stile di vita a breve e medio termine;- confronto tra diversi setting di intervento:

- setting screening: l’intervento verrà proposto al momento dell’effettuazione del test di screening (mammografia per le donne e rettosigmoidoscopia per donne e uomini);

- setting Medici di Medicina Generale: l’intervento verrà proposto dai medici di medicina generale ai loro assistiti in un periodo antecedente alla loro prima chiamata ad effettuare il test di screening;

Reclutamento con misure Le persone verranno prenotata in un agenda a seconda del loro ramo di randomizzazione. Misure antropometriche e prelievo del sangue. Presentazione del percorso successivo ai tre gruppi attivi. Il Gruppo dei controlli si ferma a questo punto dello studio e riceve un opuscolo informativo di base

Reclutamento con misure (al momento dell’effettuazione del test di screening o a seconda della disponibilità in agenda). Misure antropometriche e prelievo del sangue. Presentazione del percorso successivo ai tre gruppi attivi. Il Gruppo dei controlli si ferma a questo punto dello studio e riceve un opuscolo informativo di base

Primo contatto Telefonata, da parte del counsellor e/o dell’infermiera di studio a tutte le persone per sollecitare la partecipazione allo studio, fornire ulteriori informazioni sullo studio e proporre appuntamento per l’effettuazione delle misurazioni antropometriche e del prelievo C/O lo studio del MMG. Si ricorderà di portare i documenti compilati.

Primo contatto Al momento dell’effettuazione del test di screening, un operatore STIVI:•ritirerà il questionario o solleciterà/assisterà alla compilazione;•chiederà il consenso alla partecipazione; •invierà le persone c/o la segreteria STIVI dove verranno effettuate subito le misurazioni o verrà proposto un appuntamento per il reclutamento con misure.

Invio lettera di presentazione dello studio STIVI da parte del MMG, con il questionario e gli altri documenti, e randomizzazione nei 4 bracci dello studio.

Invio lettera parallela a quella di screening con invito a partecipare a STIVI con allegato il questionario di base, e randomizzazione in uno dei 4 bracci dello studio.

Screening mammo: Donne tra 45-49 anniScreening colon: Uomini e donne 53-57 anni

Screening mammo: Donne 50-54 anniScreening colon: Uomini e donne 58 anni

GRUPPO SCREENING GRUPPO MMG

Modulo avanzato: alle persone interessate a continuare il percorso verrà offerta la partecipazione ad incontri specifici e più approfonditi: •Gruppo dieta : corso avanzato di tre incontri di cucina per 40 persone circa.•Gruppo attività fisica: corso avanzato di tre incontri per 40 persone circa con esperti in cui verranno insegnati esercizi specifici.• Gruppo dieta + attività fisica: entrambi gli interventi con particolare attenzione ai punti di sinergia tra le due azioni.

Modulo avanzato: alle persone interessate a continuare il percorso verrà offerta la partecipazione ad incontri specifici e più approfonditi: •Gruppo dieta : corso avanzato di tre incontri di cucina per 40 persone circa. •Gruppo attività fisica: corso avanzato di tre incontri per 40 persone circa con esperti in cui verranno insegnati esercizi specifici.•Gruppo dieta + attività fisica: entrambi gli interventi con particolare attenzione ai punti di sinergia tra le due azioni

Modulo di base (a gruppi di 40/50 persone randomizzati nello stesso braccio di studio):•Gruppo dieta: opuscolo di base, altro materiale informativo specifico, incontro con esperto •Gruppo attività fisica: opuscolo di base, altro materiale informativo specifico, incontro con esperto •Gruppo dieta + attività fisica: entrambi gli interventi con sottolineatura specifica della sinergia tra le due azioni

Modulo di base (a gruppi di 40/50 persone randomizzati nello stesso braccio di studio):•Gruppo dieta: opuscolo di base, altro materiale informativo specifico, incontro con esperto •Gruppo attività fisica: opuscolo di base, altro materiale informativo specifico, incontro con esperto •Gruppo dieta + attività fisica: entrambi gli interventi con sottolineatura specifica della sinergia tra le due azioni

punto dello studio e riceve un opuscolo informativo di basepunto dello studio e riceve un opuscolo informativo di base

Donne 50-54 anni invitate ad effettuare lo screening mammografico :

Donne e uomini di 58 anni (o più giovani se si riesce) invitati ad effettuare lo screening del colon retto :

ACCETTAZIONE : Proposta intervento

NON aderentiAderenti

RANDOMIZZAZIONE

RAMO SCREENING

Follow-up telefonico di rinforzo a 6 mesi

Questionario, Misurazioni antropometriche, Prelievo

ATTIVITA’ FISICA

(a)

DIETA(b)

DIETA + AF

(a+b)

CONTROLLO

Follow-up a 1 anno (questionario, misurazioni antropometriche, prelievo)

Campionamento di circa 40 MMG con > di 400 assistiti

Randomizzazione entro i MMG dei loro pazienti in 4 gruppi: Donne: 45-49 anni Uomini: 53-56 anni

INVITO con lettera ad INCONTRO CON COUNSELLOR + MMG (studio MMG)

Aderenti Non aderenti

RAMO MMG

Follow-up telefonico di rinforzo a 6 mesi

Follow-up a 1 anno (questionario, misurazioni antropometriche, prelievo)

Questionario, Misurazioni antropometriche, Prelievo

ATTIVITA’ FISICA

(a)

DIETA(b)

DIETA + AF(a+b)

CONTROLLO

Progetto pilota di fattibilità

Circa 10.000 persone (6000 nel ramo screening e 4000 nel ramo dei

medici di medicina generale) tra 45 e 58 anni, residenti a Torino.

Richiesto a tutti i soggetti di fornire un campione di sangue, conservato in

banca biologicabanca biologica

Formazione dei medici di famiglia per fornire interventi counselling

(controlli - usual care) per la promozione di abitudini dietetiche più sane o

di attività fisica regolare

Arruolamento nei gruppi di intervento attivo

Per tutti (dieta/attività fisica/dieta+attività fisica/controlli):

Opuscolo informativo su alimentazione corretta ed attività fisica

Raccolta abitudini sull’alimentazione e sull’attività fisica

Misurazioni e prelievo di campione di sangue

Piccola anamnesi patologica remota e prossima e farmaci assuntiOra del prelievoOra del prelievoTipo di colazione effettuataTempo intercorso tra colazione e prelievoTanitaAltezzaCirconferenza vitaPAOS

Ad ogni persona verrà fatto firmare un modulo di consenso per l’utilizzo del prelievo a scopi scientifici.

Modulo di base: Gruppo dieta / Gruppo dieta + attività fisica

A questo modulo verranno invitate tutte le persone che una volta completata la fase di prelievo/misurazioni vorranno proseguire nello studio e prendere un appuntamento per un successivo incontro. I moduli di base varieranno in base al ramo in cui i soggetti saranno randomizzati.

Modulo avanzato: Gruppo dieta / Gruppo dieta +

attività fisica

Le persone interessate ad un approfondimento verranno invitate al modulo avanzato.

Anche qs modulo sarà differenziato a seconda del braccio di randomizzazione.

MISURE DI ESITO

•Adesione agli interventi proposti

• Modificazione delle abitudini dietetiche e dei livelli di attività fisica

• Tassi di risposta agli inviti nei programmi di screening regionali

A tutti i soggetti arruolati: questionario, al momento dell’arruolamento e

dopo un anno dall’intervento per la valutazione delle:dopo un anno dall’intervento per la valutazione delle:

• Abitudini alimentari

• Livelli di attività fisica

• Accettabilità degli interventi proposti

LO STUDIO DOVREBBE ESSERE OPERATIVO DA APRILE 2010

Grazie per l’attenzione!