DIPARTIMENTO MATERNO-INFANTILEU.O. Ginecologia e OstetriciaDirettore: Prof. Giuseppe EttoreARNAS “GARIBALDI-NESIMA” Catania

Torrisi Torrisi G., Ettore G., Minini G.F., Bernasconi F., Trezza G., Perrone A., Marchesoni D.,

Ferraro S., Guardabasso V.

Studio epidemiologico multicentrico italiano sulla disfunzione perinealeStudio epidemiologico multicentrico italiano sulla disfunzione perineale

Centri partecipanti:ARNAS Garibaldi-Nesima Catania Ospedale Civile - Brescia Ospedale Civile - Desio Ospedale V. Fassi - Lecce Ospedale S.Maria della Misericordia - Udine Ospedale Loreto Mare- Napoli Consulenza statistica: V.Guardabasso, Azienda Policlinico -Catania

PREGNANCY, CHILDBIRTH AND THE PELVIC FLOOR

…. Female pelvic floor dysfunction is integral to the woman’s role in the reproductive process….

….”In spite of the great advances that have been made in many areas of obstetric care, ignorance still persists regarding the fundamental physiological facts about the impact of pregnancy and delivery on lower urinary tract function”

studio globale delle disfunzioni perineali a 3 e 12 mesi dopo il parto

prevalenza ed impatto sulla qualità di vita della donna

ObiettivObiettivii

Individuazione dei fattori di rischio di tipo costituzionale ed ostetrico

costruire uno score di rischio da utilizzare nei reparti di maternità

Materiali e metodi

nullipare che hanno partorito consecutivamente pressoi i Centri partecipanti Criteri di inclusione

Qualunque etnia gravidanza a termine (37-42 sett.) Parto vaginale spontaneo Parto vaginale operativo mediante VE o Forcipe Taglio cesareo a termine di elezione o per anomalie del travaglio o per sofferenza

fetale.

Criteri di esclusione Pregressa chirurgia del pavimento pelvico Anamnesi positiva per infezioni ricorrenti delle vie urinarie o malformazioni

dell’apparato urinario Presenza di significative patologie mediche (ipertensione pregravidica, diabete,

cardiopatie, malattie del collageno, malattie neurologiche)

 Fattori costituzionali

Familiarità positiva (madre e sorelle) per incontinenza urinaria /anale o prolasso urogenitale

Peso kg___Altezza cm___Incremento ponderale in gravidanza Kg___ FumoTosse cronicaAttività lavorativa________________________________

Stipsi Frequenza evacuazioni score 1-2 ogni 1-2 giorni (0) 2 volte la settimana (1) 1 volta a settimana (2)meno 1 volta al mese (3) meno 1volta al mese (4) sensazione di evacuazione incompleta:mai (0) raramente (1)qualche volta (2)di solito (3)sempre (4)minuti passati in bagno per evacuare: <5 (0) 5-10 (1) 10-20 (2) 20-30 (3) >30 (4)

travaglio travaglio • fisiologicofisiologico

• indottoindotto: amniorexi /ossitocina /prostaglandine : amniorexi /ossitocina /prostaglandine

• Trattamento attivo del travaglioTrattamento attivo del travaglio: amniorexi /ossitocina : amniorexi /ossitocina

• Durata fase attivaDurata fase attiva:: min__ min__

• Durata fase pelvicaDurata fase pelvica: : min.__min.__

Parto vaginale :spontaneo V.E: Arresto della progressione / sofferenza fetaleForcipe: Arresto della progressione / sofferenza fetalemanovra KristellerManovra di disimpegno delle spalle

Taglio cesareo :elettivo in fase attiva in periodo espulsivo per cause fetali

PartoPartoPartoParto

Intatto

Episiotomia mediana medio-laterale Lacerazioni vagino-perineli 1°-2° grado 3° grado 4° grado Qualità cicatrice episiotomica: Normale[ ] Infetta[ ] Ematoma [ ]Inadeguata riparazione dell’episiorrafia Inadeguata riparazione delle lacerazioni perineali

Neonato Peso KgCirconferenza cefalica cm

PerineoPerineoPerineoPerineo

Piano di studioPiano di studioIn post-partum

a 3 e 12 mesi International Consultation on incontinence

Questionnaire –Short-form (ICIQ-SF):rilevamento dell’incontinenza urinaria e dell’impatto sulla qualità di vita Score:0-21

Continent grading system di Wexner : rilevamento dell’incontinenza anale Score:0-20

Questionario soggettivo di sessualità (Score 0-12)

Es.Uroginecologico ( Half Way Sistem, Qtip test)

  Le saremmo grati se rispondesse alle seguenti domande facendo riferimento a

come si è sentita negli ultimi 3 mesi

1) Frequenza rapporti:assenti [ ] poco frequenti [ ] abbastanza frequenti [ ] molto frequenti[ ] 2) Desiderio ai rapporti: Nessuno [ ] scarso [ ] sufficiente [ ] molto[ ] 3) soddisfazione ai rapporti: Nessuna [ ] scarsa [ ] sufficiente [ ] molto buona [ ] 4) dolore ai rapporti: Nessuno [ ] modesto [ ] notevole [ ] molto forte [ ]

Questionario soggettivo sulla sessualità:Questionario soggettivo sulla sessualità:

Materiali e metodi

L’analisi statistica univariata dei fattori di rischio è stata effettuata utilizzando il test chi quadro

i risultati sono stati espressi come “Odds ratio”

(OR: rapporto degli odds, che stimano le probabilità di malattia in presenza ed assenza del fattore considerato) per ogni fattore con i limiti di confidenza al 95%(L.C 95%).

.

RisultatiCaratteristiche del campione

numero di donne 960 età media 29.8 (SD 5,6)

BMI 23.9 (S.D 4,5) Età gestazionale 39.5 (SD 1,5)

Travaglio fisiologico 253 (26%) Travaglio indotto : 222 (23%)

Prostaglandine 124 (13%)Ossitocina 41 (4. %)Amniorexi 57 ( 6%)

Trattamento attivo del travaglio 306 (32%)Ossitocina 141 (14.6)Amniorexi 136 (14%)Ossitocina + amniorexi 29 (3%)

fase attiva del travaglio (minuti) 243 (229-258) 95% CI Fase pelvica 33 (31-35) 95% CI

partoparto vaginale spontaneo: 541 56%

applicazione di V.E. 47 5%

Forcipe 1 0.1%

Man. disimpegno spalle 3 0.5%

Taglio cesareo 368 38%

Elettivo 179 18.7%

In travaglio: 189 19.7% Distocia del travaglio. 68 7% Cause fetali 121 12.7%

Peso medio del neonato 3265 (SD 460)

RisultatiIncontinenza urinaria

post-partum 3mesi 12 mesin. donne 960 744 475

Prevalenza

risolve spontaneamente nel 50% dei casi

Epoca di insorgenza: già presente in gravidanza 70% de novo30%

ICIQ-SF score a 12 mesi = 8 (range 3-16) Modesto impatto sulla qualità di vita delle donne

Le forme più gravi sono quelle ad insorgenza gravidica

161161- 21%- 21%327 327 - 34%- 34% 48- 10.1%

Tipo di incontinenza%

Stress 65Urge 12.8Mixed 5.1Enuresis 0.9Post-mictional

dribbling 4.2Other 12

Incontinenza urinaria e modalità di parto 3 mesi 12 mesi

Parto vaginale 25%

Taglio cesareo : 9%

TC elettivo 10.9% 8%TC in travaglio 7.8% 7.2%

10.6%10.6%

7.7%7.7%

Severità del sintomo e modalità di parto

PS TCLieve 5.5% 2.7Moderata 4.4% 4.4%Grave 0.5% 0.7%

Incontinenza anale

post-partum 3mesi 12 mesi

960 744 475

Prevalenza 255-26% 121-16% 49- 10.3%

tipologia gas 8%liquidi 2%solidi 0.3%

Insorgenza in egual misura in gravidanza e dopo il parto

Score di Wexner : a 12 mesi - mediana 1 ( range 1-12) Modesto impatto sulla qualità di vita

il 25% delle donne sintomatiche presenta forme associate di IU ed IA

POPPOP

A 12 mesi l’11% 11% delle donne con PV presenta un descensus del segmento anteriore di grado 1° o 2° (Half Way Sistem)

Ipermobilità uretrale nel 32% del campione in esame

Significativa correlazione tra descensus

anteriore,ipermobilità uretrale ed incontinenza urinaria persistente

score sessuologico

post-partum 3 mesi 12 mesi

<6 36.8% 27.6% 20.6%

Score sessuologico e Tipo di parto

PS: mediana 6 (range 0-12)PO: mediana 5 ( range 0-8)

TC: mediana 6 (range 0-11)

Score sessuologico ed IU o IA

Donne con IU ed IA: 6 (range 0-7)

Donne sane: 6 (range 0-12)

urinay incontinence anal incontinence

p* p*Age ns ns

BMI before pregnancy>30 <0.05 <0.05

Coexisting factorsChronic cough <0.05 nsSmoke <0.05 nsConstipation <0.05 nsHard jobs ns nsFamiliarity <0.05 <0.05 incontinence: before pregrancy <0.05 <0.05 in pregnancy <0.05 <0.05

Risk of urinary or anal Risk of urinary or anal incontinence incontinence in relation to different in relation to different constitutional factors.constitutional factors. Evaluation at 3 months Evaluation at 3 months univariate analysis

Risk of urinary or anal incontinence in relation to different obstetric variables at 3 months

urinary incont. Anal incont. P P

Labour

Physiologic ns nsInduced ns nsWith active treatment ns nsPelvic phase ns nsMode of delivery <0.05 nsVaginal/CaesareanPerineumIntact ns ns Laceration ns nsEpisiotomy ns < 0.005Birth weight (> 3800 grams) ns nsHead circumference (> 35 cm) ns ns

Risk of urinary or anal Risk of urinary or anal incontinence incontinence in relation to different in relation to different constitutional factors constitutional factors Evaluation at 12 months . univariate analysis

UI IAp* p*

Age ns ns

BMI before pregnancy

>30 ns 0.04Chronic cough ns nsSmoke ns ns

Constipation ns 0.04Hard jobs ns ns

Familiarity ns 0.008

Incontinence: Before pregrancy 0.05 nsIn pregrancy 0.05 0.05At 3 month 0.0005 0.0005

Urinary and anal incontinenceobstetrical factors Evaluation at 12 months . univariate analysis

UI IAp* p*

Labour ns ns

Mode of delivery nsns

Episiotomy ns 0.05

conclusioconclusionini Il parto vaginale si conferma il più importante fattore di rischio ostetrico riconosciuto per incontinenza urinaria a breve termine

Le donne cesarizzate hanno un rischio a 3 mesi 3 volte inferiore di sviluppare il sintomo

A 12 mesi la differenza di incidenza di IU tra donne cesarizzate e non permane, ma non è statisticamente significativa

La modalità di parto non influisce sullo sviluppo dell’incontinenza anale

conclusioni

tutti gli altri fattori ostetrici hanno rilevanza non determinante sullo sviluppo dell’incontinenza Urinaria ed anale

…ad eccezione dell’episiotomia che è fattore di rischio significativo per l’incontinenza anale

Ruolo determinantefattori costituzionali:

BMI e familiarità

presenza del sintomo in gravidanza ed a 3 mesi

conclusioni

D. Altman . Risk of urinay incontinence after childbirth A 10 –year prospective cohort study Obstet&Gynecol 2006

forte associazione tra incontinenza e parto vaginale a breve e medio termine

Livello di evidenza: II-2

L.M. Dolan Obstetric risk factors and pelvic floor dysfunction 20 years after first delivery

Int Urogynecol J 2010 L’Obesità è il fattore di rischio più rilevante nello sviluppo L’Obesità è il fattore di rischio più rilevante nello sviluppo

delle disfunzioni perinealidelle disfunzioni perinealiIl TC ha un effetto protettivo incompleto Il TC ha un effetto protettivo incompleto (25% UI e 12% FI)(25% UI e 12% FI)

Nessuno associazione con le variabili ostetricheNessuno associazione con le variabili ostetriche

L.M. Dolan Obstetric risk factors and pelvic floor dysfunction 20 years after first delivery

Int Urogynecol J 2010 L’Obesità è il fattore di rischio più rilevante nello sviluppo L’Obesità è il fattore di rischio più rilevante nello sviluppo

delle disfunzioni perinealidelle disfunzioni perinealiIl TC ha un effetto protettivo incompleto Il TC ha un effetto protettivo incompleto (25% UI e 12% FI)(25% UI e 12% FI)

Nessuno associazione con le variabili ostetricheNessuno associazione con le variabili ostetriche

I fattori ostetrici hanno un ruolo importante sulla prevalenza dell’IU ed in particolare di quella da sforzo nelle donne in pre-menopausa

La loro influenza in post-menopausa viene vanificata da altri determinati quali l’età e l’ipoestrogenismo

B. PREGNANCY, CHILDBIRTHAND THE PELVIC FLOOR

ICS 2009

The protective effect of caesarean onurinary incontinence may dissipate after furtherdeliveries, decreases with age, and is not present in older women.

Rotveit G. EPINCONT study Obstet GYnecol 2001

Prevenzione in Prevenzione in puerperiopuerperio

Gruppo a basso rischio: nessun fattore di rischio,

assenza di segni funzionali, esame clinico normale

Gruppo ad alto rischio: presenza di incontinenza e/o prolasso

Gruppo a medio rischio:

presenza di fattori di rischio,

segni funzionali transitori, descensus urogenitale