studiul clinic his to logic si imunohistochimic al parodontopatiilor cu hipertrofie gingivala la...

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE CRAIOVA

TEZĂ DE DOCTORAT

STUDIUL CLINIC, HISTOLOGIC ŞI IMUNOHISTOCHIMIC AL PARODONTOPATIILOR CU HIPERTROFIE

GINGIVALĂ LA BOLNAVII CU DIABET ZAHARAT

- REZUMAT -

CONDUCĂTOR ŞTIINŢIFIC, PROF. UNIV. DR. MOGOANTĂ LAURENŢIU

DOCTORAND, OLTEANU MĂDĂLINA

CRAIOVA - 2011 -

Studiul clinic, histologic şi imunohistochimic al parodontopatiilor cu hipertrofie gingivală la bolnavii cu diabet zaharat

Universitatea de Medicină şi Farmacie Craiova

2

CUPRINS INTRODUCERE

6

PARTEA I - PREZENTARE GENERALĂ

9

CAPITOLUL 1 - ORGANUL DENTAR 101.1. Odonţiul 12

1.1.1. Smalţul 121.1.2. Dentina 131.1.3. Pulpa dentară 15

1.2. Parodonţiul 191.2.1. Parodonţiul marginal 19

1.2.1.1. Parodonţiul marginal de înveliş 201.2.1.1.1. Gingia (mucoasa gingivală) 211.2.1.1.2. Sistemul ligamentului supraalveolar 28

1.2.1.2. Parodonţiul marginal profund 291.2.1.2.1. Cementul 921.2.1.2.2. Periodonţiul 321.2.1.2.3. Osul alveolar 36

1.2.2. Parodonţiul apical

39

CAPITOLUL 2 - PARODONTOPATIILE MARGINALE CRONICE 402.1. Sisteme de clasificare 412.2. Etiologie şi patogenie 45

2.2.1. Mecanismele de patogenitate bacteriană în boala parodontală 472.2.1.1. Apărarea (imunitatea) nespecifică 472.2.1.2. Apărarea (imunitatea) specifică 49

2.2.2. Factorii de risc în boala parodontală 512.2.2.1. Factorii determinanţi 512.2.2.2. Factorii de risc sistemici 522.2.2.3. Efectele medicamentelor şi boala parodontală 532.2.2.4. Factorii de risc locali

53

CAPITOLUL 3 - DIABETUL ZAHARAT ŞI BOALA PARODONTALĂ 563.1. Diagnosticul şi managementul diabetului zaharat 56

3.1.1. Clasificarea diabetului zaharat 563.1.2. Starea prediabetică 573.1.3. Complicaţiile diabetului zaharat 57

3.1.3.1. Boala cardiovasculară 573.1.3.2. Nefropatia 573.1.3.3. Retinopatia 573.1.3.4. Neuropatia 573.1.3.5. Piciorul diabetic 58

3.2. Boala parodontală - complicaţie a diabetului zaharat 58



3

3.3. Forme de boală parodontală la pacienţii cu diabet zaharat 60

3.3.1. Gingivitele 603.3.2. Parodontitele 61

3.4. Alterări ale răspunsului gazdei la nivel parodontal induse de diabet 623.4.1. Modificări vasculare 623.4.2. Glicozilarea nonenzimatică 623.4.3. Dereglările metabolismului lipidic 633.4.4. Dereglarea metabolismului colagenului 643.4.5. Disfuncţia neutrofilelor 643.4.6. Alterarea răspunsului monocitelor 64

3.5. Managementul dentar al pacientului cu diabet zaharat

65

PARTEA a II-a - CONTRIBUŢII PERSONALE

67

CAPITOLUL 4 - SCOPUL ŞI OBIECTIVELE CERCETĂRII

68

CAPITOLUL 5 - STUDIUL CLINIC 705.1. Material şi metodă 70

5.1.1. Materialul studiat 705.1.2. Metoda de lucru 72

5.2. Rezultate 795.2.1. Rezultatele examinării clinice 795.2.2. Rezultatele examinării paraclinice 80

5.2.2.1. Indicele de placă O’Leary 805.2.2.2. Indicele de sângerare papilară 805.2.2.3. Indicele de inflamaţie gingivală 815.2.2.4. Indicele de hipercreştere gingivală 815.2.2.5. Recesiunea gingivală şi indicele de prezenţă a pungilor parodontale 815.2.2.6. Mobilitatea dentară patologică 825.2.2.7. Radiografia panoramică 825.2.2.8. Valoarea glicemiei 825.2.2.9. Durata bolii diabetice 83

5.3. Discuţii 905.4. Concluziile studiului clinic

98

CAPITOLUL 6 - STUDIUL HISTOLOGIC ŞI IMUNOHISTOCHIMIC 1006.1. Material şi metodă 100

6.1.1. Materialul studiat 1006.1.2. Metodele utilizate 102

6.1.2.1. Metodele folosite pentru studiul histologic 1026.1.2.2. Metodele folosite pentru studiul imunohistochimic 1086.1.2.3. Prelucrarea statistică a datelor 112

6.2. Rezultate 1146.2.1. Rezultatele studiului histologic 114

6.2.1.1. Modificările epiteliului gingival 1146.2.1.2. Modificările vaselor sangvine 1176.2.1.3. Analiza infiltratului inflamator 1256.2.1.4. Analiza modificărilor apărute la nivelul fibrelor de colagen 134



4

6.2.2. Rezultatele studiului imunohistochimic 139

6.2.2.1. Analiza imunomarcajului la cocktail-ul de markeri vasculari (CD31, CD34 şi FVIII)

139

6.2.2.2. Analiza imunomarcajului la CD20 (marker pentru limfocitele B) 1446.2.2.3. Analiza imunomarcajului la CD45RO (marker pentru limfocitele T) 146

6.3. Discuţii 1526.4. Concluziile studiului histologic şi imunohistochimic

169

CAPITOLUL 7 - CONCLUZII GENERALE ŞI APRECIERI PERSONALE CU APLICABILITATE PRACTICĂ

171

BIBLIOGRAFIE

173

ANEXE 190



5

INTRODUCERE

În ultimii ani, oamenii de ştiinţă au redefinit relaţia existentă între starea de sănătate orală şi terenul pacienţilor, reactualizând importanţa considerabilă pe care integritatea funcţională parodontală o deţine în contextul echilibrului organic. Studii epidemiologice diverse au demonstrat o serie de asocieri în parodontopatii cu grade variate de severitate şi afecţiuni sistemice.

Medicina dentară modernă acordă o importanţă majoră potenţialului bolii parodontale de a influenţa evoluţia sistemică, cercetările efectuate direcţionând scopul tratamentelor parodontale în sensul eliminării infecţiilor specifice. Trebuie subliniat faptul că o igienă orală adecvată, însoţită de controale periodice contribuie la succesul tratamentelor parodontale. Diabetul zaharat este o afecţiune metabolică caracterizată prin valori mari ale glicemiei, ca urmare a secreţiei sau activităţii defectuoase a insulinei [5]. Un diagnostic concludent al diabetului se face prin evaluarea nivelului hemoglobinei glicate.

Studiul bolii diabetice şi complicaţiilor acesteia reprezintă o amplă preocupare, având în vedere creşterea prevalenţei diabetului la nivel mondial şi asocierea sa cu obezitatea [4, 12]. Prevalenţa crescută a diabetului reprezintă o povară imensă pentru sănătatea oamenilor, datorită numeroaselor şi adesea gravelor sale complicaţii.

Diabetul zaharat este considerat de Organizaţia Mondială a Sănătăţii drept o epidemie globală. Estimarea OMS din 2000 furnizează o cifră impresionantă: 177 de milioane de persoane suferă de diabet în întreaga lume, în 2008 existau 245 de milioane de diabetici, iar previziunile sunt îngrijorătoare: 370 de milioane până în 2030. Dacă prevalenţa diabetului în majoritatea ţărilor se situează, în medie, între 5 şi 10%, în România aceasta atingea aproximativ 4,3% din totalul populaţiei în 2008, ceea ce ne plasează, cel puţin deocamdată, printre ţările cu prevalenţă mică [6, 72].

Literatura de specialitate menţionează boala parodontală ca fiind a şasea complicaţie a diabetului zaharat [56]. Medicii dentişti trebuie să înţeleagă importanţa menţinerii sănătăţii parodontale la pacienţii cu diabet, conform ultimelor recomandărilor privind evaluarea diabetului zaharat extrase din ghidul ADA pentru 2011 care include şi examinarea dentară [7].

Prevenirea şi controlul bolilor parodontale trebuie să fie considerate drept parte integrantă a controlului pacienţilor cu diabet zaharat. Eforturile majore trebuie direcţionate către prevenirea bolii parodontale la pacienţii ce prezintă risc de diabet zaharat. Pacienţii diabetici cu controlul glicemic scăzut ar trebui să beneficieze de tratamente parodontale frecvente, mai

ales în cazul în care boala parodontală este deja prezentă.

Pornind de la informaţiile culese din literatura de specialitate, scopul studiului nostru a fost de a relaţiona boala parodontală şi diabetul zaharat pe baza modificărilor clinice şi histopatologice apărute la nivelul mucoasei gingivale la pacienţii diabetici diagnosticaţi cu boală parodontală, subliniind rolul medicului dentist în educarea pacienţilor diabetici prin promovarea unui comportament de menţinere a sănătăţii orale adecvate şi de prevenire a eventualelor complicaţii asociate acestor patologii.

O mai bună cunoaştere a relaţiei dintre cele două afecţiuni cronice, diabetul zaharat şi boala parodontală, ar ajuta la instituirea precoce a măsurilor de prevenţie şi terapeutice. Este important ca atât medicii dentişti, cât şi specialiştii diabetologi să-şi instruiască pacienţii cu diabet zaharat despre necesitatea unui bun control glicemic şi a unei bune igiene orale, reducând astfel riscul apariţiei sau progresiei bolii parodontale, precum şi riscul pierderii consecutive a controlului glicemic [3].

Practica viitorului va presupune cu siguranţă colaborarea inter şi multidisciplinară. Datele rezultate în urma studiilor asupra pacienţilor diabetici sunt importante pentru confirmarea necesităţii absolute de menţinere a stării de sănătate parodontală. Terapia parodontală nu va fi opţională sau facultativă, iar manoperele profilactice vor fi obligatorii [82].

I. PREZENTARE GENERALĂ

Îmbolnăvirile parodontale sunt rezultatul agresiunii bacteriene care declanşează inflamaţia şi mobilizează sistemul imunitar. Iniţial, forma de boală parodontală debutează printr-o colonizare a sulcusului gingivo-dentar de către bacterii, enzimele acestora modificând epiteliul sulcular prin creşterea permeabilităţii. Sistemele vasculare şi celulare subiacente reacţionează prin inflamaţia gingiei ca primă etapă a bolii [90].

La o primă vedere, putem admite că orice stare parodontală care se îndepărtează de „definiţia de sănătate” poate fi considerată boală, dar această noţiune evoluează pe măsură ce se acumulează noi cunoştinţe. Gingivitele sunt încadrate în grupa bolilor parodontale, ele constituind cea mai răspândită afecţiune parodontală. Aproximativ 95% din populaţia care prezintă gingivită nu dezvoltă boală parodontală propriu-zisă [90].

Actualmente, bolile parodontale au fost împărţite în două categorii majore: boli gingivale şi boli parodontale. Prima categorie include afecţiunile care se limitează numai la nivelul gingiei, în timp ce cealaltă include afecţiuni care implică structurile de suport ale dintelui.



6

Taxonomia bolilor parodontale diferă puţin de la un autor la altul, în unele incluzându-se şi gingivitele, în altele fiind cuprinse numai bolile parodontale.

Bolile parodontale, recunoscute astăzi ca infecţii bacteriene, se numără printre cele mai obişnuite boli cronice, afectând între 5 şi 30% din populaţia adultă cu vârste cuprinse între 25 şi 75 de ani. Bolile parodontale reprezintă unele dintre cele mai importante cauze de durere, disconfort şi pierderi dentare la adulţi [90]. În timp ce o proporţie semnificativă a populaţiei este susceptibilă de parodontopatii, există şi indivizi care prezintă rezistenţă relativă la formele severe de boală parodontală. Acest lucru conduce la ipoteza că există factori susceptibili sau factori de risc ce modulează susceptibilitatea sau rezistenţa indivizilor la boală parodontală distructivă [9, 11]. Există de asemenea date ce sugerează că parodontopatiile cresc riscul pentru anumite boli sistemice precum boala cardiacă, diabetul zaharat, greutatea mică la naştere, bolile respiratorii ş.a. Este astfel evident faptul că prevenirea şi tratamentul bolii parodontale sunt necesare pentru a menţine sănătatea parodonţiului; fără un parodonţiu sănătos, sănătatea generală fiind adesea compromisă [9, 11, 16, 18, 30, 36, 86]. Conceptele actuale de management al bolii parodontale includ prevenţie primară şi secundară, tratamentul bolii existente pentru a înlătura infecţia parodontală şi modificarea factorilor de risc ce cresc susceptibilitatea infecţiei primare sau reinfecţiei cu microorganisme periodontale [32, 49, 53, 66, 80, 89, 96, 99].

Manifestările clinice ale bolii parodontale rezultă din interrelaţia agenţi etiologici, în acest caz fiind vorba despre bacteriile de la nivelul plăcii bacteriene, şi ţesuturile gazdă. Factorii cauzali numeroşi, locali şi sistemici, pot influenţa evoluţia bolii prin modificarea proceselor în cadrul interrelaţiei agent bacterian - gazdă. Inflamaţia este trăsătura patologică centrală a bolii parodontale, iar placa bacteriană este factorul etiologic responsabil de inducerea proceselor inflamatorii în ţesuturile gazdă. La o gazdă sănătoasă, cantităţile mici, dar variabile de placă bacteriană sunt controlate de mecanismele de apărare, fără să apară fenomene distructive nete. Bacteriile specifice de la nivelul plăcii sunt responsabile de apariţia distrucţiei parodontale. Acumulările crescute de placă de datorează unei igiene orale defectuoase şi sunt favorizate de prezenţa unor factori locali precum tartrul dentar de la nivelul restaurărilor dentare, înghesuiri dentare sau dinţi malpoziţionaţi [104-106, 107].

Factorul primar în etiologia bolii parodontale îl constituie placa bacteriană dentară, reprezentată printr-o agregare bacteriană aderentă pe suprafaţa dinţilor, care nu poate fi îndepărtată prin jet de apă sau simpla clătire. Placa bacteriană poate fi prezentă şi pe alte zone dure din cavitatea bucală, cum ar fi: suprafeţele obturaţiilor, protezelor fixe sau mobile, aparate ortodontice, implante [36, 37].

Conform Asociaţiei Americane de Ghiduri Clinice Medicale pentru Endocrinologi, diabetul zaharat reuneşte un grup heterogen de tulburări metabolice ce

au drept caracteristică comună hiperglicemia [7]. Forurile internaţionale de specialitate au recomandat ca valoarea hemoglobinei glicozilate mai mare de 6,5% să fie utilizată drept criteriu de diagnosticare pentru diabetul zaharat [6, 7, 51].

Patogeneza bolii parodontale este complexă, deoarece derivă dintr-o combinaţie de iniţiere şi menţinere a procesului inflamator cronic de către bogata floră microbiană şi numeroşii săi produşi bacterieni. Răspunsul gazdei în faţa acestei infecţii mediază o cascadă complexă de distrucţii tisulare [31]. Factorii suplimentari ce contribuie la iniţierea şi progresia bolii includ anumite boli sistemice, în special DZ ce poate exacerba răspunsul gazdei la factorii microbieni locali (de exemplu endotoxina), ducând la o distrucţie periodontală intensă, neobişnuită. De fapt parodontopatia agresivă este recunoscută ca fiind a şasea complicaţie a bolii diabetice conform lui Löe [56], care a concluzionat că multiple studii epidemiologice au demonstrat că atât DZ tipul 1, cât şi DZ tipul 2 sunt predictorii bolii parodontale, în condiţiile unui control sistemic precar.

Deşi este dificil să tragem concluzii definitive despre efectele specifice ale diabetului asupra parodonţiului, au fost descrise o varietate de modificări: prezenţa inflamaţiei gingivale, a polipilor gingivali sesili sau pediculaţi, proliferări gingivale polipoide, formarea de abcese parodontale, parodontite şi pierderi dentare [60, 68].

Poate cele mai marcante şi impresionante modificări apar la indivizii cu DZ necontrolat. La aceştia, mecanismele de apărare sunt alterate şi astfel creşte susceptibilitatea la infecţii. Aceste aspecte conduc în timp la instalarea unor afecţiuni parodontale grave [80].

Inflamaţia gingivală severă, pungile parodontale adânci, pierderea osoasă rapidă şi frecventele abcese parodontale apar adesea la pacienţii diabetici cu igienă orală nesatisfăcătoare [14, 20].

În ciuda faptului că unele studii nu au găsit o corelaţie între diabet şi boala parodontală, majoritatea studiilor efectuate au raportat o prevalenţă crescută a bolii parodontale şi creşterea severităţii acesteia la indivizii diabetici decât la cei nediabetici, ce prezentau factori de risc similari [100, 105]. Studii recente au arătat faptul că diabetul neechilibrat, necontrolat este asociat cu creşterea susceptibilităţii şi severităţii tuturor infecţiilor, inclusiv a parodontitelor [75]. Diabetul nu cauzează gingivită sau parodontită, dar există indicaţii că este alterat răspunsul ţesutului parodontal la factorii locali, grăbind pierderea osoasă şi întârziind vindecarea postchirurgicală [103].

Prevalenţa crescută a afecţiunii parodontale este pusă pe seama mai multor factori. Depunerea de complexe glicoproteice pe peretele capilarelor gingivale, cât şi în colagenul din ligamentul parodontal şi în matricea osului alveolar, nivelul crescut de LDL şi formarea de ateroame, hiperglicemia ce interferă cu vindecarea normală parodontală, alterarea răspunsului imun, oxidarea crescută, alterarea funcţiei PMN şi genetica sunt toţi factori ce contribuie la dezvoltarea



7

bolii parodontale la pacientul diabetic. Unii dintre aceşti factori sunt bine cunoscuţi, în timp ce alţii urmează a fi evaluaţi; unul dintre aceşti factori este însă de importanţă primordială - hiperglicemia. Cu cât controlul glicemiei este mai deficitar, cu atât complicaţiile parodontale sunt mai severe [50].

Cel mai fidel test folosit pentru evaluarea controlului metabolic este testul hemoglobinei glicozilate. Glucoza se leagă în permanenţă de hemoglobină, rezultând un compus stabil ce rămâne în circulaţie pentru cel puţin 90 de zile. Introdusă în practica medicală numai în ultimele două decenii, determinarea hemoglobinei glicozilate a marcat unul dintre cele mai importante progrese în domeniul diabetologiei. În condiţii de hiperglicemie, moleculele proteice suferă un proces de glicozilare neenzimatică, proporţional cu mărimea creşterii glicemice. Glucoza se leagă de o grupare NH2 a moleculelor proteice, inclusiv a hemoglobinei [1, 7].

Valoarea practică a determinării Hb glicozilate constă în posibilitatea obţinerii unei informaţii valoroase privind controlul pe termen lung al diabetului, corespunzând duratei medii de supravieţuire a eritrocitelor (între 90-120 zile). Întrucât vârsta eritrocitelor este variabilă, informaţia obţinută prin această determinare se referă la o perioadă de 4-6 săptămâni (memoria diabetică de lungă durată) [7].

În ultimii ani s-a putut stabili că relaţia dintre Hb glicozilată şi echilibrul metabolic se regăseşte şi în frecvenţa crescută a complicaţiilor cronice, întrucât acestea din urmă au la bază procesul de glicozilare a proteinelor structurale. Determinarea HbAlc a devenit obligatorie pentru urmărirea gradului de echilibru metabolic şi urmărirea sensului de evoluţie a acestuia sub un tratament specific [1, 21, 51].

Determinarea Hb glicozilate a fost ocazional folosită pentru încadrarea corespunzătoare a cazurilor prezentând „toleranţă alterată la glucoză”, care pot evolua uneori către diabet, iar alteori către normalizare. O valoare crescută a HbAlC reprezintă un argument important pentru evoluţia către diabet.

Forme de boală parodontală la pacienţii cu

diabet zaharat Gingivitele. Pacienţii cu diabet zaharat tipul 1 sunt

mai predispuşi la gingivite. Atât copiii, cât şi adulţii cu un slab control metabolic prezintă o mare susceptibilitate la gingivite. Prevalenţa gingivitelor la copii şi adolescenţi este aproape dublă comparativ cu copiii şi adolescenţii fără diabet [8]. Severitatea şi extensia gingivitei sunt semnificativ mai crescute la pacienţii tineri cu diabet [45]. Asocierea diabetului cu gingivita la copii şi adolescenţi este bine acceptată, încât gingivita asociată DZ a fost inclusă ca o entitate specifică în clasificările recente ale bolilor parodontale [67, 90, 102]. La adulţii DZ tipul 2, inflamaţia gingivală poate să apară cu o incidenţă şi intensitate mult mai mari decât la adulţii fără diabet.

Se pare că gradul controlului metabolic al diabetului este un factor important în dezvoltarea şi progresia gingivitei. Nivelele fructozaminei serice ce

reflectă controlul glicemic al pacienţilor în ultimele 2-3 săptămâni, sunt corelate cu gradul sângerării gingivale şi cu severitatea inflamaţiei gingivale la adulţii cu diabet tip 2 şi respectiv copiii cu diabet tip 1. Valori ale hemoglobinei glicozilate mai mari de 10% par să sugereze o predispoziţie particulară a copiilor şi adolescenţilor pentru gingivită [51]. Prezenţa gingivitei la subiecţii cu DZ nu este relaţionată cu nivelele crescute de placă bacteriană, deoarece indicele de placă nu este semnificativ crescut la pacienţii cu diabet. Corelaţia clinică a acestor descoperiri ar fi că nivelul

glicemic normal poate reduce semnificativ severitatea şi extensia gingivitei la pacienţii cu diabet [4].

Parodontitele. Spre deosebire de gingivite, parodontitele sunt complicaţiile DZ corespunzătoare pacienţilor cu vârste trecute de pragul adolescenţei.

Durata diabetului pare să fie un factor important în evaluarea diabetului ca factor de risc pentru boala parodontală [25]. Pacienţii cu tipul 1 de diabet şi o durată a acestuia de peste 10 ani prezintă o pierdere a ataşamentului mai mare comparativ cu cei cu diabet şi o durată a acestuia mai mică de 10 ani, în special la cei cu vârste mai mari de 35 de ani. Pacienţii cu vârste cuprinse între 40 şi 50 de ani, diagnosticaţi cu mult timp în urmă cu DZ tip 1 prezintă mai multe zone cu parodontită agresivă şi pierdere osoasă mare comparativ cu pacienţii fără diabet şi vârste similare [13, 20, 27, 94]. S-a demonstrat de asemenea că pacienţii cu DZ tipul 1 şi alte complicaţii ale diabetului precum retinopatie sau nefropatie prezentau o pierdere a ataşamentului periodontal mult mai mare decât pacienţii fără asemenea complicaţii. Alte studii au demonstrat că acei pacienţi cu diabet tipul 1 şi parodontită prezintă o prevelenţă crescută a ketoacidozei, retinopatiei şi neuropatiei.

Controlul metabolic precar pare să crească şansele de dezvoltare a parodontitei la pacienţii cu DZ. Mai mult de un sfert dintre pacienţii cu diabet tipul 1 şi un slab control metabolic prezintă zone cu pierdere a ataşamentului de 5 mm sau chiar mai mare [25]. Controlul metabolic este important şi pentru pacienţii cu diabet tip 2, controlul precar reprezentând un risc important de apariţie a unei forme agresive de boală parodontală [2, 8, 53, 88, 95].

Incidenţa bolii parodontale este de trei ori mai mare la pacienţii cu diabet tip 2 comparativ cu cei fără diabet [79]. Taylor şi colab. [101] au raportat un procent de 67% pentru pacienţii cu diabet tip 2 şi pierdere osoasă marcată comparativ cu subiecţii fără diabet, iar pierderea osoasă în următorii 2 ani este mult mai mare la cei cu diabet [9, 52]. Se sugerează astfel că boala parodontală la cei cu diabet progresează mai rapid [13].

Alterări ale răspunsului gazdei la nivel

parodontal induse de diabet Bolile sistemice ce afectează sistemele de apărare

ale gazdei acţionează ca factori de risc pentru apariţia gingivitelor şi parodontitelor. Unele răspunsuri alterate



8

ale gazdei sunt asociate cu incidenţa şi severitatea crescute ale parodontitei la diabetici [3].

Unele studii s-au concentrat pe rolul infecţiei parodontale şi al microflorei plăcii dentare la pacienţii cu diabet, dar nu au reuşit să fie concluzive. De aceea, nu este foarte clar dacă o microfloră modificată contribuie la creşterea incidenţei şi severităţii infecţiei şi distrucţiei parodontale la pacienţii cu diabet [2, 11, 26, 49]. Acumularea crescută de tartru raportată la pacienţii cu diabet se poate datoră unei concentraţii crescute a calciului seric la pacienţii cu diabet tipul 1. Fluidul şanţului crevicular la diabetici prezintă nivele duble ale glucozei comparativ cu alţi pacienţi, iar concentraţia ureei poate fi de asemenea crescută [17]. Aceste modificări, alături de îngroşarea membranei bazale şi glicozilarea hemoglobinei pot promova un mediu unic ce modifică flora microbiană. Totuşi, unele studii nu au raportat diferenţe semnificative între pacienţii cu sau fără diabet, sugerând că alterările în răspunsul gazdei la patogenii periodontali existenţi pot fi principalii responsabili de distrucţia mai agresivă observată la pacienţii cu diabet [15, 73].

Modificările vasculare Primele studii despre patogeneza bolii parodontale

la pacienţii cu DZ s-au concentrat pe îngroşarea membranei bazale şi posibilele modificări vasculare. Aceste studii au arătat că aceleaşi modificările degenrative vasculare întâlnite la nivelul ţesuturilor şi/sau organelor pacienţilor cu diabet apar şi la nivelul ţesutului gingival. S-a emis ipoteza că alterările vasculare interferă atât cu aportul nutrienţilor, cât şi cu migrarea leucocitelor către ţesuturile gingivale, ducând la o scădere a difuziunii oxigenului şi eliminării produşilor de catabolism, ceea ce contribuie la creşterea severităţii parodontitelor şi reducerea capacităţii de vindecare. Controlul metabolic precar şi creşterea duratei bolii diabetice accentuează modificările vasculare deja existente [29, 41, 62, 81].

Glicozilarea nonenzimatică O consecinţă a hperglicemiei la diabetici este

alterarea proteinelor circulante şi fixe. Când proteinele precum colagenul sau lipidele sunt expuse zaharurilor, acestea realizează o glicare sau oxidare nonenzimatică. Iniţial se observă alterările reversibile ale proteinelor expuse zaharurilor şi pot să apară rearanjamente moleculare complexe, rezultând formarea ireversibilă a proteinelor alterate cunoscute sub numele de produşi finali de glicozilare avansată (advanced glycation end products) sau AGE-uri [48]. Solubilitatea redusă a colagenului gingival la pacienţii cu diabet poate fi readusă la valori apropiate de normal prin tratament cu insulină. În plus, glicozilarea colagenului existent de la marginile rănii duce la reducerea solubilităţii şi remodelare întârziată la locul rănii. Pacienţii cu boală diabetică prezintă nivele ridicate ale AGE-urilor la nivelul ţesuturilor lor gingivale, nivele ce pot fi asociate cu o stare de intens stress oxidativ, un posibil mecanism pentru distrucţie tisulară accelerată [81].

AGE-urile acţionează la nivelul celulelor ţintă prin recunoaşterea receptorilor polipeptidici de la nivelul suprafeţelor celulare. Cel mai bine recunoscut situs de legătură pentru AGE este un membru al superfamiliei imunoglobulinelor, denumit receptor pentru AGE sau RAGE. AGE-urile pot interacţiona cu RAGE-urile la nivelul celulelor, precum macrofage, stimulând astfel producţia de enzime (spre exemplu matrix metaloproteinazele sau MMP), molecule de adeziune, citokine (de exemplu TNF-α, IL-1β sau IL-6) [85], precum şi alţi mediatori. Producţia crescută a acestor produşi ca răspuns la interacţiunile ligand-receptor poate media şi/sau ajuta la producerea alterărilor metabolismului colagenului. AGE-urile sunt de asemenea chemotactice pentru monocitele umane. Acest lucru poate amplifica răspunsul inflamator, întârziind astfel procesul de vindecare şi inducând o degradare a ţesutului conjunctiv şi rezorbţie osoasă [85].

Pacienţii cu diabet prezintă şi alterări ale metabolismului osos precum osteopenia şi vindecarea întârziată a fracturilor. Din cauza faptului că tipul I de colagen reprezintă 90% din matricea osoasă, este posibil ca glicozilarea acestui colagen să afecteze funcţiile osteoblastelor şi osteoclastelor, contribuind astfel la dezvoltarea osteopeniei asociată diabetului.

Dereglările metabolismului lipidic Complicaţiile diabetului ce au fost iniţial atribuite

hiperglicemiei pot cauză o dereglare în metabolismul lipidic caracterizată prin creşterea nivelelor serice ale LDL, trigliceridelor şi acizilor graşi. Unii cercetători au corelat modificările metabolismului lipidic cu funcţia alterată a monocitelor şi/sau macrofagelor. Macrofagele derivate din monocite expuse lipidelor serice ulterior stimulării exotoxinelor, suprimă producerea factorului de creştere, exprimând mai degrabă un fenotip inflamator decât unul reparator sau proliferativ. Unele studii au ilustrat că hipertrigliceridemia induce o producţie crescută de citokine proinflamatoare (TNF-α sau IL-1β) de către monocite. În plus, neutrofilele expuse trigliceridelor produc mai mult IL-1β şi prezintă proprietăţi chemotactice şi fagocitare alterate. Dezechilibrul dintre cantităţile crescute de citokine şi nivelele reduse de factori de creştere cu funcţie de protecţie poate împiedica abilitatea reparatorie şi poate facilita distrucţia tisulară.

Dereglarea metabolismului colagenului Cercetătorii şi-au concentrat eforturile pe diverse

aspecte ale răspunsului gazdei la pacienţii cu DZ, incluzând şi metabolismul colagenului [23]. Unele descoperiri sugerează că diabetul creşte degradarea colagenului nou sintetizat la nivelul ţesutului conjunctiv [70].

Metabolimul alterat al colagenului poate predispune diabeticii nu numai la boală parodontală, ci şi la alte anomalii, precum vindecare defectuoasă [91]. S-a observat că pacienţii cu boală diabetică prezintă o activitate intensă a colagenazelor şi o scădere a



9

sintezei colagenului fibroblastic la nivel gingival. Neutrofilele reprezintă una din sursele celulare pentru intensa activitate colagenazică. Totuşi, fibroblaste pot contribui şi ele la excesul colagenazic.

Disfuncţia neutrofilelor Funcţiile leucocitelor polimorfonucleare sau

PMN-urilor precum chemotaxia sau fagocitoza sunt reduse la pacienţii diabetici cu boală parodontală. Există o corelaţie puternică între disfuncţia PMN-urilor şi severitatea bolii parodontale. Informaţiile despre predispoziţia genetică a pacienţilor cu diabet pentru dezvoltarea bolii parodontale pot fi relaţionate cu această disfuncţie PMN raportată. Multe studii au observat o reducere a chemotaxiei PMN la pacienţii diabetici cu un slab control metabolic, iar severitatea acestei disfuncţii a PMN-urilor a fost de asemenea corelată cu gradul controlului glicemic. Nivelele crescute de glucoză din lichidul şanţului crevicular al pacienţilor cu slab control metabolic pot contribui la suprimarea funcţiei PMN-urilor. Alte defecte ale PMN demonstrate la pacienţii diabetici au inclus deteriorarea aderenţei şi distrucţiei intracelulare [31].

Alterarea răspunsului monocitelor În sângele pacienţilor cu diabet tip 1 au fost

detectate nivele crescute de mediatori chimici ai inflamaţiei (PGE2). Mai mult, nivelele PGE2 din lichidul şanţului gingival în locuri clinic sănătoase (fără semne de inflamaţie gingivală) ale pacienţilor cu diabet sunt semnificativ mai mari comparativ cu nivelele observate în locuri similare la pacienţii nondiabetici care prezintă o formă mai agresivă de parodontită. Se pare că răspunsurile intense locale la PGE2 observate la pacienţii cu diabet coincid cu o dereglare a fenotipului monocitelor.

Managementul dentar al pacientului cu diabet

zaharat Colaborarea medicului dentist cu medicul

diabetolog trebuie să fie bidirecţională: diabetologul trebuie să cunoască importanţa manifestărilor orale ale diabetului pentru a putea ajusta nivelul glicemiei, iar dentistul trebuie să cunoască valorile glucozei în sânge pentru a menţine sănătatea orală a pacienţilor.

Dacă urmează să fie efectuat tratament de durată, mai ales de tip chirurgical, este recomandată colaborarea cu medicul diabetolog. Uneori este necesară internarea pacientului în vederea executării tratamentului, mai ales când pacientul prezintă complicaţii sistemice cardiace, renale sau are o boală diabetică dificil de controlat ori primeşte o doză mare de insulină. În cazul acesta vor fi prescrise antibiotice pentru a preveni infecţiile secundare şi pentru a facilita vindecarea leziunilor.

Pacienţii cu un control metabolic deficitar prezintă un risc crescut pentru apariţia complicaţiilor orale datorită susceptibilităţii lor la infecţie şi sechelelor, necesitând astfel o terapie suplimentară cu antibiotice, în special în cazul anticipării unor intervenţii de chirurgie dento-alveolară, deoarece previn vindecarea

întârziată. Infecţiile orale necesită monitorizare. Trebuie prelevate secreţiile de la nivelul situsurilor parodontale şi administrate antibiotice conform antibiogramei. În cazul unui răspuns deficitar la primul antibiotic utilizat, stomatologul poate alege un antibiotic mai eficient în funcţie de sensibilitatea pacientului observată conform rezultatelor antibiogramei.

Medicul trebuie să cunoască statusul glicemic al pacienţilor şi să realizeze ajustări imediate pentru a preveni şi trata corect afecţiunile orale asociate diabetului. Este cunoscut faptul că, infecţiile acute bacteriene cresc rezistenţa la insulină chiar şi la pacienţii nondiabetici, ceea ce face mai dificilă intrarea glucozei în celulele ţintă. Răspunsul natural al organismului este de a secreta mai multa insulină pentru a acoperi deficitul produs. Această situaţie se intensifică la diabeticii tip I care vor fi nevoiţi să-şi crească doza de insulină în timpul şi după infecţii.

Managementul pacienţilor cu diabet necesită o dispensarizare riguroasă, o comunicare regulată cu medicul diabetolog şi o atenţie mai mare la prevenţie. Pacienţii cu diabet, în special cei cu un control glicemic slab şi infecţii orale, necesită vizite mai frecvente la cabinetul stomatologic şi o atenţie deosebită.

Studiile au arătat că într-un grup de pacienţi diabetici s-a obţinut un bun control glicemic al acestora prin tratarea corespunzătoare a leziunilor parodontale ale acestora [20, 26, 68, 74]. Aşadar prezentarea repetată la medic şi controalele stomatologice periodice alături de o excelentă igienă orală pot reduce semnificativ riscul de a dezvolta boală parodontală şi chiar diabetică.

II. CONTRIBUŢII PERSONALE

Scopul studiului a fost de a aprecia gradul de evoluţie a bolii parodontale la pacienţii cu DZ din lotul studiat, cu rolul de a crea o bază de date utilă în detectarea acestei patologii la pacienţii diabetici. Studiul histologic şi imunohistochimic a urmărit evidenţierea modificărilor histopatologice apărute la nivelul epiteliului gingival (în special epiteliul şanţului gingival - epiteliul sulcular şi a epiteliului joncţional), precum şi la nivelul corionului superficial şi profund. La nivelul corionului s-au avut în vedere în special modificările vaselor sanguine, ale fibrelor de colagen şi analiza infiltratului inflamator asociat bolii.

Direcţiile de cercetare în medicina dentară modernă acordă o importanţă majoră potenţialului bolii parodontale de a influenţa evoluţia sistemică, direcţionând scopul tratamentelor parodontale în sensul eliminării infecţiilor specifice.



10

1. STUDIUL CLINIC MATERIAL ŞI METODĂ Pacienţii care au făcut obiectul studiului nostru au

fost selecţionaţi dintr-un număr total de 117 persoane diagnosticate cu DZ din Clinica de Boli de Nutriţie şi Metabolism a Spitalului Clinic Judeţean de Urgenţă din Craiova şi de la Disciplina de Parodontologie a Facultăţii de Medicină Dentară din Craiova.

Pentru fiecare pacient care a acceptat investigaţiile ulterioare din cadrul studiului am întocmit o fişă personală de control. Pacienţii lotului studiat au fost examinaţi, iar observaţiile au fost consemnate în fişa personală întocmită. Această fişă a fost preluată şi adaptată după modelul propus de prof. Dumitriu HT [22].

Aprecierea statusului parodontal a fost realizată prin examinare clinică generală, locală şi cu ajutorul investigaţiilor paraclinice care pot să explice afecţiunile parodontale şi să elucideze factorii implicaţi în apariţia formelor şi manifestărilor clinice de boală parodontală, factori raportaţi la condiţiile locale ale pacienţilor cu DZ cuprinşi în studiu.

a. În cadrul examinării clinice am pus accent pe:

- inspecţie (culoarea, integritatea, inserţia epiteliului de joncţiune); - palpare (textura şi retracţia gingivală); - sondaj parodontal (prezenţa şi/sau adâncimea pungilor); - mobilitatea dentară; - sângerarea gingivală spontană sau provocată; - forma şi integritatea arcadelor (forma modificată de prezenţa anomaliilor dento-alveolare:incongruenţă cu înghesuire sau de deplasările dentare consecutive mobilităţii căpătate); - prezenţa factorilor locali iritativi ce pot favoriza afectarea parodonţiului marginal (tartru dentar, carii aproximale ce desfiinţează punctul de contact, carii de colet, tratamente incorecte:obturaţii debordante sau insuficiente, aparate ortodontice, proteze dentare neadaptate, resturi reziduale).

b. Examenele paraclinice au fost reprezentate de:

- evaluarea plăcii bacteriene- indicele de placă O’Leary; - evaluarea gradului de inflamaţie - indicele de sângerare papilară ISP (Papilar bleeding index - Saxen şi Muhlemann); - indicele gingival; - nivelul pierderii de ataşament evaluat prin sondaj parodontal şi examen radiologic; - examenul radiologic - ortopantomografiile pentru evaluarea gradului de afectare a osului alveolar; - adâncimea pungilor parodontale - mobilitatea dentară.

Dintre parametrii consemnaţi în foile de observaţie

clinică ale pacienţilor internaţi în Clinica de Diabet sau obţinuţi din anamneza celorlalţi pacienţi, următorii au constituit interes în aprecierea bolii diabetice şi anume:

- antecedente heredo-colaterale privind prezenţa diabetului zaharat şi a complicaţiilor acestuia în familie; - istoricul diabetului zaharat, la fiecare pacient urmărindu-se vârsta la care a debutat diabetul, tipul diabetului, vechimea bolii, evoluţia ei, tratamentul efectuat, complicaţiile apărute; - valoarea glicemiei în momentul controlului clinic sau înaintea intervenţiei chirurgicale propuse.

REZULTATE şi DISCUŢII Rezultatele clinice consemnate în lucrarea de faţă,

în urma examinării pacienţilor cu DZ incluşi în lotul de studiu corespund rezultatelor cercetărilor din literatura de specialitate, care confirmă faptul că DZ este o boală complexă cu grade variate ale complicaţiilor sistemice şi orale ce depind de măsura în care se realizează controlul metabolic, de prezenţa infecţiei şi de variabile demografice. Acest lucru a condus la rezultate contradictorii în studiile epidemiologice care demonstrează prezenţa bolii parodontale la pacienţii diabetici şi răspunsul lor la tratament de specialitate [54].

În general pacienţii cu DZ prezintă o prevalenţă mai mare a bolii parodontale decât populaţia sănătoasă, cu o legătură clară între DZ şi diferiţi parametrii clinici parodontali, aspect frecvent dezbătut în literatura de specialitate [14]. Contrar, există autori care au raportat că nu există o relaţie directă între cele două afecţiuni [19, 83, 87].

În urma studiul clinic efectuat am observat că în DZ bine controlat statusul parodontal este similar cu cel al pacienţilor nondiabetici; în schimb, în cel cu control metabolic slab se remarcă prezenţa inflamaţiilor gingivale severe, pierderi mari de ataşament, liză osoasă. Cu toate acestea am înregistrat o heterogenitate considerabilă în statusul parodontal la populaţia diabetică, tot aşa cum există şi la nondiabetici. Mulţi pacienţi diabetici neechilibraţi prezintă parodontopatii severe sau din contră, leziuni minime parodontale sau mai puţin grave, tot aşa cum diabeticii compensaţi pot prezenta o excelentă stare de sănătate orală, iar alţii dezvoltă parodontopatii. Impactul şi influenţa decisivă se pare că aparţin gradului de severitate a bolii diabetice, durata de evoluţie a acesteia, precum şi stării de igienă dentoparodontală [76].

Studiind relaţia dintre boala parodontală şi DZ tip 2 [2, 59], s-a concluzionat că DZ este un factor de mare importanţă pentru incidenţa şi prevalenţa bolii parodontale, aşa cum şi prezenţa bolii parodontale poate influenţa controlul metabolic al diabetului.

Unii autori au estimat că riscul faţă de boala parodontală este triplu la pacienţi cu diabet, comparativ cu cei nesuferinzi de această boală, dar aceste rezultate au fost obţinute de la populaţia cu diabet de tip II şi nu pot fi generalizate. Studiile de comparaţie şi controlare a sănătăţii parodontale la pacienţii diabetici au fost făcute atât pe copii, adolescenţi, cât şi pe adulţi de diferite vârste.



11

Studiile realizate pe adulţi cu diabet sunt numeroase. Boala parodontală a fost descoperită ca fiind mai comună şi mult mai severă la pacienţii cu diabet decât la cei controlaţi [52, 53, 80]. Interpretarea rezultatelor este stingherită de variaţia indicilor folosiţi pentru măsurătorilor efectuate în diferitele studii; bolile parodontale au fost exprimate prin prevalenţa sau extinderea inflamaţiilor gingivale, adâncimea pungilor sau pierderile clinice de ataşament, sau în alte studii prin pierderea osoasă remarcată radiologic [88, 89, 95]. Câteva studii au arătat că diferenţa dintre subiecţii cu diabet sau controlaţi în legătură cu boala parodontală nu poate fi observată înaintea vârstei de 30-40 de ani. Thorstensson şi Hugoson [42] au cercetat şi comparat pacienţii cu diabet sau controlaţi pe o perioadă de 10 ani, pe subgrupe de vârstă cuprinse între 40-70 de ani, raportând că boala parodontală începe mai devreme la pacienţii diabetici decât la controlaţi şi că diferenţele sunt mai evidente la grupul de vârstă între 40 şi 49 de ani. Nu au fost descoperite diferenţe majore la grupurile de vârstă 50-59 de ani şi 60-69 de ani.

Pacienţii cu diabet, a căror glicemie este ţinută sub control prezintă de obicei semnificativ mai puţine pungi parodontale mai mari sau egale cu 4mm în comparaţie cu pacienţii al căror diabet nu este ţinut sub control. Acest fapt ne indică afectarea parodontală accentuată a pacienţilor cu DZ necontrolat [57, 60].

S-a remarcat de asemenea la aceşti pacienţi prezenţa gingivitelor manifestate prin hipercreşteri gingivale pediculate sau sesile. S-a tras deci concluzia că aceste leziuni pot orienta diagnosticul spre DZ.

Rezultatele studiului nostru arată că un control metabolic precar creşte inflamaţia şi sângerarea gingivală în prezenţa plăcii bacteriene. Comparând cele 2 relaţii: cea a gingivitelor cu controlul metabolic şi cea a parodontitelor cu controlul metabolic, am scos în evidenţă complexitatea parodontitelor comparativ cu a gingivitelor, în contextului statusului diabetic. În concluzie, o prevenţie riguroasă şi un tratament parodontal eficient la pacienţii cu DZ cu un control metabolic precar poate să preîntâmpine apariţia bolii parodontale. Când se evaluează asocierea inflamaţiei gingivale cu controlul metabolic, trebuie să se controleze factorii etiologici (placă bacteriană, tartru) [76].

Am remarcat frecvent la pacienţii cu DZ din lotul studiat de noi prezenţa gingivitelor manifestate prin hipercreşteri gingivale pediculate sau sesile. Asocierea acestora cu recesiunile gingivale, pungile parodontale, sângerarea gingivală şi prezenţa plăcii bacteriene şi a tartrului dentar supra şi subgingival alcătuiesc tabloul clinic parodontal al pacienţilor studiaţi cu boală diabetică diagnosticată de peste 10 ani şi valori mai ale hemoglobinei glicate. S-a tras deci concluzia că depistarea leziuni pot orienta diagnosticul spre DZ [76].

La lotul studiat am înregistrat o frecvenţă relativ mari a pungilor parodontale cu adâncime de peste 4mm. Datele înregistrate au confirmat o profunzime mai mare a pungilor parodontale în punctele distale,

vestibular şi lingual, apoi în punctele meziale anterioare, în special spre lingual. Sângerarea gingivală creşte invers proporţional cu nivelul controlului metabolic. Gusberti (1983) a găsit un nivel crescut al inflamaţiei la copiii fără control metabolic al diabetului. Creşterea nivelului inflamaţiei gingivale era mai mare la pubertate şi odată cu înaintarea în vârstă, controlul metabolic evidenţiindu-se şi la nivel gingival [39].

Legătura dintre controlul diabetului şi sănătatea parodontală a fost argumentată şi de Firalti în 1994 când a găsit o corelaţie între gingivită şi nivelul fructozei în sânge, chiar dacă legătura între nivelul HbA1C şi indexul gingival nu este semnificativă din punct de vedere statistic [25]. Lipsa unei legături între gingivită şi nivelul hemoglobinei glicate a fost raportată în multe studii.

Miller şi Grossi [33-35, 61] au raportat un efect pozitiv al valorilor HbA1C după tratament parodontal. Studiul lui Miller indică o scădere semnificativă a valorilor HbA1C. Se presupune că efectul tratamentului parodontal asupra nivelului de control metabolic poate fi observat mai clar la pacienţii diabetici cu boli parodontale grave şi/sau pacienţii cu valori semnificativ mai mari ale hemoglobinei glicate.

La lotul nostru, gravitatea bolii parodontale nu a fost în mod cert asociată doar cu nivelul de control metabolic. Dar sigură este corelaţia între gravitatea bolii parodontale pe de o parte şi gradul de control al bolii diabetice şi nivelul sănătăţii orale pe de altă parte, întrucât incidenţa mare a afecţiunilor parodontale mare am întâlnit-o la grupul subiecţilor cu valori mari ale glicemiei, hemoglobinei glicate şi indicelui de placă şi tartru [17].

Din rezultate noastre reiese că este evident faptul că o mai puternică asociere între gravitatea bolii parodontale şi nivelul controlului metabolic a fost observată atunci când a fost folosită valoarea medie pe termen lung a HbA1C la pacienţii diabetici internaţi şi monotorizaţi în secţia de boli de nutriţie şi metabolism, în locul valorii recente, drept indicator pentru controlul metabolic.

O atenţie deosebită am acordat-o rolului pe care îl joacă vârsta la care s-a diagnosticat diabetul. Am descoperit frecvente afecţiuni parodontale la pacienţii diabetici cu vârste cuprinse între 40-55 de ani cu o evoluţie de peste 10 ani a afecţiunii, comparativ cu cei din grupele de vârstă superioare, la care nu am înregistrat diferenţe semnificative în ceea ce priveşte timpul când a fost diagnosticat diabetul. Formele şi gravitatea bolii parodontale la primul grup menţionat au variat în funcţie de gradul de control al diabetului şi implicit în funcţie de starea de igienă orodentară [76].

Studii recente sugerează că pacienţii diabetici cu un slab control al bolii sau cu mare dezechilibru al bolii prezintă o mare susceptibilitate şi severitate a infecţiilor, incluzând parodontitele. Boala diabetică nu cauzează gingivită sau parodontită, dar există indicii că alterează răspunsul ţesuturilor parodontale la factorii locali, accelerează pierderea osoasă şi întârzie vindecarea postchirurgicală a ţesuturilor parodontale.



12

S-a indicat o îmbunătăţire semnificativă cu reducerea complicaţiilor asociate DZ în special tip 2 odată cu normalizarea nivelelor de glucoză în sânge [54, 89].

Farman A relatează în 2007 legătura dintre DZ şi gradul pierderii osului alveolar. Din analiza radiografiilor panoramice reiese că riscul de pierdere osoasă alveolară este mai mare, iar progresia pierderii osoase este mai severă la pacienţii cu DZ necontrolat, comparativ cu cei controlaţi sau fără diabet, în special în ceea ce priveşte nivelul osului alveolar interproximal [24].

Pacienţii incluşi în studiul nostru au prezentat un grad de rezorbţie osoasă atât orizontală, cât şi verticală cu atât mai mare, cu cât nivelul de control metabolic a fost mai redus, iar severitatea bolii parodontale a fost

mai mare, evidenţiată clinic prin inflamaţie şi recesiune gingivală, cantitate mare de tartru dentar cu localizare în special subgingivală, iar în stadii avandate de distrucţie osoasă prin mobilitate dentară de grad II şi III [76].

Din literatura de specialitate reiese clar faptul că diabetul favorizează riscul de inflamaţie şi distrucţie parodontală, cum în egală măsură s-a constatat clinic că nu este obligatoriu ca un pacient cu diabet să prezinte parodontopatie sau măcar gingivită. Mecanismul metabolic al diabetului pare să joace un rol determinant în apariţia bolilor parodontale, iar cu cât gradul de compensare al diabetului este mai redus, cu atât prevalenţa şi severitatea afecţiunilor parodontale se accentuează.

Pacient în vârstă de 61 ani, sex masculin, mediu urban diagnosticat cu DZ tip 1 şi parodontită marginală cronică agresivă

Figura nr. 1

Aspect clinic intraoral

Figura nr. 2 Valoarea HbA1c

Figura nr. 3 Aspect radiologic



13

CONCLUZIILE STUDIULUI CLINIC Pacienţii cu DZ bine controlat şi o stare bună a

igienei orale nu prezintă complicaţii parodontale severe, statusul parodontal al acestora fiind comparabil cu cel al pacienţilor nondiabetici.

Pacienţii studiaţi au prezentat în general o vechime medie mare a DZ. Deşi aceşti pacienţi au fost diagnosticaţi cu forme severe de parodontită marginală cronică, nu putem concluziona că vechimea diabetului este cauza severităţii bolii parodontale, ci mai degrabă că aceasta poate favoriza instalarea fenomenelor parodontale agresive, în prezenţa unei igiene şi a unui control metabolic precare.

Factorii favorizanţi pentru apariţia bolii parodontale la pacienţii cu DZ sunt prezenţa plăcii bacteriene şi a tartrului dentar. Intensitatea afecţiunilor parodontale au variat în funcţie de starea de igienă orală. Valorile IP şi IT au fost în general mari. La pacienţii cu un bun control metabolic şi un IP în limite normale, am diagnosticat forme incipiente de boală parodontală (gingivită uşoară localizată, cel mult parodontită cronică moderată).

Cele mai frecvente afecţiuni parodontale au fost cele de parodontită cronică, moderată sau avansată. Acestea au fost diagnosticate în special la pacienţii cu o vârstă medie cuprinsă între 40-55 ani, indiferent de tipul de DZ. Evoluţia bolii parodontale este mult mai rapidă la pacienţii cu DZ slab controlat şi igienă orală deficitară.

Sângerarea gingivală a înregistrat în general valori mari. Intensitatea inflamaţiei gingivale a fost în concordanţă cu starea sistemică şi cantitatea factorilor locali, precum placa şi tartrul. Inflamaţia gingivală a fost cantonată în special la nivelul grupului dinţilor frontali. Hipertrofia gingivală a fost în medie moderată, cu prezenţa caracteristică a polipilor gingivali sesili sau pediculaţi. Hipertrofia s-a asociat frecvent cu un indice se sângerare papilară crescut.

Pacienţii cu DZ tip 2 şi vârste înaintate (peste 65 de ani), edentaţi total prezentau un teren gingival atrofic, uneori cu infecţii candidozice asociate. Examenul radiografic a evidenţiat reducerea mare a înălţimii crestelor edentate.

Pierderea de ataşament a fost crescută, cu valori mari ale dimensiunii şi frecvenţei recesiunilor gingivale. Pacienţii cu forme agresive de boală parodontală prezentau frecvent pungi parodontale adânci. Mobilitatea dentară a fost prezentă la majoritatea pacienţilor lotului, frecvent gradul II.

Examenul radiologic a indicat importante rezorbţii osoase orizontale şi verticale. Pierderea osoasă a fost considerabilă la nivelul septurilor interdentare, cu reducerea variabilă a înălţimii crestei osului alveolar, chiar zone de radiotransparenţă în interiorul osului trabecular în forme severe parodontale. Rezorbţiile

osoase mari au fost asociate cu un slab control metabolic al bolii parodontale.

Mai frecvent am întâlnit forme mixte de parodontită margină cronică, cu simptome predominante: inflamaţia gingivală, sângerările gingivale, mirosul fetid, mobilitatea dinţilor, rezorbţia osoasă progresivă. Însă o particularitate de evoluţie este faptul că procesul inflamator distructiv se declanşează şi evoluează mai rapid în zone proximale interdentare.

Valorile mari ale HbA1C au fost corelate cu formele agresive ale bolii parodontale. Valoarea HbA1C reprezintă un indicator mult mai fidel al nivelului controlului metabolic pe termen lung comparativ cu valoarea glicemiei.

Din studiul prezent nu au rezultat corelaţii clinice semnificative între severitatea DZ şi răspunsul ţesuturilor parodontale în condiţii normale de igienă orală. Pacienţii diabetici sunt mai predispuşi la boală parodontală, cu o importanţă deosebită acordată relaţiei DZ - boală parodontală şi identificării pacienţilor care sunt mai predispuşi la aceste tipuri de afecţiuni orale.

2. STUDIUL HISTOLOGIC ŞI IMUNOHISTOCHIMIC

MATERIAL ŞI METODĂ Materialul studiat a fost reprezentat de fragmente

de ţesut gingival obţinute prin gingivectomii simple sau după extracţii dentare efectuate la un număr de 68 de pacienţi cunoscuţi cu DZ de tip 1 şi 2. Pacienţii luaţi în studiu au fost selectaţi dintre pacienţii diagnosticaţi cu DZ în Clinica de Boli de Nutriţie şi Metabolism a Spitalului Clinic Judeţean de Urgenţă Craiova, precum şi dintre pacienţii care au declarat că suferă de DZ şi care s-au prezentat pentru tratamente de specialitate la Disciplina de Parodontologie a Facultăţii de Medicină Dentară din Craiova. Studiul s-a desfăşurat pe o perioadă de 2 ani, între 2006 şi 2008. Toţi pacienţii incluşi în studiu au prezentat în momentul investigării simptomatologie specifică bolii parodontale: inflamaţie gingivală, sângerări şi retracţii gingivale, mobilitate sau pierderi ale unităţilor dentare.

În afară de simptomatologia specifică, un alt criteriu de includere în studiu a fost reprezentat de aspectul macroscopic al leziunii.

Scopul studiului histologic a fost de a înregistra modificările apărute la nivelul epiteliului gingival (în special epiteliul şanţului gingival - epiteliul sulcular şi a epiteliului joncţional), precum şi la nivelul corionului superficial şi profund. La nivelul corionului s-au avut în vedere în special modificările vaselor sanguine, ale fibrelor de colagen şi analiza infiltratului inflamator asociat bolii. Prin studiul imunohistochimic ne-am



14

propus să apreciem numărul de vase sanguine, precum şi să evidenţiem infiltratul cu limfocite B şi T.

Fiecărui bolnav inclus i s-a intocmit o fişă a studiului ce a conţinut, pe lângă datele personale şi cele cu privire la patologie şi un consimţământ informat al fiecărui pacient. Au fost excluşi din studiu bolnavii ce nu au prezentat aspecte clinice sugestive, cei care au declarat că urmează tratamente cu substanţe cunoscute a avea efect hiperplazic la nivel gingival, precum şi cei ce nu şi-au dat consimţământul.

Studiul histologic şi imunohistochimic s-a efectuat în cadrul Laboratorului de Histologie şi Imunohistochimie al Disciplinei de Histologie din cadrul U.M.F. Craiova. Pentru studiul imunohistochimic ulterior au fost selectaţi 30 de pacienţi, dintre care 15 cu DZ cu evoluţie de sub 10 ani şi alţi 15 cu DZ cu evoluţie de peste 10 ani.

Materialul biologic recoltat a fost imediat fixat în soluţie de formol neutru 10%, timp de 24 de ore, la temperatura laboratorului.

Fragmentele de mucoasă au fost prelucrate prin tehnica uzuală a includerii la parafină. Această tehnică este potrivită atât pentru studiul histologic, cât şi pentru prezervarea antigenităţii diferitelor structuri, în vederea realizării studiului imunohistochimic.

REZULTATE şi DISCUŢII Studiul histologic al fragmentelor gingivale la

pacienţii cu DZ a evidenţiat, în majoritatea cazurilor, modificări semnificative la nivelul epiteliului gingival şi a laminei propria [28]. Astfel, la nivelul epiteliului gingival, la pacienţii cu DZ cu evoluţie de sub 10 ani şi la o parte dintre cei cu DZ de peste 10 ani, a predominat acantoza, care pe alocuri alterna cu discontinuitatea epitelială determinată de ulcerarea acestuia. Acantoza, cu elongarea proceselor epiteliale, a fost remarcată la pacienţii diabetici cu o istorie a bolii de 1-5 ani [10]. Un alt studiu efectuat la pacienţi cu boală parodontală şi DZ de tip I arată că analiza histologică pe coloraţia uzuală hematoxilină-eozină a fragmentelor recoltate de la nivelul mucoasei gingivale a relevat proiecţii epiteliale ale epiteliului pavimentos stratificat către ţesutul conjunctiv subiacent şi aspecte de exocitoză. Pătrunderea celulelor sistemului imun la nivelul straturilor epiteliului de acoperire gingival duce la leziuni degenerative ale epiteliocitelor, cu scăderea adeziunii celulare şi apariţia ulceraţiilor observate la pacienţii acestui studiu [46]. Pacienţii studiului actual au prezentat la nivel intraepitelial atât PMN, cât şi rare limfocite care s-au asociat cu balonizări ale epiteliocitelor şi dezintegrarea punţilor intercelulare. Prezenţa celulelor inflamatorii la nivel intraepitelial a sugerat o permeabilitate vasculară accentuată, dar şi creşterea permeabilităţii epiteliului gingival pentru acest tip de celule, cu consecinţe degenerative asupra epiteliocitelor, ce au evoluat până la apariţia ulceraţiilor.

Pe măsură ce boala diabetică avansează la nivel epitelial, predomină fenomenul de atrofie, cu reducerea numărului de straturi de celule scuamoase,

cu ştergerea crestelor interpapilare şi tendinţă la rectilinizare a limitei epiteliu-corion, aşa cum s-a observat în studiul nostru.

Microscopia electronică a populaţiilor celulare din fragmentele de biopsie a mucoasei proceselor alveolare la pacienţii cu DZ tip I şi II a arătat modificări degenerative ale epiteliocitelor şi endoteliocitelor şi sincronizarea acestor modificări structurale în cursul dezvoltării bolii diabetice. Modificările degenerative ale epiteliocitelor implică atât componenta nucleară, cât şi cea citoplasmatică: descreşterea numărului de nucleoli ai celulelor bazale, kariopicnoza, reducerea organitelor sintetizante de proteine, dezorganizarea crestelor mitocondriale, scăderea numărului de tonofilamente şi distrugerea elementelor de adeziune intercelulară [10].

Studiul histologic actual pe coloraţia HE şi tricromic GS a permis o serie de observaţii privind modificările structurale ale vaselor sanguine pe fragmentele bioptice gingivale la pacienţii cu DZ. Astfel, la pacienţii cu DZ sub 10 ani incluşi în studiul actual, vasele sanguine au avut în general lumen larg delimitat de un număr mare de celule endoteliale (peste 5 celule endoteliale). Trebuie menţionat faptul că, capilarele normale prezintă la nivelul mucoasei gingivale 1-2 celule endoteliale pe secţiunile histologice [98].Această diferenţă a numărului de celule endoteliale ce delimitează un vas capilar s-a corelat cu gradul mare de ectazie vasculară pe care am întâlnit-o la pacienţii parodontopaţi cu DZ sub 10 ani de evoluţie. La acest lot de pacienţi, vasele sanguine aveau lumenul ocupat de un număr mare de hematii, prezentau marginalizări marcate ale leucocitelor PMN, dar şi microtromboze în special în capilarele corionului superficial. Alterările marcate ale pereţilor vasculari au condus la apariţia edemului interstiţial accentuat, precum şi la microhemoragii detectate în cinci dintre cazuri.

Sepalla B şi col. au arătat într-un studiu din 1997 că la pacienţii cu DZ de tip I cu evoluţie îndelungată şi un control slab al bolii a fost întâlnită frecvent balonizarea şi proliferarea celulelor endoteliale şi că distanţa medie de la lumen la marginea externă a membranei bazale a fost mult mai mare la aceşti pacienţi, comparativ cu lotul control de pacienţi non-diabetici. Studiul acestor autori arată faptul că modificările celulelor endoteliale sunt marcate chiar după mulţi ani de evoluţie a bolii, dacă pacienţii au un slab control al bolii şi că pereţii vasculari sunt îngroşaţi pe seama îngroşării membranelor bazale [91].

Aspectul de vas capilar cu lumen neregulat, întâlnit în studiul nostru la ambele loturi de pacienţi diabetici, poate apare prin încercarea de regenerare a celulelor endoteliale ce au suferit numeroase injurii în cursul bolii diabetice.

Asocierea capilarelor de neoformaţie numeroase cu infiltratul inflamator predominant plasmocitar, în corionul profund al pacienţilor cu DZ cu un control riguros al bolii (şi în general cu evoluţie mai scurtă a bolii) a sugerat tendinţa mai mare de evoluţie către vindecare la aceşti pacienţi, ştiut fiind faptul că ţesutul



15

de granulaţie este o etapă premergătoare procesului de cicatrizare şi vindecare.

Aşa cum am văzut, există o serie de studii care privesc modificările structurale histologice produse la nivelul vaselor sanguine la pacienţii diabetici parodontopaţi, dar date privind numărul de vase sanguine (MVD) la aceşti pacienţi sunt foarte puţine. În studiul de faţă, pe lângă modificările structurale vizibile în microscopia optică la nivelul capilarelor sanguine gingivale, s-a studiat numărul de vase sanguine prezente la nivel gingival la pacienţii parodontopaţi cu DZ utilizând metoda cantitativă imunohistochimică şi markeri vasculari.

În studiul de faţă s-a constatat că numărul mediu de vase sanguine (MVD) la pacienţii cu DZ sub 10 ani a fost uşor mai mare comparativ cu cei cu DZ de peste 10 ani, dar fără diferenţe semnificative (p>0,05). Astfel, la pacienţii cu DZ sub 10 ani, numărul mediu de vase sanguine a fost cuprins între 15,788 şi 20,846, cu o medie aritmetică (arithmetic mean) a tuturor cazurilor de 17,234 şi o deviaţie standard (SD) de 3,435. La pacienţii cu DZ de peste 10 ani numărul mediu de vase a fost cuprins între 14,896 şi 18, 343, cu o medie aritmetică (arithmetic mean) de 16,132 şi o deviaţie standard de 3,123.

Un alt studiu efectuat în 2007 şi unul dintre foarte puţinele care se ocupă de analiza MVD la pacienţii parodontopaţi cu DZ, a evidenţiat că în parodontitele cronice numărul mediu de vase sanguine este de 13,509, fiind cuprins între 11,803 şi 15,214, iar la pacienţii cu DZ de tip II şi parodontită numărul mediu de vase sanguine a fost cuprins între 14,746 şi 17,549, cu o medie aritmetică de 16, 148 [44].

Se remarcă faptul că şi în studiul nostru, ca şi în alte studii de specialitate, densitatea vasculară la pacienţii cu DZ este mai mare decât densitatea vasculară determinată de diverşi autori în parodontopatiile cronice la pacienţi non-diabetici şi cu mult mai mare decât în mucoasa gingivală normală. De asemenea, reamintim faptul că media aritmetică a densităţii vasculare determinată în studiul nostru cu ajutorul cocktail-ului de markeri vasculari, a fost ceva mai mare decât cea determinată în diverse studii dar cu ajutorul unui singur marker vascular. Astfel, la pacienţii cu DZ sub 10 ani am obţinut o microdensitate vasculară medie de 17,234, la pacienţii cu DZ de peste 10 ani am obţinut o medie de 16,132, ceea ce a condus la o medie a densităţii microvasculare la pacienţii diabetici de 16,683. Această valoare este mai mare decât cea de 16,148 obţinută de Karakus A şi col. [44], folosind pentru determinarea MVD doar un singur marker vascular şi anume anticorpul anti-CD34.

Modificările microvascularizaţiei reprezintă unul dintre factorii iniţiali în etiologia gingivitei şi progresia către periodontită, posibil prin intermediul celulelor proinflamatorii transportate şi creşterea suprafeţei endoteliale care conduc la producerea de citokine şi alţi factori ce determină progresia inflamaţiei [44, 108]. Creşterea nivelului citokinelor la pacienţii diabetici poate fi unul dintre factorii patologici

responsabili de apariţia mult mai frecventă şi mai severă a unei parodontite în DZ [85].

Figura nr. 4

Pacient cu DZ sub 10 ani, vasodilataţie şi vase de neoformaţie,col. HE x200.

Figura nr. 5

Pacient cu DZ sub 10 ani, vasodolataţie, vase cu lumen neregulat, col. tricromic GS x200.

Figura nr. 6

Imunomarcaj la markerii vasculari (CD31, CD34 şi F VIII), pacient cu DZ sub 10 ani, numeroase vase subepitelial, ectazii vasculare, hiperemie, x100. Studiul histologic actual al infiltratului inflamator

s-a axat pe studiul infiltratului limfocitar la pacienţii cu DZ sub 10 ani, comparativ cu cei peste 10 ani de evoluţie a bolii. Totuşi, analiza calitativă a infiltratului inflamator pe preparatele colorate HE a permis evidenţierea unui infiltrat inflamator polimorf, în care erau prezente şi PMN, plasmocite, macrofage. Astfel, la ambele loturi de pacienţi s-a evidenţiat, în unele cazuri, prezenţa unui număr crescut de plasmocite care predominau în infiltratul inflamator. Aceste cazuri cu predominantă plasmocitară a inflamaţiei gingivale au fost pacienţi cu o boală diabetică slab controlată şi cu parodontopatie agresivă.

De asemenea, au fost detectate şi PMN la ambele loturi de pacienţi studiaţi, aceste celule realizând uneori zone microabcedate. Aceste microabcese s-au corelat cu un slab control al bolii diabetice şi cu o igienă deficitară a cavităţii orale şi au fost întâlnite la pacienţii cu abcese periodontale vizibile clinic.

În general, aspectul infiltratului inflamator a fost caracteristic inflamaţiei cronice care pare a fi, aşa cum



16

au sugerat unii autori, rezultatul inabilităţii organismelor de a întrerupe răspunsul inflamator [71]. Au existat însă şi cazuri la care infiltratul inflamator polimorf alcătuit din limfocite, plasmocite, macrofage, alături de fibroblaşti, a asociat un număr mare de capilare de neoformaţie realizând zone cu aspect de ţesut de granulaţie. Aceste cazuri au fost reprezentate de pacienţi cu o boală diabetică riguros controlată, la care organismul părea că răspunde bine prin acest ţesut de granulaţie ca etapă premergătoare procesului de vindecare.

O serie de studii susţin predominanţa celulelor plasmocitae secretante de imunoglobuline în infiltratul inflamator din parodontopatia diabetică. Astfel Sepalla B şi colab. au demonstrat că la pacienţii cu DZ de tip I cu evoluţie îndelungată şi un control slab al bolii s-au identificat niveluri ridicate de plasmocite în biopsiile gingivale comparativ cu lotul control [91]. De asemenea, studiul mai recent al lui Kawamura JZ şi colab. [46] a arătat că la pacienţii cu DZ de tip I, pe biopsiile gingivale, la nivelul ţesutului conjunctiv dens al laminei propria, în zonele bine vascularizate, s-a evidenţiat un intens infiltrat inflamator, predominant plasmocitar, cu dispoziţie difuză în tot ţesutul.

Privitor la modul de dispunere a infiltratului inflamator limfocitar s-a constatat o dispoziţie de tip difuz în ţesutul conjunctiv gingival (cu o predominanţă perivasculară), dar şi o dispoziţie de tip nodular (grupată în mici focare) a celulelor inflamatorii limfocitare analizate. Cel din urmă tip de dispunere (nodular) a infiltratului inflamator a fost întâlnit la pacienţii cu DZ de sub 10 ani şi a fost mai rar comparativ cu modul de dispunere difuz. Aceleaşi aspecte privind modul de dispunere a infiltratului inflamator au fost descrise de Lins RD şi colab. [55] care au găsit, în mod similar, o dispunere mai frecvent difuză în corion a infiltratului inflamator comparativ cu dispunerea în focare.

În ceea ce priveşte intensitatea infiltratului inflamator limfocitar, studiul actual a arătat faptul că la pacienţii cu diabet sub 10 ani a predominat infiltratul inflamator limfocitar cu intensitate maximă (13 cazuri), urmat de cel cu intensitate moderată (10 cazuri) şi de cel discret ca intensitate (8 cazuri).

Lins RD şi colab. [55] precizează, similar cu rezultatele studiului de faţă, că intensitatea infiltratului inflamator la pacienţii cu parodontită cronică a fost în general maximă (88% din cazuri), iar infiltrat inflamator cu intensitate moderată a fost descris la 12% din cazuri. Acelaşi studiu arată că limfocitele au fost celulele predominante în 32% din cazuri, de asemenea plasmocitele au fost celulele predominante în 32% din cazuri, în timp ce infiltratul inflamator predominant limfoplasmocitar a fost prezent în 36% din cazuri. Corelând MVD cu gradul inflamaţiei gingivale în DZ, studiul lui Karakus A [44] demonstrează faptul că indiferent de gradul infiltratului inflamator, nu există diferenţe semnificative privind numărul de vase sanguine la pacienţii cu parodontopatie diabetică.

În studiul imunohistochimic am analizat aspectele infiltratului inflamator limfocitar utilizând CD20 ca marker pentru limfocitele B şi CD45RO ca marker pentru limfocitele T.

Au fost efectuate foarte puţine studii referitoare la intensitatea şi modul de distribuţie a infiltratului inflamator limfocitar în funcţie de tipul de limfocit (T sau B) determinat prin metode IHC pe biopsii gingivale la pacienţii cu parodontopatie diabetică.

În studiul actual s-a remarcat o intensitate mai mare a limfocitelor T (CD45RO pozitive) comparativ cu limfocitele B (CD20cy pozitive) la ambele loturi de pacienţi analizate. Privitor la modul de dispunere a limfocitelor, s-a remarcat că, în timp ce limfocitele T au fost prezente atât intra-, cât şi subepiteliul gingival, limfocitele B au fost identificate doar subepitelial. Prezenţa limfocitelor T intraepitelial sugerează că permeabilitatea epiteliului gingival este crescută la pacienţii cu DZ, permiţând pătrunderea limfocitelor, dar şi pătrunderea PMN, aşa cum am arătat anterior, contribuind astfel la alterarea integrităţii epiteliale. Ambele tipuri de limfocite au avut un mod de dispunere atât difuz, cât şi nodular la pacienţii cu DZ sub 10 ani de evoluţie, în timp ce la pacienţii cu DZ de peste 10 ani modul de dispunere a fost exclusiv de tip difuz.

Limfocitele T CD45RO pozitive au fost al doilea tip ce celule predominat la pacienţii cu DZ de tip I parodontopaţi după plasmocite, în studiul lui Kawamura JZ [46] numărul lor fiind statistic superior comparativ cu pacienţii non-diabetici. Ca urmare intensitatea infiltratului cu limfocite B CD20cy pozitive a fost mai redusă decât intensitatea cu limfocite T CD45RO pozitive, aşa cum arată acelaşi studiu.

În studiul actual s-a observat că la pacienţii cu DZ de sub 10 ani fibrele de colagen au apărut disociate de celulele inflamatorii, care se inserau printre acestea. Edemul interstiţial şi infiltratele hemoragice interstiţiale prezente la majoritatea cazurilor au contribuit la dezorganizarea arhitecturii corionului. De asemenea, s-a remarcat fragmentarea fibrelor de colagen şi uneori liza acestora cu dezorganizarea ţesutului conjunctiv subepitelial. Pe preparatele colorate tricromic GS, în special la nivelul corionului superficial, dar şi la nivelul corionului gingival profund, au fost prezente doar rare fibre colagene. Mare parte din fibrele de colagen dispărute au fost înlocuite de celulele inflamatorii, pe preparatele histologice fiind prezente doar fibre colagene izolate şi rare fibroblaste. La diabetici, parodonţiul este probabil afectat de creşterea activităţii colagenazei şi de anomaliile funcţionale ale degranulării PMN ca sursă a colagenazei din fluidul crevicular, sau de alte anomalii metabolice ale fibroblastelor din ligamentul periodontal [29]. De asemenea, metabolismul colagenului este alterat la pacienţii diabetici. Hiperglicemia se asociază cu creşterea activităţii colagenazei şi proteazei la nivel gingival, aşa cum au demonstrat studiile efectuate pe şobolani [30].



17

La pacienţii cu boală parodontală cu evoluţie trenantă, în special la pacienţii cu diabet de peste 10 ani fără un control riguros al bolii, alături de infiltratul inflamator cu intensitate mai redusă şi de fibrele colagene disociate de acesta din corion, s-a observat frecvent o scleroză colagenă abundentă, hialinizări predominant perivascular şi un număr crescut de fibrocite. De această dată, fibrele colagene au fost dispuse în benzi groase care nu respectau arhitectura iniţială şi ocupau lamina propria în totalitate. Procesul de scleroză colagenă interstiţială cu formarea de benzi colagene groase a fost asociat frecvent cu atrofia epiteliului suprajacent, cu ştergerea crestelor interpapilare şi tendinţă la rectilinizarea limitei epiteliu-corion şi cu procesul de scleroză vasculară însoţit de reducerea lumenului vascular. Pacienţii cu o istorie a bolii diabetice de 5-15 ani şi/sau cu modificări predominant atrofice pe biopsii prezintă scleroza capilarelor subepiteliale şi o pronunţată scleroză stromală [10].

Figura nr. 7

Pacient cu DZ de sub 10 ani, infiltrat inflamator intens, dispus difuz în corion, col. HE x200.

Figura nr. 8

Pacient cu DZ de peste 10 ani, infiltrat inflamator discret, dispus difuz în corion, col.HE x200.

Figura nr. 9

Imunomarcaj la CD45RO, pacient cu DZ sub 10 ani, infiltrat abundent cu limfocite T intraepitelial şi

subepitelial, x100. Metabolismul colagenului este viciat la diabetici şi

este una din componentele care determină o vindecare întârziată. Pentru a se studia detaliile vindecării

întârziate, s-au efectuat o serie de studii pe animale şi s-a constatat că hiperglicemia este asociată cu o creştere a activităţii colagenazei şi proteazei la şobolani [30].

Narayanana AS, Clagett JA şi Page RC au arătat în studiul lor efectuat cu ajutorul metodelor de imunofluorescenţă, încă din 1985, faptul că la pacienţii cu mucoasă gingivală normală pe coloraţia uzuală se identifică fibre colagene dense, intacte amestecate cu fibroblaşti, în timp ce la pacienţii cu parodontită se identifică infiltrate inflamatorii dense şi puţin colagen rezidual în interiorul infiltratului [70]. Colagenul a lipsit în special la nivel subepitelial. Acelaşi studiu a arătat că pe preparatele din imunofluorescenţă, la nivelul mucoasei normale colagenul de tip I şi V este uniform distribuit în ţesutul conjunctiv şi colagenul de tip III este prezent sub forma unei reţele de fibre fine, în special imediat subepitelial. În mucoasa inflamată, marcajul la colagen I este risipit, fiind marcate doar fibre izolate. Colagenul de tip III a avut un marcaj fluorescent asemănător cu colagenul de tip I. Spre deosebire de colagenul I şi III, colagenul de tip V a apărut fragmentat. Mucoasa inflamată a prezentat marcaj pozitiv pentru colagen tip I „trimer”, marcaj ce nu a fost identificat în mucoasa normală. Acest studiu a concluzionat că în mucoasa gingivală inflamată, colagenul I şi III, care sunt componentele majoritare în gingia normală, sunt virtual dispărute. Aceasta este în concordanţă cu determinările biochimice şi cantitative care demonstrează că, în cursul procesului inflamator, colagenul este distrus. În schimb, colagenul de tip V se păstrează şi alături de el apare colagen tip I „trimer”. Motivul pentru care marcajul apare fragmentat nu este cunoscut, dar degradarea matrixului în cursul procesului inflamator poate fi un factor contributoriu. Rezultatele studiului lor [70] sunt susţinute de studii biochimice care au demonstrat că colagenul tip I „trimer” este produs de fibroblastele obţinute din ţesuturi inflamatorii şi nu de cele din gingia normală.

Alterarea metabolismului colagenului şi AGE (advanced glycation end products), alături de alterarea funcţiei PMN (privind chemotactismul, aderenţa şi fagocitoza) care poate conduce la un răspuns deficitar al gazdei la infecţie, reprezintă factorii ce contribuie la dezvoltarea bolii parodontale la pacienţii diabetici [11]. Se pare că sinteza, maturarea şi homeostazia colagenului este afectată de nivelul glucozei. La diabetici există o proliferare şi o creştere redusă a fibroblaştilor, dar şi o sinteză redusă a colagenului şi a glicozaminoglicanilor, precum şi o creştere a activităţii colagenazei. Formarea AGE joacă un rol important în complicaţiile diabetului. AGE se acumulează în hiperglicemia cronică şi alterează funcţia a numeroase componente ale matrixului extracelular, dar modifică şi interacţiunea matrix-matrix şi matrix-celule. Această alterare are un efect advers asupra ţesuturilor ţintă, în special privind stabilitatea colagenului şi integritatea vasculară. Formarea AGE determină creşterea legăturilor încrucişate dintre moleculele de colagen, ducând la descreşterea solubilităţii şi a ratei turnoverului [11].



18

Monocitele, macrofagele şi celulele endoteliale posedă receptori cu o mare afinitate pentru produşii AGE. AGE se leagă de receptorii macrofagici, determinând creşterea secreţiei de interleukine [11, 107, 78], a factorului de creştere insulin-like şi a TNF alfa. În timp ce legarea de celulele endoteliale determină efecte procoagulatante care duc la tromboze şi vasoconstricţie focală, formarea AGE în ţesutul gingival creşte stress-ul oxidativ care poate fi responsabil de injuriile vasculare.

Figura nr. 10

Disocierea colagenului de către infiltratul inflamator, col. tricromic GS x100.

Susceptibilitatea la infecţii a pacienţilor diabetici

este dată de funcţia defectuoasă a PMN, rezistenţa la insulină şi de modificările vasculare. De asemenea, pacienţii diabetici prezintă o slabă capacitate de vindecare (cicatrizare), caracterizată de descreşterea cantităţii de colagen, asociată cu o putere contractilă slabă a acestuia. Descreşterea sintezei de colagen de către fibroblaşti şi creşterea producţiei colagenazei joacă un rol important în vindecarea redusă.

Glicozilarea fibrelor de colagen existente la marginile plăgii duce la o reducere a solubilităţii acestuia şi la anularea remodelării, iar nivelurile crescute ale colagenazei degradează fibrele de colagen nou sintetizate. De asemenea, transformarea fenotipului monocitelor din unul regenerativ-reparator în unul inflamator, poate fi responsabil de alterarea vindecării plăgilor şi de un răspuns inflamator exagerat la diabetici [11, 69].

CONCLUZIILE STUDIULUI HISTOLOGIC ŞI MUNOHISTOCHIMIC

Pacienţii parodontopaţi cu DZ prezintă alterări

histologice marcate ale epiteliului gingival, ale vaselor sanguine şi ale colagenului de la nivelul corionului gingival, la care se adaugă prezenţa unui infiltrat inflamator cu o morfologie variată în funcţie de perioada de evoluţie a bolii diabetice, de controlul bolii diabetice şi de igiena cavităţii orale.

Pacienţii diabetici parodontopaţi asociază modificări de tip hipertrofic ale epiteliului gingival în

majoritatea cazurilor, cu alterarea permeabilităţii epiteliale şi prezenţa de celule inflamatorii intraepitelial, conducând ulterior la leziuni degenerative şi ulceraţii epiteliale. Atrofia epiteliului gingival este mai rar întâlnită şi este, în general, prezentă la diabeticii cu peste 10 ani de evoluţie a bolii.

La pacienţii cu boală diabetică cu evoluţie îndelungată se remarcă o încercare de consolidare a apărării epiteliului gingival la acţiunea plăcii bacteriene, prin apariţia parakeratozei.

Modificările vaselor sanguine din corionul gingival al pacienţilor diabetici apar precoce şi constau în turgescenţa celulelor endoteliale asociată cu vase cu lumen, în general, destins, neregulat (la pacienţii cu evoluţie de sub 10 ani a bolii diabetice) şi vase cu lumen redus şi pereţi îngroşaţi (la pacienţii cu DZ de peste 10 ani). Microdensitatea vasculară la nivelul corionului gingival determinată imunohistochimic este mai mare la pacienţii parodontopaţi cu diabet de sub 10 ani de evoluţie, comparativ cu cei cu peste 10 ani de evoluţie a bolii diabetice, dar fără diferenţe semnificative, fiind însă semnificativ mai mare comparativ cu pacienţii sănătoşi cu mucoasă gingivală normală.

Infiltratul inflamator din parodontopatia diabetică este polimorf, cu predominanţa plasmocitelor la pacienţii cu parodontopatie agresivă şi un slab control al bolii diabetice şi a PMN la pacienţii cu abcese parodontale vizibile clinic, dar cu prezenţa constantă a limfocitelor.

Dispoziţia infiltratului inflamator limfocitar este predominant de tip difuz în corionul gingival al pacienţilor cu DZ indiferent de perioada de evoluţie a bolii, asociind şi o dispoziţie de tip nodular la pacienţii cu DZ de sub 10 ani de evoluţie. Intensitatea infiltratului limfocitar este mai crescută la pacienţii parodontopaţi cu DZ sub 10 ani comparativ cu cei cu DZ de peste 10 ani.

Limfocitele T CD45RO pozitive sunt mai numeroase decât limfocitele B CD20 pozitive şi sunt prezente intra- şi subepiteliul gingival la toţi pacienţii parodontopaţi cu DZ, indiferent de intervalul scurs de la debutul bolii diabetice.

Matrixul extracelular al corionului gingival este profund alterat la pacienţii parodontopaţi cu DZ cu predominanţa leziunilor distructive ale colagenului la cei cu DZ de sub 10 ani vechime şi a sclerozei colagene care nu respectă arhitectura iniţială a ţesuturilor, la pacienţii cu DZ de peste 10 ani.

Modificările funcţionale al polimorfonuclearelor, asociate cu alterările vasculare endoteliale şi parietale şi cu alterarea metabolismului colagenului din lamina propria gingivală, sunt elementele definitorii ale capacităţii slabe de vindecare a parodontopatiei diabetice în absenţa unui control riguros al bolii diabetice şi a unui tratament de specialitate adecvat.



19

BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ

1) ADEBISI SA, OGHAGBON EK, AKANDE TM, OLARINOYE JK. Glycated haemoglobin and glycaemic control of diabetics in Ilorin. Niger J Clin Pract. 2009 Mar;12(1):87-91.

2) AL-MENDALAWI MD, AWARTANI F. Evaluation of the relationship between type 2 diabetes and periodontal disease. Saudi Med J. 2010 Feb;31(2):216-7.

3) ALVES C, ANDION J, BRANDÃO M, MENEZES R. Pathogenic aspects of the periodontal disease associated to diabetes mellitus. Arq Bras Endocrinol Metabol. 2007 Oct;51(7):1050-7.

4) AL-HABASHNEH R, BARGHOUT N, HUMBERT L, KHADER Y, ALWAELI H. Diabetes and oral health: doctors' knowledge, perception and practices. J Eval Clin Pract. 2010 Oct;16(5):976-80.

5) AMERICAN ACADEMY OF PERIODONTOLOGY. Parameters of Care Supplement: Parameter on Periodontitis Associated with Systemic Conditions. J Perio 2000;71:876-879.

6) AMERICAN DIABETES ASSOCIATION. Diabetes statistics. Data from the 2011 National Diabetes Fact Sheet released Jan. 26, 2011.

7) AMERICAN DIABETES ASSOCIATION. Standards of medical care in diabetes - 2011. Diabetes Care 2011;34(suppl 1).

8) ASPRIELLO SD, ZIZZI A, TIRABASSI G, BULDREGHINI E, BISCOTTI T, FALOIA E, STRAMAZZOTTI D, BOSCARO M, PIEMONTESE M. Diabetes mellitus-associated periodontitis: differences between type 1 and type 2 diabetes mellitus. J Periodontal Res. 2011 Apr;46(2):164-9.

9) AWARTANI F. Evaluation of the relationship between type 2 diabetes and periodontal disease. Odontostomatol Trop. 2009 Dec;32(128):33-9.

10) BALAKHONOV LV, NEPOMNYASHCHIKH LM, AIDAGULOVA SV, BAKAREV MA, VLASOVA LF. Structural reactions of the bucal mucosa in diabetic parodontopathy. Bull Exp Biol Med. 2006 Nov;142(5):633-6.

11) BALASUNDARAM A, PONNAIZAN D, PARTHASARATHZ H. Diabetes mellitus/ A periodontal perspective. SRM University Journal of Dental Sciences, Vol 1, 79-85, 2010.

12) BASCONES-MARTINEZ A, MATESANZ-PEREZ P, ESCRIBANO-BERMEJO M, GONZÁLEZ-MOLES MA, BASCONES-ILUNDAIN J, MEURMAN JH. Periodontal disease and diabetes-Review of the Literature. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2011 Sep 1;16(6):e722-9.

13) BROWN LJ, LÖE H. Prevalence, extent, severity and progression of periodontal disease. Periodontol 2000. 1993 Jun;2:57-71.

14) CARRANZA N et al. Clinical Periodontology. 9th edition. W B Saunders Co, 2002.

15) CARTUN RW, COLES FB, PASTUSZAK WT. Utilization of monoclonal antibody L26 in the identification and confirmation of B-cell lymphomas. A sensitive and specific marker applicable to formalin- and B5-fixed, paraffin-embedded tissues. Am J Pathol. 1987 Dec;129(3):415-21.

16) CHÁVARRY NG, VETTORE MV, SANSONE C, SHEIHAM A. The relationship between diabetes mellitus and destructive periodontal disease: a meta-analysis. Oral Health Prev Dent. 2009;7(2):107-27.

17) CHOI YH, MCKEOWN RE, MAYER-DAVIS EJ, LIESE AD, SONG KB, MERCHANT AT. Association between periodontitis and impaired fasting glucose and diabetes. Diabetes Care. 2011 Feb;34(2):381-6. Epub 2011 Jan 7.

18) DAVIES RC, JAEDICKE KM, BARKSBY HE, JITPRASERTWONG P, AL-SHAHWANI RM, TAYLOR JJ, PRESHAW PM. Do patients with aggressive periodontitis have evidence of diabetes? A pilot study. J Periodontal Res. 2011 Jun 17. doi: 10.1111/j.1600-0765.2011.01388.x.

19) DE POMMERAU V, DARGENT-PARÉ C, ROBERT JJ, BRION M. Periodontal status in insulin dependent diabetic adolescents. J Clin Periodontol. 1992 Oct;19(9 Pt 1):628-32.

20) DESCHNER J, HAAK T, JEPSEN S, KOCHER T, MEHNERT H, MEYLE J, SCHUMM-DRAEGER PM, TSCHÖPE D. Diabetes mellitus and periodontitis. Bidirectional relationship and clinical implications. A consensus document. Internist (Berl). 2011 Apr;52(4):466-77.

21) DODD AH, COLBY MS, BOYE KS, FAHLMAN C, KIM S, BRIEFEL RR. Treatment approach and HbA1c control among US adults with type 2 diabetes. NHANES 1999-2004. Curr Med Res Opin. 2009 Jul;25(7):1605-13.

22) DUMITRIU HT. Parodontologie. Editura Viaţa Medicală Românească, ediţia a V-a, Bucureşti, 2009.

23) EJEIL AL, GAULTIER F, IGONDJO-TCHEN S, SENNI K, PELLAT B, GODEAU G, GOGLY B. Are cytokines linked to collagen breakdown during periodontal disease progression?



20

24) FARMAN AG. Panoramic radiology: seminars on maxillofacial imaging and interpretation. Springer-Verlag, Berlin 2007.

25) FIRATLI E, YILMAZ O, ONAN U. The relationship between clinical attachment loss and the duration of insulin-dependent diabetes mellitus in children and adolescents. J Clin Periodontol. 1996 Apr;23(4):362-6.

26) GAROFALO GS. Relationships between diabetes mellitus and periodontal disease: current knowledges and therapeutic prospects. Clin Ter. 2008 Mar-Apr;159(2):97-104.

27) GENCO RJ. Current view of risk factors for periodontal diseases. J Periodontol. 1996 Oct;67(10 Suppl):1041-9.

28) GĂNUŢĂ N, BUCUR A, CANAVEA I, CIOACĂ R, GARFUNKEL A, MALIŢA C. Chirurgie oro-maxilo-facială. Anestezia în chirurgia oro-maxilo-facială şi stomatologie. Vol. I. Editura Naţional, 2001, pag. 112-120.

29) GIJU GB, PADIYATH S. Gingival vascular basement membrane changes in diabetes mellitus. Oral and Maxillofacial Pathology Journal, 1(1), 2010.

30) GRANT-THEULE DA. Periodontal disease, diabetes and immune response: a review of current concepts. J West Soc Periodontol Periodontal Abstr. 1996;44(3):69-77.

31) GRAVES DT, LIU R, ALIKHANI M, AL-MASHAT H, TRACKMAN PC. Diabetes-enhanced inflammation and apoptosis-impact on periodontal pathology. J Dent Res. 2006 Jan;85(1):15-21.

32) GRAVES DT, AL-MASHAT H, LIU R. Evidence that diabetes mellitus aggravates periodontal diseases and modifies the response to an oral pathogen in animal models. Compend Contin Educ Dent. 2004 Jul;25(7 Suppl 1):38-45.

33) GROSSI SG, GENCO RJ, MACHTEI EE, HO AW, KOCH G, DUNFORD R, ZAMBON JJ, HAUSMANN E. Assessment of risk for periodontal disease. Risk indicators for alveolar bone loss. J Periodontol. 1995 Jan;66(1):23-9.

34) GROSSI SG, SKREPCINSKI FB, DECARO T, ZAMBON JJ, CUMMINS D, GENCO RJ. Responses to periodontal therapy in diabetics and smokers. J Periodontol. 1996 Oct;67(10 Suppl):1094-102.

35) GROSSI SG, ZAMBON JJ, HO AW, KOCH G, DUNFORD RG, MACHTEI EE, NORDERYD OM, GENCO RJ. Assessment of risk for periodontal disease. I. Risk indicators for attachment loss. J Periodontol. 1994 Mar;65(3):260-7.

36) GURAV A, JADHAV V. Periodontitis and risk of diabetes mellitus. J Diabetes. 2011 Mar;3(1):21-8.

37) GURENLIAN JR. The role of dental plaque biofilm in oral health. J Dental Hygiene, special supplement 2007.

38) GURSOY UK, MARAKOGLU I, OZTOP AY. Relationship between neutrophil functions and severity of periodontitis in obese and/or type 2 diabetic chronic periodontitis patients. Quintessence Int. 2008 Jun;39(6):485-9.

39) GUSBERTI FA, SYED SA, BACON G, GROSSMAN N, LOESCHE WJ. Puberty gingivitis in insulindependent diabetic children. Cross-sectional observations. J Periodontol. 1983 Dec;54(12):714-20.

40) HAN SH, KIM YH, MOOK-JUNG I. RAGE: the beneficial and deleterious effects by diverse mechanisms of actions. Mol Cells. 2011 Feb;31(2):91-7.

41) HARTGE MM, UNGER T, KINTSCHER U. The endothelium and vascular inflammation in diabetes. Diab Vasc Dis Res. 2007 Jun;4(2):84-8.

42) HUGOSON A, THORSTENSSON H, FALK H, KUYLENSTIERNA J. Periodontal conditions in insulin-dependent diabetics. J Clin Periodontol. 1989 Apr;16(4):215-23.

43) HUGOSON A. NORDERYD O. Has the prevalence of periodontitis changed during the last 39 years. J Clin Periodontol. 2008 Sep;35(8 Suppl):338-45.

44) KARAKUS A, SENGUN D, BERBEROGLU A et al. The immunohystological comparison of the number of gingival blood vessels between type 2 diabetes mellitus and chronic periodontitis patients. Hacettepe Dishechimligi Facultesi Dergisi, 31(1), 52-60, 2007.

45) KARJALAINEN K. Periodontal diseases, dental caries, and saliva in relation to clinical characteristics of type 1 diabetes. Acta Universitatis Ouluensis Medica, Finland, 2000.

46) KAWAMURA JY et al. Analises clinica, radiografica e imunoitoquimica da doenca periodontal em patients portadores de diabetes mellitus tipo 1. RPG Rev Pos Grad, 12(3), 301-307, 2005.

47) KELES GC, CETINKAYA BO, EROGLU C, SIMSEK SB, KAHRAMAN H. Vascular endotelial growth factor expression levels of gingiva in gingivitis and periodontitis patients with/without diabetes mellitus. Inflamm Res., 2010 Jul;59(7):543-9.

48) LALLA E, LAMSTER IB, DRURY S, FU C, SCHMIDT AM. Hyperglycemia, glycoxidation and receptor for advanced glycation endproducts: potential mechanisms underlying diabetic complications, including diabetes-associated periodontitis. Periodontol 2000. 2000 Jun;23:50-62.



21

49) LALLA E, PAPAPANOU PN. Diabetes mellitus and periodontitis: a tale of two common interrelated diseases. Nat Rev Endocrinol. 2011 Jun 28. doi: 10.1038/nrendo.2011.106.

50) LALLA E, KUNZEL C, BURKETT S, CHENG B, LAMSTER IB. Identification of unrecognized diabetes and pre-diabetes in a dental setting. J Dent Res. 2011 Jul;90(7):855-60.

51) LANGOVA K, PRIBYLOVA H, KAJABOVA M, LUZA J. Assessment of haemoglobin a1c evolution using two statistical approaches (survival analysis and linear regression) in persons with diabetes mellitus. Biomed Pap Med Fac Univ Palacky Olomouc Czech Repub. 2009 Jun;153(2):137-43.

52) LI Z, SHA YQ, ZHANG BX, ZHU L, KANG J. Effect of community periodontal care intervention on periodontal health and glycemic control in type 2 diabetic patients with chronic periodontitis. Beijing Da Xue Xue Bao. 2011 Apr 18;43(2):285-9.

53) LIM LP, TAY FB, SUM CF, THAI AC. relationship between markers of metabolic control and inflammation on severity of periodontal disease in patients with diabetes mellitus. J Clin Periodontol. 2007 Feb;34(2):118-23.

54) LINDHE J. Manuel de Parodontologie clinique. Ed. CdP, 1986.

55) LINS RD, FIGUEIREDO CR, QUEIROZ LM, DA SILVEIRA EJ, FREITAS RDE A. Immunohistochemical evaluation of the inflammatory response in periodontal disease. Braz Dent J. 2008;19(1):9-14.

56) LÖE H. Periodontal disease. The six complication of diabetes mellitus. Diabetes Care, 1993, 16:329-334.

57) MACHTEI EE, HAUSMANN E, DUNFORD R, GROSSI S, HO A, DAVIS G, CHANDLER J, ZAMBON J, GENCO RJ. Longitudinal study of predictive factors for periodontal disease and tooth loss. J Clin Periodontol. 1999 Jun;26(6):374-80.

58) MARIGO L, CERRETO R, GIULIANI M, SOMMA F, LAJOLO C, CORDARO M. Diabetes mellitus: biochemical, histological and microbiological aspects in periodontal disease. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2011 Jul;15(7):751-8.

59) MATU NK, STEPHEN L, LALLOO R. Prevalence and severity of periodontal disease: type 2 diabetics versus non-diabetics. SADJ. 2009 Mar;64(2):64, 66-8.

60) MEALEY BL, MORITZ A. Periodontal disease, insulin resistance and diabetes mellitus: a review and clinical implications. Grand Rounds in Oral-Systemic Medicine. May 2006, vol.1, no.2, pg.13-20.

61) MILLER AJ, BRUNELLE JA, CARLOS JP et al. Oral Health of United States Adults: National Findings. Bethesda, MD: National Institute of Dental Research, 1987. NIH Publication No.87-2868.

62) MINCHENKO A, BAUER T, SALCEDA S, CARO J. Hypoxic stimulation of vascular endothelial growth factor expression in vitro and in vivo. Lab Invest. 1994 Sep;71(3):374-9.

63) MIRZA BA, SYED A, IZHAR F, ALI KHAN A. Bidirectional relationship between diabetes and periodontal disease: review of evidence. J Pak Med Assoc. 2010 Sep;60(9):766-8.

64) MOGOANTĂ L, HÎNCU M, MEHEDINŢI T, BOLD A. Histologie medicală. Histologia şi histofiziologia organelor. Editura Aius, Craiova, 2004.

65) MOGOANTĂ L, POPESCU CF, GEORGESCU CV, COMANESCU V, PIRICI D. Ghid de tehnici de histologie, citologie şi imunohistochimie. Ed a II-a, Editura Medicală Universitară, Craiova 2007.

66) MONTOYA-CARRALERO JM, SAURA-PEREZ M, CANTERAS-JORDANA M, MORATA-MURCIA IM. Reduction of HbA1c levels following nonsurgical treatment of periodontal disease in type 2 diabetics. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2010 Sep 1;15(5):e808-12.

67) MOORE PA, WEYANT RJ et al. Type 1 diabetes mellitus and oral health: assessment of periodontal disease. J periodontal 1999, 70:409-417.

68) NAGASAWA T, NODA M, KATAGIRI S, TAKAICHI M, TAKAHASHI Y, WARA-ASWAPATI N, KOBAYASHI H, OHARA S, KAWAGUCHI Y, TAGAMI T, FURUICHI Y, IZUMI Y. Relationship between periodontitis and diabetes - importance of a clinical study to prove the vicious cycle. Intern Med. 2010;49(10):881-5. Epub 2010 May 14.

69) NALMAS S, MEHTA DS. Diabetes mellitus - A systemic modifier in periodontal disease. Journal of Indian Society of Periodontology, vol 2, no 2, 48-52, 1999.

70) NARAYANAN AS, CLAGETT JA, PAGE RC. Effect of inflammation on the distribution of collagen types I, III, IV and V and type I trimer and fribonectin in human gingivae. J Dent Res, 64, 1111-1116, 1985.

71) NATHAN C. Points of control in inflammation. Nature. 2002 Dec 19-26;420(6917):846-52.

72) NATIONAL DIABETES CLEARINGHOUSE (NDIC). National Diabetes Statistics, 2011. NIH Publication No. 11-3892 February 2011.

73) NAVARRO-GONZÁLEZ JF, MORA-FERNÁNDEZ C. Inflammatory pathways. Contrib Nephrol. 2011;170:113-23.



22

74) NESSE W, LINDE A, ABBAS F, SPIJKERVET FK, DIJKSTRA PU, DE BRABANDER EC, GERSTENBLUTH I, VISSINK A. Dose-response relationship between periodontal inflamed surface area and HbA1c in type 2 diabetics. J Clin Periodontol. 2009 Apr;36(4):295-300. Epub 2009 Mar 11.

75) NIŢU M, OLTEANU M, GOLLI A, OLTEANU MĂDĂLINA, MEDREGONIU D, BĂZĂVAN I, PĂTRU E. Studiu epidemiologic al asocierii tuberculozei cu diabetul zaharat în judeţul Dolj şi calculul riscului de îmbolnăvire de tuberculoză la bolnavii cu diabet. Zilele Medicale Caracalene, Conferinţa Medicală Regională, ediţia a II-a, 19-21 noiembrie 2010.

76) OLTEANU M, ŞURLIN P, MOGOANTĂ L. Clinical aspects of periodontal disease in pacients with diabetes mellitus. Ro Med J 2011 Sept; 58(3):179-83.

77) PAGE RC, KORNMAN KS. The pathogenesis of human periodontitis: an introduction. Periodontol 2000. 1997 Jun;14:9-11.

78) PAGE RC, OFFENBACHER S, SCHROEDER HE, SEYMOUR GJ, KORNMAN KS. Advances in pathogenesis of periodontitis. Summary of developments, clinical implications and future directions. Periodontol 2000. 1997 Jun;14:216-48.

79) PAPAPANOU PN. Periodontal Disease: epidemiology. Ann Periodontol. 1996 Nov;1(1):1-36.

80) PREFERANSOW E, GOŁEBIEWSKA M, KULIKOWSKA-BIELACZYC E, GÓRSKA M. The assessment of periodontium in patients with uncontrolled diabetes. Adv Med Sci. 2006;51 Suppl 1:170-2.

81) PUDDU A, VIVIANI GL. Advanced glycation endproducts and diabetes. Beyond vascular complications. Endocr Metab Immune Disord Drug Targets. 2011 Jun;11(2):132-40.

82) RYAN ME. Diagnostic and therapeutic strategies for the management of the diabetic patient. Compend Contin Educ Dent. 2008 Jan-Feb;29(1):32-8, 40-4.

83) RYLANDER H, RAMBERG P, BLOMHÉ G, LINDHE J. Prevalence of periodontal disease in young diabetics. J Clin Periodontol. 1987 Jan;14(1):38-43.

84) SAKALLIOĞLU EE, AYAS B, SAKALLIOĞLU U, YAVUZ U, AÇIKGÖZ G, FIRATLI E. Osmotic pressure and vasculature of gingiva in experimental diabetes mellitus. J Periodontol. 2007 Apr;78(4):757-63.

85) SALVI GE, BECK JD, OFFENBACHER S. PGE2, IL-1beta and TNF alfa responses in diabetics as modifiers of periodontal disease expression. Ann Periodontol. 1998 Jul;3(1):40-50.

86) SANTACROCE L, CARLAIO RG, BOTTALICO L. Does it make sense that diabetes is reciprocally

associated with periodontal disease? Endocr Metab Immune Disord Drug Targets. 2010 Mar 1;10(1):57-70.

87) SASTROWUIJOTO SH, HILLEMANS P, STEENBERGEN TJN, ABRAHAM-INPIJN L, GRAAFF J. Periodontal conditions and microbiology of healthy and diseased periodontal pockets in type I diabetes mellitus patiens. J Clin Periodontol. 1989 May;16(5):316-22.

88) SÄMANN A, LEHMANN T, SEELIGER S, KAISER J, WOLF G, MÜLLER UA. HbA1c-mapping-evaluation of a new method for population-based monitoring of metabolic control in patients with diabetes mellitus. Gesundheitswesen. 2009 Aug;71(8-9):476-80.

89) SCHARA R, MEDVESCEK M, SKALERIC U. Periodontal disease and diabetes metabolic control: a full-mouth disinfection approach. J Int Acad Periodontol. 2006 Apr;8(2):61-6.

90) SCHROEDER HE. Pathogenesis of periodontics. J. Clin. Periodontol. 1986, 13, 426-431.

91) SEPPALA B, SORTA T, AINAMO J. Morphometric analysis of cellular and vascular changes in gingival connective tissue in long-term insulin dependent diabetes. J Periodontol. 1997 Dec;68(12):1237-45.

92) SHOSSMAN M, KNOWLER WC, PETTITT DJ, GENCO RJ. Type 2 diabetes mellitus and periodontal disease. J Am Dent Assoc. 1990 Oct;121(4):532-6.

93) SILVESTRE FJ, MIRALLES L, LLAMBES F, BAUTISTA D, SOLA-IZQUIERDO E, HERNANDEZ-MIJARES A. Type 1 diabetes mellitus and periodontal disease: relationship to different clinical variables. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2009 Apr 1;14(4).

94) SIMA C, RHOUDINA K, VAN DYKE TE, GYURKO R. Type 1 diabetes predisposes to enhanced gingival leukocyte margination and macromolecule extravasation in vivo. J Periodontal Res 2010, Dec;45(6):748-56.

95) STOJANOVIĆ N, KRUNIĆ J, CICMIL S, VUKOTIĆ O. Oral health status in patients with diabetes mellitus type 2 in relation to metabolic control of the disease. Srp Arh Celok Lek. 2010 Jul-Aug;138(7-8):420-4.

96) STRAUSS SM, RUSSELL S, WHEELER A, NORMAN R, BORRELL LN, RINDSKOPF D. The dental office visit as a potential opportunity for diabetes screening: an analysis using NHANES 2003-2004 data. J Public Health Dent. 2010 Spring;70(2):156-62.

97) ŞURLIN P. Parodontologie. Vol. 1. Editura Aius, Craiova 2009.

98) TALPOŞ Ş, RAICA M, POPA E. Immunohistochemical angiogenesis evaluation in



23

gingival tumours diagnosis. Cercetări experimentale şi Medico-Chirurgicale, 2, 123-126, 2006.

99) TANWIR F, ALTAMASH M, GUSTAFSSON A. Effect of diabetes on periodontal status of a population with poor oral health. Acta Odontol Scand. 2009;67(3):129-33.

100) TAYLOR GW, BORGNAKKE WS. Periodontal disease: associations with diabetes, glycemic control and complications. Oral Dis. 2008 Apr;14(3):191-203.

101) TAYLOR GW, BURT BA, BECKER MP, GENCO RJ, SHLOSSMAN M, KNOWLER WC, PETTITT DJ. Non-insulin dependent diabetes mellitus amd alveolar bone loss progression over 2 years. J Periodontol. 1998 Jan;69(1):76-83.

102) TERVONEN T, KARJALAINEN K, KNUUTTILA M, HUUMONEN S. Alveolar bone loss in type 1 diabetic subjects. J Clin Periodontol. 2000 Aug;27(8):567-71.

103) VERMA S, BHAT KM. Diabetes mellitus - a modifier of periodontal disease expression. J Int Acad Periodontol. 2004 Jan;6(1):13-20.

104) WILLIAMS DM, HUGHES FJ, OSELL EW, FARTHING PM. Pathology of Periodontal Disease. Oxford University Press, 1992, Oxford.

105) WILLIAMS RC. Periodontal disease. N Engl J Med. 1990 Feb 8;322(6):373-82.

106) WILSON TG, KORNMAN KS. Fundamentals of Periodontics. Quintessence Publishing Co., Chicago, 1996.

107) ZALDA B, OFFENBACHER S, COLLINS JG. Diabetes as a modifier of periodontal disease expression. Periodontol 2000. 1994 Oct;6:37-49.

108) ZOELLNER H, CHAPPLE CC, HUNTER N. Microvasculature in gingivitis and chronic periodontitis: disruption of vascular networks with protracted inflammation. Microsc Res Tech.

studiul clinic his to logic si imunohistochimic al parodontopatiilor cu hipertrofie gingivala la...

Documents