styrking av foreldres oppdragerkompetanse, parent management training- oregon (pmto)

Elisabeth Askeland, Atferdfssenteret

Styrking av foreldres oppdragerkompetanse, Parent Management Training- Oregon (PMTO)

Tidlig innsats for barn i risiko (TIBIR)- et forebyggingsprogram rettet mot kommuner som er avledet av prinsipper fra PMTO

Elisabeth Askeland, psykologspesialist og fagdirektør avd.barn, Atferdssenteret, UiOHelsesøsterkongressen 16.april 2009


Innholdet i dagens presentasjon• Rundskriv og bakgrunn for satsningen av et nasjonalt program rettet

mot barn med alvorlige atferdsvansker• Teoretisk grunnlag• Kort innføring i behandlingsmetoden PMTO• Forebyggingsprogrammet Tidlig Innsats for Barn i Risiko (TIBIR)• Betydningen av tidlig intervensjon• Oversikt over beskyttelses- og risikofaktorer • Resultater fra den norske effektstudien av PMTO• Foreløpige funn fra Rådgiverstudien• Kriterier for implementering av de ulike intervensjoner• Antall utøvere som er opplært innenfor de ulike intervensjonene• Hvor i landet er det tilbud om PMTO og TIBIR-intervensjonene?


Innføring av PMTO i Norge

Bakgrunn for satsningen:• Rundskriv Q-16/2001 (felles fra BFD/SHD) om implementeringens mål:

• Utvikle en kjede av offentlige tiltak og innsatser for å forebygge, redusere og stoppe utviklingen av atferdsproblemer for å hindre en antisosial utvikling hos barn og unge

• Landsdekkende PMTO-kompetanse bygges i:• psykisk helsevern for barn og ungdom (BUP)• regionale barnevern (Buf-etat) • kommunale instanser innenfor helse- og sosialsektoren og

pedagogisk psykologisk tjeneste • barnehager og skoler

• Store deler av denne landsdekkende implementeringen ble muliggjort gjennom midler fra Opptrappingsplanen


Fremtidige planer for spredningen av PMTO og avledede modeller

Rundskriv Q-25/2005 fra BFD:

• Fra behandling til forebyggingstiltak• Fra prototyp til differensierte tiltak• Fra spesialistnivå til kommunalt nivå• Fra “optimal” modell til spredning i utvalgte kommuner• Bygge kompetanse i eksisterende tjenesteområder med

utgangspunkt i prinsipper avledet fra PMTO’s behandlingsmodell

Rundskriv Q-16/2007 fra seks departementer (bla HOD og BLD) ”Forebyggende innsats for barn og unge”


Sosial interaksjons læringsmodellen


Parent Management Training – Oregon Modellen (PMTO): Behandlingmodell for den individuelle familie og for foreldregrupper

Side 7

Utviklet ved Oregon Social Learning Center (OSLC) av Gerald Patterson og Marion Forgatch og deres team

Utviklet ved Oregon Social Learning Center (OSLC) av Gerald Patterson og Marion Forgatch og deres team

Mål: Endre negativt familiesamspill ved å trene foreldrene i alternative måter å møte barnet på

Mål: Endre negativt familiesamspill ved å trene foreldrene i alternative måter å møte barnet på

Metodens grunnsyn:

Empower-ressursorientertEnable-handlingsorientert mestring av nye ferdigheter Inngå i en samarbeidsallianse med felles målsettinger

Metodens grunnsyn:

Empower-ressursorientertEnable-handlingsorientert mestring av nye ferdigheter Inngå i en samarbeidsallianse med felles målsettinger

Fokus på fem sentrale foreldreferdigheter:

• Positiv involvering• Oppmuntring• Milde negative konsekvenser• Problem løsning• Tilsyn/oppfølging

Fokus på fem sentrale foreldreferdigheter:

• Positiv involvering• Oppmuntring• Milde negative konsekvenser• Problem løsning• Tilsyn/oppfølging


Begreper knyttet til intervensjon

Indikert Selektert Universelt

Foreldre Barnehage, skole og

SFO Barnet selv

Intervensjoner på flere arenaer;


TIBIR - et forebyggingsprogram

Kartlegging

Side 9

Kartlegging

Kartlegging

Kartlegging

Kartlegging

Kartlegging

KartleggingKartlegging

Kartlegging

Kartlegging

Kartlegging

Kartlegging

Kartlegging


Tidlig innsats for barn i risiko (TIBIR)

• Hva: Et forebyggingsprogram som inneholder seks ulike intervensjoner som kan innføres i en kommune under forutsetning at kommunen utdanner eller allerede har sertifiserte PMTO terapeuter

• Målgruppe for opplæringen: Opplæring i de ulike intervensjonene er både egnet for ansatte i kommunens helsetjeneste, barneverntjeneste og PP- tjeneste og for en av intervensjonene: ansatte i skoler og barnehage

• Målsettingen med innføringen av forebyggingsprogrammet har først og fremst forebyggende hensikter med innebygd mulighet for å tilby behandlingsmetoden PMTO der de andre intervensjonene ikke vurderes å være tilstrekkelige


forts. TIBIR• Målgruppe for intervensjonene: Barn og deres foreldre og andre

voksne som er involvert i barn som er i risiko for å utvikle atferdsvansker eller som allerede fremviser slike vansker

• Intervensjonene rettes mot foreldre (enkeltvis eller i gruppe), noen ganger mot det enkelte barn og/eller ansatte i skole og barnehage som jobber direkte med barnet

• De ulike intervensjonene kan implementeres trinnvis avhengig av kommunens behov, ressurstilgang og kapasitet

• Intervensjonene er foreløpig under utprøving og resultatene fra de enkelte effektstudiene vil foreligge i løpet av 2009/10


Grunnkurs i kartlegging og identifisering av atferdsproblemer

Varighet: 3 + 1 dag + oppfølgende veiledning

Målgruppe for tiltaket; Alle barn som kommer i kontakt med tjenestene for å skille ut

hvilke barn som skal tilbys kommunemodellens intervensjoner eller kurs på universelt nivå eller henvises til annen utredning

Målgruppe for opplæring; Ansatte i PP - tjenesten, barneverntjenesten og på

helsestasjonene som med fordel har fullført grunnkurs i foreldrerådgivning


Grunnkurs i foreldrerådgivning

Varighet: 9 dager +2 timer veiledning over 9 ganger Målgruppe for opplæring er ansatte i; Helsestasjon PP - tjenesten Barneverntjenesten

Målgruppe for tiltaket; Barn i risiko (selektert gruppe)


Påbygningskurs i konsultasjon for ansatte i

barnehager og skoler/SFO

Varighet; 4 dager + 2timer 4 ganger veiledning

Målgruppe for opplæring; Ansatte fra PPT Som alle har fullført grunnkurs i foreldrerådgivning

Målgruppe for tiltaket er ansatte i barnehager og skoler/SFO


Påbyggingskurs i å lede foreldregrupper

Målgruppe for opplæring; PMTO terapeuter og ansatte med med fullført grunnkurs i foreldrerådgivning

Varighet; 2 dager + gjennomføring av en foreldregruppe under veiledning

Målgruppe for tiltaket; Foreldre til barn i gruppen indikerte og selekterte


Grunnkurs i Sosial Ferdighetstrening

Målgruppe for opplæring; Ansatte i skole og barnehage som kan jobbe individuelt med barn

Varighet; 6 dager + 2timer hver 14 dag veiledning (i opplæringsperioden)

Målgruppe for tiltaket; Primært barn med identifiserte atferdsproblemer (indikert), i noen

tilfeller barn i selektert risikogruppe


Kriterier for identifisering

Alvorlighetsgrad bestemmes ut fra:ProblemomfangVarighetIntensitet og frekvensSymptomutformingFamiliens kontekstuelle forhold


Hensikten med og betydningen av tidlig identifisering og intervensjon

• Å identifisere og skille ut barn som er i risiko på et tidligst mulig tidspunkt i barnets utviklingsløp slik at skjevutvikling kan stoppes eller i det minste reduseres

• Å ”sluse” eller kanalisere barn med varierende risiko umiddelbart til rett intervensjonstilbud og deretter vurdere om barnets funksjonsnivå i tilstrekkelig grad er endret

• Å sikre at barnet og familien inkluderes og følges opp i det helhetlige kommunale hjelpetilbudet inntil barnet er kommet inn på et tilstrekkelig utviklingsfremmende spor


Universelt innsatsnivå

• Påvirke samfunnsmessige forhold som øker sannsynligheten for forekomst av atferdsproblem

• Å identifisere og fjerne direkte årsakssammenhenger med atferdsproblem

• Å sikre flest mulig barn gode levekår uten vedvarende behov for hjelpetiltak


Selektert innsatsnivå

• Forhindre utvikling av alvorlige atferdsproblem hos risikoutsatte barn

• Å stanse forløperne til alvorlig problematferd• Å styrke beskyttelsesfaktorene i spesielt utsatte

grupper


Indikert innsatsnivå

• Å stoppe en ytterligere forverring av atferdsproblemene slik de fremtrer i dag

• Å redusere atferdsproblemene for å avverge et kronisk antisosialt livsløp


Generelle beskyttelsesfaktorer

• Barnet lever i en familie preget av positiv involvering og daglig oppfølging med forutsigbare rammer rundt dagliglivets rutiner

• Oppdragerstilen er preget av en positiv og oppmuntrende atmosfære til å mestre aldersadekvate emosjonelle, sosiale, kognitive og praktiske ferdigheter

• Barnet mestrer de forventede skolefaglige utfordringer og har prososiale venner


Generelle risikofaktorer som påvirker et kronisk antisosialt livsløp

• Barnet lever i en familie hvor foreldre i hovedsak utøver en destruktiv oppdragerstil

• Destruktiv oppdragerstil innebærer bla en hardhendt og straffende oppdragerpraksis med mangelfull positiv involvering og hvor barnet lever uten tilstrekkelig daglig tilsyn og oppfølging

• Barnet faller utenfor ordinær skolegang• Barnet har omfattende kontakt med eldre antisosiale

barn og unge


Største risiko

• Den største risiko barnet løper er at ingen oppdager, identifiserer og hjelper barnet og familien førfør atferdsproblemene har fått festnet seg i atferdsproblemene har fått festnet seg i barnets personlighet

• I løpet av barnets fem første år er grunnlaget for en prososial eller antisosial utvikling dannet


Atferd som vi må være spesielt oppmerksomme på

• destruktiv og aggressiv (sinnetokter som vedvarer, bruk av trusler og selvinitiert og umotivert slåssing)

• som forekommer svært hyppig (i de aller fleste situasjoner)

• og som oppfattes som mer alvorlig enn hva barn på samme alder vanligvis fremviser (biter, kaster, slår hardt, hyler, truer og presser sine omgivelser)


Risikofaktorer ved familien

• Mangelfulle oppdragerferdigheter• Vedvarende konflikter mellom foreldre• Depresjon hos mor• Høyt stressnivå• Mangelfull nettverksstøtte• Manglende kontinuitet hos omsorgspersoner• Sosioøkonomiske belastninger


forts. risikofaktorer ved familien

• Kroniske belastningsfaktorer (langvarig psykisk og fysisk sykdom, rusavhengighet og arbeidsledighet)

• Foreldrenes antisosiale verdier• Barnet utsettes for mishandling/overgrep• Barnet er vitne til fiendtlighet og vold blant

familiemedlemmene


Risikofaktorer ved samspillet i familien

• Foreldre utøver inkonsekvent disiplinering

• Foreldre møter barnet med straffende og hardhendt oppførsel, samspillet er preget av fiendtlighet

• Foreldre forsterker barnets uintenderte negative oppførsel

• Foreldre og barn presser og truer hverandre gjensidig for å tvinge sin egen vilje gjennom,


forts. risikofaktorer ved samspillet

• Konflikter mellom foreldre og barn har en tendens til å eskalere

• Både foreldre og barn har lav selvkontroll• Foreldre engasjerer seg ikke i barnets positive initiativ

og gir barnet sjelden positiv oppmerksomhet• Foreldre verken tilrettelegger for eller følger

hensiktsmessig opp de daglige gjøremål som barnet deltar i, generelt mangelfullt tilsyn


forts. risikofaktorer ved samspillet

• Barnet har et vanskelig temperament som provoserer frem sinne og avvisning hos foreldre

• Barnet søker sjelden nærhet eller trøst hos foreldre• Barnet viser liten interesse for hvordan de voksne

svarer på deres initiativ, enten de er positive eller negative


Sammenfallende risikofaktorer

• Når mangelfulle foreldreferdigheter (spesielt inkonsekvent disiplinering) forekommer sammen med vanskelig temperamentsprofil og store oppmerksomhetsvansker hos barnet, synes dette til sammen å utgjøre en stor risiko for tidlig debutalder


Tidlig og sen debutalder

• I litteraturen skiller man mellom early and late onset hvor atferdsvanskene har ulike utviklingsløp:

Early onset = kommer fra familier med mer vedvarende dysfunksjonelle familiemønstre hvor skjevutviklingen starter i førskolealder

• Late onset = starter i puberteten og dreier seg først og fremst om jevnalderdynamikk


Resultater fra den norske RCT studien av PMTO

• 112 familier deltok (80% gutter og 20% jenter)• Barnas alder: 4-12 år (gjennomsnittlig 8,4 år)• Datainnsamling før og etter behandling via spørreskjema til

foreldre og lærere og videofilmet samspillsobservasjon• Hovedfunn med signifikante effektstørrelser:

1. Foreldre som mottok PMTO fikk bedre grensesettingsferdigheter enn kontrollgruppen, noe som også resulterte i at barnas samarbeidsferdigheter ble betydelig bedre

2. Barna i familier hvor foreldre mottok PMTO ble mer sosialt kompetente sammenlignet med barna i kontrollgruppen

3. Foreldre som mottok PMTO var langt mer fornøyde med behandlingen sammenlignet med kontrollgruppen


Foreløpige resultater fra Rådgiverstudien i TIBIR


Design

2 familier Pre (T1) Post (T2) Oppfølging (T3)

Rådgivning

Sammenligning

Data

innsa

mlin

g

Data

innsa

mlin

g

Data

innsa

mlin

g

- halvt år etter post


Deltakere i studien

• Som har kontaktet ulike kommunale instanser for å få hjelp til å mestre atferdsvansker

• Ingen screening ble foretatt før deltakelse

= 218


TIBIR – foreløpige funnRådgiverintervensjonen, foreldredata

• 218 familier deltar (82 % av data analysert ved T2)• Foreldrenes alder; M=35 (22 – 58)• Barnets alder; M=7 (3 – 13) 32% jenter, 68 % gutter• 50 % selvrekruttert eller helsestasjon (21 % fra barnevernet)• 89 % over normert gjennomsnitt, 46 % i klinisk område.

1.Alle foreløpige analyser var i favør av rådgivning og viste signifikant behandlingseffekt (Intensitet, problemomfang, sosial kompetanse, inkonsekvent grensesetting, positive foreldreferdigheter, for streng grensesetting)

2.Overraskende store effektstørrelser med en så kort intervensjon

3.Effektene vi fant var i hjertet av intervensjonen


Tana Nesseby Harstad

Saltdal Bodø

Namsos Trondheim

Fjaler Førde Bergen

Voss Sola

Kristiansand Grimstad Porsgrunn

Øvre Eiker Larvik

Lørenskog Nesodden Eidsvoll

Grorud Østensjø

Kommuner som deltar i første runde av TIBIR- implementeringen


Virksomhetstall


Man lykkes med implementering når• Utvalgte praktikere har fått god opplæring, vedlikeholdsveiledning

og blir sjekket for metodeintegritet

• Organisasjonen sørger for infrastruktur og logistikk for opplæring og veiledning samt

• Jevnlig prosess- og resultatevaluering

• Tjenestene og brukere/praktikere er involvert i utvelgelsen av programmer og metoder

• Budsjetter, offentlig politikk og retningslinjer skaper et positivt klima for implementeringen og anvendelsen av programmene

Fixen et.al 2005 ss vi

styrking av foreldres oppdragerkompetanse, parent management training- oregon (pmto)

Documents