1.Def+ cauzele hematurieifiziologic urina nu contine sange <2500/minut sub 3 pe camp>3 000, >5 /camp fenomen patologicMicroscopic ,<1 mil /minut>1mil/min macroscopicTumori litiaza traumatisme infectii rinichi poolichistic parazitoze fistule /amiloidoza .guta diabet necroza tubulara acutaAf sisemice :aterocleroza endocardita b.leucemia .glomerulonefrite.hemofilie,scorbut cidAf de veciantate/cancere uterine ,rectale,tbc intestinal.anevrisme fistule vasculare.tumori embrionare

2.Diag dif hematurieHemoglobinuria :sindroame hemolitice traumatisme vasculare cid hemoliza de marsMioglobinuria –sindrom de zdrobire soc electric arsuriAlcaptonuria-in tlb met acid homogentizicMelanuria-in sd melanoticePorfinuria-eliminare urinara de hematoporfirina rezultata din desc hematieiSindromul scutecelor albastre –tlb met triptofanUretroragia intre mictiuni-leziuni situate sub sfincterul striatFiziologic –ingestia de sfecla ,med-ciocolax,uraturia in exces

3.Def +cauze de polachiurieurinare frecventa cu scaderea volum mictional neexplicata prin cresterea diurezeireducerea compliantei vezicale-timpul de umplere va fi mai scurt/tumori ,litiaza cistita tlb urinare,adenom prostaticstaza vezicala-avem rezidiu vezical –scade cap vezicii si rtmul mictiunilior-adenom prostatic,cancer p,stricturi uretrale,stenoze de meat,vezica neurologicairitare sfincteriana sau a detrusorului in leziuni cervico uretrale date de tumori vezicale sau prostatice calculisecundar adenomului prostatic voluminoscalculi ureteral juxtavezical polachiurie prin iritatie vezicala

4.cauze care pot duce la retentie completa de urinasurvenita ca accident acut fara prodroame urologicedispare dupa cateva sonde urovezicalesau dupa adm de alfa simpatolitice parasipatomimeticereflex postoperator in toate tipurile de intreventiipresiunea crescuta duce in cele din urma la irak etapa finala a unei lungi suferinte obstructivecauze urinare:obstructie subvezicala-hipetrofii benigne maligne .litiaza prostatica.uretrite aute,tumori peniene

1

cauze vezicale tumori vezicale ce pot obstrua colul ,hematurii cae genereaza cheaguricauze inalte pe cale reflexa in pielonefritetraumatisme ap urinarcauze extraurinare:traumatism medio rahidienefibromul uterinleziuni s simpaticamputatia dwe recttabesu’

5. def si cauza anuriei obstructiveSuprimarea diurezei mai putin de 100mlObstructia ap urisar sau imposib fct normale a parenchim renalBrusc sau uneori insiduos o unui obstacol pe un rinichi unic fctsau prin obs ambilor rinichi cauze /litiaza cheaguri tumori .inf,molformatii complicate,cancerul de prostata,compresii patologige de vecinatatePrimul pas in reluarea diurzei asig permeabilit urinare ,cateterism retrograd,nefrostoma percutanata

6.Colica renala def cauze

Paroxism dureros lancilant cu sediu lombar si iradiere a-inf spre fosa iliaca ipsilaterala testicul si scrot la barbati resp vulva la femeieEvolutie ondulanta cu maxime si acalmieInstalarea brusca a unui obstacol in calea evacuarii urinare (cavitati renale ureter jonctiunea uretero vezicala –fenomen de crestere brusca a presiunii in sistemul uretero pielo caliceal cu excitarea proprioreceptorilor pt durereCauze /calculi nu depinde numai de marime ,coraliformi uneori nu produc durereCheaguri/materiale de supuratie/evacuarea unei caverne tbc.ligatur accidentala a uretrului i9n inerventiile ginecologice.procese de vecinatate ,inflamatii ,tumori

7. colica renala aspecte cliniceDurere paroxistica cu debut brusc in plina sanatate /bolnavul este agitat anxios cauta o pozitie antalgica pe care nu o gasesteInsotita de simtomatologie digestiva greata varsaturi ileus /metiorism abdominal/agitatie anxietate extrema/cardiace scade ta in urosepsis .creste pulsulSemne urinare –oligurie anurie cand avem un rinichi unic congenitalHematurie can calculul a migratColica ,hematurie si histurie la diabetici sau la marii consumatori de analgeziceIn fct de pozitia obstacolului inalt –pielon,ureteral lombar-maxim durere lombara cu iradiere in fosa iliaca si org genitaleIlio pelvin –va mima apendicita sau d merkelJuxtavezical-colica si semne de iritatie vezicala

8. diag dif colica renala

2

Complicatii nervoase radiculare/colica biliaraApendicita acutaUlcerperforatPancreatita acutaAlte sindroame dureroase abd

9. tratamnet colica renala litiazicaCalmarea durerii si tratarea cauzeiCura de setesa scada diureza si p din caile urinare nu se monteaza perfuzieAntialgice-algocalmin .piafen.tramalAntispastice miolitice-papaverina,nitroglicerinAins:indometacin,diclofenac/ibuprofen,piroxicamscade edemul si diureza prin mec prostaglandinicT modern/b blocante-ergotoxin .prazosinGlucagon adm intermitentAntibiotice decat in cazul unor infectii

10. tratament chirurgical minim invazivNefrostomie percutanata sub control eco se repereaza rinichiul si avitatile dilatate-se punctioneaza apoi se introduce un ghid metalic se pozitioneaza cu cateter moni j cu extremitatea renala multiperforata in interiorul cav renalaCaterterism uretral retrograd face sub anestezie rahidiana –sanda ureureterala care aunsa la niv obsacol il poate depasi in locul sondei poate fi introdus un cateter double j

11 piuria def diag difPuroi in urinaformat din leucocite modificate germani si produsi de degradare tisulara ansamblu ce a primit denumire a de piociteleucocite normale maxim 5 pe campMai mult de 10 ce corespunde 2000/minut >piuriaUraturia in exces sub aspectul caldurii urina se limpezesteFosfaturia in excesadaugam picaturi acid acetic se limpezesteChiluria prin coloraie acid osmic s einegresteSpermaturiaNabecula –nor alburiu ce pluteste la suprafata urinei formata din celule epi si leucocite

12. enumerati malformatiile rinichiuluiPot apare in orice etapa a organogenezeiAnomalii de numar /agenezia renala bilaterala.agenezia renal unilaterala.rinichi supranumerar dedublare renala unilateralaAnomalii de pozitie rinichi ectopic ptoza renalaAnomalii de rotatie rinichi cu hil anterior post lateralAnomalii de volum si str mare cong si mic congenitalAnomalii de forma si fuziune /potcoava inelar ,sigmoid LDe vascularizatieAle calicelor\

3

A bazinetuluimega .extrarenal.bifidMalformatii chistice

13. rinichiul in potcoavaCea mai frecventa de simfiza renala apare prin fuziunea poli inf8o% restul suprinichiul este situat de obicei in reg lombara infiar istmul poate fi parenchimatos sau fibroasunt mai jos decat cei normali istmul l3 l4si g mai micaAxele lor pot fi oblice in jos si medial ,oblice in jos si lateralBazinetele roatate ant Calice normale k numar in spite de roataUreterele se implanteza inalt in bazinetSe asociaza cu alte anomaliiClinic nu este manifesct se suprapune aunci cat exista o patologie renalaDiag imagistic eco urografie tomo rmnAbod chirurgicall ant transperitoneal

14. chist simplu esentialAnomalie de obicei unulaterala si singulara uneori multipla bilaterala forma rotund ovalara ir pe interior tapetata cu un epiteliu cubic si contine lichid clar serocitrin.de regula sunt asimtomaticidurere lombara hematuria hta nefromegalie febra pt infectieCrirerii eco/ simplu necomplicat absenta ecourilor intrachistice prezenta contur bine delimitate forma rotund ovalara dak se deceleaza separi calcificari se impune ctCriteri tomografice asemanatoare celor eco iar densitatile admise de la -10 la +20 hu similare apeiCriterii inesugestive pt forma simpla perete gros calcificari septarii continut hiperdens neo,ogen ecouri intrachistice Complicatii se pot in fecta/peretele poate fi gros calcificari efractia chistului htaDistrugerea rinichiului cand chistul este f mare

15. enumerati malformatiile ureterului si jonctiunii pieloureteraleAnomalii de numar agenezia uni sau bi/duplicitate pieloureteralaDe pozitie si deschidere ureter retrocav ectopii ureterale oriunde in afara trigonuluiDe structura ureterocelul dilatarea chistica a ureterului terminal/ aplazia ureterala /cordon fibros fara lumenInsertia inalta a ureterului congenitalAnomalii de calibru megaureter megadolicoureterMegatip dilatare numai a segmentului pelvin ureteral

16. gradele imagistice de reflux vezico ureteralRisc infectie

4

Cauze ectopia de meat duplicitate ureterala .ureterocelul dureri lombare in timpul mictiunii.itu,htaReflux ureteralUretero pielo caliceal cu cupe caliceale normale Cu calice dilatate aplatizateCupe inversate cu reducera parenchimuluiDilatare mare caliceala cu parenchim subtiat

17. hidronefroza congenitala prin obstructia jonctiunii pielo ureteraleClinic durere nefralgie sau colica semn de infectie litiazaRinichi marit palpabilAsimtomatici pe perioade mari de timpEco +urografic absenta opacifierii ureterului si dilatarea pielocaliceala de diferite grade ajunfge pana la rinichi nefunctionalConsecinta hidronefrozei –litiaza infectiiTratament pieloplastie cu sau fara drenaj in scopul recuperaii unitatii renale deschis sau laparoscopicDak parenchimul este distrus facem nefrectomie

18. enumerati malformatiile vezicii urinareAgenezie/vezica septata .dibertriculi congenitaliMaladia de col vezicalExtrofia vezicalaSindrom de megavezica megaureter

19. enumerati malformatiile uretreiAgenezia/stricturi congenitale/hierplazia de veru montanum/divertricol congenital ureteral ant/uretere duble/valve ureterale post/valve u ant /fistule uretero rectale/epispadias /hipospadias

20 valve uretrale post Falduri mucoase la nivelul uretrei post cu punct de plecare coliculul seminal si care se insera pe perete ant uretraConstitue obstacol in evacuarea urinara se inchid in timpul mictiunii retrograd nu opun rezistentaTip 1 ce pornesc din veru montanum in jos spre uretra membranoasa2directie craniala spre colul vezical3 diafragme nu apartin de veru m circumferentiale si au orificiu punctiform in centru cu o mb inelaraDiag /copii cu infectii frecvente si hidronefroza

Urografia –cliseuu mictional arata dilatatrea uretrei post cu declaribri bruste

5

Ureteroscopia –sub anestezie arata vezia cu celule si coloane uneori divertricul si identifica valvele

21. epispadiasAnomaloe rara .deschiderea uretrei pe partea post a penisuluila distanta mai mica sau mai mare de glandIn fct de locul deschideri poate fi balanic penian peno pubinaLa cei peno pubian incontinenta 70%prin dezv defectuasa a ap sfincterian/reflux vezico uretral/intreaga uretra peniana este deschisa colul vezica este vizibilEpispadias poate fi complet peno pubianIncomplet penian sau balanic ambele respecta ap sfincterianForma completa gasim anomalii ap genital extern .osoase .incontinenta urinara ,jonctiunii uretero vezicale/epispadian feminin si mai rar sau descris forme subsimfizara .retrosimfizara,clitorinianaT ratament este chirurgical prin asigurarea corectiei incontinentei si reconstructiei ap genital si uretrei

22. hipospadiasDeschiderea meatului uretral pe fata ant a penisului datorita fuziunii incomplete a plicilor uretrale sau aplazieu ruretrei anterioare/orificiul poate fi oriunde intre fata ventrala a glandului si perineuPacient prezinta si o incurbarea ventrala a penisului si anomalii ale pretputului/forme glandular coronal subcoronal penial diostal mediopenian ,penial proximal peno scrotal scrotal.perineal1 caz la 200 -300 nasteri dat trantament estrogeni/asociaza criptorhidie/hernie inghinala hidrocelEx urografic este necesarT chirurgical se corecteaza anomaliile si refacerea vietii sexualeNu este usoara de aceea sa facut o subspecuializareHipospatologieInlaturarea coardei ventrale cauza a poziteie peniene vicioase

23. enumerati si definiti malformatiile peniene

Consecinta a viciului de dezv sapt 6 viata iuApenia sau agenezia peniana datorita lipsei tubercului genital asociata cu malf cardio p / osoaseanus imperforat/uretra se deschide in perineuMegalopenia –cresterea rapida a penisului in copilarie .hiperproductia de testosteron prin tlb testiculare sau corticosuprarenaleMicropenia –crestere insuf <2.5 deviatii dect la n /raport l /grosime este nDeficit de testorteronSe asociaza cu cromozomopatii

6

Cariotipul se fc obligatoriu la toti pacientiiTratament cu testosteronasa fel incat sa nu blocheze carti;lajele de crestere25mg la fiecare 3 sapt

24. enumerati si definici malf testiculareBifiditate scrotala –buzele scrotale sunt separate complet nu exista rafeu scrotal asociaza cu hipospadiasHipoplazia scrotala una sau ambele buze sunt dedezvoltate asociaza cu ectopie testiculara Testicol –anomalii numar –anerhidie –absenta Monorhidie,poliarhidie ,sinarhidieAnomalii de dezvoltare mici hipotrofici libidoul si potenta scazute adipozitate tip feminAnomalii de migratie criptorhidiss/testicul ascunsDe coborare in scrot 70% vor cobara in prilmele 3 luni de viata Pot fi palpabile nepalpabilePozitie abdominala /extracanaliculare /ectopice Intraabdominale /intracanaliculareSuprapubiene /infrapubiene

25. definitia si clasificarea infectiilor urinareInflamatie simtomatica a uroteliului cauzata d einvazia microbiana se caracterizeaza prin bateriurie si piurie<100mii nu exclude infectiaClasificarea stamey asim si simtomaticPrima infectie:”priam documentata bacteriologicInf nerezolvata :germene sa eliminat permanent in timpul trat si dupaPeristenta bacteriana:urina a fost sterilizata dar infectia nu a fost eradicata-calcu;lu .corpi strainiReinfectia – o noua infectie cu alt microorganism

26. care sunt germenii are provoaca infectii urinareDezechilibru invazie microbiana si aparareg- coli .enterobacter klebsiele proteus piocianic seratiag+20%stafilococul aureus si streptococul fecalisalti germnei- clostridium bacteroides fragilis listeria .candida ,clamindia

27. ce este flora comensala si nasocomialaComensala coli enterobacter provin din floraintestinalaNasocomiala –klebsiela proteus provin din germenii selectati intraspitalicesti

7

28 . patogenia inf urinare cu germeni comuniRezervor intestinal etapa perineala vulva etapa uretrala-cistita –etapa ureterala –pielo interstitiala –modificri papuilareInf se realizeaza pe cai ascendenta canaliculara Hematogena cand intereseaza parenchimul renal la inceputLinfatic/comunicari anormale

Factorii nhibitori ai dezv infectiei:integritate a anatomica/sistem imun/strat glucoz amino glicani ce protejeaza uroeliuFactori fav:staza/scadera debit urinar/leziuni uroteliu.corpi straini.inocularea directa a germenilorTratament imunosupresor.sida radioterapie/tlb metabolice ,diabetAgresiune microbiana masivaIgiena locala deficitara .utilizara necontrolata a antibioticelor

29. diagnoticul de laburator infectie urinareDepinde de modalitatea de recoltare care trebue sa evite contaminareaCultura la cel mult o ora de la recoltareEx urinii proaspete putem observa una sau mai multe bacterii pe camp sau leucociteUrina centrifugata –prezenta leucocite are semnificatie scazutadeoarece 25%pacienti fara inf au piuriePrezenta microbilor in urina centrifugata se coreleaza cu rezultatul uroculturiiInterpretarea microorganismului depindede tipul micro-ec oli 80%pacienti cu cistita /klebsiela enterobactergemneni de spital/pseudomonas la pers cu rezistenta scazutaNr de coloniidak urina este diluata sau pacient a luat aa cresterea pate fi inhibataCea mai imp cauza de neconcordanta intre nr de colonii si severitatrea infectiei este intarzierea insamnatarii urinei care perminte multiplicarwea bacteriilor de suprafataSecretia prostatica –la barbatii cu inf recidivante

30sindroamen clinice ale inf urinare si genitale la barbat enumerarePielonefrita acuta si cronicaCistita .prostatita/uretrita.sindromul septic in urologie

31. complicatii supurative ale iu cu loc renala enumerare

Sepsis-tahicardie tehipnee febra>38.leucocitozaSindrom septic-sepsis +mod starii de constienta/hipelactacidemie.oigurieSoc septic –htaIns d eorganNecrozapapilaraPielonefrita /pielonefroza/abces renal perirenalFlegmon perirenal

8

32 . pielonefrita acuta etiologie defInf acuta a unuia sau ambilor rinichi;intereseaza oarenchimul renal,calice pelvisulApar la orice varsta mai ales la 20 -50 de animai ales la femeiDet de gram negativiin special e coli car ajunge la rinici prin ascensiuneGram +stafilo si strepto dau f rarAltii-proteus klebsiela duc la formarea urina alcalina cu aparitia calculilor de infectie care se dezv in sistemul pielo calicealInf fav de reflux obstructie inf hematogena factori anatomici diabet zaharat

33. pna clinicFebra cu debut brusc .frison durere la nivelul lombei urina tulbureTlb de mictiune -disurie polachiurieMaleza si anorezieSensi dureroasa in unghiul costo vertebral semne de iritatie peritoneala uneoriPiurie .bacteriurie

34. semne clinice ale pielonefritei acute bacteriene la copilSindrom urinar disurie polachiurie tenesme vezicale hematurie modif urina Sindrom infectios sistemic febra tlb digestive pierdere ponderala anemie manif neurologice sau septicemieEvolutie cu hipertermie marcata insotit de convulsii soi alt starii generale semnele urinare pot fi absente

35. pna la varstniciEvoluiaza spre hta tlb resp si psihice

36. pna acuta la gravideFav de staza si dilatarea cailor urinare apare mai frecvent in a doua parte a sarciniicu simtome obisnuite dar poate imbraca forme grave cu insuf renala septicemie Sindrom hepato renal ce pune viata in pericol si det risc fetal Risc matern insur ra Hta toxemie gravdica soc toxico septicRisc fetal prematur subponderal anomalii congenitale compromiterea sarcinii

37 .pna la diabeticiEvolutia este zgomotoaasa cu alterarea starii generale si htaFrecventa lor creste prin rezistentra scazuta –evolutie grava(pielonefrita emfizematoas)-obstacole tui sau tlb de statica pelvina

38. pna la barbatiSec unei afectiuni urologice ce fav staza Obligatoriu necesita o investigatie urologica completa pt a evidentia cauza rrsv –calcificariUiv crestera d rinichiului nefrograma palida

9

Cistouretrografia mictionala arata un reflux trecatorEco-cresterea d rinichi prezenta sau absentsa obstacol.a unor calculi sau a unui abces renal\

39. pna principii de tratamentRecunoastrea si tratarea cat mai precoceAntibioterapie specifica initial empiricaFacem antibiogramaIn formele necomplicate fara obstructir adm fluorchinolone sau cefalosporineAmoxicilina 7-14 dak nu avem raspuns sau dak este mic facem tc.eco pt a excude un abces uropionefroza obstructivaAcestea sunt forme complicate se trateaza in spitalse face cura de atac si intretinereAmoxicilina .acid clavulinic .augmentin 1g la 8 hCefalosporina generatia 3 ceftriaxona 2g pe izAminoglicozid –gentamicina 80-160 mg ziRepaos la part regim alimentar hiposodat regim hidric Anelgezice antispastice t greturi

40. t pna gravideAntibiotice din grupa betalctamineAminopeniciline /augmentinCefalosporine generatia 2-3cefuroxim ceftazidim timp de 10 14 zilein spital urmat de betalactamine orale

42. pn cronica diagnosticPoate fi etapa finala amai multor etape de pna acuteCicatrizare parenchimatoasa .calice dilatate inflamatie si fibrozaBola din copilarie in special cand exista si rvuBonavul se prezinta cu semne de azotemioe decat cu I urinaraFebra astenie cefallee paloare/poliurie irc .dureri lombare Radio –cicatrici calice dilatate Rinichi micci –bilateralUnulateral celalalt marit compensatrorBacteriurie leucociturieDiag dif cu tbc boala reno vasculara

43. pielonefrita cronica tratamentCombatera facrotilor care fav si mentin infectia staza reflux asocierea focare infectie diabet HtaAntibioterapie tintitz 14 -21 zile pana la afebrilitate urocultura sterila sediment urinar normal apoi adm de intretinere

Regim alimentar aport de proteine conform clearenceului reatininei

10

Cura de diureza 2,5 3 litri Corectarea ph urinarMidicatia simtomatica

44. semne clinice pionefriteLeziuni supurative colectate aparenchimuli renal ca urmare a unei metastaze pe cale hematogena a unei inf de focar stafilococ cutanat sau de origine intestinalaFebra persistenta neregulata remitenta in platou sau ondulanta durere lombara sau la baza toraceluiLeucocitoza tcrmn pun diagT antibioEco urografie semne inlocuitoere de spatiu

45. pionefroza def diagSupuratia cv si parenchim renalStadiul final al supuratiilor pielo renale sau al complicatilor litiaziceRinchiul este marit cu cavitati dilatate parenchim practic distrussimtome in formele acute sunt agomotoase febra rinichi mare dureros si fixat Piurie stare generala alterataEvolutie torbida cu semne generale comsumtive fara febra si dureri lombare mai ales dupa tratament antibotic care decapiteaza simtomatologiaDiag-uroculturaRadio rinihi marit nefuct urograficEco tc parenchim distrus inlocuit de numeroase cav transsoniceTratament nefrectomie

46. perinefritele (flegmon perirenal)diag?Extindere perirenala a unei supuratii renale Faza de infiltratie de supuratie colectata si una de difuziuneFebra de tip septic stare generala alterataSemne pleuro pulmonare in localizarea supAbdominale digestive in loc antDurere si contractura lombara cand evoluiaza post pana la fistulizare Psoita cu contractura antalgica a copasei cand evoluiaza infRx-stergerea umbrei renale si a m psoas scoioza lombara cu concavitatea spre partea afectataUrografie –semne de infiltrare renalaEco ct semne de colectie lichidiana si loc ei

Tratament derenajul colectiei Ab cu spectru larg

11

47. clinica cistita acuta bacterianaAscensionare bacteriana e coli enterobacter klebsiela bacteroidesUsturime mictionala .polachiurie .tenesmre vezicale,durere suprapubianaCu vezica plina piurie toate cu debut bruscFebra si sensi dureroasa nivel lomba indicatori ai infectiei urinare inalte

48. tratament cistita acutaPrima infectie piurie si hematurie t empiric chiar si fara urocultura inaintrea iceperii t recoltam urinaBiseptol 2X2 cp pe zi 3 zileCiprofloxacin 2x250mg zi 3 zileOfloxacin 2x200mg zi Pivmecilina 7zile 200mg ziNitrofurantoin 50 mg 4 pe ziAmpicilina nu pt k unele tulpini sunt rForma recidiva sau reinfectia: 50%din cei care au avut infectia t de mai sus apoi un regim profilactic nitrofurantoin 50 mg zi 6 luniTimetropim si sulfametaxonal 40/200mg pe zi

49. uretrita acuta gonococica –tratamentDiplococi gram –Naisseria gonorrhoeaeNespecifice clamidia .micoplasma .t vagialis candida .herpex simplexDupa contact sexula 3 -11 zile sau 3 luni prurit secretie galbueCeftriaxona 250mg in 1 dozaCiprofloxacin 500mg in 1 dozaIn asociere cu clamidia trachomatis :doxiciclina 2 cp 100mg pe ziEritromicina 4x500mg /zi 7 zileCu micoplasma eritromicina 4x500 7 zileMetronidazol 2g oral 1 doza

50. gangrena fournierInf lamatie supurativa a tesutului periuretral care poate evolua sub 2 forme circumscrisa si difuzaForma difuza face parte din maladia fournierTriada durere severa edem si febraBule de emfizem si crepitatiiDurere scrotala apoi edeme scrotul rosu exudativ cianotic concomitent apre sindromugeneral toxiccu alterara starii generale frison febra tahicardietahipnee htaSemne digestive varsaturi meteorism abdominalEtiologie aerobi si anaerobi e coli mirabilis pneumoniae bacteroides strepto stafilo pseudomonasAcest amestec are un efect sinergicaerobii fav pe cei anaerobi scazand %o2 din plaga

12

Anaerobii produc h si n de unde rezulta crepitatiile

Poarta de intrare traumatism leziuni grataj intepaturi insecteTrtament debridare larga pana la tesutsanatos sub anestezieRecoltare probe bacteriologicederivare urinara ab cu spectru larg penicilina 20 -40 mil si aminoglicozid pe anaerobi clindamicinaSau cf 3 aminoglicozid si chinolonaSustinere hidro electrolitica Oxigenoterapia hiperbara30 40 %deces

51. orhiepidimita acuta semne cliniceDurere surda de intensitate moderata persistenta de partea afectata iradiaza spre funiculul spermatic hipogastru sau flanc Durere atenuata prin ridicare testicolului semnul phen util in diferentierea epidimitei acute de torsiunea testicularaTumor rubor calor dolorEtiologie clamidia trachomatis neisseria gonorrhoeae

52. orhiepidimita acuta tratamnetEtiologie bts trachomatis si neisseria gonorrhoeaeInfestii genitor urinara bacteriana cea mai obisnuita cauzatratament pe baza ex urocultura pana la obtinerea rezultatului adm fluorhinolona po2x pe ziCefalosporina 2-3 si aminoglicozid la cei cu febra mare si septicemiaDupa rezolvarea puseului acut continua cu preparat oral 4 saptRepaos la pat ridicarea si sustinera scrotului gheata loca;la analgezice antitrmiceReducerea simtome in 7 zile semen locale 4 -6 sapt Poate evolua cu abcec care se incizeaza si dreneaza

53. diagnostic urosepsia /sindromul septic in urologieSemen de inf associate cu semen sistemice de inflamatie febra sau tahipnee tahicardie hipotensiune oligurie leucocitoza leucopeniaE coli klesiela proteus pseudomonas

Sepsis bacteriurie care asociaza av mai mare de 90/tahipnee mai mult de 38 g Celsius leucocitozaSindromul septic avem sepsis si alterarra perfuziei tisulare modif starii de constienta hiperlactacidemie .oliogurieSoc septic asocierea la sepsis sau ss a hta tasmai mica de 90Insuf organic multipla la s sau ss adaugam insu f a cel putin 3 org sistemine

54 .antibiotice contraindicate in sarcinaMajoritate efecte teraogena apar in primele 8 sapt

13

Adm posibil ampicilina alte peniciline cefalosporine sau eritomiciaEvitam aminoglicozide nefrotoxic si ototoxicitate, tetraciclinele coloreaza dantura si oasele, sulfonamidele pot provoca icter neonatal, acid nalidixic ,cinoxacina r adverse nu au fost identificate de aceea trebue evitateMetronidazol –mutatii

55. Caracterizaţi agentul patogen al tuberculozei urogenitaleAgentul patogen al tuberculozei face parte din ordinul actinomicetelor, clasa Mycobacterium. Numai unele micobacterii au potenţial patogen la om Cel mai virulent - M. tuberculosis, descoperit şi izolat de către Robert Koch în martie 1882. Alte micobacterii cu potenţial patogen crescut la om pot fi: M. bovis, M. africanum şi

M. leprae, iar cu potenţial patogen scăzut: M. avium, M. scrofulaceum, M. kansasii,

M.ulcerans şi M. simiae M. tuberculosis este un agent patogen strict aerob, parazit, imobil, nesporulat, extrem de

agresiv, rezistent la frig, căldură, acizi, alcooli şi care se poate multiplica în alveolele pulmonare. Este distrus de raze ultraviolete, fenoli, crezol şi de concurenţa microbiană. Ca o comparaţie, M. bovis este parţial anaerob şi poate fi distrus prin pasteurizare

Rata de multiplicare foarte scazută (M. tuberculosis se divide o dată la 20-24 ore, faţă de E. coli care se divide la fiecare 20 min) - răspunsul la antibioterapie mult redus

Rezistenţa la fagocitoză (chiar dacă a fost fagocitat, M. tuberculosis nu este distrus, supravieţuieşte şi „călătoreşte” în interiorul fagocitului, în tot organismul gazdă)

Un procent variabil de bacili poate rămâne cantonat în ţesuturi în stare inactivă, dormantă,

o lungă perioadă de timp, chiar şi toată viaţa, fără diviziuni celulare şi deci fără a putea fi distrus de acţiunea antibioticelor

M. tuberculosis dezvoltă rezistenţă mult mai uşor decât orice altă bacterie

56. Descrieţi etapele patogenice ale tuberculozei urogenitaleDouă etape (trei după Ranke) în evoluţia infecţiei tuberculoase:

primul contact cu M. tuberculosis = infecţia primară sau tuberculoza primară. reacţie inflamatorie = „complex primar”, localizat în 95% din cazuri în plămâni

formând şancrul alveolar cu limfangită şi adenopatii satelite. Tuberculoza secundară sau reactivată - apare la intervale de timp foarte variabile (luni - ani)

în situaţia în care bacilii în stare dormantă sunt „reactivaţi”Circumstanţe: maladii care scad imunitatea, traumatisme, terapia imuno-

supresoare, corticosteroizi, anemiile şi diabetul zaharat

14

Diseminarea se produce din focarul primar pe cale sanguină sau limfatică Ranke descrie şi stadiul terţiar în care maladia se localizează la un singur organ,

scade hipersensibilitatea la bacil crescând rezistenţa şi imunitatea organismTuberculoza uro-genitală = secundară, însămânţarea ® metastazare sanguină Poarta de intrare în organism = pulmonară sau digestivă, niciodată urinară sau genitală.Localizarea renală ® două etape: parenchimatoasă (închisă) şi ulcero-cazeoasă (deschisă)Localizarea parenchimatoasă este pivot şi iniţial este bilaterală, cu evoluţie ulterioară asimetrică De la nivelul complexului primar pulmonar bacilii ajung pe cale hematogenă, la nivelul rinichilor

unde bacilii se cantonează în vasele de sânge vecine glomerulilor şi formează focare

microscopice cu aspect clasic de tuberculoză secundară (etapa închisă). Dispar leucocitele polimorfonucleare şi apar macrofagele dând naştere unei reacţii

inflamatorii care confluează şi formează granulomul. Evoluţia poate fi spre vindecare cu cicatrizare prin fibroză şi calcificare sau să evolueze, extinzându-se în „pată de ulei” spre medulară, iar prin erodarea papilei renale să se deschidă în cavităţi (etapa deschisă), apărând baciluria. Odată erodată şi distrusă papila renală, se produce ulcerarea calicelui şi apare leziunea tipică ulcero-cavernoasă. Reacţia de fibroză tisulară ulterioară ® apariţia stenozei calicealeUreterala Interesarea ureterului ® prin însămânţare directă, în sensul de curgere al urinii. În ureter, bacilii se localizează cel mai frecvent distal, la nivelul joncţiunii uretero-vezicale, unde produc leziuni de ureterită cu hiperemie a mucoasei, edem şi stenoza meatului ureteral. În unele cazuri, ulceraţiile mucoasei orificiului ureteral deformează zona lărgind lumenul acestuia, conferindu-i aspect de „stadion” sau de „gaură de golf”. A doua localizare ca frecvenţă este joncţiunea pielo-ureterală unde, datorită stenozei secundare leziunilor de fibroză, se produce dilatarea sistemului pielo-caliceal.În cazul în care este interesat în totalitate, ureterul se transformă într-un cordon voluminos, scleros, cu zone de dilataţie alternând cu zone de stenoză, cu aspect de „şirag de mătăniivezicalaTuberculoza vezicală este secundară tuberculozei renale. În stadiul incipient, leziunile apar în jurul orificiului ureteral, apoi leziuni de granulaţie şi edem bulos care acoperă meatul ureteral, extinzându-se în formă de triunghi. În continuare se dezvoltă leziuni ulcerative care prezintă deobicei o zonă centrală cu aspect inflamator înconjurată de un inel de granulaţie. De la nivelul meatului ureteral, leziunile cuprind întreaga vezică urinară, aceasta

15

căpătând un aspect pestriţ, peticit, se extind în profunzime interesând stratul muscular, iar scleroza secundară duce la pierderea elasticităţii peretelui vezical şi micşorarea capacităţii acesteiaepididimMultă vreme s-a crezut că apare prin însămânţare pe cale canaliculară retrogradă Astăzi este unanim acceptată metastazarea pe cale sanguină. Bacilii se cantonează mai întâi în globus minor. Poate apărea în paralel cu tuberculoza urinară, independentă sau ca maladie de sine stătătoare.Un alt mecanism incriminat este traumatismul local cu leziuni tisulare severe.Local apar inflamaţia şi induraţia dureroasă a epididimuluiProstateEste un eveniment rar şi se produce tot pe cale hematogenă. În cazurile cu evoluţie fulminantă apar caverne prostatice care, prin erodare şi fistulizare se deschid în perineu sau rect. Prostata capătă aspect nodular, fără sa-şi modifice dimensiunileUretra penisTuberculoza uretrei este şi mai rară.

Nu este foarte clar dacă apare ca urmare a însămânţării de la un alt focar genital sau ca urmare a trecerii constante a urinii

infectate prin uretră.

Modul de manifestare poate fi acut sau cronic. Episodul acut presupune colonizarea cu bacili a uretrei împreună cu epididimul, prostata şi unele segmente ale tractului urinar. Forma cronică este foarte greu de diagnosticat deoarece manifestările clinice sunt reduse şi nespecifice. Tuberculoza penisului apare numai la adult şi poate fi atât primară cât şi secundară. Tuberculoza primară apare prin contact direct cu bacilii care colonizează tractul genital feminin, în urma actului sexual. Forma secundară ® însămânţare

57. clinica tbc urogenitala:

Forme simptomatice: hematurică, dureroasă, febrilă, piurică, tumorală, cu disurie şi polachiurie

Forme asociate: cu insuficientă renală, cu hipertensiune arterială, cu litiază, cu anomalii, malformaţii congenitale sau cancer

vezica tbc urinar i frecvent zi si noapte si arsura

58. testul la tuberculina

16

Injectare intradermică a unei proteine purificate din tuberculină. După 48-72 ore, la locul injectării apare o reacţie ® zonă centrală indurată, înconjurată de o zonă de

inflamaţie ca răspuns mediat-celular de limfocitele T.

59. Examenul urinii în tuberculoza urogenitalăDiagnosticul de tuberculoză urinară se pune numai după evidenţierea bacilului Koch în urină. Determinarea baciluriei ® recoltarea a cinci probe zilnice consecutive de urină, în prezenţa

acidului sulfuric (pentru decontaminarea probei) şi însămanţarea pe medii de cultură specifice. Pentru izolarea culturii de M. tuberculosis însămânţarea se face (în timp cât mai scurt)

pe mediu Löwenstein-Jensen, iar pentru M. bovis pe mediu de cultură îmbogaţit cu ou şi

care conţine penicilină.

60. Explorarile imagistice în diagnosticul tuberculozei urogenitaleEco Valoare foarte scazută în diagnosticul tuberculozei uro-genitale - Oferă date coerente în urmărirea leziunilor, anterior diagnosticate, prin alte metode.- Utilizată pentru: monitorizarea capacităţii vezicii urinare în cursul tratamentului,

dimensiunilor şi leziunilor renale, a evoluţiei cavernelor sau a gradului de dilataţie al căilor urinare

Radiografia pulmonară confirmă sau infirmă maladia activă sau sechele pulmonare.Radiografia reno-vezicală simplă evidenţiază calcificări în aria de proiecţie a rinichilor sau

a aparatului urinar inferior. Concomitent apreciază şi alte localizări ale tuberculozei: coloană, calcificări ganglionare, etc. Urografia intravenoasă ® distorsiuni caliceale secundare fibrozei, absenţa unuia sau mai multor calice (prin obstrucţie completă) cu aspect de spin caliceal, distrucţie completă de parenchim şi arbore pielocaliceal (aspect de „margaretă”, „labă de elefant”). Rinichiul nefuncţional arată tuberculoză ireversibilă. Afectarea ureterală ® urografic ® uretero-hidronefroză în diverse grade, iar în stadii avansate ca ureter rigid, fibrotic, cu multiple stricturi supraetajate cu aspect de „şirag de mătăniiPielografia anterogradă percutană - alternativă tot mai importantă la UPR- permite opacifierea cavităţilor unui rinichi nefuncţional concomitent cu recoltarea de

specimen pentru diagnostic.

61. indicatii tratament chirurgical tbcDe excizie De reconstrucţie

17

NefrectomiaIndicaţii: - rinichi nefuncţional cu sau fără calcificări

- boală extinsă ce cuprinde întreg rinichiul + HTA + obstrucţia JUP- coexistenţa carcinomului renal.

Aproape 90% din rinichii nefuncţionali sunt distruşi şi necesită nefrectomie În ciuda sterilizării urinii după tratament, 50% din rinichi încă conţin bacili activi Nefroureterectomia Este rareori indicată pentru a îndepărta cât mai mult din ureter odată cu rinichiul Nefrrctomia partialCând leziunea este localizată în unul din polii renali + calcificări ce nu au răspuns la

tratament după 6 săptămâni de chimioterapie.Pentru o zonă de calcificare ce creşte lent şi ameninţă degradarea întregului rinichi Epididimectomia Când un abces cazeos ce nu răspunde la terapia medicamentoasă Pentru formaţiune indurată ce nu se modifică sau creşte lent în dimensiuni

în ciuda tratamentului antibiotic şi tuberculostatic

dremaj abces printro portiune minim invazivastricture ureterala Cateterele double J pot fi utilizatre în toate tipurile de stricturi ale ureterului

- pentru menţinerea unui drenaj adecvat Cateterul ureteral trebuie lăsat pe loc cel puţin 6 săptămâni Dacă după 6 săptămâni situaţia nu se îmbunătăţeşte ® reimplantarea ureterală În caz de vezică mică tuberculoasă ® cistoplastia de mărire cu segmente digestive (ileon, colon)

62.descrieti schemele modern tratament medicamentosTratamentul medicamentos ® terapia de primă linie Tuberculostaticele de primă linie sunt reprezentate de:

izoniazidă, rifampicină, pirazinamidă, streptomicină şi etambutol. - primele patru sunt bactericideRifanpicina Este asociatul obligatoriu al izoniazidei - Este un antibacterian cu spectru larg - Este bactericidă prin inhibarea sintezei ARN-ului bacterian Se poate administra p.o. (pe stomacul gol) sau i.v. Difuzează bine în toate ţesuturile şi fluidele organismului Este bactericidă indiferent de pH atât asupra germenilor intra cât şi extracelulari. - Metabolizarea este hepatică unde se formează - Eliminarea este biliară în proporţie de 60-65% din doză şi renală 6-15% - Efectele adverse - hipersensibilizare la rifampicină rezultând manifestări astmatice până la şoc şi colaps, purpură trombocitopenică, anemie hemolitică acută, IRA prin nefrită interstiţială sau necroză tubulară, sindroame icterice,, cefalee, disconfort digestivcinaizoniazida

18

Hidrazida acidului izonicotinic - Este un antituberculos major - bună activitate bactericidă pe germenii în multiplicare

rapidă intracelular cât şi pe cei din mediul extracelular - Determinând ruperea peretelui celular a micobacteriilor sensibile. - Distribuţie amplă în toate ţesuturile şi fluidele organismului sau ţesuturi cazeificate. - Metabolizarea se face la nivel hepatic - Eliminarea se face pe cale renală dar mici cantităţi se elimină şi în salivă, spută.- Administrarea izoniazidei trebuie atent supravegheată la alcoolici activi, la persoane

cu tare hepatice sau cu insuficienţă renală severă. - Poate fi administrată fără precauţii la gravide.- Reacţiile adverse sunt - hepatite , nevrită periferică, sindrom pelagroid,

sindrom pseudolupic, ginecomastie, rash-uri cutanate, disconfort gastric, greţuri, vărsăturipirazinamidaEste un derivat de nicotinamidă Are acţiune exclusiv pe micobacterii fiind activă la pH acid. Este bactericidă sau bacteriostatică în funcţie de concentraţie şi de susceptibilitatea tulpinei micobact.- Concentraţia serică maximă este după 2h de la administrare, timpul de înjumătăţire este de 9-10 ore. - Eliminarea se face pe cale renală prin filtrare glomerulară - Este hepatotoxică Etambutol- Activ numai asupra micobacteriilor în diviziune - Efectul său este bacteriostatic - Realizează concentraţii înalte în rinichi şi urină, în plămâni şi spută. Eliminarea etambutolului se face prin filtrare glomerulară şi secreţie tubulară (~ 20% eliminat în fecale)- efecte secundare minore: citează greţuri, vărsături, disconfort digestiv - La doze ³ 25 mg/kgc în administrare zilnică poate provoca nevrită optică retrobulbară - Riscul toxic este exacerbat de insuficienţa renală - La copii, sub vârsta de 6 ani nu este recomandabilă utilizarea etambutolului

AminoglicozideBactericide care alterează peretele bacterian cu liză bacteriană secundară Activitatea lor este pe germenii ce se multiplică extracelular, la pH alcalin.Se absorb bine şi rapid după administrare intramusculară Sunt contraindicate la gravide deoarece traversează placenta prezentând risc de toxicitate pentru făt Se administrează cu prudenţă în cazul sugarilor datorită imaturităţii funcţionale renale şi la bătrâni - De principiu nu se administrează două aminoglicozide între ele

19

63. Tipuri de calculi(în funcţie de compoziţia chimică şi aspectul radiologicAnaliza chimicăSpectrofotometrie în infraroşuCristalografie UniciMultipliCoraliformi Calcici 71oxalat de calciu preponderent = 33%¡ fosfat de calciu preponderent = 5%¡ mixt = oxalat + fosfat = 33Necalcici29fosfat amoniaco-magnezian = 20%*¡ acid uric = 6%¡ cistină = 3% Rari:uraţi, proteine, xantină, medicamentoşi(acetazolamidă, silicaţi, etc

64. Manifestările clinice ale litiazei urinare:enumerare. Durerea hematurie infectieinsuf renala.obstructia-anurie

65. anuria litiazica¡ Imposibilitatea scurgerii urinii în vezică = obstruare mecanică a căilor

urinare superioare¡ Dg. se stabileşte după 24 de diureză suprimată, în condiţiile unei hidratări

normale, a absenţei pierderilor lichidiene pe alte căi şi în condiţiile unei

20

hemodinamici normale¡ Anuria obstructivă litiazică = “fulger pe cer senin” la bolnavii cu istoric

clinic îndelungat, putând fi prima manifestare clinică a litiazei- se instalează brusc, precedată de colica reno-ureterală care

însoţeşte migrarea calculului- alteori, diureza scade treptat, bolnavul devenind anuric- este consecinţa obstrucţiei unicului rinichi funcţional existent,

cel opus fiind absent congenital, chirurgical sau nefuncţionalObstrucţia litiazică¡ Anuria prin invadarea neoplazică a ureterelor ¡ Anuria prin ligatura accidentală a ureterelelorPoliurie > 2.500 ml/24 ore ¡ Oligurie 300 - 700 ml/24 ore ¡ Oligoanurie < 300 ml/24 oreFaza tolerant clinicaSemne loco-regionale:¡ bolnavul este anuric¡ vezica urinară este goală la cateterism¡ starea generală este bună¡ dureri în partea rinichiului obstruat, rinichi mare palpabil¡ tulburările humorale lipsescFaza uremicaÎn această fază, dominante sunt semnele clinice ale I.R. în timpce manifestările loco-regionale trec pe plan secundar¡ tulburări digestive¡ tulburări cardio-vasculare¡ tulburări respiratorii¡ tulburări hematologice¡ tulburări neuro-psihice, etcSidrom umoralhiperazotemie (uree, creatinină, ac. uric, etc)¡ tulburări hidrice: hiperhidratare globală, predominent intracelulară¡ tulburări electrolitice: hipoelectrolitemie globală, dar cu hiperkaliemie¡ acidoză metabolică¡ tulburări hematologiceDiagantecedente caracteristice litiazei¡ colica reno-ureterală¡ semne locale¡ vezica urinară goală la cateterism uretro-vezical ¡ explorări paraclinice

- echografie- RRVS – 90% din calculii urinari sunt radioopaci

¡ cateterism ureteral explorator

21

Turgenţă medico-chirurgicală = restabilirea diurezei¡ nefrostomie percutanată sau cateterism ureteral (drenaj intern cu sonda JJ) ¡ concomitent se tratează dezechilibrele electrolitice, infecţia urinară, etc.¡ uneori (hiperpotasemie > 6,5 mEq/l) este necesară hemodializa de urgenţă

concomitent cu dezobstrucţia căii urinare superioare¡ extragerea calculului (chirurgical, endourologic, etc.) efectuată ulterior, la rece

66. protocol diag obligatori litiaza urinaraAnamneza ex clinic general/uiv/ecoBiochimie:uree creatinina acid uricEx urina sumar urocultura cristalurieAnaliza biochimica acalculului

67.. explorari imagisticeEcografie¡ RRVS + UIV¡ UPR (litiaza radiotransparentă cu R. nefuncţional)¡ TC ¡ Radioizotopi (scintigrama + renograma izotopică) ¡ Endoscopie (uretroscopie, cistoscopie, ureteroscopie

68. eco ap urinar Deceleaza atat calculii radio opaci cat si cei radio sensibili situati in rinichi si vezicaStabileste gradul obstructiv al litiazei de dilatatie si grosimea parenchimIdela in urgent nu necesita conditii specilel de efectuare

69. Investigatii radioRrvs in diag primar deceleaza 90 %calculi radio opaciUrografia intravenoasa in diag calculi radio transparenti test mpfo fctIndispensabil ain planificare chirurgiei renale percutaneOpacifierea pielo ureterala retrograda util ai n cadrul manoperelor de drenaj intern extern .metoda clasica de investigare morfologica strict preoperatorieIn rinichi mut urografic71masuri terapeutice in litiaz aurinara· adaptat formei anatomo-clinice a bolii ¢ Tratament conservator (pentru litiaza caii urinare superioare) ¢ Tratament urologic multimodal (monoterapie sau combinat) - Indicaţii generale de tratament urologic - Modalităţi de tratament urologic 1. litotriţie extracorporeală cu unde de şoc (E.S.W.L.) 2. intervenţional minim invaziv – chirurgie endoscopică 3. chirurgie clasică, deschisă

22

¢ Tratament profilactic al recidivei (metafilaxia) - Metafilaxia nespecifică - Metafilaxia specifică

70. Indicaţiile pentru intervenţie urologică în litiaza aparatului urinar superiorcalculii cu ø > 1 cm (eliminare spontană improbabilă)• calculii asociind durere necontrolată medicamentos ("calcul rău tolerat clinic")• calculii asociind obstrucţia căii urinare (hiperpresiunea prelungită, secundară obstrucţiei litiazice induce degradarea progresivă a parenchimului renal)• calculii asociind infecţia urinară (risc de pielonefrită, pionefroză şi urosepsis) Indicaţii relative: • calculii caliciali "prozonieri", inactivi clinic + metabolic

71. Indicaţiile de tratament în litiaza aparatului urinar inferiorIndicaţie absolută de tratamentul urologic (clasic sau endoscopic) Obligatoriu: rezolvarea concomitentă a patologiei obstructive cauzale a litiazei: HBP, strictura de uretra, diverticulul uretral, valva uretrală, etc.)

72. enumeraţi posibilităţile de rezolvare prin chirurgia deschisa in tratamentul litiazei renale Pielolitotomia¡ Pielocalicotomia¡ Pielonefrolitotomia¡ Coagulum pielolitotomia (fibrinogen uman + trombină)¡ Nefrotomia radiară¡ Nefrolitotomia anatrofică¡ Nefrectomia parţială¡ Ex vivo “bench surgery” + autotranplant renal ¡ Nefrectomia totală

73. Enumeraţi posibilităţile de rezolvare prin chirurgia deschisa in tratamentul litiazei ureteraleUreterolitotomia (lombară, iliacă, pelvină)si forma de drenajCook

74. Enumeraţi posibilităţile de rezolvare prin chirurgia deschisa in tratamentul litiazei vezicaleCistolitotomiaRezolvare concomienta a obstacolului subvezical cel mai probabil prin adenom prostaticDrenaj vezical cistostomie

75. accesarea endoscopica a calculului urinarTehnici de chirurgie endoscopică a litiazei înalte:

23

a) nefrolitotomie percutanată (NLP) b) ureterorenoscopie anterogradă percutanată (URSA) c) ureterorenoscopie retrogradă (URSR) Tehnici de chirurgie endoscopică a litiazei joase d) cistoscopie + extragere/prelucrare e) uretroscopie + extragere/dislocare în vezică + prelucrare Terapia calculului (dimensiune + forma) prin : - extragere in toto – litolopaxie - fragmentare – litotriţie şi extragere

76. Indicaţiile şi contraindicaţiile ESWLacoperă 90% din terapia litiazei renoureterale� procedeu neinvaziv � prima opţiune în tratamentul urologic al litiazei renoureterale� indicaţii absolute: calculi renali cu ø maxim de 1,5 cm + calculi ureterali lombari şi pelvini � indicaţii relative: calculii renali cu ø 1,5 -3 cmcondiţii obligatorii pentru ESWL: - rinichi funcţional, fără o dilataţie mare de cavităţi, fără PN ac. - cale urinară liberă în aval - teste de coagulare, probe de funcţie renală şi TA normaleContraindicatii :ir.tlb echilibru fluido coagulant, graviditatea

77.Indicaţiile NLP 1.5 2 cm Coraliformi .cistinici .care asociaza stenoza jonctiunii pielo ureterale

78. Carcinom renal cu celule clare, carcinomul renal papilar, carcinom cromofob (aspecte macroscopice,evoluţie, prognostic)ClareReprezintă aproximativ 60% din tumorile renale. Aspecte macroscopice. Sunt tumori circumscrise, cu o pseudocapsulă rezultată din parenchimul comprimat şi ţesut fibros, având pe secţiune aspect galben-şofraniu (în cazurile clasice) datorită conţinutului ridicat de lipide în citoplasma celulelor tumorale; Evoluţie. Carcinomul convenţional este considerat a fi cel mai virulent carcinom cortical renal. Supravieţuirea se corelează strâns cu gradul nuclear şi stadiul tumoral. Tratamentul de elecţie rămâne excizia chirurgicală. CromofilReprezintă 7 - 14% din tumorile renale epiteliale primitive.Raportul pe sexe B:F = 2–3,9:1Vârsta în momentul diagnosticului: decadele III – VIII de viaţă, cu incidenţă maximă în decadele VI – VII. Majoritatea pacienţilor prezintă tumori unilaterale, dar carcinomul papilar se caracterizează prin multifocalitate (peste 45% din cazuri). Examenele imagistice (tomografie, ecografie, arteriografie) sunt necaracteristice

24

Evoluţie. Prognosticul carcinomului papilar este mai bun decât cel al carcinomului convenţional şi mai nefavorabil decât cel al carcinomului cu celule cromofobe. Supravieţuirea la 5 ani pentru pacienţii cu tumori în stadiul I este de 87 – 100%. CromofobReprezintă 6 – 11% din tumorile epiteliale. Este important să recunoaştem această variantă de carcinom renal din două motive: a) carcinomul cu celule cromofobe are un prognostic mai bun decât carcinomul convenţional; şi b) din punct de vedere morfologic seamănă foarte mult cu oncocitomul, tumoră benignă cu care deseori se poate confunda.

79. Manifestările clinice ale tumorilor renale parenchimatoaseHematurie 6 62Durere 40 80Tumora 6 37Febra 4 21380 – 390C, în platouBacteriologie y Leucocitoză-PoliglobulieEritrocitoză > Volemie > HT > Splină normală Ocazional leucocitoză + trombocitoză

AnemieHiperplachetoze Tromboflebite migratorii

HtaInsuf cardiacSindrom hipertiroidianS cushingHipercalcemieHepatomegalie s stauffer”:Fosfataza alcalină > Bilirubina indirectă > Transaminaze normale a1 şi a2 globuline > HipoprotrombinemieRegreseaza dupa nefrectomiePierdere ponderalaNeuropatie – 4 %: polinevrite, epilepsie JacksonSindrom Lindau von Hippel: angiomatoză retiniană + CR

25

Pierdere ponderalăAstenieTulburări gastro-intestinaleMiozităSalt – losing syndrome

80. ex fizic t parenchimatoaseSarac in fazele initiale Nu da simdomatologietumora palpabila decat atunci cand c=devile voluminoasaSe face cu blandete pt a u fav detasarea trombilor Se poare rupe spontan :durere lombara hematom si semen de iritatie peritonealaAlaturi de hemoragie interna Varicocel in obstructive vene spermatice in t voluminoase

81. Examenul paraclinic în tumorile renale parenchimatoase.Examene de laborator. Anemia se întâlneşte la aproximativ 80% din pacienţii cu carcinom renal. Hematuria, macroscopică sau microscopică, se întâlneşte într-un procentaj de până la 60% din pacienţii cu carcinom renal parenchimatos. Creşterea calcemiei sau a fosfatazei alkaline se corelează cu prezenţa metastazelor osoase, constituind factori de prognostic nefavorabil.Markeri biologici. Au valoare diagnostică redusă, sugestivă, dar nu certă, fiind în curs studii pentru depistarea unor markeri moleculari ce pot constitui factori independenţi de prognostic cu identificarea tumorilor cu risc crescut ce necesită urmărire specială şi tratament adjuvant.

82. ex imagisticEcografia (ultrasonografia) renală este, de regulă, prima investigaţie recomandabilă unui pacient cu suspiciunea de tumoră renală. Este un examen neinvaziv, neiradiant, repetabil şi cu un preţ de cost relativ redus, care permite diferenţierea între tumorile lichide şi solide cu o specificitate ce poate ajunge la 98%. Ecografia Doppler poate certifica cu mare acurateţe prezenţa trombului tumoral în vena cavă inferioară (fig.7) şi extensia lui în amonte, inclusiv în cavităţile cardiace drepte (fig.8), situaţie în are este obligatorie şi ecocardiografia transesofagianăUivPermite aprecierea funcţiei renale în special a rinichiului sănătos, dar şi a morfologiei sistemului pielo-caliceal TcTC spirală, cu secţiuni de 5 mm, permite actualmente diagnosticarea corectă a leziunilor renale cu dimensiuni minime de 1,5 cm. Practic, orice masă renală cu caractere ecografice de formaţiune solidă are indicaţie de tomografie computerizată cu administrare de substanţă de contrast RmnIRM este o metodă neiradiantă, are sensibilitate şi specificitate similare cu TC în aprecierea extensiei perirenale, identificarea adenopatiilor şi a metastazelor abdominale

26

pentru cancerele renale. Principalul avantaj al IRM faţă de TC pentru tumorile renale este capacitatea de a detecta invazia vasculară fără substanţă de contrast IzotopiceValoarea deosebită a acestor investigaţii constă, de fapt, în evaluarea extensiilor metastatice osoase, ştiind că scintigrama osoasă poate evidenţia metastazele cu circa 9 - 12 luni înainte de expresia lor radiologică Radiografia pulmonară face parte din screening-ul preoperator al pacienţilor cu tumori renale, metoda putând depista, cu o sensibilitate satisfăcătoare, leziuni > 5 mm.

83. Diagnosticul diferenţial al tumorilor renale parenchimatoaseAntrax renal /chist solidar renal/rinichi pionefrotic/polichistic/tumori suprarenaleCu afectiuni care maresc rinichiul sis au produc hematurie r polichistic .hidronefroza tbcDiag dif greu cu adenomul renal Orice tumora >2 cm este maligna Angiomiolipoamele t b mari diag la ct au densitate ami mica decat a apei Abces renal sugerat de fbra dureri lombare leucocitoza la care gasim poarta de intrare

84. Tratamentul cancerului renal localizat (stadiile I, II, III).Nefrectomia radicală

Operaţia standard care asigură acest deziderat este nefrectomia radicală, care constă în ligatura primară a arterei şi venei renale, cu excizia în bloc a rinichiului şi a ţesutului celulo-grăsos perirenal, glandei suprarenale în afara fasciei Gerota, asociată cu limfodisecţie regională de la nivelul hiatusului diafragmatic până la nivelul arterei mezenterice inferioare Linfodisectielocală – îndepărtarea ţesutului peripedicular.regională – îndepărtarea ţesutului limfo-grăsos de pe vasul adiacent – aorta sau vena cavă inferioară de la nivelul hiatusului diafragmatic la nivelul a. mezenterice inferioare. extinsă – îndepărtarea ţesutului limfo-grăsos de pe vasele mari abdominale de la diafragm la vasele iliace extensie vci infrahepaticeExtragerea trombusului prin cavotomie, urmată de cavorafieRezecţie laterală de VCIRezecţie totală a unui segment de VCI Cavo cardiacTrombectomie bipolară, prin dublu abord (abdominal şi

toracic), sub CEC, în echipă mixtă, împreună cu chirurgulcardiac

85. Operaţii conservatoare, chirurgia laparoscopică şi tratamentul minim invaziv în tumorile renale parenchimatoase.

27

indicaţii imperative, la pacienţii cu tumori bilaterale sincrone, pe rinichi unic (congenital, chirurgical sau funcţional) sau cu afecţiuni benigne cu potenţial evolutiv pe rinichiul controlateral (litiază, pielonefrită, nefroangioscleroză diabetică, etc).indicaţii elective, la pacienţii cu rinichi controlateral normal, în special la cei cu vârste sub 55 de ani, cu tumoră unică, periferică, cu diametrul sub 4 cm, fără depăşirea capsulei (T1), fără adenopatii (N0) sau metastaze la distanţă (M0Enucleerea simplăEnucleorezecţiaNefrectomia parţială

- polară superioară- mediorenală (wedge-resection)- polară inferioară

- heminefrectomia- extracorporeală (bench surgery) urmată de autotransplantare

laparoscopic si minim invaziv:nefrectomia radical laparoscopica pt tomori t1 t2 care nu sunt consideratea putea beneficia de t conservator

86. Manifestările clinice ale tumorilor Wilms Manifestări paraclinice şi imagistice în tumorile WilmsReprezintă 20% din toate tumorile copilului Tumoră abdominalăDurereFebrăTuse + expectoraţie (± hemoptizii)Anemie, slăbireHematurie revelatoare – rară (5%) Venectazii abdomino-toraciceAnorexie – vomeDiareeHTA (60%)Varicocel (frecventAnomalii asocIate. Malformaţii congenitale ale ap.

urinar – rinichi în “potcoavă”,ren duplex, etc.

2. Macroglosie 3. Aniridie4. Hemi-hipertrofie corporeală

Ecografie Tomografie computerizată Radiografie pulmonară

28

RMN Cavografie Arteriografie RRVS + UIV Hta policitemia ,s nefrotic.citolia cand este atins ficatul

87. Diagnosticul diferenţial al tumorilor Wilmshidronefroza congenital chistele renaleneuroblastomul intrarenalnefromsarcoame de diferite origini

88. tratament t wilms Chirurgical extirparea stadia 1 si 2 este suficienta3 si 4 extensiva si radioterapie si chimioterapie vincristina actinomicina ciclofosfamidaRadio la copii cu prudent da tlb de cresterePost operator stadiil e 1 ..4cu histology nefavNefrectomia radical pe cale ant transperitoneala incluzand linfadenectomie regiona .atentie pe vciViscerectomie (anse intestinale colon.ficat splina

89. prognostic t wHistologia .metastaze hematogene/adenopatia tumorala/extensia loco regional a tumoriiiTratamentul multimodal a dus la ameliorare prognosticului -fara recidiva supravietuire 85 92 %- bilateral pana la 3 ani 80%

90. Manifestările clinice în tumorile de cale urinară superioarăHematurie (> 90%) – revelator obstrucţie ureter extensie loco-regională metastaze osoaseDurere: colică renală

nefralgieRinichi mare (11%) tumoral (rar)

hidronefroticInfecţie urinară: Declin general (10%) Metastaze revelatoare

91 Investigaţiile imagistice în diagnosticul tumorilor de cale urinară superioarăEcografie

29

UrografieCitologia urinarăspontană ,exfoliativăCistoscopie+UPRUreteropieloscopie+biopsieTomografie computerizatăAngiografia renalăRx(1) discret defect de umplere a pielogramei,(2) defect de umplere într-un calice dilatat, (3)obliterare a unui calice, (4) hidronefroză cu creşterea de volum a rinichiului, (5) reducerea funcţiei renale sau mutism renal. TcNativ şi cu SDC:-calcul 80-250 HU-tumoră10-70 HUSensibilitate 90%NU diferenţiază Ta/1 vs T2Eco inf suggestive despre formatiunea tumorala dezv in cav renaleRrvs inf privind s osos metastaze tradus prin zone de osteolizaUiv sugestiva prin defecte de umplereUpr cupa de sampanie in tumori in cazul calculilor distal se stenozeazaTc rmn identifica tesuturile moi anormaleAngio nesugestiva

92. Rolul investigaţiilor endoscopice in diagnosticul tumorilor de cale urinară superioară Defecte de umplere peUIV ObstrucţieCitologie malignă unilateralăTumoră în OU Tumoră de ureter/pielon/ calice superior(<1 cm)Insuficienţă renală Afectare renală bilaterală Comorbidităţi Tumori cu grading mic Abord percutanatIndicaţii: ureteroscopia nu e posibilă e.g. Bricker tumoră > 1cm tumoră de calice inferior Vizibilitate bună calibru mare al instrumentului

30

Stadiere bună ,biopsii de bună calitate Posibilitatea efectuării instilaţiilor intrarenale

Permite diag si biopsiaPasaj uretra vezica inspecteaza cai urinare supSub anestezie generalaPosib abordarii percutanare calice bazine ureter…Descendent anterogradIndicatii in imagini lacunare,pacienti cu hematurie totala unilateral,metoda de reevaluare evolutiva la pacientii cu operatii conservatoireMai nou este met terapeutica eoarece permite rezectia complete a tumorii

93. diag dif tumori u inalteCancerul parenchimului renalLitiaza radiotransparentă pielo-calicială,ureteralăHidronefroza congenitalăRinichiul mut consecutiv ® tbc pionefrozei.pionefritei xantogranulomatoaseLitiaza radioopacă (asociaţie 8%)PieloureteritePieloureterita chisticăBilharzioza ureterală

94. Enumeraţi factorii de prognostic în tumorile de cale urinară superioară5 ani 60 90 % pt cele cu grad mic anaplazie si infiltratie indifferent de localizare0 33% grad mare de anaplazie si infiltratieT2 adenopatii si infiltratie 40%T3 70%Extensia tumorii prin contiguitat ein pata de ulei Depinde de sediuO tu ureterala sau loc in basinet devine rapid infiltrative avand de strabatutu un perete f subtirePt k din t1 sa ajunga t3In schimb cele din calice au … indreg parenchimul pt a invada tesuturile perirenale

95. Enumeraţi alternativele de tratament chirurgical în tumorile de cale urinară superioară1.nefro-ureterectomie + cistectomie peri-meatică(chirurgical) 2.nefro-ureterectomie + cistectomie peri-meatică(endoscopic) 3.nefrectomie parţială, pielotomie 4.rezecţie de ureter Nefroureterectomiagolden standard?

31

indica ţii : tumori voluminoase,cu grading mare tumori multifocale recidive după tratament conservator Incizie:transperitoneală sau 2 incizii(lombară şi ilio-inghinală) Cistectomie perimeatică

rata recidivei in bontul ureteral 30-75%ureterectomiatumori prea voluminoase pentru abord endourologic Tumori non-invazive, Ta-T1 tumori cu grading I-II uretero-ureterostomie:lungimea maximă 4 cm Rata recurenţei 11 - 55%

96. Protocolul de monitorizare postoperatorie a pacienţilor cu tumoră de cale urinare superioarăLa 3 luni – în primul an ex clinic citologie urinara si cistoscopieLa6 luni – anii 2-3Apoi anual ContralateralAnual UIV sau UPR IpsilateralEndoscopie la 6 luni Metastaze clinic radio analize 3 luni dupa 1 an intreventie / 6 luni in anul 2 3Tc rmn 6 luni dupa primul an apiu anual 3 5Scintigrama osoasa numai in caz de dureri sai cresteri de fosfata za alcalina

97. Tipuri histopatologice de tumori vezicale epitelialeHiperplazie plana si papilaraLeziuni plane cu atipii atipii reactionale ( inflamatorii), atipii cu semnificatie necunoscuta .displaziiTumori papilare :papiloame, papilom inversat,tumori papilare cu potential de malignizare redus, carcinoame cu grad inalt de anaplazie si cu grad josTumori infiltrante a corionului si a m detrusor Tumori epiteliale maligne : Carcinoame tranziţionale Carcinoame epidermoideAdenocarcinoame

Macroscopic tvPediculate excrescente ale mucoasei unice sau multiple implantate parietal print run pediculSessile baza larga de implantare inchie la culoare cu franjuri scurteInfiltrative baza larga cu suprafat mamelonara

32

Calciniom in situ urotelialCalcinom urotelial papilar moderat difrentiat….slab diferantiat Calcinomul scuamos si adenocalcinomul

98. Semnele clinice ale tumorilor vezicaleHematurie 60 – 80% totala izolata terminal singur si unic simtomPiuriaPolakiuria: 20%Disuria: 2%Durerea pelviană: 2 – 15%Cistita tumorală: 45%Proteinuria: 0 – 10 mg‰102 Investigaţiile imagistice în diagnosticul şi stadierea tumorilor vezicale: enumerareRrvs uiv.eco tc rmn rx osoasa pulmonara scintigrama osoasa

99. ecografică în diagnosticul tumorilor vezicaleAbn tranrectala sau trns uretralaMase exofitice ecodense intra cavitare fiate la perete care nu isi schiba pozitia cu miscarile pacientuluiPeretele adiacent tumorii este normal

100. Rrvs si uiv in diag t vezicale Ex de baza Imagine lacunara caractCele infiltrative aduc modif de suplete Ureterohidronefroza si rinichi mut rezultatul invazieiSi obst ureterului

100. ct si rmn in stadierea t vezicaleRidica procentajul acuratetii diag la 85 .in aprecierea infiltrarii parieto vezicale 90 % decelarea adenopatii pelvineNu poate face dif intre t1 si t2 t2 si t3Diferentiere corecta a tumorii infiltrative dar inca intra organ de cele cu extensie extravezicala

101.Investigaţiile endoscopice utilizate pentru diagnosticul şi stadierea tumorilor vezicale

33

Sub anestezie mai multe ti de telescope cu angulatie diferita pt a ex cat mai complex suprafataPermite recoltareade biopsii din tesut santos in vederea detectiei leziuni neo Cele cu grad mare de anaplazie sunt de regula mai mari si sessile cu baze largi de implantere si franjuri

102. diag dif tumori vezicaleTuberculoza vezicală proliferativăLitiaza vezicalăAdenomul de prostatăCistitele hipertroficeUreterocelulCheaguriDiagnosticul Å de TV se stabileşte totdeauna prin mai multe metode de investigaţie care converg.

103. Parametrii de prognostic pentru tumorile vezicale non-invazive (superficial-număr de tumori,-dimensiunile tumorilor,-rata recidivei anterioare,-stadiul T,-carcinomul in situ si-grading-ul.Probabilitatea de recidiva si progresie tumorala, la un an, s-a ridicat de la 15% la 61% si,respectiv, de la 0,2% la 17%.La cinci ani, probabilitatea de recidiva si progresie tumorala s-a ridicat de la 31% la 78% si,respectiv, de la 0,8% la 45Evolutia naturala a tumorii este definite prin 2 faCTORI RECIDIVA TUMORII SI PROGRESIUNEA PRIN INFILTRATIE METASTAZAREA REPR RISCUL EVOLUTIV CU GRAVITATEA CEA MAI MARE

Parametric pt recidivaNr tumori prezente Rata recidivelor al 3 luni dimensiune atumoriiGradul de anaplazieCele de la nive col prognostic rezervat recidivand la 5 ani 21%Pe bza f de prognostic sunt de risc scazut intermediary si ridicat

104. grupele de risc pentru tumorile vezicale non-invaziveTumorile vezicale superficiale (TVS) se dividpe baza factorilor de prognostic în:• tumori cu risc scăzut: unice,Ta, G1, sub 3cm• tumori cu risc mare: T1G3, multifocale saucu recidive multiple, Cis

34

• intermediare: toate celelalte tumori , Ta-1,G1-2, multifocale, peste 3 cm.• O instilaţie cu citostatic (epirubicin saumitomycine) sub 6 ore după TUR pentruTVS scade rata recidivelor cu 50%(Osterlinck).

105. principii de tratament tumori vezicale non invasiveRezecţia transuretrală cu biopsii de pat şi margini tumorale• 2. Tratament instilaţional cu BCG sau citoststice• 3. Electrorezecţia transvezicală• 4. Laser-vaporizarea• 5. Alte operaţii (cistectomia parţială, radicalTaT1TURV + terapie instilaţionalăendovezicală(Citostatice,BCG

106. principii tratanent tumori vezicale infiltrativeCistectomie radicală +Derivaţia urinarăT3(a,b),T4,N+ :Tratament adjuvantPrezervarea vezicii urinare:<5cm,fără Tis,N0,Mo,U-;Funcţie vezicală normală!Pacientul refuză CR sau patologie asociată CIModalităţi:Turv sau Cistectomie parţială +iradiere,chimioterapie sistemicăIII.TratamentulTV infiltrative locoregionalcu adenopatii masive saumetastazeTT44bb NN33 MÅPaleativ: Chirurgical (simptomatic)Chimioterapie (M-VAC)Radioterapie

107. indicatii cistectomie partialNu este recomandata pt cancerul invaziv de obiceiCei cu raspuns clinic complet sau partial la chimioterapieLeziuni solitareCei care nu au cis Cei cu buna capacitate vezicala

35

108. prostata anatomie structuralPeriferica si central 95 la suta 5 impartita intre zina tranzitionala si fibromusculara ant Periferica in direct vecinatate cu cu peretele rectal Central inconjoara ductile ejaculatorii proecteaza sub baza colului vezical8% din cancere provin de aiciZona trnazitionala inconjoara uretra proximala pana la calele ejaculatorii Zona glandular periuretrala repr de un grup de glande care inconjoara uretra prostatica prin hiperplazie rezulta lobul medial

109. Consecinţele anatomo-patologice ale adenomului prostatic asupra aparatului urinar uretra supra-montanală alungită 3 ® 7 cm2. colul vezical circular ® fantă ant. – post.3. vezica: - normală

- mucoasă congestivă (litiază, cistite)- musculară - hipertrofie (cel. şi coloane)

- hipotonă – diverticuli4. sediul OUS şi OUD / colul vezical5. ureterohidronefroză (reflux v-u)

110. fiziopatologia hbp= obstacol în evacuarea urinei

disectazie (deschidere insuficientă a colului vezical)pres. endovezicală (20 – 40 cmHg) ® 100 cmHg

Rezistenţa cervico-prostatică învinsă prin:- hipertrofia f. musculare polachiurie- f. de contracţie m. imperioasa

m. întârziată F. musculară hipotonă Þ reziduu vezical

- sub 300 ml = ret. incomp. de urină fără distensie- peste 300 ml = ret. incompl. cu distensie vezicală(polachiurie permanentă, UHN, IRC, falsă incontinenţă

111. fazele clinice hbpProstatism Polachiurie nocturnăDisurieForţă ¯ jet urinarp.n. – 3, ¯ jet urinar, micţiune prelungită, ziua N

36

p.n. 4-6, legate de excese alimentare, hidricedisurie – adenom mic, lob median+ senzaţia de corp străin în rect, erecţii, poluţii noct.Riu fara distensieRezidiul vezical < 300 ml (ecografic) Apare polachiuria diurnăTact rectal bimanual: reziduu vezical Riu cu distensieReziduul vezical >300 ml (ecografic) Polachiuria şi disuria diurnă zi şi noapteFals incontinent (nocturn apoi diurn) Tact rectal bimanual: reziduu vezicalManifestări generale / insuficienţă renală

(edeme, somnolenţă, tegumente uscate,HTA, tulburări cardiace de ritm / cond

112. complicatii in evolutia hbpLitiază vezicalăHematuria macroscopicăInfecţii ap. uro-genital (adenomită, cistită, PNA, orhiepididimită)PseudoincontinenţăRetenţie acută de urinăUreterohidronefroză – insuficienţă renală

113. litiaza vezicala complicatie a adenomului Ca urmare a stzei si infectiei urinareMictiuni dureroase si frecvente .durerea iradiaza frecvent in gland character provocat Poate fi interrupt cand calculul obstruiaza colul Hematurie ca urmare a iritatiei mucoasei

114. hematuria macroscopic complicatie a adenoma prostaticNu este un semn frecvent in evolutia adenomului.impune prudent in interpretarea originii.de regula inodora redusa cantitativ dar poate fi si abundenta cu character total,provine din rupturile vasculare ale mucoasei care acopera adenomul.hematuria totala necesita exploratri complete eco uro,uretrocistoscopieProduce retentive de urina prin prezenta cheagurilor impune cateterism sau adenectomie totala

37

115. infectii complicatii adenoma p Acute sau cornice cistite acute cornice pielonefrite acute cornice Orhiepiddidimite acute .adenomite acute cornice Gram – coli proteus klebsiela+enterococ stafilococInfectiile sunt secundare obstacolului subvezical sau cateterismelor uretro vezicaleTratament inlaturarea cauzei adenectoie chirurgicala +antibioticInfectia adenomului:febra frisoane greutate perineala iradiere in gland distensie si retentive complete de urina Evolutia formelor colectate poate fi spre inchistare sau deschidere in rect ori uretra Evolutia spre cronicizar ca urmare a unui process acut insuf tratat sau cu o evolutie torpida de la inceput Adenomul devine dur si scleros facand greu dif de cancer p

116.Pseudoincontinenta sau urinarea prin prea plin Se intalneste la pacientii cu retentive incomplete de urina cu distensie vezicala bolnavii devenind incontinent prin resterea la volume peste cel fiziologic a rezidiului vezicalFalsa incontinent este data de mictiuea prin prea plin Nocturna apoi diurnal La ex reg hio se palpeaza globul vezical .uneori este vizibil si la inpectie

117. retentia complete de urinaPoate apare in oricare din fazele evolutive ale adenomului Poate apare brusc sau sa fie procedata de accentuarea disuriei Excesele alimentare alcool .fumat sedative factor ice duc la retentive Pacient agitat cu dureri hipogastrice tenesme vezicale si rectal T alfa blocante parasimpatomimetice punctie suprapubiana ulterior se va face adenectomie

118. diAGNOSTIC HBP

Anamneza + tuşeul rectal + palpare abdominalăLaborator – uzuale (uree, Cr, K) + PSA / free PSA, sumar urină, uroculturăUroflowmetrie (debitmetria urinară)EcografiaRRVS + UIV + cistouretrografie intra + post-m. Altele: - UPR

- TC, RMN- Cistoscopie

38

119. EXAMINAREA ECO HBP

TransabdominalăTransrectală

(V = 0,52 x d1 x d2 x d3)Transuretrală SUPRAPUBIAN EVALUIAZA DIM PROSTATEI VOLUM REZIDUAL SI POATE DIAG MAJORITATEA COMPLICATILOR LITIAZA DIVERTRICULI URETEROHIDRONEFROZAECO DE ELECTIE PT DET VOLUM ECO TRANSRECTALA

120. TRATAMENT NON CHIRURGICAL HBPINDICATIISimptomatologie obstructivă severăRezidiul vezical > 100 mlUreterohidronefrozăInsuficienţă renalăRetenţie completă de urinăLitiază ProstatismInfectii urinare persistenteHematurie ALFA BLOCANTE Capsula prostatei rec. a1 adrenergici Ţes. adenomatos stimulare

simpaticăcontracţie

Terazosin, HytrinAlfuzosin, XatralDoxazosin, Cardura Tamsulosin, Omnic

121. TRATAMENT HORMONALProstată – androgenic dependentă

antiandrogeniestrogeni

¯ volumul Þ ¯ simpt. obstructivăForma activă a testosteronului pe celula

prostatică este DHT, produs sub influenţa 5a reductazei

FINASTERID

39

Inhibă 5a reductaza1 tb/zi = 5 mgEfect favorabil după 6 luni

122. tratament chirurgical hbpTurp indicatiiProstata < 40 gProstatism (90%) + rez. vez. 15%Infecţii urinare persistenteHematurieRetenţie completă de urinăCalculii vezicali Adenomectomie transvezicalProstate > 40gPatologie asociată (diverticuli, calculi vezicali voluminoşi

123. complicatii post operatorii imediateDeces 1Sindrom post turp dat obsorbtiei lichidului de irigare dezorientare temporo spatiala greata varsaturi Pneumonie 4Tvp2Infectii de plaga Hemoragia

124. Manifestari clinice locale in ADK PolachiuriaDisuriaHematuriaDurere perineală Simto,atologia apere de obicei tardiv deoarece are ca punct de plecare periferia glandeiObstructieDe scadera fortei jetulu urinar dificultate in inceperea micriuniiRetentie incomplet de urica cu sau fara distensie .retentie completaS iritativa c=u aparitia polachiurieiHematuria raraHematospermia scadera volum s si impotentaDurerea loco regionala prin jena intepatura senzatie de corp strain arsura su durere franca

40

125.manifestari clinice generale

Consumptive inapetenta iritabilitateMetastaze osose cu dureri lombare sau la nivelul bazinului ,anemie Linfatice cu edeme la mb inferioare Hepatice durere sau icter obstructiveCerebrale prin hta intracranaila Greturi varsaturi durere lombara apar in obstructia ureterala bilateral cu instalare insuf renala cronica

126. prostatectomia radicalIndepartare intregii prostate cu cu excizia vezicule seminal Cai de abord deschise retropubian si perineal si laparoscopic extraperitoneal sau transperitoneal Indiatii cp curabil la pacienti cu speranta de viata mai mare de 10 aniT1 la pacienti cu speranta de viata mai mare de 15 aniContraindicatii speranta de viata mai mica de 1o aniT3 cu extensie extracapsulara Complicatii deces perioperator hemoragii leziuni rectal tvp embolie p. impotent scleroza de col stricture uretrale

127. tratament hormonal in adk-pOrice tratament ce reduce testosteronul circulant sau la nivelul tesut prostatic testosteronul necesar evolutiei .inceperea terapiei se face in momentul diagnosticului Include orhidectomiaa estrogeni analogi rh lh antiandrogeni

Indicatie la pacientii cu cancer local avansat sau boala metastazica

128 tuseul rectal in adpk

T1 - NU produce modificări clinice Nodulul canceros: ¡ nodul dur T2 ¡ mărime variabilă ¡ unic / multiplu ¡ un lob / ambii ¡ sau nodul mare ce

ocupă lobul respectiv

Prostata ¡ glandă marită de volum mare ¡ şanţ median şters

41

dură ¡ limite păstrate T3 ¡ duritate lemnoasă uniformă neregulată

Cap de taur – T4amasă tumorală în ampula rectală

¡ marginile se pierd lateral ¡ prelungiri latero-craniale spre VS ¡ invadează şi fixează periprostatic, colul vezical + trigon

Carcinomatoza prostato-perineală – T4b ¡ masă tumorală densă, ocupând pelvisul,

aderentă la pereţii osoşi ¡ imobilă ¡ neregulată ¡ indoloră sau dureroasă ¡ rect comprimat, îngustat sau invadat

Tact bimanual - reziduuglob vezical

129. ce stiti despre psa Proteaza produsa aproape exclusive de cellule epi prostaticeOrgan specifica dar nu cancer specificaNivele crescute pot fi gasite in adenoma de prostate sau alta patogenie4-10ng/ml incidenta cp 25 -35%

>10 50-80%

130 stadializare cpTuşeul rectal

- omite stadiul T1 (A)- substadializează leziunea

Markeri tumorali PSA - antigen specific prostatic, glicoproteină cu

Gm = 33.000, secretată de citoplasma cel. prostatice (Wang, 1979): 0 - 4 ng/ml

- este specific ţesutului prostatic şi nu CP (1 g ţesut adenomatos = 0,3 ng/ml)

Markeri tumorali

42

PSA > 10 ng/ml = cancer extracapsular< 10 ng/ml = fără invazie ggl.> 40 ng/ml = cu invazie ggl. în 63% cazuri- decelare recidive după prostatectomie radicală

PAP (fosfataza acidă prostatică)- normal = 1 – 5 uKA- CP intracapsular – valori normale- metastaze viscerale – valorile cele mai mari

PLOIDIA ADN- CP cu grad mic de anaplazie este asociat cu diploidie- CP cu grad mare de anaplazie este asociat cu aneuploidie

Ecografia- transabdominală- transrectală – de preferat ® noduli hipoecogeni - 1/3 din CP sunt izoecogene (nu pot fi deosebite

de zona periferică în care se dezvoltă)- 1 – 2% din CP sunt hiperecogene- permite efectuarea concomitentă a puncţiei-

biopsie de prostată

Radiografii osoase şi UIVRadiografii osoase:

- metastaze osoase (80% osteocondensate)- localizare: bazin, vertebre, coaste, craniu, etc.

Radiografii torace: meta. pulmonareUIV:

- lacună vezicală “on dom”- distensie vezicală şi rezidiul vezical- asimetrie neoplazică pielo-ureterală

Scintigrama osoasă- cea mai fidelă pentru decelarea

metastazelor osoase- evidenţiază meta. osoase cu 9 luni mai

devreme decât radiografia osoasă

Tomografia computerizată

43

- stadializarea CP (det. sec.: ggl, retroperitoneale, hepatice)

- nu este o metodă de diag. pentru decelarea CP şistadializarea locală / eco. transrectală

RMN- permite studiul anatomiei intra-prostatice- nu este utilă în decelarea CP- RMN / CT – rezultate egale / adenopatie

Limfadenectomia pelvină- cea mai mare acurateţe în diag. invaziei ggl. regionale- extirpare ggl. staţia I şi II (obturatori şi iliaci)

131. diag dif cpHBPProstatita cronicăTuberculoza prostaticăChisteLitiaza prostaticăBoala Paget (PSA, corticala osoasă

subperiostală îngroşată)

132. radioterapia interstitial –brahitrerapiaCa tratament curative pt cp localizat exista 2 tipuri cu doze de intesitate joasa si inalta Cu I inalta se face cu iridium 92 astfel in 2 sapt de radiot conventional 1 sedinta braditerapie 2 sapt pauza a 2 a sedinta de braditerapie 2 sapt r conventional T cu in joasa foloseste I 125 o sg sedinta ce dureaza 1- 2 hAvantaj incidenta scazuta a complicaitiilor Ce pot apare rectite ,impotent

133. trtament cp fara obstructie

T1 – 2 prostatectomie radicalăalternativă – iradiere

. Stadiul local avansat T3a, b, c, Mo1. orhidectomie - chirurgicală

- chimică (Goserelin, Buserelin, Leuprolid)

2. antiandrogeni – Flutamidă 750 mg/zi, Androcursau estrogeni – Dietilstilbestrol 3 mg/zi

3. Iradiere loco-regională

44

III. T3 M1 – citostatice (Cisplatinol, Ciclofosfamida)± iradiere metastaze

134. tratament cp cu obstructie uretrala

. Deblocare cervico-prostatică - transuretral- transvezical

2. Orhidectomia - chirurgicală- chimică

3. Antiandrogeni (Flucinom, Androcur)(alternativă: estrogeni, Dietilstilbestrol 3 mg/zi, Clanisen)

4. Iradierea loco-regională T4m1 citostatice i.v.- iradierea metastazelor

Obstructive ureterala. Decompresiunea căii urinare superioare

– NSP - temporară- definitivă

– alternativă - derivaţie urinară supravezicală USC II. Tratamentul CP ® Mo ® M1

- orhidectomie: chimică, chirurgicală - citostatice- antiandrogeni (alternativă estrogeni) - iradiere- iradiere loco-regională- deblocarea cervico-prostatică impusă în unele cazuri

135. Watchfull waiting in CP Strategie terapeutica care presupune o amanre controlata a unei fore de tratamentIndicatii Cp localizat n0m0T1 tumora bine moderat diferentiata la pacienti tineri cu speranta de viata mai mare de 10 aniUrmarire prin psa trus si biopsiiT1b t2b moderat dif pacienti cu speranta viata mai mica de 10 aniAsimtomatici Cancer prostatic local avansat moderat dif cu speranta de viata mai micaCancer prostatic metastazic

136. clinica t testiculareleziune intratesticularã micã– descoperire providenţialã(Chevassu) extensie locală - “din aproape în aproape” :

45

substituirea progresivã totalã a parenchimului invazia localã a retae testis, epididimului + funicululuispermatic şi tegumentului scrotal extensie la distanţã - rute de diseminare :1. Limfaticã- ggl. regionali (retroperitoneali periaortici + pericavi)- ggl. extraregionali (supradiafragmatici : mediastinali,supraclaviculari, axilari) – metastaze ganglionare2. Sanguinã- canal toracic sau calea venei spermatice – metastaze

ruta extensiei limfatice este modificatã de :- extensia tumorii la scrot, funicul spermatic(ggl. inghinali, iliaci interni)- gesturi chirurgicale inadecvate adresate testicululuitumoral (ggl. inghinali) - “ofense oncologice” : puncţia-biopsie percutanatã, orhidectomia scrotalã, operaţii nefinalizate ablativ (cura hidrocelului satelit,biopsie operatorie)• coriocarcinomul metastazeazã preponderent hematogen,celelalte TTG preponderent limfatic• metastazele se produc în plãmîn (preponderant

tunica albuginee – barierã naturalã mult timp• 1/3 din TTG sunt în stadiul diseminat la primuldiagnostic(meta limfoganglionare retroperitonealeşi/sau viscerale)• evoluţia naturală este continuã deces în primii2 ani (meta pulmonare)• coriocarcinomul – cel mai grav, curs rapid fatalprin hemoptizie masivãMasa scrotalã• semn clinic cardinal – clasicul testicul greu• modificare de formã, dimensiune, volum,consistenţã- parţialã (cel mai frecvent) : nodulultumoral- totalã, pãstrînd forma (seminom) sau nu(teratom)• leziunea este indolorã !• nodulul tumoral mic – stadiu curabil !• fongus tumoral malign – stadiu ultim de evoluţie

46

Localã

Masa scrotalã• stadiul local franc tumoral = stadiu diseminat !• examenul clinic local se face bimanual ! , cupalmele la temperatura corpului• forme clinice înşelãtoare grave erori dg:30% masca inflamatorie (dd cu orhiepididimitaacutã)10% hidrocelul secundar (dd cu hidrocelul primar)

Semne de diseminare• adenopatii inghinale, retroperitoneale,supraclaviculare, axilare• sindroame dureroase abd. (boalã adenopaticãabd. avansatã)• colicã renalã (boalã adenopaticã abd. avansatã)• hepatomegalie metastaticã• sindroame neurologice (meta vertebrale,compresiune plex lombar)• fracturi• sindroame toraco-pulmonare (tuse, hemoptizie,dispnee, durere toracicã, com

Semne de diseminare• edem de membru pelvin (blocaj limfatic saucompresiune / trombozã de venã cavãinferioarã)• sindrom consumptiv (“malaise”)Semne de activitate endocrinã• ginecomastia uni / bilateralã• hipotrofia testiculului controlateral• sindrom ginoid• virilizare precoce• coborîrea spontanã tardivã a unui testiculectopic inghinal

137. Care este protocolul standard de diagnostic al unei TT ?Ex clinic obligatoriu Eco testiculara Radio toracica standardTc abdomino pelvinMarker tumorali afp ldh gutEx anatomopatologic

47

Clinic inspectie sac scrotal aspectul putand fi normal sau destins Palpare cu blandete incpand cu bursa contralatrerala ceea ce permite apreciera comparative a marimiiTesticolul normal este usor sensibil mobil si perfect delimitabil de epididim avand forma ovoida Orice zona de consistent inegala trebue sa atraga atentia10 % coexista cu hidrocel secundar ceea ce reduce sensi palparii pana a o anula

138.Care sunt cei mai fiabili şi utilizaţi în practică markeri tumorali în diagnosticarea TT ?alfa-fetoproteina sericã (AFP)- chorio-gonadotrofina umanã sericã – fracţiuneabeta ( ß–HCG)- gonadotrofina totalã urinarã (urina din 24 ore)• substanţe secretate de ţesutul tumoral germinal =indicatori ai prezenţei acestuia (markeri), uneori cuspecificitate de tip histo• rol diagnostic, prognostic şi în urmãrirea RT• specificitate maximã; sensibilitatea cu stadiulbolii• S pur + T pur – markeri negativi; în restul TGMarkeri tumorali citogenetici• izocromozomul 12 este cel mai des asociat TTG(inclusiv în CIS)• utilizare restrânsă (laboratoare de cercetare)

139. Precizaţi stadializarea Boden şi Gibb a TT.

Clasificarea Boden- Gibb (1951) modificatăStadiul I : tumorã în scrotStadiul II : tumorã în scrot cu adenopatii retroperitonealeII A metastaze microscopice, descoperite LARPII B adenopatie sub 5 cm øII C adenopatie sub 5 cm øStadiul III : tumorã în scrot cu metastaze depãşind spaţiulRetroperitoneal

140 Arătaţi care este „trepiedul terapeutic” al TTTratament chirurgical polichimioterapia adjuvanta Padioterapia adjuvanta:rol f restrains limitat la terapia adjuvanta a seminoalmelor de grad 1 2a si 2 b

48

Asociaza riscul mielodisplaziei si infertilitatii Justifica recoltarea de sperma

141.DAblaţia tumorii primare = prima etapã de trat.Orhidectomia inghinalã (abdominalã ptr testicululcriptorhid) datele obţinute (natura histo + invazia localã)• stadierea anatomo-patologică (pT)• completează dovezile protocolului de stadiereneinvaziv• încadrează tumora în varianta adecvatã detratament multimodal• Modalitãţile de complementare terapeutică includ• Chirurgia limfaticã retroperitonealã(LARP)• Chimioterapia combinată ( escrieti in ce consta orhidectomia radicalaORHIDECTOMIA INGHINALÃ CU CLAMPAREAPRIMARÃ, LA ORIFICIUL PROFUND AL CANALULUIINGHINAL, A FUNICULULUI SPERMATICAblatia monobloc a testicolului tunicii vaginale si a cordonului spermatic 146 Precizaţi în ce constă, când este recomandată, care este principala complicaţie postoperatorie şi care este valoarea LARP (limfadenectomiei retroperitonele)Recomandata in t chirurgical al tumorilor non seminomatoase si consta in ablatia in bloc a statiilot gg retroperitonelae care dreneaza testicolul tumoral si a pedicolului testicular homolateral restant dupa orhidectomieRata f mare de successCea mai fidela metoda de evaluare a invaziei gg si deci de diagProcedura radical care sacrifice gg s parav t12 l3 acesti pacient I sufera de anejaculare (orgasm uscat)

143. cand este indicate chimioterapia adjuvanta trat. de elecţie al TGNS (toate) şi al TGSstadiul II C +III- curabilitatea globalã la 80% - 95%- pivot comun: Cis-Platinum- regimuri VABP, BEP, VIP, VEIP, POMB-ACE- 2-4 cure de inducţie la 4 sãpt. (funcţie devolumul N +M)- primarã sau secundarã ( -/+ precedatã deLARP sau RT)- de “salvare” (rezistenţã la regimurile de liniaI + II)- risc toxic : renal, miocardic, pulmonarteratogen

49

infertilitate

144. Care sunt examenele obligatorii de efectuat şi care este cadenţa controalelor din protocolul de supraveghere al TT ?monitorizarea rãspunsului terapeutic esteobligatorie, stabilind oportunitatea, momentul +ordinea combinãrii modalitãţilor terapeuticeadjuvante• reevaluare stadialã frecventã (markeri, grafietoracicã, TC); de regulã la 3 luni (primii 2 ani), la6 luni (urmãtorii 3 ani) şi anual apoi tot restulvieţii• cadenţa controalelor markerilor este mai mareca a controalelor imagistice

145. Precizaţi datorită cărui fapt varicocelul clinic manifest este localizat în 95% din cazuri pe partea stanga.Marrcatta prredomiinanţţă pe parrttea sttângă avarriicocellulluii estte arrgumenttattă deparrttiicullarriittăţţiille anattomiice alle veneii sperrmattiiceiintterrne sttângii::1.. llungiime maii marre ((v.. rrenallă sttângă estte maiillungă ca cea drreapttă cu 10 cm))2.. hiiperrprresiiune venoasă,, ffavorriizattă de::-- vărrsarrea îîn vena rrenallă sttângă îîn unghii drreptt-- comprresiia v.. rrenalle sttângii îîn pensa aorrtto--mezentterriică diin cauza poziiţţiieii orrttosttattiice3.. iinsuffiiciienţţă vallvullarră maii ffrrecventtă ((aparrattosttiiall prrezentt doarr îîn 60% diin cazurrii pe parrtteasttânga vs.. 90% pe drreaptta

146.gradele clinice varicocelgradul I:varicocelul este palpabil doar la manevra Valsalvagradul II:varicocelul este palpabil în decubit dorsal, dar nueste vizibilgradul III:varicocelul este vizibil şi palpabil în decubit dorsal

147.dig diferential varicocelcu tumora testiculară,

50

hidrocelul, hidrocelul cordonului spermatic, herniainghinală, chistul epididimar

148. Menţionaţi principiul şi tipurile de tratament chirurgical ale varicocelului.endovasculare (cateterism transfemural al veneispermatice interne prin tehnica Seldinger şiembolizarea, în sens retrograd, a trunchiuluispermatic)• laparoscopice (abord transperitoneal; aplicarea deligaclipuri pe trunchiul/trunchiurile venoasespermatice interne şi secţionarea lor între clipuri)• chirurgicale clasice (ligatura/secţionarea venelorspermatice la diferite nivele; abordul preperitonealînalt, deasupra canalului inghinal, s-a impus)

149. Enumeraţi elementele clinice care sunt esenţiale în precizarea diagnosticului de hidrocel idiopatic (primar)Inspecţia relevă: asimetrie scrotală + tegumentscrotal normal (fără semne de inflamaţie), cuştergerea până la dispariţie a pliurilor pungiiscrotale (prin etalarea tegumentului pe pungalichidiană din bursă)• Palparea bimanuală relevă:- ovoid cu senzaţia de lichid în tensiune (testiculpalpabil doar dacă cantitatea de lichid estemică)- limita superioară a pungii lichidiene scrotaleeste net delimitabilă, iar funiculul spermaticeste perfect delimitabil, cu aspect normal

DIAGNOSTIC POZITIVDeşi dg. clinic pozitiv este facil, el va fi obligatoriuconfirmat ecografic !1. Examenul clinic2. Echografia scrotalăRolul Echografiei scrotale:• discerne clar asupra naturii lichidiene aformaţiunii• permite evaluarea structurii testiculului(existenţa unei patologii testiculare tumorale)

51

150. clsif contuzii renale in fct de gravitateContuzie renalǎ sau hematom subcapsular fǎrǎ tendinţǎ la mǎrire în volumFǎrǎ rupturǎ renalǎ2 Hematom perirenal fǎrǎ tendinţǎ la mǎrire de volumRupturǎ corticalǎ renalǎ cu profunzime mai micǎ de 1 cm, fǎrǎ extravazareurinarǎ3 Rupturǎ corticalǎ renalǎ cu profunzime mai mare de 1 cm, fǎrǎ extravazareurinarǎ4 Rupturǎ renalǎ pe întreaga grosime corticomedularǎ pânǎ în sistemul colectorSauInjurie vascularǎ segmentarǎ (vascularǎ sau venoasǎ), cu hematom secundar5 Rupturǎ renalǎ multiplǎSauInjurie vascularǎ a unui vas principal (arterǎ sau venǎ)

151. enumerati manifestari clinice traumatisme renale inchise Examenul fizicPrimul criteriu de evaluare este stabilitatea hemodinamicǎŞocul = tensiune arteriala sistolica < 90 mmHgDate sugestive pentru afectarea renalǎ:• durere la palparea flancului• hematuria• echimozǎ şi /sau escoriaţie flanc, lombă, bază torace, abdomensuperior• fracturi costale• masǎ abdominalǎ la palpare flanc

152. investigati imagistice in traumatisme renale inchiseEcoAvantaje:• Neinvazivǎ• Informaţii asupra rinichilor, organelor abdominaleparenchimatoase; lichidului intraperitoneal (sânge?)• Evidenţiazǎ colecţiile perirenale, mai greu pe celesubcapsulare• Este o metodǎ excelentǎ de urmǎrire a evoluţiei acestorcolecţii perirenale (tip hematom sau hemato-urinomNeajunsuri:• Poate sǎ detecteze ruptura renalǎ, dar nu poateaprecia profunzimea şi lungimea acesteia• Nu oferǎ informaţii funcţionale• Este dificil de obţinut o fereastrǎ acusticǎ bunǎ la

52

un pacient cu numeroase injurii asociate• Rezultatele sunt dependente de ecografist

UivUrografia intravenoasă• Nu mai este examen de rutinǎ• Rezultate UIV semnificative1. rinichiul nefuncţional2. extravazarea substanţei de contrast1. rinichiul nefuncţional traumǎ renalǎ extensivǎ injurie pedicularǎ (rupturǎ vascularǎ sautrombozǎ) laceraţie renalǎ1. extravazarea substanţei de contrast = traumǎseverǎ, cu afectarea concomitentǎ a capsulei,parenchim şi sistem pielocaliceal

UIV pe masa de operaţie urmată deexplorare chirurgicalǎ• UIV nu este informativǎ la o tensiunearterialǎ sistolicǎ < 80 mmHg

tcTomografia computerizată• Metoda gold standard• Avantajele TC: localizarea rupturǎ renalǎ + profunzimii acesteia diagnostic de injurie pedicularǎ detecteazǎ segmentele devitalizate detecteazǎ colecţiile prezenţa şi localizarea rinichiului contralateral evidenţiazǎ leziunile concomitente intraperitoneale

Angiografia• CT a înlocuit angiografia• Avantajele faţă de CT:1. diag precis în injurii vasculare2. embolizarea selectivǎ ramuri segmentareDeci angiografia poate fi atât diagnosticăcât şi terapeutică în injuriile vasculare

Examenul TC cu contrast este cea mai bunǎ modalitate

53

de diagnostic şi stadializare la pacienţii stabilihemodinamic.• Pacienţii instabili hemodinamic care necesitǎ explorarechirurgicalǎ de urgenţǎ vor efectua UIV pe masa deoperaţie, dupǎ injectarea în bolus a 2 ml/kg corp desubstanţǎ de contrast.• UIV, RMN şi scintigrafia renalǎ sunt metode imagisticede a doua alegere în lipsa CT.• Angiografia poate fi folositǎ pentru diagnostic şiembolizare selectivǎ concomitentǎ a vaselor cesângereazǎ activ.

153. Enumeraţi complicatiile traumatimelor renale închise.Precoce - hemoragie- extravazare urohematică, infecţieTardive- HTA- Hidronefroză- Fistulă arterio-venoasă- Litiaza urinară- Pielonefrita- Scleroatrofia renală- Pseudochistul urohematic

154. indicatiile t chirurgical in traumatismele renaleIndicaţiile pentru explorarea renalǎ de urgenţǎ:• instabilitate hemodinamicǎ prin hemoragie cusursǎ renalǎ• traumatism renal gradul 5 AAST• hematom perirenal în creştere sau pulsatildescoperit cu ocazia unei laparotomiiexploratorii pentru o injurie de organ asociatǎCel mai frecvent se practică nefrectomia!

Indicaţii pentru explorarea renalǎ programatǎ:• prezenţa uro-hematomului şi a fragmentelor renaledevitalizate.• traumatisme pe rinichi cu anomalii preexistente(ex.: disfuncţie de joncţiune pieloureteralǎ sautumori).

54

Evacuarea hematomului perirenal2. Sutura parenchimului + căi urinare3. Excizia zonelor de parenchim ischemic(nefrectomie parţială sau nefrectomie)Drenajul lombei

155 Tratamentul conservator în traumatismele renale închiseIndicaţii:• La pacienţii stabili, dupǎ contuzii renalegrad 1-4 clasificarea AAST• La pacienţii stabili, dupǎ traumatismepenetrante grad 1-3

Internare în spital Repaus la pat Monitorizarea funcţiilor vitale şi evoluţiarinichiului traumatizat Antibioterapie preventivă Perfuzii ® diureză normalăreechilibrarea volemică, electroliticăExternarea după 7 zile de urină limpedeControl la 3 – 6 luni (UIV)

156 Enumeraţi manifestarile clinice ale traumatismelor ureteraleDurere lombară(colică, nefralgie) Febră, greţuri Fistule urinare(u-vaginale, u-cutanate) Anurie Nefromegalie Peritonită acută AscităSuspect traumatismele prin impuscare .traumatisme penetrante abdominalOrice fem operata gynecologic recent care prezinta colica renala pierderea urinii prin vagin sau sepsia trebue suspectata de plaga ureterala sau vezicala

157 explorari imagistice in traumatismele ureteraleExtravazare a substanţei de contrast la nivelul ureterului lombar dupǎ UPR /cel mai sugestiv semn uiv sit c este extravazara urinara asociata cu diferite grade de hidronefrozaUpr se face in suspiciune de traumatism inalt

55

158. A lternative de tratament in traumatismele ureterale1. Tratamentul injuriilor parţiale - leziuni de tip I şi II

endoprotezarea cu cateter ureteral double “J” montarea unui cateter de nefrostomie 2. Tratamentul injuriilor complete - leziuni de tip III, IV şi V ureteroureterostomia reimplantarea ureterovezicalǎ cu flap Boari reimplantarea ureterovezicalǎ şi psoas hitch blader autotransplantul renal nefrectomia

159 clasificare traumatismelor vezicaleAsociaza cu fracture de bazin 1 contuzia renala datele radiologice sunt normale 2 ruperea intraperitonela cistouretrografia arata acumulare de contrast intre anse 3 injurie vezicala interstitial implica hemoragie intramural 4 rupturi extraperitonele simpla extravazare limitata la spatiu perivisceral si complexa dincolo de spatiu perivisceral5ruptura intra si extraperitoneala concomitenta

160. descrieti clinica rupturii intraperitoneale vezica urinara

Semne de traumǎ hipogastricǎ2. Mǎrire în volum a abdomenului3. Semne de peritonitǎ3. Dureri abdominale cu iradiere în umǎr4. Cel mai des, micţiune imposibilǎ; când aceastaeste posibilǎ, urina este în cantitate micǎ şihematuricǎ.

161 semne clinice rupture subperitoneale vuhematurie2. semne cutanate de traumatism3. hematom perivezical (formaţiune pseudotumoralǎpalpabilǎ în hipogastru şi la tuşeul rectal)4. instabilitate hemodinamicǎ prin mecanismhemoragic şi septic5. micţiunea este posibilǎ dacǎ nu existǎconcomitent afectǎre uretralǎ

56

163. investigati paralinice in rupture intraperitoneala a vu

Laborator:• Scǎderea Hb• Semne de sepsis: leucocitozǎ, retenţie azotatǎ• Sindrom biochimic caracteristic rupturilorintraperitoneale: azotemie, hiponatremie, hiperkalemieşi alcalozǎ• Uree în lichidul de ascitǎ la valori asemǎnǎtoare ureeiUrinareCistografia retrogradǎ- cea mai bunǎ procedurǎ diagnosticǎ în traumatismele vezicale Se umple vezica cu 350-400 ml de SC urmatǎ de clamparea SUV Clişee cu vezica plină Se declampează SUV ( +/- evacuare ) Clişee după declampareDg. + = SC în exteriorul veziciiUIV - Inadecvatǎ pentru traumatismele vezicale + uretraleEcografia1. Prezenţa lichidului peritoneal2. La umplerea pe SUV vezica e nevizualizabilăCT pentru injurii abdomino-pelvine asociate1. clişeele tardive2. cistografia CT

164.tratament traumatismelor vezicii urinareURGENT1. Combaterea şocului hemoragic şi septic2. Tratamentul injuriilor asociate care ameninţǎ viaţa3. Rupturile extraperitoneale se pot trata, în cele maimulte cazuri, doar cu cateter uretro-vezical4. Pentru rupturile intraperitoneale se practicǎîntotdeauna explorarea chirurgicalǎ de urgenţǎTratamentul fracturilor oaselor pelvic

Rupturile vezicale subperitonealeExplorare chirurgicală în cazuri selectionate.- deschiderea vezicii- sutură (Vicryl)- drenaj urinar (sondă / cistostomie)- explorare peritoneală- leziuni viscerale associate

57

Rupturile intraperitonealeExplorare chirurgicală obligatorie:- existǎ alte organe intraperitonealeafectate?- sutura rupturii (Vicryl)- drenaj urinar (sondă / cistostomie)- lavaj şi drenaj multiplu – peritoneu

165. Clasificarea traumatismelor de uretră posterioară în funcţie de aspectul uretrograficI Elongarea uretralǎ. Fǎrǎ uretroragie. Fǎrǎ extravazare peuretrografie.II Contuzia uretralǎ. Uretroragie prezentǎ. Fǎrǎ extravazare peuretrografie.III Rupturǎ parţialǎ de uretrǎ anterioarǎ sau posterioarǎ.Extravazare de s. de contrast la locul injuriei, cu trecerea acesteia înuretra proximalǎ sau în vezicǎ.IV Rupturǎ completǎ de uretrǎ anterioarǎ. Extravazarea SC la loculinjuriei, fǎrǎ trecerea acesteia în uretra proximalǎ sau în vezicǎ.V Rupturǎ completǎ de uretrǎ posterioarǎ. Extravazareasubstanţei de contrast la locul injuriei, fǎrǎ trecereaacesteia în vezicǎ.IV Ruptura completǎ sau parţialǎ a uretrei posterioare asociatǎ curuptura colului vezical sau a vaginului.

166. Descrieţi semnele şi simptomele caracteristice traumatismelor uretrei posterioare tip IIIUretroragiauretroragie prezenta = cateterismul vezical interzis2. Hematuria3. Durerea la micţiune sau imposibilitatea de a urina4. Hematomul sau edemul5. Prostata ascensionatǎ

167. Alternative de tratament în traumatismele ureterei anterioareTratamentul contuziilor uretrale• fără uretroragie – fără tratament• uretroragie importantǎ – cateter uretrovezical / cistostomie- pansament compresivTratamentul rupturilor uretrale - generalităţi• extravazarea de urinǎ şi sânge ® reacţie inflamatorie ®abces ® incizii multiple• uretroplastia precoce dupǎ traumatism este contraindicatǎ

58

montarea de cistostomie2. uretrografie retrogradǎa)fara extravazarefara stricturasuprimare cistostomieb)stricturaincizieendoscopicǎuretroplastie anastomoticǎuretroplastie cu grefǎ ( > 1 cm)

Tratamentul rupturilor complete deuretră anterioarăUretroplastie anastomoticǎUretroplastie cu grefǎ de elecţie

168. Manifestările clinice şi tratamenul rupturii de corpi cavernoşi

Tratament de urgenţă- explorare chirurgicală- evacuare hematom- sutură albugineePO: - antibiotice- antalgice- antiinflamatoare

La ex local se constata edem penial si dezvoltarea hematomcare se poate extinde si in hipogastruPenis intens edematiat cu hematom subcutant capata aspect de penis in saxofon Decubit d directive spre partea sanatoasaDak exista rupture albuginei –de urgent suturata

59

60