Infecţiile- 4000

Infectii in chirurgie

Răspunsul inflamator al gazdei faţă de germenii pătrunşi în organism

Ansamblul tulburărilor funcţionale şi al modificărilor lezionale locale şi sistemice produse de organism ca răspuns la pătrunderea şi înmulţirea germenilor în organism

Infecţiile influenţate de terapia chirurgicală

“ Ubi pus, ibi vacuo”

Diferente specifice

Focar infecţios de regulă evident

De obicei este polimicrobiană

Au caracter invaziv

Focarul infecţios necesită întotdeuna tratament chirurgical

Definitii:

Infecţie: Invadarea ţesuturilor sterile de către microorganisme sau răspunsul inflamator al organismului gazdă faţă de germenii existenţi

Bacteriemie: Prezenţa bacteriilor viabile în sânge

Sindrom de răspuns inflamator sistemic (SIRS): Răspunsul inflamator sistemic declanşat de diferite agresiuni clinice severe. SIRS se manifestă prin 2 sau mai mulţi dintre parametrii de mai jos:

Temperatură > 38 ºC sau < 36 ºC

Frecvenţa bătăilor cardiace > 90 /min

Frecvenţă respiratorie > 20 respiraţii /min sau PaCO2 < 32 torr

Leucocitoză > 12.000 /mm³ sau leucopenie < 4.000 /mm

Sepsis → SIRS determinat de infecţie

1

Şoc septic: Sepsis cu hipotensiune arterială areactivă la măsurile de resuscitare hidroelectrolitică însoţită de modificări de perfuzie tisulară ce includ, fără a fi limitate la: Acidoză lactică, Oligurie, Alterări mentale

Hipotensiune arterială: Tensiune arterială sistolică < 90 mmHg sau o scădere cu peste 40 mmHg a tensiunii arteriale obişnuite în absenţa altor cauze de hipotensiune

Sindrom de disfuncţie organică multiplă: Prezenţa unor alterări funcţionale la mai multe organe, apărute în mod acut şi care impun un tratament de urgenţă.

ETIOPATOGENIE

Factori determinanti:

Exogeni → provin din mediu extern

Apă

Aer

Obiecte

Etc

Flora autologă → proprie organismului

Piele

Cavităţi

Bacterii: coci/bacili; aerobi/anaerobi/facultativ anaerobi

Virusuri, fungi

Factori favorizanti:

Factori generali → boli congenitale:

Agranulocitoză

Aplazie timică

etc

Tare organice dobândite:

2

Diabet

Cancer

Insuficienţe cronice de organe

Imunodeficienţa

Boli hematologice

Infecţii cronice

Tulburări endocrine

Subnutriţia

Factori locali:

Traumatisme Lipsă de igienă Haine murdare ce vin în contact cu plaga Tulburări circulatorii Corpi străini în plagă Tehnică chirurgicală incorectă Durata mare a intervenţiei chirurgicale Ţesuturi zdrobite

Mecanisme de producere:

Presupune existenţa a 3 elemente:

1. Cale de pătrundere:

Directă → plaga în contact direct cu germenii (de pe: tegumente, mucoase, etc.)

Indirectă → germenul infectează plaga pe cale:

Hematogenă

Limfatică

De-a lungul interstiţiilor

Translocare

2. Patogenitatea germenilor: Capacitatea germenilor:

o Invada organismulo Anula mecanismele de apărare

3

o Leziuni celulare şi în ţesuturi Au caracter de specie Este variabilă în funcţie de calităţile mediului

o VIRULENŢA → potenţialul deagresiune al germenilor asupra porţii de intrare

Puterea de invazie tisulară:o Penetraţieo Alipireo Multiplicare

Toxicogeneza → capacitatea de a elabora toxine:o Endotoxineo Exotoxine

(TINE DE TULPINA SI NU DE SPECIE)3. Rezistenta organismului

totalitatea mijloacelor specifice şi nespecifice care realizează capacitatea de apărare a organismului

Prima linie de apărare:

Tegumente:

Cheratină

Secreţie de sudoare

Mucoase:

Mucus

Imunoglobuline

a-II-a linie:

Sistemul de fagocite mobile (monocite, granulocite)

Fagocite fixe:

Histiocite

Anticorpi

Producerea infectiilor:

Cantitatea germenilor

Agresivitatea (virulenţa)

4

Condiţii favorabile multiplicării

Deficienţe imunologice locale şi generale

RASPUNSUL ORGANISMULUI LA AGRESIUNE

1. Raspuns local MODIFICĂRI PRODUSE ÎN JURUL FOCARULUI INFECŢIOS:

Microcirculaţie → vasodilataţie

Atragerea macrofagelor circulante

Activarea factorului de necroză tumorală

Actiunea anticorpilor

2. Raspuns regional

intrarea în funcţie a ganglionilor limfatici care controlează zona

Gg. Regionali:

• Filtru pentru germeni (sinusuri ganglionare)

• Distrugerea germenilor:

Limfocite din gg

Macrofagele din ganglioni

• Formarea de anticorpi

3. Raspuns sistemic

intrarea în funcţie a mecanismelor de apărare pe linia antigen-anticorp Iniţial – imunitatea naturală Apoi → leziuni tisulare → organismul răspunde prin inflamaţie

Mesagerii inflamaţiei: citokinele interleukinele interferonul factorul de creştere hematopoietic

5

Imunizare activă → anticorpi specifici

CLINIC

Infectia se manifesta prin:

1. Semne locale

Roşeaţa (rubor) → vasodilataţiei locale

Căldura (calor) → vasodilataţie + creşterea circulaţiei

Tumefierea (tumor) → edem →exudat lichidian

Durerea (dolor) → excitarea terminaţiilor nervoase

Lezarea funcţiei segmentului respectiv → “Functio lesa”

2. Semne regionale

→ Difuzării germenilor şi toxinelor, depăşind poarta de intrare

Limfangită:

Reticulară

Tronculară

Adenită

3. Semne generale Febra (39 ºC – 40 ºC) Frisonul Tahicardia Alterarea stării generale:

Inapetenţă Astenie Adinamie Agitaţie Insomnii Tulburări psihice (halucinaţii)

Explorari paraclinice:

Frotiu direct Culturi din plagă Hemoculturi Hemoleucogramă

6

VSH Uree sanghină Ultrasonografii Scintigrame cu Ga 67 şi Au 198 TC RMN

PRINCIPII DE TRATAMENT:

1. Tratament profilactic Evitarea traumatismelor Tratarea corectă a plăgilor Respectarea asepsiei şi antisepsiei Imunizări active Compensarea tarelor Antibioterapie profilactică (unde este cazul)

2. Tratament medical Rol adjuvant Se aplică înainte şi după tratamentul chirurgical Constă în:

Revulsii locale Antibioterapie Vaccinare nespecifică Tratament simptomatic (analgetice, antipiretice)

3. Tratament chirurgical

Obiective:o Evacuarea puroiuluio Oprirea extensiei microbiene

Mijloace:o Inciziio Contrainciziio Debridărio Excizia ţesuturilor necrozateo Lavajo Drenajo Pansament ± imobilizare

Clasificarea infectiilor: După evoluţie:

Acute Cronice

După întindere: Limitate Difuze Generalizate

După profunzime: Superficiale – deasupra aponevrozei Profunde

7

InfecInfecţiileţiile II- 13000 II- 13000Curs – Chirurgie ColţeaCurs – Chirurgie Colţea

ABCESUL CALDABCESUL CALD Colecţie purulentă bine delimitată formată din detritusuri celulare, germeni şi Colecţie purulentă bine delimitată formată din detritusuri celulare, germeni şi

leucociteleucocite

Clasificare:Clasificare: Superficiale → accesibile examenului clinicSuperficiale → accesibile examenului clinic Profunde → organele interneProfunde → organele interne

Cauze:Cauze: Germeni piogeni (singuri sau în asociaţie):Germeni piogeni (singuri sau în asociaţie):

StafilococStafilococ StreptococStreptococ PneumococPneumococ E. ColiE. Coli AnaerobiAnaerobi

Substanţe chimice:Substanţe chimice: IodIod Nitrat de argintNitrat de argint TerebentinăTerebentină Substanţe hipertoneSubstanţe hipertone

ANATOMIE PATOLOGICĂANATOMIE PATOLOGICĂ Cavitate neoformată:Cavitate neoformată:

Strat intern (membrană piogenă):Strat intern (membrană piogenă): FibrinăFibrină LeucociteLeucocite GermeniGermeni

Strat intermediar:Strat intermediar: Ţesut conjunctiv tânărŢesut conjunctiv tânăr Vase de neoformaţieVase de neoformaţie

Strat exterior (barieră fiziologică):Strat exterior (barieră fiziologică): Ţesut conjunctiv maturŢesut conjunctiv matur Infiltrat inflamatorInfiltrat inflamator

Conţinut:Conţinut: Puroi:Puroi:

Distrugeri tisulareDistrugeri tisulare GermeniGermeni LeucociteLeucocite

CLINICCLINIC Semne generale:Semne generale:

Febră (39 Febră (39 ººC – 40 C – 40 ººC)C) FrisonFrison AnorexieAnorexie InsomnieInsomnie

8

Astenie fizică şi psihicăAstenie fizică şi psihică

Semne locale:Semne locale: Semnele inflamaţieiSemnele inflamaţiei FluctuenţaFluctuenţa

Abcesele profunde evoluează cu semne generale Abcesele profunde evoluează cu semne generale ++ semne din partea organului semne din partea organului afectatafectat

PARACLINICPARACLINIC

LEUCOCITOZĂ LEUCOCITOZĂ ++ NEUTROFILIE NEUTROFILIE

ANEMIE ANEMIE ±±

VSH VSH DIAGNOSTICDIAGNOSTIC

Pozitiv → semne generale + semne localePozitiv → semne generale + semne locale

Diferenţial:Diferenţial: FlegmonFlegmon Abcesul rece “încălzit”Abcesul rece “încălzit” HematoameHematoame LipoameLipoame LimfangioameLimfangioame Chist sebaceu infectatChist sebaceu infectat

COMPLICAŢIICOMPLICAŢII Limfangită → adenită → adenoflegmonLimfangită → adenită → adenoflegmon

FlegmonFlegmon

SepsisSepsis

Fistulizări:Fistulizări: ExterneExterne Interne Interne

TRATAMENTTRATAMENT Local:Local:

Perioada inflamatorie (primele 24 h) → revulsie localăPerioada inflamatorie (primele 24 h) → revulsie locală La abcedare:La abcedare:

IncizieIncizie DebridareDebridare DrenajDrenaj

General:General: Analgetice + sedativeAnalgetice + sedative

9

AntibioticeAntibiotice Susţinerea stării generale (dacă este cazul)Susţinerea stării generale (dacă este cazul)

FORME PARTICULAREFORME PARTICULARE Abces în buton de cămaşă:Abces în buton de cămaşă:

Apare în infecţii profundeApare în infecţii profunde O colecţie profundă ce comunică cu una superficialăO colecţie profundă ce comunică cu una superficială Tratament → se deschid ambele colecţiiTratament → se deschid ambele colecţii

Abces în bisac:Abces în bisac: Apare prin ştrangularea conţinătorului într-un punct oarecareApare prin ştrangularea conţinătorului într-un punct oarecare

FURUNCULULFURUNCULUL Infecţie stafilococică necrozantă a foliculului pilo-sebaceuInfecţie stafilococică necrozantă a foliculului pilo-sebaceu

Cauze:Cauze:

Determinante:Determinante: Stafilococ auriuStafilococ auriu

Favorizante:Favorizante: Igienă precarăIgienă precară Iritaţia pieliiIritaţia pielii AcneeaAcneea DiabetDiabet AlcoolismAlcoolism SurmenajSurmenaj DenutriţieDenutriţie

ANATOMIE PATOLOGICĂANATOMIE PATOLOGICĂ Iniţial (24-48 h):Iniţial (24-48 h):

Tumefacţie roşiatică pruriginoasă, centrată de un fir de părTumefacţie roşiatică pruriginoasă, centrată de un fir de păr Pustula epidermicăPustula epidermică

După 3-4 zile pustula difuzează profund → cuprinde:După 3-4 zile pustula difuzează profund → cuprinde: glanda sebacee (acneea)glanda sebacee (acneea) Foliculul pilos (sicozis)Foliculul pilos (sicozis)

Pustula → se deschide → bourbion (zonă de necroză) → se elimină în 2-3 zile Pustula → se deschide → bourbion (zonă de necroză) → se elimină în 2-3 zile → crater → cicatrizare→ crater → cicatrizare

Tot ciclul → 10-12 zileTot ciclul → 10-12 zileCLINICCLINIC

Semne generale:Semne generale: Febră 38-39 Febră 38-39 ººCC FrisoaneFrisoane Cefalee + anorexieCefalee + anorexie

Semne locale:Semne locale: Durere (arsură)Durere (arsură) PruritPrurit Tumefacţie → pustulă epidermică → crater (prin eliminarea Tumefacţie → pustulă epidermică → crater (prin eliminarea

10

burbionului)burbionului)

Semne regionale:Semne regionale: LimfangităLimfangită adenităadenită

COMPLICAŢIICOMPLICAŢII Limfangită → adenită → adenoflegmonLimfangită → adenită → adenoflegmon

Erizipel (dacă se asociază cu streptococul)Erizipel (dacă se asociază cu streptococul)

Abcese (pulmonar, hepatic, subfrenic)Abcese (pulmonar, hepatic, subfrenic)

Flegmoane → perinefreticFlegmoane → perinefretic

TromboflebiteTromboflebite

OsteomieliteOsteomielite

SepsisSepsisFORME ANATOMO-CLINICEFORME ANATOMO-CLINICE

Furunculoza → apariţia concomitentă sau succesivă a mai multor furuncule în Furunculoza → apariţia concomitentă sau succesivă a mai multor furuncule în aceeaşi zonă sau în zone diferiteaceeaşi zonă sau în zone diferite

Furunculul antracoid (antrax, carbuncul):Furunculul antracoid (antrax, carbuncul): Apariţia mai multor furuncule la foliculi pilo-sebacei învecinaţi, aflaţi în Apariţia mai multor furuncule la foliculi pilo-sebacei învecinaţi, aflaţi în

stadii evolutive diferitestadii evolutive diferite Clinic:Clinic:

Stare generală alteratăStare generală alterată Local:Local:

Tumefacţie (placard):Tumefacţie (placard): Roşu-violaceuRoşu-violaceu FermFerm Foarte durerosFoarte dureros Creşte excentricCreşte excentric

PustulePustule Cratere multipleCratere multiple Ulceraţie centralăUlceraţie centrală Cicatrice vicioasăCicatrice vicioasă

FURUNCULUL ANTRACOIDFURUNCULUL ANTRACOID Dg. Diferenţial:Dg. Diferenţial:

Pustula malignă (antrax)Pustula malignă (antrax) HidrosadenitaHidrosadenita

Tratament:Tratament: Profilactic:Profilactic:

IgienăIgienă Evitarea microtraumatismelorEvitarea microtraumatismelor

Curativ:Curativ: General:General:

AntibioticeAntibiotice

11

VaccinoterapieVaccinoterapie Corectarea tarelorCorectarea tarelor Analgetice + antipireticeAnalgetice + antipiretice

Local:Local: Pansamente umedePansamente umede IncizieIncizie DebridareDebridare

HIDROSADENITAHIDROSADENITA→ infecţie stafilococică a glandelor sudoripare, cel mai frecvent axilare→ infecţie stafilococică a glandelor sudoripare, cel mai frecvent axilare

Etiologie:Etiologie: Determinantă → stafilococ auriuDeterminantă → stafilococ auriu Favorizantă (ca la furuncul)Favorizantă (ca la furuncul)

Caracteristici:Caracteristici: Infecţie mai profundă → în dermInfecţie mai profundă → în derm Nu este centrată de fir de părNu este centrată de fir de păr Nu conţine leziune necrozantă (burbionul)Nu conţine leziune necrozantă (burbionul)

Clinic:Clinic: Debut: tumefacţie dermică, roşie, dureroasă, durăDebut: tumefacţie dermică, roşie, dureroasă, dură Stare:Stare:

Apar formaţiuni multipleApar formaţiuni multiple FistulizareFistulizare Impotenţă funcţionalăImpotenţă funcţională Tendinţă la recidivăTendinţă la recidivă

Tratament:Tratament: Iniţial (24 h) – revulsie localăIniţial (24 h) – revulsie locală Chirurgical:Chirurgical:

IncizieIncizie meşajmeşaj pansamentpansament

ERIZIPELULERIZIPELUL Boală infecto-contagioasă produsă de streptococul beta-hemolitic (grup A), Boală infecto-contagioasă produsă de streptococul beta-hemolitic (grup A),

manifestată clinic printr-o dermitămanifestată clinic printr-o dermită

Cauze:Cauze: Determinante → streptococ beta-hemoliticDeterminante → streptococ beta-hemolitic

Favorizante:Favorizante: Escoriaţii tegumentareEscoriaţii tegumentare Plăgi:Plăgi:

AccidentaleAccidentale ChirurgicaleChirurgicale

DiabetDiabet Imunitate scăzutăImunitate scăzută

ANATOMIE PATOLOGICĂANATOMIE PATOLOGICĂ Iniţial:Iniţial:

În derm:În derm: Serozitate abundentăSerozitate abundentă Inflamaţia limfaticelor dermului → dermităInflamaţia limfaticelor dermului → dermită

Epiderm:Epiderm:

12

Reacţie inflamatorieReacţie inflamatorie EritemEritem EdemEdem Burelet marginalBurelet marginal Extensie excentricăExtensie excentrică

→ prin clivaj → flictene → eritem bulos→ prin clivaj → flictene → eritem bulos

Hipoderm → edem masiv → erizipel flegmonosHipoderm → edem masiv → erizipel flegmonosCLINICCLINIC

Incubaţia 3-5 zile → prodroame:Incubaţia 3-5 zile → prodroame: CefaleeCefalee GreţuriGreţuri AstenieAstenie

Debut – brusc, violent:Debut – brusc, violent: Febră 39-40 Febră 39-40 ººCC Frison “solemn”Frison “solemn”

Stare:Stare: Temperatură ridicată 40 Temperatură ridicată 40 ººC “în platou”C “în platou” TahicardieTahicardie OligurieOligurie AstenieAstenie

Local:Local: Placard erizipelos, clar în centru, cu margini violacee Placard erizipelos, clar în centru, cu margini violacee

uşor ridicate (burelet marginal)uşor ridicate (burelet marginal) Per. Vindecare:Per. Vindecare:

Semnele generale diminua treptatSemnele generale diminua treptat Local → bureletul dispareLocal → bureletul dispare

DIAGNOSTICDIAGNOSTIC POZITIV → semne clinice + analize de laboratorPOZITIV → semne clinice + analize de laborator

DIFERENŢIAL:DIFERENŢIAL: Dermite alergiceDermite alergice Eriteme din celulităEriteme din celulită Herpes zosterHerpes zoster CelulităCelulită

EVOLUŢIE + COMPLICAŢIIEVOLUŢIE + COMPLICAŢII Bine tratat → involuţie + vindecare în 7-8 zileBine tratat → involuţie + vindecare în 7-8 zile Netratat:Netratat:

Durează 8-12 zileDurează 8-12 zile Recidivează frecventRecidivează frecvent AbceseAbcese FlegmoaneFlegmoane FlebiteFlebite AdeniteAdenite AdenoflegmoaneAdenoflegmoane Sindrom post-streptococic:Sindrom post-streptococic:

EndocardităEndocardită NefrităNefrită

13

Reumatism articular acutReumatism articular acut SepsisSepsis

TRATAMENTTRATAMENT PROFILACTIC:PROFILACTIC:

Tratament corect al plăgilorTratament corect al plăgilor Igienă localăIgienă locală

MEDICAL:MEDICAL: Antibiotice → penicilinăAntibiotice → penicilină AnalgeticeAnalgetice

CHIRURGICAL:CHIRURGICAL: Pansamente umedePansamente umede Incizii:Incizii:

FlegmonoaseFlegmonoase GangrenoaseGangrenoase

LIMFANGITA ACUTĂLIMFANGITA ACUTĂ→ inflamaţie septică a vaselor şi trunchiurilor limfatice urmare a pătrunderii în → inflamaţie septică a vaselor şi trunchiurilor limfatice urmare a pătrunderii în

interiorul lor a unor germeni virulenţiinteriorul lor a unor germeni virulenţi

Cauze:Cauze: Determinante:Determinante:

Orice germenOrice germen Poate însoţii orice infecţie locală sau regionalăPoate însoţii orice infecţie locală sau regională

Clinică::Clinică:: Semne generale (ale infecţiei pe care o însoţeşte):Semne generale (ale infecţiei pe care o însoţeşte):

Febră 38-40 Febră 38-40 ººCC FrisonFrison Alterarea stării generaleAlterarea stării generale Durere localăDurere locală

Semne locale → în funcţie de forma anatomo-clinicăSemne locale → în funcţie de forma anatomo-clinicăFORME ANATOMO-CLINICEFORME ANATOMO-CLINICE

LIMFANGITĂ RETICULARĂLIMFANGITĂ RETICULARĂ

LIMFANGITĂ TRONCULARĂLIMFANGITĂ TRONCULARĂ

LIMFANGITĂ SUPURATĂLIMFANGITĂ SUPURATĂ

LIMFANGITĂ GANGRENOASĂLIMFANGITĂ GANGRENOASĂLIMFANGITA RETICULARĂLIMFANGITA RETICULARĂ

Localizare:Localizare: Reţea superficială a limfaticelor pieliiReţea superficială a limfaticelor pielii

În vecinătatea plăgii sau infecţieiÎn vecinătatea plăgii sau infecţiei

Clinic:Clinic: Semne generale → ca la toate formele dar mai atenuatăSemne generale → ca la toate formele dar mai atenuată

14

Semne locale:Semne locale: Linii fine roşi “în reţea”Linii fine roşi “în reţea” Hiperemie cutanatăHiperemie cutanată EdemEdem Presiune → dispare roşeaţa dar se accentuează Presiune → dispare roşeaţa dar se accentuează

durereadurerea Adenopatie satelităAdenopatie satelităLIMFANGITĂ TRONCULARĂLIMFANGITĂ TRONCULARĂ

Localizare:Localizare: Trunchiuri limfatice superficialeTrunchiuri limfatice superficiale Succede unei limfangite reticulare (de obicei)Succede unei limfangite reticulare (de obicei)

Clinic:Clinic: S. Generale → mai accentuateS. Generale → mai accentuate S. Locale:S. Locale:

Trenee rectilinii roşii pe traiectul vaselor limfatice → gg. Trenee rectilinii roşii pe traiectul vaselor limfatice → gg. regionaliregionali

Palpare:Palpare: Cordoane dure, dureroaseCordoane dure, dureroase Gg. palpabili dureroşiGg. palpabili dureroşi

LIMFANGITA SUPURATĂLIMFANGITA SUPURATĂ Apare:Apare:

Virulenţă mare a germenilorVirulenţă mare a germenilor Putere de apărare a organismului diminuatăPutere de apărare a organismului diminuată

Interesează şi ţesuturile din jurInteresează şi ţesuturile din jur

S. generală → mult accentuatăS. generală → mult accentuată

S. Locale:S. Locale: Cordoane roşii indurateCordoane roşii indurate Evoluţie spre flegmon (invazia ţesuturilor din jur)Evoluţie spre flegmon (invazia ţesuturilor din jur)

LIMFANGITA GANGRENOASĂLIMFANGITA GANGRENOASĂ Apare:Apare:

Infecţii cu germeni f. virulenţi (aerobi + anaerobi)Infecţii cu germeni f. virulenţi (aerobi + anaerobi) Bolnavi cu reactivitate scăzutăBolnavi cu reactivitate scăzută Pe un placard de limfangită reticularăPe un placard de limfangită reticulară

Clinic:Clinic: S. generale → mult accentuateS. generale → mult accentuate S. locale:S. locale:

Flictene sero-sanghinolenteFlictene sero-sanghinolente SupuraţieSupuraţie Eliberare de gazeEliberare de gaze

15

TRATAMENTTRATAMENT PROFILACTIC → tratamentul corect al plăgilorPROFILACTIC → tratamentul corect al plăgilor

MEDICAL:MEDICAL: Pansamente umedePansamente umede AntibioterapieAntibioterapie Analgetice, antipireticeAnalgetice, antipiretice Susţinerea stării generaleSusţinerea stării generale

CHIRURGICAL (supurate, gangrenoase):CHIRURGICAL (supurate, gangrenoase): InciziiIncizii DebridăriDebridări DrenajeDrenaje

ADENITA ACUTĂADENITA ACUTĂ→ inflamaţia ganglionului limfatic→ inflamaţia ganglionului limfatic

Cauze:Cauze: Determinate:Determinate:

Limfangita acutăLimfangita acută Însămânţări microbiene în sistemul limfaticÎnsămânţări microbiene în sistemul limfatic

Favorizante:Favorizante: Virulenţa microbiană crescutăVirulenţa microbiană crescută Rezistenţa scăzută a organismuluiRezistenţa scăzută a organismului

FORME ANATOMO-CLINICEFORME ANATOMO-CLINICE ADENITĂ ACUTĂADENITĂ ACUTĂ

ADENITĂ SUPURATĂADENITĂ SUPURATĂ

ADENOFLEGMONULADENOFLEGMONULADENITA ACUTĂADENITA ACUTĂ

CLINIC:CLINIC:

Afectează unul sau mai mulţi ganglioniAfectează unul sau mai mulţi ganglioni

Dureri localeDureri locale

Tegumente normaleTegumente normale

Palpare → noduli de consitenţă crescută, dureroşi, mobilitate Palpare → noduli de consitenţă crescută, dureroşi, mobilitate diminuatădiminuată

Semne generale de infecţieSemne generale de infecţieADENITA SUPURATĂADENITA SUPURATĂ

→ apare în evoluţia unei adenite acute→ apare în evoluţia unei adenite acute

16

CLINIC:CLINIC: Ganglion marit de volumGanglion marit de volum

Tegumente hiperemiceTegumente hiperemice

FluctuenţăFluctuenţă

Semne generale accentuateSemne generale accentuate

ADENOFLEGMONULADENOFLEGMONUL→ apare în evoluţia unei adenite supurate→ apare în evoluţia unei adenite supurate

CLINIC:CLINIC: Semne generale → accentuateSemne generale → accentuate

Semne locale:Semne locale: Bloc ganglionar inflamatorBloc ganglionar inflamator Aspect pseudotumoralAspect pseudotumoral Tegumente roşii edemaţiateTegumente roşii edemaţiate Zone fluctuenteZone fluctuente Impotenţă funcţionalăImpotenţă funcţională

COMPLICAŢIICOMPLICAŢII HEMORAGII → EROZIUNI VASCULAREHEMORAGII → EROZIUNI VASCULARE

TROMBOFLEBITE SEPTICETROMBOFLEBITE SEPTICE

ARTRITE SEPTICEARTRITE SEPTICE

OSTEITEOSTEITE

NEVRITENEVRITE

SEPSISSEPSISTRATAMENTTRATAMENT

PROFILATIC → tratament corect al plăgilor şi flegmoanelorPROFILATIC → tratament corect al plăgilor şi flegmoanelor

MEDICAL (adenită):MEDICAL (adenită): AntibioticeAntibiotice Revulsie localăRevulsie locală AnalgeticeAnalgetice Tratare corectă a porţii de intrareTratare corectă a porţii de intrare

CHIRURGICAL ( abcesul ganglionar, adenoflegmonul):CHIRURGICAL ( abcesul ganglionar, adenoflegmonul): InciziiIncizii DebridăriDebridări MeşajMeşaj DrenajDrenaj

CELULITACELULITA

17

Faza incipientă a majorităţii infecţiilor difuzeFaza incipientă a majorităţii infecţiilor difuze

Infecţie nesupurativă invazivă a ţesutului conjunctivInfecţie nesupurativă invazivă a ţesutului conjunctiv

LOCALIZARE:LOCALIZARE:

iniţial → ţesutul celulo-adipos subcutanatiniţial → ţesutul celulo-adipos subcutanat

Apoi → tegumentele, interstiţiile celulareApoi → tegumentele, interstiţiile celulareETIOPATOGENIEETIOPATOGENIE

Cauze determinante:Cauze determinante: CociCoci bacilibacili

Cauze favorizante:Cauze favorizante: Nerespectarea asepsiei şi antisepsieiNerespectarea asepsiei şi antisepsiei Plăgi incorect tratatePlăgi incorect tratate Manevre operatorii brutaleManevre operatorii brutale Absenţa drenajului ?Absenţa drenajului ? Rezistenţa scăzută a organismuluiRezistenţa scăzută a organismului Virulenţa crescută a germenilorVirulenţa crescută a germenilor

CLINIC - PARACLINICCLINIC - PARACLINIC DEBUT:DEBUT:

BruscBrusc Febră 38-39 Febră 38-39 ººCC FrisoaneFrisoane AgitaţieAgitaţie Dureri la nivelul plăgiiDureri la nivelul plăgii

PERIOADA DE STARE:PERIOADA DE STARE: Semne generale:Semne generale:

InapetenţăInapetenţă CefaleeCefalee AmeţeliAmeţeli FebrăFebră Alterarea stării generaleAlterarea stării generale

Local:Local: Tumefacţia plăgiiTumefacţia plăgii Împăstare dureroasăÎmpăstare dureroasă Tendinţă la extindereTendinţă la extindere Explorare → serozitate sanghinolentăExplorare → serozitate sanghinolentă

PARACLINIC:PARACLINIC: LeucocitozăLeucocitoză VSH ↑VSH ↑ Frotiu + culturiFrotiu + culturi

DIAGNOSTICDIAGNOSTIC POZITIV:POZITIV:

18

SEMNE CLINICE (LOCALE + GENERALE)SEMNE CLINICE (LOCALE + GENERALE) PARACLINICPARACLINIC

DIFERENŢIAL:DIFERENŢIAL: Dermite de contactDermite de contact Alergii cutanateAlergii cutanate ErizipelErizipel Celulită:Celulită:

Neclostridiană crepitantăNeclostridiană crepitantă ClostridianăClostridiană CronicăCronică

EVOLUŢIE ŞI COMPLICAŢIIEVOLUŢIE ŞI COMPLICAŢII TRATATĂ CORECT → VINDECARETRATATĂ CORECT → VINDECARE

NETRATATĂ → COMPLICAŢII:NETRATATĂ → COMPLICAŢII: AbceseAbcese FlegmoaneFlegmoane Gangrenă gazoasăGangrenă gazoasă

TRATAMENTTRATAMENT Profilactic:Profilactic:

Respectarea asepsiei – antisepsieiRespectarea asepsiei – antisepsiei Tratament corect al plăgilorTratament corect al plăgilor

General:General: Scop:Scop:

Retrocedarea fenomenelor inflamatoriiRetrocedarea fenomenelor inflamatorii Înlăturarea cauzelor infecţiilorÎnlăturarea cauzelor infecţiilor

AntibioticeAntibiotice Antialgice, antitermiceAntialgice, antitermice Reechilibrarea hidro-electroliticăReechilibrarea hidro-electrolitică

Local → pansamente umede reciLocal → pansamente umede reci

Chirurgical → în această fază total contraindicatChirurgical → în această fază total contraindicatFLEGMONULFLEGMONUL

Inflamaţie acută a ţesutului celulo-adiposInflamaţie acută a ţesutului celulo-adipos

Produsă în general de streptococProdusă în general de streptococ

DifuzăDifuză

Fără tendinţă la delimitareFără tendinţă la delimitare

Necroză masivă a ţesuturilor interesateNecroză masivă a ţesuturilor interesateETIOPATOGENIEETIOPATOGENIE

Cauze determinante:Cauze determinante: Streptococ piogen:Streptococ piogen:

Grup AGrup A Beta-hemoliticBeta-hemolitic

19

Pepto-streptococPepto-streptococ FecalisFecalis Viridans – alfa hemoliticViridans – alfa hemolitic

StafilococStafilococ AnaerobiAnaerobi Asociaţii microbieneAsociaţii microbiene

Cauze favorizante:Cauze favorizante: Virulenţa crescutăVirulenţa crescută Rezistenţă scăzutăRezistenţă scăzută SurmenajSurmenaj Plăgi zdrobite, anfractuoasePlăgi zdrobite, anfractuoase Nerespectarea asepsiei – antisepsieiNerespectarea asepsiei – antisepsiei DiabetDiabet CancerCancer AlcoolismAlcoolism Insuficienţă cardiacăInsuficienţă cardiacă

Poarta de intrare:Poarta de intrare: EscoriaţiiEscoriaţii plăgiplăgi

ANATOMIE PATOLOGICĂANATOMIE PATOLOGICĂ Localizare:Localizare:

RetroperitonealRetroperitoneal SubmandibularSubmandibular RetromamarRetromamar Reg. fesierăReg. fesieră Supraaponevrotic → flegmon superficialSupraaponevrotic → flegmon superficial Subaponevrotic → flegmon profundSubaponevrotic → flegmon profund

Stadii evolutive:Stadii evolutive: Invazie (primele 2 zile):Invazie (primele 2 zile):

•• EdemeEdeme•• SerozitateSerozitate•• LeucociteLeucocite•• Germeni Germeni

Inflamaţie acută:Inflamaţie acută:•• Apare puroiulApare puroiul•• Infecţie difuzăInfecţie difuză•• Începe necrozaÎncepe necroza

CLINIC – INVAZIE (1-2 ZILE)CLINIC – INVAZIE (1-2 ZILE) Semne generale:Semne generale:

DominanteDominante Febră 39 Febră 39 ººC, frison, tahicardieC, frison, tahicardie Vomă, oligurieVomă, oligurie

S. Locale:S. Locale: Edem inflamatorEdem inflamator Limfangită + adenităLimfangită + adenită Tegumente hiperemice, lucioaseTegumente hiperemice, lucioase

20

Placarde lividePlacarde livide

Paraclinic:Paraclinic: Leucocitoză + neutrofilieLeucocitoză + neutrofilie Frotiu + culturiFrotiu + culturi

CLINIC - INFLAMATORIE (2-4 zile)CLINIC - INFLAMATORIE (2-4 zile) S. GENERALE:S. GENERALE:

Profund alteratăProfund alterată Febră Febră >> 39 39 ººCC Oligo - anuricOligo - anuric

S. LOCALE:S. LOCALE: Dureri locale f. Intense (pulsatile)Dureri locale f. Intense (pulsatile) Zone fluctuenteZone fluctuente Flictene - serosanghinolenteFlictene - serosanghinolente

CLINIC – FAZA DE NECROZĂ (5-6 ZILE)CLINIC – FAZA DE NECROZĂ (5-6 ZILE) Netratat → şoc toxico-septicNetratat → şoc toxico-septic

Tratat → ameliorareTratat → ameliorare

S. locale → supuraţia:S. locale → supuraţia: Disecă şi dislocă formaţiuni anatomiceDisecă şi dislocă formaţiuni anatomice Perforaţii ale pieliiPerforaţii ale pielii Scurgeri de puroi + detritusuriScurgeri de puroi + detritusuri

→ complicaţii: → complicaţii: Eroziuni vasculareEroziuni vasculare Tromboze septiceTromboze septice

CLINIC – FAZA REPARATORIECLINIC – FAZA REPARATORIE→ se instalează o data:→ se instalează o data:

Tratamentul corectTratamentul corect Evacuarea puroiuluiEvacuarea puroiului

S. generale → revin treptat la normalS. generale → revin treptat la normal

S. locale:S. locale: Eliminarea sfacelurilorEliminarea sfacelurilor Cicatrizare → lentă şi vicioasăCicatrizare → lentă şi vicioasă

DIAGNOSTICDIAGNOSTIC POZITIV:POZITIV:

Antecedente – plăgi, infecţii, înţepături, etc.Antecedente – plăgi, infecţii, înţepături, etc.

Semne generale şi locale cu evoluţie rapidăSemne generale şi locale cu evoluţie rapidă

DIFERENŢIAL:DIFERENŢIAL: Erizipel flegmonosErizipel flegmonos

21

Gangrenă gazoasăGangrenă gazoasă

Osteomielită acutăOsteomielită acută

ActinomicozaActinomicoza

Sarcoame cu evoluţie rapidăSarcoame cu evoluţie rapidăCOMPLICAŢIICOMPLICAŢII

Locale:Locale: Necroze tisulare: muşchi, tendoaneNecroze tisulare: muşchi, tendoane Eroziuni vasculare – hemoragii secundareEroziuni vasculare – hemoragii secundare Nevrite secundareNevrite secundare Tromboflebite septiceTromboflebite septice

Regionale:Regionale: Extensie la organe şi ţesuturi din zonăExtensie la organe şi ţesuturi din zonă Artrite septiceArtrite septice OsteomieliteOsteomielite PleureziiPleurezii PeritonitePeritonite

Generale:Generale: Sepsis → şoc toxico-septicSepsis → şoc toxico-septic Însămânţări la distanţă:Însămânţări la distanţă:

Endocardite septiceEndocardite septice Pleurezii purulentePleurezii purulente Abcese în diverse organeAbcese în diverse organe

TRATAMENTTRATAMENT PROFILACTIC:PROFILACTIC:

Tratament corect al plăgilorTratament corect al plăgilor Respectarea asepsiei şi antisepsieiRespectarea asepsiei şi antisepsiei

MEDICAL:MEDICAL: Local:Local:

Pansamente revulsivePansamente revulsive ImobilizareImobilizare

General:General: AntibioterapieAntibioterapie Susţinerea stării generaleSusţinerea stării generale Vaccinare nespecificăVaccinare nespecifică

CHIRURGICAL:CHIRURGICAL: Incizii largiIncizii largi DebridareDebridare Excizie sfaceluriExcizie sfaceluri

FORME ANATOMO - CLINICEFORME ANATOMO - CLINICE FLEGMON FESIERFLEGMON FESIER

FLEGMON PERINEFRETICFLEGMON PERINEFRETIC

22

FLEGMON AL PLANŞEULUI BUCALFLEGMON AL PLANŞEULUI BUCAL

FLEGMON ISCHIO-RECTALFLEGMON ISCHIO-RECTAL

FLEGMON PELVI-SUBPERITONEALFLEGMON PELVI-SUBPERITONEALFLEGMON FESIERFLEGMON FESIER

→ infecţia ţesutului grăsos din regiunea fesieră→ infecţia ţesutului grăsos din regiunea fesieră

Cauze:Cauze: Injecţii în condiţii septiceInjecţii în condiţii septice Injectare de subs. hipertone sau causticeInjectare de subs. hipertone sau caustice

Clinic → vezi partea generalăClinic → vezi partea generală

Tratament:Tratament: În faza de celulită → refrigerare localăÎn faza de celulită → refrigerare locală In faza de flegmon:In faza de flegmon:

InciziiIncizii ContrainciziiContraincizii DebridăriDebridări DrenajDrenajFLEGMON PERINEFRETICFLEGMON PERINEFRETIC

LOCALIZARE → loja perirenalăLOCALIZARE → loja perirenală CAUZE:CAUZE:

Locale → pielonefrităLocale → pielonefrită Însămânţări la distanţă – stafilococ, streptococÎnsămânţări la distanţă – stafilococ, streptococ

CLINIC:CLINIC: Febră 39-40 Febră 39-40 ººCC FrisoaneFrisoane Dureri lombareDureri lombare Lombă plinăLombă plină

PARACLINIC:PARACLINIC: EcografieEcografie TCTC

TRATAMENT:TRATAMENT: Antibioterapie iniţialAntibioterapie iniţial Incizie-drenaj (faza de abcedare)Incizie-drenaj (faza de abcedare)

FLEGMONUL PLANŞEULUI BUCAL ANGINA LUDWIGFLEGMONUL PLANŞEULUI BUCAL ANGINA LUDWIG Infecţie difuză hipertoxică a lojilor sublinguale, mentonieră care difuzează spre:Infecţie difuză hipertoxică a lojilor sublinguale, mentonieră care difuzează spre:

LimbăLimbă FaringeFaringe Fosă infratemporalăFosă infratemporală Baza gâtuluiBaza gâtului

Cauze:Cauze: Procese septice dentareProcese septice dentare Infecţii lojă sublingualăInfecţii lojă sublinguală

CLINICCLINIC

23

Tumefacţia lojii sublinguale → extensieTumefacţia lojii sublinguale → extensie Edem difuz gelatinosEdem difuz gelatinos Tegumente palideTegumente palide Duritate lemnoasă a edemuluiDuritate lemnoasă a edemului

ENDOBUCAL:ENDOBUCAL: Mucoasă sublinguală:Mucoasă sublinguală:

RoşieRoşie EdemaţiatăEdemaţiată Depăşeşte dinţiiDepăşeşte dinţii

Limba mărită de volumLimba mărită de volum Duritate lemnoasă a planşeuluiDuritate lemnoasă a planşeului

SEMNE FUNCŢIONALE → disfagie, disfonie, dispnee, salivaţie abundentăSEMNE FUNCŢIONALE → disfagie, disfonie, dispnee, salivaţie abundentă

SEMNE GENERALE → infecţieSEMNE GENERALE → infecţieTRATAMENTTRATAMENT

Rapid – corect – completRapid – corect – complet Incizie în potcoavă → sub şi înăuntrul arcului dentarIncizie în potcoavă → sub şi înăuntrul arcului dentar Disocierea ţesuturilor cu deschiderea lojilorDisocierea ţesuturilor cu deschiderea lojilor DrenajDrenaj

Tratament general:Tratament general: AntibioticeAntibiotice AnalgeticeAnalgetice Susţinerea stării generaleSusţinerea stării generale

FLEGMON ISCHIO-RECTALFLEGMON ISCHIO-RECTAL Supuraţia grăsimii lojii ischi-rectale:Supuraţia grăsimii lojii ischi-rectale:

Cranial – mm. ridicători analiCranial – mm. ridicători anali Inferior – perineuInferior – perineu Medial – sfincterul analMedial – sfincterul anal Lateral – m. obturator internLateral – m. obturator intern

Poate evolua bilateral → în “potcoavă”Poate evolua bilateral → în “potcoavă”FLEGMON ISCHIO-RECTALFLEGMON ISCHIO-RECTAL

Cauze:Cauze: Infecţii de vecinătateInfecţii de vecinătate Corpi străini intrarectaliCorpi străini intrarectali

Clinic:Clinic: Dureri periano-rectaleDureri periano-rectale Roşeaţa tegumentelor + edemRoşeaţa tegumentelor + edem Stare toxico-septicăStare toxico-septică

Tratament:Tratament: Incizie peri analăIncizie peri anală Deschiderea fosei ischi-rectaleDeschiderea fosei ischi-rectale Evacuare puroiEvacuare puroi DebridareDebridare

24

MeşajMeşajFLEGMON PELVI-SUBPERITONEALFLEGMON PELVI-SUBPERITONEAL

-PELVIRECTAL SUPERIOR--PELVIRECTAL SUPERIOR- Localizare → spaţiul pelvi-subperitonealLocalizare → spaţiul pelvi-subperitoneal Cauze:Cauze:

Infecţii de vecinătateInfecţii de vecinătate Cancer rectal mijlociu ulceratCancer rectal mijlociu ulcerat

Clinic:Clinic: Domină semnele generaleDomină semnele generale Local:Local:

Dureri la defecaţieDureri la defecaţie MeteorismMeteorism DisurieDisurie

TR → bombarea peretelui rectalTR → bombarea peretelui rectal Tratament:Tratament:

Medical:Medical: AntibioticeAntibiotice Susţinerea stării generaleSusţinerea stării generale

Chirurgical:Chirurgical: IncizieIncizie DebridareDebridare DrenajDrenaj

Infecţii acute ale mâinii şi degetelor- 11000Infecţii acute ale mâinii şi degetelor- 11000

După reacţia tisulară şi evoluţia procesului inflamator:După reacţia tisulară şi evoluţia procesului inflamator: celulită=fază iniţială fără tendinţă de delimitare; nu se incizează sau drenează!celulită=fază iniţială fără tendinţă de delimitare; nu se incizează sau drenează! supuraţie=fază evolutivă piogenă circumscrisă sau difuză; necesită obligatoriu incizie şisupuraţie=fază evolutivă piogenă circumscrisă sau difuză; necesită obligatoriu incizie şi

drenaj! drenaj! Infecţii acute ale mâinii şi degetelorInfecţii acute ale mâinii şi degetelor

După topografie:După topografie: panariţii=infecţii ce afectează degetele şi sunt de regulă localizate la 1 zonăpanariţii=infecţii ce afectează degetele şi sunt de regulă localizate la 1 zonă Flegmoanele mâinii=infecţii localizate la 1 lojă sau difuze, interesând mai multe spaţiiFlegmoanele mâinii=infecţii localizate la 1 lojă sau difuze, interesând mai multe spaţii

Clasificare panariţiiClasificare panariţiiLocalizare: Localizare: loja (volară) sau loja (volară) sau faţafaţa dorsală a: dorsală a: falangeifalangei proximale, mijlocii, distale proximale, mijlocii, distaleProfunzime:Profunzime: superficialesuperficiale (eritematos, flictenular, antracoid, periunghial, subunghial) (eritematos, flictenular, antracoid, periunghial, subunghial) subcutanatesubcutanate (pulpar, al lojilor falangelor mijlocii sau proximale) (pulpar, al lojilor falangelor mijlocii sau proximale) profundeprofunde (teno-sinovite, osteite, osteo-artite) (teno-sinovite, osteite, osteo-artite)

Clasificare flegmoane mânăClasificare flegmoane mână

25

După localizare:După localizare: dorsale dorsale volarevolareDupă profunzime:După profunzime: superficialesuperficiale (supraaponevrotice) pe ambe feţe (supraaponevrotice) pe ambe feţe profundeprofunde (volare, sub aponevroza superficială): (volare, sub aponevroza superficială): - tenarian - tenarian - hipotenarian - hipotenarian - mediopalmar - mediopalmar - comisural - comisural - sinovial - sinovial

ETIOPATOGENIEETIOPATOGENIEExplicată ca interacţiune germen microbian - organismExplicată ca interacţiune germen microbian - organismGermenGermenul imprimă specificitatea şi gravitatea prin:ul imprimă specificitatea şi gravitatea prin: specie/tipspecie/tip virulenţăvirulenţăOrganismOrganismul influenţează instalarea şi progresiunea infecţiei prin:ul influenţează instalarea şi progresiunea infecţiei prin: rezistenţa generalărezistenţa generală vasculo- sau neuropatii regionalevasculo- sau neuropatii regionale particularităţi circulatorii (terminală sau limitată) pulpare, periunghiale,particularităţi circulatorii (terminală sau limitată) pulpare, periunghiale,

tendinoase, articulare…tendinoase, articulare… existenţa comunicărilor între zone anatomiceexistenţa comunicărilor între zone anatomice

Cauze determinanteCauze determinanteTRAUMATISME: TRAUMATISME: plăgi minore(grataj, escor., înţep., manich.) = netratateplăgi minore(grataj, escor., înţep., manich.) = netratate plăgi contuze&distr.tis.,fract.,infect. plăgi contuze&distr.tis.,fract.,infect. ab initioab initio, tratate incorect , tratate incorect arsuri termice/chimice cu afectarea dermului arsuri termice/chimice cu afectarea dermului ERORI DE TERAPEUTICĂ:ERORI DE TERAPEUTICĂ: toaleta insuficientă/incorectătoaleta insuficientă/incorectă drenaj inoportun!!!drenaj inoportun!!! suturi în tensiune, urmate de necrozesuturi în tensiune, urmate de necroze antibioterapie nejustificată /inadecvatăantibioterapie nejustificată /inadecvatăGERMENI MICROBIENI GERMENI MICROBIENI stafilococ auriu (50%!)stafilococ auriu (50%!) alţii (strepto. piogen, Gram alţii (strepto. piogen, Gram – – : coli, proteus, piocianic – 20%): coli, proteus, piocianic – 20%) asocieri de germeni (30%) asocieri de germeni (30%)

Cauze favorizanteCauze favorizante Structura anatomică:Structura anatomică: circulaţie săracă (tendoane, articulaţii, periunghial) circulaţie săracă (tendoane, articulaţii, periunghial) vascularizaţie terminală (pulpa degetului) vascularizaţie terminală (pulpa degetului) comunicări interregionale comunicări interregionale Tare organice:Tare organice: diabetdiabet discrazii sanguine, vasculopatiidiscrazii sanguine, vasculopatii cancer, afecţiuni caşectizantecancer, afecţiuni caşectizante corticoterapie, imunosupresoarecorticoterapie, imunosupresoareStarea igienică:Starea igienică: contaminare telurică, biologică, chimică… contaminare telurică, biologică, chimică…

26

MecanismMecanism Însămânţare directăÎnsămânţare directă consec. trauma → inflamaţie → edem → afectare circ. consec. trauma → inflamaţie → edem → afectare circ.

→ ↓rezist. la progresiunea infecţiei;→ ↓rezist. la progresiunea infecţiei; Hiperpresiunea → difuziunea infecţiei, durere, imobilizare antalgică Hiperpresiunea → difuziunea infecţiei, durere, imobilizare antalgică Difuziunea infecţiei poate fi locală (structuri adiacente), regională (limfangite, Difuziunea infecţiei poate fi locală (structuri adiacente), regională (limfangite,

adenite) sau generală (focare septice la distanţă, septicemii, septico-adenite) sau generală (focare septice la distanţă, septicemii, septico-pioemii)pioemii)

Însămânţare hematogenăÎnsămânţare hematogenă (din septicemii, leucemii…) (din septicemii, leucemii…)MORFOPATOLOGIEMORFOPATOLOGIE

LOCALIZARE: 75% la vârf degete (periunghial, pulpar, subunghial), apoi dorsal LOCALIZARE: 75% la vârf degete (periunghial, pulpar, subunghial), apoi dorsal mână, etcmână, etc

FAZE EVOLUŢIE:FAZE EVOLUŢIE: CongestivăCongestivă (invazia microbiană) (invazia microbiană) De supuraţieDe supuraţie (apar puroi şi sfaceluri, fluctuenţă, ±izolare prin barieră fibrino- (apar puroi şi sfaceluri, fluctuenţă, ±izolare prin barieră fibrino-

leucocitară)leucocitară) De eliminareDe eliminare (difuziune, fistulizare, evacuare ±copletă) (difuziune, fistulizare, evacuare ±copletă) De cicatrizareDe cicatrizare (vindecare ± sechele) (vindecare ± sechele)

Tablou clinic .Tablou clinic .Funcţie de:Funcţie de: localizarea infecţieilocalizarea infecţiei faza evolutivăfaza evolutivă extinderea procesului infecţiosextinderea procesului infecţios virulenţa germenuluivirulenţa germenului teren (starea generală şi locală)teren (starea generală şi locală) precocitatea instituirii tratamentuluiprecocitatea instituirii tratamentului corectitudinea atitudiniicorectitudinea atitudinii

Tablou clinic ..Tablou clinic .. DEBUT: = insidios, mascat de durere //trauma. La 24-48h durerea reapare sau ↑ DEBUT: = insidios, mascat de durere //trauma. La 24-48h durerea reapare sau ↑

(arsură şi tensiune, ↑la atingere/presiune), congestie, tumefacţie, ↓mobilit.(arsură şi tensiune, ↑la atingere/presiune), congestie, tumefacţie, ↓mobilit.STARE:STARE: generalgeneral: febră (39-40), frison, alterarea stării generale: febră (39-40), frison, alterarea stării generale subiectivsubiectiv: jenă → durere progresivă pulsatilă (↑ la Q, pres, declivitate): jenă → durere progresivă pulsatilă (↑ la Q, pres, declivitate) obiectivobiectiv: diferite (la fiecare formă anatomo-clinică): diferite (la fiecare formă anatomo-clinică)

Diagnostic poDiagnostic pozzitivitiv ANAMNEZA: = corelaţia cu traumatismul, evoluţia infecţieiANAMNEZA: = corelaţia cu traumatismul, evoluţia infecţieiEX. OBIECTIV: EX. OBIECTIV: existenţa şi extensia inflamaţieiexistenţa şi extensia inflamaţiei aspectul şi gradul de evoluţie al leziuniloraspectul şi gradul de evoluţie al leziunilor afectarea funcţionalăafectarea funcţională extinderea regională şi/sau sistemicăextinderea regională şi/sau sistemicăEX. PARACLINICE :EX. PARACLINICE : bacteriologic – prezenţa, tipul şi sensibilitatea germenilorbacteriologic – prezenţa, tipul şi sensibilitatea germenilor radiologic – arată interesarea structurilor profunde (osteo-articulare), prezenţa radiologic – arată interesarea structurilor profunde (osteo-articulare), prezenţa

corpilor străini, a fracturilor…corpilor străini, a fracturilor… biochimic – leucocitoză, ↑ VSH, fibrinogen, PCR…biochimic – leucocitoză, ↑ VSH, fibrinogen, PCR… bioptic – în supuraţii prelungitebioptic – în supuraţii prelungite

27

Diagnostic diferenţialDiagnostic diferenţial PANARIŢII:PANARIŢII: micoze unghiale micoze unghiale determinări falangiene în sarcoidozădeterminări falangiene în sarcoidoză fracturi fără deplasare, fisuri osoase – dureri, tumef, ↓mobilit; Rx. caracteristicfracturi fără deplasare, fisuri osoase – dureri, tumef, ↓mobilit; Rx. caracteristic corpi străini – tumef şi durere, fără semne inflamcorpi străini – tumef şi durere, fără semne inflam alergii la înţepături insecte fără ↓mobilitalergii la înţepături insecte fără ↓mobilit hematoame fără semne inflam sau generalehematoame fără semne inflam sau generale crize inflamatorii (gută, tendinită calcificantă)crize inflamatorii (gută, tendinită calcificantă) spina ventosa – sediu TBC/metacarpiene sau falangespina ventosa – sediu TBC/metacarpiene sau falange dermatită de contact – expunere, fără s. generaledermatită de contact – expunere, fără s. generale antrax (pustula malignă) – contact animal, nedurerosantrax (pustula malignă) – contact animal, nedureros gangrenă gazoasă – crepitaţii, evol./ore, alterare ↑↑gangrenă gazoasă – crepitaţii, evol./ore, alterare ↑↑: FLEGMOANE MÂNĂ: FLEGMOANE MÂNĂ

EvoluţieEvoluţieGravă fără tratament, cu sechele importante.Gravă fără tratament, cu sechele importante.Vindecarea fără sechele depinde de tratamentul precoce, corect şi completVindecarea fără sechele depinde de tratamentul precoce, corect şi completCOMPLICAŢII:COMPLICAŢII: distrucţii profunde → amputaţiidistrucţii profunde → amputaţii → antebraţ→ antebraţ septicemiesepticemie retracţii tendino-aponevrotice /flexoriretracţii tendino-aponevrotice /flexori osteomielite → sechestre, fistuleosteomielite → sechestre, fistule anchiloze → ↓mobilit., poziţii vicioaseanchiloze → ↓mobilit., poziţii vicioase

Tratament medical (conservator) . Tratament medical (conservator) . Obiective: - retrocedarea fenom inflamObiective: - retrocedarea fenom inflam - înlăturarea cauzelor - înlăturarea cauzelor - reluarea mişcărilor normale - reluarea mişcărilor normale Indicat în faza iniţială, de celulită sau forme uşoare sau asociat tratamentului Indicat în faza iniţială, de celulită sau forme uşoare sau asociat tratamentului

chirurgicalchirurgical Contraindicaţie majoră = apariţia puroiuluiContraindicaţie majoră = apariţia puroiului Metode: - poziţie proclivă ± repaus la patMetode: - poziţie proclivă ± repaus la pat - imobil /poz fiziologică/atele, mobiliz degete libere - imobil /poz fiziologică/atele, mobiliz degete libere - antibioterapie, Ig, vaccinare - antibioterapie, Ig, vaccinare - analgetice (NU MAJORE!) - analgetice (NU MAJORE!) - antiflogistice (prişniţ, gheaţă, AINS, fizioRp - antiflogistice (prişniţ, gheaţă, AINS, fizioRp

Tratament medical (conservator) ..Tratament medical (conservator) .. Iniţial antibioticul e ales empiric = f(forma clinică, aspectul puroiului, morfologia Iniţial antibioticul e ales empiric = f(forma clinică, aspectul puroiului, morfologia

şi tinctorialitatea germenilor), apoi după antibiogramăşi tinctorialitatea germenilor), apoi după antibiogramă Antibiotice:- oxac/, penic/, amoxic/, rifampic/, cefalosporineAntibiotice:- oxac/, penic/, amoxic/, rifampic/, cefalosporine - blactam+sulbactam (Augm, Ampi+, Unasyn) - blactam+sulbactam (Augm, Ampi+, Unasyn) - eritro/, oleando/, clinda/, claritromicină - eritro/, oleando/, clinda/, claritromicină - genta/, vanco/, netromicină, amikacină - genta/, vanco/, netromicină, amikacină - cipro/, pe/, ofloxacină - cipro/, pe/, ofloxacină - (tetra/), doxiciclină - (tetra/), doxiciclină - metronidazol - metronidazol Antimicotice: fluco/, ketoconazol, stamicin, amfotericin BAntimicotice: fluco/, ketoconazol, stamicin, amfotericin B

28

Tratament chirurgicalTratament chirurgical Indicaţii: - extragere de puroi la puncţia tumefacţieiIndicaţii: - extragere de puroi la puncţia tumefacţiei - flegmon palmar profund - flegmon palmar profund - faza de fistulizare sau eliminare sechestre - faza de fistulizare sau eliminare sechestre Contraindicat în faza iniţială, de celulită sau forme uşoare superficialeContraindicat în faza iniţială, de celulită sau forme uşoare superficiale Anestezie = Anestezie = ff(localizare, gravitate) - /n.colaterali digitali, trunchiuri n., plex (localizare, gravitate) - /n.colaterali digitali, trunchiuri n., plex

brahial sau anest genbrahial sau anest gen Incizie = Incizie = ff(localizare, gravitate), adecvată formei clinice(localizare, gravitate), adecvată formei clinice Drenaj: obligatoriu doar în formele profunde (48-72h)Drenaj: obligatoriu doar în formele profunde (48-72h) - imobil /poz fiziologică/atele, mobiliz degete libere - imobil /poz fiziologică/atele, mobiliz degete libere - antibioterapie, Ig, vaccinare - antibioterapie, Ig, vaccinare - analgetice (NU MAJORE!) - analgetice (NU MAJORE!) - antiflogistice (prişniţ, gheaţă, AINS, fizioRp - antiflogistice (prişniţ, gheaţă, AINS, fizioRp

Îngrijiri postoperatoriiÎngrijiri postoperatorii antibioterapieantibioterapie – conform sensibilit., până la cedarea fenom. inflam. – conform sensibilit., până la cedarea fenom. inflam. pansamente pansamente – umede, antiseptice (betadină, clorhexidină, acid boric…)– umede, antiseptice (betadină, clorhexidină, acid boric…) imobilizare imobilizare - /atelă Crammer sau gipsate, procliv, până la ↓edemului- /atelă Crammer sau gipsate, procliv, până la ↓edemului băi antiseptice băi antiseptice – călduţe, cu efect antialgic, antiseptic, descongestionant, – călduţe, cu efect antialgic, antiseptic, descongestionant,

revulsivant, fluidificarea secreţiilorrevulsivant, fluidificarea secreţiilor fizioterapiefizioterapie kinetoterapiekinetoterapie

Erori terapeuticeErori terapeutice toaletă incorectă a plăgilortoaletă incorectă a plăgilor antibioterapie inadecvatăantibioterapie inadecvată analgezie majoră mascând evoluţiaanalgezie majoră mascând evoluţia precizarea tardivă a diagn de infecţieprecizarea tardivă a diagn de infecţie temporizare excesivă a intervenţieitemporizare excesivă a intervenţiei anestezie insuficientă limitând intervenţiaanestezie insuficientă limitând intervenţia drenaj inoportun sau absenţa drenajuluidrenaj inoportun sau absenţa drenajului căldură, masaj sau compresie favorizând difuziuneacăldură, masaj sau compresie favorizând difuziunea îngrijiri postoperatorii necorespunzătoareîngrijiri postoperatorii necorespunzătoare

Forme anatomo-clinice: PANARIŢIIForme anatomo-clinice: PANARIŢIISUPERFICIALESUPERFICIALE eritematoseritematos flictenularflictenular antracoidantracoid periunghial / subunghialperiunghial / subunghialSUBCUTANATESUBCUTANATE pulparpulpar al lojilor falangelor mijlocii sau proximaleal lojilor falangelor mijlocii sau proximalePROFUNDEPROFUNDE teno-sinovialteno-sinovial osososos osteo-articularosteo-articular

Forme anatomo-clinice: FLEGMOANEForme anatomo-clinice: FLEGMOANEFLEGMOANE SUPERFICIALE:FLEGMOANE SUPERFICIALE: palmarpalmar dorsaldorsal

29

FLEGMOANE PROFUNDE:FLEGMOANE PROFUNDE: tenariantenarian hipotenarianhipotenarian medio-palmarmedio-palmar comisuralcomisural al tecilor carpieneal tecilor carpiene

Panariţiul eritematos = limfangita reticularăPanariţiul eritematos = limfangita reticulară= infecţie ac strepto localiz după înţepături= infecţie ac strepto localiz după înţepăturiClinicClinic: zonă de congestie dureroasă (spontan şi la apăsare) ce dispare la : zonă de congestie dureroasă (spontan şi la apăsare) ce dispare la

vitropresiunevitropresiuneRpRp: pans alcoolizate: pans alcoolizate

Panariţiul flictenularPanariţiul flictenular

= acum lichid între derm şi epiderm după înţep= acum lichid între derm şi epiderm după înţepClinicClinic: flictena seropurulentă ± tegum infiltrate în jur. Poate fi dată de abces “in : flictena seropurulentă ± tegum infiltrate în jur. Poate fi dată de abces “in

buton”buton”RpRp: excizie flictenă, toaletă AS, pans umede : excizie flictenă, toaletă AS, pans umede

Panariţiul periunghial = paronichiaPanariţiul periunghial = paronichiaSe dezv în grosimea repliului unghial unilat sau în potcoavă (turniola) după Se dezv în grosimea repliului unghial unilat sau în potcoavă (turniola) după

manichiură sau panariţiu subunghialmanichiură sau panariţiu subunghialClinicClinic: dureri+tumef+congestie repliu→flictenă →pustulă: dureri+tumef+congestie repliu→flictenă →pustulăRpRp: decolarea tegum de/unghie±excizia bazei unghiale sub anest locală; pans : decolarea tegum de/unghie±excizia bazei unghiale sub anest locală; pans

umedeumede

Panariţiul subunghialPanariţiul subunghialAcumul puroi subunghial la bază sau vf prin înţep sub unghie sau fuzarea p. periunghialAcumul puroi subunghial la bază sau vf prin înţep sub unghie sau fuzarea p. periunghialClinic: durere intensă, pulsatilă, Clinic: durere intensă, pulsatilă, ↑la Q, decliv, nocturn↑la Q, decliv, nocturnNeRp→evac puroi şi cronicizare cu osteită sau botriomicomNeRp→evac puroi şi cronicizare cu osteită sau botriomicomRp: extirparea unghiei sub AL şi pans AS; la vf →excizie unghie Δ cu baza extern Rp: extirparea unghiei sub AL şi pans AS; la vf →excizie unghie Δ cu baza extern

Panariţiul antracoidPanariţiul antracoid= carbuncul, furuncul deget= carbuncul, furuncul deget=dezv inf /foliculi pilo-sebacei dorsali deget=dezv inf /foliculi pilo-sebacei dorsali degetClinicClinic: furuncul: furunculRpRp: Oxa/Eritro/Rif + AINS: Oxa/Eritro/Rif + AINS pans AS pans AS vaccin AStafilo vaccin AStafilo

Panariţiul pulparPanariţiul pulpar= incid cea >, consecinţa plăgilor= incid cea >, consecinţa plăgilor

30

= supur lojei pulpare cu travee inserate /periost= supur lojei pulpare cu travee inserate /periostClinicClinic: dureri atroce, pulsatile, >decliv, cu pulpă tumefiată, congest sau lividă (sub tens), : dureri atroce, pulsatile, >decliv, cu pulpă tumefiată, congest sau lividă (sub tens),

dură, pseudofluct normală dispare, +limfangită, ±ggdură, pseudofluct normală dispare, +limfangită, ±gg→fistulizare în “buton”, frecv → osteite→fistulizare în “buton”, frecv → osteiteRpRp: iniţial pans AS + AB, ult incizie în focar (O) sau lateral cu sect traveelor si drenaj : iniţial pans AS + AB, ult incizie în focar (O) sau lateral cu sect traveelor si drenaj

transfixianttransfixiantNu incizie “bot rechin” → deget insensibil (“orb”)Nu incizie “bot rechin” → deget insensibil (“orb”)

Panariţiile lojelor falangienePanariţiile lojelor falangiene= frecv <, inf ţes subcut al lojei= frecv <, inf ţes subcut al lojeiClinicClinic: ca p. pulpar, cu edem > fuzat dorsal sau /dors mână şi comisural (ca 1 p. profund): ca p. pulpar, cu edem > fuzat dorsal sau /dors mână şi comisural (ca 1 p. profund)RpRp: incizii lat Iselin + drenaj transfixiant /lamă : incizii lat Iselin + drenaj transfixiant /lamă ~~, + imobilizare/atelă, + imobilizare/atelă

Panariţiul osos = osteita falangeiPanariţiul osos = osteita falangei= p prof, sec difuz unei inf vecine, rar primitiv, prin inf focar fractură= p prof, sec difuz unei inf vecine, rar primitiv, prin inf focar fracturăClinic: fistulă trenantă / p subcut, stilet Clinic: fistulă trenantă / p subcut, stilet →→ os osRx(la 10-12z) osteită = rarefiere, la 3s Rx(la 10-12z) osteită = rarefiere, la 3s →→sechestru, artrită supurată sau remineralizaresechestru, artrită supurată sau remineralizareRp: incizii largi + drenaj ce nu atinge osul, imobiliz, ablaţia sechestrelor, AB*, pans/lavaj AS Rp: incizii largi + drenaj ce nu atinge osul, imobiliz, ablaţia sechestrelor, AB*, pans/lavaj AS

8-10s8-10s

Panariţiul articular = artrita supuratăPanariţiul articular = artrita supurată= inf sec de la alt p. sau hematogenă, rar prin inoc directă (plagă juxta-artic)= inf sec de la alt p. sau hematogenă, rar prin inoc directă (plagă juxta-artic)Clinic: artrită acută (dureri, tumef, ↓mobilit., febră) la 3-5z după plagă sau p. Mobiliz Clinic: artrită acută (dureri, tumef, ↓mobilit., febră) la 3-5z după plagă sau p. Mobiliz

→durere, cracm, pic de puroi în plagă→durere, cracm, pic de puroi în plagă Rx=cert, ştergere os şi modif spaţiul articRx=cert, ştergere os şi modif spaţiul articRp: AB* + imobiliz 2-3z, ±artrotomieRp: AB* + imobiliz 2-3z, ±artrotomie

Panariţiul teno-sinovialPanariţiul teno-sinovial= la deget 2, 3 ,4 (cu teci sinoviale digitale) = la deget 2, 3 ,4 (cu teci sinoviale digitale) → → AMF (plica palmară inf), sec difuz/vecin, pot AMF (plica palmară inf), sec difuz/vecin, pot

fi şi primfi şi primClinic: durere +provocată /pres fs prox, Clinic: durere +provocată /pres fs prox, →→traiect sinovial, deget în flexie (“cârlig”), extensia traiect sinovial, deget în flexie (“cârlig”), extensia

→→durere sincopală. Febră+frisondurere sincopală. Febră+frisonRuptura Ruptura →→vecin, durere<, extensia=posibilă, alter>vecin, durere<, extensia=posibilă, alter>Rp: AB*+imobiliz 2-3z, ±incizia fs prox&distal sub anest gen, evac puroi, lavaj AS, sub Rp: AB*+imobiliz 2-3z, ±incizia fs prox&distal sub anest gen, evac puroi, lavaj AS, sub

AB, /atelăAB, /atelă

Flegmon superficial palmarFlegmon superficial palmar=inf / bursă seroasă de sub 1 clavus=inf / bursă seroasă de sub 1 clavusClinic: dureri /clavus, flictenă seroasă, inflam rapid extinsă la mână cu edem/dors şi pliu Clinic: dureri /clavus, flictenă seroasă, inflam rapid extinsă la mână cu edem/dors şi pliu

interdigitalinterdigitalRp: incizie/fluct sau max tens, excizie flictenă AB/stafilo, lavaj ASRp: incizie/fluct sau max tens, excizie flictenă AB/stafilo, lavaj AS

Flegmon superficial dorsalFlegmon superficial dorsal= rar, după plăgi minore, strepto= rar, după plăgi minore, streptoClinic: congestie, edem, dureri la flexie degete, tens Clinic: congestie, edem, dureri la flexie degete, tens →→ulceraţii şi necroze tegum, alter gen, ulceraţii şi necroze tegum, alter gen,

febră+frisonfebră+frisonRp: incizie/bombare max (longitud║tend), debridare f s, pans umede, lavaje ASRp: incizie/bombare max (longitud║tend), debridare f s, pans umede, lavaje AS

Flegmon loja tenară (Dolbeau)Flegmon loja tenară (Dolbeau)

31

= inf anterior de fasc int scurt abductor police= inf anterior de fasc int scurt abductor policeClinic: dureri, >la mobiliz police, inflam se opreşte la plica de opoziţie police, difuz dorsClinic: dureri, >la mobiliz police, inflam se opreşte la plica de opoziţie police, difuz dorsRp: anest gen, incizie palmară ║lat de plica opoz centrată/fluct, evac puroi, drenaj Rp: anest gen, incizie palmară ║lat de plica opoz centrată/fluct, evac puroi, drenaj

transfixiant, imobiliz/atelă, ABtransfixiant, imobiliz/atelă, AB

Flegmon mediopalmarFlegmon mediopalmar= sec inf supraaponevr sau /inoc directă în spaţiul pre&retrotendinos= sec inf supraaponevr sau /inoc directă în spaţiul pre&retrotendinosClinic: tumef palmară, dureri>la extensie degete, după care apare edemul dorsal, degete în Clinic: tumef palmară, dureri>la extensie degete, după care apare edemul dorsal, degete în

semiflexie, fără tumef comisuralăsemiflexie, fără tumef comisuralăPoate fuza superf (buton), tenarian, Poate fuza superf (buton), tenarian, →→antebraţantebraţRp: anest gen, incizie palmară+contraincizie dorsală în sp II, evac puroi, drenaj transfixiant, Rp: anest gen, incizie palmară+contraincizie dorsală în sp II, evac puroi, drenaj transfixiant,

AB*AB*

Flegmon lojă hipotenarăFlegmon lojă hipotenarăClinic: tumef marg cubitală a palmei, s inflam, edem cantonat în lojăClinic: tumef marg cubitală a palmei, s inflam, edem cantonat în lojă±teno-sinovită±teno-sinovităRp: incizii longit sau lat, drenaj transfix, lavaj AS, imobiliz/atelăRp: incizii longit sau lat, drenaj transfix, lavaj AS, imobiliz/atelă

Flegmon comisuralFlegmon comisural= inf / spaţiu conj interdigital (2-3 = inf / spaţiu conj interdigital (2-3 →→ 4-5) sec clavus infectat, p. loja falanga1, p. sinovial 4-5) sec clavus infectat, p. loja falanga1, p. sinovialClinicClinic: durere, tumef >dors, îndep degete în : durere, tumef >dors, îndep degete în VVRpRp: anest gen sau plex, incizie palm&dors mai bine ca : anest gen sau plex, incizie palm&dors mai bine ca YY, debrid, drenaj transfix, lavaj AS, debrid, drenaj transfix, lavaj AS

Flegmoane teci carpiene Flegmoane teci carpiene= tenosinovite acute supurate degete 1 şi 5 ce ajung în sp Parona-Pirogov= tenosinovite acute supurate degete 1 şi 5 ce ajung în sp Parona-PirogovClinic: febra+frison, alter stării genClinic: febra+frison, alter stării gen forma simplă-durere>la extensie, imobiliz în flexie (“cârlig”)forma simplă-durere>la extensie, imobiliz în flexie (“cârlig”) forma difuză-aspect de flegmon al mâinii după ruptura tecii, cu extensie posibilăforma difuză-aspect de flegmon al mâinii după ruptura tecii, cu extensie posibilăRp: AB*, imobiliz, incizii/Pirogov, lavaj, pansRp: AB*, imobiliz, incizii/Pirogov, lavaj, pans

TRAUMATISME - 10000TRAUMATISME - 10000trauma=rană (gr.)trauma=rană (gr.)=ansamblul tulburărilor locale=ansamblul tulburărilor locale ++ generale ce apar prin acţiunea asupra organismului a unui generale ce apar prin acţiunea asupra organismului a unui

32

agent vulnerant (=AV) extern (corp contondent)agent vulnerant (=AV) extern (corp contondent)Trauma - generalităţiTrauma - generalităţi

Efectele depind de: Efectele depind de: AV: tip; mod de acţiune (direct, indirect)AV: tip; mod de acţiune (direct, indirect) Structura atinsă: importanţă, rezistenţăStructura atinsă: importanţă, rezistenţă

Leziunile:Leziunile: unice: 1 ţesut sau 1 organunice: 1 ţesut sau 1 organ multiple = politraumatismmultiple = politraumatism

Trauma – clasificare 1Trauma – clasificare 1După starea tegumentului (± factor septic):După starea tegumentului (± factor septic): deschise (plăgi) deschise (plăgi) închise (contuzii)închise (contuzii)

După intervalul de timp de la producere:După intervalul de timp de la producere: recente (<6h)recente (<6h) vechi (>6h)vechi (>6h)

După regiunea topografică afectatăDupă regiunea topografică afectată

După varietatea / complexitatea leziunilor:După varietatea / complexitatea leziunilor: simplesimple politraumatisme politraumatisme

Trauma – clasificare 2Trauma – clasificare 2După agentul etiologic (AV):După agentul etiologic (AV): mecanicmecanic termictermic electricelectric chimicchimic

După conjunctură:După conjunctură: accidentale (de: muncă, bricolaj, circulaţie, sport, etc)accidentale (de: muncă, bricolaj, circulaţie, sport, etc) voluntare (automutilare, agresiune, terorism, război)voluntare (automutilare, agresiune, terorism, război)

Trauma. închise = CONTUZIITrauma. închise = CONTUZIIDEF:DEF: = rezultatul acţiunii unui AV ce produce leziuni tisulare variabile, fără o “soluţie = rezultatul acţiunii unui AV ce produce leziuni tisulare variabile, fără o “soluţie

de continuitate” tegumentarăde continuitate” tegumentară

ETIOLOGIE :ETIOLOGIE : lovire = corp contondent, forţă mică/medielovire = corp contondent, forţă mică/medie strivire = apăsare strivire = apăsare iintnteensă / plan dur nsă / plan dur suflu = undă de presiune, urmarea unei exploziisuflu = undă de presiune, urmarea unei explozii PATOGENIE:PATOGENIE: Mecanism = forţa ag. vulnerant, rezistenţa tisulară ± reacţiunea unei suprafeţeMecanism = forţa ag. vulnerant, rezistenţa tisulară ± reacţiunea unei suprafeţe

de sprijinde sprijin Aplicarea forţei (┤, II) Aplicarea forţei (┤, II)

Contuzii - clasificareContuzii - clasificare După natura / F. AV şi regiunea interesată: După natura / F. AV şi regiunea interesată: superficiale, superficiale,

33

profunde, profunde, mixte.mixte. După gravitatea leziunilor: După gravitatea leziunilor: uşoare, uşoare, grave (f întinse, vasc, nervoase, osoase, viscerale) grave (f întinse, vasc, nervoase, osoase, viscerale)

EchimozaEchimoza DEF:DEF: maculă vânătă după extravazarea sanguină posttraumatică maculă vânătă după extravazarea sanguină posttraumatică

ETIOPAT:ETIOPAT: după trauma mecanic moderat după trauma mecanic moderat

CLINIC:CLINIC: durere, discoloraţie roşie/albastră – neagră – verzuie – galbenă, posttrauma durere, discoloraţie roşie/albastră – neagră – verzuie – galbenă, posttrauma Apariţie imediată (superf) sau tardivă (prof), local sau la distanţă de trauma Apariţie imediată (superf) sau tardivă (prof), local sau la distanţă de trauma

COMPL:COMPL: leziuni profunde (viscerale) leziuni profunde (viscerale)

Rp:Rp: analgetice, pans umede reci analgetice, pans umede reciHematomulHematomul

DEF: = acumulare interstiţială cu aspect tumoral a sângelui extravazat după trauma DEF: = acumulare interstiţială cu aspect tumoral a sângelui extravazat după trauma de intens. Marede intens. Mare

ETIO: trauma >, anticoagulante, boli vasculareETIO: trauma >, anticoagulante, boli vasculare

FORME: - difuz (>frecv, poate fi extensiv)FORME: - difuz (>frecv, poate fi extensiv) - închistat (cantonat, limitat ca întindere) - închistat (cantonat, limitat ca întindere) - pulsatil (alimentat de 1 arteră) - pulsatil (alimentat de 1 arteră)

CLINIC: durere, deformare T, “crepitaţie”, “fluctuenţă”CLINIC: durere, deformare T, “crepitaţie”, “fluctuenţă”

COMPL: extensie, compr, infectare, necroză, calcifCOMPL: extensie, compr, infectare, necroză, calcif

Rp:Rp: gheaţă, compr, AINS, chir (evac, hemostaza)... gheaţă, compr, AINS, chir (evac, hemostaza)...

SeromulSeromul (Morrel-Lavallée, 1853)(Morrel-Lavallée, 1853)DEF: revărsat limfatic (aspect seros, gălbui) după trauma tangenţiale faţă de tegum.DEF: revărsat limfatic (aspect seros, gălbui) după trauma tangenţiale faţă de tegum.

ETIOPAT: forfecarea det rupturi limfaticeETIOPAT: forfecarea det rupturi limfatice

CLINIC: tumef coapsă / lombă / torace, lentă, cu fluctuenţă /“undă oscilatorie”, -CLINIC: tumef coapsă / lombă / torace, lentă, cu fluctuenţă /“undă oscilatorie”, -echimoză şi –tensiuneechimoză şi –tensiune

EVOL: resorbţie sau refacere după puncţie (în 24-48h)EVOL: resorbţie sau refacere după puncţie (în 24-48h)

Rp: Rp: bandaje compresivebandaje compresive

Edemul durEdemul dur (Sécretan, 1901) (Sécretan, 1901) DEF: = inflamaţie a ţes conj posttraumaDEF: = inflamaţie a ţes conj posttrauma

ETIOPAT: tulb vasomotorie simpaticotonă după trauma repetate, compr prelg, ± ETIOPAT: tulb vasomotorie simpaticotonă după trauma repetate, compr prelg, ± fracturi / plăgifracturi / plăgi

34

CLINIC: tumef edem, rapid progresivă, dură, caldă, durere, impot funct, difuziune, CLINIC: tumef edem, rapid progresivă, dură, caldă, durere, impot funct, difuziune, tulb trofice (piele lucioasă, subt, violacee) ± lez osoase şi articularetulb trofice (piele lucioasă, subt, violacee) ± lez osoase şi articulare

Rp: întrerupere trauma, AINS, vasodil, cortico', drenaj postural, pans umede. E C.I. Rp: întrerupere trauma, AINS, vasodil, cortico', drenaj postural, pans umede. E C.I. masajul! masajul!

TRAUMATISME DESCHISE = PLĂGITRAUMATISME DESCHISE = PLĂGIDEF:DEF: = lez produsă de AV diferiţi ce acţionează izolat sau asociat pt a prod o soluţie = lez produsă de AV diferiţi ce acţionează izolat sau asociat pt a prod o soluţie

de continuitate tegumde continuitate tegum

ETIO:ETIO:--agenţi:agenţi: mecanici (tăiere, înţepare, muşcătură, zdrobire, împuşcare...)mecanici (tăiere, înţepare, muşcătură, zdrobire, împuşcare...) termici (arsuri, degerături)termici (arsuri, degerături) chimici (arsuri prin acizi, baze, săruri)chimici (arsuri prin acizi, baze, săruri)

PATOGENIEPATOGENIE -lez = -lez = f(f(tip şi F. AV / R ţestip şi F. AV / R ţes)), mecanism AV:, mecanism AV: separaţie, secţiuneseparaţie, secţiune tracţiune, smulgeretracţiune, smulgere zdrobire, calandrarezdrobire, calandrare necrozănecroză

Clasificare PLĂGIClasificare PLĂGI AV (tăiere, înţepare, zdrobire, arsură...)AV (tăiere, înţepare, zdrobire, arsură...)

morfo (simple, contuze)morfo (simple, contuze)

profunzime (superf, profunde, penetrante, perforante)profunzime (superf, profunde, penetrante, perforante)

topo (regiunea interesată)topo (regiunea interesată)

structuri interesatestructuri interesate

GravitateGravitate

evoluţie (recente<6h<vechi)evoluţie (recente<6h<vechi)Clinic - PLĂGIClinic - PLĂGI

Durere: Durere: II = = f(f(tip AV x reactivit orgs / conduceretip AV x reactivit orgs / conducere))+infecţie+infecţie

Impot funct: Impot funct: reală sau funcţ, reală sau funcţ, f(f(caract plagă, struct interesatecaract plagă, struct interesate))

Lez tegum: Lez tegum: escoriaţie, plagă superf sau prof escoriaţie, plagă superf sau prof

Hemoragia: Hemoragia: II = = f(f(prof x vase x coagprof x vase x coag))

Lez ale altor organe sau ţesuturi (de inventariat!)Lez ale altor organe sau ţesuturi (de inventariat!)Forme anatomoclinice-plăgiForme anatomoclinice-plăgi

tăiatetăiate (margini regulate, prof var, ne/infectate) (margini regulate, prof var, ne/infectate)

35

înţepate/împunseînţepate/împunse (compl hemoragice, alergice, infecţioase, nervoase) (compl hemoragice, alergice, infecţioase, nervoase)

contuzecontuze (margini neregulate, necroze, infecţie) (margini neregulate, necroze, infecţie)

Prin arme albePrin arme albe (tăiere+împungere, prof, penetrante sau perforante) (tăiere+împungere, prof, penetrante sau perforante)

Prin arme de foc Prin arme de foc – proiectile sau suflu– proiectile sau suflu F impact mare sub 500-800m (zona de explozie), scade la 800-2000m (zona de F impact mare sub 500-800m (zona de explozie), scade la 800-2000m (zona de

perforaţie)perforaţie) f(f(traiecttraiect)) = unipolare, bipolare, în seton = unipolare, bipolare, în seton

Evoluţie PLĂGIEvoluţie PLĂGIPlaga recentă (<6(8)h) = neinfectată, poate fi suturatăPlaga recentă (<6(8)h) = neinfectată, poate fi suturată

Plaga veche – NU se suturează “Plaga veche – NU se suturează “per primamper primam””

Vindecare = cicatrizare Vindecare = cicatrizare per primamper primam sau sau per secundamper secundam

Complicaţii: - infecţii nespecifice (an/aerobi)Complicaţii: - infecţii nespecifice (an/aerobi) - tetanos, hepatite, SIDA... - tetanos, hepatite, SIDA... - cheloide, cicatrici retractile - cheloide, cicatrici retractile

Principii de tratamentPrincipii de tratament Hemostaza (provizorie, definitivă)Hemostaza (provizorie, definitivă)

Toaleta (spălare, antiseptice)Toaleta (spălare, antiseptice)

Rp chirurgical (debridare, regularizare, sutură)Rp chirurgical (debridare, regularizare, sutură)

PansamentPansament

ImobilizareImobilizare

Deşocare (reechil volemică şi electrolitică, O2)Deşocare (reechil volemică şi electrolitică, O2)

profilaxie Anti-tetanică (IgAT sau ser AT, ATPA)profilaxie Anti-tetanică (IgAT sau ser AT, ATPA)

AB, vaccinuriAB, vaccinuri

Analgetice, AINSAnalgetice, AINSCicatrizareaCicatrizarea

DEF: = procesul prin careDEF: = procesul prin care se se realizează vindecarea unei plăgi realizează vindecarea unei plăgi

Depinde de cond gen (teren) şi localeDepinde de cond gen (teren) şi locale

PrimarăPrimară – pt plăgi superf, operatorii, tăiate: – pt plăgi superf, operatorii, tăiate: fază catabolică (hemostază, edem, exudat fibrinos) – crusta cade la 7-10 zilefază catabolică (hemostază, edem, exudat fibrinos) – crusta cade la 7-10 zile fază anabolică (proliferativă, colagenică) – zi fază anabolică (proliferativă, colagenică) – zi 77--4242

SecundarăSecundară – pt plăgi contuze, infectate, cu pierdere teg – pt plăgi contuze, infectate, cu pierdere teg

36

necroză, exudat purulent, delimitare, granulaţie, cicatrice stelată, retractilă, necroză, exudat purulent, delimitare, granulaţie, cicatrice stelată, retractilă, pigmentată pigmentată

Fiziopatologia vindecării plăgii (I)Fiziopatologia vindecării plăgii (I) plaga= ţesut devitalizat, structuri extracelulare lezate, capilare rupte cu plaga= ţesut devitalizat, structuri extracelulare lezate, capilare rupte cu

sângerare=mărginite de ţesut viabil.sângerare=mărginite de ţesut viabil.

Faza inflamatorie (raspuns iniţial la nivelul plăgii):Faza inflamatorie (raspuns iniţial la nivelul plăgii): Detritusul (continut+resturi celulare+structuri extracelulare+elemente vasculare Detritusul (continut+resturi celulare+structuri extracelulare+elemente vasculare

rupte)→coagularea →rupte)→coagularea →debuteadebutează cu →vasoconstricţie + hemostază primară → ză cu →vasoconstricţie + hemostază primară → cheag temporar (plachete agregate);cheag temporar (plachete agregate);

Tromboplastina tisulară, serotonină, tromboxan A2 + factori plasmatici ai Tromboplastina tisulară, serotonină, tromboxan A2 + factori plasmatici ai coagulării → hemostază definitivă (trombcoagulării → hemostază definitivă (tromb ferm ferm de fibrină) de fibrină)

Vasodilataţie (venule mici) (←histamină, kalicreină, bradikinină) →leucocite, Vasodilataţie (venule mici) (←histamină, kalicreină, bradikinină) →leucocite, complement (activare cale alternativă), fluid →edem +iniţierea fagocitozei complement (activare cale alternativă), fluid →edem +iniţierea fagocitozei (PMN, macrofage)(PMN, macrofage)

Fiziopatologia vindecării plăgii (II)Fiziopatologia vindecării plăgii (II) Faza migratorieFaza migratorie - susţinută de apariţia unor celule cu rol în curăţirea plăgii şi cicatrizare: - susţinută de apariţia unor celule cu rol în curăţirea plăgii şi cicatrizare:

Macrofagele ↑, PMN↓. Macrofagele=curăţă plaga, eliberează produşi: Macrofagele ↑, PMN↓. Macrofagele=curăţă plaga, eliberează produşi: prostaglandina E2, leucotriene, fibronectine, complement, enzime lizozomale, prostaglandina E2, leucotriene, fibronectine, complement, enzime lizozomale, factori de creştere şi de angiogeneză, ş.a.factori de creştere şi de angiogeneză, ş.a.

Macrofagele (mobile)= prima linie de aparare (2 h);Macrofagele (mobile)= prima linie de aparare (2 h);

Fibroblaştii: migrează la nivelul plăgii →încep procesul de cicatrizare Fibroblaştii: migrează la nivelul plăgii →încep procesul de cicatrizare ←dependent de factori de creştere (trombocite, macrofage) şi prezenţa vaselor de←dependent de factori de creştere (trombocite, macrofage) şi prezenţa vaselor de neoformaţie;neoformaţie;

Epiteliul marginal migrează deasupra plăgii (cresc mitozele la nivelul celulelor Epiteliul marginal migrează deasupra plăgii (cresc mitozele la nivelul celulelor bazale)bazale)

Fiziopatologia vindecării plăgii (III)Fiziopatologia vindecării plăgii (III) Faza proliferativă (ziua 7-42):Faza proliferativă (ziua 7-42):

Factorul iniţial de rezistenţă: fibrina;Factorul iniţial de rezistenţă: fibrina;

fibroblaştii→colagen (tip III, ce este înlocuit cu colagen I), aminoglicani, fibroblaştii→colagen (tip III, ce este înlocuit cu colagen I), aminoglicani, elastină;elastină;

Miofibroblaştii ↑ →contracţia plăgii.Miofibroblaştii ↑ →contracţia plăgii.

Remodelarea plăgii:Remodelarea plăgii: 3 săpt. - plagă aproape vindecată, cicatrice formată;3 săpt. - plagă aproape vindecată, cicatrice formată; 6 săpt – rezistenţa cicatricei cca 9%;6 săpt – rezistenţa cicatricei cca 9%; Remodelarea – ani, reaşezarea colagenului după liniile de forţă.Remodelarea – ani, reaşezarea colagenului după liniile de forţă.

TRAUMATISMELE MUŞCHILORTRAUMATISMELE MUŞCHILOR CONTUZIA MUSCULARĂCONTUZIA MUSCULARĂ

PLAGA MUSCULARĂPLAGA MUSCULARĂ

37

RUPTURA MUSCULARĂRUPTURA MUSCULARĂ

HERNIA MUSCULARĂHERNIA MUSCULARĂCONTUZIA MUSCULARĂCONTUZIA MUSCULARĂ

FORME ANATOMO-CLINICEFORME ANATOMO-CLINICE

a. a. Stupoarea muscularăStupoarea musculară contuzie musculară minimăcontuzie musculară minimă fără expresie anatomo-patologicăfără expresie anatomo-patologică

Clinic:Clinic: dureredurere reducerea forţei de contracţiereducerea forţei de contracţie

b. b. EchimozaEchimoza infiltraţie sanguină datorată unei rupturi fibrilareinfiltraţie sanguină datorată unei rupturi fibrilare

c. Hematomulc. Hematomul colecţie sanguină închistată la nivelul muşchiului → ruptură vascularăcolecţie sanguină închistată la nivelul muşchiului → ruptură vasculară

Clinic: Clinic: DurereDurere tumoră fluctuentătumoră fluctuentă reducerea contracţieireducerea contracţiei

d. d. Zdrobirea muscularăZdrobirea musculară ruptură totală prin distrugerea masei musculareruptură totală prin distrugerea masei musculare

Clinic:Clinic: dureri intensedureri intense echimoză ± hematom,echimoză ± hematom, tumoră împastată, fermătumoră împastată, fermă

PLĂGILE MUSCULAREPLĂGILE MUSCULARE Soluţie de continuitate tegumentară ce interesează şi masa muscularăSoluţie de continuitate tegumentară ce interesează şi masa musculară

RUPTURA MUSCULARĂRUPTURA MUSCULARĂ Frecvente – tineri musculoşi + eforturi mariFrecvente – tineri musculoşi + eforturi mari

HERNIA MUSCULARĂHERNIA MUSCULARĂ Apare în urma rupturii fasciei de înveliş a muşchiuluiApare în urma rupturii fasciei de înveliş a muşchiului Prin ruptură se angajează o porţiune de muşchi indemnPrin ruptură se angajează o porţiune de muşchi indemn

TRAUMATISMELE TENDOANELORTRAUMATISMELE TENDOANELOR Sectiunea tendonuluiSectiunea tendonului

Ruptura tendonuluiRuptura tendonului

Luxaţia tendonuluiLuxaţia tendonului

EntezitaEntezitaSECŢIUNEA TENDONULUISECŢIUNEA TENDONULUI

Cauze:Cauze:

38

accidente de muncăaccidente de muncă accidente casniceaccidente casnice agresiuniagresiuni

RUPTURA TENDONULUIRUPTURA TENDONULUI Soluţie de continuitate fără plagăSoluţie de continuitate fără plagă FrecvenţăFrecvenţă

tendonul achiletendonul achile tendonul rotuliantendonul rotulian

LUXAŢIA TENDONULUILUXAŢIA TENDONULUI Afecteză tendoanele ce trec prin şanţuri osoase Afecteză tendoanele ce trec prin şanţuri osoase

ENTEZITAENTEZITA Boala inserţiilor musculare → unde se află receptorii ce reglează reflex Boala inserţiilor musculare → unde se află receptorii ce reglează reflex

contracţia muscularăcontracţia muscularăTRAUMATISMELE ARTERIALETRAUMATISMELE ARTERIALE

Frecvenţă 2% din totalul traumatismelorFrecvenţă 2% din totalul traumatismelor ≈ 60 % membre pelvine≈ 60 % membre pelvine 7-12 % membre superioare7-12 % membre superioare

CONTUZIA ARTERIALĂCONTUZIA ARTERIALĂ Contuzia endarterei – afectează predominant endarteraContuzia endarterei – afectează predominant endartera

Contuzia parietală – interesează media + intimaContuzia parietală – interesează media + intima

Contuzia adventiceală – interesează adventiceaContuzia adventiceală – interesează adventiceaContuzia arterialaContuzia arteriala

Durere persistenta care se accentueza in timpDurere persistenta care se accentueza in timp

Artera nepulsatila Artera nepulsatila

Se palpeaza ca un cordon dur Se palpeaza ca un cordon dur

Semne de ischiemie acuta Semne de ischiemie acuta Cotuzia endarterei → tromboza arterialaCotuzia endarterei → tromboza arteriala

Plaga arterialaPlaga arteriala solutie de continuitate la nivelul unei arteresolutie de continuitate la nivelul unei artere forma:forma:

ObliceOblice PunctiformePunctiforme LiniareLiniare stelatestelate transversale transversale

Plaga arterialaPlaga arterialaTratamentTratament principii:principii:

Interventie de urgenta < 6 oreInterventie de urgenta < 6 ore Restabilirea fluxului arterial in axul principalRestabilirea fluxului arterial in axul principal

39

Asigurarea intoarcerii venoaseAsigurarea intoarcerii venoase Repararea leziunilor asociate Repararea leziunilor asociate

Tehnici chirurgicaleTehnici chirurgicale Evacuarea hematoamelor + sutura plagilorEvacuarea hematoamelor + sutura plagilor Fasciotomii (pentru decompresiune)Fasciotomii (pentru decompresiune) Rezectii limitate + protezareRezectii limitate + protezare Ligaturi (vase mici)Ligaturi (vase mici) AmputatiiAmputatii

Tratamente complementare:Tratamente complementare: Heparino-terapieHeparino-terapie Transfuzii de sangeTransfuzii de sange ImobilizareImobilizare Tratamente cu antispastice +analgeticeTratamente cu antispastice +analgetice

TRAUMATISME VENOASETRAUMATISME VENOASE pot fi independentepot fi independente asociate cu alte leziuniasociate cu alte leziuni

TRAUMATISME VENOASETRAUMATISME VENOASECauze:Cauze:

CompresiiCompresii luxatii,entorse, fracturi, etc.luxatii,entorse, fracturi, etc. incaltaminte defectoasaincaltaminte defectoasa

StriviriStriviri ArmeArme

albealbe de focde foc

IatrogeneIatrogene explorariexplorari interventii operatoriiinterventii operatorii

TRAUMATISME VENOASETRAUMATISME VENOASEForme anatomo-cliniceForme anatomo-clinice Contuzia:Contuzia:

leziuni anatomice reduseleziuni anatomice reduse

Plaga:Plaga: Forme diferiteForme diferite SimpleSimple ComplexeComplexe

Sectiunea veneiSectiunea venei Sectiunea totala a veneiSectiunea totala a venei

TRAUMATISME VENOASETRAUMATISME VENOASETratamentTratament

Rezolvarea cauzelor (luxaţii, entorse, fracturi)Rezolvarea cauzelor (luxaţii, entorse, fracturi)

40

Intreruperea medicatiei anticoagulanteIntreruperea medicatiei anticoagulante

Pansamente compresivePansamente compresive

Ligatura venelorLigatura venelor

Operatii restauratoare – grefe venoaseOperatii restauratoare – grefe venoaseTRAUMATISMELE NERVILOR PERIFERICITRAUMATISMELE NERVILOR PERIFERICI

FrecventaFrecventa

Barbati > femeiBarbati > femei

Dupa regiuniDupa regiuni SciaticSciatic RadialRadial CubitalCubital MedianMedian Plex bahialPlex bahial

AccidenteAccidente MuncaMunca CasniceCasnice CirculatieCirculatie IatrogeneIatrogene

CATEGORII LEZIONALECATEGORII LEZIONALENEUROPRAXIANEUROPRAXIA

AXONOTMEZISAXONOTMEZIS

NEUROTMEZISNEUROTMEZISNEUROPRAXIANEUROPRAXIA

suprimare temporara a conducerii unui nerv periferic, cauzata de obicei de suprimare temporara a conducerii unui nerv periferic, cauzata de obicei de compresia acestuia, integritatea lui anatomica fiind pastrata.compresia acestuia, integritatea lui anatomica fiind pastrata.

Tulburare functionala, de scurta durataTulburare functionala, de scurta durata Atingere motorie prevalentaAtingere motorie prevalenta

Cauze:Cauze: PlagiPlagi CompresiuniCompresiuni IschiemieIschiemie

Leziunea: →teaca de mielina; Nu se produce degenerescenta WallerianaLeziunea: →teaca de mielina; Nu se produce degenerescenta Walleriana

41

Vindecare: → cateva zile →saptamani, maxim 2 luniVindecare: → cateva zile →saptamani, maxim 2 luniAXONOTMEZISAXONOTMEZIS

Ruptura axonului ce rezulta prin presiune prelungita sau zdrobire, care este Ruptura axonului ce rezulta prin presiune prelungita sau zdrobire, care este urmata de distrugerea nervului dincolo de punctul de ruptura;urmata de distrugerea nervului dincolo de punctul de ruptura;

Prognosticul regenerarii nervului este bun.Prognosticul regenerarii nervului este bun.

Cauze: traumatisme mici-mediiCauze: traumatisme mici-medii

Clinic: Clinic: tulburari senzitivetulburari senzitive

Tulburari motoriiTulburari motorii

Atrofii musculareAtrofii musculareNEUROTMEZISNEUROTMEZIS

Intreruperea completa a nervuluiIntreruperea completa a nervului

Cauze:Cauze: SectiuniSectiuni Plagi prin arme albePlagi prin arme albe Plagi prin arme de focPlagi prin arme de foc Agenti chimiciAgenti chimici

Clinic: anestezie + paralizieClinic: anestezie + paralizie

Nu permite recuperare fara interventie chirurgicalaNu permite recuperare fara interventie chirurgicala

Dg. de leziune nervoasaDg. de leziune nervoasa

Existenta plagii Existenta plagii

Examen clinic + neurologic Examen clinic + neurologic

Explorari paraclinice Explorari paraclinice

Tabloul clinic → este in functie de nivelul leziuniiTabloul clinic → este in functie de nivelul leziunii

Tulburari de tonus si motilitateTulburari de tonus si motilitate

Tulburari senzitiveTulburari senzitive

Tulburari trofice Tulburari trofice

TULBURARI DE TONUS SI MOTILITATETULBURARI DE TONUS SI MOTILITATE

42

Hipotonie muscularaHipotonie musculara

Absenta contractiei musculare voluntareAbsenta contractiei musculare voluntare

Pareze (miscari incomplete)Pareze (miscari incomplete)

Atitudini anormale ale membrelorAtitudini anormale ale membrelor

Atonii musculareAtonii musculare

Hipotrofii → atrofiiHipotrofii → atrofiiTULBURARI SENZITIVETULBURARI SENZITIVE

Pierderea sensibilitatiiPierderea sensibilitatii

Diminuarea sensibilitatiiDiminuarea sensibilitatii

Semnul TINELSemnul TINEL Percutia zonei afectate- senzatie de furnicaturiPercutia zonei afectate- senzatie de furnicaturi

Durerea spontana – 10-12 zile de la leziuneDurerea spontana – 10-12 zile de la leziune

Cauzalgia – sindromul dureros post-lezionalCauzalgia – sindromul dureros post-lezionalTULBURARI TROFICETULBURARI TROFICE

HipotrofiiHipotrofii AtrofiiAtrofii

ClinicClinic Piele uscata,subtire, fara sudoarePiele uscata,subtire, fara sudoare Unghii subtiri friabileUnghii subtiri friabile AmiotrofiiAmiotrofii Tulburari de motilitateTulburari de motilitate

LEZIUNI PRODUSE DE TEMPERATURI SCĂZUTE- 7000LEZIUNI PRODUSE DE TEMPERATURI SCĂZUTE- 7000Traumatimele produse prin frig det. tulb. locale şi generale ce trebuie privite prin interrelaţia Traumatimele produse prin frig det. tulb. locale şi generale ce trebuie privite prin interrelaţia

frig-reactivitatea organismuluifrig-reactivitatea organismuluiCrioagresiunea poate conduce la:Crioagresiunea poate conduce la: hipotermiehipotermie degerăturidegerături

43

“îngheţare lentă” (“picior de tranşee”, eritem pernio acut sau cronic)“îngheţare lentă” (“picior de tranşee”, eritem pernio acut sau cronic)

EtiopatogenieEtiopatogenieCedarea de căldură este dependentă de factori:Cedarea de căldură este dependentă de factori: Fizici:Fizici: - conductibilitate calorică mediu = f(umiditate) - conductibilitate calorică mediu = f(umiditate) - viteza curenţilor de convecţie - viteza curenţilor de convecţie - S schimb caloric - S schimb caloric - Δtimp - Δtimp Biologici intrinseci:Biologici intrinseci: - rasiali, constituţionali, vârstă, nutriţie - rasiali, constituţionali, vârstă, nutriţie - profesionali, antrenament, surmenaj - profesionali, antrenament, surmenaj - patologie asociată - patologie asociată Biologici extrinseci:Biologici extrinseci: - comportamentali, posturali, de echipament - comportamentali, posturali, de echipament - hipoxie, igienă,- hipoxie, igienă, expunere la toxiceexpunere la toxice

DEGERĂTURILEDEGERĂTURILEDEF = Σ modificărilor morfofuncţ. evolutive limitate la nivelul zonelor expuse temp. ↓DEF = Σ modificărilor morfofuncţ. evolutive limitate la nivelul zonelor expuse temp. ↓

↓↓ Parametrii de gravitate ai frigului:Parametrii de gravitate ai frigului: intensitatea gradientului termic (de obicei ~0°C) intensitatea gradientului termic (de obicei ~0°C) durata expunerii (durata expunerii ( severitatea şi viteza instalării *)severitatea şi viteza instalării *)Consecinţe asupra substratului biologic:Consecinţe asupra substratului biologic: locale (vasomotorii şi celulare)locale (vasomotorii şi celulare) sistemice (termoreglatoare)sistemice (termoreglatoare)= neurovasculopatie afectând zone slab vascularizate:= neurovasculopatie afectând zone slab vascularizate: neuro=stadiu I (spasm vascular, tulb. sec. vasc.)neuro=stadiu I (spasm vascular, tulb. sec. vasc.) vasculo=std. II (vasodil. paralitică, închidere µcirc)vasculo=std. II (vasodil. paralitică, închidere µcirc) patie=std.III (gangrenă) patie=std.III (gangrenă)

Fiziopatologie #1Fiziopatologie #1Adaptare:Adaptare: frig→vasoconstr. → → pierdere Qfrig→vasoconstr. → → pierdere Q hipoxia iniţial bine suportată (↓ metabolismul)hipoxia iniţial bine suportată (↓ metabolismul) → cald → → vasodil. (corectare metabolică)→ cald → → vasodil. (corectare metabolică) chimicchimicPrelungirea sau intensitatea crioagresiunii:Prelungirea sau intensitatea crioagresiunii: → vasoplegie → →”sludge” → →μtromboze→ vasoplegie → →”sludge” → →μtromboze → sigilarea μcirculaţiei → ireversibilitate deviaţii metabolice (acidoză, cataboliţi,→ sigilarea μcirculaţiei → ireversibilitate deviaţii metabolice (acidoză, cataboliţi,

radicali liberiradicali liberi → leziuni tisulare inevitabile→ leziuni tisulare inevitabile

Fiziopatologie #2Fiziopatologie #2Acţiunea criogenică directă Acţiunea criogenică directă → cristale de gheaţă→ cristale de gheaţă care: care: distrug membrane şi organitedistrug membrane şi organite hiperconcentrează citosolul hiperconcentrează citosolul Celula moare lent, intoxicând mediul intercelular cu: Celula moare lent, intoxicând mediul intercelular cu: enzime lizozomaleenzime lizozomale mediatori ai inflamaţieimediatori ai inflamaţiei alergene de self-alteratalergene de self-alterat

44

tromboplastinetromboplastineReîncălzirea Reîncălzirea →→ difuziunea acestora difuziunea acestora →→ inflamaţia şi μtrombozeleinflamaţia şi μtrombozele

Fiziopatologie #3Fiziopatologie #3 Modificările sistemice protejează organismul dacă crioagresiunea continuă Modificările sistemice protejează organismul dacă crioagresiunea continuă →→ termoliza şi termoliza şi termogeneza termogeneza →→ centralizează circulaţia centralizează circulaţia →→ sacrifică hemodinamic/metabolic segmentul sacrifică hemodinamic/metabolic segmentulDegenerescenţa este delimitată de un front de leziuni cu potenţial de reversibilitate.Degenerescenţa este delimitată de un front de leziuni cu potenţial de reversibilitate.Leziuni vasculare centripete dincolo de acesta: Leziuni vasculare centripete dincolo de acesta: →→ adaptabilitatea vasomotorie, adaptabilitatea vasomotorie, →→→→ tulburări trofice (hipotrofie musculară, demineralizare osoasă) tulburări trofice (hipotrofie musculară, demineralizare osoasă)

PatogeniaPatogeniaConstituirea leziunilor recunoaşte 4 perioade:Constituirea leziunilor recunoaşte 4 perioade: Expunerea - Expunerea - paloarea, hipotermia şi tulb nervoase reflectă vasoconstricţia;paloarea, hipotermia şi tulb nervoase reflectă vasoconstricţia;

leziunile celulare definitivează prognostiul non-vital al stucturilor afectateleziunile celulare definitivează prognostiul non-vital al stucturilor afectate Reîncălzirea - Reîncălzirea - vasodilataţia paralitică, fenomenele inflamator-edematoase şivasodilataţia paralitică, fenomenele inflamator-edematoase şi

obliterarea circulatorie progresivă fac imposibilă relizarea unui bilanţ şiobliterarea circulatorie progresivă fac imposibilă relizarea unui bilanţ şi incert prognosticul în această fazăincert prognosticul în această fază

Constituirea degerăturii - Constituirea degerăturii - complicaţii manifeste; necroza începe să secomplicaţii manifeste; necroza începe să se contureze treptat şi se va delimita net la 2-3 săptcontureze treptat şi se va delimita net la 2-3 săpt

Faza sechelară – Faza sechelară – complicaţii locoregionale definitivecomplicaţii locoregionale definitiveAnatomie patologicăAnatomie patologică

Sensibilitatea = Sensibilitatea = ff(conductibilitate termică~electrică):(conductibilitate termică~electrică): nervi > muşchi striaţi > piele, fascie, grăsime > tendoane > os nervi > muşchi striaţi > piele, fascie, grăsime > tendoane > os

Leziunile ÷ 4 grade de severitate după profunzime: Leziunile ÷ 4 grade de severitate după profunzime: I. - eritemI. - eritem II. – flictenă serosanguinolentă şi edemII. – flictenă serosanguinolentă şi edem IIIa. – flictenă sanguinolentă cu escareIIIa. – flictenă sanguinolentă cu escare IIIb. – escara dermo-hipodermicăIIIb. – escara dermo-hipodermică IV. – gangrena (toate structurile, inclusiv osul)IV. – gangrena (toate structurile, inclusiv osul)

SimptomatologieSimptomatologie (4 grade de severitate)(4 grade de severitate)I. DERMATITA EI. DERMATITA ERITERITEMATOASĂMATOASĂ

Din primele ore:Din primele ore: eritem cu cianozăeritem cu cianoză edemedem paresteziiparestezii (arsură, prurit) , (arsură, prurit) , dureridureri (±lancinante) (±lancinante)Spontan, dar lent reversibilă; după 7-10 zile:Spontan, dar lent reversibilă; după 7-10 zile: descuamare tegumentarădescuamare tegumentară paresteziile pot continua, rămâne sensibil la frigparesteziile pot continua, rămâne sensibil la frig

SimptomatologieSimptomatologie (4 grade de severitate)(4 grade de severitate)

III. NECROZA TEGUMENTARĂIII. NECROZA TEGUMENTARĂ

Iniţial:Iniţial:

45

lividitate tegumentară / fond:lividitate tegumentară / fond: Flictene hemoragice (albastre)Flictene hemoragice (albastre) Hipo/anestezie termoalgezică Hipo/anestezie termoalgezică de tip siringomielic sau paradoxal (anestezie lade tip siringomielic sau paradoxal (anestezie la

frig şi dureri intense la cald)frig şi dureri intense la cald)Treptat:Treptat: Escare dermo-hipodermice uscate, negreEscare dermo-hipodermice uscate, negre Ulceraţii atone Ulceraţii atone înconj de congestie şi cianozăînconj de congestie şi cianoză Tulb motorii inconst şi discreteTulb motorii inconst şi discreteLa 2-3 luni:La 2-3 luni: Granulare şi epitelizare a ulceraţiilorGranulare şi epitelizare a ulceraţiilor

SimptomatologieSimptomatologie (4 grade de severitate)(4 grade de severitate)IV. GANGRENA uscată sau umedăIV. GANGRENA uscată sau umedă

Iniţial bilanţul nu poate fi făcut:Iniţial bilanţul nu poate fi făcut: devitalizare progresivădevitalizare progresivă anestezie şi paraliziianestezie şi paralizii mumificare mumificare (piele (piele →→ os) os) gangrenă umedă gangrenă umedă doar infectată sau prin îngheţare lentădoar infectată sau prin îngheţare lentăTendinţă de autolimitare:Tendinţă de autolimitare: şanţ de delimitare cutanat la 1 lunăşanţ de delimitare cutanat la 1 lună delimitare profundă delimitare profundă →→ os la 2-3 luni os la 2-3 luni

Forme clinice particulareForme clinice particulareA. “Piciorul de imersie (tranşee)”- * umedă A. “Piciorul de imersie (tranşee)”- * umedă /frig şi umezeală (şi >4°C!) prelungite /frig şi umezeală (şi >4°C!) prelungite anestezie dureroasăanestezie dureroasă (abolire sens epicritice fără raport topografic, dureri (abolire sens epicritice fără raport topografic, dureri

lancinante), lancinante), paresteziiparestezii (crampe, furnicături, “deget mort”, “gaură în ciorap”) (crampe, furnicături, “deget mort”, “gaură în ciorap”) edemedem palid/congestiv, moale, fără godeu, al extremit. palid/congestiv, moale, fără godeu, al extremit. flictene gelatinoaseflictene gelatinoase clare/hemoragice clare/hemoragice escareescare galbene brune galbene brune →→ violacee dure violacee dure →→ negre lemnoase negre lemnoase febră (38-39C), dispepsie, astenie, stare septică, şocfebră (38-39C), dispepsie, astenie, stare septică, şoc

Forme clinice particulareForme clinice particulareB. Eritem pernioB. Eritem pernio ACUT ACUT → edem, cianoză, prurit++ → → hiperpigm, ±flictene→ edem, cianoză, prurit++ → → hiperpigm, ±flictene CRONIC → sezonier, fem, μpapule → vezicule → ulceraţii CRONIC → sezonier, fem, μpapule → vezicule → ulceraţii C. Forme nevriticeC. Forme nevriticeSenzitive (dureri, parestezii) reproduse la presiuneSenzitive (dureri, parestezii) reproduse la presiuneD. Forma LindemannD. Forma LindemannVegetonevrită cu dureri tibiale exacerbate nocturn, febrăVegetonevrită cu dureri tibiale exacerbate nocturn, febrăE. Ulceraţii corneeneE. Ulceraţii corneeneDispuse orizontal, ating conjunctiva, scad acuitatea vizuală (leucom)Dispuse orizontal, ating conjunctiva, scad acuitatea vizuală (leucom)

DiagnosticDiagnosticTriada Triada PPaloare, aloare, HHipotermie, Hipo/ipotermie, Hipo/AAnestezienestezieMai dificil de recunoscute formele particulare şi gradeleMai dificil de recunoscute formele particulare şi gradeleManevra Manevra BilrothBilroth (puncţie cu evidenţierea anesteziei şi absenţei sângeraării) (puncţie cu evidenţierea anesteziei şi absenţei sângeraării)CapilaroscopieCapilaroscopieTermometrie cutanatăTermometrie cutanată

46

OscilometrieOscilometrieArterio/flebografieArterio/flebografie Angioscintigrafie Angioscintigrafie

TratamentTratament Încălzire progresivăÎncălzire progresivă (adăpostire, contact corporal, băi calde, ingestie lichide (adăpostire, contact corporal, băi calde, ingestie lichide

calde, mobilizare)calde, mobilizare) MedicaţieMedicaţie antitromboticăantitrombotică (prostaglandină I, heparină), (prostaglandină I, heparină), vasodilvasodil..(pentoxifilin, (pentoxifilin,

xantinol, papaverină) sau xantinol, papaverină) sau hiperemiantăhiperemiantă (infiltraţii anestezice lombare…) (infiltraţii anestezice lombare…) Perfuzii caldePerfuzii calde (G5%, B1, B6, xilină, ACTH, vasodil, sedative)(G5%, B1, B6, xilină, ACTH, vasodil, sedative) Profilaxia antiinfecţioasăProfilaxia antiinfecţioasă (antibiotice, vacc. AT)(antibiotice, vacc. AT) OxigenoterapieOxigenoterapie (preferabil hiperbară iniţial) (preferabil hiperbară iniţial) ToaletaToaleta locală antiseptică, pudraj, ZnO, pansam locală antiseptică, pudraj, ZnO, pansam FizioterapieFizioterapie antiinflamatorie şi hiperemiantă (US, UV, IR, laser), antiinflamatorie şi hiperemiantă (US, UV, IR, laser), poziţiepoziţie

proclivă, proclivă, antiedematoaseantiedematoase

TratamentTratamentMai pot fi indicate:Mai pot fi indicate: Decapare flictene, badijonaj antiseptic (betadină, clorhexidină, flamazină), folii Decapare flictene, badijonaj antiseptic (betadină, clorhexidină, flamazină), folii

semipermeabile (Comfeel®, Op-site®, GothaDerm®), creme aloe, cătină albă, semipermeabile (Comfeel®, Op-site®, GothaDerm®), creme aloe, cătină albă, gălbenele, propolis, spray Oxycortgălbenele, propolis, spray Oxycort

Ablaţia unghiilor infectate >gr I (cad in zi 8-10)Ablaţia unghiilor infectate >gr I (cad in zi 8-10) Intervenţii hiperemiante (simpatectomii miniinvazive)Intervenţii hiperemiante (simpatectomii miniinvazive) Ablaţia ţesuturilor devitalizate (din zi 5)Ablaţia ţesuturilor devitalizate (din zi 5) Amputaţia segmentelor gangrenate (din zi 10-21)Amputaţia segmentelor gangrenate (din zi 10-21) Imobilizare în faza de granulaţie-epitelizareImobilizare în faza de granulaţie-epitelizare Protezarea amputaţiilor Protezarea amputaţiilor Sechelele pot fi tratate:Sechelele pot fi tratate:-- Vitamine (B1, B6, CVitamine (B1, B6, C, P, P), Redergyne), Redergyne-- Fizioterapie (laser, electro, diatermo), infiltraţii anestezice, intervenţii Fizioterapie (laser, electro, diatermo), infiltraţii anestezice, intervenţii

hiperemiantehiperemianteHIPOTERMIA SISTEMICĂHIPOTERMIA SISTEMICĂ

DEF: = ansamblul tulb gen produse prin scăderea temp centrale sub +35° în urma DEF: = ansamblul tulb gen produse prin scăderea temp centrale sub +35° în urma expunerii la frigexpunerii la frig

ETIOPAT: expunerea >25% masa tisulară la un gredient termic important det ETIOPAT: expunerea >25% masa tisulară la un gredient termic important det predominent tulb sistemicepredominent tulb sistemice

Adaptare prin centralizarea circulaţiei (÷2 compartimente termice),Adaptare prin centralizarea circulaţiei (÷2 compartimente termice), termogenezatermogeneza<35° energogeneza <35° energogeneza ↓↓<28° - †<28° - †

Simptomatologia hipotermieiSimptomatologia hipotermiei Faza reactivă: agitaţie, tremor, tahicardie, tahipnee, HTA, răcire extremităţi >10°Faza reactivă: agitaţie, tremor, tahicardie, tahipnee, HTA, răcire extremităţi >10° Faza areactivă: astenie, bradicardie, bradipneeFaza areactivă: astenie, bradicardie, bradipnee Coma hipotermică (“liniştită”)Coma hipotermică (“liniştită”) fibril.ventric. fibril.ventric. Moartea “albă”Moartea “albă”În imersie survine rapid (10-20 min la 0-1°) după o fază reactivă scurtă , comă în În imersie survine rapid (10-20 min la 0-1°) după o fază reactivă scurtă , comă în

emprostotonus (flexie)emprostotonus (flexie)Tratament hipotermieTratament hipotermie

† † ……90% din cazurile găsite în viaţă!!!90% din cazurile găsite în viaţă!!!

47

NU mobilizare şi masaj sau resuscitare clasică ce tind să sporească contactul NU mobilizare şi masaj sau resuscitare clasică ce tind să sporească contactul între compartimentele termice şi scad brusc temp centralăîntre compartimentele termice şi scad brusc temp centrală

NU defibrilare la temp.centralNU defibrilare la temp.centralăă <30 <30°° Adăpostire şi încălzire progresivă (corporală sau prin imersie caldă)Adăpostire şi încălzire progresivă (corporală sau prin imersie caldă) Perfuzare G5% la 4Perfuzare G5% la 422° şi cortizon, ingestie ceai fierbinte dulce, ° şi cortizon, ingestie ceai fierbinte dulce,

oxigenoterapieoxigenoterapie(Hbar (Hbar ăă?)?) IncIncăălzire & umidif. aer respirat (admin./masclzire & umidif. aer respirat (admin./mascăă))

ARSURI- 10000ARSURI- 10000

CursCurs – ANUL IV – ANUL IV

ARSURIARSURI LeLeziunea locală de arsurăziunea locală de arsură

Factori:Factori: Căldura Căldura >> 46 46 ºCºC Agresiuni chimiceAgresiuni chimice Agresiuni fizice (electricitate, radiaţii ionizante, etc)Agresiuni fizice (electricitate, radiaţii ionizante, etc)

→→ plagă plagă == întreruperea continuităţii de cauză extrinsecă: comunicare directă întreruperea continuităţii de cauză extrinsecă: comunicare directă →→

48

ţesuturi ţesuturi →→ mediu mediu

ARSURI TERMICEARSURI TERMICE Acţiunea căldurii:Acţiunea căldurii:

46 46 ºCºC → → 60 60 ºCºC →→ degradare enzimatică degradare enzimatică >>60 60 ºCºC →→ necroze de coagulare necroze de coagulare >>180 180 ºCºC →→ caramelizarea glucidelor caramelizarea glucidelor >>600 600 ºCºC →→ carbonizare carbonizare >>1000 1000 ºCºC →→ calcinare calcinare

Gravitatea leziunilor:Gravitatea leziunilor: Gradient termic Gradient termic →→ diferenţa de temperatură între ţesut diferenţa de temperatură între ţesut

şi agentul vulnerantşi agentul vulnerant Timpul de acţiuneTimpul de acţiune

FIZIOPATOLOGIA PLĂGII ARSEFIZIOPATOLOGIA PLĂGII ARSE→ profunzimea arsurii→ profunzimea arsurii

1. 1. == superficiale (strat bazal al epidermului neafectat) superficiale (strat bazal al epidermului neafectat) Vindecare fără sechele (“restitutio ad integrum”)Vindecare fără sechele (“restitutio ad integrum”) Eritem, edem, flictene cu conţinut serocitrinEritem, edem, flictene cu conţinut serocitrin

2. 2. == intermediare intermediare – – afectare parţială a resurselorafectare parţială a resurselor Flictenă hemoragică deepitelizare (foliculi pilosebacei, gl. Flictenă hemoragică deepitelizare (foliculi pilosebacei, gl.

Sudoripare):Sudoripare):•• Evoluţie bună în 3 săpt.Evoluţie bună în 3 săpt.•• Evoluţie cu granulareEvoluţie cu granulare

3. 3. == profunde profunde –– extradermice extradermice –– nu mai există resurse de epitelizare, necesită nu mai există resurse de epitelizare, necesită acoperire chirurgicală (grefă)acoperire chirurgicală (grefă)

Escară brunăEscară brunăEVOLUŢIA BOLNAVULUIEVOLUŢIA BOLNAVULUI

Plaga arsă Plaga arsă →→ acoperirea cât mai rapidă acoperirea cât mai rapidă SuprafaţăSuprafaţă ProfunzimeProfunzime Starea organismuluiStarea organismului Tratamentul efectuatTratamentul efectuat

Răspunsul organismului la :Răspunsul organismului la : Pierderi lichidienePierderi lichidiene Tulburări metaboliceTulburări metabolice Dezechilibre endocrine, imune, etcDezechilibre endocrine, imune, etc

Complicaţii:Complicaţii: LocaleLocale Generale:Generale:•• Decompensări funcţionaleDecompensări funcţionale•• EpuiEpuizzarea rezervelor funcţionalearea rezervelor funcţionale

FIZIOPATOLOGIA VINDECĂRII PLĂGILOR POST ARSURĂFIZIOPATOLOGIA VINDECĂRII PLĂGILOR POST ARSURĂ

49

Etapa inflamaţie Etapa inflamaţie –– detersie detersie →→ rolul citokinelor rolul citokinelor →→ răcirea imediată a reg. lezate (30răcirea imediată a reg. lezate (30`)`) →→rol benefic rol benefic

în vindecareîn vindecare

Etapa de granulare Etapa de granulare

Etapa de epitelizareEtapa de epitelizare

Etapa de maturare a cicatriciiEtapa de maturare a cicatricii

Tabele de calcul Tabele de calcul →→ barkow barkow Regula lui “9” Regula lui “9” →→ Wallace Wallace

Indicele prognostic Indicele prognostic == suprafaţa arsă în % x profunzimea arsurii (gradul) suprafaţa arsă în % x profunzimea arsurii (gradul) EVOLUŢIA REACŢIEI POSTAGRESIVE LA ARŞIEVOLUŢIA REACŢIEI POSTAGRESIVE LA ARŞI

Boala arşilor apare la Boala arşilor apare la >> 20 % supr. Arsă 20 % supr. Arsă

EVOLUŢIE STADIALĂ:EVOLUŢIE STADIALĂ:

Stadiul I → şocul postcombustional (1-3 zile)Stadiul I → şocul postcombustional (1-3 zile) Cauze de şoc (apare la IP Cauze de şoc (apare la IP >> 40-60): 40-60):

HipoxiaHipoxia HipovolemiaHipovolemia DurereaDurerea Toxinele (infecţia)Toxinele (infecţia)

Stadiul II → perioada metaagresională, dismetabolică (4-21 zile)Stadiul II → perioada metaagresională, dismetabolică (4-21 zile) Zilele 4-6 → rezorbţia edemelor, criza poliuricăZilele 4-6 → rezorbţia edemelor, criza poliurică Ziua a-9-a → dgn. Precis al gradului arsurilorZiua a-9-a → dgn. Precis al gradului arsurilor Ziua a-12-a → debutul decompensărilor → IRA organică, etc Ziua a-12-a → debutul decompensărilor → IRA organică, etc

Evoluţia bună presupune: Evoluţia bună presupune: Arsuri gr. II vindecateArsuri gr. II vindecate Arsuri de gr. III detersate cu pat granular constitutArsuri de gr. III detersate cu pat granular constitut

Stadiul III → perioada chirurgicală sau de şoc cronic Stadiul III → perioada chirurgicală sau de şoc cronic (22-60 zile)(22-60 zile)

Evoluţie bună → echilibru metabolic → grefare între zilele 21-28 Evoluţie bună → echilibru metabolic → grefare între zilele 21-28

Pierderea momentului operator sau arsură f. gravă → plăgi Pierderea momentului operator sau arsură f. gravă → plăgi

50

granulare pe regiuni întinse → şoc cronic granulare pe regiuni întinse → şoc cronic ŞOCUL CRONICŞOCUL CRONIC

Chiar înainte de 60 zile la b. taraţi, vârstnici, copiiChiar înainte de 60 zile la b. taraţi, vârstnici, copii

Biologic:Biologic: Anemie (chiar sub 1 mil. Eritrocite)Anemie (chiar sub 1 mil. Eritrocite) Hipoproteinemie (Hipoproteinemie (<< 3 g/l, rap. A/G 3 g/l, rap. A/G == 0,5) 0,5) Transaminaze ↑Transaminaze ↑

Clinic:Clinic: CaşecsieCaşecsie AreactivitateAreactivitate AnorexieAnorexie AdinamieAdinamie SubfebrăSubfebră Plăgi hipersecretante, fetide, fără tendinţă la vindecarePlăgi hipersecretante, fetide, fără tendinţă la vindecareEVOLUŢIA ÎN RAPORT DE I.P. (indicele de prognostic)EVOLUŢIA ÎN RAPORT DE I.P. (indicele de prognostic)

I.P. I.P. << 40 – evoluţie fără complicaţii 40 – evoluţie fără complicaţii

I.P. 40-60 – apare şocul postcombustional, supravieţuire 100%I.P. 40-60 – apare şocul postcombustional, supravieţuire 100%

I.P. 60-80 – cazuri complicate = cazuri necomplicate, decese f. rareI.P. 60-80 – cazuri complicate = cazuri necomplicate, decese f. rare

I.P. 80-100 – complicaţii majoritare, vindecări I.P. 80-100 – complicaţii majoritare, vindecări >> decese decese

I.P. 100-140 – şoc cronic, decese ↑, complicaţii ↑I.P. 100-140 – şoc cronic, decese ↑, complicaţii ↑

I.P. 140-160 – decesele = vindecărileI.P. 140-160 – decesele = vindecările

I.P. I.P. >>160 – decese majoritare160 – decese majoritare

COMPLICAŢIICOMPLICAŢII Tulburări funcţionale → leziuni reversibileTulburări funcţionale → leziuni reversibile Tulburări funcţionale necompensate → agravare → leziuni degenerative Tulburări funcţionale necompensate → agravare → leziuni degenerative

ireversibile → MSOFireversibile → MSOFSeptice:Septice:

LocaleLocale Traheo-bronşiceTraheo-bronşice PulmonarePulmonare UrinareUrinare SepticemiiSepticemii

Digestive:Digestive: HD la toate nivelurileHD la toate nivelurile Dilataţii gastriceDilataţii gastrice Ulcere de stresUlcere de stres Enterocolite, etc.Enterocolite, etc.

Trombembolice:Trombembolice: TromboflebiteTromboflebite Embolii pulmonareEmbolii pulmonare(tromboplastină tisulară ↑, repausul(tromboplastină tisulară ↑, repausul prelungit la pat) prelungit la pat)

51

Denutriţia: în şocul cronic → rată metabolică crescutăDenutriţia: în şocul cronic → rată metabolică crescută Consumă proteine în scopuri energetice (complexul citokine-Consumă proteine în scopuri energetice (complexul citokine-

hormoni produce o balanţă proteică negativă)hormoni produce o balanţă proteică negativă) Produce glucoză în exces:Produce glucoză în exces:

↓ rezervelor de glicogen hepatic↓ rezervelor de glicogen hepatic ↑ gluconeogenezei (lactat, alanină, glicerol)↑ gluconeogenezei (lactat, alanină, glicerol) Glicemie ↑Glicemie ↑

Lipoliză ↑ sub acţiunea catecolaminelorLipoliză ↑ sub acţiunea catecolaminelor

Imunitatea:deprimată:Imunitatea:deprimată: ↓ limfocitelor T↓ limfocitelor T ↓ PMN↓ PMN ↓ fribronectinei↓ fribronectinei ↓ complementul↓ complementul ↓ sinteza Ig G şi Ig M↓ sinteza Ig G şi Ig M

SECHELESECHELE Cicatriciale:Cicatriciale:

Cicatrici:Cicatrici: HipopigmentateHipopigmentate HiperpigmentateHiperpigmentate HipertroficeHipertrofice CheloideCheloide

Retracţii:Retracţii: Tegumentare în pliurile de flexieTegumentare în pliurile de flexie TendinoaseTendinoase

Malignizarea cicatricilor postcombustionale → cicatrici vicioase, retractile, Malignizarea cicatricilor postcombustionale → cicatrici vicioase, retractile, hipercheratozice → ablaţie chirurgicală profilacticăhipercheratozice → ablaţie chirurgicală profilactică

Sechele organice tardiveSechele organice tardive HepaticeHepatice RenaleRenale Deformări orificiale → ureche, nas, buze. Etc.Deformări orificiale → ureche, nas, buze. Etc.

TRATAMENTTRATAMENTMăsuri de prim ajutor la locul accidentului → Evacuare – TransportMăsuri de prim ajutor la locul accidentului → Evacuare – Transport

Degajarea bolnavuluiDegajarea bolnavului

Întreruperea agentului vulnerantÎntreruperea agentului vulnerant Produse petroliere se sting cu spumante cu CO2Produse petroliere se sting cu spumante cu CO2 Hainele aprinse se acoperă cu păturiHainele aprinse se acoperă cu pături Apa rece curatăApa rece curată

Transport rapidTransport rapid Confort termicConfort termic OxigenoterapieOxigenoterapie AntalgiceAntalgice

52

InternareInternare Arsuri termice Arsuri termice >> 10% 10% Arsuri profunde ce necesită excizie şi grefare precoceArsuri profunde ce necesită excizie şi grefare precoce

TRATAMENTUL ÎN SPITALTRATAMENTUL ÎN SPITAL Condiţiile accidentului, antecedenteCondiţiile accidentului, antecedente

Examenul general (funcţii vitale, etc)Examenul general (funcţii vitale, etc)

Profilaxie antitetanicăProfilaxie antitetanică

Analize de urgenţă, grupul sanguin, probe bacteriologice de pe tegumenteAnalize de urgenţă, grupul sanguin, probe bacteriologice de pe tegumente

Baia generală (la 28Baia generală (la 28ººc-30c-30ººc cu săpun cu betadine, clătire cu apă sterilă sau ser c cu săpun cu betadine, clătire cu apă sterilă sau ser fiziologic)fiziologic)

Asigurarea unei magistrale venoaseAsigurarea unei magistrale venoase

Prelucrarea arsurii (la sala de operaţii) sub AGPrelucrarea arsurii (la sala de operaţii) sub AG

Alte măsuri: sondă gastrică (la Alte măsuri: sondă gastrică (la >>40%), sondă urinară, traheostomă sau 40%), sondă urinară, traheostomă sau intubaţie orotraheală etc.intubaţie orotraheală etc.

La salon:La salon: T ambiantă 28-30 T ambiantă 28-30 ººCC Pat special cu cort pt. Oxigenoterapie şi aer condiţionatPat special cu cort pt. Oxigenoterapie şi aer condiţionat Monitorizare puls, T, PVC, diureză, oxigen, etc.Monitorizare puls, T, PVC, diureză, oxigen, etc.

PRELUCRAREA PRIMARĂ A LEZIUNILOR DE ARSURĂPRELUCRAREA PRIMARĂ A LEZIUNILOR DE ARSURĂUrmăreste:Urmăreste:

Îndepărtarea poluanţilor plăgii Îndepărtarea poluanţilor plăgii Evitarea suprainfectării leziunilor Evitarea suprainfectării leziunilor Fixarea leziunilor Fixarea leziunilor Blocarea formării toxinelor Blocarea formării toxinelor Diminuarea durerii Diminuarea durerii

Badijonaj cu alcool Badijonaj cu alcool

Ridicarea flictenelor Ridicarea flictenelor

Toaletă cu ser fiziologic Toaletă cu ser fiziologic

Tamponament cu alcool Tamponament cu alcoolVARIANTE TERAPEUTICE VARIANTE TERAPEUTICE

(în funcţie de gradul arsurii, localizare, dotarea secţiei, etc.)(în funcţie de gradul arsurii, localizare, dotarea secţiei, etc.) Pansarea arsurilor (cu excepţia capului şi perineului)Pansarea arsurilor (cu excepţia capului şi perineului)

Expunerea arsurilor în condiţii de izolare şi control al aeromicrofloreiExpunerea arsurilor în condiţii de izolare şi control al aeromicroflorei

Expunerea şi tamponarea leziunilor cu nitrat de argint 5%Expunerea şi tamponarea leziunilor cu nitrat de argint 5%

Alte măsuri:Alte măsuri:

53

Inciziile de decompresiune ( Inciziile de decompresiune ( Inciziile de circumvalare Inciziile de circumvalare Primul pansament la maximum 24 ore în sală Primul pansament la maximum 24 ore în sală

specialăspecială La 72 ore primul bilant al leziunilor şi aprecierea La 72 ore primul bilant al leziunilor şi aprecierea

indicaţiei de excizie →grefăindicaţiei de excizie →grefă Baia terapeutică a bolnavului Baia terapeutică a bolnavului

TRATAMENTUL GENERAL AL ARŞILORTRATAMENTUL GENERAL AL ARŞILOR Combaterea durerii (acută Şi de fond)Combaterea durerii (acută Şi de fond)

Mialgin, alcool 70Mialgin, alcool 70ºº coagulează chimic terminaţiile coagulează chimic terminaţiile nervoasenervoase

Psihotrope (haloperidol)Psihotrope (haloperidol) Opioide – restricţieOpioide – restricţie

Tratamentul tulburărilor cardiovasculare de dinamică circulatorieTratamentul tulburărilor cardiovasculare de dinamică circulatorie

Compensarea pierderilor şi dislocărilor lichidiene → prevenirea şocului Compensarea pierderilor şi dislocărilor lichidiene → prevenirea şocului hipovolemichipovolemic

Necesarul lichidian = S% x Kg x Grm + necesar bazalNecesarul lichidian = S% x Kg x Grm + necesar bazal În primele 24 h → ½ în primele 8 h şi apoi ¼ în urmatoarele 8 hÎn primele 24 h → ½ în primele 8 h şi apoi ¼ în urmatoarele 8 h

Reechilibrarea electrolitică (sub controlul ionogramei şi pH-ului)Reechilibrarea electrolitică (sub controlul ionogramei şi pH-ului)

Prevenirea disfuncţiilor renale (monitorizarea diurezei Prevenirea disfuncţiilor renale (monitorizarea diurezei >> 30 ml/h) 30 ml/h)

Reanimarea respiratorieReanimarea respiratorie

Prevenirea disfuncţiilor cardio-vasculare şi fluido-coagulantePrevenirea disfuncţiilor cardio-vasculare şi fluido-coagulante

Prevenirea disfuncţiilor digestivePrevenirea disfuncţiilor digestive

Ameliorarea funcţiei imunitare, vitamineleAmeliorarea funcţiei imunitare, vitaminele

SOLUŢII PERFUZABILESOLUŢII PERFUZABILE Glucoză 5 %; 1UI insulină la 2 gr. GlucozăGlucoză 5 %; 1UI insulină la 2 gr. Glucoză

S.F. 9 %, Ringer LactatS.F. 9 %, Ringer Lactat

Plasmă (proaspătă, congelată sau uscată)Plasmă (proaspătă, congelată sau uscată)

Albumină soluţie 5%Albumină soluţie 5%

Plasma expanderii: dextran 70 şi 40 ( rol în ameliorarea microcirculaţiei şi ↓ Plasma expanderii: dextran 70 şi 40 ( rol în ameliorarea microcirculaţiei şi ↓ sludge-ului)sludge-ului)

ARSURILE CHIMICE (nontermice)ARSURILE CHIMICE (nontermice) Leziuni diferite de arsurile termice atât prin mecanism declanşant (iritante,Leziuni diferite de arsurile termice atât prin mecanism declanşant (iritante,toxice, necrozante) cât şi prin tratamentul individualizat fcţie de noxă.toxice, necrozante) cât şi prin tratamentul individualizat fcţie de noxă.

54

frecvenţă 5-8 %frecvenţă 5-8 % Etiopatogenie – 5 categorii:Etiopatogenie – 5 categorii:

Agenţii oxidanţi:Agenţii oxidanţi: PeroxiziPeroxizi Hipoclorit de NaHipoclorit de Na

Agenţi corozivi:Agenţi corozivi: FenolFenol Fosforul albFosforul alb Alcaline tari- hidroxizii de Na, K, CaAlcaline tari- hidroxizii de Na, K, Ca

Agenţi desicanţi (deshidratareaAgenţi desicanţi (deshidratarea celulară rapidă): celulară rapidă):

Acizi minerali (H2SO4)Acizi minerali (H2SO4) Acizi organiciAcizi organici AldehideAldehide

MECANISMMECANISM Contactul cu ţesuturile det. degajare termică (reacţii exoterme) → leziune Contactul cu ţesuturile det. degajare termică (reacţii exoterme) → leziune

nespecifică prin combustienespecifică prin combustie Necroză cutanatăNecroză cutanată ↑ melanocitelor↑ melanocitelor

Factori de gravitate:Factori de gravitate: Natura agentului Natura agentului Concentraţia Concentraţia Durata contactului Durata contactului Penetraţia Penetraţia

CLASIFICAREA CLINICĂCLASIFICAREA CLINICĂARSURILE CH. PRODUSE DE ACIZI (minerali tari pH ARSURILE CH. PRODUSE DE ACIZI (minerali tari pH << 2, organici slabi) 2, organici slabi)

Acizi tari:Acizi tari: Deshidratare celulară severă, rapidă Deshidratare celulară severă, rapidă Escară uscată cartonată, insensibilă (cenuşie, Escară uscată cartonată, insensibilă (cenuşie,

galbenă, gri etc) – în final neagrăgalbenă, gri etc) – în final neagră Escara limitează acţ. Acidului şi absorţia sistemică Escara limitează acţ. Acidului şi absorţia sistemică

Acizi slabi – esteri acizi:Acizi slabi – esteri acizi: Escară moale evolutivă Escară moale evolutivă Evoluţie septică lentă, torpidă Evoluţie septică lentă, torpidă Permite resorbţia sistemică Permite resorbţia sistemică

ARSURILE PRODUSE DE ALCALINE (baze)ARSURILE PRODUSE DE ALCALINE (baze) Formează proteinaţi bazici, săruri bazice, saponificarea grasimilor şi lichefierea Formează proteinaţi bazici, săruri bazice, saponificarea grasimilor şi lichefierea

55

părţilor moi lezatepărţilor moi lezate

Escara umedă, mucilaginoasă evolutivă în profunzimeEscara umedă, mucilaginoasă evolutivă în profunzime

SuprainfecţieSuprainfecţie

TRATAMENTTRATAMENT Îndepărtare + inactivare:Îndepărtare + inactivare:

Lavaj cu apă călduţăLavaj cu apă călduţă Lavaj cu antidotul specificLavaj cu antidotul specific Îndepărtarea mecanică (oxidul de calciu)Îndepărtarea mecanică (oxidul de calciu)

Calmarea dureriiCalmarea durerii

Combaterea şocului (când sunt semne)Combaterea şocului (când sunt semne)

Reechilibrarea hemohidroelectrolitică şi metabolică (sânge, soluţii micro şi Reechilibrarea hemohidroelectrolitică şi metabolică (sânge, soluţii micro şi macromoleculare)macromoleculare)

Monitorizare (gaze sg., ionogramă serică, echilibrul acido-bazic, pH-ul, etc.)Monitorizare (gaze sg., ionogramă serică, echilibrul acido-bazic, pH-ul, etc.)

Alte măsuri: dializa, trat. Specific depresiei miocardice, etc.Alte măsuri: dializa, trat. Specific depresiei miocardice, etc.TRATAMENTUL LOCALTRATAMENTUL LOCAL

Îndepărtarea hainelorÎndepărtarea hainelor

Irigaţii cu apă sau ser fiziologicIrigaţii cu apă sau ser fiziologic

Irigaţii cu antidoturi, neutralizante → HFl → calciu gluconic gelIrigaţii cu antidoturi, neutralizante → HFl → calciu gluconic gel

Pansamente protectoare cu soluţii antiseptice şi pomeziPansamente protectoare cu soluţii antiseptice şi pomezi

Excizia necrozelor cu grefă imediatăExcizia necrozelor cu grefă imediată

Prevenirea sechelelor:Prevenirea sechelelor: Cicatrici cheloide instabile cu aspect tumoral şi risc ↑ de Cicatrici cheloide instabile cu aspect tumoral şi risc ↑ de

malignizaremalignizareLEZIUNILE PRIN CURENT ELECTRIC (C.E.)LEZIUNILE PRIN CURENT ELECTRIC (C.E.)

Mecanism lezional:Mecanism lezional: Arcul voltaic → căldură → arsură termicăArcul voltaic → căldură → arsură termică Pasajul C.E. Prin ţesuturi → electrocuţiaPasajul C.E. Prin ţesuturi → electrocuţia Asociate → ↑ gravitateaAsociate → ↑ gravitatea

ARSURA → degajare de energie termică maximă la porţile de intrare – ARSURA → degajare de energie termică maximă la porţile de intrare – ieşire ieşire a C.E. → a C.E. → marca electricămarca electrică

LEGEA LUI OHM I=U/R:LEGEA LUI OHM I=U/R: I – intensitateI – intensitate U – tensiuneU – tensiune

56

R – rezistenţăR – rezistenţă

“i” se măsoară în amperi → “A omoar㔓i” se măsoară în amperi → “A omoară” “U” tensiunea – volţi → “Volţii ard”“U” tensiunea – volţi → “Volţii ard” “R” rezistenţa → direct proporţională cu cantitatea de colagen“R” rezistenţa → direct proporţională cu cantitatea de colagen

2. 2. LEZIUNILE PRIN CURENT ELECTRIC (C.E.)LEZIUNILE PRIN CURENT ELECTRIC (C.E.) R mareR mare::

Cedare de energie termică ↑Cedare de energie termică ↑ Distrugeri tisulare maxime la membre (diametru ↓ al Distrugeri tisulare maxime la membre (diametru ↓ al

conductorului)conductorului)

OaseOase TendoaneTendoane TegumenteTegumente MuşchiMuşchi VaseVase NerviNervi

ALŢI FACTORI MODULATORI AI LEZIUNILORALŢI FACTORI MODULATORI AI LEZIUNILOR Durata contactuluiDurata contactului

Traseul parcurs ( ↑ gravitate mâna stg. → picior stg., ce traversează cordul)Traseul parcurs ( ↑ gravitate mâna stg. → picior stg., ce traversează cordul)

Suprafaţa de contactSuprafaţa de contact

FIZIOPATOLOGIE:FIZIOPATOLOGIE: Necroze de coagulare – endoteliu vascular → tromboze, ischemie acutăNecroze de coagulare – endoteliu vascular → tromboze, ischemie acută Necroze tisulare:Necroze tisulare:

Tromboze secundareTromboze secundare Mediatorii inflamaţieiMediatorii inflamaţiei

TABLOUL CLINICTABLOUL CLINIC Stare generală gravăStare generală gravă până la până la şocul electricşocul electric

CORDUL:CORDUL: Cel mai sensibil la trecerea C.E.:Cel mai sensibil la trecerea C.E.:

Tulburări de ritmTulburări de ritm Tulburări de conducereTulburări de conducere Grav: F.V. şi STOP C.V.Grav: F.V. şi STOP C.V.

Leziuni coronariene ischemice – IMALeziuni coronariene ischemice – IMA

Suferinţa organelor de epurare – ficat, rinichi (Hb, proteine denaturate, toxine)Suferinţa organelor de epurare – ficat, rinichi (Hb, proteine denaturate, toxine)

Leziuni viscerale directe: cerebraleLeziuni viscerale directe: cerebrale

57

AfazieAfazie AtaxieAtaxie ComăComă ConvulsiiConvulsii ParezePareze Etc.Etc.

LEZIUNILE LOCALELEZIUNILE LOCALE Marca de intrare (necroza de coagulare):Marca de intrare (necroza de coagulare):

Gri albicioasă sau gălbuie cu zonă de carbonizare centralăGri albicioasă sau gălbuie cu zonă de carbonizare centrală SubdenivelatăSubdenivelată Perilezional:Perilezional:

CongestieCongestie EdemEdem

Marca de ieşire:Marca de ieşire: Tegumente rupte radiarTegumente rupte radiar CarbonizăriCarbonizări Explozii tisulareExplozii tisulare

Escare prin carbonizare în cazurile grave (segment. Membru, sechestrări Escare prin carbonizare în cazurile grave (segment. Membru, sechestrări osoase)osoase)

Evoluţie gravă progresivă:Evoluţie gravă progresivă: Tromboze secundareTromboze secundare Caracter extensiv al necrozelor musculareCaracter extensiv al necrozelor musculare

TRATAMENTTRATAMENT

ŞOCUL ELECTRIC:ŞOCUL ELECTRIC: Resuscitare cardiorespiratorieResuscitare cardiorespiratorie Defibrilare electricăDefibrilare electrică Analeptice cardio-respiratoriiAnaleptice cardio-respiratorii Reechilibrare volemică şi electroliticăReechilibrare volemică şi electrolitică

LOCAL:LOCAL: Asistarea eliminării escarei – debridări largiAsistarea eliminării escarei – debridări largi Necrectomii repetateNecrectomii repetate Amputaţii (cu bont deschis)Amputaţii (cu bont deschis) Intervenţii reparatorii (7-8 luni)Intervenţii reparatorii (7-8 luni)

ARSURILE RADICEARSURILE RADICEFACTORI:FACTORI:

Raze RRaze RÖÖENTGENENTGEN Radiaţii ionizante (Ra, Co, Radiaţii ionizante (Ra, Co, γγ ) ) Accidente atomo-electriceAccidente atomo-electrice

ACŢIUNE:ACŢIUNE: Supradozaj acut (accidental, explozii)Supradozaj acut (accidental, explozii) Iradiere cronică – “boala de iradiaţie”Iradiere cronică – “boala de iradiaţie”

58

SEMNE GENERALE:SEMNE GENERALE: AnorexieAnorexie GreaţăGreaţă VomăVomă CefaleeCefalee AgitaţieAgitaţie Leziuni fibrozante pe ţesuturi şi organeLeziuni fibrozante pe ţesuturi şi organe

ARSURILE RADICEARSURILE RADICESEMNE LOCALE:SEMNE LOCALE:

EritemEritem

Radiodermită acută (la 2-4 săptamâni)Radiodermită acută (la 2-4 săptamâni) EritemEritem PruritPrurit ArsuriArsuri

Radiodermită gravă:Radiodermită gravă: Pigmentare + atrofia pieliiPigmentare + atrofia pielii Allopecie definitivăAllopecie definitivă TeleangiectaziiTeleangiectazii UlceraţiiUlceraţii Fibroze cicatricialeFibroze cicatriciale

ACCIDENTE DE CIRCULAACCIDENTE DE CIRCULAŢIE- 10000ŢIE- 10000 Principalul factor etiologic al politraumatismelorPrincipalul factor etiologic al politraumatismelor

Cel mai frecvent Cel mai frecvent 20-40 ani → 20-40 ani → ssoferioferi << 20 20 >>50 → pietoni50 → pietoni

VinovăţiaVinovăţia 90 % - factorul uman90 % - factorul uman 60 % - şoferii60 % - şoferii

FACTORI FAVORIZANFACTORI FAVORIZANTTII cconsuonsum m de alcoolde alcool,, de droguri de droguri necorelarea vnecorelarea vitezitezei cu conditiile de traficei cu conditiile de trafic eexperienxperientta insuficientă la volana insuficientă la volan hhiporeflectivitatea:iporeflectivitatea:

o obosealaboseala stări psiho-emo stări psiho-emottionaleionale medicatia medicatia

“bravada” “bravada” ((la tinerila tineri)) sstarea carosabiluluitarea carosabilului vizibilitateavizibilitatea ddefecte la sistemul de frânare, direcefecte la sistemul de frânare, directtie sau iluminareie sau iluminare Indisciplina pietonilorIndisciplina pietonilor

59

ALTE CAUZEALTE CAUZE Mărimea Mărimea ssi tipul mai tipul massiniiinii PoziPozittia victimei în maia victimei în massinăină Tipul impactului:Tipul impactului:

ffrontalrontal llateralateral pposteriorosterior rrostogolireostogolire

Utilizarea mijloacelor de siguranţăUtilizarea mijloacelor de siguranţă ccenturienturi aaiirr-bag-uri-bag-uri

MECANISMELE DE PRODUCERE A LEZIUNILORMECANISMELE DE PRODUCERE A LEZIUNILOR CIOCNIRE → IMPACTCIOCNIRE → IMPACT

DECELERADECELERATTIE → OPRIRE BRUSCĂIE → OPRIRE BRUSCĂ

ACCELERAACCELERATTIE → PROIECTAREIE → PROIECTAREMODELE LEZIONALEMODELE LEZIONALE

În funcÎn functitie de:e de: l locul ocupat în maocul ocupat în massinăină ne/f ne/folosirea mijloacelor de protecolosirea mijloacelor de protecttieie t tipul de impactipul de impact

LOVIRE FRONTALĂ → LOVIRE FRONTALĂ → SSOFER FĂRĂ MIJLOACE DE PROTECOFER FĂRĂ MIJLOACE DE PROTECTTIEIE Lovire de: volan, parbriz, oglindă retrovizoare:Lovire de: volan, parbriz, oglindă retrovizoare:

fracturifracturi ccranieneraniene, , facialefaciale pplăgi scalp, lăgi scalp, fatfatăă ffracturi braracturi bratt sau antebra sau antebratt

Lovire de volan:Lovire de volan: ffracturi sternracturi sterno-costaleo-costale ccontuzii pulmonareontuzii pulmonare, cardiace, cardiace rrupturi splină, ficatupturi splină, ficat, intestin, intestin

Lovire de bordul maLovire de bordul massinii:inii: ffracturi de bazinracturi de bazin, s, soldold,, femur femur

Prin deceleraPrin decelerattie:ie: ffractură coloană cervicalăractură coloană cervicală ccontuzii cerebraleontuzii cerebrale

IMPACT LATERALIMPACT LATERAL Plăgi ale scalpuluiPlăgi ale scalpului

Plăgi ale fePlăgi ale fetteiei

Fractură coloană cervicalăFractură coloană cervicală

Fracturi costaleFracturi costale

Contuzii pulmonareContuzii pulmonare

Ruptură de splinăRuptură de splină

60

Ruptură de ficatRuptură de ficat

Ruptură de rinichi stângRuptură de rinichi stâng

Fractură de pelvisFractură de pelvisPASAGERUL DIN FAPASAGERUL DIN FATTĂ → IMPACT FRONTALĂ → IMPACT FRONTAL

BilanBilantt lezional diferit prin absen lezional diferit prin absentta volanului şi a pedalelor de frână şi a volanului şi a pedalelor de frână şi ambreiaj:ambreiaj:

ffracturi cranieneracturi craniene,, faciale faciale Fracturi pelvineFracturi pelvine Fracturi de claviculă Fracturi de claviculă

IMPACT LATERALIMPACT LATERAL Leziuni la nivelul scalpuluiLeziuni la nivelul scalpului

Leziuni la nivelul feLeziuni la nivelul fetteiei

Leziuni la nivelul gâtuluiLeziuni la nivelul gâtului

Leziuni la nivelul toraceluiLeziuni la nivelul toracelui

Leziuni rinichi dreptLeziuni rinichi drept

Leziuni lob drept hepaticLeziuni lob drept hepaticMIJLOACE DE PROTECŢIEMIJLOACE DE PROTECŢIE

Scad mortalitateScad mortalitateaa ssi morbiditateai morbiditatea

Apar leziuni legate de mijloacele de protecApar leziuni legate de mijloacele de protecttieieVICTIMAVICTIMA - PIETON - PIETON

MECANISME:MECANISME: SIMPLESIMPLE ASOCIATEASOCIATE

MECANISME SIMPLEMECANISME SIMPLE Impact direct:Impact direct:

Escoriaţii la locul de contactEscoriaţii la locul de contact PlăgiPlăgi Alte leziuniAlte leziuni

Proiectare: → leziuni grave → pe partea opusă contactuluiProiectare: → leziuni grave → pe partea opusă contactului

Prin călcare → leziuni grave → pe toată suprafaţa corpuluiPrin călcare → leziuni grave → pe toată suprafaţa corpului

Comprimare (strivire) → leziuni similare călcăriiComprimare (strivire) → leziuni similare călcăriiMECANISME ASOCIATEMECANISME ASOCIATE

Lovire – cădereLovire – cădere

Lovire – cădere – călcareLovire – cădere – călcare

61

► ► asociază leziuni ca în mec. simpleasociază leziuni ca în mec. simpleTRATAMENTTRATAMENT

PROFILACTICPROFILACTIC

CURATIVCURATIVTRATAMENT PROFILACTICTRATAMENT PROFILACTIC

Medicul → sfătuieMedicul → sfătuiesste sau interzice te sau interzice ±temporar±temporar să conducă să conducă autovehiculul autovehiculul ppersoaneersoanele cule cu : :

boli psihice grave boli psihice grave

d diminuarea capacităiminuarea capacităttii de conducereii de conducere

s scăderea atencăderea atenttiei iei ssi concentrăriii concentrării

m modificări de comportamentodificări de comportament

t tulburări de percepulburări de percepttie a culorilorie a culorilorTRATAMENT CURATIVTRATAMENT CURATIV

PRIMUL AJUTOR:PRIMUL AJUTOR:

Degajarea victimei:Degajarea victimei: ccu blândeu blândettee ffără miără misscări brucări brusstete ffără miscări de flexie sau extensieără miscări de flexie sau extensie→ corect: bloc cranio-cervical→ corect: bloc cranio-cervical

PoziPozittia pe sol → decubit dorsalia pe sol → decubit dorsal

Inventarierea leziunilorInventarierea leziunilor

AsistenAsistenttă de urgenă de urgenttă cardio-respiratorieă cardio-respiratorie

Hemostază provizorieHemostază provizorie

Imobilizarea fracturilorImobilizarea fracturilorETAPELE ASISTENTEI POLITRAUMATIZATILORETAPELE ASISTENTEI POLITRAUMATIZATILOR

TriajTriaj = ierarhizare a grd de urgenta in asig. asist. victimelor multiple sau a gravit. lez. = ierarhizare a grd de urgenta in asig. asist. victimelor multiple sau a gravit. lez. multiple la un politraumatizat. multiple la un politraumatizat.

Criterii decizionale:Criterii decizionale: - localiz anat - localiz anat - mec lezional - mec lezional - gr afectare param fiziologici - gr afectare param fiziologici TransportTransport (asistat) (asistat) Asist in centru traumaAsist in centru trauma (3 nivele) (3 nivele)

FIZIOPATOLOGIEFIZIOPATOLOGIESCORURI DE SEVERITATE LEZIONALASCORURI DE SEVERITATE LEZIONALA

62

Index de traumaIndex de trauma (bilant leziuni; tipuri lez.; stare C-V, resp. si SNC) (bilant leziuni; tipuri lez.; stare C-V, resp. si SNC) Index de triajIndex de triaj (60 constante biologice la internare) (60 constante biologice la internare) Glascow Coma ScaleGlascow Coma Scale (raspuns ocular, verbal si motor) (raspuns ocular, verbal si motor) Scor traumaticScor traumatic (respir, TA, reumplere capilara, Glasgow revizuit (glasgow, TAs,RR)) (respir, TA, reumplere capilara, Glasgow revizuit (glasgow, TAs,RR)) Scor de socScor de soc ( TA, Ht, Ph arterial) ( TA, Ht, Ph arterial) Scala CRAMSScala CRAMS ( Circ., Resp.,Abdomen, Motor, Speech) ( Circ., Resp.,Abdomen, Motor, Speech) Scala APACHEScala APACHE ( Acute Physiology And Chronic Health Evaluation – 12 parametrii pt ( Acute Physiology And Chronic Health Evaluation – 12 parametrii pt

pacientii ATI)pacientii ATI)

SCORURI ANATOMICE DE EVALUARE A SEVERITATII LEZIONALESCORURI ANATOMICE DE EVALUARE A SEVERITATII LEZIONALE Scala lezionala abreviata (AIS)Scala lezionala abreviata (AIS) – 100 tipuri leziuni/7 regiuni annatomice; fiecare – 100 tipuri leziuni/7 regiuni annatomice; fiecare

leziune = cotata cu scor de la 1 (minora) la 3 (severa, neamenintatoare de viata), 5 leziune = cotata cu scor de la 1 (minora) la 3 (severa, neamenintatoare de viata), 5 (status critic, suprav. nesigura) si 6 (aproape fatala)(status critic, suprav. nesigura) si 6 (aproape fatala)

Scor de severitate lezional ( Injury SS):Scor de severitate lezional ( Injury SS): 1-75 (suma patratelor AIS celor mai grave 1-75 (suma patratelor AIS celor mai grave leziuni in 3 regiunileziuni in 3 regiuni

Scor nou de severitate lezionala (NISS):Scor nou de severitate lezionala (NISS): suma patratelor celor mai grave 3 leziuni suma patratelor celor mai grave 3 leziuni indiferent de regiune)indiferent de regiune)

Scor de probabilitate ale decesului ( PODS)Scor de probabilitate ale decesului ( PODS) Profilul anatomic lezional (AP)Profilul anatomic lezional (AP) Scor de interventii terapeutice (TSS)Scor de interventii terapeutice (TSS) Scor TRISS (combinatie TSS si ISS)Scor TRISS (combinatie TSS si ISS)

EXPLORARE PARACLINICA A POLITRAUMATIZATULUIEXPLORARE PARACLINICA A POLITRAUMATIZATULUI Neinvaziva (puls, TA, diureza, RR, EKG, Tº)Neinvaziva (puls, TA, diureza, RR, EKG, Tº) Laborator (HLG, Coag., gr sg/Rh, gazometrie, EAB, pulsoximetrie, chimie- TGO/P, Laborator (HLG, Coag., gr sg/Rh, gazometrie, EAB, pulsoximetrie, chimie- TGO/P,

amilaze, lipaze, CK, creatinina)amilaze, lipaze, CK, creatinina) Rx simpla (craniana, coloana, toracica, abdomen/gol)Rx simpla (craniana, coloana, toracica, abdomen/gol) ECO-FAST (Focused Assesment by Sonography for Trauma)ECO-FAST (Focused Assesment by Sonography for Trauma) Angiografie, urografieAngiografie, urografie Punctie (+/- lavaj)Punctie (+/- lavaj) ScintigrafieScintigrafie LaparoscopieLaparoscopie

INGRIJIREA PRIMARA A POLITRAUMATIZATULUIINGRIJIREA PRIMARA A POLITRAUMATIZATULUI Mentinerea permeabilitatii CR (+/- IOT)Mentinerea permeabilitatii CR (+/- IOT) Mentinerea (inclusiv mecanica) a ventilatiei, cu indicatie absoluta (OACRS, apnee, Mentinerea (inclusiv mecanica) a ventilatiei, cu indicatie absoluta (OACRS, apnee,

hipoxie, soc, insuf. respiratorie mecanica, agitatie) sau relativa (trauma BMF. Contuzie hipoxie, soc, insuf. respiratorie mecanica, agitatie) sau relativa (trauma BMF. Contuzie pulmonara)pulmonara)

Mentinerea circulatiei (controlul hemoragiei, mentinerea pompei cardio si a volemiei)Mentinerea circulatiei (controlul hemoragiei, mentinerea pompei cardio si a volemiei) Monitorizare neurologica, excretorie si metabolicaMonitorizare neurologica, excretorie si metabolica

INGRIJIREA SECUNDARA A TRAUMATIZATULUIINGRIJIREA SECUNDARA A TRAUMATIZATULUI Examinare clinica/paraclinica a segmentelor si regiunilor (cap, coloana, torace, Examinare clinica/paraclinica a segmentelor si regiunilor (cap, coloana, torace,

abdomen, rect, perineu, vagin, extremitati)abdomen, rect, perineu, vagin, extremitati) Sonda urinaraSonda urinara Constante (pulsoximetrie, gazometrie, EKG, EEG, EAB, biochimie)Constante (pulsoximetrie, gazometrie, EKG, EEG, EAB, biochimie)

ATITUDINE TERAPEUTICA EFICIENTA:ATITUDINE TERAPEUTICA EFICIENTA: Resuscitare cardiorespiratorie, suport ventilatorResuscitare cardiorespiratorie, suport ventilator Asigurarea transportului O2 (toni♥, volemie, transfuzie)Asigurarea transportului O2 (toni♥, volemie, transfuzie) Reechilibrare HEReechilibrare HE Antibioterapie profilacticaAntibioterapie profilactica AINS, analgeticeAINS, analgetice Mentinerea diurezeiMentinerea diurezei

63

HemofiltrareHemofiltrare Nutritie (+/-)Nutritie (+/-) Mobilizare/imobilizareMobilizare/imobilizare Chirurgie judicioasa ca indicatie si moment!Chirurgie judicioasa ca indicatie si moment!

ATITUDINE INTERVENTIONALA CHIRURGICALA:ATITUDINE INTERVENTIONALA CHIRURGICALA:LAPAROSCOPIE (/stabilitate a constantelor vitale!)LAPAROSCOPIE (/stabilitate a constantelor vitale!) semne abdominale incertesemne abdominale incerte comacoma indicatie/chirurgie ortopedicaindicatie/chirurgie ortopedica episod hTAepisod hTALAPAROTOMIE:LAPAROTOMIE: hTA/colaps hTA/colaps peritonita peritonita pneumoperitoneu pneumoperitoneu leziuni diafragmatice leziuni diafragmatice leziuni parenchimatoase sau gastrointestinale majore leziuni parenchimatoase sau gastrointestinale majore

TIPURI DE DEZASTRETIPURI DE DEZASTREDezastrulDezastrul = combinatie a 4 factori: = combinatie a 4 factori: Multipla lezare de fiinte umaneMultipla lezare de fiinte umane Modificarea/contaminarea mediuluiModificarea/contaminarea mediului Solicitarea extrema a resurselor localeSolicitarea extrema a resurselor locale Intreruperea functionarii normale a mecanismelor socialeIntreruperea functionarii normale a mecanismelor socialeTipuri de dezastre:Tipuri de dezastre: naturale (inundatii, incendii de proportii, cutremure,uraganenaturale (inundatii, incendii de proportii, cutremure,uragane Ecologice (accid. industriale,contaminari chimice sau radioactive grave)Ecologice (accid. industriale,contaminari chimice sau radioactive grave) Conflictuale ( conflagratii, terorism)Conflictuale ( conflagratii, terorism)Clasificare dupa amploare:Clasificare dupa amploare: ,,mini-dezastre’’ (accid. Colective ≥ 3victime…….40 victime),,mini-dezastre’’ (accid. Colective ≥ 3victime…….40 victime) Dezastre propriu-zise (sute – mii de vitcime)Dezastre propriu-zise (sute – mii de vitcime)

ASISTENASISTENTTA DE URGENA DE URGENTTĂ ÎN CALAMITĂĂ ÎN CALAMITĂTTI (DEZASTRE)I (DEZASTRE)CONTEXTCONTEXT::

Lezarea sau îmbolnăvirea Lezarea sau îmbolnăvirea / multiple / multiple fiinfiintte umanee umane

Distrugerea Distrugerea ssi/sau contaminarea mediuluii/sau contaminarea mediului

Solicitarea cople Solicitarea coplessitoare a resurselor localeitoare a resurselor locale

Întreruperea func Întreruperea functtionării normale a mecanismelor societăionării normale a mecanismelor societăttiiii

Ridică probleme de asisten Ridică probleme de asistenttă de urgenă de urgenttă de masăă de masă

64

Depasesc uneori teritoriul unei Depasesc uneori teritoriul unei ttăriăriCLASIFICARECLASIFICARE

DUPĂ ETIOLOGIE:DUPĂ ETIOLOGIE:

Naturale:Naturale: IInundaţiinundaţii CutremureCutremure UraganeUragane//TornadeTornade

Ecologice:Ecologice: Prăbusiri de avioanePrăbusiri de avioane,, dderaieri de trenurieraieri de trenuri Prăbusiri dePrăbusiri de blocuri blocuri IncediiIncediide proportiide proportii Deversare în mediu de:Deversare în mediu de:

Subst. ChimSubst. Chim.. Subst. RadioSubst. Radio.. Subst. BioloSubst. Biologg

Conflicte:Conflicte: rrăzboaieăzboaie cciocniri de stradăiocniri de stradă terorismterorism

CLASIFICARECLASIFICAREDUPĂ NUMĂRUL VICTIMELOR:DUPĂ NUMĂRUL VICTIMELOR:

Cu victime multiple → (4 – 40 victime) Cu victime multiple → (4 – 40 victime)

Dezastre propriu-zise → sute sau mii de victime Dezastre propriu-zise → sute sau mii de victimeORGANIZAREA AJUTORULUI MEDICAL (ÎN AFARA RAZBOAIELOR)ORGANIZAREA AJUTORULUI MEDICAL (ÎN AFARA RAZBOAIELOR)

Spitalele Spitalele auau planuri de asisten planuri de asistenttă pentru eventualele dezastre ce pot apare în ă pentru eventualele dezastre ce pot apare în teritoriuteritoriu

TratTrateazaeaza victimel victimelee indiferent indiferent de:de: CulturCultura, ra, religleeligle NaţionalitNaţionalitate, rate, rasăasă VârstăVârstă, , sex sex

Echipe complexe:Echipe complexe: ChirurgChirurg InternistInternist PediatruPediatru InfecţionistInfecţionist EpidemiologEpidemiolog EtcEtc

StabilStabilescesc legături cu forma legături cu formattiuni din teritoriu iuni din teritoriu sau/sisau/si interna internattionaleionaleETAPELE ASISTENETAPELE ASISTENTTEI DE URGENEI DE URGENTTĂĂ

AnunAnunttarea evenimentului:area evenimentului: Staţii de salvareStaţii de salvare Spitale de urgenţăSpitale de urgenţă Unităţi sanitare din teritoriuUnităţi sanitare din teritoriu Organele de ordineOrganele de ordine

ETAPELE ASISTENETAPELE ASISTENTTEI DE URGENEI DE URGENTTĂĂ

65

Triajul accidentaţilor:Triajul accidentaţilor: Ierarhizarea urgenţelorIerarhizarea urgenţelor Scoaterea victimelor din focarScoaterea victimelor din focar Examen clinic completExamen clinic complet

Bilanţ lezionalBilanţ lezional ScoruriScoruri Ierarhizarea tratamentuluiIerarhizarea tratamentului

Primul ajutor medical:Primul ajutor medical: Asigurarea respiraţieiAsigurarea respiraţiei Asigurarea circulaţieiAsigurarea circulaţiei

Masaj cardiac externMasaj cardiac extern Masaj cardiac internMasaj cardiac intern DefibrilaţieDefibrilaţie

HemostazaHemostaza Imobilizarea fracturilorImobilizarea fracturilor Calmarea durerii (analgetice)Calmarea durerii (analgetice) Protecţie împotriva friguluiProtecţie împotriva frigului Cai venoase (2)Cai venoase (2)

ETAPELE ASISTENETAPELE ASISTENTTEI DE URGENEI DE URGENTTĂĂ Transportul primar:Transportul primar:

În condiÎn condittii cât mai bune:ii cât mai bune: ImprovizatImprovizat AutoAuto AeroAero NavalNaval

În ordinea priorităÎn ordinea priorităttilorilor medicale medicale

Conform indicaConform indicattiilor echipei medicaleiilor echipei medicale

Sub supravegherea unui membru al echipeiSub supravegherea unui membru al echipei

După asigurarea funcDupă asigurarea functtiilor vitaleiilor vitaleLA SPITALLA SPITAL

→→ CA LA POLITRAUMATIZATCA LA POLITRAUMATIZATTRANSPORTUL SECUNDARTRANSPORTUL SECUNDAR

Este un act reglat → adaptat fiecărui caz în parteEste un act reglat → adaptat fiecărui caz în parte

IMPUS deIMPUS de 3 cauze: 3 cauze: ChirurgicalChirurgicalee (explorări, interven (explorări, interventtii complexe)ii complexe) MedicalMedicalee CulturalCulturale – dificultăe – dificultătti de limbăi de limbă

cu anuncu anunttarea spitalului destinatararea spitalului destinatar

cucu comunic comunicareaarea date datelorlor complete despre bolnav complete despre bolnav

Cu aCu asigurarea unui transport adecvat sigurarea unui transport adecvat

66

LEZIUNI COMBINATELEZIUNI COMBINATE Se caracterizează prin polimorfism traumatic generat de armele Se caracterizează prin polimorfism traumatic generat de armele

nucleare la care se ponucleare la care se pott adăuga traumatisme produse prin arme de foc adăuga traumatisme produse prin arme de foc

Efectele Efectele exploziexploziei nucleare:ei nucleare: Energie:Energie:

Mecanică → 50 % Mecanică → 50 % →→ unda de soc unda de soc Luminoasă → 35 % Luminoasă → 35 % →→ lumină + căldură lumină + căldură Nucleară → 15 % Nucleară → 15 % →→ radia radiattii ionizanteii ionizante

LEZIUNI CONSECUTIVE AGRESIUNII MECANICELEZIUNI CONSECUTIVE AGRESIUNII MECANICE Explozia:Explozia:

CaldurăCaldură LuminăLumină

LEZIUNI CONSECUTIVE AGRESIUNII LEZIUNI CONSECUTIVE AGRESIUNII NUCLEARENUCLEARE Mare cantitate de caldură Mare cantitate de caldură sisi lumină lumină Explozia de la Hiroshima → 7 mil. Kcal.Explozia de la Hiroshima → 7 mil. Kcal.

Leziuni:Leziuni: Lumină:Lumină:

Raze infrarosiiRaze infrarosii Raze ultravioleteRaze ultraviolete

Aprinderea:Aprinderea: HaineHaine Obiecte din jurObiecte din jur

Interesează – tegumentele neprotejateInteresează – tegumentele neprotejate Proporţional cu puterea explozieiProporţional cu puterea exploziei Cele superficiale afectează:Cele superficiale afectează:

TegumenteleTegumentele MucoaseleMucoasele Cornee Cornee ±± conjunctivă conjunctivă

LEZIUNI CONSECUTIVE ACLEZIUNI CONSECUTIVE ACTTIUNII RADICEIUNII RADICE RadiaRadiattia:ia:

iniinittial – razeial – raze γγ + neutroni (1/3 ) – acţionează 10-15 + neutroni (1/3 ) – acţionează 10-15 sec. de la exploziesec. de la explozie

Reziduală:Reziduală: Eliberare treptată (luni, ani)Eliberare treptată (luni, ani) Căderi radioactive de la mare înălţimeCăderi radioactive de la mare înălţime Acoperă suprafeţe foarte mariAcoperă suprafeţe foarte mari

BOALA DE IRADIEREBOALA DE IRADIEREFACTORI:FACTORI:

DistanDistantta de la epicentrul explozieia de la epicentrul exploziei Cantitatea de radiaCantitatea de radiattii recepii recepttionatăionată

67

VârstăVârstă Tare organiceTare organice

CANTITATEA DE RADIAŢII:CANTITATEA DE RADIAŢII:

>> 3000 R – leziuni ireversibile SNC 3000 R – leziuni ireversibile SNC 3000 – 800 R – tulburări gastrointestinale3000 – 800 R – tulburări gastrointestinale 800 – 200 R – tulburări hematologice800 – 200 R – tulburări hematologice << 200 R – tulburări urinare 200 R – tulburări urinare

IRADIEREAIRADIEREA Externă: Externă:

Depuneri radioactive pe tegumente Depuneri radioactive pe tegumente Apar după 48 h de la expunere Apar după 48 h de la expunere

Internă:Internă: Inhalarea sau ingestia prafului radioactiv Inhalarea sau ingestia prafului radioactiv Leziuni grave ale organelor interne Leziuni grave ale organelor interne

PERIOADE EVOLUTIVEPERIOADE EVOLUTIVE IniInittială – predomină:ială – predomină:

Semnele neurologiceSemnele neurologice Semne gastrointestinaleSemne gastrointestinale Semne hematologiceSemne hematologice

LatenLatenttă:ă: Semne hematologiceSemne hematologice InfecInfecttiiii

Stare:Stare: Agresiune microbianăAgresiune microbiană TrombopenieTrombopenie anemieanemie

TRATAMENTTRATAMENT PROFILACTIC:PROFILACTIC:

Aplanarea conflictelorAplanarea conflictelor Limitarea exploziilor atomice dirijateLimitarea exploziilor atomice dirijate CentrCentralale nucleare cât mai siguree nucleare cât mai sigure

CURATIV:CURATIV:

Dezactivare – spălare cu apăDezactivare – spălare cu apă În spital:În spital:

Rezolvare leziunilor traumaticeRezolvare leziunilor traumatice Reechilibrare electroliticăReechilibrare electrolitică Trat. simptomaticTrat. simptomatic

68

Patologia arterial- 10000Patologia arterial- 10000CURSCURS

Clinica de Chirurgie ColţeaClinica de Chirurgie ColţeaTraumatismele arterialeTraumatismele arteriale

EtiopatogenieEtiopatogenie•• Mecanism:Mecanism: - penetrant → leziune localizat - penetrant → leziune localizatăă - bont → leziune difuz - bont → leziune difuzăă (şi alte structuri, si colaterale) (şi alte structuri, si colaterale)•• Agent traumatizant: armAgent traumatizant: armăă alb albăă, glont, fragment inţep, glont, fragment inţepăător, comprimare pe un tor, comprimare pe un

plan durplan dur•• Efecte:Efecte: - acute: hemoragie, tromboz - acute: hemoragie, trombozăă, spasm, spasm - subacute/cronice: fistul - subacute/cronice: fistulăă arterio-venoas arterio-venoasăă, pseudoanevrism, pseudoanevrism

Traumatismele arterialeTraumatismele arterialeAnatomie patologicAnatomie patologicăă

•• 2 tipuri de leziuni:2 tipuri de leziuni: - contuzie: preponderent intima → tromb - contuzie: preponderent intima → tromb - plag - plagăă - 2 tipuri: - 2 tipuri: - parţial - parţialăă → hematom → hematom - total - totalăă → sângerare → sângerare•• Fistula arterio-venoasa → şuntarea microcirculaţiei Fistula arterio-venoasa → şuntarea microcirculaţiei •• Pseudoanevrismul → fenomene compresive şi sursPseudoanevrismul → fenomene compresive şi sursăă de emboli de emboli

Traumatismele arterialeTraumatismele arterialeDiagnostic clinicDiagnostic clinic

•• 2 manifest2 manifestăări: ischemia acutri: ischemia acutăă periferic perifericăă şi hemoragia (caracteristica definitorie) şi hemoragia (caracteristica definitorie)•• Prezentare:Prezentare: - cap şi gât: hemoragie extern - cap şi gât: hemoragie externăă - torace: hemotorax, risc vital - torace: hemotorax, risc vital - abdomen şi pelvis: hemoragie intern - abdomen şi pelvis: hemoragie internăă - extremit - extremităţăţi: hemoragie externi: hemoragie externăă

Traumatismele arterialeTraumatismele arterialeDiagnostic clinicDiagnostic clinic

•• Semne sistemice: hipotensiune, tahicardie, alterare conştienţSemne sistemice: hipotensiune, tahicardie, alterare conştienţăă•• Posibile situaţii înşelPosibile situaţii înşelăătoaretoare•• Semne locale:Semne locale: - certe: sângerare pulsatil - certe: sângerare pulsatilăă, hematom expansiv, tril, suflu, ischemie periferic, hematom expansiv, tril, suflu, ischemie perifericăă - neclare: istoric de sângerare important - neclare: istoric de sângerare importantăă, leziune cu potenţial de lezare vascular, leziune cu potenţial de lezare vascularăă,,

puls palpabil dar diminuat, deficit nervos periferic, plagă în vecinpuls palpabil dar diminuat, deficit nervos periferic, plagă în vecinăătatea unor tatea unor vase cu şoc neexplicatvase cu şoc neexplicat

Traumatismele arterialeTraumatismele arterialeDiagnostic paraclinicDiagnostic paraclinic

•• Determinarea comparativDeterminarea comparativăă (între cele 2 membre) a presiunii arteriale sistolice (între cele 2 membre) a presiunii arteriale sistolice

69

pe baza undei Dopplerpe baza undei Doppler•• Arteriografia pe cateterArteriografia pe cateter•• Angiografia CTAngiografia CT•• Angiografia convenţionalAngiografia convenţionalăă•• Ecografia duplex color – nu pentru evaluarea acutEcografia duplex color – nu pentru evaluarea acutăă, ci pentru urm, ci pentru urmăărirerire

Traumatismele arterialeTraumatismele arterialeTratamentTratament

•• Management conservatorManagement conservator•• Management intervenţionistManagement intervenţionist - terapie endovascular - terapie endovascularăă: stenturi, agenţi hemostatici, emboliz: stenturi, agenţi hemostatici, embolizăăriri - terapie chirurgical - terapie chirurgicalăă:: - preg - pregăătire si susţineretire si susţinere - tehnici de hemostaz - tehnici de hemostazăă: compresie digital: compresie digitalăă/garou; tamponament; hemostaz/garou; tamponament; hemostazăă

chimicchimicăă, reparare chirurgical, reparare chirurgicalăă - sutur - suturăă vascular vascularăă: intim: intimăă la intim la intimăă (eversant (eversantăă); gref); grefăă autolog autologăă (safena) sau (safena) sau

sinteticsinteticăă - acoperire tisular - acoperire tisularăă, prevenirea sindromului de compartiment (fasciotomie), prevenirea sindromului de compartiment (fasciotomie) - aprecierea necesit - aprecierea necesităţăţii amputaţiei imediateii amputaţiei imediate

Ischemia arterialăIschemia arterială acută perifericăacută perifericăDEFINIŢIEDEFINIŢIE

Reprezintă un sindrom caracterizat prin scăderea bruscă, până la dispariţie, a Reprezintă un sindrom caracterizat prin scăderea bruscă, până la dispariţie, a fluxului sangvin arterial, într-un anumit teritoriu, cu repercusiuni grave asupra fluxului sangvin arterial, într-un anumit teritoriu, cu repercusiuni grave asupra vitalităţii acestuia, ajungându-se până la gangrenăvitalităţii acestuia, ajungându-se până la gangrenă

Datorită instalării bruşte, necesită un tratament prompt, energic şi eficient, care să Datorită instalării bruşte, necesită un tratament prompt, energic şi eficient, care să restabilească în timp util circulaţia arterialărestabilească în timp util circulaţia arterială

ATITUDINE ATITUDINE •• Precizarea diagnosticuluiPrecizarea diagnosticului•• Stabilirea etiologieiStabilirea etiologiei•• Determinarea locului de obstrucţieDeterminarea locului de obstrucţie•• Stabilirea tratamentuluiStabilirea tratamentului

ETIOPATOGENIEETIOPATOGENIE•• Mecanism – diminuarea bruscă (până la dispariţie) a fluxului arterial într-un Mecanism – diminuarea bruscă (până la dispariţie) a fluxului arterial într-un

teritoriu fără circulaţie de supleere (sau cu circulaţie precară).teritoriu fără circulaţie de supleere (sau cu circulaţie precară).•• Prin:Prin: - secţiune/ruptură trunchi arterial - secţiune/ruptură trunchi arterial - obliterare mecanică a lumenului - obliterare mecanică a lumenului - compresie extrinsecă - compresie extrinsecă - corpi străini - corpi străini (grasime, aer, proiectile) (grasime, aer, proiectile)

ETIOPATOGENIEETIOPATOGENIE•• Factori de gravitate:Factori de gravitate: - localizare (trunchiuri arteriale mari sau bifurcaţii) - localizare (trunchiuri arteriale mari sau bifurcaţii) - grad şi întindere obstrucţie - grad şi întindere obstrucţie - afectare circulaţie colaterală - afectare circulaţie colaterală - durată instalare ischemie – tratament - durată instalare ischemie – tratament

FIZIOPATOLOGIEFIZIOPATOLOGIE•• Manifestări datorate suprimării bruşte a circulaţiei:Manifestări datorate suprimării bruşte a circulaţiei: ischemia→↓oxigen + tulburări metabolice →alterări celulare →gangrenă. ischemia→↓oxigen + tulburări metabolice →alterări celulare →gangrenă. eliberare produşi toxici →sindrom de re-vascularizare. eliberare produşi toxici →sindrom de re-vascularizare.

70

•• Factori agravanţi:Factori agravanţi: - spasmul arterial - spasmul arterial - tromboza secundară extensivă - tromboza secundară extensivă

FIZIOPATOLOGIEFIZIOPATOLOGIE•• Faze evolutive:Faze evolutive: - instalarea ischemiei - instalarea ischemiei - spasmul trunchiului principal şi al colateralelor - spasmul trunchiului principal şi al colateralelor - tromboza secundară în vasele subiacente - tromboza secundară în vasele subiacente - tromboza colateralelor - tromboza colateralelor

ANATOMIE PATOLOGICĂANATOMIE PATOLOGICĂ•• Leziuni localeLeziuni locale - contuzii sau plăgi arteriale ± hematoame - contuzii sau plăgi arteriale ± hematoame - procese degenerative/inflamatorii endoteliale - procese degenerative/inflamatorii endoteliale - leziuni endoteliale determinate de prezenţa embolului. - leziuni endoteliale determinate de prezenţa embolului.•• Leziuni distaleLeziuni distale - degenerare tisulară până la gangrenă - degenerare tisulară până la gangrenă

CLINICACLINICA•• DebuDebu t – cei 6 Pt – cei 6 P - durerea - durerea (pain) (pain) - paloarea şi răcirea tegumentelor - paloarea şi răcirea tegumentelor (poikilothermia) (poikilothermia) - dispariţia pulsului - dispariţia pulsului - tulburările neurologice (sensibilitate - tulburările neurologice (sensibilitate-parestezii-parestezii, motilitate, motilitate-pareze/paralizii-pareze/paralizii)) - absenţa secreţiei sudorale - absenţa secreţiei sudorale•• Perioada de agravarePerioada de agravare - cianoza - cianoza - impotenţa funcţională totală - impotenţa funcţională totală - alterarea stării generale. - alterarea stării generale.•• Perioada leziunilor ireversibilePerioada leziunilor ireversibile (trofice) (trofice)

EXPLORĂRI PARACLINICEEXPLORĂRI PARACLINICE•• ArteriografiaArteriografia•• Ecografia Doppler Ecografia Doppler •• Angio – RMN Angio – RMN •• OscilometriaOscilometria•• Oscilografia mecano-electricăOscilografia mecano-electrică•• PletismografiaPletismografia•• Reografia transversalăReografia transversală

DIAGNOSTICDIAGNOSTIC•• Diagnostic pozitiv→anamneză, semne clinice, arteriografieDiagnostic pozitiv→anamneză, semne clinice, arteriografie

•• Diagnostic diferenţial:Diagnostic diferenţial: - tromboza venoasă întinsă+spasm arterial - tromboza venoasă întinsă+spasm arterial - leziuni osteo-articulare post-traumatice - leziuni osteo-articulare post-traumatice - spasm arterial prin intoxicaţii (arsen, ergotamin - spasm arterial prin intoxicaţii (arsen, ergotaminăă), arterite sau neuropatii ), arterite sau neuropatii

perifericeperifericeSTABILIREA SEDIULUI OCLUZIEISTABILIREA SEDIULUI OCLUZIEI

•• Clinic:Clinic: - sediul iniţial al durerii - sediul iniţial al durerii - nivelul lipsei pulsaţiilor arteriale - nivelul lipsei pulsaţiilor arteriale - distribuţia şi gradul tulbur - distribuţia şi gradul tulburăărilor circulatoriirilor circulatorii•• Paraclinic:Paraclinic:

71

- metode imagistice non-invazive - metode imagistice non-invaziveFORME CLINICEFORME CLINICE

1)Forme etiologice:1)Forme etiologice: a) embolia arterială a) embolia arterială - embolia “paradoxală” (+embolie pulmonară) - embolia “paradoxală” (+embolie pulmonară)

Particularităţile emboliei arteriale:Particularităţile emboliei arteriale:-- instalare bruscăinstalare bruscă-- supleere colaterală redusăsupleere colaterală redusă-- evoluţie rapidă spre leziuni ireversibileevoluţie rapidă spre leziuni ireversibile-- alterare rapidă a stării generalealterare rapidă a stării generale

Diagnostic diferenţial: tromboza arterială acută, flegmatia coerulea dolens, intoxicaţiaDiagnostic diferenţial: tromboza arterială acută, flegmatia coerulea dolens, intoxicaţia cu ergotaminăcu ergotamină

FORME CLINICEFORME CLINICE1)Forme etiologice:1)Forme etiologice: b) tromboza arterială acută b) tromboza arterială acutăParticularităţile trombozei arteriale:Particularităţile trombozei arteriale:-- caracteristică vârstnicului ateromatoscaracteristică vârstnicului ateromatos-- antecedente de ischemie cronicăantecedente de ischemie cronică-- absenţa afecţiunilor cardiaceabsenţa afecţiunilor cardiace-- instalare mai puţin brutalăinstalare mai puţin brutală-- afectarea arterelor de calibru mareafectarea arterelor de calibru mare

FORME CLINICEFORME CLINICE2)Forme topografice:2)Forme topografice:-- ischemia acută perifericăischemia acută periferică-- ischemia acută viscerală (infarctul visceral)ischemia acută viscerală (infarctul visceral)

3)Forme evolutive:3)Forme evolutive:-- ischemia acută moderată, avansatischemia acută moderată, avansatăă, severă, foarte sever, severă, foarte severăă

EVOLUŢIE - COMPLICAŢIIEVOLUŢIE - COMPLICAŢII•• Evoluţie gravă fără tratament → gangrenă, şoc toxico-septic, moarte.Evoluţie gravă fără tratament → gangrenă, şoc toxico-septic, moarte.•• Embolii mici → fragmentare cheag → restabilirea circulaţiei → vasodilataţie Embolii mici → fragmentare cheag → restabilirea circulaţiei → vasodilataţie

post-ischemică şi edem → ± sindrom de ischemie cronică.post-ischemică şi edem → ± sindrom de ischemie cronică.•• Cu tratament → evoluţie favorabilă (totuşi, mortalitate 40-60%)Cu tratament → evoluţie favorabilă (totuşi, mortalitate 40-60%)

TRATAMENTTRATAMENT•• Tratament medicamentosTratament medicamentos - suprimarea durerii – antialgice (opiacee) - suprimarea durerii – antialgice (opiacee) - înlăturarea spasmului, favorizarea circulaţiei colaterale – vasodilatatoare, - înlăturarea spasmului, favorizarea circulaţiei colaterale – vasodilatatoare,

antispastice, adrenolitice, analgezice, neuroplegice ± infiltraţii periarteriale antispastice, adrenolitice, analgezice, neuroplegice ± infiltraţii periarteriale - prevenirea trombozei secundare – anticoagulante - prevenirea trombozei secundare – anticoagulante - reechilibrarea volemică şi ionică - reechilibrarea volemică şi ionică - tratament tromboliti - tratament trombolitic – primele 24-72 orec – primele 24-72 ore - tratamente complementare (ale insuficienţei cardiace, fibrilaţiei a - tratamente complementare (ale insuficienţei cardiace, fibrilaţiei atrtriale, etc.)iale, etc.)

TRATAMENTUL ANTICOAGULANTTRATAMENTUL ANTICOAGULANT•• De rutinDe rutinăă preoperator (cresc rata de succes) preoperator (cresc rata de succes)•• HeparinHeparinăă nefracţionat nefracţionatăă: 5000ui la 8-12 ore; contraindicaţii: afecţiuni : 5000ui la 8-12 ore; contraindicaţii: afecţiuni

hemoragipare (hemofilie, trombocitopenie), risc crescut de sângerare (ulcer hemoragipare (hemofilie, trombocitopenie), risc crescut de sângerare (ulcer

72

gastro-duodenal), traumatisme majore, insuficienţgastro-duodenal), traumatisme majore, insuficienţăă hepatic hepaticăă•• HGMM: eficacitate similarHGMM: eficacitate similarăă; securitate superioar; securitate superioarăă; risc redus de ; risc redus de

trombocitopenie; nu necesittrombocitopenie; nu necesităă monitorizare de laborator; posibil tratament la monitorizare de laborator; posibil tratament la domiciliudomiciliu

•• Anticoagulante orale:prevenţie;INR;risc sângerareAnticoagulante orale:prevenţie;INR;risc sângerare•• PentazaharidePentazaharide

TRATAMENTTRATAMENT•• Tratament chirurgicalTratament chirurgical - embolectomi - embolectomie – abord direct sau indirect (sonda Fogarty)e – abord direct sau indirect (sonda Fogarty) - trombendarterectomia - trombendarterectomia - reconstructia cu grefă - reconstructia cu grefă - pontajul arterial (by-pass) - pontajul arterial (by-pass)Se asociază tratament anticoagulant.Se asociază tratament anticoagulant.

- amputaţia extremităţii ischemiate - amputaţia extremităţii ischemiateARTERIOPATII CRONICEARTERIOPATII CRONICE

CursCursClinica de chirurgie ColţeaClinica de chirurgie Colţea

CLASIFICARECLASIFICAREa) a) FunctionaleFunctionale-- vasoconstrictoare: sd. Raynaud, sd. de origine mecanica, livedo reticularis, vasoconstrictoare: sd. Raynaud, sd. de origine mecanica, livedo reticularis,

acrocianozaacrocianoza-- vasodilatatoare: eritromelalgia, teleangiectazia Rendu-Oslervasodilatatoare: eritromelalgia, teleangiectazia Rendu-Osler

b) Organiceb) Organice-- congenitale: canal arterial, transpozitia a marilor vase, trilogia/tetralogia congenitale: canal arterial, transpozitia a marilor vase, trilogia/tetralogia

Fallot, angioameFallot, angioame-- ddobandite: anevrisme, post-traumatice, infectioase, metabolice obandite: anevrisme, post-traumatice, infectioase, metabolice

(aterosclerotica, gutoasa, diabetica), asociate altor boli sau de etiologie (aterosclerotica, gutoasa, diabetica), asociate altor boli sau de etiologie necunoscuta (trombangeita obliteranta Buerger)necunoscuta (trombangeita obliteranta Buerger)

SINDROMUL RAYNAUDSINDROMUL RAYNAUD•• Fenomen spastic al extremitatilor cu aparitie intermitentaFenomen spastic al extremitatilor cu aparitie intermitenta•• Frecventa: mai mare la femei (80%), tinere (sub 40 de ani), in sezonul receFrecventa: mai mare la femei (80%), tinere (sub 40 de ani), in sezonul rece•• Cauze declansatoare: Cauze declansatoare: - frig - frig - fumat - fumat - emotii, traume afective, teama, neliniste - emotii, traume afective, teama, neliniste - iritatii ale plexurilor nervoase din adventicea vaselor mari - iritatii ale plexurilor nervoase din adventicea vaselor mari - tulburari endocrine cu eliberarea de hormoni. - tulburari endocrine cu eliberarea de hormoni.

SINDROMUL RAYNAUDSINDROMUL RAYNAUD•• Manifestari clinice – 2 faze:Manifestari clinice – 2 faze: - faza de sincopa: degete palide, ↓sensibilitatea tactila si dureroasa, durerea poate - faza de sincopa: degete palide, ↓sensibilitatea tactila si dureroasa, durerea poate

lipsi; policele este respectat; durata – cateva minute (maxim 15-20)lipsi; policele este respectat; durata – cateva minute (maxim 15-20) - faza de asfixie: coloratie rosietica-cianotica, furnicaturi, intepaturi, durere pulsatila, - faza de asfixie: coloratie rosietica-cianotica, furnicaturi, intepaturi, durere pulsatila,

scaderea sensibilitatii si motilitatiiscaderea sensibilitatii si motilitatii•• Se manifesta la membrele superioare, dar apare senzatie de racire si la Se manifesta la membrele superioare, dar apare senzatie de racire si la

extremitati (nas, ureche barbie), si la degetele picioarelor.extremitati (nas, ureche barbie), si la degetele picioarelor.SINDROMUL RAYNAUDSINDROMUL RAYNAUD

•• Forme cliniceForme clinice-- Forma unilaterala: in compresii neuro-vasculare extrinseciForma unilaterala: in compresii neuro-vasculare extrinseci

73

-- Boala Raynaud: apar leziuni arteriale organice, fie datorita repetarii crizelor, fie Boala Raynaud: apar leziuni arteriale organice, fie datorita repetarii crizelor, fie datorita existentei unor leziuni locale; pot apare leziuni trofice pana la gangrenadatorita existentei unor leziuni locale; pot apare leziuni trofice pana la gangrena

-- Asocierea cu alte boli: arteriopatii obstructive, cardiopatii ischemice, Asocierea cu alte boli: arteriopatii obstructive, cardiopatii ischemice, endocrinopatii, crioglobulinemie, sclerodermieendocrinopatii, crioglobulinemie, sclerodermie

SINDROMUL RAYNAUDSINDROMUL RAYNAUD•• TratamentTratament - profilactic: evitarea expunerii la factori declansatori, intreruperea fumatului - profilactic: evitarea expunerii la factori declansatori, intreruperea fumatului - medicamentos: vasodilatatoare - medicamentos: vasodilatatoare - chirurgical: indicat in caz de leziuni locale sau regionale; extirparea unui anevrism - chirurgical: indicat in caz de leziuni locale sau regionale; extirparea unui anevrism

arterio-venos, a unei tumori glomice sub-unghiale, corectarea anomaliilor de arterio-venos, a unei tumori glomice sub-unghiale, corectarea anomaliilor de defileu costo-clavicular, simpatectomie peri-arteriala, simpatectomie cervicala defileu costo-clavicular, simpatectomie peri-arteriala, simpatectomie cervicala sau toracica superioara (toracoscopica)sau toracica superioara (toracoscopica)

SINDROAME VASOMOTORII DE ORIGINE MECANICASINDROAME VASOMOTORII DE ORIGINE MECANICA•• Compresie neuro-vasculara extrinseca, fals sindrom Raynaud, sindrom al hiluluiCompresie neuro-vasculara extrinseca, fals sindrom Raynaud, sindrom al hilului

membrului toracicmembrului toracic•• EtiologiaEtiologia - congenitala: coasta cervicala, compresiune scalenica (anomalii de insertie), - congenitala: coasta cervicala, compresiune scalenica (anomalii de insertie),

hipertrofie tubercul Lisfranc, excrescente osteogenice coasta Ihipertrofie tubercul Lisfranc, excrescente osteogenice coasta I - dobandita: hiperplazie m. pectoral mic sau subclavicular, calus vicios, - dobandita: hiperplazie m. pectoral mic sau subclavicular, calus vicios,

pseudartroza de claviculapseudartroza de claviculaSINDROAME VASOMOTORII DE ORIGINE MECANICASINDROAME VASOMOTORII DE ORIGINE MECANICA

•• Sindromul de coasta cervicalaSindromul de coasta cervicala - frecventa 0,4%, predominent la femei, la nivel C7, completa sau incompleta - frecventa 0,4%, predominent la femei, la nivel C7, completa sau incompleta - clinic: scaderea amplitudinii pulsului, paloarea extremitatii, senzatie de “rece”, - clinic: scaderea amplitudinii pulsului, paloarea extremitatii, senzatie de “rece”,

uneori cianozauneori cianoza - manevra: bratul lateral, inspir profund - manevra: bratul lateral, inspir profund - paraclinic: radiografie - paraclinic: radiografie - tratament: rezectia coastei (numai in caz de fenomene grave) - tratament: rezectia coastei (numai in caz de fenomene grave)

SINDROAME VASOMOTORII DE ORIGINE MECANICASINDROAME VASOMOTORII DE ORIGINE MECANICAb) Sindromul costo-clavicularb) Sindromul costo-clavicular - compresia subclaviei intre coasta I si clavicula (calus hipertrofic, “umar cazut”, - compresia subclaviei intre coasta I si clavicula (calus hipertrofic, “umar cazut”,

hipertrofie m. subclavicular)hipertrofie m. subclavicular) - clinica: ca un sindrom Raynaud, la transportul de greutati mari - clinica: ca un sindrom Raynaud, la transportul de greutati mari - manevre: Falconer-Weddel – umerii in jos si inapoi (pozitia de drepti) - manevre: Falconer-Weddel – umerii in jos si inapoi (pozitia de drepti) Call si Roth – brate ridicate, inspir profund, rotatie cap de partea opusa Call si Roth – brate ridicate, inspir profund, rotatie cap de partea opusa

SINDROAME VASOMOTORII DE ORIGINE MECANICASINDROAME VASOMOTORII DE ORIGINE MECANICAc) Sindromul interscalenic (al scalenului anterior)c) Sindromul interscalenic (al scalenului anterior) - comprimarea subclaviei in defileul interscalenic sau de catre scalenul anterior cu - comprimarea subclaviei in defileul interscalenic sau de catre scalenul anterior cu

insertie anormalainsertie anormala - clinic – similar - clinic – similar - manevra Adson-Coffey – inspir profund, extensie usoara a gatului, rotatia cap de - manevra Adson-Coffey – inspir profund, extensie usoara a gatului, rotatia cap de

partea examinata, bratul lipit de corp, bolnavul sezandpartea examinata, bratul lipit de corp, bolnavul sezand- tratament: sectiunea scalenului anterior- tratament: sectiunea scalenului anterior

SINDROM VASOMOTOR DE ORIGINE MECANICASINDROM VASOMOTOR DE ORIGINE MECANICAd) Sindromul de hiperabductied) Sindromul de hiperabductie - comprimarea subclaviei de catre m. pectoral mic, hipertrofiat, in hiperabductie - comprimarea subclaviei de catre m. pectoral mic, hipertrofiat, in hiperabductie

(dormit cu mana sub cap, pictori, zugravi, sportivi la trapez)(dormit cu mana sub cap, pictori, zugravi, sportivi la trapez) - manevra Wright: decubit la 45°, antebratul deasupra capului→furnicaturi, dureri, - manevra Wright: decubit la 45°, antebratul deasupra capului→furnicaturi, dureri,

disparitia pulsuluidisparitia pulsuluiACROCIANOZAACROCIANOZA

74

•• Cianoza uniforma si persistenta a extremitatilor, scaderea temperaturii cutanateCianoza uniforma si persistenta a extremitatilor, scaderea temperaturii cutanate in urma expunerii la cald sau rece (in special)in urma expunerii la cald sau rece (in special)

•• Favorizata de tulburari endocrine, TCC, ereditateFavorizata de tulburari endocrine, TCC, ereditate•• Hipertonie venulara (venoconstrictie)→staza veno-capilara→arterioloconstrictieHipertonie venulara (venoconstrictie)→staza veno-capilara→arterioloconstrictie•• Clinic: extremitati cianozate, reci, umede, cu tegumente impastate si tulburari Clinic: extremitati cianozate, reci, umede, cu tegumente impastate si tulburari

senzorialesenzoriale•• Tratament: evitarea frigului, hormonoterapie, vasodilatatoare, sedative, Tratament: evitarea frigului, hormonoterapie, vasodilatatoare, sedative,

hidroterapie.hidroterapie.ERITROMELALGIA (ERITERMALGIA)ERITROMELALGIA (ERITERMALGIA)

•• Roseata+cresterea temperaturii locale+ durere, in special la membrul pelvinRoseata+cresterea temperaturii locale+ durere, in special la membrul pelvin•• Primitiva (idiopatica) sau secundara (trombangeita, HTA, hemiplegie, diabet, Primitiva (idiopatica) sau secundara (trombangeita, HTA, hemiplegie, diabet,

lupus)lupus)•• Vasodilatatie arteriala, arteriolara si capilaraVasodilatatie arteriala, arteriolara si capilara•• Clinic: crize cu roseata, caldura (crestere cu 5-6°) si durere (arsura), Clinic: crize cu roseata, caldura (crestere cu 5-6°) si durere (arsura),

exacerbate de caldura si declivitateexacerbate de caldura si declivitate•• Tratament: profilactic – evitarea calduriiTratament: profilactic – evitarea caldurii medicamentos – antiagregante, AINS, medicamentos – antiagregante, AINS, antihistaminice, simpaticolitice antihistaminice, simpaticolitice al bolii de baza al bolii de baza

ARTERIOPATII CRONICE - 16000ARTERIOPATII CRONICE - 16000CURSCURS

Clinica de Chirurgie ColteaClinica de Chirurgie ColteaANEVRISMUL ARTERIALANEVRISMUL ARTERIAL

•• dilatatie permanenta a vasului (cu peste 50%), localizata sau difuza, cu tendintadilatatie permanenta a vasului (cu peste 50%), localizata sau difuza, cu tendinta la crestere, ce se produce prin slabirea rezistentei peretelui acestuiala crestere, ce se produce prin slabirea rezistentei peretelui acestuia

•• localizare anatomica:localizare anatomica: - intracraniene - intracraniene - extracraniene: - extracraniene: - aorta abdominala de 5 ori mai frecvent decat cea toracica; cel mai frecvent - aorta abdominala de 5 ori mai frecvent decat cea toracica; cel mai frecvent

75

aorta infrarenalaorta infrarenalăă - periferice: cel mai frecvent a. poplitee (75%) - periferice: cel mai frecvent a. poplitee (75%) - viscerale: - viscerale: - cel mai frecvent a. splenic - cel mai frecvent a. splenicăă (60 %); acestea - mult mai frecvente la femei (60 %); acestea - mult mai frecvente la femei

ANEVRISMUL ARTERIALANEVRISMUL ARTERIALETIOPATOGENIEETIOPATOGENIE

•• factori de risc: barbati (8/1), fumat, varsta inaintata, istoric familial, HTA, factori de risc: barbati (8/1), fumat, varsta inaintata, istoric familial, HTA, obezitate, hipercolesterolemia, aterosclerozaobezitate, hipercolesterolemia, ateroscleroza

•• alte cauze: traumatisme, infectii nespecifice sau specifice (lues, ricketsioze, alte cauze: traumatisme, infectii nespecifice sau specifice (lues, ricketsioze, micoze), aortite granulomatoase (Takayashu)micoze), aortite granulomatoase (Takayashu)

•• factori de protectie: sex feminin, rasa africana, diabet zaharat, exercitiul fizicfactori de protectie: sex feminin, rasa africana, diabet zaharat, exercitiul fizic•• rolul inflamatieirolul inflamatiei•• predispozitia genetica (MMP-9)predispozitia genetica (MMP-9)•• defectele de colagen: Ehlers-Danlos, Marfandefectele de colagen: Ehlers-Danlos, Marfan•• conditiile hemodinamiceconditiile hemodinamice

ANEVRISMUL ARTERIALANEVRISMUL ARTERIAL•• mecanism – dilatarea peretelui arterial prin distrugerea tunicii elastice printr-un mecanism – dilatarea peretelui arterial prin distrugerea tunicii elastice printr-un

proces infectios, degenerativ sau traumaticproces infectios, degenerativ sau traumatic - dilatatia→intreg lumenul vasului sau doar o parte - dilatatia→intreg lumenul vasului sau doar o parte →toate straturile peretelui (anevrism adevarat) sau o parte din ele, →toate straturile peretelui (anevrism adevarat) sau o parte din ele,

obligatoriu endartera (anevrism fals)obligatoriu endartera (anevrism fals)•• anatomie patologica – fuziforme, sacciformeanatomie patologica – fuziforme, sacciforme

ANEVRISMUL ARTERIALANEVRISMUL ARTERIAL•• Fiziopatologie – modificari ale curgerii sangelui:Fiziopatologie – modificari ale curgerii sangelui: - disparitia fluxului laminar - disparitia fluxului laminar - diminuarea vitezei fluxului sangvin - diminuarea vitezei fluxului sangvin - aparitia de vartejuri→accentuarea stazei - aparitia de vartejuri→accentuarea stazei + leziuni endoluminale + leziuni endoluminale aparitia trombozeiaparitia trombozeiStructuraStructura anevrismului→tunica interna, tunica medie (fara fibre elastice, cu fibre anevrismului→tunica interna, tunica medie (fara fibre elastice, cu fibre

musculare disociate), tunica externa (aderenta de structurile adiacente)musculare disociate), tunica externa (aderenta de structurile adiacente)Anevrismul disecant = patrunderea sangelui printr-o fisura post-traumatica a intimei, Anevrismul disecant = patrunderea sangelui printr-o fisura post-traumatica a intimei,

cu disocierea tunicii medii si formarea unei hemoragii interstitialecu disocierea tunicii medii si formarea unei hemoragii interstitiale Continutul Continutul anevrismului→sange lichid (zona centrala) si cheaguri (de diferite varste, anevrismului→sange lichid (zona centrala) si cheaguri (de diferite varste,

libere sau aderente la perete)libere sau aderente la perete)

ANEVRISMUL ARTERIALANEVRISMUL ARTERIALAnevrismul disecant = patrunderea sangelui printr-o fisura post-traumatica a intimei, Anevrismul disecant = patrunderea sangelui printr-o fisura post-traumatica a intimei,

cu disocierea tunicii medii si formarea unei hemoragii interstitialecu disocierea tunicii medii si formarea unei hemoragii interstitialeClasificarea DeBakey:Clasificarea DeBakey:-- Tip I: aorta ascendenta si descendentaTip I: aorta ascendenta si descendenta-- Tip II: aorta ascendentaTip II: aorta ascendenta-- Tip III: aorta descendentaTip III: aorta descendenta

ANEVRISMUL ARTERIALANEVRISMUL ARTERIAL•• Clinic – simptomatologia in functie de localizare si marimeClinic – simptomatologia in functie de localizare si marime - subiectiv - tulburari circulatorii (ischemie in aval) - subiectiv - tulburari circulatorii (ischemie in aval) - semne de compresiune a organelor din jur (disfagie, voce bitonala, - semne de compresiune a organelor din jur (disfagie, voce bitonala,

edem, cianoza, dispnee)edem, cianoza, dispnee) - durere (comprimarea unor trunchiuri nervoase sau iminenta de - durere (comprimarea unor trunchiuri nervoase sau iminenta de

76

ruptura)ruptura) - obiectiv - palpare: tumora pulsatila, cu expansiune in sistola si freamat; puls slab in - obiectiv - palpare: tumora pulsatila, cu expansiune in sistola si freamat; puls slab in

avalaval - auscultatie: suflu aspru si intermitent, maxim la nivelul sacului - auscultatie: suflu aspru si intermitent, maxim la nivelul sacului

anevrismal, in sistola anevrismal, in sistola - compresia arterei in amonte face sa dispara aceste semne - compresia arterei in amonte face sa dispara aceste semne

ANEVRISMUL ARTERIALANEVRISMUL ARTERIAL•• Explorari paraclinice:Explorari paraclinice: - explorari radiologice (radioscopii, radiografii, angiografii, kimografia)→ sediu, - explorari radiologice (radioscopii, radiografii, angiografii, kimografia)→ sediu,

forma, extindereforma, extindere - ecografia, Doppler sau duplex color→ diametre, flux, disectie parietala - ecografia, Doppler sau duplex color→ diametre, flux, disectie parietala - TC, RMN→detalii morfologice - TC, RMN→detalii morfologice

ANEVRISMUL ARTERIALANEVRISMUL ARTERIAL•• Forme clinice:Forme clinice: - anevrismele de aorta - simptome dupa localizare - anevrismele de aorta - simptome dupa localizare Aorta toracica: dureri toracice, surde sau anginoase; sd. de compresie Aorta toracica: dureri toracice, surde sau anginoase; sd. de compresie

mediastinala cu circulatie colaterala tip cav superior; asimetrie puls mediastinala cu circulatie colaterala tip cav superior; asimetrie puls carotidian/puls membre superioarecarotidian/puls membre superioare

Aorta abdominala: semne dispeptice (anorexie, constipatie, dureri Aorta abdominala: semne dispeptice (anorexie, constipatie, dureri postprandiale); la palpare – tumora convexa antero-lateral stg., pulsatila, postprandiale); la palpare – tumora convexa antero-lateral stg., pulsatila, nedureroasa; poate da sindrom Leriche.nedureroasa; poate da sindrom Leriche.

- anevrismul carotidian: tumora ovoida pulsatila, cu suflu si tril; ± tulburari fonatie, - anevrismul carotidian: tumora ovoida pulsatila, cu suflu si tril; ± tulburari fonatie, deglutitie, irigatie cerebrala deglutitie, irigatie cerebrala

ANEVRISMUL ARTERIALANEVRISMUL ARTERIAL•• Evolutie: dilatare si complicatiiEvolutie: dilatare si complicatii•• Complicatii: - embolii distale→ischemie acutaComplicatii: - embolii distale→ischemie acuta - hematom disecant→durere violenta, - hematom disecant→durere violenta, soc, ruptura soc, ruptura - ruptura anevrismului→hemoragie - ruptura anevrismului→hemoragie masiva masiva•• Disectia de aorta: -propagare proximala: insuficienta aortica, IMA, tamponada Disectia de aorta: -propagare proximala: insuficienta aortica, IMA, tamponada

cardiaca, hemotorax, deficite neurologice (AVC), sindrom Horner, compresie cardiaca, hemotorax, deficite neurologice (AVC), sindrom Horner, compresie laringeu recurent stanglaringeu recurent stang

-propagare distala: ischemie splanhnica, IRA, ischemie -propagare distala: ischemie splanhnica, IRA, ischemie periferica, ischemie spinala cu deficite neurologiceperiferica, ischemie spinala cu deficite neurologice

ANEVRISMUL ARTERIALANEVRISMUL ARTERIALTRATAMENTTRATAMENT

•• profilacticprofilactic•• chirurgical: chirurgical: - anevrismectomie, cu sutura cap la cap sau reconstructie cu proteze - anevrismectomie, cu sutura cap la cap sau reconstructie cu proteze

sintetice/autogrefa de safena internasintetice/autogrefa de safena interna - reconstructie cu peretele propriu - reconstructie cu peretele propriu - ligatura proximala si distala cu by-pass - ligatura proximala si distala cu by-pass - atitudinea actuala: stent endovascular - atitudinea actuala: stent endovascular - pentru disectia de aorta: excizia leziunii intimale; obliterarea intrarii proximale in - pentru disectia de aorta: excizia leziunii intimale; obliterarea intrarii proximale in

falsul lumen; excizia aortica segmentarafalsul lumen; excizia aortica segmentara

ANEVRISMUL ARTERIO-VENOSANEVRISMUL ARTERIO-VENOS•• Dilatatie anormala a unei comunicari (fistule) arterio-venoase, congenitale sau Dilatatie anormala a unei comunicari (fistule) arterio-venoase, congenitale sau

dobanditedobandite

77

•• Cauze: - congenitale (sd.Parks-Weber)Cauze: - congenitale (sd.Parks-Weber) - dobandite (plagi simultane - dobandite (plagi simultane artera/vena la acelasi nivel, punctii) artera/vena la acelasi nivel, punctii)•• Mecanism: - plaga arterio-venoasa laterala Mecanism: - plaga arterio-venoasa laterala →fistula→anevrism →fistula→anevrism - hemoragie interstitiala→ - hemoragie interstitiala→ hematom pulsatil→anevrism hematom pulsatil→anevrism

ANEVRISMUL ARTERIO-VENOSANEVRISMUL ARTERIO-VENOS•• Fiziopatologie: comunicarea arterio-venoasa→repercusiuni arteriale si venoase:Fiziopatologie: comunicarea arterio-venoasa→repercusiuni arteriale si venoase: - scaderea fluxului arterial distal→ischemie + tulburari trofice; circulatie colaterala - scaderea fluxului arterial distal→ischemie + tulburari trofice; circulatie colaterala

compensatoriecompensatorie - alungirea arterei proximal - alungirea arterei proximal - supraincarcarea sistemului venos→staza venoasa distala→circulatie venoasa - supraincarcarea sistemului venos→staza venoasa distala→circulatie venoasa

colaterala-varice secundare (nu se golesc in clinostatism) →supraincarcarea colaterala-varice secundare (nu se golesc in clinostatism) →supraincarcarea cordului drept →insuficienta cardiaca.cordului drept →insuficienta cardiaca.

ANEVRISMUL ARTERIO-VENOSANEVRISMUL ARTERIO-VENOS•• Clinica: inspectie – dilatatia venelor superficiale distal, tegumente violacee, ± Clinica: inspectie – dilatatia venelor superficiale distal, tegumente violacee, ±

tulburari troficetulburari trofice palpare – diminuarea pulsului distal, tegumente reci; la nivelul fistulei – palpare – diminuarea pulsului distal, tegumente reci; la nivelul fistulei –

tumora anevrismala pulsatila (sincron cu fistula) + tril (freamat)tumora anevrismala pulsatila (sincron cu fistula) + tril (freamat) ascultatie – suflu continuu, accentuat cu fistula, propagat distal ascultatie – suflu continuu, accentuat cu fistula, propagat distal ambele semne (tril+suflu) dispar la comprimarea arterei proximal (semnul ambele semne (tril+suflu) dispar la comprimarea arterei proximal (semnul

Dobrovolskaia) sau a comunicarii (semnul Terrier)Dobrovolskaia) sau a comunicarii (semnul Terrier) semne generale (anevrisme mari): dispnee, cianoza, dureri precordiale. semne generale (anevrisme mari): dispnee, cianoza, dureri precordiale.

ANEVRISMUL ARTERIO-VENOSANEVRISMUL ARTERIO-VENOS•• Paraclinic: oximetria sangelui arterial si venos (proximal)Paraclinic: oximetria sangelui arterial si venos (proximal) angiografia (certitudine) angiografia (certitudine) ecografie Doppler; TC, RMN pentru cele viscerale ecografie Doppler; TC, RMN pentru cele viscerale•• Tratament: chirurgicalTratament: chirurgical - fistula: embolizare percutanata (cele mici) - fistula: embolizare percutanata (cele mici) ligatura si sectiune ligatura si sectiune ligaturi (pana la cvadrupla ligatura) ligaturi (pana la cvadrupla ligatura) - anevrism: sutura laterala - anevrism: sutura laterala rezectie cu reconstructie vasculara± rezectie cu reconstructie vasculara± grefon grefon

ANEVRISMUL CIRSOIDANEVRISMUL CIRSOID(angiom cavernos)(angiom cavernos)

•• Comunicare larga arterio-venoasa, la nivel capilar, congenitala sau dobandita, Comunicare larga arterio-venoasa, la nivel capilar, congenitala sau dobandita, sub forma unei tumori cu numeroase vase dilatate, sinuoase si pulsatilesub forma unei tumori cu numeroase vase dilatate, sinuoase si pulsatile

•• Localizare: fata, cap, membru toracicLocalizare: fata, cap, membru toracic•• Anatomie patologica: volum variabil, fara limite nete, suprafata neregulata, Anatomie patologica: volum variabil, fara limite nete, suprafata neregulata,

moale, depresibila, pulsatila, piele subtire si aderenta, tendinta extensivamoale, depresibila, pulsatila, piele subtire si aderenta, tendinta extensiva•• Clinic: tril si suflu cu intarire sistolicaClinic: tril si suflu cu intarire sistolica•• Complicatii: ulceratie, ruptura→hemoragii graveComplicatii: ulceratie, ruptura→hemoragii grave•• Tratament: extirparea tumorii, suprimarea comunicariiTratament: extirparea tumorii, suprimarea comunicarii

ARTERIOPATII CRONICE OBSTRUCTIVEARTERIOPATII CRONICE OBSTRUCTIVE•• Entitate nosologica unica: leziune primara endoteliala cu diminuarea lumenului; Entitate nosologica unica: leziune primara endoteliala cu diminuarea lumenului;

scaderea fluxului→sd. de ischemie cronica; dezvoltarea circulatiei colaterale; scaderea fluxului→sd. de ischemie cronica; dezvoltarea circulatiei colaterale; evolutie agravanta, episodica si ireversibila (→gangrena)evolutie agravanta, episodica si ireversibila (→gangrena)

•• Forme anatomopatologice variate, dar simptomatologie comuna, evolutie Forme anatomopatologice variate, dar simptomatologie comuna, evolutie

78

stadiala asemanatoare (?), tratament bazat pe aceleasi principii, indiferent de stadiala asemanatoare (?), tratament bazat pe aceleasi principii, indiferent de varsta, etiologie, topografievarsta, etiologie, topografie

•• Termeni: arterita, trombangeita, arteriopatie (cel corect)Termeni: arterita, trombangeita, arteriopatie (cel corect)ARTERIOPATII CRONICE OBSTRUCTIVEARTERIOPATII CRONICE OBSTRUCTIVE

•• Etiopatogenie: Etiopatogenie: - mai frecventa la barbati (6/1) - mai frecventa la barbati (6/1) - peste 50 de ani (dar exista si sub 40) - peste 50 de ani (dar exista si sub 40) - la orice artera, calibru mare, mijlociu sau mic - la orice artera, calibru mare, mijlociu sau mic - artere somatice si viscerale - artere somatice si viscerale - mai frecvent la membrele inferioare fata de cele superioare - mai frecvent la membrele inferioare fata de cele superioare

ARTERIOPATII CRONICE OBSTRUCTIVEARTERIOPATII CRONICE OBSTRUCTIVE•• Cauze - factori determinanti si favorizanti: Cauze - factori determinanti si favorizanti: - genetici - perturbare homeostazie - genetici - perturbare homeostazie - infectiosi - tifos, lues, febra tifoida, RPA - infectiosi - tifos, lues, febra tifoida, RPA - alergici - complexe Ag-Ac - alergici - complexe Ag-Ac - metabolici - hiperglicemie, hipercolesterolemie, hiperlipidemie→ alterare endoteliu, - metabolici - hiperglicemie, hipercolesterolemie, hiperlipidemie→ alterare endoteliu,

depuneredepunere - endocrini - ↑catecolamine, ↓insulina, tiroxina, foliculina - endocrini - ↑catecolamine, ↓insulina, tiroxina, foliculina - fizici si mecanici - frig, umiditate, microtraumatisme - fizici si mecanici - frig, umiditate, microtraumatisme

ARTERIOPATII CRONICE OBSTRUCTIVEARTERIOPATII CRONICE OBSTRUCTIVE - nervosi - nervosi - bio-umorali - ↑Ca, ↓oligoelemente (I, Br, Mg) - bio-umorali - ↑Ca, ↓oligoelemente (I, Br, Mg) - toxici – nicotina (vasospastic si trombozant), heparina. - toxici – nicotina (vasospastic si trombozant), heparina.Se adauga: sexul masculin, varsta peste 40 de ani, alimentatia bogata in glucide si Se adauga: sexul masculin, varsta peste 40 de ani, alimentatia bogata in glucide si

lipide, viata sedentaralipide, viata sedentara•• Mecanism: factori patogeni→crestere tonus simpatic→spasm si tulburarea Mecanism: factori patogeni→crestere tonus simpatic→spasm si tulburarea

hemodinamiciihemodinamicii →hiposecretia de heparina→tromboza →hiposecretia de heparina→tromboza tulburari metabolice in zona critica a peretelui (la interferenta celor doua tulburari metabolice in zona critica a peretelui (la interferenta celor doua

curente)→leziuni parietale (tunica medie si subendoteliu→aterom sau curente)→leziuni parietale (tunica medie si subendoteliu→aterom sau tromboza.tromboza.

ARTERIOPATII CRONICE OBSTRUCTIVEARTERIOPATII CRONICE OBSTRUCTIVE•• Anatomie patologicaAnatomie patologica - macroscopic: artere ingrosate, sinuoase, rigide, consistenta crescuta; lumen - macroscopic: artere ingrosate, sinuoase, rigide, consistenta crescuta; lumen

neregulat, calibru inegal, obliterat prin placi de aterom sau trombozaneregulat, calibru inegal, obliterat prin placi de aterom sau tromboza - microscopic: leziuni in toate cele trei tunici - microscopic: leziuni in toate cele trei tunici intima: edematiata, proliferare celulara endoluminala→obliterare, ± calcificareintima: edematiata, proliferare celulara endoluminala→obliterare, ± calcificare media: edem interstitial, proliferare celulara, disparitia fibrelor elastice, media: edem interstitial, proliferare celulara, disparitia fibrelor elastice,

hemoragii, depuneri hialine si calcarehemoragii, depuneri hialine si calcare adventicea: proliferarea de fibroblasti si fibroza periarterialaadventicea: proliferarea de fibroblasti si fibroza periarteriala

ARTERIOPATII CRONICE OBSTRUCTIVEARTERIOPATII CRONICE OBSTRUCTIVE•• Manifestarile clinice apar cand fluxul este redus semnificativ, ceea ce se Manifestarile clinice apar cand fluxul este redus semnificativ, ceea ce se

intampla cand lumenul vascular diminua cu peste 75% (Conceptul de stenoza intampla cand lumenul vascular diminua cu peste 75% (Conceptul de stenoza critica)critica)

•• Chiar si in cazul unei stenoze semnificative, manifestarile clinice depind de Chiar si in cazul unei stenoze semnificative, manifestarile clinice depind de gradul de dezvoltare a unei circulatii colaterale; eficienta acesteia depinde de gradul de dezvoltare a unei circulatii colaterale; eficienta acesteia depinde de intervalul de timp in care s-a instalat obstructia arterialaintervalul de timp in care s-a instalat obstructia arteriala

79

ARTERIOPATII CRONICE OBSTRUCTIVEARTERIOPATII CRONICE OBSTRUCTIVE•• Clinica (pentru membrele inferioare): Clinica (pentru membrele inferioare): - debut insidios, nespecific, cu parestezii si furnicaturi ale extremitatilor - debut insidios, nespecific, cu parestezii si furnicaturi ale extremitatilor - perioada de stare – manifestari subiective si obiective - perioada de stare – manifestari subiective si obiectiveoo Subiectiv: parestezii, amorteli, furnicaturi, hipo/hiperestezii, contractura Subiectiv: parestezii, amorteli, furnicaturi, hipo/hiperestezii, contractura

musculara. Simptomul dominant este durerea, ce apare la >50% din cazuri; musculara. Simptomul dominant este durerea, ce apare la >50% din cazuri; initial la efort (claudicatie intermitenta), agravandu-se progresiv; ulterior de initial la efort (claudicatie intermitenta), agravandu-se progresiv; ulterior de repaus, accentuata de pozitie, caldura (↑metabolism) si nocturn (↓debitului repaus, accentuata de pozitie, caldura (↑metabolism) si nocturn (↓debitului cardiac), ameliorata de pozitia decliva; avansat, permanenta, chiar si decliv cardiac), ameliorata de pozitia decliva; avansat, permanenta, chiar si decliv (chiar agravare).(chiar agravare).

ARTERIOPATII CRONICE OBSTRUCTIVEARTERIOPATII CRONICE OBSTRUCTIVEoo ObiectivObiectiv-- Modificari de culoare: paloare, initial la efort, frig sau ridicarea piciorului la 90° Modificari de culoare: paloare, initial la efort, frig sau ridicarea piciorului la 90°

(testul de postura Allen-Rotschow); cianoza; roseata; aspect marmorat(testul de postura Allen-Rotschow); cianoza; roseata; aspect marmorat-- Temperatura cutanata: ↓Temperatura cutanata: ↓-- Tulburari de transpiratie: hiper/anhidrozaTulburari de transpiratie: hiper/anhidroza-- Puls arterial periferic: ↓ pana la absentaPuls arterial periferic: ↓ pana la absenta-- Suflu la nivelul stenozei arterialeSuflu la nivelul stenozei arteriale-- Tulburari trofice: piele uscata, subtiata; unghii ingrosate, deformate si rugoase; Tulburari trofice: piele uscata, subtiata; unghii ingrosate, deformate si rugoase;

↓pilozitatii; hipotrofie musculara; ulceratii (degete, picior, gamba); gangrena ↓pilozitatii; hipotrofie musculara; ulceratii (degete, picior, gamba); gangrena (uscata sau umeda)(uscata sau umeda)

-- Leziuni venoase: tromboflebita superficiala.Leziuni venoase: tromboflebita superficiala.ARTERIOPATII CRONICE OBSTRUCTIVEARTERIOPATII CRONICE OBSTRUCTIVE

•• Probe clinice – aprecierea locului obstructiei: Cosacescu (“furculitei”), Probe clinice – aprecierea locului obstructiei: Cosacescu (“furculitei”), Moskowicz (recolorare), Ion Jianu (badijonare cu iod), I. Pop D. Popa Moskowicz (recolorare), Ion Jianu (badijonare cu iod), I. Pop D. Popa (sensibilitate), Buerger (ridicarea la zenit)(sensibilitate), Buerger (ridicarea la zenit)

•• Explorari paraclinice:Explorari paraclinice: - oscilometrie, oscilografie - oscilometrie, oscilografie - ecografie Doppler - ecografie Doppler - arteriografie conventionala sau digitala→loc, intindere, grad obstructie; circulatie - arteriografie conventionala sau digitala→loc, intindere, grad obstructie; circulatie

colateralacolaterala - radiografie simpla, angiocinematografie, arterioscopie, RMN, termografie, - radiografie simpla, angiocinematografie, arterioscopie, RMN, termografie,

clearance cutanat si muscularclearance cutanat si muscularARTERIOPATII CRONICE OBSTRUCTIVEARTERIOPATII CRONICE OBSTRUCTIVE

•• Diagnostic pozitiv: anamneza, examen clinic general si local, explorari Diagnostic pozitiv: anamneza, examen clinic general si local, explorari paracliniceparaclinice

•• Diagnostic diferential: in special al dureriiDiagnostic diferential: in special al durerii Afectiuni ortopedice (picior plat, meta-tarsalgii, osteomielita) si reumatice Afectiuni ortopedice (picior plat, meta-tarsalgii, osteomielita) si reumatice

(artroze, lombosciatica, hernie de disc, spondiloza, guta, artrita)(artroze, lombosciatica, hernie de disc, spondiloza, guta, artrita) Afectiuni ale nervilor periferici (sechele postinflamatorii, compresiuni)Afectiuni ale nervilor periferici (sechele postinflamatorii, compresiuni) Boli vasculare venoase sau limfatice (flebite, limfangite, limfadenite)Boli vasculare venoase sau limfatice (flebite, limfangite, limfadenite)

ARTERIOPATII CRONICE OBSTRUCTIVEARTERIOPATII CRONICE OBSTRUCTIVE•• Forme clinice: evolutive, etiologice, topograficeForme clinice: evolutive, etiologice, topografice Forme evolutive – stadializare Leriche-FontaineForme evolutive – stadializare Leriche-Fontaine - stadiul I (pre-obliterativ): parestezii, furnicaturi, raceala; puls normal - stadiul I (pre-obliterativ): parestezii, furnicaturi, raceala; puls normal - stadiul II: claudicatie intermitenta, ↓perimetrului de mers (IIa – peste 200m; IIb – - stadiul II: claudicatie intermitenta, ↓perimetrului de mers (IIa – peste 200m; IIb –

sub 200m); ↓amplitudine pulssub 200m); ↓amplitudine puls - stadiul III: durere nocturna si de repaus, ameliorata decliv; absenta puls - stadiul III: durere nocturna si de repaus, ameliorata decliv; absenta puls - stadiul IV: tulburari trofice, durere permanenta - stadiul IV: tulburari trofice, durere permanenta

80

ARTERIOPATII CRONICE OBSTRUCTIVEARTERIOPATII CRONICE OBSTRUCTIVE Forme etiologiceForme etiologice Traumatice – traumatism accidental sau cronic (carje, coasta cervicala); Traumatice – traumatism accidental sau cronic (carje, coasta cervicala);

leziuni localizate, neevolutive, cu prognostic bun si tratament chirurgicalleziuni localizate, neevolutive, cu prognostic bun si tratament chirurgical Infectioase – in cursul unor infectii (gripa, RPA, febra tifoida, tifos Infectioase – in cursul unor infectii (gripa, RPA, febra tifoida, tifos

ricketsioze)→stare generala grava + semne de ischemie severa, cu evolutiericketsioze)→stare generala grava + semne de ischemie severa, cu evolutie spre gangrena; tratament medicamentosspre gangrena; tratament medicamentos

ARTERIOPATII CRONICE OBSTRUCTIVEARTERIOPATII CRONICE OBSTRUCTIVE Forme etiologiceForme etiologice Trombangeita obliteranta (arterita juvenila, boala Burger) – initial la evrei; Trombangeita obliteranta (arterita juvenila, boala Burger) – initial la evrei;

tanar (25-45 ani), sex masculin (98%), fumator (95%); artere mici si mijlocii tanar (25-45 ani), sex masculin (98%), fumator (95%); artere mici si mijlocii + vene (flebita migratorie), caracter inflamator, evolutie cronica cu remisiuni;+ vene (flebita migratorie), caracter inflamator, evolutie cronica cu remisiuni; actiunea vasoconstrictoare si trombozanta a nicotinei (↑catecolamine, actiunea vasoconstrictoare si trombozanta a nicotinei (↑catecolamine, hiperglicemie, ↓actiunii heparinei, HTA)→leziuni parietale (initial intima) + hiperglicemie, ↓actiunii heparinei, HTA)→leziuni parietale (initial intima) + tromboza; arteriografia: leziuni segmentare, simetrice, artere filiforme “in tromboza; arteriografia: leziuni segmentare, simetrice, artere filiforme “in ploaie”, colaterale subtiri, in unghi ascutit (“in matura”)ploaie”, colaterale subtiri, in unghi ascutit (“in matura”)

ARTERIOPATII CRONICE OBSTRUCTIVEARTERIOPATII CRONICE OBSTRUCTIVE Forme etiologiceForme etiologice Metabolice – cele mai frecventeMetabolice – cele mai frecvente - aterosclerotica – >60 ani, barbati, artere mari si mijlocii (elastice), infiltrare lipidica - aterosclerotica – >60 ani, barbati, artere mari si mijlocii (elastice), infiltrare lipidica

a endarterei→aterom→ ingustare lumen→staza + ulceratii →tromboza a endarterei→aterom→ ingustare lumen→staza + ulceratii →tromboza →agravare ischemie; evolutie stadiala; arteriografie pentru diagnostic si →agravare ischemie; evolutie stadiala; arteriografie pentru diagnostic si atitudine terapeutica (contur moniliform, leziuni asimetrice, colaterale bine atitudine terapeutica (contur moniliform, leziuni asimetrice, colaterale bine dezvoltate, desprinse in unghi drept)dezvoltate, desprinse in unghi drept)

ARTERIOPATII CRONICE OBSTRUCTIVEARTERIOPATII CRONICE OBSTRUCTIVE - diabetica – femei obeze, dupa menopauza, artere mici (cele mari, afectate - diabetica – femei obeze, dupa menopauza, artere mici (cele mari, afectate

indirect); caracteristici: claudicatie rara, clinica discreta, puls perceptibil, indirect); caracteristici: claudicatie rara, clinica discreta, puls perceptibil, diminuarea oscilatiilor, gangrena umedadiminuarea oscilatiilor, gangrena umeda

- gutoasa – pacienti cu diateza urica sau guta confirmata; clinic: dureri, reactie - gutoasa – pacienti cu diateza urica sau guta confirmata; clinic: dureri, reactie inflamatorie locala (acces gutos, nu ischemie); tratament: antigutoase inflamatorie locala (acces gutos, nu ischemie); tratament: antigutoase (vasodilatatoarele agraveaza)(vasodilatatoarele agraveaza)

ARTERIOPATII CRONICE OBSTRUCTIVEARTERIOPATII CRONICE OBSTRUCTIVE Forme topograficeForme topografice - arteriopatiile membrelor superioare, rare, asemanatoare angioneurozelor, evolutie - arteriopatiile membrelor superioare, rare, asemanatoare angioneurozelor, evolutie

benigna (anastomoze)benigna (anastomoze) Boala Takayashu-Onishi (boala fara puls) – femei tinere (20-40 ani), Boala Takayashu-Onishi (boala fara puls) – femei tinere (20-40 ani),

etiologie neprecizata (autoimuna), stenoza crosei aortice (leziuni etiologie neprecizata (autoimuna), stenoza crosei aortice (leziuni inflamatorii si scleroase).inflamatorii si scleroase).

Initial triada: absenta pulsului radial, tulburari vizuale retiniene si cataracta. Initial triada: absenta pulsului radial, tulburari vizuale retiniene si cataracta. Clinic: manifestari vasculo-cerebrale de tip carotidian si insuficienta vertebro- Clinic: manifestari vasculo-cerebrale de tip carotidian si insuficienta vertebro-

bazilara + ischemie membre superioarebazilara + ischemie membre superioareARTERIOPATII CRONICE OBSTRUCTIVEARTERIOPATII CRONICE OBSTRUCTIVE

In formele extinse: artere renale (HTA, oligurie), trunchi celiac + mezenterica In formele extinse: artere renale (HTA, oligurie), trunchi celiac + mezenterica superioara (angor abdominal), bifurcatie aorta + iliace + femurale (ischemie superioara (angor abdominal), bifurcatie aorta + iliace + femurale (ischemie cronica membre pelvine)cronica membre pelvine)

Manifestari inflamatorii (clinice si biologice) – specifice si indispensabile Manifestari inflamatorii (clinice si biologice) – specifice si indispensabile diagnosticuluidiagnosticului

Tratament – medicamentos: antiinflamator (corticoterapie, salicilati), combaterea Tratament – medicamentos: antiinflamator (corticoterapie, salicilati), combaterea ischemiei (vasodilatatoare, antiagregante, anticoagulante), combaterea ischemiei (vasodilatatoare, antiagregante, anticoagulante), combaterea

81

procesului autoimun (citostatice)procesului autoimun (citostatice)ARTERIOPATII CRONICE OBSTRUCTIVEARTERIOPATII CRONICE OBSTRUCTIVE

b) sd. Martorell (de arc aortic) – obliterarea unuia sau tuturor celor trei trunchiuri b) sd. Martorell (de arc aortic) – obliterarea unuia sau tuturor celor trei trunchiuri supra-aorticesupra-aortice

Clinic: manifestari faciale (atrofie), oculare (tulburari vizuale), cerebrale (cefalee, Clinic: manifestari faciale (atrofie), oculare (tulburari vizuale), cerebrale (cefalee, lipotimii, ameteli, absenta puls carotidian), la nivelul membrului toracic (absenta lipotimii, ameteli, absenta puls carotidian), la nivelul membrului toracic (absenta puls radial, crampe, oboseala)puls radial, crampe, oboseala)

ARTERIOPATII CRONICE OBSTRUCTIVEARTERIOPATII CRONICE OBSTRUCTIVE Forme topografice Forme topografice - arteriopatiile membrelor pelvine – cele mai frecvente. Dupa localizare: - arteriopatiile membrelor pelvine – cele mai frecvente. Dupa localizare: a) sd. Leriche – bifurcatia aortei abdominale →deschiderea anastomozelor naturale a) sd. Leriche – bifurcatia aortei abdominale →deschiderea anastomozelor naturale Clinic: oboseala membre pelvine, greutate la mers, crampe musculare fesiere si Clinic: oboseala membre pelvine, greutate la mers, crampe musculare fesiere si

lombare, atrofia musculaturii, piele palida, reducerea pilozitatii, puls absent la lombare, atrofia musculaturii, piele palida, reducerea pilozitatii, puls absent la femurala bilateral, lipsa oscilatiilor, imposibilitatea erectieifemurala bilateral, lipsa oscilatiilor, imposibilitatea erectiei

ARTERIOPATII CRONICE OBSTRUCTIVEARTERIOPATII CRONICE OBSTRUCTIVEb) sd. de loja tibiala anterioara – rar, artera tibiala anterioara compartiment inchisb) sd. de loja tibiala anterioara – rar, artera tibiala anterioara compartiment inchis Clinic: dureri loja antero-externa a gambei (↑la mers), paloare, cianoza, hipotermie, Clinic: dureri loja antero-externa a gambei (↑la mers), paloare, cianoza, hipotermie,

hipoestezie cutanata, absenta puls la pedioasa, mentinerea sau ↓oscilatiilor la hipoestezie cutanata, absenta puls la pedioasa, mentinerea sau ↓oscilatiilor la gamba gamba

Poate evolua spre gangrena lojei. Poate evolua spre gangrena lojei.ARTERIOPATII CRONICE OBSTRUCTIVEARTERIOPATII CRONICE OBSTRUCTIVE

Forme topograficeForme topografice - arteriopatiile viscerale - arteriopatiile viscerale a) carotide si vertebrale a) carotide si vertebrale b) trunchi celiac b) trunchi celiac c) mezenterica superioara si inferioara – trei forme clinice: dureroasa (angor c) mezenterica superioara si inferioara – trei forme clinice: dureroasa (angor

abdominal), sd. de malabsorbtie, stenoze intestinale abdominal), sd. de malabsorbtie, stenoze intestinale d) renale d) renaleDiagnostic dificil – inaccesibilitatea examenului obiectivDiagnostic dificil – inaccesibilitatea examenului obiectivArteriografia selectivaArteriografia selectiva

ARTERIOPATII CRONICE OBSTRUCTIVEARTERIOPATII CRONICE OBSTRUCTIVE•• Complicatii – datorate ischemiei severe din aval de obstacol; reprezentate de Complicatii – datorate ischemiei severe din aval de obstacol; reprezentate de

leziuni trofice, gangrena periferica, infarcte visceraleleziuni trofice, gangrena periferica, infarcte viscerale Aparitie conditionata de dezvoltarea circulatiei colaterale; poate fi: de tip lung (intre Aparitie conditionata de dezvoltarea circulatiei colaterale; poate fi: de tip lung (intre

trunchiuri, la distanta), de tip scurt (in vecinatatea obstacolului) sau prin trunchiuri, la distanta), de tip scurt (in vecinatatea obstacolului) sau prin ramolirea obstacolului si recanalizarea trunchiului (foarte rar)ramolirea obstacolului si recanalizarea trunchiului (foarte rar)

ARTERIOPATII CRONICE OBSTRUCTIVEARTERIOPATII CRONICE OBSTRUCTIVE•• Tratament – profilactic, medical si chirurgicalTratament – profilactic, medical si chirurgicalProfilacticProfilactic: combaterea fumatului: combaterea fumatului alimentatie rationala (↓glucide si lipide) alimentatie rationala (↓glucide si lipide) evitarea infectiilor generale evitarea infectiilor generale tratament diabet, HTA, antiagregante, hipolipidemiante tratament diabet, HTA, antiagregante, hipolipidemiante

ARTERIOPATII CRONICE OBSTRUCTIVEARTERIOPATII CRONICE OBSTRUCTIVEMedicalMedical – igieno-dietetic, medicamentos si fizioterapic; in toate stadiile; – igieno-dietetic, medicamentos si fizioterapic; in toate stadiile;

→vasodilatatie→vasodilatatieIgieno-dietetic: renuntare fumat si alcoolIgieno-dietetic: renuntare fumat si alcool exercitiu fizic→circulatie exercitiu fizic→circulatie colaterala colaterala alimentatie rationala alimentatie rationala evitare frig, umezeala evitare frig, umezeala

82

incaltaminte comoda incaltaminte comoda evitare infectii locale (igiena) evitare infectii locale (igiena) reorientare profesionala reorientare profesionala

ARTERIOPATII CRONICE OBSTRUCTIVEARTERIOPATII CRONICE OBSTRUCTIVEMedicamentos: vasodilatatoare – in fazele initiale, de spasm; pentoxifilina; infiltratii Medicamentos: vasodilatatoare – in fazele initiale, de spasm; pentoxifilina; infiltratii

periarteriale, ale plexurilor simpatice sau injectii intraarterialeperiarteriale, ale plexurilor simpatice sau injectii intraarteriale antiagregante plachetare – aspirina, ticlid, dipiridamol antiagregante plachetare – aspirina, ticlid, dipiridamol anticoagulante – in tromboze anticoagulante – in tromboze fibrinolitice fibrinolitice simptomatice – antialgice, anti-inflamatorii, antibiotice, corective simptomatice – antialgice, anti-inflamatorii, antibiotice, corective

metabolice (hipocolesterolemiante, antidiabetice, anti-gutoase)metabolice (hipocolesterolemiante, antidiabetice, anti-gutoase) Oxigenoterapia hiperbara Oxigenoterapia hiperbara

ARTERIOPATII CRONICE OBSTRUCTIVEARTERIOPATII CRONICE OBSTRUCTIVEChirurgicalChirurgical – in stadiile III si IV, dar si precoce (II); asociat cu cel medical; trei tipuri – in stadiile III si IV, dar si precoce (II); asociat cu cel medical; trei tipuri

operatii:operatii:a) Functionale (indirecte)→combatere spasm si ↑debit; stadii precoce; clasic sau a) Functionale (indirecte)→combatere spasm si ↑debit; stadii precoce; clasic sau

miniinvazivminiinvaziv - simpatectomie lombara, cervicala inferioara sau toracica superioara - simpatectomie lombara, cervicala inferioara sau toracica superioara - suprarenalectomie unilaterala sau meduloscleroza (Mandache) - suprarenalectomie unilaterala sau meduloscleroza (Mandache) - operatii combinate endocrino-simpatice: simpatectomie + splanhnicectomie + - operatii combinate endocrino-simpatice: simpatectomie + splanhnicectomie +

suprarenalectomiesuprarenalectomieARTERIOPATII CRONICE OBSTRUCTIVEARTERIOPATII CRONICE OBSTRUCTIVE

b) Reconstructive (restauratoare) – in stadiul III; restabilire flux ax principalb) Reconstructive (restauratoare) – in stadiul III; restabilire flux ax principal - rezectii arteriala segmentare + grefa autologa sau sintetica - rezectii arteriala segmentare + grefa autologa sau sintetica - dezobstructii (trombendarteriectomie) - dezobstructii (trombendarteriectomie) - pontaje (by-pass-uri) anatomice (aorto-iliac, ilio-femural) sau neanatomice (axilo- - pontaje (by-pass-uri) anatomice (aorto-iliac, ilio-femural) sau neanatomice (axilo-

femural, femuro-femural)femural, femuro-femural) - angioplastia (patch - petic de largire) - angioplastia (patch - petic de largire)Cardiologia interventionala: angioplastii intra-luminale percutane (dilatari) + stentCardiologia interventionala: angioplastii intra-luminale percutane (dilatari) + stent

ARTERIOPATII CRONICE OBSTRUCTIVEARTERIOPATII CRONICE OBSTRUCTIVEc) De necesitate (amputatii) – in stadiul de gangrenac) De necesitate (amputatii) – in stadiul de gangrena-- necrectomiinecrectomii-- dezarticulatii degetedezarticulatii degete-- gambagamba-- coapsacoapsaTratamentul medicamentos →temporizare, delimitare leziuni→ sacrificiu mai micTratamentul medicamentos →temporizare, delimitare leziuni→ sacrificiu mai micOperatii reconstructive→distalizare nivel amputatie chiar in caz de gangrena.Operatii reconstructive→distalizare nivel amputatie chiar in caz de gangrena.

BOLILE CHIRURGICALE ALE VENELOR PERIFERICE - 23000BOLILE CHIRURGICALE ALE VENELOR PERIFERICE - 23000- Boala varicoasa -- Boala varicoasa -

Clinica de Chirurgie ColteaClinica de Chirurgie ColteaDEFINIȚIE 1DEFINIȚIE 1

»» Boala Varicoasă Cronică: spectru larg de afecțiuni ce reunește varicele și Boala Varicoasă Cronică: spectru larg de afecțiuni ce reunește varicele și consecințele acestora, edemul, dermatita și ulcerul trofic al membrului inferiorconsecințele acestora, edemul, dermatita și ulcerul trofic al membrului inferior

83

DEFINITIE 2DEFINITIE 2Varicele sunt dilatatii permanente ale venelor superficiale cu aspect sinuos sau Varicele sunt dilatatii permanente ale venelor superficiale cu aspect sinuos sau

ampular, care evolueaza pe fondul unor modificari de structura ale peretelui ampular, care evolueaza pe fondul unor modificari de structura ale peretelui venos si se insotesc de tulburari circulatorii.venos si se insotesc de tulburari circulatorii.

Ele reprezinta manifestarea locala a bolii varicoase, care este o afectiune generala, Ele reprezinta manifestarea locala a bolii varicoase, care este o afectiune generala, caracterizata printr-un proces degenerativ al peretelui venoscaracterizata printr-un proces degenerativ al peretelui venos

RAPEL ANATOMICRAPEL ANATOMIC➢➢ Circulatia venoasa a membrului pelvin - doua sisteme:Circulatia venoasa a membrului pelvin - doua sisteme:•• profund, sub fascia musculara, satelit arterelor, 80-90% din sangeprofund, sub fascia musculara, satelit arterelor, 80-90% din sange•• superficial, extrafascial (subcutanat), multiple colaterale, doua colectoare: superficial, extrafascial (subcutanat), multiple colaterale, doua colectoare:

safena mare (interna) →femurala si safena mica (externa)→poplitee, 10-20% safena mare (interna) →femurala si safena mica (externa)→poplitee, 10-20% din sangedin sange

•• legate prin venele comunicante (perforante?)legate prin venele comunicante (perforante?)➢➢ Circulatia sangelui (contra gravitatiei) este favorizata de: diferenta de presiune Circulatia sangelui (contra gravitatiei) este favorizata de: diferenta de presiune

intre cele doua extremitati ale arborelui venos (15 mm Hg/2 mm Hg), activitatea intre cele doua extremitati ale arborelui venos (15 mm Hg/2 mm Hg), activitatea cardiaca, contractia musculaturii, aspiratia diastolica a atriilor, valve, aspiratia cardiaca, contractia musculaturii, aspiratia diastolica a atriilor, valve, aspiratia toracica in inspir, contractia peretelui venos (reflex Bainbridge).toracica in inspir, contractia peretelui venos (reflex Bainbridge).

CLASIFICARECLASIFICARE➢➢ Varice primitive: idiopatice (nu au o cauza clara), hidrostatice, diverse localizariVarice primitive: idiopatice (nu au o cauza clara), hidrostatice, diverse localizari

(membrul pelvin, varicocel, hemoroizi)(membrul pelvin, varicocel, hemoroizi)➢➢ Varice secundare: au o cauza clara (de fapt, reprezinta un semn in cadrul unorVarice secundare: au o cauza clara (de fapt, reprezinta un semn in cadrul unor

manifestari clinice complexe); pot fi:manifestari clinice complexe); pot fi:•• congenitale, localizate mai ales in regiunea cervicala si la membrul toracic, congenitale, localizate mai ales in regiunea cervicala si la membrul toracic,

insotind unele malformatii venoaseinsotind unele malformatii venoase•• dobandite, aparute ca urmare a unor procese patologice ce afecteaza dobandite, aparute ca urmare a unor procese patologice ce afecteaza

trunchiurile venoase profunde.trunchiurile venoase profunde.CLASIFICARE 2CLASIFICARE 2

CLASIFICARE IVC -CEAP(CLINIC,ANATOMIC,ETIOLOGIC,PATOLOGIC): CLASIFICARE IVC -CEAP(CLINIC,ANATOMIC,ETIOLOGIC,PATOLOGIC): acceptată acceptată CLINIC: CLINIC: C0-fara semne clinice, C1-telangiectazii,C2-varice, C3-C0-fara semne clinice, C1-telangiectazii,C2-varice, C3-edem,C4a-lipodermatoscleroză,C5-ulcer vindecat,C6-ulcer activ; S-edem,C4a-lipodermatoscleroză,C5-ulcer vindecat,C6-ulcer activ; S-simptomatic:durere,crampe musculare;A-asimptomatic simptomatic:durere,crampe musculare;A-asimptomatic ETIOLOGIC:ETIOLOGIC:Ec-congenitale,Ep-primitive,Es-secundareEc-congenitale,Ep-primitive,Es-secundareANATOMIC: ANATOMIC: S-superficiale, P-perforate,D-profunde(deep)S-superficiale, P-perforate,D-profunde(deep)PATOLOGIC: PATOLOGIC: Pr-reflux, Po-obstrucție,Pr,o-reflux+obstrucție,Pn-fară patologie Pr-reflux, Po-obstrucție,Pr,o-reflux+obstrucție,Pn-fară patologie venoasăvenoasăSCORUL DE SEVERITATE VENOS (VSS):complectează CEAP, formar din SCORUL DE SEVERITATE VENOS (VSS):complectează CEAP, formar din VCSS(scorul clinic de severitate venoasă) și VDS(scorul disabilității venoase)VCSS(scorul clinic de severitate venoasă) și VDS(scorul disabilității venoase)VCSS: 1-durere,2-varice,3-edeme,4-pigmentare,5-inflamație,6-indurație,7-număr de VCSS: 1-durere,2-varice,3-edeme,4-pigmentare,5-inflamație,6-indurație,7-număr de ulcere,8-durată ulcer,9-dimensiune ulcer,10-terapie compresivă. Fiecare parametru ulcere,8-durată ulcer,9-dimensiune ulcer,10-terapie compresivă. Fiecare parametru evaluat de la 0la3evaluat de la 0la3VDS: 0-asimptomatic,1-simtomatic,activități obișnuite fara compresie, 2-simptomatic,VDS: 0-asimptomatic,1-simtomatic,activități obișnuite fara compresie, 2-simptomatic, activ obișnuite cu compresie sau membru pelvin ridicat, 3-simptomatic, nu activități activ obișnuite cu compresie sau membru pelvin ridicat, 3-simptomatic, nu activități obișnuiteobișnuite

ETIOPATOGENIEETIOPATOGENIE•• Frecventa mare, la ambele sexe, in special dupa pubertate, cu maxim la Frecventa mare, la ambele sexe, in special dupa pubertate, cu maxim la

45-60 ani (30-50% din adulti, chiar 60% la femei)45-60 ani (30-50% din adulti, chiar 60% la femei)•• Prevalență adulți: femei-28%,bărbați-15%,maxim hispanici, minim asiaticiPrevalență adulți: femei-28%,bărbați-15%,maxim hispanici, minim asiatici•• Cauze: diferenta esentiala intre cele primare si cele secundareCauze: diferenta esentiala intre cele primare si cele secundare➢➢ Primare: factori favorizanti, nu determinanti, cresc presiunea hidrostatica Primare: factori favorizanti, nu determinanti, cresc presiunea hidrostatica

sau produc alterari parietalesau produc alterari parietale

84

a) care tin de individa) care tin de individ - locali - locali - generali - generalib) care tin de mediub) care tin de mediu➢➢ Secundare: cauze determinante, congenitale sau dobanditeSecundare: cauze determinante, congenitale sau dobandite

ETIOPATOGENIEETIOPATOGENIE•• Factori locali Factori locali - Nr redus vene, perete - Nr redus vene, perete

venos de slabă calitate dat.deficiențe fibre colagen, elastină,reticuliăvenos de slabă calitate dat.deficiențe fibre colagen, elastină,reticuliă-- Localizare extrafasciala, subcutanata, fara aport muscular care sa pompezeLocalizare extrafasciala, subcutanata, fara aport muscular care sa pompeze

sangele spre inimasangele spre inima-- Aparat valvular slab dezvoltat, care devine usor insuficientAparat valvular slab dezvoltat, care devine usor insuficient-- Compresiuni externe (jartiere, moletiere) →jeneaza circulatia→staza in Compresiuni externe (jartiere, moletiere) →jeneaza circulatia→staza in

venele superficialevenele superficialeETIOPATOGENIEETIOPATOGENIE

•• Factori generali Factori generali - statiunea bipeda – gravitatia jeneaza circulatia de intoarcere in venele de sub - statiunea bipeda – gravitatia jeneaza circulatia de intoarcere in venele de sub

nivelul corduluinivelul cordului - ereditatea – azi incriminata in 80-100% din cazuri, mai ales in cele bilaterale - ereditatea – azi incriminata in 80-100% din cazuri, mai ales in cele bilaterale - tipul constitutional – longilini, cu hipo-tensiune arteriala si hipotonie venoasa - tipul constitutional – longilini, cu hipo-tensiune arteriala si hipotonie venoasa - tulburari endocrine - tulburari endocrine - obezitate - ↑presiunea abdominala; mascheaza expresia clinica - obezitate - ↑presiunea abdominala; mascheaza expresia clinica - sarcina – trei mecanisme: hormonal (↑laxitatea tesutului conjunctiv si ↓tonusul - sarcina – trei mecanisme: hormonal (↑laxitatea tesutului conjunctiv si ↓tonusul

muscular), compresia venelor pelvine si supraincarcarea venelor pelvine prin muscular), compresia venelor pelvine si supraincarcarea venelor pelvine prin debitul crescut al venelor uterine.debitul crescut al venelor uterine.

ETIOPATOGENIEETIOPATOGENIE•• Factori de mediuFactori de mediu - mediul de viata/munca supraincalzit (fochisti, metalurgisti, bucatari), umezeala - mediul de viata/munca supraincalzit (fochisti, metalurgisti, bucatari), umezeala - profesii ce implica ortostatism prelungit, in nemiscare (frizeri, tipografi, mineri, - profesii ce implica ortostatism prelungit, in nemiscare (frizeri, tipografi, mineri,

barmani, vanzatori, stomatologi)barmani, vanzatori, stomatologi) - profesii (sporturi) ce implica efort intens (hamali, sticlari, halterofili, luptatori), - profesii (sporturi) ce implica efort intens (hamali, sticlari, halterofili, luptatori),

inclusiv abandonarea brusca a unor sporturi ce solicita membrele pelvine inclusiv abandonarea brusca a unor sporturi ce solicita membrele pelvine (ciclism, alergare, etc.)(ciclism, alergare, etc.)

- alimentatie saraca in vitamine si proteine - alimentatie saraca in vitamine si proteine - factori toxici sau infectiosi→peretele venos - factori toxici sau infectiosi→peretele venos

ETIOPATOGENIEETIOPATOGENIE•• Cauzele varicelor secundareCauzele varicelor secundare➢➢ congenitale: congenitale: -- agenezia unor trunchiuri venoase profunde (sd. Klippel-Trenaunay-pete vișnii agenezia unor trunchiuri venoase profunde (sd. Klippel-Trenaunay-pete vișnii

cutanate+hipertrofie mb pelvin+modif.limfatice)cutanate+hipertrofie mb pelvin+modif.limfatice)-- fistule arterio-venoase congenitale (sd. Parks-Weber-malf. capilare fistule arterio-venoase congenitale (sd. Parks-Weber-malf. capilare

cutanate+hipertrofie mb.pelvin+agioame venoase)cutanate+hipertrofie mb.pelvin+agioame venoase)-- aplazia congenitala a valvelor venoaseaplazia congenitala a valvelor venoase➢➢ dobandite: dobandite: -- obstructia sistemului venos profund (tromboza venoasa profunda) – cea mai obstructia sistemului venos profund (tromboza venoasa profunda) – cea mai

frecventafrecventa-- compresie: prin tumori (pelvine sau retro-peritoneale), adenopatie, invazie compresie: prin tumori (pelvine sau retro-peritoneale), adenopatie, invazie

neoplazica, scleroza radica, cicatrici vicioaseneoplazica, scleroza radica, cicatrici vicioase-- fistule arterio-venoase post-traumaticefistule arterio-venoase post-traumatice-- ligaturi de trunchiuri venoase (voite sau accidentale)ligaturi de trunchiuri venoase (voite sau accidentale)

ETIOPATOGENIEETIOPATOGENIE

85

➢➢ Teorii: hidrostatica, parietala (deficienta constitutionala a colagenului si Teorii: hidrostatica, parietala (deficienta constitutionala a colagenului si elastinei; asociere hemoroizi, hernii, picior plat), endocrina, infectioasa, etc elastinei; asociere hemoroizi, hernii, picior plat), endocrina, infectioasa, etc

➢➢ Mecanismul clasic - factorul esential este cel hidrostatic: cresterea presiunii Mecanismul clasic - factorul esential este cel hidrostatic: cresterea presiunii venoase (datorita gravitatiei si altor factori) pana la 140 cm apa→ presiune pe venoase (datorita gravitatiei si altor factori) pana la 140 cm apa→ presiune pe valva ostiala a safenei→ incompeten-ta→reflux retrograd→distrugerea valvelor valva ostiala a safenei→ incompeten-ta→reflux retrograd→distrugerea valvelor axiale →revenirea sangelui prin comunicante in sistemul profund→cerc axiale →revenirea sangelui prin comunicante in sistemul profund→cerc vicios→supraincarcarea comunicantelor cu distrugerea valvelor→agravare vicios→supraincarcarea comunicantelor cu distrugerea valvelor→agravare reflux→in final, supraincarcarea sistemului profund cu insuficienta venoasa reflux→in final, supraincarcarea sistemului profund cu insuficienta venoasa cronicacronica

FIZIOPATOLOGIEFIZIOPATOLOGIE•• Perturbari ale circulatiei de intoarcerePerturbari ale circulatiei de intoarcere - stagnare sange in venele dilatate - stagnare sange in venele dilatate - recadere continua sange de la radacina coapsei spre gamba→staza - recadere continua sange de la radacina coapsei spre gamba→stazaStaza →↑presiunea hidrostatica (devine superioara celei oncotice) ↑lichid Staza →↑presiunea hidrostatica (devine superioara celei oncotice) ↑lichid

interstitial si edem (initial dispare in clinostatism) interstitial si edem (initial dispare in clinostatism) Edem→↑distanta capilar-membrana celulara→afectare schimburi si metabolism Edem→↑distanta capilar-membrana celulara→afectare schimburi si metabolism

celular→tulburari trofice.celular→tulburari trofice.ANATOMIE PATOLOGICAANATOMIE PATOLOGICA

•• Macroscopic - vene varicoase dilatate (uniform sau inegal) si alungite Macroscopic - vene varicoase dilatate (uniform sau inegal) si alungite - perete venos initial hipertrofic, apoi atrofic - perete venos initial hipertrofic, apoi atrofic - valve atrofiate sau disparute - valve atrofiate sau disparute - placarde vegetante de endoflebita pe endovena - placarde vegetante de endoflebita pe endovena - alungire vene→traseul sinuos caracteristic →pachete varicoase - alungire vene→traseul sinuos caracteristic →pachete varicoase - tulburari trofice tegumentare (dermita pigmentara, celulita de - tulburari trofice tegumentare (dermita pigmentara, celulita de

gamba, ulcerul varicos)gamba, ulcerul varicos)•• Microscopic - initial hipertrofia fb. musculare si elastice (faza de lupta)Microscopic - initial hipertrofia fb. musculare si elastice (faza de lupta) - ulterior - fibrozare→scleroza venei (toate tunicile acesteia) - ulterior - fibrozare→scleroza venei (toate tunicile acesteia) - afectarea peretelui valvelor-insuf.valvulară - afectarea peretelui valvelor-insuf.valvulară

CLINICĂCLINICĂ ANAMNEZĂANAMNEZĂ

- Succesiune: telangiectazii,vene reticulare,varice, dureri mb. pelvin,tegumete - Succesiune: telangiectazii,vene reticulare,varice, dureri mb. pelvin,tegumete subțiate,subțiate,

- Antecedente familiale de varice- Antecedente familiale de varice

- Antecedente de TVP, operații, edeme unilaterale, tumori pelvine, - Antecedente de TVP, operații, edeme unilaterale, tumori pelvine,

- Boli cu deficiență de colagen: hemoroizi, hernii, etc- Boli cu deficiență de colagen: hemoroizi, hernii, etc

- Factori de mediu: ortostatism prelungit, etc- Factori de mediu: ortostatism prelungit, etc

CLINICACLINICA•• Debut (perioada prevaricoasa):Debut (perioada prevaricoasa): - insidios, variabil ca timp (varice hidrostatice) - insidios, variabil ca timp (varice hidrostatice) - brusc (varice simptomatice, post-traumatice) - brusc (varice simptomatice, post-traumatice)

Simptome nespecifice : parestezii, tensiune in molet, jena dureroasa gambe dupa Simptome nespecifice : parestezii, tensiune in molet, jena dureroasa gambe dupa ortostatism prelungit (ameliorat de elevație),=ortostatism prelungit (ameliorat de elevație),=

86

Semne clinice (pot lipsi): edem discret antepicior, cianoza peri-maleolara Semne clinice (pot lipsi): edem discret antepicior, cianoza peri-maleolara CLINICACLINICA

•• Perioada de stare (varice constituite)Perioada de stare (varice constituite)SimptomeSimptome: ca in perioada prevaricoasa, dar de intensitate crescuta.: ca in perioada prevaricoasa, dar de intensitate crescuta. - faze avansate – impotenta functionala (insuficienta sistemului venos profund)- - faze avansate – impotenta functionala (insuficienta sistemului venos profund)-

claudicație venoasă (crampe gambiere la mers).claudicație venoasă (crampe gambiere la mers).✓✓ InspectieInspectie – in ortostatism, dilatatii venoase superficiale (ampulare, fuziforme, – in ortostatism, dilatatii venoase superficiale (ampulare, fuziforme,

tubulare, in pachete) pe traseul safenei interne; dispar in clinostatism; la tubulare, in pachete) pe traseul safenei interne; dispar in clinostatism; la tuse→unda la nivelul crosei ce se propaga pe trunchiul safenei interne si tuse→unda la nivelul crosei ce se propaga pe trunchiul safenei interne si colaterale (proba Sicard); tulburari trofice precoce (pigmentari tegumentare, colaterale (proba Sicard); tulburari trofice precoce (pigmentari tegumentare, celulita, cianoza sau aspect marmorat, ↓pilozitate, aparitie edeme ce se extind celulita, cianoza sau aspect marmorat, ↓pilozitate, aparitie edeme ce se extind proximal . proximal . Stadii avasateStadii avasate: mănunchiuri de varice în evantai-corona phlebectatica,: mănunchiuri de varice în evantai-corona phlebectatica, zone atrofie albă,dermatită exematiformă, celulită, ulcere venoase -de obicei zone atrofie albă,dermatită exematiformă, celulită, ulcere venoase -de obicei perimaleolar internperimaleolar intern

CLINICACLINICA✓✓ Palpare - cordoane elastice, rezistente la presiune, dar depresibile, ce se Palpare - cordoane elastice, rezistente la presiune, dar depresibile, ce se

golesc usor si se umplu rapid dupa aceeagolesc usor si se umplu rapid dupa aceea - edem (constant), initial perimaleolar, ulterior se extinde in profunzime si - edem (constant), initial perimaleolar, ulterior se extinde in profunzime si

la gamba.Inițial elastic apoi durla gamba.Inițial elastic apoi dur

Instalare insuficienta venoasa cronica → edem permanent. Instalare insuficienta venoasa cronica → edem permanent. PROBE CLINICEPROBE CLINICE

Evidentierea insuficientei valvulare a venelor superficiale Evidentierea insuficientei valvulare a venelor superficiale•• Proba Sicard: tuse —undă retrogradăProba Sicard: tuse —undă retrogradă•• Proba Schwartz – in ortostatism, palma stanga pe fata antero-mediala a Proba Schwartz – in ortostatism, palma stanga pe fata antero-mediala a

coapsei, se parcuta crosa→unda pulsatila se transmite retrograd = insuficientacoapsei, se parcuta crosa→unda pulsatila se transmite retrograd = insuficienta valvulara axiala a safeneivalvulara axiala a safenei

•• Proba Brodie-Trendelenburg-Troianov – decubit dorsal, piciorul la zenit Proba Brodie-Trendelenburg-Troianov – decubit dorsal, piciorul la zenit (varicele golite), se aplica garou la radacina coapsei; la ridicarea in picioare, (varicele golite), se aplica garou la radacina coapsei; la ridicarea in picioare, venele raman goale si se umplu rapid, retrograd, la suprimarea compresiei venele raman goale si se umplu rapid, retrograd, la suprimarea compresiei (denota insuficienta ostiala); umplerea anterograda dureaza 30-40 sec.(denota insuficienta ostiala); umplerea anterograda dureaza 30-40 sec.

PROBE CLINICEPROBE CLINICE Evidentierea insuficientei valvulare a venelor comunicante Evidentierea insuficientei valvulare a venelor comunicante•• Proba Pratt – decubit dorsal, banda Esmarch de la degete la radacina Proba Pratt – decubit dorsal, banda Esmarch de la degete la radacina

coapsei; in ortostatism, se scoate de jos in sus si se aplica alta, urmarind coapsei; in ortostatism, se scoate de jos in sus si se aplica alta, urmarind insuficienta comunicantelorinsuficienta comunicantelor

PROBE CLINICEPROBE CLINICE•• Proba celor trei garouri (Mahorner-Ocsner)– decubit dorsal, piciorul la zenit, se Proba celor trei garouri (Mahorner-Ocsner)– decubit dorsal, piciorul la zenit, se

aplica trei garouri (sub genunchi, deasupra lui si la radacina coapsei); se trece aplica trei garouri (sub genunchi, deasupra lui si la radacina coapsei); se trece in ortostatism:in ortostatism:

-- umplerea varicelor = insuficienta comunicantelor gambeiumplerea varicelor = insuficienta comunicantelor gambei-- suprimarea garoului de sub genunchi → umplerea varicelor = insuficienta suprimarea garoului de sub genunchi → umplerea varicelor = insuficienta

safenei externesafenei externe-- suprimarea garoului de deasupra genunchiului → umplerea varicelor = suprimarea garoului de deasupra genunchiului → umplerea varicelor =

insuficienta comunicantei(lor) coapseiinsuficienta comunicantei(lor) coapsei-- suprimarea garoului dela radacina coapsei → umplerea varicelor = insuficienta suprimarea garoului dela radacina coapsei → umplerea varicelor = insuficienta

ostiala (proba precedenta)ostiala (proba precedenta)Durata probei: 10-15 sec., pentru a nu se produce umplerea anterogradaDurata probei: 10-15 sec., pentru a nu se produce umplerea anterograda

PROBE CLINICEPROBE CLINICE Explorarea permeabilitatii sistemului profund Explorarea permeabilitatii sistemului profund

87

•• Proba Delbet – in ortostatism, garou sub genunchi; la mers, daca sistemul Proba Delbet – in ortostatism, garou sub genunchi; la mers, daca sistemul profund este permeabil, varicele diminuaprofund este permeabil, varicele diminua

•• Proba Perthes – decubit dorsal, piciorul la zenit, se aplica o fasa elastica de laProba Perthes – decubit dorsal, piciorul la zenit, se aplica o fasa elastica de la degete la genunchi, fara a jena circulatia profunda; merge 10-20 min.; daca degete la genunchi, fara a jena circulatia profunda; merge 10-20 min.; daca apar dureri, sistemul profund nu este permeabil. apar dureri, sistemul profund nu este permeabil.

•• Proba Linton - garou la 1/2 coapsă în ortostatism. Apoi clionostatism cu picior Proba Linton - garou la 1/2 coapsă în ortostatism. Apoi clionostatism cu picior la zenit. Daacă varicele nu se golesc in câteva secunde — obstrucție profundăla zenit. Daacă varicele nu se golesc in câteva secunde — obstrucție profundă

PROBE PARACLINICEPROBE PARACLINICE•• Ecografia Doppler – neinvaziva; evidentiaza sensul de curgere a sangelui, Ecografia Doppler – neinvaziva; evidentiaza sensul de curgere a sangelui,

explorand competenta valvelor; permite interventii tintite, limitate.Stabilește: explorand competenta valvelor; permite interventii tintite, limitate.Stabilește: anatomie vene, comunicante,colaterale etcanatomie vene, comunicante,colaterale etc

•• Flebografia retrograda – invaziva; in ortostatism, se injecteaza substanta de Flebografia retrograda – invaziva; in ortostatism, se injecteaza substanta de contrast in vena femurala, patrunde in sistemul superficial.Permite dg dif. contrast in vena femurala, patrunde in sistemul superficial.Permite dg dif. v.primare/secundare,sediu reflux,comunicantev.primare/secundare,sediu reflux,comunicante

•• Flebomanometria – in clinostatism, presiune ↑ in safena interna (normal, 13-15Flebomanometria – in clinostatism, presiune ↑ in safena interna (normal, 13-15 cm. apa); in ortostatism, in caz de varice, presiunea ajunge la valori maxime incm. apa); in ortostatism, in caz de varice, presiunea ajunge la valori maxime in 10-20 sec., fata de 1-2 min. la normali10-20 sec., fata de 1-2 min. la normali

PROBE PARACLINICEPROBE PARACLINICEFotopletismografieFotopletismografie: măsoara modif. de volum sanguin în dermul mb.pelvin. : măsoara modif. de volum sanguin în dermul mb.pelvin. Fotosenzor—reflexia luminii. Se determină timp de reumplere venoasă care este Fotosenzor—reflexia luminii. Se determină timp de reumplere venoasă care este scăzut la cei cu IVC (N=20 sec)scăzut la cei cu IVC (N=20 sec)Pletismografie Aerică: Pletismografie Aerică: prin intermediul unei manșete pneumatice se măsoară prin intermediul unei manșete pneumatice se măsoară volumul de aer dilocuit de mb pelvin cu sist. venos superf. golit sau umplut. volumul de aer dilocuit de mb pelvin cu sist. venos superf. golit sau umplut. Evaluează:reflux, obstrucție, disfucție pompă musc.Evaluează:reflux, obstrucție, disfucție pompă musc.CT cu subst. contrast:CT cu subst. contrast: anatomie vene, sediu obstrucție,compresii extene. anatomie vene, sediu obstrucție,compresii extene.RMN venografie cu subst. contrast:RMN venografie cu subst. contrast: similar cu CT similar cu CTEcografie intravasculară:Ecografie intravasculară: cateter cu transductor echo. în vârf.Detalii anatomice cateter cu transductor echo. în vârf.Detalii anatomice superioare față de flebografiesuperioare față de flebografie

DIAGNOSTICDIAGNOSTIC•• Pozitiv: examen clinic (semne obiective, probe clinice) ± explorariPozitiv: examen clinic (semne obiective, probe clinice) ± explorari•• Diferential:Diferential:-- Hernia femurala (pentru dilatatia crosei)Hernia femurala (pentru dilatatia crosei)-- Adenopatia inghinala – dura, nu dispare la compresiuneAdenopatia inghinala – dura, nu dispare la compresiune-- Anevrismul arterei femurale – prezinta pulsatiiAnevrismul arterei femurale – prezinta pulsatii-- Hernii ale muschiului tibial anterior – dispar la contractia muschiuluiHernii ale muschiului tibial anterior – dispar la contractia muschiului-- Varicele secundare – existenta cauzelor ce le-au produsVaricele secundare – existenta cauzelor ce le-au produs-- Angiodisplazie venoasăAngiodisplazie venoasă

DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL (continuare)DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL (continuare) - anevrism artera femurală- anevrism artera femurală - chist popliteu Baker rupt - chist popliteu Baker rupt - hematoame - hematoame - ruptură musculară - ruptură musculară - edeme de alte cauze ( cardiace, renale, medicamentoase,etc) - edeme de alte cauze ( cardiace, renale, medicamentoase,etc) - afecțiuni dermatologice cu hiperpimentare sau dermatoscleroză (dermatita, - afecțiuni dermatologice cu hiperpimentare sau dermatoscleroză (dermatita, mixedem, etc)mixedem, etc) - ulcerații cronic din: insuf. arterială, neuropatii periferice, vasculite, artrita - ulcerații cronic din: insuf. arterială, neuropatii periferice, vasculite, artrita reumatoidă, pioderma gangrenosum, traumatismereumatoidă, pioderma gangrenosum, traumatisme

FORME CLINICEFORME CLINICEa) Topografice: ale safenei interne (cele mai frecvente), ale safenei externe a) Topografice: ale safenei interne (cele mai frecvente), ale safenei externe

(exceptionale)(exceptionale)

88

b) Dupa aspectul macroscopic:b) Dupa aspectul macroscopic: - nesistematizate – la gamba sau coapsa, circumferentiale, difuze, vene - nesistematizate – la gamba sau coapsa, circumferentiale, difuze, vene

intradermice si subcutanate, proasta calitate a peretelui venosintradermice si subcutanate, proasta calitate a peretelui venos - sistematizate – afecteaza traiectul venelor safene ci colateralele - sistematizate – afecteaza traiectul venelor safene ci colateralele

FORME CLINICEFORME CLINICEc) Etiologicec) Etiologice - post-trombotice – dupa tromboflebite profunde, timp scurt, nesistematizate, - post-trombotice – dupa tromboflebite profunde, timp scurt, nesistematizate,

simptome zgomotoase, nu se golesc in clinostatismsimptome zgomotoase, nu se golesc in clinostatism - prin agenezia trunchiurilor profunde – sd. Klippel-Trenaunay – triada: - prin agenezia trunchiurilor profunde – sd. Klippel-Trenaunay – triada: - varice unilaterale, fata externa coapsa, nu se golesc, - varice unilaterale, fata externa coapsa, nu se golesc, +dilatarea venelor suprapubiene (circ. colaterala) +dilatarea venelor suprapubiene (circ. colaterala) - nevi (angioame plane) pe membru sau fese - nevi (angioame plane) pe membru sau fese - hipertrofia membrului respectiv - hipertrofia membrului respectiv - prin fistula arterio-venoasa congenitala – evolutie in pusee, evidenta la - prin fistula arterio-venoasa congenitala – evolutie in pusee, evidenta la

adolescenta, varice pe o retea superficiala, suflu si tril, arteriografieadolescenta, varice pe o retea superficiala, suflu si tril, arteriografie - din sarcina – se atenueaza dupa, recidiveaza si se accentueaza la urmatoarea - din sarcina – se atenueaza dupa, recidiveaza si se accentueaza la urmatoarea

FORME CLINICE PARTICULAREFORME CLINICE PARTICULARE- - VARICE VULVARE ȘI PERINEALE:VARICE VULVARE ȘI PERINEALE: Pe labia mare și mică. Mai frecvet la multipare Pe labia mare și mică. Mai frecvet la multipare și femei în vârstă. Cauze similare varicocelului + efect estrogen,progesteron. De și femei în vârstă. Cauze similare varicocelului + efect estrogen,progesteron. De obicei asimptomatice. Rareori: greutate la mers, dispareunie, prurit. Trat: obicei asimptomatice. Rareori: greutate la mers, dispareunie, prurit. Trat: simptomatic, scleroterapie (postpartum)simptomatic, scleroterapie (postpartum)

- TROMBOFLEBITA MIGRATORIE: - TROMBOFLEBITA MIGRATORIE: Episoade de TF varicoasă recurente cu sediu Episoade de TF varicoasă recurente cu sediu variabil variabil Sd Trousseau:Sd Trousseau: sd paraneoplazic ce asociază TF migratorii cu carcinoame sd paraneoplazic ce asociază TF migratorii cu carcinoame oculte. TF migratorii mai apar în boala Behcet, maladia Buerger (trombangeita oculte. TF migratorii mai apar în boala Behcet, maladia Buerger (trombangeita obliterantă),poliartrită nodoasăobliterantă),poliartrită nodoasă

- BOALA MONDOR: - BOALA MONDOR: TF varicoasă a venei toracoepigastrice, vene superficiale sân, TF varicoasă a venei toracoepigastrice, vene superficiale sân, perete toracic, venă dorsală penis (herniorafii,tromboze membru pelvin)perete toracic, venă dorsală penis (herniorafii,tromboze membru pelvin)

EVOLUTIEEVOLUTIE•• CronicaCronica•• Agravare progresiva datorita ortostatismului prelungit sau tulburarilor Agravare progresiva datorita ortostatismului prelungit sau tulburarilor

endocrine (ciclu menstrual, sarcina, menopauza)endocrine (ciclu menstrual, sarcina, menopauza)•• Etapa prevaricoasa→varice constituiteEtapa prevaricoasa→varice constituite•• Netratate→complicatiiNetratate→complicatii

COMPLICATIICOMPLICATII•• Ruptura – traumaticaRuptura – traumatica ; hemoragie externa, grava (trat. – ridicarea ; hemoragie externa, grava (trat. – ridicarea

piciorului+compresiune) sau interstitialapiciorului+compresiune) sau interstitiala•• Tromboflebita varicoasaTromboflebita varicoasa – datorata stazei+leziune parietala; indurarea venei, – datorata stazei+leziune parietala; indurarea venei,

durere, roseata; rareori extensie in suprafata sau profunzime; si mai rar, embolie durere, roseata; rareori extensie in suprafata sau profunzime; si mai rar, embolie pulmonara (tromb aderent, vene sinuoase). Se poate complica septic. Debut pulmonara (tromb aderent, vene sinuoase). Se poate complica septic. Debut înapropiere ulcer varicos. Ex.local: semne de inflamație + cordon dur dureros ce înapropiere ulcer varicos. Ex.local: semne de inflamație + cordon dur dureros ce ruleaza sub piele.Eco. Doppler - dg.Trat: elevație mb inf, trat revulsiv, ruleaza sub piele.Eco. Doppler - dg.Trat: elevație mb inf, trat revulsiv, antiinflamatorii nesteroidiene, heparina fracționată în doză profilactică, AB, topice antiinflamatorii nesteroidiene, heparina fracționată în doză profilactică, AB, topice locale cu heparioizi și hialuronidazălocale cu heparioizi și hialuronidază

•• Dermatita pigmentaraDermatita pigmentara – zone galben-brun, – zone galben-brun, ݣݣnf. fata antero-interna a gambei; nf. fata antero-interna a gambei; extravazare hematii, metabolism hemoglobina; piele subtire, eczemeextravazare hematii, metabolism hemoglobina; piele subtire, eczeme

•• Ulcerul varicosUlcerul varicos – cea mai grava, fata antero-interna a gambei, datorat hipoxiei din – cea mai grava, fata antero-interna a gambei, datorat hipoxiei din insuficienta venoasa cronica; initial plaga superficiala, cruste, muguri carnosi, insuficienta venoasa cronica; initial plaga superficiala, cruste, muguri carnosi, edem, marire; margini neregulate, dure, scleroase, fund cu muguri carnosi, fibrina,edem, marire; margini neregulate, dure, scleroase, fund cu muguri carnosi, fibrina,

89

secretie murdara; putin dureros, extensie in suprafata si profunzimesecretie murdara; putin dureros, extensie in suprafata si profunzimeTRATAMENTTRATAMENT

•• Profilactic – pentru persoanele predispuse Profilactic – pentru persoanele predispuse - evitarea profesiilor ce necesita ortostatism prelungit - evitarea profesiilor ce necesita ortostatism prelungit - evitarea eforturilor fizice mari - evitarea eforturilor fizice mari - evitarea jartierelor - evitarea jartierelor - combaterea obezitatii, tusei, constipatiei - combaterea obezitatii, tusei, constipatiei - practicarea sportului (nu de performanta) - practicarea sportului (nu de performanta) - portul unui ciorap sau fese elastice - portul unui ciorap sau fese elastice

TRATAMENTTRATAMENT•• Medical – paleativ sau curativMedical – paleativ sau curativa) Compresiune externa – fasa sau ciorap elastic; cand exista contraindicatii de a) Compresiune externa – fasa sau ciorap elastic; cand exista contraindicatii de

tratament curativ; diminua refluxul, incetineste evolutia; adjuvanttratament curativ; diminua refluxul, incetineste evolutia; adjuvantb) Fizioterapie – activeaza intoarcerea venoasa; masaj (nu in inflamatii), hidroterapieb) Fizioterapie – activeaza intoarcerea venoasa; masaj (nu in inflamatii), hidroterapie

(bai la 36°), crenoterapie (ape minerale), reabilitare musculară. (bai la 36°), crenoterapie (ape minerale), reabilitare musculară. c) Medicamente – corectare dezechilibre endocrine, ↑ tonus si peristaltica venoasac) Medicamente – corectare dezechilibre endocrine, ↑ tonus si peristaltica venoasa - hormoni: suprarenala, hipofiza, ovar - hormoni: suprarenala, hipofiza, ovar - flebotonice si flebotrofice: tarosin, glyvenol, venoruton, detralex - flebotonice si flebotrofice: tarosin, glyvenol, venoruton, detralex - vitamine: C, E, P - vitamine: C, E, P - AINS - AINS

TRATAMENTTRATAMENT

TERAPIE LASER TRANSCUTANATĂTERAPIE LASER TRANSCUTANATĂ

Obturarea venelor de calibru mic prin absorbtia energiei de la lumina LASER de Obturarea venelor de calibru mic prin absorbtia energiei de la lumina LASER de către hemoglobinăcătre hemoglobină Se utilizează pentru venectazii, telangiectazii Se utilizează pentru venectazii, telangiectazii

TRATAMENTTRATAMENT SCLEROTERAPIESCLEROTERAPIEIndicatii: insuficienta safenei externe; valva ostiala continenta; varice sub-cutanate, Indicatii: insuficienta safenei externe; valva ostiala continenta; varice sub-cutanate,

restante, nesistematizaterestante, nesistematizateContraindicatii: varice simptomatice; hidrostatice, voluminoase; posibila Contraindicatii: varice simptomatice; hidrostatice, voluminoase; posibila

repermeabilizarerepermeabilizareSubstante: salicilat de Na, tetradecilat de Na, polidocanol,carbonat de Na, glicerina, Substante: salicilat de Na, tetradecilat de Na, polidocanol,carbonat de Na, glicerina,

moruat de Na, lugol, polietilenetoxi-sclerol; insailari endovenoase cu catgut moruat de Na, lugol, polietilenetoxi-sclerol; insailari endovenoase cu catgut intraoperatorintraoperator

Tehnica: iritarea si distrugerea endoteliului→ tromboza→fibroza→desfiintarea Tehnica: iritarea si distrugerea endoteliului→ tromboza→fibroza→desfiintarea lumenului Scleroterapie cu spumă: substanță sclerozantă sub formă de lumenului Scleroterapie cu spumă: substanță sclerozantă sub formă de spumăspumă

TRATAMENTTRATAMENT A ABLAȚIA ENDOVENOASĂ CU RADIOFREVENȚĂ sau LASERBLAȚIA ENDOVENOASĂ CU RADIOFREVENȚĂ sau LASER Leziuni termice ale endovenei prin intermediul unui cateter cuplat la un generator Leziuni termice ale endovenei prin intermediul unui cateter cuplat la un generator de radiofrecvență. de radiofrecvență. Anesteziu locală Anesteziu locală Se obține trombozarea venei Se obține trombozarea venei Avantaj LASER: se evită TVP,EP Avantaj LASER: se evită TVP,EP TRATAMENT MINIINVAZIV TRATAMENT MINIINVAZIV Plasarea de stenturi venoase în obstrucțiile femuroiliace Plasarea de stenturi venoase în obstrucțiile femuroiliace Alternativă la by-pass venos femural încrucișat sau reconstrucție venoasă Alternativă la by-pass venos femural încrucișat sau reconstrucție venoasă prosteticăprostetică

90

TRATAMENTTRATAMENT

TRATAMENT CHIRURGICALTRATAMENT CHIRURGICALCele mai bune rezultate..Cele mai bune rezultate..Indicatii: functionale, pentru varice voluminoase, cu simptome majore, Indicatii: functionale, pentru varice voluminoase, cu simptome majore,

complicatii;varice refractare la alte tipuri de tratamentcomplicatii;varice refractare la alte tipuri de tratamentContraindicatii: varice simptomatice (secundare); cardiopatii grave, decompensate; Contraindicatii: varice simptomatice (secundare); cardiopatii grave, decompensate;

neoplasme extinse; sarcina; tare organice decompensate; arteriopatii cronice neoplasme extinse; sarcina; tare organice decompensate; arteriopatii cronice obstructiveobstructive

———— ————TRATAMENTTRATAMENT

Tehnica: suprimarea refluxului (crosectomie; ligatura perforantelor - subfasciala, Tehnica: suprimarea refluxului (crosectomie; ligatura perforantelor - subfasciala, directa sau endoscopica)-Pentru clasa CEAP 2-6 . directa sau endoscopica)-Pentru clasa CEAP 2-6 .

În prealabil se reprează prin echo.doppler crosa safenei și perforantele În prealabil se reprează prin echo.doppler crosa safenei și perforantele - excizia safenei interne: stripping (Babcock); incizii etajate (Narath); incizie - excizia safenei interne: stripping (Babcock); incizii etajate (Narath); incizie

continua (Terier-Alglave)continua (Terier-Alglave) - excizia pachetelor varicoase colaterale - excizia pachetelor varicoase colaterale - excizia perforantelor (asociat cu safenectomie sau independent). Cocket- - excizia perforantelor (asociat cu safenectomie sau independent). Cocket-

lig.suprafacială a perf. Liton-lig.subfascială a perf.lig.suprafacială a perf. Liton-lig.subfascială a perf.Tehnici moderne: revalvulari venoase; endochirurgie; mansonari venoase; operatie Tehnici moderne: revalvulari venoase; endochirurgie; mansonari venoase; operatie

CHIVA (conservatoare hemodinamica a insuficientei venoase in CHIVA (conservatoare hemodinamica a insuficientei venoase in ambulator),flebectomie miniinvazivă prin transilumiareambulator),flebectomie miniinvazivă prin transilumiare

TRATAMENTTRATAMENT•• Ingrijiri postoperatoriiIngrijiri postoperatorii - profilaxia bolii tromboembolice: mobilizare precoce, heparine cu greutate - profilaxia bolii tromboembolice: mobilizare precoce, heparine cu greutate

moleculara micamoleculara mica - evitarea hematoamelor: bandaj compresiv 24-48 de ore - evitarea hematoamelor: bandaj compresiv 24-48 de ore - compresie externa 3-4 saptamani - compresie externa 3-4 saptamani - evitarea ortostatismului prelungit 2-3 luni - evitarea ortostatismului prelungit 2-3 luni

TRATAMENTUL COMPLICATIILORTRATAMENTUL COMPLICATIILOR•• Ruptura: ridicarea piciorului+compresie; sutura transcutanata; nu garou!Ruptura: ridicarea piciorului+compresie; sutura transcutanata; nu garou!•• Tromboflebita: repaus, prisniteTromboflebita: repaus, prisnite local – antiinflamatorii si anticoagulante (Lasonil, Troxevasin) local – antiinflamatorii si anticoagulante (Lasonil, Troxevasin) general – antialgice, antiinflamatorii, anticoagulante (doar in general – antialgice, antiinflamatorii, anticoagulante (doar in

formele extensive), antibiotice formele extensive), antibiotice •• Dermatita pigmentara: lotiuni si pomezi troficeDermatita pigmentara: lotiuni si pomezi trofice•• Ulcerul varicos: local – pansamente, pomezi cu antibiotice si Ulcerul varicos: local – pansamente, pomezi cu antibiotice si

trofice→suprimarea secretiilor si epitelizaretrofice→suprimarea secretiilor si epitelizare contentie elastica – col de Zn contentie elastica – col de Zn chirurgical - circumvalare chirurgical - circumvalare

VARICE IMAGINIVARICE IMAGINI--

VARICE IMAGINIVARICE IMAGINI--

VARICE IMAGINIVARICE IMAGINI--

VARICE IMAGINIVARICE IMAGINI--

VARICE IMAGINIVARICE IMAGINI

91

--VARICE IMAGINIVARICE IMAGINI

--VARICE IMAGINIVARICE IMAGINI

--VARICE IMAGINIVARICE IMAGINI

--VARICOCELULVARICOCELUL

•• DEFINITIE: dilatatia venelor cordonului spermatic (varix=varice, kele=tumora)DEFINITIE: dilatatia venelor cordonului spermatic (varix=varice, kele=tumora)•• ANATOMIE:ANATOMIE: - venele spermatice (testiculare) - venele spermatice (testiculare) - aduna sangele de la nivelul testiculului si epididimului - aduna sangele de la nivelul testiculului si epididimului - nu au valve (cea stanga) - nu au valve (cea stanga) - se varsa in vena cava inferioara (dr.) – unghi ascutit si vena renala stg (stg.) – - se varsa in vena cava inferioara (dr.) – unghi ascutit si vena renala stg (stg.) –

unghi dreptunghi dreptVARICOCELULVARICOCELUL

•• CLASIFICARE:CLASIFICARE: - primitiv (esential, idiopatic) – dupa pubertate, 15-20% bărbați postpub., fara cauza - primitiv (esential, idiopatic) – dupa pubertate, 15-20% bărbați postpub., fara cauza

evidenta; predomina pe partea stg (85-98%)evidenta; predomina pe partea stg (85-98%) - secundar (simptomatic) – mai tarziu ca varsta; pe ambele parti, ca urmare a - secundar (simptomatic) – mai tarziu ca varsta; pe ambele parti, ca urmare a

prezentei unui obstacol in curgerea sangelui din venele spermaticeprezentei unui obstacol in curgerea sangelui din venele spermaticeVARICOCELULVARICOCELUL

•• ETIOPATOGENIEETIOPATOGENIEa) Cauze determinantea) Cauze determinante-- Deficit hemodinamic pe calea v. spermatice stg. (defileu aorto-mezenteric mai Deficit hemodinamic pe calea v. spermatice stg. (defileu aorto-mezenteric mai

stramt); compresia v. renale stg. sau a v. spermatice stg. de catre a. stramt); compresia v. renale stg. sau a v. spermatice stg. de catre a. mezenterica sup.,vărsare v suprarenală lângă v. spermatică-catecolamine-mezenterica sup.,vărsare v suprarenală lângă v. spermatică-catecolamine-spasm→staza si reflux. spasm→staza si reflux.

-- Obstacol mecanic pe calea v.spermatice prin: tumori renale (compresie directaObstacol mecanic pe calea v.spermatice prin: tumori renale (compresie directa asupra venelor spermatice sau muguri neoplazici ce infiltreaza v. renala si asupra venelor spermatice sau muguri neoplazici ce infiltreaza v. renala si obstrueaza orif. V. spermatice); tumori pararenale (comprima v. spermatice) obstrueaza orif. V. spermatice); tumori pararenale (comprima v. spermatice) sau tumori ganglionare (para-aortice sau latero-cave; comprima venele)sau tumori ganglionare (para-aortice sau latero-cave; comprima venele)

VARICOCELULVARICOCELUL•• ETIOPATOGENIEETIOPATOGENIEb) Cauze favorizanteb) Cauze favorizante- Unghiul de varsare in v. renala stg. (90°)- Unghiul de varsare in v. renala stg. (90°)-- Lungimea mai mare a v. spermatice stg.Lungimea mai mare a v. spermatice stg.-- Traiectul a. spermatice stg. in jurul veneiTraiectul a. spermatice stg. in jurul venei-- Lipsa valvelor pe v. spermatica stg. si la nivelul ostium-uluiLipsa valvelor pe v. spermatica stg. si la nivelul ostium-ului-- Colonul stg. comprima v. spermaticaColonul stg. comprima v. spermatica-- Ortostatismul prelungitOrtostatismul prelungit-- Predispozitie constitutionala ereditaraPredispozitie constitutionala ereditara

VARICOCELULVARICOCELUL•• MECANISM: deficit hemodinamic sau obstacol organic→staza→dilatatia venei MECANISM: deficit hemodinamic sau obstacol organic→staza→dilatatia venei

spermatice→reflux din vena renala (sau cava)→cresterea stazei →dilatatie spermatice→reflux din vena renala (sau cava)→cresterea stazei →dilatatie suplimentara.suplimentara.

•• Crește p in v.spermatică—scade fluxul de sănge oxigenat la nivel testicular—Crește p in v.spermatică—scade fluxul de sănge oxigenat la nivel testicular—scade spermatogenezascade spermatogeneza

•• Crește temp testiculară—-scade spermatogenezaCrește temp testiculară—-scade spermatogeneza•• În final: atrofie testiculară,infertilitate, impotență (posibil), tromboflebită În final: atrofie testiculară,infertilitate, impotență (posibil), tromboflebită

92

epididimară(posibil)epididimară(posibil) Cauzele favorizante usureaza instalarea dilatatiei sistemului venos spermatic Cauzele favorizante usureaza instalarea dilatatiei sistemului venos spermatic

VARICOCELULVARICOCELUL•• ANATOMIE PATOLOGICA – macroscopic:ANATOMIE PATOLOGICA – macroscopic: - hemiscrot – dilatat, alungit, piele destinsa, posibil leziuni cutanate - hemiscrot – dilatat, alungit, piele destinsa, posibil leziuni cutanate - vene funicul – dilatate, tortuoase, cu perete subtire - vene funicul – dilatate, tortuoase, cu perete subtire - cremaster si dartos – subtiate, atrofiate, permit alungirea hemiscrotului - cremaster si dartos – subtiate, atrofiate, permit alungirea hemiscrotului - testicul – initial volum normal, apoi hipo- sau atrofic, consistenta scazuta→flasca; - testicul – initial volum normal, apoi hipo- sau atrofic, consistenta scazuta→flasca;

tulburari de spermatogenezatulburari de spermatogeneza Microscopic:îngroșare adventice și medie a vv Microscopic:îngroșare adventice și medie a vv

VARICOCELULVARICOCELUL•• ANATOMIE PATOLOGICA – microscopic:ANATOMIE PATOLOGICA – microscopic: - leziuni testicul: scade densitatea liniei seminale (pana la azoospermie); oprirea - leziuni testicul: scade densitatea liniei seminale (pana la azoospermie); oprirea

maturatiei liniei seminale; ↑celulelor Sertoli; ↑celulelor Leydig, cu alterari maturatiei liniei seminale; ↑celulelor Sertoli; ↑celulelor Leydig, cu alterari morfologicemorfologice

- alterari produs seminal: spermatozoizi imaturi, cu diverse anomalii; - alterari produs seminal: spermatozoizi imaturi, cu diverse anomalii; hipospermie→azoospermie; mobilitate diminuata; tulburari de spermogeneza hipospermie→azoospermie; mobilitate diminuata; tulburari de spermogeneza (formarea si compozitia lichidului seminal)(formarea si compozitia lichidului seminal)

VARICOCELULVARICOCELUL•• CLINICACLINICA Debut: lent, nezgomotos, fara semne; uneori descoperit intamplator Debut: lent, nezgomotos, fara semne; uneori descoperit intamplator Subiectiv: senzatie de greutate la ortostatism prelungit Subiectiv: senzatie de greutate la ortostatism prelungit durere, jena→intensa (colica), inconstanta, dupa ortostatism sau efort, durere, jena→intensa (colica), inconstanta, dupa ortostatism sau efort,

posibil la schimbari meteorologice, localizata in hemiscrot sau inghinalposibil la schimbari meteorologice, localizata in hemiscrot sau inghinal tulburari sexuale si nevrotice, fara legatura cu boala (substrat psihic) tulburari sexuale si nevrotice, fara legatura cu boala (substrat psihic)

VARICOCELULVARICOCELUL•• CLINICACLINICA Obiectiv: alungirea hemiscrotului si largirea lui la nivelul funiculului Obiectiv: alungirea hemiscrotului si largirea lui la nivelul funiculului volum marit al hemiscrotului volum marit al hemiscrotului dilatatii ale venelor plexului spermatic (pampiniform); se golesc in decubit dilatatii ale venelor plexului spermatic (pampiniform); se golesc in decubit

dorsal, se reumplu in ortostatism (in cel idiopatic); aspect de “ghem de rame”dorsal, se reumplu in ortostatism (in cel idiopatic); aspect de “ghem de rame” testicul volum normal sau hipo/atrofic, consistenta scazuta, functie testicul volum normal sau hipo/atrofic, consistenta scazuta, functie

alterataalterata in cel bilateral, spermatogeneza foarte grav afectata in cel bilateral, spermatogeneza foarte grav afectata

VARICOCELULVARICOCELUL•• PARACLINICPARACLINIC- Flebografia venelor renale: dilatatie mare, - Flebografia venelor renale: dilatatie mare, reflux in vena spermatica ± dilatatie; reflux in colaterale si vene anastomotice; reflux in vena spermatica ± dilatatie; reflux in colaterale si vene anastomotice;

anomaliianomalii- Ecografie Doppler, termografie, angiografie izotopica, flebomanometrie- Ecografie Doppler, termografie, angiografie izotopica, flebomanometrie- Spermograma- Spermograma- Testosteron plasmatic- Testosteron plasmatic- Investigatii pentru decelarea cauzei celui simptomatic- Investigatii pentru decelarea cauzei celui simptomatic

VARICOCELULVARICOCELUL•• DIAGNOSTIC POZITIV: usor; la barbati peste 30 ani, aparut brusc (mai ales peDIAGNOSTIC POZITIV: usor; la barbati peste 30 ani, aparut brusc (mai ales pe

dr.) →investigatie rinichi + retroperitoneudr.) →investigatie rinichi + retroperitoneu•• DIAGNOSTIC DIFERENTIALDIAGNOSTIC DIFERENTIAL - hernia inghino-scrotala - hernia inghino-scrotala - hidrocelul comunicant - hidrocelul comunicant - chistul de cordon - chistul de cordon

93

- hematomul scrotal - hematomul scrotal - orhiepididimita - orhiepididimita - tumori scrotale - tumori scrotale - tumori testiculare - tumori testiculare - varicocelul simptomatic - varicocelul simptomatic - varicocel + hernie inghinala - varicocel + hernie inghinala

VARICOCELULVARICOCELUL•• EVOLUTIE: lunga, lentaEVOLUTIE: lunga, lenta•• STADIALIZARE - dupa gradul de dilatare venoasaSTADIALIZARE - dupa gradul de dilatare venoasa•• Dilatatia nu coboara sub polul superior testicul, fara semne Dilatatia nu coboara sub polul superior testicul, fara semne

cliniceclinice•• Dilatatia coboara sub polul superior, se golesc in clinostatism, Dilatatia coboara sub polul superior, se golesc in clinostatism,

reflex cremasterian diminuatreflex cremasterian diminuat•• Dilatatie mare, reflex cremasterian disparut, testicul hipo/atroficDilatatie mare, reflex cremasterian disparut, testicul hipo/atrofic

VARICOCELULVARICOCELUL•• STADIALIZARE – dupa O. Moldovan (necesita biopsie testiculara)STADIALIZARE – dupa O. Moldovan (necesita biopsie testiculara)I) Varicocel identificabil la manevra ValsalvaI) Varicocel identificabil la manevra Valsalva

II) Varicocel identificabil fără manevra ValsalvaII) Varicocel identificabil fără manevra Valsalva

III) Varicocel vizibil prin tegumentulIII) Varicocel vizibil prin tegumentulVARICOCELULVARICOCELUL

•• COMPLICATII:COMPLICATII:-- Tulburari ale spermato si spermogenezeiTulburari ale spermato si spermogenezei-- Flebite spermatice→tromboze definitive→ disfunctii testiculare; pot produce Flebite spermatice→tromboze definitive→ disfunctii testiculare; pot produce

embolii pulmonareembolii pulmonare-- ImpotențăImpotență•• FORME CLINICE -Varicocel FORME CLINICE -Varicocel

secundar:>40 ani,apariție bruscă, de obicei pe dreapta, nu se reduce în secundar:>40 ani,apariție bruscă, de obicei pe dreapta, nu se reduce în clinostatism, prezența unei patologii ce determină varicolelul secundarclinostatism, prezența unei patologii ce determină varicolelul secundar

-- Varicocelul bilateral - presiune crescuta vena cava inferioaraVaricocelul bilateral - presiune crescuta vena cava inferioara-- Varice ale ligamentului larg (la femei) - jena pelvina, dureri, dispareunie; Varice ale ligamentului larg (la femei) - jena pelvina, dureri, dispareunie;

descoperire intra-operatorie sau prin complicatii (flebite→embolii) descoperire intra-operatorie sau prin complicatii (flebite→embolii) VARICOCELULVARICOCELUL

•• TRATAMENT MEDICAL (conservator)TRATAMENT MEDICAL (conservator) Indicatii: in faze incipiente; dupa Moldovan trebuie abandonat Indicatii: in faze incipiente; dupa Moldovan trebuie abandonat-- suspensor suspensor -- diminuarea ortostatismuluidiminuarea ortostatismului-- evitarea constipatiei, eforturilor marievitarea constipatiei, eforturilor mari-- exerciții fizice:Kegelexerciții fizice:Kegel-- psihoterapiepsihoterapie-- medicamenete tonice ale peretelui venosmedicamenete tonice ale peretelui venos•• TRATAMENT SCLEROTERAPICTRATAMENT SCLEROTERAPIC•• Embolizare retrograda sub control radiologic al v.spermatice -abord prin vena Embolizare retrograda sub control radiologic al v.spermatice -abord prin vena

femuralăfemurală•• Embolizare anterogradă-abord prin plex panpiniformEmbolizare anterogradă-abord prin plex panpiniform

VARICOCELULVARICOCELUL•• TRATAMENT CHIRURGICAL (radical)TRATAMENT CHIRURGICAL (radical) Scop: prevenirea tulburarilor de spermatogeneza Scop: prevenirea tulburarilor de spermatogeneza Tehnici: radicale, patogenice, corective Tehnici: radicale, patogenice, corective

94

- corectarea sustinatorului extern – rezectie hemiscrot - corectarea sustinatorului extern – rezectie hemiscrot - suspensie interna a testiculului - suspensie interna a testiculului - plastii musculo-aponevrotice pentru impiedicarea refluxului - plastii musculo-aponevrotice pentru impiedicarea refluxului - operatii mixte - operatii mixte - interventii pe sistemul venos: la nivelul scrotului sau funiculului – rezectia ; la - interventii pe sistemul venos: la nivelul scrotului sau funiculului – rezectia ; la

nivelul venei spermatice – ligatura inalta (Ivanissievich)nivelul venei spermatice – ligatura inalta (Ivanissievich) - tehnici microchirurgicale:ablație varicocel sub microscop (standard de aur) - tehnici microchirurgicale:ablație varicocel sub microscop (standard de aur) - operații laparoscopice:abord transperitoneal sau retroperitoneal - operații laparoscopice:abord transperitoneal sau retroperitoneal Tratamentul cauzei in varicocelul simptomatic Tratamentul cauzei in varicocelul simptomatic

BOALABOALATROMBO-EMBOLICA 25000 TROMBO-EMBOLICA 25000

CURSCURSCLINICA DE CHIRURGIE COLTEACLINICA DE CHIRURGIE COLTEA

DEFINITIEDEFINITIE•• Afectiuni venoase cu aceeasi etio-patogenie, definite/denumite diferit: flebite, Afectiuni venoase cu aceeasi etio-patogenie, definite/denumite diferit: flebite,

flebo-tromboze, trombo-flebite.flebo-tromboze, trombo-flebite.•• Boala tromboembolica – cea mai buna denumire (cuprinde stadiul initial, de Boala tromboembolica – cea mai buna denumire (cuprinde stadiul initial, de

flebo-tromboza, pe cel de trombo-flebita, cat si complicatiile embolice)flebo-tromboza, pe cel de trombo-flebita, cat si complicatiile embolice)•• 2 elemente patologice:2 elemente patologice: - procesul trombotic - procesul trombotic - potentialul emboligen - potentialul emboligen•• Proces de coagulare intravasculara diseminata aparuta in orice artera sau venaProces de coagulare intravasculara diseminata aparuta in orice artera sau vena

din organism, dar care se cantoneaza, de predilectie, in venele membrelor din organism, dar care se cantoneaza, de predilectie, in venele membrelor pelvinepelvine

ETIOPATOGENIEETIOPATOGENIE•• Frecventa: mai mare dupa interventii operatorii; 1-3% din totalul operatiilor; ↑Frecventa: mai mare dupa interventii operatorii; 1-3% din totalul operatiilor; ↑

in interventii pe micul bazin, obstetricale, ortopedice, splenectomie, in interventii pe micul bazin, obstetricale, ortopedice, splenectomie, politraumatismepolitraumatisme

in serviciile de boli interne: in infectii cronice, la casectici, neoplazici, in serviciile de boli interne: in infectii cronice, la casectici, neoplazici, cardiacicardiaci

de 2 ori mai frecventa la femei de 2 ori mai frecventa la femei•• Cauze: favorizante si determinanteCauze: favorizante si determinante•• Cauze favorizante: factori de mediuCauze favorizante: factori de mediu factori legati de individ factori legati de individ

ETIOPATOGENIEETIOPATOGENIEFactori de mediu: clima rece si umeda, sezonul rece, schimbarile bruste de altitudineFactori de mediu: clima rece si umeda, sezonul rece, schimbarile bruste de altitudine

(flebita de avion)(flebita de avion) stress-ul, oboseala nervoasa, nivelul de trai ridicat (↑ lipide in stress-ul, oboseala nervoasa, nivelul de trai ridicat (↑ lipide in

alimentatie), poluarea urbanaalimentatie), poluarea urbana medicamente trombo-plastinice (vitamina K, penicilina, digitala, medicamente trombo-plastinice (vitamina K, penicilina, digitala,

ACTH, cortizon); hipertensive; care produc iritatii ale endoteliului ACTH, cortizon); hipertensive; care produc iritatii ale endoteliului (ganglioplegice, solutii hipertone); anticonceptionale(ganglioplegice, solutii hipertone); anticonceptionale

ETIOPATOGENIEETIOPATOGENIEFactori care tin de individ:Factori care tin de individ: - varsta >45 ani, maxim la 51-60 ani; foarte rar la tineri; exceptional la copii - varsta >45 ani, maxim la 51-60 ani; foarte rar la tineri; exceptional la copii - sexul feminin (interventii obstetricale) - sexul feminin (interventii obstetricale) - tare organice (obezitate, diabet, ateroscleroza →↓fibrinoliza); boli cardio- - tare organice (obezitate, diabet, ateroscleroza →↓fibrinoliza); boli cardio-

pulmonare→ ↓intoarcerea venoasa→↑stazapulmonare→ ↓intoarcerea venoasa→↑staza - traumatisme→imobilizare, leziuni endoteliale - traumatisme→imobilizare, leziuni endoteliale - infectia→leziuni parietale - infectia→leziuni parietale

95

- alergia→hipersensibilizarea endoteliului vascular - alergia→hipersensibilizarea endoteliului vascular - ereditatea: factor V Leiden, mutatia genei 20210 a protrombinei, disfibrinogenemie, - ereditatea: factor V Leiden, mutatia genei 20210 a protrombinei, disfibrinogenemie,

deficit de antitrombina III, deficit de proteina C sau Sdeficit de antitrombina III, deficit de proteina C sau SETIOPATOGENIEETIOPATOGENIE

b) Cauze determinante: triada Virchowb) Cauze determinante: triada Virchow - leziunea parietala (ulceratii endoteliu prin: traumatisme - injectii, catetere; anoxie; - leziunea parietala (ulceratii endoteliu prin: traumatisme - injectii, catetere; anoxie;

hipertroficitate intima prin compresie prelungita)hipertroficitate intima prin compresie prelungita) - staza venoasa (imobilizare prelungita, insuficienta cardiaca, hipovolemie, - staza venoasa (imobilizare prelungita, insuficienta cardiaca, hipovolemie,

meteorism abdominal, supuratie superficiala)→↓timp de circulatie la membrele meteorism abdominal, supuratie superficiala)→↓timp de circulatie la membrele pelvine (ziua a 5-a postoperator) →sedimentare elemente figurate (trombocite)pelvine (ziua a 5-a postoperator) →sedimentare elemente figurate (trombocite)

- modificari echilibru fluido-coagulant - ↑coagulabili-tate sange dupa traumatisme, - modificari echilibru fluido-coagulant - ↑coagulabili-tate sange dupa traumatisme, interventii chirurgi-cale, deshidratare, hipertermie, boli cardio-pulm. interventii chirurgi-cale, deshidratare, hipertermie, boli cardio-pulm.

- ↓fibrinoliza (cresc inhibitorii fibrinolizei) - ↓fibrinoliza (cresc inhibitorii fibrinolizei) FIZIOPATOLOGIEFIZIOPATOLOGIE

•• Mecanism – multiple teoriiMecanism – multiple teorii3 factori:3 factori:-- Leziunea parietala→aglutinare trombocite→tromb albLeziunea parietala→aglutinare trombocite→tromb alb-- Staza venoasaStaza venoasa formare tromb formare tromb secundar, rosu secundar, rosu-- Hipercoagulabilitatea Hipercoagulabilitatea Trombul se alungeste centripet (faza de flebo-trom- boza); initial este Trombul se alungeste centripet (faza de flebo-trom- boza); initial este

flotant→potential emboligen; ajuns la o bifurcatie→blocaj→marire diametru flotant→potential emboligen; ajuns la o bifurcatie→blocaj→marire diametru tromb si spasm venos→incepe organizarea trombului prin endoteliul lezat (faza tromb si spasm venos→incepe organizarea trombului prin endoteliul lezat (faza de tromboflebita); apar manifestari clinice evidentede tromboflebita); apar manifestari clinice evidente

FIZIOPATOLOGIEFIZIOPATOLOGIE•• Sistem venos profund ineficient→ sangele este obligat sa se intoarca prin Sistem venos profund ineficient→ sangele este obligat sa se intoarca prin

sistemul superficial (direct sau prin venele comunicante de sub obstacol) sistemul superficial (direct sau prin venele comunicante de sub obstacol) →varice secundare→staza limfatica →edem.→varice secundare→staza limfatica →edem.

•• Afectare perete venos→spasm reflex (arteriole sau artera aferenta venei Afectare perete venos→spasm reflex (arteriole sau artera aferenta venei trombozate)→tulburari trofice in tesuturile respective→gangrena de tip venos.trombozate)→tulburari trofice in tesuturile respective→gangrena de tip venos.

•• Migrare tromb→embolie pulmonara →tulburari ale circulatiei pulmonare (chiar Migrare tromb→embolie pulmonara →tulburari ale circulatiei pulmonare (chiar deces)deces)

ANATOMIE PATOLOGICAANATOMIE PATOLOGICA•• Debutul – intr-o vena mica, se extinde centripetDebutul – intr-o vena mica, se extinde centripet•• Cheagul este initial liber in lumen, fiind aderent la endovena intr-un punct; Cheagul este initial liber in lumen, fiind aderent la endovena intr-un punct;

ulterior (faza de tromboflebita), adera intim de endovenaulterior (faza de tromboflebita), adera intim de endovena•• Evolutia locala a trombului – 2 procese:Evolutia locala a trombului – 2 procese: - organizarea (cicatrizarea) - invadare tromb cu vase de neoformatie si histiocite; in - organizarea (cicatrizarea) - invadare tromb cu vase de neoformatie si histiocite; in

vasele mici, procesul este rapid, simetric, pe toata circumferinta peretelui; in vasele mici, procesul este rapid, simetric, pe toata circumferinta peretelui; in vasele mari, nu adera pe toata circumferinta, iar fermentii leucocitari produc vasele mari, nu adera pe toata circumferinta, iar fermentii leucocitari produc ramolirea sa (ramolismentul pruriform clasic)→sursa de embolii mici si repetateramolirea sa (ramolismentul pruriform clasic)→sursa de embolii mici si repetate

- repermeabilizarea - precoce (vase mari, prin retractia cheagului); tardiv (dupa ani - repermeabilizarea - precoce (vase mari, prin retractia cheagului); tardiv (dupa ani de zile, prin vase de neoformatie in interiorul trombului)de zile, prin vase de neoformatie in interiorul trombului)

CLINICACLINICA•• Debut - insidios, oligosimptomatic, clasic-in ziua a 5-a postoperator; poate fi Debut - insidios, oligosimptomatic, clasic-in ziua a 5-a postoperator; poate fi

direct cu semne de embolie pulmonara, adesea mortaladirect cu semne de embolie pulmonara, adesea mortala•• Extensia la gamba si coapsa→ simptomatologie caracteristica, evolutie grava; Extensia la gamba si coapsa→ simptomatologie caracteristica, evolutie grava;

semne de valoare inegala; desi sunt precoce, nu sunt recunoscutesemne de valoare inegala; desi sunt precoce, nu sunt recunoscute•• Semne generale: pulsul accelerat sau catarator (semnul Mahler), primul semn Semne generale: pulsul accelerat sau catarator (semnul Mahler), primul semn

96

la aproape 50% din bolnavila aproape 50% din bolnavi febra 38°C (semnul Michaelis), fara o cauza evidenta, rezistenta febra 38°C (semnul Michaelis), fara o cauza evidenta, rezistenta

la antibiotice, scade la anticoagulantela antibiotice, scade la anticoagulanteCLINICACLINICA

•• Simptome functionale: neliniste, agitatie, uneori lipotimii, fara alta cauza, Simptome functionale: neliniste, agitatie, uneori lipotimii, fara alta cauza, traduce microembolii pulmonaretraduce microembolii pulmonare

durere spontana, localizare in raport cu sediul de debut durere spontana, localizare in raport cu sediul de debut (planta, gamba, coapsa), de la senzatia de tensiune pana la crampe dureroase,(planta, gamba, coapsa), de la senzatia de tensiune pana la crampe dureroase, cu progresiunea bolii iradiaza spre radacina coapsei si regiunea iliacacu progresiunea bolii iradiaza spre radacina coapsei si regiunea iliaca

CLINICACLINICA•• Ex. obiectiv: durerea provocataEx. obiectiv: durerea provocata - la compresie (s. Tschmarke) - la compresie (s. Tschmarke) - la tuse (s. Louvel)→↑presiunii venoase, distensia lumenului - la tuse (s. Louvel)→↑presiunii venoase, distensia lumenului - la dorsoflexia pasiva a piciorului (s. Homans) - la dorsoflexia pasiva a piciorului (s. Homans) dilatarea venelor subcutanate pretibiale (s. Pratt), precoce, dupa unii dilatarea venelor subcutanate pretibiale (s. Pratt), precoce, dupa unii

foarte frecventa, dar neobservatafoarte frecventa, dar neobservata modificarile de culoare tegumentara, mai rare, de obicei palide si modificarile de culoare tegumentara, mai rare, de obicei palide si

reci, posibil zone de cianoza distalareci, posibil zone de cianoza distala impastarea dureroasa a moletului, evidentiata prin balotare si impastarea dureroasa a moletului, evidentiata prin balotare si

masurarea comparativa a circumferintei gambelor (nu in trombozele bilaterale); masurarea comparativa a circumferintei gambelor (nu in trombozele bilaterale); mare valoare diagnosticamare valoare diagnostica

CLINICACLINICA•• Ex. obiectiv: edemul, cea mai mare valoare diagnostica, tardiv, uneori prima Ex. obiectiv: edemul, cea mai mare valoare diagnostica, tardiv, uneori prima

manifestare a bolii, initial perimaleolar, se extinde cu progresiunea trombozei manifestare a bolii, initial perimaleolar, se extinde cu progresiunea trombozei (pana la genunchi= tromboza femuralei; pana la radacina coapsei= flegmatia (pana la genunchi= tromboza femuralei; pana la radacina coapsei= flegmatia alba dolens-tromboza s-a extins la iliaca externa, prinzand si safena interna), alba dolens-tromboza s-a extins la iliaca externa, prinzand si safena interna), dur, nu lasa godeu, deformeaza membrul pelvindur, nu lasa godeu, deformeaza membrul pelvin

•• IMPORTANT: prezenta unuia din primele 6 semne sugereaza existenta unei IMPORTANT: prezenta unuia din primele 6 semne sugereaza existenta unei tromboze; asocierea cu unul din urmatoarele 3 o face probabila si justifica tromboze; asocierea cu unul din urmatoarele 3 o face probabila si justifica inceperea tratamentului anticoagulantinceperea tratamentului anticoagulant

CLINICACLINICA•• Semne clinice: Semne clinice: - semnul Payr – durere la compresia musculaturii plantare mediale; dg. dif. cu - semnul Payr – durere la compresia musculaturii plantare mediale; dg. dif. cu

afectiuni reumatismale articulareafectiuni reumatismale articulare - semnul Bisgaard – durere la compresia culisei - semnul Bisgaard – durere la compresia culisei - semnul Ducuing – durere la scuturarea muschilor gambei - semnul Ducuing – durere la scuturarea muschilor gambei - semnul Lowemberg – durere la compresiune cu manseta tensiometrului >100 - semnul Lowemberg – durere la compresiune cu manseta tensiometrului >100

mmHgmmHg - semnul Rielander – durere regiunea inghinala - semnul Rielander – durere regiunea inghinala - durere pe canalul muschilor adductori - durere pe canalul muschilor adductori - semnul Meyer – durere medial de tibie, la o palma distal de genunchi - semnul Meyer – durere medial de tibie, la o palma distal de genunchi

EXPLORARI PARACLINICEEXPLORARI PARACLINICE•• Probe biologice – arata hipercoagulabilitatea sangeluiProbe biologice – arata hipercoagulabilitatea sangelui- hemograma cu nr. de trombocite- hemograma cu nr. de trombocite- probe de coagulare globale- probe de coagulare globale- toleranta la heparina- toleranta la heparina- timp de protrombina- timp de protrombina- tromboelastograma (valoare diagnostica)- tromboelastograma (valoare diagnostica)- D dimeri: produsi de degradare a cheagului de fibrina; primul test diagnostic la - D dimeri: produsi de degradare a cheagului de fibrina; primul test diagnostic la

pacientii cu probabilitate clinica redusa; sensibilitate mare, specificitate redusapacientii cu probabilitate clinica redusa; sensibilitate mare, specificitate redusa

97

EXPLORARI PARACLINICEEXPLORARI PARACLINICE•• Probe imagistice:Probe imagistice:- Ecografia: Doppler, Duplex; prima optiune la pacientii cu probabilitate clinica - Ecografia: Doppler, Duplex; prima optiune la pacientii cu probabilitate clinica

medie/maremedie/mare-- Flebografia – diag. de certitudine (imagine lacunara intr-un segment profund, Flebografia – diag. de certitudine (imagine lacunara intr-un segment profund,

trecerea anormala a substantei de contrast in colaterale sau in sistemul trecerea anormala a substantei de contrast in colaterale sau in sistemul superficialsuperficial

- Venografia CT sau RMN- Venografia CT sau RMN- Pletismografia de impedanta- Pletismografia de impedanta- Scintigrafia izotopica, scintigrafia pulmonara - Scintigrafia izotopica, scintigrafia pulmonara

DIAGNOSTICDIAGNOSTIC•• Diagnostic pozitiv:Diagnostic pozitiv:-- semne clinice (vezi IMPORTANT)semne clinice (vezi IMPORTANT)-- explorari paraclinice (ecografia, trombelastograma, testul cu fibrinogen marcat)explorari paraclinice (ecografia, trombelastograma, testul cu fibrinogen marcat)•• Diagnostic diferential:Diagnostic diferential:-- limfangita: pleaca de la o plaga infectata si nu produce semne de trombozalimfangita: pleaca de la o plaga infectata si nu produce semne de tromboza-- nevrite ale unor trunchiuri (nu dau edem)nevrite ale unor trunchiuri (nu dau edem)-- formele clinice ale tromboflebitelorformele clinice ale tromboflebitelor

FORME CLINICEFORME CLINICEa) Forme topograficea) Forme topograficeFlebitele membrelor pelvineFlebitele membrelor pelvine - vezi mai sus. - vezi mai sus.Forma particulara→ flegmatia alba dolens→ tromboza a cuprins femurala, iliaca Forma particulara→ flegmatia alba dolens→ tromboza a cuprins femurala, iliaca

externa si safena interna; clinic - edem voluminos al intregului membru pelvin + externa si safena interna; clinic - edem voluminos al intregului membru pelvin + durere spontana si provocata + impotenta functionala + tegumente palide + durere spontana si provocata + impotenta functionala + tegumente palide + febra 38-39° + dilatarea sistemului venos superficialfebra 38-39° + dilatarea sistemului venos superficial

FORME CLINICEFORME CLINICEFlebitele pelvisuluiFlebitele pelvisului (Ducuing) - apar dupa interventii ginecologice sau nasteri (Ducuing) - apar dupa interventii ginecologice sau nasteri

laborioase; pct. de plecare - venele hipogastrice; clinic - dureri hipogastrice, laborioase; pct. de plecare - venele hipogastrice; clinic - dureri hipogastrice, tulburari vezicale (disurie, polakiurie, retentie de urina), rectale (tenesme, dureritulburari vezicale (disurie, polakiurie, retentie de urina), rectale (tenesme, dureri la defecatie, rectoragii), meteorism, tuseu rectal sau vaginal dureros la defecatie, rectoragii), meteorism, tuseu rectal sau vaginal dureros (evidentiaza venele trombozate - cordoane dure); extensie – vena iliaca (evidentiaza venele trombozate - cordoane dure); extensie – vena iliaca primitiva→edem voluminos al membrului, edem pubian si al organelor genitale primitiva→edem voluminos al membrului, edem pubian si al organelor genitale externe, cu predominenta unilateralaexterne, cu predominenta unilaterala

FORME CLINICEFORME CLINICETromboflebita venei cave inferioareTromboflebita venei cave inferioare - de obicei, extensia unei tromboze inferioare; - de obicei, extensia unei tromboze inferioare;

dureri lombare iradiate in membre, edem al membrelor inf., tulburari de mictiunedureri lombare iradiate in membre, edem al membrelor inf., tulburari de mictiune si defecatie, meteorism abdominal, circulatie colaterala tip cavo-cav si porto-si defecatie, meteorism abdominal, circulatie colaterala tip cavo-cav si porto-cav, edem voluminos ce poate ajunge la baza toraceluicav, edem voluminos ce poate ajunge la baza toracelui

Tromboflebita membrului toracicTromboflebita membrului toracic – in infectii, traumatisme, efort (sd. Paget- – in infectii, traumatisme, efort (sd. Paget-Schroetter); mai frecventa pe dreapta; edem voluminos (uneori pana la degete),Schroetter); mai frecventa pe dreapta; edem voluminos (uneori pana la degete), cianoza tegumentara, dezvoltarea circulatiei venoase superficiale, cordon cianoza tegumentara, dezvoltarea circulatiei venoase superficiale, cordon flebitic palpabil la humerala, durereflebitic palpabil la humerala, durere

FORME CLINICEFORME CLINICETromboflebite venei cave superioareTromboflebite venei cave superioare - f. rara, prin compresie prelungita sau - f. rara, prin compresie prelungita sau

mediastinita (ce intereseaza vena si trunchiurile nenumite); clinic - edem “in mediastinita (ce intereseaza vena si trunchiurile nenumite); clinic - edem “in pelerina” (fata, gat, torace superior si membre toracice), cianoza, circulatie pelerina” (fata, gat, torace superior si membre toracice), cianoza, circulatie colaterala, dispnee, semne de staza cerebrala (cefalee, vertij, somnolenta)colaterala, dispnee, semne de staza cerebrala (cefalee, vertij, somnolenta)

98

Tromboza venei porteTromboza venei porte - la nou-nascut, prin extensia tromboflebitei ombilicale; la - la nou-nascut, prin extensia tromboflebitei ombilicale; la adult, in ciroza, afectiuni hematologice, spontan, postoperator; debut brutal, cu adult, in ciroza, afectiuni hematologice, spontan, postoperator; debut brutal, cu febra, frison, tahicardie, dureri abdominale (simuleaza abdomenul acut), febra, frison, tahicardie, dureri abdominale (simuleaza abdomenul acut), alterarea starii generale sau instalare lenta; poate evolua spre ileus sau (mai alterarea starii generale sau instalare lenta; poate evolua spre ileus sau (mai rar) infarct intestinal; diagnostic - ecografie Doppler, spleno-manometrie, rar) infarct intestinal; diagnostic - ecografie Doppler, spleno-manometrie, splenoportografie; tratament – al afectiunii de baza, eventual splenectomiesplenoportografie; tratament – al afectiunii de baza, eventual splenectomie

FORME CLINICEFORME CLINICEFlebita MondorFlebita Mondor - afecteaza venele superficiale ale toracelui sau abdomenului; dupa - afecteaza venele superficiale ale toracelui sau abdomenului; dupa

interventii chirurgicale in zona (nodul mamar, chist sebaceu, moluscum) sau interventii chirurgicale in zona (nodul mamar, chist sebaceu, moluscum) sau infectii postoperatorii; clinic - cordon venos rosu, dur, dureros, continuu, uniforminfectii postoperatorii; clinic - cordon venos rosu, dur, dureros, continuu, uniform + dureri si ascensiune termica; vindecare spontana+ dureri si ascensiune termica; vindecare spontana

Tromboza venelor suprahepaticeTromboza venelor suprahepatice (sd. Budd-Chiari); datorata unui inel congenital, (sd. Budd-Chiari); datorata unui inel congenital, unei membrane complete sau incomplete, unei endoflebite, unei unei membrane complete sau incomplete, unei endoflebite, unei hipercoagulabilitati (policitemia vera); clinic - hepatomegalie, ascita, insuficientahipercoagulabilitati (policitemia vera); clinic - hepatomegalie, ascita, insuficienta hepatica; tratament - anastomoza porto-cava, angioplastie percutana cu stent hepatica; tratament - anastomoza porto-cava, angioplastie percutana cu stent sau membranectomiesau membranectomie

Tromboflebita varicoasaTromboflebita varicoasaTromboza sinusului cavernosTromboza sinusului cavernos

FORME CLINICEFORME CLINICEb) Forme simptomaticeb) Forme simptomaticeFlebita albastraFlebita albastra (flegmatia coerulea dolens) - prin extinderea trombozei la femurala (flegmatia coerulea dolens) - prin extinderea trombozei la femurala

comuna si iliaca externa, cand este iritata si artera (spasm); durere brusca si comuna si iliaca externa, cand este iritata si artera (spasm); durere brusca si intensa, cianoza (rapid), ↓ pulsatii arteriale, tegumente reci, edem, alterare intensa, cianoza (rapid), ↓ pulsatii arteriale, tegumente reci, edem, alterare stare generala→socstare generala→soc

Flebitele migratoriiFlebitele migratorii (Barker) - afecteaza segmentar si succesiv venele superficiale (Barker) - afecteaza segmentar si succesiv venele superficiale sau profunde ale membrelor pelvine; clinic - durere, inflamatie, edem, induratia sau profunde ale membrelor pelvine; clinic - durere, inflamatie, edem, induratia cordonului venos (cativa cm.); semnele dispar in 2-3 saptamani; etiologie – cordonului venos (cativa cm.); semnele dispar in 2-3 saptamani; etiologie – infectii focale, neoplasme (sd. paraneoplazic), pot precede trombangeita infectii focale, neoplasme (sd. paraneoplazic), pot precede trombangeita Buerger; tratament – etiologic, antiinflamator, compresiuneBuerger; tratament – etiologic, antiinflamator, compresiune

FORME CLINICEFORME CLINICEc) Forme etiologice c) Forme etiologice -- tromboze chirurgicale tromboze chirurgicale -- tromboze obstetricaletromboze obstetricale-- tromboze traumaticetromboze traumatice-- tromboze medicaletromboze medicaled) Forme evolutive d) Forme evolutive -- supraacute – evolutie grava si rapida (flebita albastra)supraacute – evolutie grava si rapida (flebita albastra)-- acute – forma descrisaacute – forma descrisa-- latente – fara semne clinice; descoperite necroptic sau printr-o embolie latente – fara semne clinice; descoperite necroptic sau printr-o embolie

pulmonarapulmonaraEVOLUTIEEVOLUTIE

•• Evolutie in mai multe stadii (pentru membrul pelvin)Evolutie in mai multe stadii (pentru membrul pelvin) - acut: toate semnele, predomina edemul - acut: toate semnele, predomina edemul - convalescenta: fenomenele cedeaza in clinostatism, edemul si cianoza reapar in - convalescenta: fenomenele cedeaza in clinostatism, edemul si cianoza reapar in

ortostatismortostatism - stabilizare: cianoza dispare, edemul ortostatic persista - stabilizare: cianoza dispare, edemul ortostatic persista - boala post-trombotica: edemul se mentine sau se agraveaza si apar tulburari - boala post-trombotica: edemul se mentine sau se agraveaza si apar tulburari

troficetroficeCOMPLICATIICOMPLICATII

•• sunt locale sau la distantasunt locale sau la distanta

99

Embolia pulmonaraEmbolia pulmonara - cea mai grava; de obicei, in faza acuta a bolii; desprinderea - cea mai grava; de obicei, in faza acuta a bolii; desprinderea unui tromb din sistemul venos periferic → inima → arterele pulmonare sau unui tromb din sistemul venos periferic → inima → arterele pulmonare sau ramurile lor (obstructie totala sau partiala)ramurile lor (obstructie totala sau partiala)

Dupa marimea trombului: mari, mijlocii sau mici Dupa marimea trombului: mari, mijlocii sau mici-- mari (1-1,5 cm si 20-30 cm lung) - afectare a.pulmonara si ambele ramuri sau omari (1-1,5 cm si 20-30 cm lung) - afectare a.pulmonara si ambele ramuri sau o

ramura si a.lobare; asfixie acuta + distensie brutala cord drept→exitusramura si a.lobare; asfixie acuta + distensie brutala cord drept→exitus-- mijlocii (2-3 mm) si mici (<1mm) - obstructie ramuri lobare sau segmentare; mijlocii (2-3 mm) si mici (<1mm) - obstructie ramuri lobare sau segmentare;

durere toracica intensa, dispnee, cianoza, tahicardie, febra; ex. obiectiv - durere toracica intensa, dispnee, cianoza, tahicardie, febra; ex. obiectiv - semne infarct pulmonar; de obicei, evolutie favorabila; posibil HTP semne infarct pulmonar; de obicei, evolutie favorabila; posibil HTP

Diagnostic: ECG, Rx pulmonar, ecografie, scintigrafie, angiografie, TC, RMN, gaze Diagnostic: ECG, Rx pulmonar, ecografie, scintigrafie, angiografie, TC, RMN, gaze sangvine, probe biologicesangvine, probe biologice

Dg. dif.: infarct miocardic acut, anevrism disecant de aorta, astm, alte afectiuni Dg. dif.: infarct miocardic acut, anevrism disecant de aorta, astm, alte afectiuni pleuro-pulm., embolie gazoasa sau grasoasapleuro-pulm., embolie gazoasa sau grasoasa

COMPLICATIICOMPLICATIIGangrena de origine venoasaGangrena de origine venoasa - apare la bolnavi la care circulatia venoasa a - apare la bolnavi la care circulatia venoasa a

membrului pelvin este blocata complet si se asociaza spasmul arterial membrului pelvin este blocata complet si se asociaza spasmul arterial (flegmatia coerulea dolens); stare generala grava; evolutie tip gangrena umeda (flegmatia coerulea dolens); stare generala grava; evolutie tip gangrena umeda (necesita amputatia de urgenta) (necesita amputatia de urgenta)

Sindromul posttromboticSindromul posttrombotic (postflebitic) - ansamblu de manifestari patologice, (postflebitic) - ansamblu de manifestari patologice, vasculare si tisulare, aparute la un interval de timp dupa o tromboza venoasa a vasculare si tisulare, aparute la un interval de timp dupa o tromboza venoasa a membrelor pelvine, prin decompensarea circulatiei venoase (insuf. venoasa membrelor pelvine, prin decompensarea circulatiei venoase (insuf. venoasa cronica)cronica)

Trombul poate evolua spre:Trombul poate evolua spre:-- Organizare fibroconjunctivaOrganizare fibroconjunctiva-- Repermeabilizare multicanalaraRepermeabilizare multicanalara-- Repermeabilizare unicanalaraRepermeabilizare unicanalara-- Repermeabilizare prin canale colaterale nevalvulate, adiacente veneiRepermeabilizare prin canale colaterale nevalvulate, adiacente venei-- Repermeabilizare completa (rar)Repermeabilizare completa (rar)

COMPLICATIICOMPLICATII5 tipuri de sindrom posttrombotic:5 tipuri de sindrom posttrombotic:-- obstructiv - obliterare persistenta a ax venos sau repermeabilizare dificilaobstructiv - obliterare persistenta a ax venos sau repermeabilizare dificila-- supleant - dilatarea venelor pentru ocolirea obstacoluluisupleant - dilatarea venelor pentru ocolirea obstacolului-- restrictiv - ↓ compliantei sistemului venos profund si a capacitatii de stocare restrictiv - ↓ compliantei sistemului venos profund si a capacitatii de stocare

venoasavenoasa-- cu reflux - prin avalvulare venoasa ce inverseaza circulatia sangeluicu reflux - prin avalvulare venoasa ce inverseaza circulatia sangelui-- mixt - asocierea sindroamelor anterioaremixt - asocierea sindroamelor anterioare

COMPLICATII COMPLICATII Manifestari clinice:Manifestari clinice:- varicele secundare - prin suprasolicitarea sistemului superficial; nesistematizate, nu- varicele secundare - prin suprasolicitarea sistemului superficial; nesistematizate, nu

se golesc in clinostatism, asociate cu tulburari trofice (prin ↑ presiune in se golesc in clinostatism, asociate cu tulburari trofice (prin ↑ presiune in capilare)capilare)

- edemul - elementul principal; distal sau pe intreg membrul pelvin; initial doar in - edemul - elementul principal; distal sau pe intreg membrul pelvin; initial doar in ortostatism, devine dur si nedepresibil, agravand circulatia tisularaortostatism, devine dur si nedepresibil, agravand circulatia tisulara

- dermatita - pete lenticulare sau in placarde, brun-violaceu sau negru-metalic, in 1/3 - dermatita - pete lenticulare sau in placarde, brun-violaceu sau negru-metalic, in 1/3 inferioara, pe fata antero-mediala gamba + angiectazii pe fata dorsala a inferioara, pe fata antero-mediala gamba + angiectazii pe fata dorsala a piciorului (angiodermita pigmentara) pe un fond de inflamatie subacuta difuzapiciorului (angiodermita pigmentara) pe un fond de inflamatie subacuta difuza

COMPLICATIICOMPLICATII•• Manifestari clinice:Manifestari clinice:- celulita subcutanata indurativa - prin organizarea exudatului proteic in 1/3 inf. a - celulita subcutanata indurativa - prin organizarea exudatului proteic in 1/3 inf. a

gambei; placi dure, retractile (dermatoscleroza), piele cianotica, fenomene gambei; placi dure, retractile (dermatoscleroza), piele cianotica, fenomene

100

inflamatorii in puseeinflamatorii in pusee- ulcerul posttrombotic - cea mai grava; 1/3 inf. a fetei mediale a gambei si - ulcerul posttrombotic - cea mai grava; 1/3 inf. a fetei mediale a gambei si

paramaleolar; apare in faza de edem ireductibil, prin capilarita obliteranta paramaleolar; apare in faza de edem ireductibil, prin capilarita obliteranta asociata cu staza venoasa si limfatica, intretinuta de dilatatia venelor vecineasociata cu staza venoasa si limfatica, intretinuta de dilatatia venelor vecine

Clinic - ulceratie de cativa cm, inconjurata de un placard scleros si pigmentat, Clinic - ulceratie de cativa cm, inconjurata de un placard scleros si pigmentat, margini bine delimitate, contur circular, fund neregulat (acoperit de granulatii si margini bine delimitate, contur circular, fund neregulat (acoperit de granulatii si secretii murdare)secretii murdare)

Raspunde greu la tratament Raspunde greu la tratamentTRATAMENTTRATAMENT

•• Tratament profilactic - la bolnavii cu risc trombo-gen: interventii ortopedice, Tratament profilactic - la bolnavii cu risc trombo-gen: interventii ortopedice, ginecologice, urologice; varsta↑, obezitate, tulb. cardio-pulm., discrazii ginecologice, urologice; varsta↑, obezitate, tulb. cardio-pulm., discrazii sangvine; anemie, deshidratare sangvine; anemie, deshidratare

-- prevenirea leziunii venoase - evitare pozitiilor ce comprima peretii venosi; salteaprevenirea leziunii venoase - evitare pozitiilor ce comprima peretii venosi; saltea moale (de apa); oxigenarea bolnavului; respectare antisepsieimoale (de apa); oxigenarea bolnavului; respectare antisepsiei

-- prevenirea stazei venoase prin mobilizare precoce postop., pozitie prevenirea stazei venoase prin mobilizare precoce postop., pozitie Trendelenburg, evitare pansa-mente compresive, compresie mec., cardiotoniceTrendelenburg, evitare pansa-mente compresive, compresie mec., cardiotonice

-- reechilibrare hidroelectrolitica (↓vascozitate) reechilibrare hidroelectrolitica (↓vascozitate) -- administrare anticoagulante pre- si postop. in doza profilactica: heparina in administrare anticoagulante pre- si postop. in doza profilactica: heparina in

doze mici – 5000 UI s.c. la 8 ore sau HGMM (Fraxiparina, Calciparina, Clexane,doze mici – 5000 UI s.c. la 8 ore sau HGMM (Fraxiparina, Calciparina, Clexane, Clivarin, etc) la 12-24 ore.Clivarin, etc) la 12-24 ore.

-- Inhibitori de factor X, de trombina; dextran Inhibitori de factor X, de trombina; dextran TRATAMENTTRATAMENT

•• Tratament curativ medical: trombolitice si anticoagulanteTratament curativ medical: trombolitice si anticoagulanteTrombolitice - in primele 36-72 ore de la debut (dupa, trombul incepe sa se Trombolitice - in primele 36-72 ore de la debut (dupa, trombul incepe sa se

organizeze); in forme extinse (ilio-femurale) sau embolii pulmonare mici si organizeze); in forme extinse (ilio-femurale) sau embolii pulmonare mici si mijlocii; preparate: streptokinaza, urokinaza, rPTA; doze: atac 250 000 UI in 30 mijlocii; preparate: streptokinaza, urokinaza, rPTA; doze: atac 250 000 UI in 30 min, apoi 100 000 UI/zi in p.e.v., 6 zile; se continua cu heparina 300-1000 min, apoi 100 000 UI/zi in p.e.v., 6 zile; se continua cu heparina 300-1000 UI/ora iv si anticoagulante oraleUI/ora iv si anticoagulante orale

C.I. - varsta peste 65 ani (risc hemoragie cerebrala), operatii recente, alte afectiuni C.I. - varsta peste 65 ani (risc hemoragie cerebrala), operatii recente, alte afectiuni cu risc de sangerare (ulcer, tumori, afectiuni renale)cu risc de sangerare (ulcer, tumori, afectiuni renale)

Riscuri - alergia, hemoragii, embolii prin fragmentare trombRiscuri - alergia, hemoragii, embolii prin fragmentare trombTRATAMENTTRATAMENT

•• Tratament curativ medicalTratament curativ medicalAnticoagulante - prelungesc timpul de coagulare, fara sa actioneze asupra timpului Anticoagulante - prelungesc timpul de coagulare, fara sa actioneze asupra timpului

de sangerarede sangerare-- Heparina - actiune antitrombinica; doze: atac 5000 UI iv, apoi 500-1000 UI/ora Heparina - actiune antitrombinica; doze: atac 5000 UI iv, apoi 500-1000 UI/ora

iv in administrare continua sau 20 000-30 000 UI/zi, adm. la 2-4 ore, 7-10 zile; iv in administrare continua sau 20 000-30 000 UI/zi, adm. la 2-4 ore, 7-10 zile; apoi se continua cu anticoagulante orale (asociere minim 3 zile); controlul apoi se continua cu anticoagulante orale (asociere minim 3 zile); controlul eficientei: timpul de coagulare (APTT) de 2-3 ori normalul; antidotul: sulfatul de eficientei: timpul de coagulare (APTT) de 2-3 ori normalul; antidotul: sulfatul de protaminaprotamina

-- HGMM doze curative; eficacitate similara, securitate superioara; nu necesita HGMM doze curative; eficacitate similara, securitate superioara; nu necesita controlul coagularii; posibil tratament ambulatorcontrolul coagularii; posibil tratament ambulator

TRATAMENTTRATAMENT-- Cumarinicele - antivitamine K ce inhiba, in vivo, formarea protrombinei si Cumarinicele - antivitamine K ce inhiba, in vivo, formarea protrombinei si

proconvertinei (la 24-48 ore de la administrare); preparate: Trombostop (2g), proconvertinei (la 24-48 ore de la administrare); preparate: Trombostop (2g), Sintrom (4g), adm. oral; doza: initial 4-6g, 1-3 zile, apoi in functie de timpul de Sintrom (4g), adm. oral; doza: initial 4-6g, 1-3 zile, apoi in functie de timpul de protrombina Quick (sau AP sau INR); durata: 6 luni - toata viata; controlul protrombina Quick (sau AP sau INR); durata: 6 luni - toata viata; controlul eficientei: t. Quick 2-3 ori normalul (AP 25-30%, INR 2-3); risc mare de eficientei: t. Quick 2-3 ori normalul (AP 25-30%, INR 2-3); risc mare de supradozaj, ce predispune la hemoragii; antidotul: vitamina K hidrosolubila iv, supradozaj, ce predispune la hemoragii; antidotul: vitamina K hidrosolubila iv, transfuzii sange proaspattransfuzii sange proaspat

101

C.I. anticoagulante: discrazii sangvine, insuficienta hepatica, endocardita bacteriana,C.I. anticoagulante: discrazii sangvine, insuficienta hepatica, endocardita bacteriana, alte afectiuni cu risc de sangerare (ulcer, tumori, afectiuni renale), interventii pe alte afectiuni cu risc de sangerare (ulcer, tumori, afectiuni renale), interventii pe creiercreier

TRATAMENTTRATAMENT•• Tratament chirurgical: indicatii restranse, asociere cu anticoagulanteTratament chirurgical: indicatii restranse, asociere cu anticoagulante-- trombectomie: incizia venei, cranial de tromb, aspirarea sau extragerea cu trombectomie: incizia venei, cranial de tromb, aspirarea sau extragerea cu

sonda Fogarty; numai pe vene mari; suprima riscul de embolii, restabileste sonda Fogarty; numai pe vene mari; suprima riscul de embolii, restabileste permeabilitatea, permeabilitatea,

-- tromboliza farmaco-mecanicatromboliza farmaco-mecanica-- flebectomie: extirparea venei trombozate si a tesutului scleros; vene mici, flebectomie: extirparea venei trombozate si a tesutului scleros; vene mici,

tromboze superficiale sau supurate; suprima riscul de emboliitromboze superficiale sau supurate; suprima riscul de embolii-- angioplastia sau stentarea (stenoze restante)angioplastia sau stentarea (stenoze restante)-- ligatura venoasa: in tromboza venelor superficiale sau profunde (pana la ligatura venoasa: in tromboza venelor superficiale sau profunde (pana la

femurala superficiala); previne repetarea emboliilor (intoleranta la femurala superficiala); previne repetarea emboliilor (intoleranta la anticoagulante); ligatura femuralei sau cavei inferioare sub renale (sau filtre)anticoagulante); ligatura femuralei sau cavei inferioare sub renale (sau filtre)

TRATAMENTTRATAMENT•• Tratament simptomatic: suprimarea durerii, a spasmului arterial si venos, Tratament simptomatic: suprimarea durerii, a spasmului arterial si venos,

combaterea inflamatieicombaterea inflamatiei-- antialgice (de obicei minore, pana la morfina in embolia pulmonara) si sedative antialgice (de obicei minore, pana la morfina in embolia pulmonara) si sedative

(barbiturice, benzo-diazepinice)(barbiturice, benzo-diazepinice)-- antispastice: No-spa (drotaverina), papaverina, scobutil; infiltratii lombare cu antispastice: No-spa (drotaverina), papaverina, scobutil; infiltratii lombare cu

xilinaxilina-- antiinflamatorii: AINS, mai rar corticoizi (inflamatii locale accentuate)antiinflamatorii: AINS, mai rar corticoizi (inflamatii locale accentuate)-- antibiotice: numai in caz de infectii evidenteantibiotice: numai in caz de infectii evidente

TRATAMENTTRATAMENT•• Tratamentul complicatiilorTratamentul complicatiilorEmbolia pulmonara: tratament rapid, energic, in functie de gravitate, cu trombolitice, Embolia pulmonara: tratament rapid, energic, in functie de gravitate, cu trombolitice,

anticoagulante, antispastice, antialgice, reechilibrare sustinuta si interventie anticoagulante, antispastice, antialgice, reechilibrare sustinuta si interventie chirurgicala -embolectomie fara (operatia Trendelenburg) sau cu circulatie chirurgicala -embolectomie fara (operatia Trendelenburg) sau cu circulatie extracorporealaextracorporeala

Sd. posttrombotic: repaus, evitarea ortostatismului prelungit, drenaj postural, Sd. posttrombotic: repaus, evitarea ortostatismului prelungit, drenaj postural, contentie elastica, tonice venoase, AINS, interventii chirurgicale (suprimarea contentie elastica, tonice venoase, AINS, interventii chirurgicale (suprimarea refluxului si a varicelor, transplant venos, derivarea fluxului venos)refluxului si a varicelor, transplant venos, derivarea fluxului venos)

Ulcerul posttrombotic: spalaturi, pansamente, unguente, grefe cutanate, ligaturi Ulcerul posttrombotic: spalaturi, pansamente, unguente, grefe cutanate, ligaturi venoase, simpatectomie lombaravenoase, simpatectomie lombara

Dermatita si celulita: unguente, bandaje, fizioterapieDermatita si celulita: unguente, bandaje, fizioterapieLIMFEDEMULLIMFEDEMUL

•• DEFINITIEDEFINITIE : insuficienta circulatiei limfatice, cu retentie de lichid hiperproteic in : insuficienta circulatiei limfatice, cu retentie de lichid hiperproteic in interstitii, ceea ce conduce la fibrozarea si induratia tesutului celular interstitii, ceea ce conduce la fibrozarea si induratia tesutului celular subcutanat, proces limitat la anumite regiuni (de obicei membrele pelvine, mult subcutanat, proces limitat la anumite regiuni (de obicei membrele pelvine, mult mai rar cele toracice)mai rar cele toracice)

Termeni: limfangiectazii, varice limfatice, adenolimfocel, flebedem, edem cronic, Termeni: limfangiectazii, varice limfatice, adenolimfocel, flebedem, edem cronic, elefantiaziselefantiazis

LIMFEDEMULLIMFEDEMUL•• CLASIFICARE ETIOLOGICACLASIFICARE ETIOLOGICA a) Primare – 3 subgrupe: - congenitale (debut <1 an)a) Primare – 3 subgrupe: - congenitale (debut <1 an) - precoce (debut 1-35 ani) - precoce (debut 1-35 ani) - tardive (debut >35 ani) - tardive (debut >35 ani)

102

b) Secundare – interesarea vaselor sau nodulilor limfatici; etiologie:b) Secundare – interesarea vaselor sau nodulilor limfatici; etiologie:

LIMFEDEMULLIMFEDEMUL•• ETIOPATOGENIEETIOPATOGENIE Cauze generale: afectiuni cardiace, renale, endocrine → edeme membre pelvine Cauze generale: afectiuni cardiace, renale, endocrine → edeme membre pelvine

(alaturi de alte localizari) = simptom al bolii de baza→dispar prin tratament al (alaturi de alte localizari) = simptom al bolii de baza→dispar prin tratament al acesteiaacesteia

LIMFEDEMULLIMFEDEMUL•• ETIOPATOGENIEETIOPATOGENIE Cauze locale: Cauze locale: -- Malformatii congenitale limfaticeMalformatii congenitale limfatice-- Infectii: erizipel streptococic→limfangita si scleroza; filarioza→limfangita Infectii: erizipel streptococic→limfangita si scleroza; filarioza→limfangita

obliteranta (prima cauza pe plan mondial); infectii cronice (limfogranulomatoza obliteranta (prima cauza pe plan mondial); infectii cronice (limfogranulomatoza benigna, TBC, sifilis, sarcoidoza) →interesare ganglionibenigna, TBC, sifilis, sarcoidoza) →interesare ganglioni

-- Traumatisme - distrugere sau obstructie limfaticaTraumatisme - distrugere sau obstructie limfatica-- Afectiuni venoase→staza→cresterea transudatului limfatic + blocaj limfatic Afectiuni venoase→staza→cresterea transudatului limfatic + blocaj limfatic

perivenosperivenosLIMFEDEMULLIMFEDEMUL

•• ETIOPATOGENIEETIOPATOGENIE Cauze locale:Cauze locale:-- Interventii chirurgicale → lezare trunchiuri colectoare sau extirpare ganglioni Interventii chirurgicale → lezare trunchiuri colectoare sau extirpare ganglioni

(extirpare angioame, curaj ganglionar, neoplasme san, penis, vulva)(extirpare angioame, curaj ganglionar, neoplasme san, penis, vulva)-- Neoplasme avansate → compresiune/invazie trunchiuri venoase sau limfaticeNeoplasme avansate → compresiune/invazie trunchiuri venoase sau limfatice-- Radioterapie → scleroza trunchiuri venoase, limfatice si arii ganglionareRadioterapie → scleroza trunchiuri venoase, limfatice si arii ganglionare-- Chirurgia + radioterapia – prima cauza in tarile dezvoltate)Chirurgia + radioterapia – prima cauza in tarile dezvoltate)

LIMFEDEMULLIMFEDEMUL•• MECANISMMECANISM : dezechilibru intre ↑ filtratului interstitial si ↓ resorbtiei acestuia: dezechilibru intre ↑ filtratului interstitial si ↓ resorbtiei acestuia-- Limfedem primar: filtrat normal, resorbtie scazuta (malformatii limfatice – Limfedem primar: filtrat normal, resorbtie scazuta (malformatii limfatice –

obliterare prin aplazie/hipoplazie sau hiperplazie)obliterare prin aplazie/hipoplazie sau hiperplazie)-- Limfedem secundar: filtrat normal sau crescut (ex: staza venoasa), drenaj Limfedem secundar: filtrat normal sau crescut (ex: staza venoasa), drenaj

scazut prin obstructie/blocaj trunchiuri/ganglioniscazut prin obstructie/blocaj trunchiuri/ganglioni acumulare interstitiala de proteine (>2g/dl) → ↑ presiune oncotica → atragere acumulare interstitiala de proteine (>2g/dl) → ↑ presiune oncotica → atragere

lichide → ↑ edemlichide → ↑ edemLIMFEDEMULLIMFEDEMUL

•• ANATOMIE PATOLOGICAANATOMIE PATOLOGICA Edem→↑spatiului intre celule si capilare→tulburari schimburi nutritive →tulburari Edem→↑spatiului intre celule si capilare→tulburari schimburi nutritive →tulburari

troficetroficeMacroscopic – segment mult ingrosat (mai ales la nivelul maleolelor si coapselor); Macroscopic – segment mult ingrosat (mai ales la nivelul maleolelor si coapselor);

piele destinsa, ingrosata, aspra prin infiltratia dermului = elefantiazispiele destinsa, ingrosata, aspra prin infiltratia dermului = elefantiazisMicroscopic – piele si tesut celular subcutanat ingrosate, derm infiltrat, retea limfaticaMicroscopic – piele si tesut celular subcutanat ingrosate, derm infiltrat, retea limfatica

dilatata; in tesutul subcutanat →”lacuri” limfatice inconjurate de tesut sclerosdilatata; in tesutul subcutanat →”lacuri” limfatice inconjurate de tesut sclerosDe obicei este afectata doar reteaua limfatica superficiala, nu si cea subaponevroticaDe obicei este afectata doar reteaua limfatica superficiala, nu si cea subaponevrotica

(musculara); exceptie: limfedemul posttrombotic(musculara); exceptie: limfedemul posttromboticLIMFEDEMULLIMFEDEMUL

•• CLINICACLINICA Semne generale: in cazul neoplasmelor, infectiilor, filariozei, postradioterapieSemne generale: in cazul neoplasmelor, infectiilor, filariozei, postradioterapie astenie, adinamie, inapetenta, scadere ponderala astenie, adinamie, inapetenta, scadere ponderala antecedente de episoade febrile, contact cu zone de filarioza antecedente de episoade febrile, contact cu zone de filarioza

103

semnele bolii de baza in cazul edemelor secundare (cardiace, semnele bolii de baza in cazul edemelor secundare (cardiace, renale, endocrine)renale, endocrine)

LIMFEDEMULLIMFEDEMUL•• CLINICACLINICA Semne subiective: sterseSemne subiective: sterse cele congenitale – edem aparut de la nastere, progresiv, cele congenitale – edem aparut de la nastere, progresiv,

remisiuni nocturne, moale, bine suportateremisiuni nocturne, moale, bine suportate cele dobandite – edem instalat rapid sau lent, precedat de cele dobandite – edem instalat rapid sau lent, precedat de

limfangita acuta, tromboflebita acuta, interventii chirurgicale, semnele din limfangita acuta, tromboflebita acuta, interventii chirurgicale, semnele din filariozafilarioza

cu timpul, circumferinta creste progresiv si bolnavul acuza cu timpul, circumferinta creste progresiv si bolnavul acuza oarecare oboseala si deranjament cosmeticoarecare oboseala si deranjament cosmetic

LIMFEDEMULLIMFEDEMUL•• CLINICACLINICA Semne obiectiveSemne obiectiveInspectie: ↑ circumferintei, de la dorsul piciorului la radacina membrului, pana la Inspectie: ↑ circumferintei, de la dorsul piciorului la radacina membrului, pana la

deformare monstruoasa (elefantiazis); barbati→edem scrotal; femei→edem deformare monstruoasa (elefantiazis); barbati→edem scrotal; femei→edem labiallabial

piele alba, destinsa, prezentand cute; avansat →flictene pe coapsa si piele alba, destinsa, prezentand cute; avansat →flictene pe coapsa si abdomen cu lichid alb laptos, ce se pot spargeabdomen cu lichid alb laptos, ce se pot sparge

semne datorate cauzei: varice, pigmentare radica, tumori semne datorate cauzei: varice, pigmentare radica, tumoriPalpare: piele ingrosata, dura, aderenta la tesutul subcutanat, care este indurat, Palpare: piele ingrosata, dura, aderenta la tesutul subcutanat, care este indurat,

scleros; edem dur, nu lasa godeu; initial moale, diminua in clinostatism; cu scleros; edem dur, nu lasa godeu; initial moale, diminua in clinostatism; cu timpul, caracter lemnos (fibroza datorata bogatiei lichidului interstitial in timpul, caracter lemnos (fibroza datorata bogatiei lichidului interstitial in proteine; accentuata de infectiile repetateproteine; accentuata de infectiile repetate

semne ale cauzei: tumori semne ale cauzei: tumoriLIMFEDEMULLIMFEDEMUL

•• EXPLORARI PARACLINICEEXPLORARI PARACLINICE -- Injectii cu colorantiInjectii cu coloranti-- Limfografia directa, indirecta, RMN, fluorescentaLimfografia directa, indirecta, RMN, fluorescenta-- Flebografia Flebografia -- ArteriografiaArteriografia-- Dozarea proteinelor interstitiale (>2g/dl)Dozarea proteinelor interstitiale (>2g/dl)-- Explorarea cu radioizotopi (Au198); limfoizotopograma cu albumina umana Explorarea cu radioizotopi (Au198); limfoizotopograma cu albumina umana

marcamarca-- Microlimfografia fluorescentaMicrolimfografia fluorescenta-- Altele: modificari colagen, glicoproteine, fibrinogenAltele: modificari colagen, glicoproteine, fibrinogen

LIMFEDEMULLIMFEDEMUL•• DIAGNOSTICDIAGNOSTIC Pozitiv: anamneza, semne clinice, explorari radiologice, izotopice, de laboratorPozitiv: anamneza, semne clinice, explorari radiologice, izotopice, de laboratorDiferential:Diferential:-- Edem renal, cardiac, endocrin - bilateral, moale, lasa godeuEdem renal, cardiac, endocrin - bilateral, moale, lasa godeu-- Lipodistrofia membrelor inferioare – bilaterala, fara variatii de volum, tegumenteLipodistrofia membrelor inferioare – bilaterala, fara variatii de volum, tegumente

normale, articulatii si picior normale, proteine <1g/dlnormale, articulatii si picior normale, proteine <1g/dl-- Hemangioame cavernoase profunde - limitate, depresibile, se micsoreaza la Hemangioame cavernoase profunde - limitate, depresibile, se micsoreaza la

ridicarea picioruluiridicarea piciorului-- Tromboza venoasa profunda; in evolutie se poate complica cu limfedem Tromboza venoasa profunda; in evolutie se poate complica cu limfedem

LIMFEDEMULLIMFEDEMUL•• FORME CLINICEFORME CLINICE

104

-- Limfedemul primar (congenital) - instalat de la nastere, evolutie lenta, frecvent Limfedemul primar (congenital) - instalat de la nastere, evolutie lenta, frecvent bilateral, fara tulburari functionale, frecvent aspect de elefantiazisbilateral, fara tulburari functionale, frecvent aspect de elefantiazis

-- Limfedemul postraumatic - dupa un traumatism, evolutie mai rapida, asociat cu Limfedemul postraumatic - dupa un traumatism, evolutie mai rapida, asociat cu alte sechele posttraumaticealte sechele posttraumatice

-- Limfedemul postinfectios - dupa infectii streptococice sau adenite; asociat cu Limfedemul postinfectios - dupa infectii streptococice sau adenite; asociat cu pigmentari cutanate si adenopatii regionale; filarioza - zona endemica + puseu pigmentari cutanate si adenopatii regionale; filarioza - zona endemica + puseu infectios acut anterior infectios acut anterior

LIMFEDEMULLIMFEDEMUL•• FORME CLINICEFORME CLINICE -- Limfedemul postflebitic (flebedemul) - dupa o tromboflebita profunda, asociat cuLimfedemul postflebitic (flebedemul) - dupa o tromboflebita profunda, asociat cu

varice secundare si leziuni trofice cutanate; complicatii frecventevarice secundare si leziuni trofice cutanate; complicatii frecvente-- Limfedemul postneoplazic - semne generale si locale de neoplazie; alterarea Limfedemul postneoplazic - semne generale si locale de neoplazie; alterarea

starii generale a pacientuluistarii generale a pacientului-- Limfedemul postradioterapic - prin scleroza endoteliului limfaticelor; Limfedemul postradioterapic - prin scleroza endoteliului limfaticelor;

pigmentarea pielii si modificari ale formulei sangvine pigmentarea pielii si modificari ale formulei sangvine

LIMFEDEMULLIMFEDEMUL•• EVOLUTIEEVOLUTIE -- Odata constituit, nu regreseaza spontan, ci se accentueaza, extinzandu-se Odata constituit, nu regreseaza spontan, ci se accentueaza, extinzandu-se

pana la radacina membrului, ajungand la dimensiuni monstruoase si pana la radacina membrului, ajungand la dimensiuni monstruoase si determinand aparitia complicatiilordeterminand aparitia complicatiilor

-- Stadii evolutive:Stadii evolutive: - stadiul 0: preclinic - stadiul 0: preclinic - stadiul I: recent – edem cu godeu - stadiul I: recent – edem cu godeu - stadiul II: cronic – edem fara godeu; fibroza pielii - stadiul II: cronic – edem fara godeu; fibroza pielii - stadiul III: ireversibil – scleroza subcutanata - stadiul III: ireversibil – scleroza subcutanata

LIMFEDEMULLIMFEDEMUL•• COMPLICATIICOMPLICATII -- Celulita recurenta si limfangita - complicatia majora, dupa pusee infectioase Celulita recurenta si limfangita - complicatia majora, dupa pusee infectioase

repetate; febra, greata, varsaturi, local - roseata, tumefactie si durere; germen - repetate; febra, greata, varsaturi, local - roseata, tumefactie si durere; germen - streptococul hemoliticstreptococul hemolitic

-- Leziuni trofice - prin staza limfatica si/sau venoasa; pigmentari, induratii, Leziuni trofice - prin staza limfatica si/sau venoasa; pigmentari, induratii, flictene, ulceratii ale pieliiflictene, ulceratii ale pielii

-- Limfangiosarcomul - rar, grav; frecvent la bolnavele operate pentru cancer se Limfangiosarcomul - rar, grav; frecvent la bolnavele operate pentru cancer se san; debut - induratie tegumentara rosie-violacee; meta pulmonaresan; debut - induratie tegumentara rosie-violacee; meta pulmonare

-- Enteropatia prin pierderea de proteine - prin obstructie limfatica in peretele Enteropatia prin pierderea de proteine - prin obstructie limfatica in peretele intestinal; tratament - enterectomii segmentareintestinal; tratament - enterectomii segmentare

LIMFEDEMULLIMFEDEMUL•• TRATAMENTTRATAMENT Profilactic - prevenirea aparitiei limfedemului si evitarea complicatiilor infectioaseProfilactic - prevenirea aparitiei limfedemului si evitarea complicatiilor infectioase-- Prevenirea aparitiei - tratament corect al cauzelor; bandaje elastice membre Prevenirea aparitiei - tratament corect al cauzelor; bandaje elastice membre

pelvine la bolnavii predispusi sau la debutul boliipelvine la bolnavii predispusi sau la debutul bolii-- Profilaxia complicatiilor infectioase - igiena locala, tratarea micozelor sau a Profilaxia complicatiilor infectioase - igiena locala, tratarea micozelor sau a

ulceratiilor interdigitale, evitarea traumatismelor, antibioterapie profilactica ulceratiilor interdigitale, evitarea traumatismelor, antibioterapie profilactica (penicilina)(penicilina)

LIMFEDEMULLIMFEDEMUL•• TRATAMENTTRATAMENT Medical → diminuarea volumului si intarzierea progresiuniiMedical → diminuarea volumului si intarzierea progresiunii-- Repaus la pat, cu membrul afectat proclivRepaus la pat, cu membrul afectat procliv-- Masaj in directia scurgerii limfei sau cu aparate speciale (ciorap dublu din Masaj in directia scurgerii limfei sau cu aparate speciale (ciorap dublu din

105

plastic sau baloane tip ciorap)plastic sau baloane tip ciorap)-- Terapie laser→Terapie laser→-- Medicamentos: diuretice; depolimerizante ale tesutului conjunctiv Medicamentos: diuretice; depolimerizante ale tesutului conjunctiv

(hialuronidaza, streptaza, tiomucaza); antiinflamatorii (diminua permeabilitatea (hialuronidaza, streptaza, tiomucaza); antiinflamatorii (diminua permeabilitatea vasculara) si antialgice vasculara) si antialgice

LIMFEDEMULLIMFEDEMUL•• TRATAMENTTRATAMENT Mecanic - doua procedee:Mecanic - doua procedee:-- Cand se obtine scaderea maxima a edemului prin tratament medicamentos, se Cand se obtine scaderea maxima a edemului prin tratament medicamentos, se

aplica ciorap elastic sau bandaj cu oxid de Zn→invelis semirigid sub care aplica ciorap elastic sau bandaj cu oxid de Zn→invelis semirigid sub care contractia musculara impinge limfa spre radacina membruluicontractia musculara impinge limfa spre radacina membrului

-- Exprimarea mecanica a lichidului interstitial prin infasurarea membrului din zonaExprimarea mecanica a lichidului interstitial prin infasurarea membrului din zona distala spre radacina cu un tub de cauciuc→ruptura septurilor conjunctive, distala spre radacina cu un tub de cauciuc→ruptura septurilor conjunctive, deplasarea lichidului spre radacina coapsei si abdomen (zone deplasarea lichidului spre radacina coapsei si abdomen (zone sanatoase→resorbtie); apoi bandaj semirigidsanatoase→resorbtie); apoi bandaj semirigid

LIMFEDEMULLIMFEDEMUL•• TRATAMENTTRATAMENT Chirurgical - indicatii: Chirurgical - indicatii: marirea de volum a extremitatii, in ciuda tratamentului medicalmarirea de volum a extremitatii, in ciuda tratamentului medical edem excesiv, ce nu permite activitatea normalaedem excesiv, ce nu permite activitatea normala tulburari trofice cutanate importantetulburari trofice cutanate importante pusee infectioase repetatepusee infectioase repetate tulburari psihice datorate aspectului monstruostulburari psihice datorate aspectului monstruos ratiuni cosmetice - rar (ramane disproportia intre membre, cicatrice postop. ratiuni cosmetice - rar (ramane disproportia intre membre, cicatrice postop.

dizgratioasa)dizgratioasa) - obiective: - obiective: -- Stimularea formarii de noi trunchiuri limfaticeStimularea formarii de noi trunchiuri limfatice-- Ridicarea unor segmente de tesut limfedematosRidicarea unor segmente de tesut limfedematos-- Transfer de limfatice normale in zona limfedematoasaTransfer de limfatice normale in zona limfedematoasa

LIMFEDEMULLIMFEDEMUL•• TRATAMENTTRATAMENT Chirurgical – metode:Chirurgical – metode:- Implantare fire matase, benzi teflon, fire politen→formare limfatice noi- Implantare fire matase, benzi teflon, fire politen→formare limfatice noi- Excizia benzi tesut subcutanat si fascie + grefe de piele totala pe muschi sau - Excizia benzi tesut subcutanat si fascie + grefe de piele totala pe muschi sau

periost→legaturi limfatice tesuturi superficiale si profundeperiost→legaturi limfatice tesuturi superficiale si profunde- Grefe pediculate de piele- Grefe pediculate de piele- Transpozitia marelui epiploon- Transpozitia marelui epiploon- Anastomoze microchirurgicale limfo-venoase- Anastomoze microchirurgicale limfo-venoase- Autotransplant de vase sau ganglioni limfatici- Autotransplant de vase sau ganglioni limfatici

106

TRAUMATISMELE TORACELUI 4000TRAUMATISMELE TORACELUI 4000Chirurgie - ColţeaChirurgie - Colţea

TRAUMATISMELE TORACELUITRAUMATISMELE TORACELUI►► Determină 20 % din decese în traumatologieDetermină 20 % din decese în traumatologie

►► CLASIFICARE:CLASIFICARE: ConţinătorConţinător Conţinut Conţinut

►► Traumatisme cu torace:Traumatisme cu torace: Închis (contuzii, fracturi)Închis (contuzii, fracturi) Deschis (plăgi penetrante)Deschis (plăgi penetrante)

►► Mecanisme – traumatism:Mecanisme – traumatism: DirectDirect Prin compresiePrin compresie Prin decelerarePrin decelerare

FIZIOPATOLOGIEFIZIOPATOLOGIE►► INSUFICIENŢA RESPIRATORIE:INSUFICIENŢA RESPIRATORIE:

Obstrucţia căilor aerieneObstrucţia căilor aeriene Instabilitate toracicăInstabilitate toracică

107

Presiune pozitivă în cavitatea pleurală prin hemo- sau Presiune pozitivă în cavitatea pleurală prin hemo- sau pneumotoraxpneumotorax

PneumomediastinulPneumomediastinul

►► INSUFICIENŢA CIRCULATORIE:INSUFICIENŢA CIRCULATORIE: Tamponada cardiacăTamponada cardiacă Contuzia cardiacăContuzia cardiacă Rupturi de cord şi vase mariRupturi de cord şi vase mari ↓ întoarcerii venoase↓ întoarcerii venoase

►► AMBELE SITUAŢII AMBELE SITUAŢII ±± FACTORI DE GRAVITATE FACTORI DE GRAVITATEDIAGNOSTIC ŞI EVALUAREDIAGNOSTIC ŞI EVALUARE

►► Evaluare iniţială:Evaluare iniţială: Menţinerea funcţiilor vitaleMenţinerea funcţiilor vitale Stabilizarea bolnavuluiStabilizarea bolnavului Examen fizic (inspecţie, palpare, percuţie, auscultaţie)Examen fizic (inspecţie, palpare, percuţie, auscultaţie)

►► Explorări paraclinice:Explorări paraclinice: Radiografia toracicăRadiografia toracică (citire sistematică: torace osos, (citire sistematică: torace osos,

câmpuri pulmonare, mediastin, diafragm, sinusuri câmpuri pulmonare, mediastin, diafragm, sinusuri costodiafragmatice)costodiafragmatice)

Alte explorări:Alte explorări: TC, Rx cu substanţă de contrast, TC, Rx cu substanţă de contrast, angiografie, EKG, gazele în sângele arterial, etc.angiografie, EKG, gazele în sângele arterial, etc.

Puncţia pleuralăPuncţia pleurală

ToracoscopiaToracoscopia

BronhoscopiaBronhoscopiaTRAUMATISME ÎNCHISETRAUMATISME ÎNCHISE

►► CONTUZIA TORACICĂ SIMPLĂ:CONTUZIA TORACICĂ SIMPLĂ: Dureri la palpareDureri la palpare Escoriaţii, echimozeEscoriaţii, echimoze HematoameHematoame Colecţie sero-hematicăColecţie sero-hematică Rupturi musculareRupturi musculare

►► COMPRESIA TORACICĂ:COMPRESIA TORACICĂ: Durere, dispnee (revărsate pleurale Durere, dispnee (revărsate pleurale ??))

Masca echimotică (micropeteşii)Masca echimotică (micropeteşii)

Echimoze conjunctivale şi retiniene (FO)Echimoze conjunctivale şi retiniene (FO)

Hemoragii în vitrosHemoragii în vitrosFRACTURILE COSTALEFRACTURILE COSTALE

►► DIAGNOSTIC:DIAGNOSTIC: Clinic:Clinic:

Durere în punct(e) fix(e)Durere în punct(e) fix(e)

108

Crepitaţie osoasăCrepitaţie osoasă Mobilitate anormalăMobilitate anormală Tuse, tahipneeTuse, tahipnee

Rx:Rx: Leziunea osoasă, leziunile asociate (hemotorax, pneumotorax, Leziunea osoasă, leziunile asociate (hemotorax, pneumotorax,

contuzie pulmonară, etc.)contuzie pulmonară, etc.) Leziuni asociate:Leziuni asociate:

Coastele inferioare pot determina leziuni de ficat, splină, rinichi, etc.Coastele inferioare pot determina leziuni de ficat, splină, rinichi, etc. Leziuni pleuro-pulmonareLeziuni pleuro-pulmonare Leziuni de diafragmLeziuni de diafragm

TRATAMENTTRATAMENT►► Calmarea durerii:Calmarea durerii:

AnalgeticeAnalgetice Anestezie localăAnestezie locală Anestezie peridurală continuăAnestezie peridurală continuă

►► Asigurarea unei respiraţii eficace (prevenirea atelectaziei, pneumoniei, etc.)Asigurarea unei respiraţii eficace (prevenirea atelectaziei, pneumoniei, etc.)

►► Intervenţii chirurgicale pentru fracturile cu deplasare (rezecţii capete costale)Intervenţii chirurgicale pentru fracturile cu deplasare (rezecţii capete costale)

►► OxigenoterapiaOxigenoterapia

►► EVALUAREA FUNCŢIEI RESPIRATORIIEVALUAREA FUNCŢIEI RESPIRATORII

►► Voletele costale = fracturi duble cu traiecte paraleleVoletele costale = fracturi duble cu traiecte paralele

►► Hemivolete = fracturi multiple cu traiect axilar anterior sau medioclavicularHemivolete = fracturi multiple cu traiect axilar anterior sau medioclavicular

►► FIZIOPATOLOGIE:FIZIOPATOLOGIE: Desolidarizarea unei zone a scheletului toracic → mişcări Desolidarizarea unei zone a scheletului toracic → mişcări

paradoxale ale peretelui toracic cu afectarea gravă a paradoxale ale peretelui toracic cu afectarea gravă a mecanicii resp.mecanicii resp.

Hipoxie, atelectazie pulmonară, IRAHipoxie, atelectazie pulmonară, IRA

►► CLASIFICARE:CLASIFICARE: Fixe (dorsale)Fixe (dorsale) Mobile (ventrale, laterale)Mobile (ventrale, laterale) Înfundate Înfundate

►► CLINIC:CLINIC: Dureri puternice, respiraţie superficialăDureri puternice, respiraţie superficială I.R.A. (reducerea suprafeţei de hematoză pulmonară, aerul I.R.A. (reducerea suprafeţei de hematoză pulmonară, aerul

pendular, ↑ spaţiul mort, etc)pendular, ↑ spaţiul mort, etc) ↑ secreţiilor bronşice↑ secreţiilor bronşice Meteorism abdominal Meteorism abdominal ±± lez. asociate lez. asociate

TRATAMENTTRATAMENT►► Analgezia adecvată:Analgezia adecvată:

AnalgeticeAnalgetice Infiltraţii cu xilinăInfiltraţii cu xilină

109

Anestezia peridurală continuăAnestezia peridurală continuă

►► OxigenoterapiaOxigenoterapia

►► Ventilaţie mecanicăVentilaţie mecanică

►► Reducerea şi fixarea voletului (osteosinteză, fixatoare externe, etc.)Reducerea şi fixarea voletului (osteosinteză, fixatoare externe, etc.)

►► Toaleta pulmonară (aspiraţia secreţiilor)Toaleta pulmonară (aspiraţia secreţiilor)

►► Antibioterapia Antibioterapia FRACTURILE STERNULUIFRACTURILE STERNULUI

►► Durere în punct fixDurere în punct fix

►► Deformare Deformare ±± echimoză echimoză

►► RRöö faţă + profil faţă + profil

►► EKG !EKG !

TRATAMENT:TRATAMENT:►► Fracturile fixe – analgeticeFracturile fixe – analgetice

►► Fracturile cu deplasare:Fracturile cu deplasare: ReducereReducere Osteosinteză Osteosinteză

PLAGA TORACICĂ PENETRANTĂ – interesarea pleurei parietalePLAGA TORACICĂ PENETRANTĂ – interesarea pleurei parietale

►► Clinica:Clinica: Durere, dispnee, cianozăDurere, dispnee, cianoză Pneumotorax:Pneumotorax:

Sonoritate la percuţieSonoritate la percuţie ↓ murmur vezicular↓ murmur vezicular Posibil emfizem subcutanatPosibil emfizem subcutanat

►► Diagnostic – RDiagnostic – Röö – pneumotorax: – pneumotorax: SimpluSimplu Cu supapăCu supapă Deschis (traumatopnee)Deschis (traumatopnee)

►► Tratament:Tratament: Urgent – închiderea soluţiei de continuitateUrgent – închiderea soluţiei de continuitate Pleurostomie (spaţiul VI I.C., linia axilară medie)Pleurostomie (spaţiul VI I.C., linia axilară medie) Antibioterapie Antibioterapie

TRAUMATISMELE DIAFRAGMULUITRAUMATISMELE DIAFRAGMULUI►► Dezinserţii de pilieri → eventraţie diafragmaticăDezinserţii de pilieri → eventraţie diafragmatică►► Rupturi de fibreRupturi de fibre

110

CLINICA:CLINICA: Durere, dispnee, cianozăDurere, dispnee, cianoză Respiraţie abdominală paradoxalăRespiraţie abdominală paradoxală Dispariţia matităţii hepaticeDispariţia matităţii hepatice Zgomote hidroaerice în toraceZgomote hidroaerice în torace

TRATAMENT:TRATAMENT: Urgenţă în caz de I. Resp. A.Urgenţă în caz de I. Resp. A.

Repararea breşeiRepararea breşei

Tratamentul leziunilor visceraleTratamentul leziunilor visceraleLEZIUNILE CONŢINUTULUILEZIUNILE CONŢINUTULUI

TRAUMATISMELE PULMONARE:TRAUMATISMELE PULMONARE: Contuzia – RContuzia – Röö – opacitate fără limite clare – opacitate fără limite clare

LaceraţiaLaceraţia

Hematomul pulmonarHematomul pulmonar

Plămânul de şocPlămânul de şoc

Rupturi traheo-bronşice (axiale, circulare) – bronhoscopia!Rupturi traheo-bronşice (axiale, circulare) – bronhoscopia!

TRAUMATISMELE ESOFAGULUI:TRAUMATISMELE ESOFAGULUI: Loc de elecţie – supracardialLoc de elecţie – supracardial

CLINICA:CLINICA: Dureri, dispnee, cianozăDureri, dispnee, cianoză Stare de şocStare de şoc

Dg.:Dg.: RRöö – pneumomediastin – pneumomediastin Cu substanţă de contrast iodatăCu substanţă de contrast iodată

COMPLICAŢII:COMPLICAŢII: Mediastinită supuratăMediastinită supurată Fistule esobronşiceFistule esobronşice

TRAUMATISME CANAL TORACIC:TRAUMATISME CANAL TORACIC: DispneeDispnee Revărsat pleuralRevărsat pleural Chilotorax Chilotorax

TRAUMATISME CORD:TRAUMATISME CORD:

Contuzie:Contuzie: UşoarăUşoară GravăGravă

111

Marele cord posttraumaticMarele cord posttraumatic

A. Patologică:A. Patologică: Sufuziuni sanguine (subendocardice, subepicardice, Sufuziuni sanguine (subendocardice, subepicardice,

miocardice)miocardice) Rupturi de miocard (v atriile)Rupturi de miocard (v atriile)

TamponadăTamponadă HemotoraxHemotorax

Plăgi (traumatisme penetrante)Plăgi (traumatisme penetrante)

Tamponada cardiacă – triada Beck:Tamponada cardiacă – triada Beck: Zgomote asurziteZgomote asurzite HipotensiuneHipotensiune Jugulare dilatateJugulare dilatate

Traumatismele Toracelui ( T.T.) 1000Traumatismele Toracelui ( T.T.) 1000Frecventa :Frecventa :

•• 30-35 % din totalul leziunilor traumatice30-35 % din totalul leziunilor traumatice•• 50 % din decesele prin traumatisme50 % din decesele prin traumatisme

Clasificare :Clasificare : •• ANATOMICA ANATOMICA -- Leziuni ale -- Leziuni ale continatorului continatorului -- Leziuni ale -- Leziuni ale continutului continutului ( viscerale )( viscerale )

•• CU TORACECU TORACE -- -- INCHISINCHIS ( contuzii , fracturi ) ( contuzii , fracturi ) -- -- DESCHISDESCHIS ( plagi penetrante , transfixiante ) ( plagi penetrante , transfixiante )

Riscul Vital In T.T.Riscul Vital In T.T.•• Insuficienta Respiratorie Acuta ( I.R.A. )Insuficienta Respiratorie Acuta ( I.R.A. )

•• Obstructia cailor aerieneObstructia cailor aeriene•• Instabilitatea toracicaInstabilitatea toracica•• PneumomediastinulPneumomediastinul

112

•• Pneumotoraxul ( deschis / compresiv )Pneumotoraxul ( deschis / compresiv )

•• Insuficienta Cardiocirculatorie Acuta ( I.C.A. )Insuficienta Cardiocirculatorie Acuta ( I.C.A. )

•• Hemotoraxul masivHemotoraxul masiv•• Hematom mediastinalHematom mediastinal•• Tamponada cardiacaTamponada cardiaca

•• I.R.A + I.C.A.I.R.A + I.C.A. Leziunile Continatorului Leziunile Continatorului

•• Contuzia ToracicaContuzia Toracica •• Simpla Simpla •• Severa Severa

•• Plagi penetrantePlagi penetrante

•• Fracturi costaleFracturi costale •• Simple ( 1-2 coaste )Simple ( 1-2 coaste )•• PluricostalePluricostale

•• Fracturi sternaleFracturi sternale •• Volete costale :Volete costale : •• FixeFixe•• DorsalDorsal•• LateralLateral•• MobileMobile•• VentalVental•• Ventro-LateralVentro-Lateral•• LateralLateral•• InfundateInfundate

•• Plagi toracice penetrantePlagi toracice penetrante

•• Rupturi ale DiafragmuluiRupturi ale Diafragmului

Leziunile ContinutuluiLeziunile Continutului•• Rupturile PulmonareRupturile Pulmonare

113

•• Rupturile Traheo-bronsiceRupturile Traheo-bronsice

•• Rupturile EsofaguluiRupturile Esofagului

•• Leziunile Canalului toracicLeziunile Canalului toracic

•• Leziunile CorduluiLeziunile Cordului

•• Asocierea cu Traumatismele AbdominaleAsocierea cu Traumatismele Abdominale

Chistul Hidatic Pulmonar 3000Chistul Hidatic Pulmonar 3000( C.H.P. )( C.H.P. )

Definitie , Frecventa :Definitie , Frecventa : Boala parazitara produsa prin dezvoltarea tumorala , veziculara , a larvei deBoala parazitara produsa prin dezvoltarea tumorala , veziculara , a larvei de

Taenia EchinococusTaenia Echinococus

Frecventa :Frecventa :

Locul 2 dupa ficat Locul 2 dupa ficat 10-23 % din localizari 10-23 % din localizari Crescuta in mediul rural Crescuta in mediul rural

Etiologie Etiologie : : TAENIA ECHINOCOCUSTAENIA ECHINOCOCUS Adultul : plathelmint ( intestinul subtire carnivore , caine , pisica , vulpe )Adultul : plathelmint ( intestinul subtire carnivore , caine , pisica , vulpe )

Proglote : embrionul hexacant ( pamant -> legume )Proglote : embrionul hexacant ( pamant -> legume ) -> Gazda intermediara ( om , porc ) -> cale digestiva -> Gazda intermediara ( om , porc ) -> cale digestiva

Insamantare primitiva :Insamantare primitiva : 1 . Ficat 1 . Ficat 2. Plaman ( 10- 23 % ) 2. Plaman ( 10- 23 % )

Origine secundara :Origine secundara : 1. Hematogena 1. Hematogena 2. Brohongena 2. Brohongena

114

( reinsamantare ) ( reinsamantare ) 3. Directa 3. Directa

Etiologie Etiologie : : TAENIA ECHINOCOCUSTAENIA ECHINOCOCUS Fixarea embrionului hexacant intr-un capilar pulmonar :Fixarea embrionului hexacant intr-un capilar pulmonar :

La 4-7 zile = Capsula fibroasaLa 4-7 zile = Capsula fibroasa

La 5 luni = Diametrul de 0,5 cmLa 5 luni = Diametrul de 0,5 cm

La diametrul de 2-3 cm vezicula devine fertila ( vezicule ficee )La diametrul de 2-3 cm vezicula devine fertila ( vezicule ficee )Anatomie patologica :Anatomie patologica :

Rotund sau Ovalar :Rotund sau Ovalar :

Perete Perete : 1. Cuticula: 1. Cuticula 2. Membrana proligera ( germinativa ) 2. Membrana proligera ( germinativa ) 3. Adventicea ( perichist = reactia 3. Adventicea ( perichist = reactia conjunctivo-vasculara a plamanului ) conjunctivo-vasculara a plamanului )

Continut :Continut : 1. 1. Lichid incolor , limpede Lichid incolor , limpede 2. Vezicule Proligere 2. Vezicule Proligere 3. Scolexii 3. Scolexii

Anatomie patologica :Anatomie patologica : Raportul cu bronhiile :Raportul cu bronhiile :

Calibrul mare = Ulcerare = Hemoptizie / VomicaCalibrul mare = Ulcerare = Hemoptizie / Vomica

Calibrul mic = Hemoptizii , Pneumotorax postop.Calibrul mic = Hemoptizii , Pneumotorax postop.

Atelectazii Atelectazii

Focare congestive Focare congestive

Imagini hidroaericeImagini hidroaerice

Simptomatologie :Simptomatologie : Semne Generale :Semne Generale :

Reactii alergiceReactii alergice Scaderea apetituluiScaderea apetitului Febra , frison Febra , frison Semne functionale :Semne functionale :

HemoptizieHemoptizie TuseaTusea DispneeaDispneea Nevralgie intercostalaNevralgie intercostala Vomica hidaticaVomica hidatica Semne obiective :Semne obiective :

115

Abolirea murmurului vezicularAbolirea murmurului vezicular Freamat hidatic ( rar )Freamat hidatic ( rar ) Sindrom de condensare parenchimatoasaSindrom de condensare parenchimatoasa Raluri bronsiceRaluri bronsice

Examene Paraclinice Examene Paraclinice Examenul RXExamenul RX : 1. Aspect rotund-ovalar de intensitate : 1. Aspect rotund-ovalar de intensitate supracostala , omogena supracostala , omogena 2. Imagine hidro-aerica sau aerica in 2. Imagine hidro-aerica sau aerica in jurul chistului ( s. Morquio ) jurul chistului ( s. Morquio ) 3. Contur neregulat = infectie 3. Contur neregulat = infectie 4. Calcificare periferica (rar) 4. Calcificare periferica (rar) BronhoscopieBronhoscopie : ( indicatie = tuse persistenta , fara explicatie , hemoptizie , etc. ) : ( indicatie = tuse persistenta , fara explicatie , hemoptizie , etc. ) I.D.R. CassoniI.D.R. Cassoni R.F.C. ( Weinberg-Parvu )R.F.C. ( Weinberg-Parvu ) Imunoelectroforeza Imunoelectroforeza Determinari PaO2 , PaCO2 + probe ventilatoriiDeterminari PaO2 , PaCO2 + probe ventilatorii

Complicatii :Complicatii : Ruptura chistului in : 1. BronhiiRuptura chistului in : 1. Bronhii 2. Pleura 2. Pleura 3. Organe vecine 3. Organe vecine

Infectarea chistuluiInfectarea chistului

Infectarea cavitatii restante ( abces )Infectarea cavitatii restante ( abces )

Pleurezia ( seroasa , purulenta )Pleurezia ( seroasa , purulenta )Tratament :Tratament :

Profilactic Profilactic Medical : Albendazol , Mebendazol Medical : Albendazol , Mebendazol Chirurgical : 1. Chisturi mariChirurgical : 1. Chisturi mari 2. Chisturi periferice 2. Chisturi periferice 3. Complicate cu hemoptizii , 3. Complicate cu hemoptizii , atelectazii , supurate atelectazii , supurate

* Anestezia – AG cu IOT cu sonda Carlens ( pe ambele bronhii principale )* Anestezia – AG cu IOT cu sonda Carlens ( pe ambele bronhii principale )Tratament Chirurgical :Tratament Chirurgical :

Chirurgie conservatoareChirurgie conservatoare ( ablati parazitului cu respectarea ( ablati parazitului cu respectarea parenchimului )parenchimului )

ChistectomiaChistectomia

Chistectomia idealaChistectomia ideala Chirurgia de exereza :Chirurgia de exereza : (chisturi multiple , voluminoase , cu fistula bronsica , infectate , calcificate , cu (chisturi multiple , voluminoase , cu fistula bronsica , infectate , calcificate , cu

cavitati reziduale , bronsiectazii)cavitati reziduale , bronsiectazii)

SegmentectomiiSegmentectomii

116

LobectomiiLobectomii

Pleurezii Purulente 1500Pleurezii Purulente 1500**

PLEUREZIA PURULENTAPLEUREZIA PURULENTA

Proces inflamator , supurativ al pleurei , caracterizat de Proces inflamator , supurativ al pleurei , caracterizat de acumularea de puroi in cavitatea pleuralaacumularea de puroi in cavitatea pleurala

Clasificare :Clasificare :

1. Etiologica1. Etiologica Purulente NetuberculoasePurulente Netuberculoase Purulente Tuberculoase ( abces rece pleural )Purulente Tuberculoase ( abces rece pleural )2. Evolutiva2. Evolutiva AcuteAcute CroniceCronice ETIOPATOGENIEETIOPATOGENIE Traumatisme toracice deschiseTraumatisme toracice deschise

Pneumopatii nespecificePneumopatii nespecifice

Afectiuni pulmonare periferice ( abces , cancer pulmonar , chist Afectiuni pulmonare periferice ( abces , cancer pulmonar , chist hidatic supurat )hidatic supurat )

Afectiuni parietale sau de vecinatateAfectiuni parietale sau de vecinatate

Tratamente medicale ( punctii , drenaje , etc. )Tratamente medicale ( punctii , drenaje , etc. )

117

ANATOMIE PATOLOGICA ANATOMIE PATOLOGICA PLEUREZII PURULENTE :PLEUREZII PURULENTE :

Stadiul de Stadiul de Difuziune Difuziune

Stadiul de Stadiul de Abcedare Abcedare ( colectare)( colectare)

Stadiul de Stadiul de InchistareInchistareDIAGNOSTIC CLINICDIAGNOSTIC CLINIC DEBUT :DEBUT :

Lent , progresiv ( primitive )Lent , progresiv ( primitive ) Brutal ( febra , frison tuse , etc.)Brutal ( febra , frison tuse , etc.)

PERIOADA DE STARE :PERIOADA DE STARE :

Alterarea starii generale ( febra , frison , anorexie etc. )Alterarea starii generale ( febra , frison , anorexie etc. ) SINDROM LICHIDIAN :SINDROM LICHIDIAN :

Dureri toracice ( junghi )Dureri toracice ( junghi )

DispneeDispnee

Tuse uscata , iritativa Tuse uscata , iritativa

CianozaCianozaPleurezia marii cavitati stangiPleurezia marii cavitati stangi

Pleurezia marii cavitati stangi ( profil )Pleurezia marii cavitati stangi ( profil )

COMPLICATIICOMPLICATII DIFUZIUNEADIFUZIUNEA – soc septic , abcese metastatice – soc septic , abcese metastatice

FISTULIZAREA FISTULIZAREA

BRONHII ( vomica )BRONHII ( vomica ) MEDIASTINMEDIASTIN ABDOMENABDOMEN PERETE TORACIC ( empiem de necesitate )PERETE TORACIC ( empiem de necesitate )

INCHISTAREA INCHISTAREA

CASEXIA , AMILOIDOZACASEXIA , AMILOIDOZA

TRATAMENT MEDICALTRATAMENT MEDICAL

118

ANTIBIOTERAPIA ANTIBIOTERAPIA - orientata de frotiuri si culturi - orientata de frotiuri si culturi

TRATAMENT SIMPTOMATICTRATAMENT SIMPTOMATIC – analgezice , fluidifiante – analgezice , fluidifiante ale secretiilor bronsice , etc .ale secretiilor bronsice , etc .

REECHILIBRARE REECHILIBRARE - volemica , nutritiv-calorica , hidro-electrolitica - volemica , nutritiv-calorica , hidro-electrolitica

GIMNASTICA RESPIRATORIEGIMNASTICA RESPIRATORIE TRATAMENT CHIRURGICALTRATAMENT CHIRURGICAL PLEUROTOMIE MINIMAPLEUROTOMIE MINIMA

PLEUROTOMIE LARGA (+/- rezectie de coasta )PLEUROTOMIE LARGA (+/- rezectie de coasta )

DECORTICARE PLEURO-PULMONARA ( +/- rezectie pulmonara )DECORTICARE PLEURO-PULMONARA ( +/- rezectie pulmonara )

TORACOPLASTIITORACOPLASTII

GLANDGLANDAA MAMAR MAMARĂ 11000Ă 11000Anatomie Anatomie mamară mamară

Delimitarea regiunii mamare : Delimitarea regiunii mamare : medial : sternulmedial : sternul lateral : linia axilară anterioarălateral : linia axilară anterioară superior : coastă IIIsuperior : coastă III inferior : coastă VIIinferior : coastă VII

Irigaţia :Irigaţia : aa. mamare externă (din axilară) şi internă (toracică internă), rr ale aa.aa. mamare externă (din axilară) şi internă (toracică internă), rr ale aa.

intercostale III-VIIintercostale III-VII limfaticele: 2 reţele, superf. şi prof., interconectate, limfaticele: 2 reţele, superf. şi prof., interconectate, ￫￫ curent principal curent principal ￫￫ axila ipsilat. ± staţie intermediară (ggl. la marginea mareluiaxila ipsilat. ± staţie intermediară (ggl. la marginea marelui

pectoral: Sorgius, şi între pectorali: Rotter)pectoral: Sorgius, şi între pectorali: Rotter) 6 grupe ggl. / 3 staţii :6 grupe ggl. / 3 staţii : lat. de mic pectoral - 4 grupe (3 de la sân)lat. de mic pectoral - 4 grupe (3 de la sân) retropectoral : grup axilar intermediarretropectoral : grup axilar intermediar medial de micul pectoral: grup apicalmedial de micul pectoral: grup apical un curent secundar :un curent secundar : ￫￫ grup mamar intern (intratoracic)grup mamar intern (intratoracic) ￫￫ axila contralat. (căi presternale)axila contralat. (căi presternale) ￫￫ inferior inferior ￫￫ ggl. epifreniciggl. epifrenici  

Dezvoltarea sânului:Dezvoltarea sânului: Există perioade evolutive şi involutive, în trepte : Există perioade evolutive şi involutive, în trepte : postnatal - dezv sub influenţa hh. materni ( “lapte de vrăjitoare”) postnatal - dezv sub influenţa hh. materni ( “lapte de vrăjitoare”) stagnare prepubertară stagnare prepubertară evoluţie pubertară evoluţie pubertară stagnare stagnare evolutie în gestaţie şi pregătire pt. secreţieevolutie în gestaţie şi pregătire pt. secreţie lactaţie lactaţie

119

prima involuţie mamară prima involuţie mamară stagnare între sarcini stagnare între sarcini involuţie senescentă. involuţie senescentă.

Fiziologie mamară:Fiziologie mamară: Dezv. se face sub acţiunea a 3 hh. : Dezv. se face sub acţiunea a 3 hh. : estrogeni, estrogeni, progesteron progesteron prolactină. prolactină. Influenţează glanda mamară şi: Influenţează glanda mamară şi: tiroida, tiroida, suprarenalele, suprarenalele, epifiza, epifiza, placenta.placenta.

Împarţirea pe cadrane a sânului :Împarţirea pe cadrane a sânului : cadranul superointern - SIcadranul superointern - SI cadranul inferointern - IIcadranul inferointern - II cadranul superoextern - SEcadranul superoextern - SE cadranul inferoextern - IEcadranul inferoextern - IE cadranul central - CCcadranul central - CC prelungirea axilară - PAprelungirea axilară - PA

Explorarea clinică :Explorarea clinică : anamneza anamneza ￫￫ date fiziologice (menarha, nr. de sarcini, durata şi calitateadate fiziologice (menarha, nr. de sarcini, durata şi calitatea

lactaţiei, menopauza) lactaţiei, menopauza) ￫￫ simptomesimptome inspecţia inspecţia ￫￫ poziţia glandei, simetria, mobilitatea cu mişcarea braţelor, deformări,poziţia glandei, simetria, mobilitatea cu mişcarea braţelor, deformări,

coloraţia tegumen-telor, vascularizaţia (raportate la cadrane).coloraţia tegumen-telor, vascularizaţia (raportate la cadrane). palparea palparea ￫￫ supleţea pielii, pliu cutanat, formaţiuni tumorale sau placarde.supleţea pielii, pliu cutanat, formaţiuni tumorale sau placarde.

Explorarea paraclinică :Explorarea paraclinică : diafanoscopiediafanoscopie termometria cutanatătermometria cutanată RxRx : - : - mamografiemamografie - - galactografiegalactografie ecografiaecografia RMNRMN tomodensitometriatomodensitometria xerografiaxerografia: : scintigrafiascintigrafia imagerie optică dinamică a sânuluiimagerie optică dinamică a sânului (DOBI) (DOBI)

RxRx : : mamografie:mamografie:etalează sânul sub 3-5 KgF (dureroasă!), etalează sânul sub 3-5 KgF (dureroasă!), mamografie digitalămamografie digitală matricială (microcalcificări) matricială (microcalcificări) mamografie 3D digitalămamografie 3D digitală (full field digital tomo-synthesis) cu multiple proiecţii (full field digital tomo-synthesis) cu multiple proiecţii

simultane ale sânului sub diferite unghiuri, elimină suprapunerile generatoaresimultane ale sânului sub diferite unghiuri, elimină suprapunerile generatoare de rezultate mamografice false; comprimă 1 dată sânul, nu de 2-3 ori ca ceade rezultate mamografice false; comprimă 1 dată sânul, nu de 2-3 ori ca cea standardstandard

galactografiegalactografie: opacifierea cu s.c. (lipiodol, odiston) a canalelor galactofore: opacifierea cu s.c. (lipiodol, odiston) a canalelor galactofore pneumomamografie cu COpneumomamografie cu CO22

arteriografie selectivăarteriografie selectivă a art. toracice int. şi ext. a art. toracice int. şi ext.

120

EcografiaEcografia Evidenţiază formaţiunile lichide, solide, diferenţiază chistele şi ectaziile ductale,Evidenţiază formaţiunile lichide, solide, diferenţiază chistele şi ectaziile ductale,

relevă sensibilitatea şi compresibilitatea sub transductor, vizualizeazărelevă sensibilitatea şi compresibilitatea sub transductor, vizualizează vascularizaţia (Doppler); poate ghida puncţia citologică; vascularizaţia (Doppler); poate ghida puncţia citologică;

Varianta 3D a ecografiei este în curs de evaluare diagnostică. Varianta 3D a ecografiei este în curs de evaluare diagnostică. Indicaţii screening/diagnostic în caz de: Indicaţii screening/diagnostic în caz de: - -      refuz al mamografiei refuz al mamografiei - - mastoză fibrochisticămastoză fibrochistică - -      sâni “denşi”sâni “denşi” - -      vârstă sub 35 anivârstă sub 35 ani - -      sarcină în evoluţiesarcină în evoluţie - -      implante siliconiceimplante siliconice

Anatomia patologică :Anatomia patologică :     citologiecitologie directădirectă (puncţia tumorii), (puncţia tumorii), indirectăindirectă (secreţia mamelonară) (secreţia mamelonară)       biopsiabiopsia (cea mai importantă) (cea mai importantă) puncţia aspirativă (concludentă în 90% cazuri)puncţia aspirativă (concludentă în 90% cazuri) puncţia cu ace biopticepuncţia cu ace bioptice puncţia vacuum-asistatăpuncţia vacuum-asistată puncţia prin foraj (contraindicată în cazul tumorilor suspectate de malignitate)puncţia prin foraj (contraindicată în cazul tumorilor suspectate de malignitate) biopsia excizională (sectorectomia cu examen extemporaneu), oferindbiopsia excizională (sectorectomia cu examen extemporaneu), oferind

diagnosticul de certitudinediagnosticul de certitudine

Anomaliile mamareAnomaliile mamare numerice numerice - amastie uni/bilaterală, - amastie uni/bilaterală, - polimastie - polimastie  de talie de talie - micromastie - micromastie - macromastie - macromastie ale plăcii areolo-mamelonare ale plăcii areolo-mamelonare - atelie uni/bilaterală, - atelie uni/bilaterală, - politelie, - politelie, - mamelon ombilicat - mamelon ombilicatginecomastiaginecomastia

Traumatismele sânuluiTraumatismele sânului = contuzii sau plăgi = contuzii sau plăgi ￫￫￫￫ infecţii (risc> / patologie mamară)infecţii (risc> / patologie mamară)

Citosteatonecroza (granulomul adipocit al sânului)Citosteatonecroza (granulomul adipocit al sânului) *Cauze: traumatisme, hematom intramamar, leziuni vasculare directe cu necroză *Cauze: traumatisme, hematom intramamar, leziuni vasculare directe cu necroză

ulterioară.ulterioară. *Clinic: tumefacţie nodulară rău delimitată, dureroasă, aderentă la piele şi straturile *Clinic: tumefacţie nodulară rău delimitată, dureroasă, aderentă la piele şi straturile

profunde, retractă mamelonul. Ggl. axilari pot fi măriţi, sensibili, cu consistenţăprofunde, retractă mamelonul. Ggl. axilari pot fi măriţi, sensibili, cu consistenţă elastică.elastică.

*Diagnostic: biopsie excizională (ex. extemporaneu) *Diagnostic: biopsie excizională (ex. extemporaneu) *Tratament : sectorectomie. *Tratament : sectorectomie.

121

Inflamaţii acute ale sânului-etiopatogenieInflamaţii acute ale sânului-etiopatogenie Frecv. în lactaţie. În afara ei Frecv. în lactaţie. În afara ei ￩￩￩￩ tulb. endocrine, tumoritulb. endocrine, tumoriCauze determinanteCauze determinante: agenţi patogeni (stafilo: agenţi patogeni (stafilo’’, rar strepto, rar strepto’’), tulb), tulb.. endocrine ( endocrine (neonatalneonatal,,

pubertapubertarr, , la la menopauză).menopauză).Cauze favorizanteCauze favorizante: lipsă igiena, trauma, lactaţie.: lipsă igiena, trauma, lactaţie.Căi de propagare:Căi de propagare:directedirecte: traumatisme : traumatisme ￫￫ ￫￫ fisuri, ragade. Propagare /ducte fisuri, ragade. Propagare /ducte ￫￫ glandă, /limf glandă, /limf ￫￫ grăsimegrăsimeindirecteindirecte: cale hematogenă (septicopioemii).: cale hematogenă (septicopioemii).

Inflamaţii acute ale sânului-examen clinic Inflamaţii acute ale sânului-examen clinic inspecţie: inspecţie: ￪￪volum sector/sân, congestie, volum sector/sân, congestie, tegumente păstoase, edem (lasă godeu), tegumente păstoase, edem (lasă godeu), circulaţie colaterală venoasă (Haller), circulaţie colaterală venoasă (Haller), microleziuni (ragade) sau alte leziuni, microleziuni (ragade) sau alte leziuni, ± focare la distanţă (dentare, sinusale, anexiale)± focare la distanţă (dentare, sinusale, anexiale) palpare : durere, hipertermie locală, palpare : durere, hipertermie locală, ± fluctuenţă, ± fluctuenţă, la compresie exprimă lapte şi puroi (trimis la LAB),la compresie exprimă lapte şi puroi (trimis la LAB), adenopatie satelită.adenopatie satelită. semne generale : febră, frison, semne generale : febră, frison, alterare stare gen.alterare stare gen.

Inflamaţii acute ale sânului-diagnosticInflamaţii acute ale sânului-diagnosticDiagnosticul +Diagnosticul + ClinicClinic: evidenţierea puroiului în lapte se face cu 1 compresă (laptele e absorbit,: evidenţierea puroiului în lapte se face cu 1 compresă (laptele e absorbit,

puroiul nu)puroiul nu) ParaclinicParaclinic: leucocitoza, neutrofilie şi deviere la stg a formulei, cultură din secreţii cu: leucocitoza, neutrofilie şi deviere la stg a formulei, cultură din secreţii cu

Ab.-grama.Ab.-grama.

Diagnosticul diferenţialDiagnosticul diferenţial cu : cu : angorjarea sânului (congestie mamară),angorjarea sânului (congestie mamară), e fiziologică dacă glanda nu e golită e fiziologică dacă glanda nu e golită

complet de lapte. Tumefacţie uniformă, fără inflamaţie. Dispare după mulgere. complet de lapte. Tumefacţie uniformă, fără inflamaţie. Dispare după mulgere. mastită acută carcinomatoasămastită acută carcinomatoasă la tinere în gestaţiexlactaţie. Inflamaţie evidentă, la tinere în gestaţiexlactaţie. Inflamaţie evidentă,

febră şi adenopatii. Cultura(secreţie) e -, puncţia aspirativă - febră şi adenopatii. Cultura(secreţie) e -, puncţia aspirativă - celule neoplazicecelule neoplazice.. Inflamaţii acute ale sânului-topograficeInflamaţii acute ale sânului-topografice

abces premamar (supramastită)-abces premamar (supramastită)-inflamaţia acută/ţesut gras premamar, ce inflamaţia acută/ţesut gras premamar, ce ￫￫ profunzime, profunzime, ￫￫ axilă sau fistulizează, evacuând puroi. Cu adenită.axilă sau fistulizează, evacuând puroi. Cu adenită.

abces retromamar (inframastită)- abces retromamar (inframastită)- inflamaţia/ţesut gras retromamar, de lainflamaţia/ţesut gras retromamar, de la mastită cu abces în “buton de camaşă”. Fluctuenţă /şanţ submamar, semnemastită cu abces în “buton de camaşă”. Fluctuenţă /şanţ submamar, semne inflamatorii >. Mişcarea sânului » durere.inflamatorii >. Mişcarea sânului » durere.

abcesul tuberos-abcesul tuberos-inflamaţie acută a glandelor sudoripare areolare, ~ cuinflamaţie acută a glandelor sudoripare areolare, ~ cu hidrosadenita. Durere <. Perimamară, roşie-albăstruie, dureroasă, dimensiuni ÷hidrosadenita. Durere <. Perimamară, roşie-albăstruie, dureroasă, dimensiuni ÷ (1mm – 2cm). Fistulizează spontan.(1mm – 2cm). Fistulizează spontan.

mastită acutămastită acută ( (￪￪￪￪)) Inflamaţii acute ale sânului-forme cliniceInflamaţii acute ale sânului-forme clinice

Forme clinice evolutive :Forme clinice evolutive : mastitamastita flegmon difuzflegmon difuz al sânului - /imunitate scazută, /toate ţesuturile, difuzează » al sânului - /imunitate scazută, /toate ţesuturile, difuzează »

necroză.necroză. flegmon lignos (lemnos)flegmon lignos (lemnos) - inflamaţie subacută, cu - inflamaţie subacută, cu ￪￪ volum, durere şi ›»›»volum, durere şi ›»›»

supuraţie.supuraţie.Forme clinice clasificate după vârstă :Forme clinice clasificate după vârstă :

122

* * În afara lactaţieiÎn afara lactaţiei:: mastita nou-nascuteimastita nou-nascutei: sânii : sânii ￪￪ , ~ ca “sticla de ceas”, duri, dureroşi, grefarea, ~ ca “sticla de ceas”, duri, dureroşi, grefarea

infecţiei »› supuraţie.infecţiei »› supuraţie. mastita pubertară la baietimastita pubertară la baieti: trece spontan x ›»› supuraţie.: trece spontan x ›»› supuraţie. mastită în premenopauzamastită în premenopauza: tumefacţie fermă, aderentă la piele, cu adenită, : tumefacţie fermă, aderentă la piele, cu adenită,

poate ›»› cancer.poate ›»› cancer. Inflamaţii acute ale sânului-tratamentInflamaţii acute ale sânului-tratament

ProfilacticProfilactic: igienă loco înainte & după alăptare, golirea de lapte a sânului. : igienă loco înainte & după alăptare, golirea de lapte a sânului. CurativCurativ : Rp. (faza de galactoforită), : Rp. (faza de galactoforită), ¦¦ alăptarii cu golirea sânului, Ab.Rp, AINS, alăptarii cu golirea sânului, Ab.Rp, AINS, BrBr--

ergocriptină = antiPRL; ergocriptină = antiPRL; LocalLocal : pansamente alcoolizate, Rx-Rp, AINS. : pansamente alcoolizate, Rx-Rp, AINS. ChirurgicalChirurgical (abcese constituite) : sub anestezie generală - incizii în zone de max. (abcese constituite) : sub anestezie generală - incizii în zone de max.

fluctuenţă, radiar sau în şanţul submamar. fluctuenţă, radiar sau în şanţul submamar. Drenajul = obligatoriu! Drenajul = obligatoriu!

Inflamatiile cronice ale sânuluiInflamatiile cronice ale sânului - nespecifice- nespecifice abces cronicabces cronic ‹« mastite acute ne/inadecvat tratate. Tumoră nodulară, mobilă, ‹« mastite acute ne/inadecvat tratate. Tumoră nodulară, mobilă,

dureroasă, cu edem, adenită şi puroi la puncţie. dureroasă, cu edem, adenită şi puroi la puncţie. Tratament : incizie, extirpare, drenaj, Ab.Rp.Tratament : incizie, extirpare, drenaj, Ab.Rp. galactocelulgalactocelul = tumoră lichidiană inflamatorie, cu lapte alterat. ‹« abces cronic = tumoră lichidiană inflamatorie, cu lapte alterat. ‹« abces cronic

deschis /1 canal galactofor pe care-l obstruează, determinând retenţia. Local -deschis /1 canal galactofor pe care-l obstruează, determinând retenţia. Local - central = cavitate cu pereţi fibroşi & conţinut cremos-cazeos x lactescent. Netcentral = cavitate cu pereţi fibroşi & conţinut cremos-cazeos x lactescent. Net delimitată, fermă x păstoasă, lasă godeu, de obicei fără adenopatie. delimitată, fermă x păstoasă, lasă godeu, de obicei fără adenopatie.

Tratamentul e chirurgical: extirpare.Tratamentul e chirurgical: extirpare.

Inflamatiile cronice ale sânuluiInflamatiile cronice ale sânului - specifice- specifice tuberculoza sânuluituberculoza sânului: în Δt activitate genitală, /cale hematogenă x limfatică, »›: în Δt activitate genitală, /cale hematogenă x limfatică, »›

forme locale (abces rece), diseminate (forme locale (abces rece), diseminate (ө ө multipli), pseudoneoplazice.multipli), pseudoneoplazice. Incizie/puncţie » cazeum. Incizie/puncţie » cazeum. Foliculi KösterFoliculi Köster. Cu adenită. . Cu adenită.

TratamentTratament : tuberculostatice, sectorectomie. : tuberculostatice, sectorectomie. sifilisul doicilorsifilisul doicilor (f. rar). Forme: (f. rar). Forme: şancrul mamarşancrul mamar (lez x fisură, »› distrug (lez x fisură, »› distrug

mamelonul, fără durere, cu microadenopatii axilare) ; mamelonul, fără durere, cu microadenopatii axilare) ; sifilidelesifilidele (/ tegum, areolă, (/ tegum, areolă, mamelon, mici infiltraţii); mamelon, mici infiltraţii); gome mamaregome mamare (sifilis III»› (sifilis III»›өө,...ramolism,... ulcerare. ,...ramolism,... ulcerare. ө ө duri, mobili, fără adenopatie, se aglom, »› fluctuenţă, ulceraţii cu margini nete şiduri, mobili, fără adenopatie, se aglom, »› fluctuenţă, ulceraţii cu margini nete şi crater d aspect murdar). crater d aspect murdar).

TratamentulTratamentul: Ab. şi chirurgical în stadiul III.: Ab. şi chirurgical în stadiul III. actinomicoza mamarăactinomicoza mamară :1xn :1xn өө, pot confl./fistuliz. (secreţie) , pot confl./fistuliz. (secreţie) TratamentTratament: antimico., local : antimico., local KIKI, , chirurgicalchirurgical: rezecţie sector x mastectomie: rezecţie sector x mastectomie

Mastoza fibrochistică (boala Reclus)Mastoza fibrochistică (boala Reclus) Cauze:Cauze: inflamatorii, disembrioplazice, endocrine (Hξ, hxHtiro). inflamatorii, disembrioplazice, endocrine (Hξ, hxHtiro). ± stres & abuz de alcool şi cofeină. ± stres & abuz de alcool şi cofeină.Morfopatologie : Morfopatologie : Macro: Macro: ©© multiple, atmosferă scleroasă, lichid. multiple, atmosferă scleroasă, lichid. Micro: microMicro: micro©© + pereţi fibroşi, + epitelii cilindrice/ fond atrofic. + pereţi fibroşi, + epitelii cilindrice/ fond atrofic. Clinic : Clinic : Durere Durere ￪￪ premenstrual. premenstrual. ±secreţie/mamelon, /n orificii, frecv bilaterală±secreţie/mamelon, /n orificii, frecv bilaterală Tumoră nereg, mobilă, sensibilă, fără adenopatii axilare.Tumoră nereg, mobilă, sensibilă, fără adenopatii axilare.Diagnostic + Diagnostic + /clinic şi confirmat de ecografie/clinic şi confirmat de ecografie

123

Dg difer.Dg difer. cu: T benigne, mastită cronică, galactocel, cancer cu: T benigne, mastită cronică, galactocel, cancerMastopatia fibrochistică - tratamentMastopatia fibrochistică - tratament

MedicamentosMedicamentos (<35 ani, forme circumscr, incip): hormRp topică cu progesteron, (<35 ani, forme circumscr, incip): hormRp topică cu progesteron, AINS, antioxidanţi (Vit C), facilitanţi ai diferenţierii (Vit E), fitoξ sau chiar blocanţiAINS, antioxidanţi (Vit C), facilitanţi ai diferenţierii (Vit E), fitoξ sau chiar blocanţi de ξ-receptori (tamoxifen, raloxifen).de ξ-receptori (tamoxifen, raloxifen).

Minipilula AC & Rp anexită pot favoriza vindecarea Minipilula AC & Rp anexită pot favoriza vindecarea

chirurgicalchirurgical (- răsp la Rp după 3-6 luni, în caz de (- răsp la Rp după 3-6 luni, în caz de ￪￪ rapidă volum x susp derapidă volum x susp de maligniz – risc 2,5-4 x N în forme cu prolif vii şi atipice!): sectorect, cadrantect xmaligniz – risc 2,5-4 x N în forme cu prolif vii şi atipice!): sectorect, cadrantect x mastect subcut, cu ex HP extemporaneu.mastect subcut, cu ex HP extemporaneu.

Chistul solitar al sânuluiChistul solitar al sânului morfopatologiemorfopatologie: T mare, net delim, cu pereţi cu epit cilindric x cubic, cu: T mare, net delim, cu pereţi cu epit cilindric x cubic, cu

scleroza acinilor, cu conţinut.scleroza acinilor, cu conţinut. etiopatogenieetiopatogenie: frecv în preclimax.: frecv în preclimax. clinicclinic: T mobilă, bine delimitată, sensibilă, ce creşte rapid, fără adenopaţii: T mobilă, bine delimitată, sensibilă, ce creşte rapid, fără adenopaţii

axilare.axilare. tratament chirurgicaltratament chirurgical : sectorectomia. : sectorectomia.

Tumori mamare benigneTumori mamare benigneClasificare după originea tisulară :Clasificare după originea tisulară : conjunctive: lipoame, fibroameconjunctive: lipoame, fibroame epitelio-conjunctive: adenolipoame, adenofibroameepitelio-conjunctive: adenolipoame, adenofibroame epiteliale: adenoame, papiloame intracanaliculareepiteliale: adenoame, papiloame intracanaliculare heterotopice: condroame, osteoameheterotopice: condroame, osteoame vasculare: angioame, angiosarcoamevasculare: angioame, angiosarcoameClinicClinic: localiz multiple, net delim, mobile, ± infl horm, : localiz multiple, net delim, mobile, ± infl horm, ￪￪ lentă, fără adenopatie, fără lentă, fără adenopatie, fără

semne cutanate.semne cutanate. Tumori mamare benigne-forme cliniceTumori mamare benigne-forme clinice

1) adenofibromul mamar1) adenofibromul mamar, c m frecv T B. , c m frecv T B. MorfopatMorfopat : struct epitelioconj: T de Ø diferite, dure şi încaps, alb roşietice: struct epitelioconj: T de Ø diferite, dure şi încaps, alb roşietice

/secţiune, cu mici cavităţi /secţiune, cu mici cavităţi ©©. Micro: membr bazală integră, cu prolif fibroasă. Micro: membr bazală integră, cu prolif fibroasă pericanalic, ± »› intracanalic (în tumoră Phylodes).pericanalic, ± »› intracanalic (în tumoră Phylodes).

ClinicClinic : /20-30 ani, în perif, ± la bărb. »› lent, transf M e rară.: /20-30 ani, în perif, ± la bărb. »› lent, transf M e rară.2) tumoră Phylodes2) tumoră Phylodes »› intracanalic (fibroadenom), ±»› sarcom. »› intracanalic (fibroadenom), ±»› sarcom. EtiopatogenieEtiopatogenie : frecv la adolesc.: frecv la adolesc. ClinicClinic : T gigante, consist neomogenă, fără adenop x semne cutan.: T gigante, consist neomogenă, fără adenop x semne cutan.3) adenomul mamar pur3) adenomul mamar pur: prolif epit (rar). Forma : prolif epit (rar). Forma acinoasăacinoasă x x tubularătubulară..4) tumorile heterotopice4) tumorile heterotopice (f. rare) se »› prin metapl (a ţes locale) x din incluz embrio (f. rare) se »› prin metapl (a ţes locale) x din incluz embrio

(teratoame). ±»› malignă.(teratoame). ±»› malignă.5) angioamele5) angioamele - T moi, confluente, nedelim, cu »› lentă - T moi, confluente, nedelim, cu »› lentă

Stări mamare precanceroaseStări mamare precanceroase carcinoamele ductale sau lobulare in situcarcinoamele ductale sau lobulare in situ (DCIS, LCIS) (risc de 8 x N) (DCIS, LCIS) (risc de 8 x N) mastoza cu vie proliferaremastoza cu vie proliferare sau proliferare atipică (risc de 2,5-4 x N) sau proliferare atipică (risc de 2,5-4 x N) chistul solitarchistul solitar (risc de 2 x N) (risc de 2 x N) tumori vegetante intracanalicularetumori vegetante intracanaliculare tumoră Phylodestumoră Phylodes diverse diverse predispoziţii pt. cancerpredispoziţii pt. cancer: iritatie cronică, selectie clonală.: iritatie cronică, selectie clonală.

Mastita cu plasmociteMastita cu plasmociteAnatomie patologică:Anatomie patologică:

124

T /sect galben-brun, cu conţinut purulentT /sect galben-brun, cu conţinut purulent micro: infiltrate limfo-plasmocitare bogate în interstiţiimicro: infiltrate limfo-plasmocitare bogate în interstiţiiClinic:Clinic: între 20-30 ani, la câţiva ani după alăptare.între 20-30 ani, la câţiva ani după alăptare. debut precoce, inflamaţie locală x / întreaga glandă, »› tumefactie neregulată,debut precoce, inflamaţie locală x / întreaga glandă, »› tumefactie neregulată,

imprecis delim şi nedureroasă, ± retracta mamelonul & ± infiltr tegum.imprecis delim şi nedureroasă, ± retracta mamelonul & ± infiltr tegum. la comprimare - secreţie seropurulentăla comprimare - secreţie seropurulentăEvolutiaEvolutia »› malignitate. »› malignitate.TratamentTratament: sectorect cu ex extemporaneu... »› : sectorect cu ex extemporaneu... »› Mastita cu plasmocite ne obligă la mamectomie totală simplă!Mastita cu plasmocite ne obligă la mamectomie totală simplă!

Boala Paget-morfopatologieBoala Paget-morfopatologieAnatomia patologicăAnatomia patologică: : 22 grupe de leziuni : grupe de leziuni : 1) cutanate “eczema” 1) cutanate “eczema” (cruste, congestie, prurit » ulcer) /areolă sau mamelon(cruste, congestie, prurit » ulcer) /areolă sau mamelon μ: /epiderm eczematizat μ: /epiderm eczematizat cell Pagetcell Paget (>, citopl clară vacuolată, nuclei >, nn nucleoli (>, citopl clară vacuolată, nuclei >, nn nucleoli

şi mitoze). Prezente în epiderm, absente în derm, ≠ cancer spino’ sauşi mitoze). Prezente în epiderm, absente în derm, ≠ cancer spino’ sau bazocelular. Caracter discheratozic (stratificare strat cornos).bazocelular. Caracter discheratozic (stratificare strat cornos).

2) tumora2) tumora, localizată frecvent central: cancer epitelial cu punct de plecare canalele, localizată frecvent central: cancer epitelial cu punct de plecare canalele galactofore, glandele sebacee şi sudoripare. galactofore, glandele sebacee şi sudoripare.

μ: nn mitoze atipice, monstruozităţi nucleare, cu cell. Paget. μ: nn mitoze atipice, monstruozităţi nucleare, cu cell. Paget.Boala Paget - patogenieBoala Paget - patogenie

Patogenie (ipoteze) :Patogenie (ipoteze) : a) a) discheratoza, frecvent precanceroasă, cell Malpighi »› cell Paget, pierd legăturile discheratoza, frecvent precanceroasă, cell Malpighi »› cell Paget, pierd legăturile

intercelulare (desmoliza), »› diseminarea neoplazică.intercelulare (desmoliza), »› diseminarea neoplazică. b) b) debut ca tumoră de epitelii glandulare, leziunile cutanate = secundare.debut ca tumoră de epitelii glandulare, leziunile cutanate = secundare.

Boala Paget - diagnosticBoala Paget - diagnosticClinic:Clinic: la 40-60 ani, frecvent unilaterală, debut ca eczemă cutanată, cu vegetaţii la 40-60 ani, frecvent unilaterală, debut ca eczemă cutanată, cu vegetaţii

cornificate, »› ulceraţie policiclică, pruriginoasă, cornificate, »› ulceraţie policiclică, pruriginoasă, NENEdureroasa, cu »› lentă (în dureroasa, cu »› lentă (în ani).ani).

cicatrizarea poate »› retracţia mamelon şi, în timp, apare T.cicatrizarea poate »› retracţia mamelon şi, în timp, apare T. adenopatiile axilare pot fi prezente.adenopatiile axilare pot fi prezente.DiagnosticulDiagnosticul / elementele clinice &/ biopsia de piele şi tumoră. / elementele clinice &/ biopsia de piele şi tumoră.Diagnosticul diferenţialDiagnosticul diferenţial se face cu: se face cu: leziuni luetice (goma ulcerată)leziuni luetice (goma ulcerată) leziuni de lupus eritematosleziuni de lupus eritematos TBCTBC psoriazispsoriazis

Boala Paget - tratamentBoala Paget - tratamentTratamentulTratamentul e chirurgical : e chirurgical : - dacă nu există adenopaţii axilare: mamect. totală cu iradierea regiunii pectorale, - dacă nu există adenopaţii axilare: mamect. totală cu iradierea regiunii pectorale, - dacă există adenopatii, se face mamectomie radicală şi radioterapie. - dacă există adenopatii, se face mamectomie radicală şi radioterapie.

TUMORI MALIGNE ALE SANULUI 5000TUMORI MALIGNE ALE SANULUI 5000

125

CLASIFICARE:CLASIFICARE:•• TUMORI PRIMARE:TUMORI PRIMARE:

EPITELIALE:EPITELIALE:–– Carcinom mamarCarcinom mamarNON EPITELIALE:NON EPITELIALE:-t.phyllodes maligna-t.phyllodes maligna-liposarcom-liposarcom-hemangiosarcom-hemangiosarcom-rabdomiosarcom-rabdomiosarcom-limfom malign-limfom malign-limfom malign histiocitar-limfom malign histiocitar

•• TUMORI SECUNDARE(exceptionale):TUMORI SECUNDARE(exceptionale):–– Metastaze:Metastaze:

•• Melanoame maligneMelanoame maligne•• osteosarcoameosteosarcoame

SARCOMUL MAMARSARCOMUL MAMAR•• Frecventa: 1/100 cancere mamareFrecventa: 1/100 cancere mamare•• Apare dupa 40 de aniApare dupa 40 de ani•• Macroscopic Macroscopic

–– Tumora mare neregulata Tumora mare neregulata –– Creste rapidCreste rapid–– IncapsulataIncapsulata

•• Pe sectiunePe sectiune–– Insule solide galbui Insule solide galbui –– Chisturi cu un continut galben-verzuiChisturi cu un continut galben-verzui

•• Microscopic Microscopic –– celule alungite (fuzocelular) celule alungite (fuzocelular) –– celule rotunde (rotund celular)celule rotunde (rotund celular)

•• METSTAZARE – CALE HEMATOGENA METSTAZARE – CALE HEMATOGENA CLINICCLINIC

•• SUBIECTIVSUBIECTIV–– Debut insidios lentDebut insidios lent–– Dureri, nevralgiiDureri, nevralgii

•• OBIECTIVOBIECTIV–– San mare, boselatSan mare, boselat–– Tegumente subtiriTegumente subtiri–– Circulatie colaterala evidentaCirculatie colaterala evidenta–– Retractie mamelonaraRetractie mamelonara

•• PALPAREPALPARE–– Tumora nedureroasaTumora nedureroasa–– Consistenta neregulata (dur – fluctuenta)Consistenta neregulata (dur – fluctuenta)–– Aderenta tegumente la tumora (semn pliu pozitiv)Aderenta tegumente la tumora (semn pliu pozitiv)–– Nu se palpeaza adenopatie axilaraNu se palpeaza adenopatie axilara

DIAGNOSTICDIAGNOSTIC•• DIAGNOSTIC POZITIVDIAGNOSTIC POZITIV

–– ClinicClinic–– MamografieMamografie–– Punctie biopsiePunctie biopsie

•• DIAGNOSTIC DIFERENTIALDIAGNOSTIC DIFERENTIAL

126

–– Tumora phyllodesTumora phyllodes–– Abces cronic al sanuluiAbces cronic al sanului

EVOLUTIE SI TRATAMENTEVOLUTIE SI TRATAMENT•• Local – ulceratii – singerareLocal – ulceratii – singerare•• General – metastaze – hematogeneGeneral – metastaze – hematogene•• Tratament chirurgical Tratament chirurgical

–– Mamectomie totalaMamectomie totala–– ChimioterapieChimioterapie–– radioterapieradioterapie

CANCERUL MAMARCANCERUL MAMAR•• Problema de mare actualitate in oncologieProblema de mare actualitate in oncologie•• Incidenta – Romania – 43,3%ooooo femei (1998)Incidenta – Romania – 43,3%ooooo femei (1998)•• Mortalitatea – Romania – 27,7%ooooo femei (1998)Mortalitatea – Romania – 27,7%ooooo femei (1998)•• Peste 50% se prezinta la medic in stadiile III si IVPeste 50% se prezinta la medic in stadiile III si IV•• Barbati 1-2%Barbati 1-2%

ETIOLOGIE – FACTORI DE RISCETIOLOGIE – FACTORI DE RISC•• ETIOLOGIE ETIOLOGIE - necunoscuta- necunoscuta

FACTORI DE RISCFACTORI DE RISC•• FACTORI DE MEDIUFACTORI DE MEDIU

•• Iradierea regiunii mamare sub 30 de aniIradierea regiunii mamare sub 30 de ani•• Dieta bogata in grasimi, proteine animaleDieta bogata in grasimi, proteine animale•• Expunerea sanilor la radiatii ultravioleteExpunerea sanilor la radiatii ultraviolete•• Traumatisme mamareTraumatisme mamare•• AlcoolulAlcoolul•• Stresul Stresul •• Contraceptive oraleContraceptive orale•• Expunere prelungite la unde electromagneticeExpunere prelungite la unde electromagnetice

•• FACTORI AUTOGENIFACTORI AUTOGENI•• Varsta peste 45-50 de aniVarsta peste 45-50 de ani•• Menarha sub 12 aniMenarha sub 12 ani•• Menopauza peste 53-55 de aniMenopauza peste 53-55 de ani•• NuliparitateaNuliparitatea•• Prima sarcina peste 30 de aniPrima sarcina peste 30 de ani•• ObezitateaObezitatea•• Tumori mamare benigneTumori mamare benigne•• Deficite imuneDeficite imune•• Tulburari endocrine (hipertiroidia, hiperfoliculinemia)Tulburari endocrine (hipertiroidia, hiperfoliculinemia)

FACTORI GENETICIFACTORI GENETICI•• Factorul mamar de crestereFactorul mamar de crestere•• Cancer mamar pe linie maternaCancer mamar pe linie materna

ANATOMIA PATOLOGICAANATOMIA PATOLOGICA•• MACROSCOPICMACROSCOPIC

–– Forma nodulara – nodul durForma nodulara – nodul dur–– Forma schirogena – fibrozaForma schirogena – fibroza–– Forma encefaloida – moale friabilaForma encefaloida – moale friabila–– Forma coloida – moale gelatinoasaForma coloida – moale gelatinoasa

•• MICROSCOPICMICROSCOPIC–– Epitelioame glandulare Epitelioame glandulare

127

•• Cilindrice Cilindrice •• CubiceCubice

–– Epitelioame papilareEpitelioame papilare•• Vegetatii intracanaliculareVegetatii intracanaliculare

–– Forme alveolareForme alveolare•• Celule poligonale “in gramezi”Celule poligonale “in gramezi”

–– Forme medulareForme medulare•• Proliferare – celulara in cordoaneProliferare – celulara in cordoane

CLINICCLINIC•• TUMORATUMORA

–– Unica (mai rar multipla)Unica (mai rar multipla)–– NedureroasaNedureroasa–– Creste rapidCreste rapid–– DuraDura–– Are adenopatie axilaraAre adenopatie axilara

-- Poate infiltra pielea (semnul cojii de portocala)Poate infiltra pielea (semnul cojii de portocala)-- Retracta mamelonulRetracta mamelonul-- Poate infiltra marele pectoral (Manevra Tilleaux)Poate infiltra marele pectoral (Manevra Tilleaux)-- Recidiveaza dupa extirpareRecidiveaza dupa extirpare-- Nu este influentat de ciclul menstrualNu este influentat de ciclul menstrual

INVESTIGATII PARACLINICEINVESTIGATII PARACLINICEa) METODE RADIOLOGICE SI IMAGISTICEa) METODE RADIOLOGICE SI IMAGISTICE - Mamografia - conventionala - Mamografia - conventionala - digitala (mai eficienta) - digitala (mai eficienta) - Ecografia - Ecografia - Termografia - Termografia - RMN mamar - RMN mamarb) METODE DE LABORATORb) METODE DE LABORATOR - Nivelul antigenelor : CA 15-3, TAG 72, MCA - Nivelul antigenelor : CA 15-3, TAG 72, MCA - Nivelul catepsinelor D - Nivelul catepsinelor Dc) METODE HISTOLOGICEc) METODE HISTOLOGICE - Punctia mamara aspirativa – ex. citologic - Punctia mamara aspirativa – ex. citologic - Biopsia mamara excizionala - Biopsia mamara excizionala - Citologie din secretia mamelonara - Citologie din secretia mamelonara - Amprenta din zona de ulceratie mamara - Amprenta din zona de ulceratie mamara

128

STATII GANGLIONARESTATII GANGLIONARET 1T 1

T2 T3T2 T3T4T4NN

STADILIZAREA CANCERULUI MAMAR 1STADILIZAREA CANCERULUI MAMAR 1 Clasificarea TNM (Tumora, Noduli limfatici, Metastaze) Clasificarea TNM (Tumora, Noduli limfatici, Metastaze)T T isis (tumora in situ: descoperita anatomopatologic, fara semne clinice) (DCIS, LCIS) (tumora in situ: descoperita anatomopatologic, fara semne clinice) (DCIS, LCIS)TT11: (tumora de 0-2 cm) T: (tumora de 0-2 cm) T1a1a: 0-1 cm T: 0-1 cm T1b1b: 1-2 cm: 1-2 cmTT22: 2-5 cm: 2-5 cmTT33: 5-10 cm: 5-10 cmTT44: peste 10 cm sau invadarea structurilor perimamare: : peste 10 cm sau invadarea structurilor perimamare: T T4a4a cutanat + ulceratii, T cutanat + ulceratii, T4b4b fascia si muscchiul pectoral, fascia si muscchiul pectoral, T T4c4c ambele infiltrari, ambele infiltrari, TT4d4d mastita carcinomatoasa mastita carcinomatoasa NN00: fara adenopatii: fara adenopatiiNN11: ggl de aceeasi parte palpabili: N: ggl de aceeasi parte palpabili: N1a1a ggl + semne inflamatorii, ggl + semne inflamatorii, N N1b1b Fermi cu suspiciune de semne ggl Fermi cu suspiciune de semne gglNN22: ggl de aceeasi parte fixati la structurile adiacente sau intre ei: ggl de aceeasi parte fixati la structurile adiacente sau intre eiNN33: ggl supraclaviculari sau contralaterali: ggl supraclaviculari sau contralaterali

STADILIZAREA CANCERULUI MAMAR 2STADILIZAREA CANCERULUI MAMAR 2 Clasificarea TNM (Tumora, Noduli limfatici, Metastaze) Clasificarea TNM (Tumora, Noduli limfatici, Metastaze)MM00: fara metastaze: fara metastazeMM11: metastaze cerebrale (M: metastaze cerebrale (M1br1br), osoase (M), osoase (M1bo1bo), pulmonare (M), pulmonare (M1l1l), ), hepatice (M hepatice (M1h1h))DIAGNOSTIC POZITIVDIAGNOSTIC POZITIV-- ClinicaClinica-- Ex. imagistice si de laboratorEx. imagistice si de laborator-- Ex. histologic sau citologic Ex. histologic sau citologic (dg. de certitudine) (dg. de certitudine) DIGNOSTIC DIFERENTIALDIGNOSTIC DIFERENTIAL-- Afectiuni inflamatorii acuteAfectiuni inflamatorii acute-- Afectiuni inflamatorii cronice:Afectiuni inflamatorii cronice: - tuberculoza mamara - tuberculoza mamara - sifilis mamar - sifilis mamar - mastita cu plasmocite - mastita cu plasmocite-- Tumori mamare benigneTumori mamare benigne-- Mastopatii benigne Mastopatii benigne - mastoza fibrochistica - mastoza fibrochistica - chist solitar - chist solitar-- Chist hidatic mamar (foarte rar) Chist hidatic mamar (foarte rar)

FORME CLINICE 1FORME CLINICE 1-- Cancerul mamar tumoralCancerul mamar tumoral-- Cancerul mamar infraclinic (tumora nepalpabila)Cancerul mamar infraclinic (tumora nepalpabila)-- Boala Paget a sanuluiBoala Paget a sanului - originea in epiteliul canalelor galactofore - originea in epiteliul canalelor galactofore - foarte rara 2-3% din totalul cancerelor - foarte rara 2-3% din totalul cancerelor - palparea tumorii retromamelonar - palparea tumorii retromamelonar-- Cancerul multi centricCancerul multi centric

129

-- Mastita acuta carcinomatoasa Mastita acuta carcinomatoasa - forma cea mai grava - forma cea mai grava - apare in perioada de lactatie - apare in perioada de lactatie - determina f. precoce metastaze - determina f. precoce metastaze

FORME CLINICE 2FORME CLINICE 2-- Schir mamarSchir mamar - atrofic - atrofic - pustulos - pustulos - cuirasa - cuirasa-- Cancerul mamar asociat cu sarcinaCancerul mamar asociat cu sarcina - mai rar, agresiv - mai rar, agresiv-- Cancerul mamar bilateralCancerul mamar bilateral - frecventa 7 % - frecventa 7 % - sincron sau metacron - sincron sau metacron - stadilaizarea separat pentru fiecare san - stadilaizarea separat pentru fiecare san- Cancer mamar la barbat 1-2%- Cancer mamar la barbat 1-2% TRATAMENTUL CANCERULUI DE SANTRATAMENTUL CANCERULUI DE SAN-- CHIRURGIE - de exerezaCHIRURGIE - de exereza - reconstructiva - reconstructiva-- CHIMIOTERAPIECHIMIOTERAPIE-- RADIOTERAPIERADIOTERAPIE-- HORMONOTERAPIEHORMONOTERAPIE-- IMUNOTERAPIEIMUNOTERAPIE-- TRATAMENT „GENIC”TRATAMENT „GENIC”

TRATAMENTUL CHIRURGICALTRATAMENTUL CHIRURGICALPresupune controlul local al boliiPresupune controlul local al bolii- Tratament conservator - Tratament conservator - sectorectomie - sectorectomie - evidare ggl axila - evidare ggl axila

-- Mamectomie radicala Mamectomie radicala - Hallsted - Hallsted - Madden - Madden - Pattey - Pattey - Chiricuta - Chiricuta

POLICHIMIOTERAPIAPOLICHIMIOTERAPIA-- Prevenirea diseminarilor neoplazicePrevenirea diseminarilor neoplazice-- Conversia stadiala a tumoriiConversia stadiala a tumorii-- Franarea evolutiei boliiFranarea evolutiei boliiPoate fi aplicata: preoperator – neoadjuvanta Poate fi aplicata: preoperator – neoadjuvanta postoperator – adjuvanta postoperator – adjuvantaSe utilizeaza: 5 FluoroUracilSe utilizeaza: 5 FluoroUracil Ciclofosfamida Ciclofosfamida Dexorubicin Dexorubicin Toxotel Toxotel

RADIOTERAPIARADIOTERAPIAIndicatii - curative: Stadiu I –IIIndicatii - curative: Stadiu I –II - paleative: Stadiu III- IV - paleative: Stadiu III- IV

130

Se iradiaza: - glanda mamaraSe iradiaza: - glanda mamara - axila, fosa supraclaviculara - axila, fosa supraclaviculara

-- CobaltoterapiaCobaltoterapia-- Acceleratorul liniarAcceleratorul liniar-- Brahiterapia interstitialaBrahiterapia interstitiala-- Brahiterapia cavitara Brahiterapia cavitara - sursa radioactiva in cavitatea sectorectomiei - sursa radioactiva in cavitatea sectorectomiei

HORMONOTERAPIAHORMONOTERAPIA-- Intreruperea completa a actiunii estrogenilorIntreruperea completa a actiunii estrogenilor

- blocanti ai receptorilor estrogenici - blocanti ai receptorilor estrogenici - castrare - castrare - suprarenalectomie - suprarenalectomie - hipofizectomie - hipofizectomie

IMUNOTERAPIEIMUNOTERAPIE-- Nespecifica - BCGNespecifica - BCG - Polidin - Polidin - Cantastim - Cantastim-- InterferonInterferon-- Specifica: Anticorpi monoclonaliSpecifica: Anticorpi monoclonali - AVASTIN (inhibitor al factorului de crestere vasculara) - AVASTIN (inhibitor al factorului de crestere vasculara) - ERBITUX (inhibitor al factorului de crestere epiteliala) - ERBITUX (inhibitor al factorului de crestere epiteliala)

TRATAMENT CHIRURGICAL CONSERVATORTRATAMENT CHIRURGICAL CONSERVATOR

131

HERNIIHERNII GENERALITĂŢI 19500 GENERALITĂŢI 19500

DefiniţieDefiniţie Hernia – “ruptură, sfâşiere” (latină)Hernia – “ruptură, sfâşiere” (latină)

Ieşirea parţială sau totală a unui organ din învelişul său normal (cerebral, muscular)Ieşirea parţială sau totală a unui organ din învelişul său normal (cerebral, muscular)

IeşireaIeşirea parţială sau totală a unui organ din cavitatea abdominală, parţială sau totală a unui organ din cavitatea abdominală, învelit în peritoneuînvelit în peritoneu, la , la nivelul unor nivelul unor zone slabezone slabe a peretelui abdominal a peretelui abdominal

Repere istoriceRepere istorice Prima înregistrare a termenului – Prima înregistrare a termenului –

papirusul egiptean din Eber 1550 B.C.papirusul egiptean din Eber 1550 B.C. Prima descriere a operaţiei - Celsus 50 A.D.Prima descriere a operaţiei - Celsus 50 A.D. Galen – orhiectomie asociată (1000 ani, sec. 13)Galen – orhiectomie asociată (1000 ani, sec. 13) 1814 – Scarpa descrie anatomia regiunii inghinale1814 – Scarpa descrie anatomia regiunii inghinale 1889 – Bassini1889 – Bassini 1950 – Shouldice1950 – Shouldice 1986 - Lichtenstein1986 - LichtensteinClasificare 1Clasificare 1 Momentul apariţieiMomentul apariţiei

CongenitaleCongenitale DobânditeDobândite

EvoluţieEvoluţie Simple (reductibile)Simple (reductibile) Complicate: încarcerare, strangulare, pierdere drept la domiciliuComplicate: încarcerare, strangulare, pierdere drept la domiciliu

Clasificare 2Clasificare 2 LocLoc

Perete abd. ventral: inghinale, femurale, ombilicale, linie albă (rare), obturatorii, Perete abd. ventral: inghinale, femurale, ombilicale, linie albă (rare), obturatorii, Spiegel (f.rare)Spiegel (f.rare)

Perete abd. dorsal: lombare (Petit, Greenfield), ischiaticePerete abd. dorsal: lombare (Petit, Greenfield), ischiatice

132

Planşeu perinealPlanşeu perineal Perete abd. superior: diafragmaticePerete abd. superior: diafragmatice

FrecvenţăFrecvenţă 5B/1F, 6% din intervenţiile chirurgicale5B/1F, 6% din intervenţiile chirurgicale

EtiologieEtiologie Clasic:Clasic:

Creşterea bruscă a presiunii intraabdominaleCreşterea bruscă a presiunii intraabdominale Reducere tonus muscular/slăbire perete abdominalReducere tonus muscular/slăbire perete abdominal

Modern:Modern: “shutter mechanism”: deplasarea în contracţie a arcului aponevrotic al m.transvers “shutter mechanism”: deplasarea în contracţie a arcului aponevrotic al m.transvers

peste O.I.P.peste O.I.P. “sphincter mechanism”: tracţiunea, în contracţie, a fasciei transversalis superior şi “sphincter mechanism”: tracţiunea, în contracţie, a fasciei transversalis superior şi

lateral – închide O.I.P.lateral – închide O.I.P.

Factori favorizanţi 1Factori favorizanţi 1 ComorbidităţiComorbidităţi

Bronho-pneumopatii acute sau croniceBronho-pneumopatii acute sau cronice MalnutriţiMalnutriţi HipotiroidiiHipotiroidii slăbire perete slăbire perete ObezitateObezitate Boli neoplaziceBoli neoplazice

ConstipaţieConstipaţie Adenom periuretralAdenom periuretral presiune intraabdominală presiune intraabdominală Tuse Tuse Ascită Ascită

Factori favorizanţi 2Factori favorizanţi 2 ProfesieProfesie

SuflătoriSuflători HamaliHamali

SexulSexul

Congenitali – persistenţa unor orificii/canale parietale prezente în perioda fetalăCongenitali – persistenţa unor orificii/canale parietale prezente în perioda fetală Peritoneo-vaginalPeritoneo-vaginal Inel ombilicalInel ombilical

Anatomie PatologicăAnatomie Patologică TraiectTraiect

Inel musculo-aponevrotic: ombilic, femural, l.albăInel musculo-aponevrotic: ombilic, femural, l.albă Canal: inghinalCanal: inghinal

Punct herniar, interstiţială, completăPunct herniar, interstiţială, completă Sac herniarSac herniar

Alunecare şi alungire peritoneuAlunecare şi alungire peritoneu Colet, corp, fundColet, corp, fund

ConţinutConţinut EpiploonEpiploon

133

ViscereViscereClinicăClinică SimptomeSimptome

Durere: când se formează, complicaţie (strangulare)Durere: când se formează, complicaţie (strangulare) Accentuată la efortAccentuată la efort

Semne obiectiveSemne obiective Inspecţie: formaţiune ovalară/piriformă apărută în zone slabe ale pereteluiInspecţie: formaţiune ovalară/piriformă apărută în zone slabe ale peretelui

Reductibilă în clinostatismReductibilă în clinostatism Expansiune la tuseExpansiune la tuse

Palpare:Palpare: Consistenţă: elastică, păstoasă, durăConsistenţă: elastică, păstoasă, dură Impulsiune la tuseImpulsiune la tuse Reductibilă cu sau fără zg. hidroaericeReductibilă cu sau fără zg. hidroaerice Orificiu: diametru, margini, rapoarte anatomiceOrificiu: diametru, margini, rapoarte anatomice

Percuţie:Percuţie: Matitate – epiploonMatitate – epiploon Sonoritate – tub digestivSonoritate – tub digestiv

Imagistică Imagistică Ecografia abdominalăEcografia abdominală

Diagnostic diferenţialDiagnostic diferenţial Comorbidităţi (ascită, tumori abdominale, ciroză, H.B.P.)Comorbidităţi (ascită, tumori abdominale, ciroză, H.B.P.)

RadiologieRadiologie Conţinut hidro-aeric în sac ireductibilConţinut hidro-aeric în sac ireductibil OcluzieOcluzie Pt. depistarea comorbidităţiilor (H.B.P., stenoze colon)Pt. depistarea comorbidităţiilor (H.B.P., stenoze colon)

Diagnostic pozitivDiagnostic pozitiv Formaţiune tumorală parietalăFormaţiune tumorală parietală În zonă slabă a peretelui abdominalÎn zonă slabă a peretelui abdominal Prezintă expansiune şi impulsiune la tusePrezintă expansiune şi impulsiune la tuse În forma necomplicată este ireductibilăÎn forma necomplicată este ireductibilăDiagnostic diferenţialDiagnostic diferenţial Eventraţii, evisceraţii – dezvoltate pe cicatrici Eventraţii, evisceraţii – dezvoltate pe cicatrici postoperatorii sau postoperatorii sau

posttraumaticeposttraumatice

Între diferitele tipuri de herniiÎntre diferitele tipuri de hernii

Al ocluziei – strangulări în orificii intraabdominaleAl ocluziei – strangulări în orificii intraabdominale

Cu alte formaţiuni tumorale parietaleCu alte formaţiuni tumorale parietaleComplicaţii - ÎncarcerareaComplicaţii - Încarcerarea = aderenţa conţinutului la sac şi a sacului la ţesuturile din jur= aderenţa conţinutului la sac şi a sacului la ţesuturile din jur

Cauze: inflamaţie, orteze de contenţieCauze: inflamaţie, orteze de contenţie

Clinic: jenă, ireductibilitate progresivăClinic: jenă, ireductibilitate progresivă

Evoluţie: subocluzii, strangulareEvoluţie: subocluzii, strangulareComplicaţii – Strangularea 1Complicaţii – Strangularea 1

134

= ireductibilitate brusc instalată + durere vie +/- ocluzie= ireductibilitate brusc instalată + durere vie +/- ocluzie

Frecvent cele femurale şi ombilicale (inel fibros)Frecvent cele femurale şi ombilicale (inel fibros)

Cauză: creşterea masivă şi brutală a presiunii intraabdominaleCauză: creşterea masivă şi brutală a presiunii intraabdominale

FormeForme Supraacută: durere vie, vomă, alterare st. gen. (36-48h)Supraacută: durere vie, vomă, alterare st. gen. (36-48h) Subacute: hernii mari, pot retroceda, apare subocluzieSubacute: hernii mari, pot retroceda, apare subocluzie Latente: la bătrâni; nu ştiu de existenţa hernieiLatente: la bătrâni; nu ştiu de existenţa herniei

Complicaţii – Strangularea 2Complicaţii – Strangularea 2 Leziuni intestinale: Leziuni intestinale:

În sac: edem; congestie venoasă; hipersecreţie în lumen şi sac; ischemie; gangrenă; În sac: edem; congestie venoasă; hipersecreţie în lumen şi sac; ischemie; gangrenă; perforaţieperforaţie

În abdomen: ansă aferentă - dilataţie şi stază vasculară/ ansă eferentă – normalăÎn abdomen: ansă aferentă - dilataţie şi stază vasculară/ ansă eferentă – normală Forme: ciupire laterală (Richter); strangulare Forme: ciupire laterală (Richter); strangulare ΩΩ; strangulare W; strangulare W

Leziuni mezenter:Leziuni mezenter: A.P.: edem, tromboză, sfacel, retracţieA.P.: edem, tromboză, sfacel, retracţie

Complicaţii – Peritonita herniarăComplicaţii – Peritonita herniară Propagarea inflamaţiei unui organ bolnav (apendice, diverticol) la sacul herniarPropagarea inflamaţiei unui organ bolnav (apendice, diverticol) la sacul herniar

Perforarea intestinului intrasacular (strangulare, corp străin)Perforarea intestinului intrasacular (strangulare, corp străin)

Asociere semnelor inflamatorii de la nivelul sacului (durere + edem + roşeaţă teg.) cu Asociere semnelor inflamatorii de la nivelul sacului (durere + edem + roşeaţă teg.) cu peritonita generalizată (durere + apărare + contractură + ileus) – peritonita generalizată (durere + apărare + contractură + ileus) – flegmon piostercoral al flegmon piostercoral al peretelui!peretelui!

Tratament urgent: incizii, debridare, drenaj, lavaj, ABTratament urgent: incizii, debridare, drenaj, lavaj, AB

Complicaţii rareComplicaţii rare Tuberculoza herniară – evoluţia TBC peritoneal în sac de hernieTuberculoza herniară – evoluţia TBC peritoneal în sac de hernie

Corpi străini intrasaculariCorpi străini intrasaculari Prin perforaţie intestinală în sacPrin perforaţie intestinală în sac Prin perforaţia unui viscer cavitar în peritoneuPrin perforaţia unui viscer cavitar în peritoneu

Tumori herniareTumori herniare Benigne: înveliş, conţinutBenigne: înveliş, conţinut Maligne: coexistă şi evoluează independentMaligne: coexistă şi evoluează independent

Complicaţii – Recidiva hernieiComplicaţii – Recidiva herniei Menţinerea factorilor deteminanţi – efort, perete slabMenţinerea factorilor deteminanţi – efort, perete slab

Comorbidităţi netratateComorbidităţi netratate

Nici o tehnică chirurgicală nu este perfectă – rate diverse de recidivăNici o tehnică chirurgicală nu este perfectă – rate diverse de recidivăTratament Tratament ProfilacticProfilactic

135

Tonifiere musculatură abdominalăTonifiere musculatură abdominală Tratare comorbidităţiTratare comorbidităţi

OrtopedicOrtopedic H. ombilicale la sugari; H. ombilicale la sugari; H. inghinale congenitale până la 6 aniH. inghinale congenitale până la 6 ani Contraindicat trat. chirurgicalContraindicat trat. chirurgical Se folosesc orteze de contenţieSe folosesc orteze de contenţie

Tratament chirurgicalTratament chirurgical Indicat la orice hernie (fără c.i.) complicată sau nuIndicat la orice hernie (fără c.i.) complicată sau nu Strangularea – urgenţă chirurgicalăStrangularea – urgenţă chirurgicală TehnicaTehnica

Anestezie: locală, spinală, generalăAnestezie: locală, spinală, generală Incizia stratigrafică a peretelui abdominalIncizia stratigrafică a peretelui abdominal Disecţia şi deschiderea saculuiDisecţia şi deschiderea sacului Tratarea conţinutuluiTratarea conţinutului Refacerea peretelui (defectului)Refacerea peretelui (defectului)

HERNIA INGHINALĂHERNIA INGHINALĂAnatomie canal inghinalAnatomie canal inghinal PereţiPereţi

Anterior – aponevroză m.oblic ext + int.Anterior – aponevroză m.oblic ext + int. Posterior – m. transvers + fascia transversalisPosterior – m. transvers + fascia transversalis

- conţine zonele “slabe”: O.I.P., f.t. neîntărită - conţine zonele “slabe”: O.I.P., f.t. neîntărită Infero-lateral – lig. inghinal: reflexie ce înconjoară funiculul/lig. Infero-lateral – lig. inghinal: reflexie ce înconjoară funiculul/lig.

rotund dezv. din aponevroza m. oblicirotund dezv. din aponevroza m. oblici Supero-medial – marginile mm. transvers şi oblic int. – tendon Supero-medial – marginile mm. transvers şi oblic int. – tendon

conjunctconjunct RezistenţăRezistenţă

Tendon conjunctTendon conjunct Lig. Inghinal (Poupart)Lig. Inghinal (Poupart) Lig. Cooper – periostul ramurii superioare a pubelui + f.t.Lig. Cooper – periostul ramurii superioare a pubelui + f.t. Tractul ilio-pubic: de la spina iliacă A.S. până la tuberozitatea ilio-pectineală (inserţie Tractul ilio-pubic: de la spina iliacă A.S. până la tuberozitatea ilio-pectineală (inserţie

pe Cooper)pe Cooper)

Anatomie canal inghinalAnatomie canal inghinal OrificiiOrificii

Intern: în fantă, având Intern: în fantă, având Superior marg. internă a m. transvers – arc aponevrotic; Superior marg. internă a m. transvers – arc aponevrotic; Medial vasele epigastrice inf.Medial vasele epigastrice inf. Lateral lig. InghinalLateral lig. Inghinal Inferior fascia transversalis + m. TransversInferior fascia transversalis + m. Transvers

Extern:Extern: Între pilieri (îngroşări ale aponevrozei m.O.E.)Între pilieri (îngroşări ale aponevrozei m.O.E.) La 1,5 superior şi lateral de spina pubeluiLa 1,5 superior şi lateral de spina pubelui

Anatomie canal inghinalAnatomie canal inghinal Conţinut (4-5 cm lungime)Conţinut (4-5 cm lungime)

Nervi: ilio-inghinal, hipogastricNervi: ilio-inghinal, hipogastric M: funicul spermaticM: funicul spermatic F: ligament rotund F: ligament rotund

136

Anatomie canal inghinalAnatomie canal inghinal Triunghiul Hesselbach - zonă pe peretele posteriorTriunghiul Hesselbach - zonă pe peretele posterior

Lateral: vasele epigastrice inferioareLateral: vasele epigastrice inferioare Medial: marginea laterală a tecii m. drept abdominalMedial: marginea laterală a tecii m. drept abdominal Inferior: ligamentul inghinalInferior: ligamentul inghinal

•• Pectineal (Cooper’s) ligamentPectineal (Cooper’s) ligament•• Internal oblique muscleInternal oblique muscle•• Transversus abdominus muscleTransversus abdominus muscle•• Psoas muscle Psoas muscle •• Lateral border of the rectus muscleLateral border of the rectus muscle•• Inguinal ligamentInguinal ligament•• Transversalis fasciaTransversalis fascia

Clasificare AnatomicăClasificare Anatomică După locul pe unde se formeazăDupă locul pe unde se formează

Oblică internă: prin foseta medială (uracă-v. ombilicală)Oblică internă: prin foseta medială (uracă-v. ombilicală) Directă: prin foseta mijlocie (v. ombilicală-a. epig.inf.); Directă: prin foseta mijlocie (v. ombilicală-a. epig.inf.);

superpozabilă cu O.I.S.superpozabilă cu O.I.S.

în interiorul triunghiului Hesselbachîn interiorul triunghiului Hesselbach

Oblică externă: prin foseta laterală (lat. de a. epig.inf.); Oblică externă: prin foseta laterală (lat. de a. epig.inf.); superpozabilă cu O.I.P. – în exteriorul triunghiului Hesselbachsuperpozabilă cu O.I.P. – în exteriorul triunghiului Hesselbach

Clasificare NyhusClasificare Nyhus Tip ITip I – oblica externa cu OIP normal – oblica externa cu OIP normal

Tip IITip II – HI oblica externa cu OIP largit si planseu inghinal normal – HI oblica externa cu OIP largit si planseu inghinal normal

Tip IIIaTip IIIa – Hernia directa – Hernia directa

Tip IIIbTip IIIb – Hernia mixta (directa + indirecta) – Hernia mixta (directa + indirecta)

Tip IIIcTip IIIc – Hernia femurala – Hernia femurala

Tip IVTip IV – Hernia recidivata – Hernia recidivata

Anatomie PatologicăAnatomie Patologică TraiectulTraiectul

Oblic:Oblic: în herniile O.E. (indirecte)în herniile O.E. (indirecte) Prin canalul inghinal pornind de la O.I.P. către O.I.S.Prin canalul inghinal pornind de la O.I.P. către O.I.S.

Perpendicular:Perpendicular: În herniile directeÎn herniile directe Foseta mijlocie la acelaşi nivel cu O.I.S.Foseta mijlocie la acelaşi nivel cu O.I.S.

137

Sacul (uneori lipseşte: hernii prin alunecare, vezică urinară)Sacul (uneori lipseşte: hernii prin alunecare, vezică urinară) Piriform (h. O.E.) sau globulos (h. directă)Piriform (h. O.E.) sau globulos (h. directă) PoziţiePoziţie

Printre elementele funiculului – congenitale (canal peritoneo-vaginal)Printre elementele funiculului – congenitale (canal peritoneo-vaginal) Lateral de elemnte dar în interiorul fasciei cremastericeLateral de elemnte dar în interiorul fasciei cremasterice În afara fasciei cremasterice – h.directeÎn afara fasciei cremasterice – h.directe

Conţinut: viscere, epiploon, vezică urinarăConţinut: viscere, epiploon, vezică urinarăForme anatomo-cliniceForme anatomo-clinice Hernii O.E. – locul unde ajunge fundul saculuiHernii O.E. – locul unde ajunge fundul sacului

Punct herniar – O.I.P.Punct herniar – O.I.P. Inghino-interstiţială – în interiorul canalului inghinalInghino-interstiţială – în interiorul canalului inghinal Inghino-pubiană – bubonocel – O.I.S.Inghino-pubiană – bubonocel – O.I.S. Inghino-funiculară – la rădăcina bursei scrotaleInghino-funiculară – la rădăcina bursei scrotale Inghino-scrotalăInghino-scrotală

Hernii directeHernii directe Inghino-properitoneală – între peritoneu şi transversInghino-properitoneală – între peritoneu şi transvers Inghino-interstiţială – între micul şi marele oblicInghino-interstiţială – între micul şi marele oblic Inghino-superficială – sub pieleInghino-superficială – sub piele

Clinica – aceeaşi la toate herniile Clinica – aceeaşi la toate herniile Diagnostig pozitivDiagnostig pozitiv

Formaţiune tumorală în zona inghinalăFormaţiune tumorală în zona inghinală Impulsiune şi expansiune la tuseImpulsiune şi expansiune la tuse

ReductibilitateReductibilitate

Diagnostic diferenţialDiagnostic diferenţial

Testicol ectopic cu/fără hernieTesticol ectopic cu/fără hernie Varicocel voluminosVaricocel voluminos Tumori testiculareTumori testiculare Lipom al labiei mariLipom al labiei mari Hernii femurale – linia Malgaigne (Astley-Cooper)Hernii femurale – linia Malgaigne (Astley-Cooper)

Diagnostic diferenţial între formele de hernie inghinalăDiagnostic diferenţial între formele de hernie inghinală Oblică externăOblică externă

Tumefacţie ovoidă, oblică supero-inferior şi latero-medialTumefacţie ovoidă, oblică supero-inferior şi latero-medial Poate coborâ în hemiscrotPoate coborâ în hemiscrot A. epigastrică inf. – medialA. epigastrică inf. – medial

138

DirectăDirectă Tumefacţie ovalară, globuloasă, cu bază largăTumefacţie ovalară, globuloasă, cu bază largă Nu ajunge în scrotNu ajunge în scrot Se reduce şi reapare uşorSe reduce şi reapare uşor A. epigastrică inf. – lateralA. epigastrică inf. – lateral

Oblică internăOblică internă Foarte rară (bătrâni)Foarte rară (bătrâni) În aplazii, atrofii musculareÎn aplazii, atrofii musculare

Tratament Tratament ProfilacticProfilactic OrtopedicOrtopedic Chirurgical – aceleaşi obiective ca la orice hernieChirurgical – aceleaşi obiective ca la orice hernie

Abord clasicAbord clasic Întărirea zonei slabe prin sutura între ele a structurilor de rezistenţăÎntărirea zonei slabe prin sutura între ele a structurilor de rezistenţă Poziţionarea unei meşe sintetice peste defect, fixată la structurile de rezistenţă Poziţionarea unei meşe sintetice peste defect, fixată la structurile de rezistenţă

din jurdin jur Abord laparoscopicAbord laparoscopic

Întărirea zonei slabe prin sutura între ele a structurilor de rezistenţăÎntărirea zonei slabe prin sutura între ele a structurilor de rezistenţă

Anatomic, păstreză funiculul în canalAnatomic, păstreză funiculul în canal Bassini 1887, recidivă 0,2 – 2,7%Bassini 1887, recidivă 0,2 – 2,7% FruchaudFruchaud Nyhus: abord preperitoneal, recidivă 3,2 – 32%Nyhus: abord preperitoneal, recidivă 3,2 – 32% Shouldice: fir metalic, continuu, 4 straturi, recidivă 0,2 - 2,7%Shouldice: fir metalic, continuu, 4 straturi, recidivă 0,2 - 2,7%

Prefunicular, totul peste funicul, desfiinţare O.I.P.Prefunicular, totul peste funicul, desfiinţare O.I.P. McVay 1942, recidivă 1,5 - 15,5%McVay 1942, recidivă 1,5 - 15,5% ForgueForgue

Retrofunicular, totul sub funicul, desfiinţare O.I.S.Retrofunicular, totul sub funicul, desfiinţare O.I.S. PostemskyPostemsky

Poziţionarea unei meşe sintetice peste defect, fixată la structurile de rezistenţă din jurPoziţionarea unei meşe sintetice peste defect, fixată la structurile de rezistenţă din jur

Tension-free repair – gold standardTension-free repair – gold standard Lichtenstein 1974Lichtenstein 1974

Recidivă 0 – 1,7%Recidivă 0 – 1,7%

Mesh plugMesh plug Rutkow-Robins 1998Rutkow-Robins 1998 Recidivă 0 – 1,6%Recidivă 0 – 1,6%

Abord laparoscopicAbord laparoscopic TAPP – transabdominal preperitoneal approachTAPP – transabdominal preperitoneal approach

TEP – total extraperitoneal approachTEP – total extraperitoneal approach

139

HERNIA FEMURALĂHERNIA FEMURALĂAnatomie - Inel femuralAnatomie - Inel femural

LimiteLimite Anterior: ligamentul inghinalAnterior: ligamentul inghinal Posterior: creasta pectinealăPosterior: creasta pectineală Medial: ligament GimbernatMedial: ligament Gimbernat Lateral: marginea medială a venei femuraleLateral: marginea medială a venei femurale

Conţinut: gg. CloquetConţinut: gg. Cloquet

Etiologie Etiologie Frecvenţă mai mare la F – formă bazinFrecvenţă mai mare la F – formă bazin

Numai dobândităNumai dobândită Factori favorizanţi:Factori favorizanţi:

EfortEfort ObezitateObezitate Sarcini repetateSarcini repetate vârstăvârstă

Anatomie patologicăAnatomie patologică SacSac

Globulos, cu pedicul individualizatGlobulos, cu pedicul individualizat Evidenţiat sub linia MalgaigneEvidenţiat sub linia Malgaigne Peritoneu, ţes. conjunctivo-adipos properitoneal, fascia septului femural (transversalis)Peritoneu, ţes. conjunctivo-adipos properitoneal, fascia septului femural (transversalis) Conţinut: intestin, vezică, rar epiploonConţinut: intestin, vezică, rar epiploon

Evoluţie sac în traiectEvoluţie sac în traiect Punct herniar – trecut de inelul femuralPunct herniar – trecut de inelul femural Interstiţială – sub fascia cribriformăInterstiţială – sub fascia cribriformă Completă – dincolo de fascia cribriformăCompletă – dincolo de fascia cribriformă

Clinică Clinică SimptomeSimptome

Durere!Durere! Tulburări digestiveTulburări digestive

ObiectivObiectiv InspecţieInspecţie: formaţiune tumorală în partea internă a triunghiului Scarpe, sub linia : formaţiune tumorală în partea internă a triunghiului Scarpe, sub linia

Malgaigne; Manevra Astley CooperMalgaigne; Manevra Astley Cooper PalparePalpare: consistenţă moale, păstoasă; pedicol gros medial de arteră; uşor reductibilă, se: consistenţă moale, păstoasă; pedicol gros medial de arteră; uşor reductibilă, se

palpează inelul; expansiunepalpează inelul; expansiuneDiagnostic Diagnostic PozitivPozitiv

Poziţia saculuiPoziţia sacului Celelalte semne clasiceCelelalte semne clasice

DiferenţialDiferenţial Hernie inghinalăHernie inghinală

140

Dilataţie crosă v. safenă mareDilataţie crosă v. safenă mare Adenopatie inghinală/ gg. CloquetAdenopatie inghinală/ gg. Cloquet LipomLipom Testicol în ectopie femuralăTesticol în ectopie femurală Abces rece fuzatAbces rece fuzat

Tratament Tratament Principii – ca la orice herniePrincipii – ca la orice hernie

AbordAbord InghinalInghinal FemuralFemural

TehnicăTehnică Sutură tendon conjuct la lig. Cooper – închidere inelSutură tendon conjuct la lig. Cooper – închidere inel “plug” în traiectul herniei“plug” în traiectul herniei

HERNIA OMBILICALĂHERNIA OMBILICALĂEmbriologie Embriologie Prin inelul ombilicalPrin inelul ombilical Dezvoltare ombilicDezvoltare ombilic

Embrionară – 0 – 3 luniEmbrionară – 0 – 3 luni Orificiu ombilical foarte larg – trec viscere (extraembrionare) şi can. vitelinOrificiu ombilical foarte larg – trec viscere (extraembrionare) şi can. vitelin Anomalii de dezvoltare a peretelui anteriorAnomalii de dezvoltare a peretelui anterior Nu au sac peritonealNu au sac peritoneal

EmbriologieEmbriologie Fetală: 3 luni – naştereFetală: 3 luni – naştere

Se închide abdomenulSe închide abdomenul Can. vitelin înlocuit de placentăCan. vitelin înlocuit de placentă Somatopleura – peritoneuSomatopleura – peritoneu După naştere – ligatură cordon – cicatrice ombilicalăDupă naştere – ligatură cordon – cicatrice ombilicală

Anatomie regiunea ombilicală Anatomie regiunea ombilicală Limite Limite

Superior/ inferior: 2 cm de lacicatricea ombilicalăSuperior/ inferior: 2 cm de lacicatricea ombilicală Lateral: marginile interne ale mm. drepţi abdominaliLateral: marginile interne ale mm. drepţi abdominali Corespunzător L4 – bifurcaţie aortăCorespunzător L4 – bifurcaţie aortă

StratigrafieStratigrafie Piele – cicatricePiele – cicatrice Ţesut sc. – gros la burelet, subţire în cicatriceŢesut sc. – gros la burelet, subţire în cicatrice Aponevroza – inel ombilical ø 2 cm, converg cordoane fibroaseAponevroza – inel ombilical ø 2 cm, converg cordoane fibroase Fascia ombilicală (Richet): fibre transversale pe faţa int. a liniei albe mediane – canal Fascia ombilicală (Richet): fibre transversale pe faţa int. a liniei albe mediane – canal

RichetRichet Peritoneu Peritoneu

Clasificare – după momentul apariţiei Clasificare – după momentul apariţiei Congenitale (omfalocel, exomfalocel)Congenitale (omfalocel, exomfalocel)

Embrionară – înainte de formare inel ombilical (<3l)Embrionară – înainte de formare inel ombilical (<3l) Fetală – inel format dar largFetală – inel format dar larg

DobânditeDobândite Copil: defect de consolidare cicatrice ombilicală (5-6l)Copil: defect de consolidare cicatrice ombilicală (5-6l) Adult Adult

141

Etiopatogenie Etiopatogenie Frecventă la copii şi femei (sarcină)Frecventă la copii şi femei (sarcină)

Aceleaşi cauze ca la orice hernieAceleaşi cauze ca la orice hernieAnatomie patologică – h. embrionareAnatomie patologică – h. embrionare Aplazii de perete abd.+ lipsă peritoneu + membrană aderentă la viscereAplazii de perete abd.+ lipsă peritoneu + membrană aderentă la viscere

Eventraţii ce ocupă aproape tot peretele anterior abdominal – incompatibile cu viaţaEventraţii ce ocupă aproape tot peretele anterior abdominal – incompatibile cu viaţa Hernii nepediculate – aplazii limitate periombilicalHernii nepediculate – aplazii limitate periombilical Hernii pediculate – trecere spre fetaleHernii pediculate – trecere spre fetale Sac: ectoderm+somatopleurăSac: ectoderm+somatopleură

Anatomie patologică – h. fetaleAnatomie patologică – h. fetale Aplazii parietale periombilical – inel larg (traiect)Aplazii parietale periombilical – inel larg (traiect) Sac: membrană avasculară + peritoneuSac: membrană avasculară + peritoneu Conţinut neaderent – reductibileConţinut neaderent – reductibile

Anatomie patologică – h. copiluluiAnatomie patologică – h. copilului Traiect – fosetă avasculară (can. Richet)Traiect – fosetă avasculară (can. Richet) Sac – peritoneu aderent la cicatriceSac – peritoneu aderent la cicatrice Conţinut – epiploon, anseConţinut – epiploon, anse

Anatomie patologică – h. adultuluiAnatomie patologică – h. adultului Traiect – inel destins sau can. RichetTraiect – inel destins sau can. Richet Sac – peritoneu aderent la cicatriceSac – peritoneu aderent la cicatrice Conţinut – epiploon, anse, colon, stomacConţinut – epiploon, anse, colon, stomac

Clinică Clinică CongenitaleCongenitale

Tumori pediculate sau nu, cu înveliş transparentTumori pediculate sau nu, cu înveliş transparent Nu se reduc datorită coalescenţei viscerelor la sacNu se reduc datorită coalescenţei viscerelor la sac

Copil micCopil mic Simptomatologie minimăSimptomatologie minimă Tumoretă cu teg. supraiacente telangiectatice supero-lateral stâng faţă de cicatricea Tumoretă cu teg. supraiacente telangiectatice supero-lateral stâng faţă de cicatricea

ombilicalăombilicală Uşor reductibileUşor reductibile

AdultAdult Simptome: greţuri, jenă - durere,colici, tulb. TranzitSimptome: greţuri, jenă - durere,colici, tulb. Tranzit Obiectiv: toate caracterele unei herniiObiectiv: toate caracterele unei hernii + clinica comorbidităţiilor+ clinica comorbidităţiilor

Diagnostic Diagnostic PozitivPozitiv

În funcţie de forma clinicăÎn funcţie de forma clinică Expansiune şi impulsiune la copil şi adultExpansiune şi impulsiune la copil şi adult

DiferenţialDiferenţial Extrofie de v.u. – urină în plagăExtrofie de v.u. – urină în plagă Granulom după ligatura cordonului ombilical: nu creşte la efort, supuraţieGranulom după ligatura cordonului ombilical: nu creşte la efort, supuraţie Tumoră chistică de uracăTumoră chistică de uracă

142

Între diversele forme de hernii ombilicaleÎntre diversele forme de hernii ombilicaleTratament Tratament CongenitaleCongenitale

Chirurgie – din z2 de viaţăChirurgie – din z2 de viaţă Contraindicaţii: aplazii parietale întinse, prematuriContraindicaţii: aplazii parietale întinse, prematuri

Copil micCopil mic Trat. ortopedic până la 3 aniTrat. ortopedic până la 3 ani Chirurgical: după 3 ani, în strangulareChirurgical: după 3 ani, în strangulare

AdultAdult Aceleaşi principiiAceleaşi principii Omfalectomie – îndepărtarea zonei slabeOmfalectomie – îndepărtarea zonei slabe Procedee de întărire a regiunii cu materiale alloplastice sau heteroplasticeProcedee de întărire a regiunii cu materiale alloplastice sau heteroplastice

HERNIILE LINIEI ALBEHERNIILE LINIEI ALBELocalizareLocalizare Apar prin orificii normale/ anormale ale liniei albeApar prin orificii normale/ anormale ale liniei albe

Supraombilical – hernii epigastriceSupraombilical – hernii epigastrice

Juxtaombilical – 2 cm periombilical; dg. ≠ h. ombilicaleJuxtaombilical – 2 cm periombilical; dg. ≠ h. ombilicale

Subombilicale – rare, până la 4 cm sub ombilicSubombilicale – rare, până la 4 cm sub ombilicAnatomie patologicăAnatomie patologică Traiect:Traiect:

orificiu pe linia albă medianăorificiu pe linia albă mediană Sac:Sac:

frecvent lipseştefrecvent lipseşte Conţinut:Conţinut:

grăsime properitonealăgrăsime properitoneală epiploon (are sac)epiploon (are sac)

Clinică - TratamentClinică - Tratament Nedureroase - frecventeNedureroase - frecvente

Caractere tipiceCaractere tipice În ortostatism se simte/ vede tumoraÎn ortostatism se simte/ vede tumora În clinostatism se palpează orificiulÎn clinostatism se palpează orificiul

DureroaseDureroase Senzaţie de greutateSenzaţie de greutate Durere epigastrică (dg. ≠ ulcer)Durere epigastrică (dg. ≠ ulcer) Se strangulează frecventSe strangulează frecvent

Tratament chirurgicalTratament chirurgicalHERNII VENTRALE LATERALEHERNII VENTRALE LATERALE

(SPIEGEL)(SPIEGEL)Anatomie Anatomie Linia Spiegel:Linia Spiegel:

limita între porţiunea musculară şi cea tendinoasă a m. transverslimita între porţiunea musculară şi cea tendinoasă a m. transvers La 2 cm lateral de spina pubelui, la vârful C IXLa 2 cm lateral de spina pubelui, la vârful C IX

Hernia se formează în locul unde linia Spiegel întretaie marginea inf. a arcadei Douglas Hernia se formează în locul unde linia Spiegel întretaie marginea inf. a arcadei Douglas (reflexia tunicii posterioare)(reflexia tunicii posterioare)

143

Anatomie patologicăAnatomie patologică Traiect: inel largTraiect: inel larg Sa: peritoneuSa: peritoneu Conţinut: viscere mobileConţinut: viscere mobile

ClinicăClinică Durere: în zona de proiecţie, dispare în repausDurere: în zona de proiecţie, dispare în repaus Sindrom dispepticSindrom dispeptic Palpare: lateral de mm. drepţi, Palpare: lateral de mm. drepţi,

subombilicalsubombilical

Dg. ≠:Dg. ≠: Tumori de perete abdominalTumori de perete abdominal Hematom parietalHematom parietal H. InghinalăH. Inghinală

Tratament: chirurgicalTratament: chirurgicalHERNIA OBTURATORIEHERNIA OBTURATORIE

AnatomieAnatomie Se formează prin canalul obturatorSe formează prin canalul obturator LimiteLimite

Superior: jgheabul osos subpubianSuperior: jgheabul osos subpubian Inferior muşchii obturatori (intern, extern)Inferior muşchii obturatori (intern, extern)

EtiologieEtiologie Mai frecventă la femeie – de slăbiciuneMai frecventă la femeie – de slăbiciune Cauze: slăbire mm. pelvini + efortCauze: slăbire mm. pelvini + efort

Varietăţi anatomiceVarietăţi anatomice Interstiţială: sac în canalul subpubianInterstiţială: sac în canalul subpubian Antepectineală: sac între m. pectineu şi m. adductor micAntepectineală: sac între m. pectineu şi m. adductor mic

ClinicăClinică Semiologie: necaracteristică, frecvent dg. intraoperatorSemiologie: necaracteristică, frecvent dg. intraoperator Forme voluminoaseForme voluminoase

Dureri pe faţa antero-internă a coapsei (Howship-Romberg)Dureri pe faţa antero-internă a coapsei (Howship-Romberg) Tumora herniarăTumora herniară Durere la extensie + abducţie + rotaţie externă a mb. PelvinDurere la extensie + abducţie + rotaţie externă a mb. Pelvin

Strangulare (frecvent)Strangulare (frecvent) Creşte intensitatea durerii mai ales la manevreCreşte intensitatea durerii mai ales la manevre TV/ TR – coardă în tensiune, foarte dureroasă la atingere pubian sau pe faţa profundă a TV/ TR – coardă în tensiune, foarte dureroasă la atingere pubian sau pe faţa profundă a

peretelui pelvinperetelui pelvin

RadiologieRadiologie Imagine hidro-aerică rotundă în canalul obturator (Réné)Imagine hidro-aerică rotundă în canalul obturator (Réné) Convergenţa unor anse subţiri, dilatate, în regiunea obturatorie, rămân fixe la mişcarea Convergenţa unor anse subţiri, dilatate, în regiunea obturatorie, rămân fixe la mişcarea

bolnavuluibolnavului

144

TratamentTratament - chirurgical - chirurgicalHERNIILE LOMBAREHERNIILE LOMBARE

Anatomie Anatomie Triunghiul J.L.PetitTriunghiul J.L.Petit

Marele dorsalMarele dorsal Oblicul externOblicul extern Creasta iliacăCreasta iliacă

Patrulaterul GrynfeldPatrulaterul Grynfeld C XIIC XII Micul dinţat postero-inf. (acoperit de marele dorsal)Micul dinţat postero-inf. (acoperit de marele dorsal) Pătratul lombelorPătratul lombelor Micul oblicMicul oblic

Congenitale sau postraumaticeCongenitale sau postraumatice

Anatomie patologicăAnatomie patologică Traiect: inel musculo-osos lungTraiect: inel musculo-osos lung Sac: forte rar prezentSac: forte rar prezent Conţinut: grăsime retroperitoneală, colon ...Conţinut: grăsime retroperitoneală, colon ...

Clinică Clinică Dureri lombareDureri lombare Tumoră herniară în regiunea lombarăTumoră herniară în regiunea lombară

TratamentTratament - chirurgical - chirurgicalHERNIILE ISCHIATICEHERNIILE ISCHIATICE

AnatomieAnatomie2 scobituri sciatice (mare şi mică) – traiect2 scobituri sciatice (mare şi mică) – traiect

Varietăţi anatomice în raport de localizare a saculuiVarietăţi anatomice în raport de localizare a sacului

H. suprapiramidală – mai frecventH. suprapiramidală – mai frecvent Se face pe deasupra m. piramidalSe face pe deasupra m. piramidal Rapoarte de vecinătate cu vasele şi mm. fesieriRapoarte de vecinătate cu vasele şi mm. fesieri

H. subpiramidală H. subpiramidală Între m. piramidal şi lig. sacro-iliac Între m. piramidal şi lig. sacro-iliac Raporturi laterale cu vase şi n. ruşinoşi interni, vase ischiatice, n. sciaticRaporturi laterale cu vase şi n. ruşinoşi interni, vase ischiatice, n. sciatic

H. SubspinoasăH. Subspinoasă În mica incizură sciatică între marele şi micul ligament sciaticÎn mica incizură sciatică între marele şi micul ligament sciatic Raporturi laterale – vase ruşinoase interne Raporturi laterale – vase ruşinoase interne

Extrem de rare, mai frecvent la femeiExtrem de rare, mai frecvent la femeiClinicăClinică

Semiologie de lombosciaticăSemiologie de lombosciatică Formaţiune tumoralăFormaţiune tumorală

La marginea inferioară a m. fesierLa marginea inferioară a m. fesier

145

Expansiune, impulsiune, reductibilitateExpansiune, impulsiune, reductibilitate Coboară de-a lungul n. sciaticCoboară de-a lungul n. sciatic

DiagnosticDiagnostic Pozitiv – dificilPozitiv – dificil Diferenţial: hernie perineală laterală, lipom, abces receDiferenţial: hernie perineală laterală, lipom, abces rece

Tratament - chirurgicalTratament - chirurgical Cale fesieră, rar abdominalăCale fesieră, rar abdominală Secţiunea inelului de strangulare în porţiunea medialăSecţiunea inelului de strangulare în porţiunea medială

HERNII PERINEALEHERNII PERINEALEEtiologie Etiologie Mai frecvent la femeiMai frecvent la femei

Se descriu două formeSe descriu două forme Hernii perineale medianeHernii perineale mediane Hernii perineale lateraleHernii perineale laterale

Hernii perineale mediane – A.P.Hernii perineale mediane – A.P. Traiect – prin peretele rectal sau vaginalTraiect – prin peretele rectal sau vaginal

Hedrocel (proctocel) – împinge peretele anterior al rectului şi se asociază cu prolaps Hedrocel (proctocel) – împinge peretele anterior al rectului şi se asociază cu prolaps anal – ambe sexeanal – ambe sexe

Elitrocel – împinge peretele posterior al vaginuluiElitrocel – împinge peretele posterior al vaginului

Sac: fundul de sac Douglas – larg şi conicSac: fundul de sac Douglas – larg şi conic

Conţinut: intestin, epiploon, colon, anexeConţinut: intestin, epiploon, colon, anexeHernii perineale medianeHernii perineale mediane

ClinicăClinică Hedrocel: tumoră reductibilă pe hemicurcumferinţa anterioară ano-rectală + prolapsHedrocel: tumoră reductibilă pe hemicurcumferinţa anterioară ano-rectală + prolaps Elitrocel: tumoră reductibilă pe peretele vaginal posterior + jenă dureroasă + expansiune-Elitrocel: tumoră reductibilă pe peretele vaginal posterior + jenă dureroasă + expansiune-

impulsiuneimpulsiune T.R. + T.V. – tumoră palpabilă între degeteT.R. + T.V. – tumoră palpabilă între degete

Diagnostic diferenţialDiagnostic diferenţial Prolaps genital (cisto-rectocel) – relaxare parietalăProlaps genital (cisto-rectocel) – relaxare parietală Chisturi vaginaleChisturi vaginale Tumori în spaţiul recto-vaginalTumori în spaţiul recto-vaginal

Tratament Tratament – abord abdomino-perineal– abord abdomino-perineal Abdominal – suturi etajate f.s. DouglasAbdominal – suturi etajate f.s. Douglas Perineal – miorafie ridicători anali – în hernii miciPerineal – miorafie ridicători anali – în hernii miciHernii perineale lateraleHernii perineale laterale F. rare, după rupturi musculare în ridicătorii anali sau prin spaţiile postero-laterale dintre F. rare, după rupturi musculare în ridicătorii anali sau prin spaţiile postero-laterale dintre

ridicători şi m. ischio-coccigieniridicători şi m. ischio-coccigieni

Anatomie patologicăAnatomie patologică Traiect: către fosa ischio-rectală unde se orientează ventral sau dorsal Traiect: către fosa ischio-rectală unde se orientează ventral sau dorsal Sac:Sac:

Ventrale – sac în mijlocul labiei mari sau în comisura posterioarăVentrale – sac în mijlocul labiei mari sau în comisura posterioară

146

Dorsale – pe laturile orificiului anal (uneori transsfincterian)Dorsale – pe laturile orificiului anal (uneori transsfincterian) Conţinut: vezică urinarăConţinut: vezică urinară

ClinicăClinică Tumoră cu dezvoltare progresivă şi asimptomatică în regiunile descriseTumoră cu dezvoltare progresivă şi asimptomatică în regiunile descrise +/- tulburări de micţiune+/- tulburări de micţiune

Dg. ≠Dg. ≠ Tumori benigne: lipom, chist dermoid, chist glandă BartholinTumori benigne: lipom, chist dermoid, chist glandă Bartholin Infecţii: abces perineal, flegmon ischio+rectalInfecţii: abces perineal, flegmon ischio+rectal

Tratament – abord perinealTratament – abord perinealHERNII DIAFRAGMATICEHERNII DIAFRAGMATICE

Definiţie Definiţie Pătrunderea viscerelor din cavitatea abdominală în cea toracică, printr-un orificiu normal Pătrunderea viscerelor din cavitatea abdominală în cea toracică, printr-un orificiu normal

sau patologic al diafragmuluisau patologic al diafragmului

Se exclud herniile hiatusului esofagianSe exclud herniile hiatusului esofagian

Dg. ≠Dg. ≠ EventraţiaEventraţia ridicări permanente ale cupolei diafragm.ridicări permanente ale cupolei diafragm. RelaxareaRelaxarea fără a exista soluţie de continuitatefără a exista soluţie de continuitate

Etiologie Etiologie NetraumaticeNetraumatice

CongenitaleCongenitale EmbrionareEmbrionare FetaleFetale

DobânditeDobândite

Traumatice Traumatice H. Congenitale - embriologieH. Congenitale - embriologie Între 0 – 3 săpt. - cavitatea celomică = cavitate unică toraco-abdominalăÎntre 0 – 3 săpt. - cavitatea celomică = cavitate unică toraco-abdominală

Între 3 săpt. – 3 luni (embrion) apare o lamă mezodermică cu 3 muguri de dezvoltareÎntre 3 săpt. – 3 luni (embrion) apare o lamă mezodermică cu 3 muguri de dezvoltare 1 medio-ventral = sept transvers Hys1 medio-ventral = sept transvers Hys 2 latero-dorsali = stâlpii Uskov – acoperă şanţurile latero-vertebrale (formează hiatusul)2 latero-dorsali = stâlpii Uskov – acoperă şanţurile latero-vertebrale (formează hiatusul) Unirea celor 3 stâlpi – diafragmUnirea celor 3 stâlpi – diafragm

Oprirea în dezvoltare a acestor elemente – h. embrionareOprirea în dezvoltare a acestor elemente – h. embrionareHernii embrionare Hernii embrionare Agenezia sau aplazia unui hemidiafragm-1%Agenezia sau aplazia unui hemidiafragm-1%

De obicei mugurele stângDe obicei mugurele stâng Tulburări cardio-vasculare şi respiratori Tulburări cardio-vasculare şi respiratori De obicei incompatibile cu viaţaDe obicei incompatibile cu viaţa Se pot opera la 2-3 zile (alogrefe)Se pot opera la 2-3 zile (alogrefe)

H. embrionară completăH. embrionară completă Persistenţa largă a orificiului BochdalechPersistenţa largă a orificiului Bochdalech Viscerele abdominale pătrund în torace (nu au sac) şi aderă la structurile de aiciViscerele abdominale pătrund în torace (nu au sac) şi aderă la structurile de aici Clinic: se naşte normal, moare la primul ţipătClinic: se naşte normal, moare la primul ţipăt

147

Plastii de diafragmPlastii de diafragm

H. embrionară parţială – aceleaşi elemente H. embrionară parţială – aceleaşi elemente Hernii fetaleHernii fetale Din L3 (după separarea cavităţiilor)Din L3 (după separarea cavităţiilor)

Acoperite de peritoneu (nu aderă în torace)Acoperite de peritoneu (nu aderă în torace)

CauzeCauze Orificiu BochdalechOrificiu Bochdalech Orificii retro-costo-diafragmaticeOrificii retro-costo-diafragmatice

ClinicăClinică Dispnee, tuse, asfixieDispnee, tuse, asfixie Epigastralgii, subocluziiEpigastralgii, subocluzii Zg. hidro-aerice în toraceZg. hidro-aerice în torace

Rö: anse+stomac în toraceRö: anse+stomac în toraceHernii diafragmatice anterioareHernii diafragmatice anterioare

(retro-costo-xifoidiene) (retro-costo-xifoidiene) Fanta Larrey-Morgagni: Fanta Larrey-Morgagni:

inserţii costale şi sternale ale diafragmuluiinserţii costale şi sternale ale diafragmului 3% din h. diafragm.3% din h. diafragm.

Clinică:Clinică: Mai des în dreapta: h. Darr (transvers+epiploon)Mai des în dreapta: h. Darr (transvers+epiploon) Durere bază hemitorace, retrosternal, epig.Durere bază hemitorace, retrosternal, epig. Uneori compresie cardiacăUneori compresie cardiacă

RöRö Tratament:Tratament:

Principii de herniePrincipii de hernie Abord abdominalAbord abdominal

Hernii diafragmatice posttraumaticeHernii diafragmatice posttraumatice Cauze - politraumatisme toraco-abdominaleCauze - politraumatisme toraco-abdominale

Dezinserţii costo-freniceDezinserţii costo-frenice Rupturi diafragmaticeRupturi diafragmatice

Anatomie: nu are sac, poate hernia orice viscerAnatomie: nu are sac, poate hernia orice viscer Clinic:Clinic:

Generale – în contextul politraumatismuluiGenerale – în contextul politraumatismului Abdominale – dureri supramezocolice, subocluzie, vărsăturiAbdominale – dureri supramezocolice, subocluzie, vărsături Toracice – dispnee, palpitaţii, sincopă, zg. HidroaericeToracice – dispnee, palpitaţii, sincopă, zg. Hidroaerice

Rö: imagini hidroaerice sau/şi substanţă de contrast în toraceRö: imagini hidroaerice sau/şi substanţă de contrast în torace Tratament: abord toracic, sutură diafragmTratament: abord toracic, sutură diafragm

HERNII INTERNEHERNII INTERNECadruCadru Angajare anse intestinale prin fosete peritonealeAngajare anse intestinale prin fosete peritoneale

ParaduodenalParaduodenal PericecalPericecal JuxtasigmoidianJuxtasigmoidian Hiatus WinslowHiatus Winslow

148

Cauze:Cauze: Presiune intraabdominală brutal instalatăPresiune intraabdominală brutal instalată Prezenţa inelului (fosete)Prezenţa inelului (fosete)

Clinică:Clinică: Dureri abdominale nespecificeDureri abdominale nespecifice Sindrom ocluziv – în raport cu segmentul herniatSindrom ocluziv – în raport cu segmentul herniat

Rö: imagini hidroaericeRö: imagini hidroaerice

Tratament: chirurgical de urgenţăTratament: chirurgical de urgenţă

149

PATOLOGIA TIROIDEI 12000PATOLOGIA TIROIDEI 12000

ANATOMIE - 2 lobiANATOMIE - 2 lobi - istm - istm - lob piramidal - lob piramidal FIZIOLOGIEFIZIOLOGIE•• Secretia - TSecretia - T33

- T - T44

•• Regleaza metabolismul - glucozeiRegleaza metabolismul - glucozei - protidic - protidic - lipidic - lipidic

•• Influenteaza functia altor organe endocrineInfluenteaza functia altor organe endocrine - suprarenala - suprarenala - ovar - ovar - paratiroide - paratiroide - timus - timus

EXPLORAREA TIROIDEIEXPLORAREA TIROIDEI-- Clinic Clinic-- Explorari functionale Explorari functionale-- Ex. morfologice Ex. morfologice-- Alte explorari Alte explorariExamen clinicExamen clinic•• Anamneza - debutAnamneza - debut - cresterea de volum - cresterea de volum - durere - durere ±± - semne de hipo sau hipersecretie - semne de hipo sau hipersecretie - habitat - habitat •• InspectieInspectie•• PalparePalpare•• AuscultatieAuscultatieExplorari functionaleExplorari functionale•• Iodocaptare (IIodocaptare (I131131) la 2h = 10-15%) la 2h = 10-15% la 4h = 25-30% la 4h = 25-30% la 24h = 40-50% la 24h = 40-50% la 72h = 15-20% la 72h = 15-20%•• Clearance tiroidian de iod (IClearance tiroidian de iod (I131131) 8-40ml/min) 8-40ml/min•• Dozarea iodului legat de proteine 4-8 mcg/ 100 mlDozarea iodului legat de proteine 4-8 mcg/ 100 ml•• Dozare T3 100 – 200 Dozare T3 100 – 200 ng/ 100 mlng/ 100 ml•• Dozare T4 4-11 mcg/ 100 mlDozare T4 4-11 mcg/ 100 ml•• Anticorpi antitiroidieniAnticorpi antitiroidieni

Explorari morfologice (1)Explorari morfologice (1)•• Scintigrafia tiriodiana (IScintigrafia tiriodiana (I131131) ) •• Rx. cervicalaRx. cervicala

150

•• Rx. ToracicaRx. Toracica

Alte explorariAlte explorari•• EKGEKG•• Explorari pentru hipofiza ( Rx. Sa turceasca)Explorari pentru hipofiza ( Rx. Sa turceasca)•• LaringoscopieLaringoscopie•• Scintigrafie osoasaScintigrafie osoasaTiroiditeleTiroiditeleAfectiuni inflamatorii ale tiroidei normaleAfectiuni inflamatorii ale tiroidei normale•• Acuta Acuta •• Subacuta Subacuta •• CronicaCronicaTiroidite acute (supurate)Tiroidite acute (supurate)CauzeCauze•• Germeni piogeni (septiemii, febra tifoida, pneumonii, etc)Germeni piogeni (septiemii, febra tifoida, pneumonii, etc)•• Virusuri (gripa, rujeola)Virusuri (gripa, rujeola)

Infectia se poate transmite pe cale limfatica sau prin contiguitateInfectia se poate transmite pe cale limfatica sau prin contiguitateAnatomie patologicaAnatomie patologica•• Macroscopic - tiroida mare Macroscopic - tiroida mare - congestie - congestie - aderenta la tesuturile vecine - aderenta la tesuturile vecine - focare de necroza + supuratie - focare de necroza + supuratie

•• Microscopic – infiltrat PMNMicroscopic – infiltrat PMNClinicClinic•• Debut - febraDebut - febra - frisoane - frisoane - dureri regiunea cervicala - dureri regiunea cervicala - jena la deglutitie - jena la deglutitie Perioada de starePerioada de stare•• Continua stare febrilaContinua stare febrila•• Dureri exacerbate de miscarea capului, deglutitie, tuseDureri exacerbate de miscarea capului, deglutitie, tuse•• Tumefactia regiunii cervicaleTumefactia regiunii cervicale•• Glanda devine dura si foarte dureroasaGlanda devine dura si foarte dureroasa•• Compresiune: traheala, esofagiana, recurentialaCompresiune: traheala, esofagiana, recurentiala•• Tardiv → fluctuentaTardiv → fluctuentaEvolutieEvolutie•• Progresiva – complicatii si abcedareProgresiva – complicatii si abcedare - ruptura abcesului - ruptura abcesului - sindrom laringian - sindrom laringian - tromboflebita jugulara externa - tromboflebita jugulara externa - sepsis - sepsisDiagnosticDiagnostic•• Pozitiv - semne clinicePozitiv - semne clinice - punctie puroi - punctie puroi

•• Diferential - congestie tiroidiana de sarcinaDiferential - congestie tiroidiana de sarcina - tiroidita subacuta - tiroidita subacuta - hemoragii intrachistice - hemoragii intrachistice

151

- debut neo tiroidian - debut neo tiroidianTratamentTratament•• Medical - antibiotice + corticoterapieMedical - antibiotice + corticoterapie - analgetice - analgetice - antiinflamatorii - antiinflamatorii

•• Chirurgical - incizia abcesuluiChirurgical - incizia abcesului - lobectomie - lobectomieTiroidita (De Quervain) Tiroidita (De Quervain) (granulomatoasa, pseudotuberculoasa, (granulomatoasa, pseudotuberculoasa, cu celule gigante) cu celule gigante)

•• Inflamatie subacuta, nesupurativa, autolimitata, formarea unor foliculi Inflamatie subacuta, nesupurativa, autolimitata, formarea unor foliculi pseudotuberculosi)pseudotuberculosi)

•• Frecventa la femei > 30-50 aniFrecventa la femei > 30-50 ani

•• Cauze – necunoscute (sunt incriminate infectia urliana si streptococica) Cauze – necunoscute (sunt incriminate infectia urliana si streptococica) ANATOMIE PATOLOGICAANATOMIE PATOLOGICA•• Macroscopic - Hipertofie, alb- galbuie, dura,Macroscopic - Hipertofie, alb- galbuie, dura, fara infiltrarea capsulei fara infiltrarea capsulei

•• Microscopic - Folicul gigant (pseudoTBC), Microscopic - Folicul gigant (pseudoTBC), eozinofilie eozinofilie - distrugerea foliculilor normali - distrugerea foliculilor normaliCLINICCLINIC•• Debut (ca o viroza)Debut (ca o viroza) - dureri cervicale, febra - dureri cervicale, febra

•• Local - durere > - deglutitieLocal - durere > - deglutitie - miscarea capului - miscarea capului - tuse - tuse - glanda - marita de volum - glanda - marita de volum - dura - dura - dureroasa - dureroasa - fara adenopatie - fara adenopatie - stare generala alterata - stare generala alterataPARACLINICPARACLINIC•• Iodocaptare 0Iodocaptare 0

•• Scaderea TScaderea T33, T, T44

•• Scintigrafie – fixare neomogenaScintigrafie – fixare neomogena

•• Punctie – prezenta foliculilor giganti + eozinofiliePunctie – prezenta foliculilor giganti + eozinofilieDIAGNOSTIC DIFERENTIALDIAGNOSTIC DIFERENTIAL•• Debutul virozelorDebutul virozelor

152

•• Cancer tiroidianCancer tiroidian

•• Toate tiroiditele acute sau croniceToate tiroiditele acute sau croniceEVOLUTIEEVOLUTIE•• Vindecare 6 – 12 luniVindecare 6 – 12 luni

•• Cronicizare + recidiveCronicizare + recidiveTRATAMENTTRATAMENT•• Medical - corticoterapie 1- 2 luniMedical - corticoterapie 1- 2 luni - substitutie T - substitutie T33 sau tiroida uscata sau tiroida uscata - radioterapie externa - radioterapie externa

•• Chirurgical – TiroidectomieChirurgical – Tiroidectomie (cand persista nodulii) (cand persista nodulii)TIROIDITELE CRONICETIROIDITELE CRONICE•• TIROIDITA LIMFOMATOASA TIROIDITA LIMFOMATOASA (HASHIMOTO) (HASHIMOTO)

•• TIROIDITA FIBROMATOASA TIROIDITA FIBROMATOASA (RIEDEL) (RIEDEL)TIROIDITA LIMFOMATOASATIROIDITA LIMFOMATOASA•• Frecventa (0,3-1,2 %) - femei tinereFrecventa (0,3-1,2 %) - femei tinere

•• Etiopatogenie - boala autoimunaEtiopatogenie - boala autoimuna - factori genetici - factori genetici - carenta vitamina A si D - carenta vitamina A si DANATOMIE PATOLOGICAANATOMIE PATOLOGICA•• Macroscopic - Hipertofie - ferma Macroscopic - Hipertofie - ferma - asimetrica, - asimetrica, - difuza - difuza

•• Microscopic - Infiltrat limfocitar Microscopic - Infiltrat limfocitar - Fibroza - Fibroza - Leziuni foliculare - Leziuni foliculareCLINICCLINIC•• Debut - insidiosDebut - insidios - hipertrofie ± disfunctie tiroidiana - hipertrofie ± disfunctie tiroidiana

•• Stare - glanda marita asimetricStare - glanda marita asimetric - consistenta variabila - consistenta variabila - vagi dureri cervicale - vagi dureri cervicale - displazie - displazie

153

- dispnee - dispnee - ± adenopatie - ± adenopatiePARACLINICPARACLINIC•• αα22 proteine > proteine >•• Anticorpi antitiroidieniAnticorpi antitiroidieni•• Iodocaptarea – de obicei crescutaIodocaptarea – de obicei crescuta•• PunctiePunctie•• Biopsie excizionalaBiopsie excizionalaTRATAMENTTRATAMENT•• Medical - substitutie hormonalaMedical - substitutie hormonala - corticoterapie - corticoterapie - imunosupresoare ± - imunosupresoare ± - radioterapie - radioterapie

•• Chirurgical - tiroidectomie - gusi compresiveChirurgical - tiroidectomie - gusi compresive - suspiciune malignizare - suspiciune malignizare - adenopatii cervicale + - adenopatii cervicale + gusa gusa - gusa multinodulara - gusa multinodulara - fara raspuns la tratament - fara raspuns la tratamentTIRIODITA FIBROASATIRIODITA FIBROASA•• Frecventa 0,3% - femei de varsta medieFrecventa 0,3% - femei de varsta medie

•• Etiologie – necunoscutaEtiologie – necunoscuta

•• AP - macro: - glanda sau un lob transformat in AP - macro: - glanda sau un lob transformat in tesut fibros dur, albicios tesut fibros dur, albicios - micro: - foliculi sufocati de tesut fibros - micro: - foliculi sufocati de tesut fibros - infiltrat inflamator cronic ce se extinde - infiltrat inflamator cronic ce se extinde la tesuturile vecine la tesuturile vecine CLINICCLINIC•• Debut – insidiosDebut – insidios

•• Stare – glanda duraStare – glanda dura - fara limite - fara limite - fixa - fixa - semne de compresiune - semne de compresiune - stare generala buna - stare generala buna - fara adenopatie - fara adenopatiePARACLINICPARACLINIC•• Iodocaptare - normalaIodocaptare - normala - punctie (fibroza) - punctie (fibroza) - hormoni tiroidieni scazuti - hormoni tiroidieni scazuti

•• Diagnostic diferentiat - tiroidita subacutaDiagnostic diferentiat - tiroidita subacuta - cancer tiroidian - cancer tiroidian - tiroidita Hashimoto - tiroidita HashimotoEVOLUTIEEVOLUTIE

154

TRATAMENTTRATAMENT

•• 10-12 ani > compresia organelor din jur → asfixie10-12 ani > compresia organelor din jur → asfixie

•• Medical - hormonoterapie tiroidianaMedical - hormonoterapie tiroidiana•• Chirugical - lobectomieChirugical - lobectomie - tiroidectomie - tiroidectomieGUSA ENDEMICA GUSA ENDEMICA (DISTROFIE ENDEMICA TIREOPATA)(DISTROFIE ENDEMICA TIREOPATA)•• Gusa – orice marire de volum a glandei, datorata Gusa – orice marire de volum a glandei, datorata unui proces hiperplazic de natura distrofica unui proces hiperplazic de natura distrofica localizat la foliculi sau in tesutul conjunctiv localizat la foliculi sau in tesutul conjunctiv

•• Sunt excluse - tumorileSunt excluse - tumorile - inflamatiile - inflamatiile

•• Clasificare - eutiroidieClasificare - eutiroidie - hipotiroidie - hipotiroidie - hipertiroidie - hipertiroidie

•• CongenitaleCongenitale

•• DobanditeDobandite

•• Endemice ( cand cuprind > de 10% din populatia Endemice ( cand cuprind > de 10% din populatia unei regiuni) unei regiuni)

•• Sporadice ( fiziologica)Sporadice ( fiziologica)ETIOLOGIEETIOLOGIE•• Factori de mediuFactori de mediu - carenta de iod - apa, sol, alimente - carenta de iod - apa, sol, alimente - poluarea apelor - poluarea apelor - consum crescut de - varza, mazare, soia - consum crescut de - varza, mazare, soia (alimente gusogene) - sfecla rosie (alimente gusogene) - sfecla rosie - fasole, linte - fasole, linte - substante minerale (Ca, Mg, F, Cl) - substante minerale (Ca, Mg, F, Cl) - medicamente (PAS, sulfamide, corticoizi, - medicamente (PAS, sulfamide, corticoizi, fenilbutazona) fenilbutazona)

155

- iod in cantitate mare - iod in cantitate mare

•• Factori individualiFactori individuali - ereditatea - ereditatea - factori neuro-endocrini - factori neuro-endocrini - varsta (pubertatea, menopauza) - varsta (pubertatea, menopauza) - tulburari de hormonogeneza - tulburari de hormonogeneza - pierderi cronice de iod - diaree cronica - pierderi cronice de iod - diaree cronica - alaptarea - alaptareaANATOMIE PATOLOGICAANATOMIE PATOLOGICA•• Modificari polimorfe localizate sau interesand toata glandaModificari polimorfe localizate sau interesand toata glanda

•• FORMEFORME - - G. parenchimatoasa difuzaG. parenchimatoasa difuza (primul an sau pubertate) (primul an sau pubertate) Macro - elastica, omogena, neteda Macro - elastica, omogena, neteda Micro - arhitectura pastrata Micro - arhitectura pastrata - creste numarul de foliculi - creste numarul de foliculi - coloid crescut - coloid crescut - vascularizatie bogata - vascularizatie bogata - hemoragii + scleroza interstitiala - hemoragii + scleroza interstitiala

•• G. coloidaG. coloida (cea mai frecventa in DET) (cea mai frecventa in DET) - macro: mare, consistenta moale - macro: mare, consistenta moale - micro: - coloid abundent - micro: - coloid abundent - aplatizarea epiteliului folicular - aplatizarea epiteliului folicular

•• G. nodularaG. nodulara - macro: - noduli mari, bine delimitati - macro: - noduli mari, bine delimitati - evolueaza ca adenoame tiroidiene - evolueaza ca adenoame tiroidiene - micro: - adenoame cu structuri diferite - micro: - adenoame cu structuri diferite (folicular, trabecular, chistic, papilar) (folicular, trabecular, chistic, papilar) - aplatizarea epiteliului folicular - aplatizarea epiteliului folicular - pot suferi transformari maligne - pot suferi transformari maligne

•• G.chisticaG.chistica

- Macro - chist unic sau multiplu - Macro - chist unic sau multiplu - prezenta de vegetatii in interior - prezenta de vegetatii in interior

- Micro - epiteliu folicular aplatizat - Micro - epiteliu folicular aplatizat - proliferari endo chistice - proliferari endo chisticeCLINICCLINIC•• Anamneza - provine din regiune gusogenaAnamneza - provine din regiune gusogena - ereditate - ereditate - tratamente - tratamente - obiceiuri alimentare - obiceiuri alimentare - varsta - varsta

•• Examen local - volum marit Examen local - volum marit

156

- mobila cu deglutitia - mobila cu deglutitia - fara adenopatie cervicala - fara adenopatie cervicala - semne de compresiune - semne de compresiune - semne de hipo sau hiperfunctie - semne de hipo sau hiperfunctie

PARACLINICPARACLINIC•• Rx cervicalRx cervical•• ScintigrafieScintigrafie•• IodocaptareIodocaptare•• Test stimulare TSHTest stimulare TSH•• TT33, T, T44 - scazute sau normale - scazute sau normale•• EcografieEcografie•• TCTCDIAGNOSTIC DIFERENTIALDIAGNOSTIC DIFERENTIAL

EVOLUTIEEVOLUTIE

•• Tumori cervicale medianeTumori cervicale mediane•• Tumori cervicale lateraleTumori cervicale laterale•• Adenopatii cervicaleAdenopatii cervicale•• TiroiditeTiroidite•• Cancer tiroidianCancer tiroidian

•• Regresiune spontanaRegresiune spontana•• PersistentaPersistenta•• Crestere lenta sau in puseeCrestere lenta sau in puseeCOMPLICATIICOMPLICATII•• Functionale - hipoFunctionale - hipo - hiper - hiper•• Infectioase (strumite)Infectioase (strumite)•• Hemoragice - interstitialeHemoragice - interstitiale - intrachistice - intrachistice•• Mecanice - compresiuniMecanice - compresiuni•• MalignizareMalignizare

FORME CLINICEFORME CLINICE•• Etiologice - endemiceEtiologice - endemice - sporadice - sporadice - congenitale - congenitale

157

•• Topografice - mediastinale (plonjante)Topografice - mediastinale (plonjante) - cervicale laterale - cervicale laterale - linguale - linguale - intratraheala - intratraheala - esofagiana - esofagiana - ovariana (Sdr. Demons-Meigs) - ascita - ovariana (Sdr. Demons-Meigs) - ascita - tumora de ovar - tumora de ovar - hidrotorax - hidrotorax •• Evolutive - oligosmptomaticaEvolutive - oligosmptomatica - endocrinopata - endocrinopata - neuropata - neuropataTRATAMENTTRATAMENT•• Profilactic - chimioprofilaxia cu iodProfilactic - chimioprofilaxia cu iod - eliminarea alimentatiei gusogene - eliminarea alimentatiei gusogene - ameliorarea conditiilor de viata - ameliorarea conditiilor de viata

•• Medical – indicatii - gusa oligosmptomaticaMedical – indicatii - gusa oligosmptomatica - gusa multinodulara - gusa multinodulara - gusa cu hipertiroidie - gusa cu hipertiroidie - hormonoterapie substitutiva - hormonoterapie substitutiva - solutie Lugol - solutie Lugol

•• ChirurgicalChirurgical

- indicatii - esecul tratamentului medical - indicatii - esecul tratamentului medical (dupa 4-6 luni) (dupa 4-6 luni) - gusi mari → cresc rapid - gusi mari → cresc rapid - gusi nodulare reci - gusi nodulare reci - gusi hipertiroidizate - gusi hipertiroidizate - gusi ectopice - gusi ectopice - gusi compresive - gusi compresive - gusi neuropate - gusi neuropate

- metode - tiroidectomie subtotala - metode - tiroidectomie subtotala - lobectomie - lobectomie - enucleerea chistului tiroidian - enucleerea chistului tiroidian

HIPOTIROIDIILEHIPOTIROIDIILE•• Stari de insuficienta functionala tiroidiana traduse clinic prin mixedemStari de insuficienta functionala tiroidiana traduse clinic prin mixedem

•• Cauze - gusileCauze - gusile - post tiroidite - post tiroidite - post tiroidectomii (totale sau subtotale) - post tiroidectomii (totale sau subtotale)CLINICCLINIC•• Tulburari trofice - edeme difuzeTulburari trofice - edeme difuze - par friabil, rar - par friabil, rar - facies in luna plina - facies in luna plina

158

•• Tulburari nervoase - bradipsihie, hipoacuzieTulburari nervoase - bradipsihie, hipoacuzie - tulburari motorii si de vorbire - tulburari motorii si de vorbire•• Tulburari endocrine - hipogonadism, hipoinsulinismTulburari endocrine - hipogonadism, hipoinsulinism - insuficienta suprarenala si ovariana - insuficienta suprarenala si ovariana - tetanie - tetanie•• Tulburari cardiovasculare – bradicardie, modificari EKGTulburari cardiovasculare – bradicardie, modificari EKG•• Tulburari digestive - atonii ale cailor biliare si ale tubului digestivTulburari digestive - atonii ale cailor biliare si ale tubului digestiv•• Tulburari metabolice - < scaderea metabolismului bazal proteicTulburari metabolice - < scaderea metabolismului bazal proteic - tulburari de dezvoltare somatica - tulburari de dezvoltare somaticaTRATAMENTTRATAMENT•• Forme clinice de mixedemForme clinice de mixedem - congenital → nanism + cretinism - congenital → nanism + cretinism - juvenil → 3-6 ani - juvenil → 3-6 ani - adult → post tiroidectomie - adult → post tiroidectomie - frust → astenie, adinamie, caderea parului,edeme - frust → astenie, adinamie, caderea parului,edeme

- substitutie hormonala - substitutie hormonala - cresterea aportului de iod - cresterea aportului de iodHIPERTIROIDIILEHIPERTIROIDIILE•• Afectiuni neuroendocrine caracterizate prin hipersecretie hormonala tiroidianaAfectiuni neuroendocrine caracterizate prin hipersecretie hormonala tiroidiana

•• EtiologieEtiologie Frecvent la femeile > de 50 de ani, pubertate, Frecvent la femeile > de 50 de ani, pubertate, sarcina sau menopauza sarcina sau menopauza

•• Factori favorizanti - profesie stresantaFactori favorizanti - profesie stresanta - surmenaj - surmenaj - sistem nervos central labil - sistem nervos central labil - leziuni tiroidiene - leziuni tiroidiene

•• Factori determinantiFactori determinanti - traume psihice - traume psihice - infectii de focar, viroze - infectii de focar, viroze - intoxicatii cu diverse toxine - intoxicatii cu diverse toxine - tumori tiroidiene - tumori tiroidiene PATOGENIEPATOGENIE•• Teoria cortico-diencefalo-hipofizaraTeoria cortico-diencefalo-hipofizara - Factorii etiologici actioneaza izolat sau simultan asupra - Factorii etiologici actioneaza izolat sau simultan asupra reglarii neuroendocrine reglarii neuroendocrine•• Teoria autoimunaTeoria autoimuna - sub actiunea virusi, traume → circulatie → proteine - sub actiunea virusi, traume → circulatie → proteine foliculare → anticorpi antitiroidieni foliculare → anticorpi antitiroidieni•• Teoria evolutiei stadialeTeoria evolutiei stadiale - stadiul nevrotic – F.F. → cresterea secretiei TSH - stadiul nevrotic – F.F. → cresterea secretiei TSH

159

- stadiul neuro-endocrin – apar semne clinice - stadiul neuro-endocrin – apar semne clinice - stadiul de visceralizare – coafectarea altor organe - stadiul de visceralizare – coafectarea altor organe - stadiul marantic (casectizare) – depasirea - stadiul marantic (casectizare) – depasirea mecanismelor neuroendocrine mecanismelor neuroendocrine

CLINICCLINIC•• Debut – lent, rareoro bruscDebut – lent, rareoro brusc•• Stare Stare -Sindrom central (cortico-diencefalo-hipofizo-tiroidian) -Sindrom central (cortico-diencefalo-hipofizo-tiroidian) - tulburari psihice - nervozitate - tulburari psihice - nervozitate - agitatie - agitatie - insomnii - insomnii - labilitate psihica - labilitate psihica - ideatie rapida - ideatie rapida - tulburari - hipersudoratie palmara - tulburari - hipersudoratie palmara - dermografism (semn MARANON) - dermografism (semn MARANON) - senzatie de constrictie toracica - senzatie de constrictie toracica

- tremor extremitati - tremor extremitati - semne oculare - exoftalmie (20%) - semne oculare - exoftalmie (20%) - privire stralucitoare - privire stralucitoare - deficit de convergenta oculara - deficit de convergenta oculara - ochiul inchis clipeste frecvent - ochiul inchis clipeste frecvent - pigmentare periorbitara - pigmentare periorbitara - hipertrofia tiroidiana – apare tardiv, creste lent - hipertrofia tiroidiana – apare tardiv, creste lent

•• Sindrom periferic (hipertiroidian)Sindrom periferic (hipertiroidian) - Tulburari vasculare – tahicardie - Tulburari vasculare – tahicardie - palpitatii - palpitatii - aritmie extrasistolica - aritmie extrasistolica - fibrilatie atriala - fibrilatie atriala - insuficienta cardiaca - insuficienta cardiaca - Scadere ponderala - constanta, precoce si rapida - Scadere ponderala - constanta, precoce si rapida - Termofobie - Termofobie - Tulburari trofice - Tulburari troficePARACLINICPARACLINIC•• EKGEKG•• Colesterol scazutColesterol scazut•• Iodocaptare ridicataIodocaptare ridicata•• Dozare T3, T4 crescutaDozare T3, T4 crescuta•• Clereannce iod crescutClereannce iod crescut•• Scintigrafie - hipercaptare neomogenaScintigrafie - hipercaptare neomogenaFORME CLINICEFORME CLINICE•• Hipertiroidia pura primara (tireotoxicoza)Hipertiroidia pura primara (tireotoxicoza) Hiperfunctie → Gusa – creste in special T Hiperfunctie → Gusa – creste in special T33

T T44 normal normal•• Adenom toxic tiroidian (Plummer)Adenom toxic tiroidian (Plummer) - hipertiroidie pura primitiva - hipertiroidie pura primitiva (fara participare centrala) (fara participare centrala) - adenom hipersecretant - adenom hipersecretant

160

Scintigrama: Scintigrama: nodul hipercaptant in glanda hipofunctionala nodul hipercaptant in glanda hipofunctionala - fara exoftalmie - fara exoftalmie

c) c) Gusa exoftalmica (Basedow- Graves)Gusa exoftalmica (Basedow- Graves) - hipertrofie ax talamo-hipofizar - hipertrofie ax talamo-hipofizar

d) d) Gusa hipertiroidizata (boala Basedow)Gusa hipertiroidizata (boala Basedow) - hipertiroidie secundara - hipertiroidie secundaraDIAGNOSTICDIAGNOSTIC•• Dg pozitiv - semne cliniceDg pozitiv - semne clinice - paraclinic - crestere nivel tiroidian - paraclinic - crestere nivel tiroidian - scintigrama cu hipercaptare - scintigrama cu hipercaptare - iodocaptare initial crescuta, - iodocaptare initial crescuta, descrestere rapida descrestere rapida

•• Dg diferential – nevrozeleDg diferential – nevrozele - para Basedow-ul pubertatii - para Basedow-ul pubertatii - tahicardia paroxistica - tahicardia paroxistica - delirium tremens - delirium tremens - sdr tiroidian paraneoplazic - sdr tiroidian paraneoplazic - tiroiditele - tiroiditele - cancer pulmonar - cancer pulmonar - cancer tiroidian - cancer tiroidian - feocromocitom - feocromocitom

•• Evolutie – crestere in pusee cu agravare progresivaEvolutie – crestere in pusee cu agravare progresiva

•• Complicatii - cardiopatia hipertensiva Complicatii - cardiopatia hipertensiva (rezistenta la cardiotonice) (rezistenta la cardiotonice) - hepatoza tireotoxica - hepatoza tireotoxica - diabet tiroidian - diabet tiroidian - TBC pulmonar - TBC pulmonar

•• Prognostic - bun sub tratamentPrognostic - bun sub tratamentTRATAMENTTRATAMENT•• MedicalMedical - iod - iod - antitiroidiene de sinteza - antitiroidiene de sinteza (carbimazol, metil tiouracil) (carbimazol, metil tiouracil)

•• Chirugical Chirugical - Indicatii absolute - hipertiroidie cu suspiciune de malignizare - Indicatii absolute - hipertiroidie cu suspiciune de malignizare - hipertiroidie cu adenom unic sau multiplu - hipertiroidie cu adenom unic sau multiplu - hipertiroidie cu compresiuni - hipertiroidie cu compresiuni - hipertiroidie cu semne de visceralizare - hipertiroidie cu semne de visceralizare - Indicatii relative - restul hipertiroidiilor - Indicatii relative - restul hipertiroidiilor - Contraindicatii - formele centrale - Contraindicatii - formele centrale

161

- forme asociate unor boli grave - forme asociate unor boli grave - sub 16 ani - sub 16 ani - formele fara gusa - formele fara gusa - formele cu tulburari psihice - formele cu tulburari psihice OPERATIA – pregatire preoperatorie OPERATIA – pregatire preoperatorie - tiroidectomie subtotala - tiroidectomie subtotala

CANCERUL TIROIDIANCANCERUL TIROIDIAN•• Frecventa: 2-5% din afectiunile tiroidieneFrecventa: 2-5% din afectiunile tiroidiene 0,5% din totalul cancerelor 0,5% din totalul cancerelor

•• Etiopatogenie - carenta de iodEtiopatogenie - carenta de iod - antitiroidiene de sinteza - antitiroidiene de sinteza - iradieri la varste tinere - iradieri la varste tinere - leziuni nodulare sau adenom tiroidian - leziuni nodulare sau adenom tiroidian

ANATOMIE PATOLOGICAANATOMIE PATOLOGICA•• Carcinoame -vezicularCarcinoame -vezicular - folicular - folicular - nodular (solid) - nodular (solid) - spino-celular - spino-celular - anaplazic - anaplazic•• Sarcoame - fibrosarcoameSarcoame - fibrosarcoame - limfom malign - limfom malign - limfo-sarcom - limfo-sarcom•• Mixte - carcino-sarcomMixte - carcino-sarcom - teratom mailgn - teratom mailgn•• MetastazeMetastaze

CLINICCLINIC•• Debut - lent (de obicei)Debut - lent (de obicei) - zgomotos (rar – la tineri) - zgomotos (rar – la tineri)

•• Local - gusa care creste rapidLocal - gusa care creste rapid - dura, fixa - dura, fixa - adenopatie - adenopatie - piele infiltrata - piele infiltrata

•• Sistemic – minime, nespecifice si tardiveSistemic – minime, nespecifice si tardive

PARACLINICPARACLINIC

162

DIAGNOSTIC DIFERENTIALDIAGNOSTIC DIFERENTIAL

•• ScintigraficScintigrafic•• EcograficEcografic•• TCTC•• LaringoscopieLaringoscopie•• BiopsieBiopsie

•• Tiroiditele croniceTiroiditele cronice•• Gusi nodulareGusi nodulare•• Tumori cervicaleTumori cervicale•• Tiroidita subacutaTiroidita subacuta

•• FORME CLINICE FORME CLINICE - acute - acute - lente - lente - schiroase - schiroase - aberante - aberante

•• COMPLICATII COMPLICATII - asfixie - asfixie - metastaze la distanta - metastaze la distanta - invazia locala - invazia locala - tromboza vene jugulare - tromboza vene jugulare

CLASIFICARE CLINICA CLASIFICARE CLINICA •• Tumora primaraTumora primara Tx - tumora primara nu poate fi evaluata Tx - tumora primara nu poate fi evaluata T0 - tumora primara nedecelabila T0 - tumora primara nedecelabila T1 - < 1cm, limitata la tiroida T1 - < 1cm, limitata la tiroida T2 - intre 1 si 4 cm, limitata la tiroida T2 - intre 1 si 4 cm, limitata la tiroida T3 - > 4cm, limitata la tiroida T3 - > 4cm, limitata la tiroida T4 - orice dimensiune, dar care a depasit T4 - orice dimensiune, dar care a depasit capsula glandei capsula glandei

CLASIFICARE CLINICACLASIFICARE CLINICA•• Adenopatii regionaleAdenopatii regionale Nx - adenopatiile nu pot fi evaluate Nx - adenopatiile nu pot fi evaluate N0 - absenta adenopatiei regionale N0 - absenta adenopatiei regionale N1- adenopatii regionale metastatice N1- adenopatii regionale metastatice N1a - cervicala homolaterala N1a - cervicala homolaterala N1b - cervicala bilaterala, mediana N1b - cervicala bilaterala, mediana - contro-laterala - contro-laterala - mediastinala - mediastinala

TRATAMENTTRATAMENT

163

•• Complex - CHIMIOTERAPIEComplex - CHIMIOTERAPIE - CHIRURGICAL - CHIRURGICAL - RADIOTERAPIE - RADIOTERAPIE - RADIOTERAPIE METABOLICA - RADIOTERAPIE METABOLICA iod radioactiv iod radioactiv

164