ntrebrile elucidateAspectele istorice a aplicrii substanelor neuro-paralitice de lupt n rzboi.

Proprietile fizico-chimice i toxice a Sarinului, Somanului, Vx - gazelor.

Mecanismul de aciune i patogenia intoxicaiilor.

Clinica afeciunilor cu toxice organofosforice de lupt i particularitile evoluiei intoxicaiilor n dependen de cile de ptrundere n organism.

Profilaxia leziunilor toxice

Terapia specific i simptomatic

Coninutul i organizarea acordrii ajutorului medical la etapele evacurii medicale

Literatura:N. A.Loadchin, B.A.Curleandschii, G.B.Begenari, L. V. Dariina Toxicologia militar, Moscova, Medicina,2006S.A.Cuenco Toxicologia militar, radiologia i protecia medical St.Petersburg, Foliant, 2004.E.A.Lujnicov, G.N.Suhodolina Toxicologia clinic, Moscova,, MIA, 2008I.S.Badiughin Toxicologia militar, radiologia i protecia de armele de nimicire n mas, Moscova, Editura militar, 1992.

O II SUBSTANA GB: CH3 P OCH(CH3)2 I F

DENUMIREA CHIMIC: ISOPROPIL METIL FLUOR FOSFONATDENUMIRILE CONDIIONATE: SARIN, GB(USA), TRILON 144, T 144, TRILON 46, T 46 (GERMANIA).PRINCIPALII TOXICI DIN GRUPUL SUBSTANELOR OTRVITOARE NEURO-PARALITICE DE LUPT SUNT:

O CH3 II I SUBSTANA GD : CH3 P O CH C CH3 I I I F CH3 CH3

DENUMIREA CHIMIC: PINACOLIL METIL FLUOR FOSFONAT DENUMIRILE CONDIIONATE: SOMAN, GD (USA), TRILON (GERMANIA)

O II OC2H5 SUBSTANA VX : CH3 - P CH(CH3)2 SCH2CH2N CH(CH3)2

DENUMIREA CHIMIC: FOSFORIL TIOCOLIN DENUMIRILE CONDIIONATE:VX (USA),SUBSTANA GRUPULUI A (FRANA),SUBSTANA GRUPULUI F (ELVEIA).

PERICOLUL DEOSEBIT AL SUBSTANELOR TOXICE NEUROPARASLITICE DE LUPT SOF sunt cele mai toxice dintre substanele otrvitoare de lupt. Pot ptrunde n organism prin toate cile posibile de penetrare

inclusiv i prin piele,ce ngreuneaz protecia. Contactul toxicelor cu organismul este insensibil, de aceea

momentul afectrii poate trece neobservat. Sunt persistente n focar. n caz de ptrundere n organism n doze supra letale pot provoca

moartea afectailor n cteva zeci de minute. Afectrile de gravitate grav sunt provocate n mai mult de 50%

de cazuri.

ASPECTELE ISTORICE ALE APARIIEI I DEZVOLTRII SUBSTANELOR OTRVITOARE NEURO-PARALITICE DE LUPT Pn la sfritul al Doilea rzboi mondial nemii aveau rezerve mari de

tabun, sarin i mai puine de soman. n anii 50 ai secolului XX n Suedia de ctre Tamelin a fost sintetizat o nou

substan otrvitoare cu toxicitate foarte nalt ,care a servit baz pentru sintetizarea unui nou grup de toxici organofosforici numit Vx gaze . Ca toxici de lupt neuro-paralitic n blocul NATO au fost primii

sarinul, somanul i VX gaze. Experien de aplicare n rzboi al grupului de toxici neuro-paralitici nu

exist. La nceputul secolului XXI sarinul a fost aplicat cu scopul de act de

terorism n metroul din Tokio de ctre o sect religioas aum-sinricheo.

PROPRIETILE FIZICO-CHIMICE ALE SOF DE LUPT Acetia sunt compuii acizilor fosforici; Toate sunt lichide,practic fr miros,numai la soman se determin un miros

slab de camfor; La toate temperatura de fierbere este mai nalt de 140 0C,iar la VX-

3000C; Densitatea lor relativ este mai mare de o unitate; Solubilitatea n ap la Sarin 100% , la Soman este rea iar a Vi gazelor 1-

5%; Volatilitatea srinului este relativ semnificativ, a Vi gazelor mic iar la

soman nu este mare; Densitatea vaporilor la sarin-4,8,la soman-6,3,la Vi gaze-7,4; Persistena la Sarin vara pn la 10 ore,iarna 1-2 zile; la Soman persistena

este de 2 ori mai mare ; la Vi gaze vara 5 zile, iarna 1-16 sptmni;

PROPRIETILE FIZICO-CHIMICE ALE SOF DE LUPT (prelungire) n focarul de lezare pericolul de afectare prin calea

inhalatorie este mai mare la sarin;

Vaporii toxicilor se absorb bine de materialele poroase

(lemn,materiale de construcii,cauciuc,materiale textile) i acestea devin periculoase pentru cei din jur;

Decontaminarea toxicilor sarin i soman este eficient

folosind soluii alcaline sau a amoniacului iar decontaminarea VX gazelor este posibil folosind soluii de cloroxidani;

Micorarea desorbiei toxicilor de pe mbrcminte se poate

face folosind pulbere de silicagel.

TOXICITATEA SOF DE LUPT

PENTRU SARIN: prin calea inhalatorii LC50-0,3-05 mg*min/l; n resorbie prin piele-LD50-12000 mg* min/m3; prin ingestie LD5020-30 mg/kg.

PENTRU SOMAN: prin calea inhalatorii LC50-0,03 mg* min/l, n resorbie prin piele LD50-1,4 mg/kg, prin ingestie 7-9 mg/kg.

PENTRU VX: prin calea inhalatorii LC50- O,O1 mg* min/l ; n resorbie prin piele LD- 0,1 mg/kg; prin ingestie LD50 0,07 mg/kg.

ACTIVITATEA BIOLOGIC PUTERNIC A SOF DEPINDE DE :Structura chimic a toxicilor,ei sunt derivai ai acizilor pentafosforici,

unde atomul fosforului prin dou legturi este legat cu un atom de oxigen sau de sulf,cu alte dou legturi este legat cu radicalii alchil-, alcoxi-, aril-, mono- sau dialchil grupe (R1,R2), a cincea legtur(X)- este sturat cu radicali relativ uor scindabili de la atomul fosforului (F-,CN-,-OR,-SR i altele);Din contul valenii eliberate, SOF uor reacioneaz cu centrele active a unui ir de enzime;SOF le aparine capaciti mari de reacionare;O nsemntate mare se d reaciilor de fosforilare, hidroliz, oxidare, pentru c tocmai acestea determin persistena toxicilor n focar,au referin ctre metabolismul toxicilor n organism i ctre mecanismul lor de aciune,i ele stau n baza principiilor de decontaminare,depistare,prevenie a intoxicaiei prin administrarea antidoturilor preventivi i a terapiei intoxicaiei;SOF uor cedeaz electroni,activ ntr n reacii cu grupurile electrofile a altor legturi i din acest cont se leag strns cu multe substane (aminoacizi, polifenoli, hidroxilamine, acizi hidroxamici i altele) .

TOXICOCINETICA SUBSTANELOR ORGANOFOSFORICE

Ptrunderea toxicilor n organism are loc mai rapid prin cile respiratorii,apoi prin tubul digestiv i mai lent prin piele (dar i prin aceast cale nu este mai trzie de cteva minute).

O poriune din cantitatea de toxici nimerii n snge sunt scoi din toxicitate prin legarea nespecific de membranele eritrocitelor i a endoteliului vascular i prin legare specific de carboxilesteraza-hidrolaza sanguin.

Toxicii, care nu au n structura chimic radicali cu sarcini ptrund bine toate barierele biologice,inclusiv i cea chemato-encefalic,de aceea au aciune central i periferic, iar toxicii, care au radicali cu sarcini nu ptrund bariera chemato-encefalic i au aciune numai periferic (carbofos).

O poriune din cantitatea de toxici nimerii n esuturi este scoas din toxicitate prin reacii de oxidare, hidroliz, fosforilare, conjugare cu acidul glutationic.

TOXICOCINETICA SUBSTANELOR ORGANOFOSFORICE (prelungire)Unii toxici prin reacia metabolic de oxidare formeaz metabolii mai toxici (paraoxonul format prin oxidarea parationului este de 10 ori mai toxic dect produsul iniial).n procesul de transformare biologic a toxicilor se implic toate esuturile dar mai intensiv acest proces trece n esuturile bogate n enzime.Din organism se elimin numai metaboliii formai dup transformarea biologic a toxicilor,de aceea aerul expirat de afectat,urina eliminat i masele fecale nu sunt periculoase pentru cei din jur.Perioada de eliminare pe jumtate din organism pentru sarin este 5 min,ceva mai mare pentru Vx gaze.Peste o or n sngele afectatului se determin numai urme de toxic.

MECANISMUL DE ACIUNE TOXIC A SOFProcesele iniiale ale intoxicaiei cu SOF sunt legate de hiperactivarea mecanismelor colinergice de transmitere a impulsului nervos n SNC i cel vegetativ.La baza fenomenului st capacitatea toxicilor de a inhiba activitatea acetilcolinesterazei i de a aciona direct asupra receptorilor colinergici.SOF sunt inhibitori ai acetilcolinesterazei din esutul nervos i acetilcolinesterazei din componena eritrocitelor i a pseudocolinesterazei plasmatice.Dintre gradul de inhibiie a ACE i gradul de intoxicaie cu toxici organofosforici exist un raport direct liniar (inhibiia 40-70% a ACE duce la dezvoltarea formei uoare de intoxicaie , 70-90% la forma medie, 90-100% la forma grav).

MECANISMUL DE ACIUNE TOXIC A SOF (prelungire)Inhibiia colinesterazei cauzeaz creterea semnificativ a cantitii de acetilcolin n creier (mai mare de 3 ori,cantitatea normal n acest esut fiind doar 2,4 mg/esut). Acetilcolina acumulat n exces n fanta sinaptic provoac supraexcitarea stabil a receptorilor colinergici postsinaptici muscarinici i nicotinici (aciune colinomimetic indirect),depolarizarea stabil a membranelor postsinaptice a celulelor inervate,hiperactivarea mecanismelor N i M colinergice centrale i periferice.Aciunea direct a SOF asupra receptorilor colinergici este de excitare direct (aciune colinpotental),de hipersensibilizare ctre acetilcolin (colinsensibilizant),de aciune de blocare neuro-muscular n cazurile severe).

INTERACIUNEA SOF CU COLINESTERAZA I FAZELE EICapacitatea de inhibiie a colinesterazei de ctre SOF este legat cu asemnarea structurii chimice a toxicului cu cea a mediatorului.Unii toxici organofosforici (sarinul) imit partea complicat eteric a acetilcolinei, alii (VX) partea eteric i cationic a mediatorului. Toxicii organofosforici avnd aa particulariti ale structurii chimice uor asigur orientarea moleculei ctre centrul activ al enzimei i centrul activ al prii esterazice ale ACE.Aciunea asupra centrelor active a ACE duce la formarea legturilor covalente (strnse) dintre atomul de fosfor i radicalul hidroxil al serinului ducnd la fosforilarea enzimei i formarea complexului toxic +enzima numit fosforilcolinesteraza.Interaciunea dintre toxic i ACE trece n dou faze- reversibil i ireversibil i poate fi reprezentat n forma urmtoare SOF +ACE---SOF---ACF---SOFACE. Colinesteraza n prima faz poate fi eliberat din compusul cu toxicul prin alcalinizarea plasmei i administrarea antidoilor oximici. n faza ireversibil descompunerea fosforilcolinesterazei i eliberarea colinesterazei e imposibil. Termenul de reactivare a colinesterazei n faza reversibil este diferit de la toxic la toxic (pentru soman cteva minute,pentru sarin-5-6 ore,pentru Vx gaze-24 ore).

PATOGENEZA INTOXICAIEI CU SOF DE LUPTMecanismul de declanare a tuturor simptoamelor ce se dezvolt la intoxicarea cu SOF este hiperexcitarea sinapselor colinergice: nicotinice i muscarinice, localizate n SNC i sistemul nervos periferic.n dependen de receptorii colinergici supraexcitai la intoxicaie cu organofosforici se deosebesc diferite aciuni: muscarinergic, nicotinergic i colinergic central.

DEREGLRILE MUSCARINERGICE SE MANIFEST PRIN:mioz, spasm de acomodaie, dereglri de vedere n deprtare;

bronhospasm;

hiperhidroz;

lcrmaie;

rinoree;

bronhoree;

bradicardie, spasm coronar, bloc AV, hipotensiune arterial;

spasm a musculaturii uterinei i a vezicii urinare;

disurie.

DEREGLRILE NICOTINERGICE SE MANIFEST PRIN:miofibrilaii musculare;fasciculaii ;contracii musculare i rigiditatea muscular;convulsii clonco-tonice;relaxarea musculaturii respiratorii;hipertensiune arterial;tahicardie .

CTRE MODIFICRILE COLINERGICE LA NIVELUL SNC SE REFER:

La nivel cortical:

excitarea SNC, insomnia, agresivitatea, rutatea, frica, iritabilitatea, labilitatea emoional, dereglarea percepiei critice a nconjurtorului, apariia halucinaiilor i a psihozelor acute.

La nivel subcortical:

hhiperchinezii musculare, dereglri a coordinaiei micrilor, poze forate legate cu rigiditatea muscular, convulsii clonco-tonice.

MECANISMELE NECOLINERGICE ALE INTOXICAIEI CU SOF La intoxicaii grave n procesul patologic, n msura dezvoltrii aiestelor, se implic i mecanismele necolinergice la care se refer:

Dereglarea funcionalitii neuromediatorilor glutamatergici, catecolaminergici, GABA-ergici din creier.

creterea cantitii substanelor biologic active n snge (hormonilor, produselor peroxidrii lipidelor, leucotrienelor, prostaglandinelor, factorului agregrii trombocitelor etc.).

hipoxia progresiv, schimbrile n echilibrul acido-bazic i a echilibrului electrolitic.

PATOGENEZA INTOXICAIEI CU SOF DE LUPTFazele patogenezei intoxicaiei cu SOF sunt :colinergic (n aceast faz predomin dereglrile nicotino i muscarinergice);

tranzitorie (n aceast faz dereglrile colinergice mai persist, totodat apar i dereglri necolinergice);

necolinergic (n aceast faz predomin dereglrile necolinergice).

SCHIMBRILE COLINERGICE POT FI PROVOCATE PRIN :

inhibiia ireversibil a colinesterazei;

Inhibiia procesului de descindere a acetilcolinei n sinapsele colinergice;

Acumularea acetilcolinei n sinapsele colinergice;

supraexcitarea stabil a receptorilor colinergici post sinaptici (aciune colinergic indirect);

depolarizarea stabil a membranelor postsinaptice a celulelor inervate;

hiperactivarea mecanismelor M i N colinergice centrale i periferice;

blocul neuromuscular (apare n cazurile severe).

DEREGLRILE NECOLINERGICE POT FI CAUZATE DE :

Activarea factorilor stresogeni la care se refer:

activarea sistemului simpato-adrenal (creterea coninutului catecolaminelor n snge i esuturi);

activarea hipotalamic, hipofizar i a str. cortical a suprarenalelor ce duce la creterea nivelului de ACTG, a glucocorticoizilor, hormonului tireotrop, a tirozinei, a nucleotidelor ciclice, i a aminotransferazei;

epuizarea rezervelor catecolaminelor i a glucocorticoizilor n faza terminal.

OCULUI EXOTOXIC POATE FI PROVOCAT PRIN :inhibiie parabiotic a SNC, inclusiv i a centrilor bulbului rahidian cauzat de impulsaiile nociceptive de la hiperchinezia muscular (inhibiia centrului vasomotor duce la dereglri puternice a hemocirculaiei);

hipovolemie cauzat de pierderi de lichid prin transpiraii, poliurii, vome, diaree.

acumularea 5-oxitriptaminei ( substan cu aciune vasoplegic)

DEREGLAREA METABOLISMULUI ENERGETIC DEPINDE DE :hipoxia respiratorie, circulatorie i tisular;

acidoza respiratorie (reducerea tpO2 i mrirea tpCO2 n snge);

alcaloza respiratorie (reducerea tpO2 i reducerea tpCO2 n snge);

acidoza metabolic (glucozemia, mrirea coninutului de acid lactic i piruvic n serul sanguin);

deficiena energetic tisular ,reducerea coninutului moleculelor de ATF i creterea coninutului ANP-ului ciclic.

ACIUNEA DIRECT DE AFECTARE CELULAR I TISULAR N DIFERITE ORGANE ALE ORGANISMULUI (SNC, FICATULUI, RINICHILOR, SISTEMULUI SANGUIN)

CTRE ACESTE MECANISME SE REFER:

dereglarea metabolismului celular energetic ;

dereglarea homeostaziei celulare a calciului;

activarea n esuturi a procesului de formare a radicalilor liberi;

afectarea membranelor celulare;

alterarea direct, n doze mari a toxicului, a celulelor diferitor organe i esuturi.

ACIUNEA NEUROTOXIC POATE FI CAUZAT DE URMTOARELE MECANISME :

neurotoxicitatea primar poate fi provocat prin:supraexcitarea receptorilor colinergici;

neurotoxicitatea secundar poate fi provocat prin:

activarea mediatorilor serotoninergici, catecolamin-ergici, GABA-ergici i glutamatergici;

mecanismele generale ale citotoxicitii;

inhibiia neuroesterazei.

ALTERAREA FICATULUI I A RINICHILOR

Alterrile hepatice i a rinichilor pot fi provocate prin mecanismele generale ale citotoxicitii. MIOCARDIODISTROFIA

Miocardodistrofia poate fi cauzat prin urmtoarele mecanisme :

catecolaminemie, excitare GABA-ergic, hipoxie, acidoz, deficiena energetic, dereglri a metabolismului hidro-mineral.

DEREGLRILE METABOLISMULUI HIDRO-MINERAL

Dereglrile metabolismului hidro-mineral pot fi cauzate de:pierderi de lichid i electrolii prin poliurie (aciune saluretic), transpiraii abundente, vome, diaree

.

HIPERCHINEZIILE MUSCULARE

Hiperchineziile musculare pot fi provocate prin urmtoarele mecanisme:

primare sunt dependente de supraexcitarea receptorilor nicotinergici

secundare sunt dependente de acumularea ANP-ului ciclic.

INHIBIIA IMUNITII ORGANISMULUI

Inhibiia imunitii care poate fi cauzat de:

(micorarea masei timusului i a numrului de celule la o unitate de mas a splinei, reducerea imunoglobulinelor G).

.

n apariia convulsiilor, scderea saturaiei cu O2 progreseaz. n rezultatul hipotoniei i bradicardiei, scderii vitezei de circulaie a sngelui se nrutete microcirculaia, apare staz, se deregleaz aprovizionarea esuturilor cu snge oxigenat apare hipoxie circulatorie.

Cu ct mai mult progreseaz hipoxia respiratorie i circulatorie mai profund se deregleaz procesele bioenergetice,are loc acumularea n esuturi a produselor neoxigenate, dezvoltarea acidozei,iar esuturile i pierd capacitatea de a utiliza O2 din snge, deci se instaleaz i o hipoxie tisular. Insuficiena de O2 ocup un loc important n patogenia intoxicaiilor acute cu SOF i n cele din urm determin gradul, consecinele i sfritul intoxicaiei.

La baza consecinelor tardive ale intoxicaiilor acute st aciunea imunotoxic a SOF. Astfel, imunosupresia poate fi cauza dezvoltrii pneumoniilor, iar iniierea procesului autoimun i deprimarea activitii neuroesterazei (enzim cu rol important n procesele metabolice a fibrelor nervoase) cauzeaz neuro- i encefalopatiile.

RAPIDITATEA APARIIEI PRIMELOR SEMNEDE INTOXICAIE

La intoxicarea prin inhalare n doze foarte mari moartea poate surveni n decurs de 5-10 min;

Simptoamele de intoxicaie prin inhalarea toxicului se dezvolt mai rapid dect prin ingerare sau prin piele;

n caz de ingestia toxicului cu produsele alimentare sau apa contaminat primele semne de intoxicaie apar peste 0,5 ore;

Resorbia de pe suprafaa pielii a substanelor toxice decurge mai lent (dar i prin aceast cale de ptrundere toxicul nimerete n organism peste cteva minute) ,iar primele semne de intoxicaie pot aprea doar peste 0,5-2 ore.

*

MANIFESTRILE CLINICE ALE INTOXICAIEI CU TOXICI ORGANOFOSFORICI SOF POT PROVOCA EFECTE CLINICE LOCALE I GENERALE

MANIFESTRILE CLINICE LOCALE ALE INTOXICAIEI CU SOF

Aciunea local se manifest prin dereglri funcionale n locul primului contact al toxicului cu esuturile organismului;

Aceste dereglri funcionale n dependen de locul nimeririi toxicului se manifest prin urmtoarele semne:mioz i hiperemia conjunctivei oculare,hiperemia mucoasei nazale i rinoree apoas, greuri, vom, dureri spastice n regiunea abdominal;

n caz de nimerirea toxicului prin piele manifestrile clinice locale sunt: apariia fibrilaiilor musculare n regiunea resorbiei toxicului, piloereciei i hipersudoraiei pe poriunile pielii contaminate.

MANIFESTRILE CLINICE GENERALE (DE RESORBIE) ALE INTOXICAIEI CU SOFManifestrile clinice generale ntotdeauna sunt nsoite de

dereglri din partea SNC, a organelor i sistemelor organismului;

Durata acestor dereglri i gradul lor de manifestare clinic

depinde de cantitatea toxicului nimerit n organism i de cile de ptrunderea lui.

N INTOXICAII DE GRAD UOR La intoxicaia de grad uor de obicei se urmrete:

Excitabilitate, insomnie, cefalee, halucinaii,

sentimente de fric, apatie, depresie, tremur uor;

Pupilele sunt ngustate,se deregleaz vzul mai ales la

ntuneric;

Apare cefalee,respiraie ngreunat,grea i alte

manifestri dispeptice;

Capacitatea de munc militaro-profesional a

intoxicatului se pierde temporar, el are nevoie de ajutor medical i supraveghere medical de la cteva ore pn la 5-7 zile.

N INTOXICAII DE GRAD MEDIULa intoxicaii de gradul mediu manifestrile clinice sunt:

Apariia acceselor de sufocare asemntoare celor astmei bronhice ,care se repet peste 10-15 minute,dar i ntre accese respiraia rmne ngreunat;

Se determin accelerarea secreiei bronhice,salivare i sudoripare;

E accentuat hipertensiunea arterial;

Intoxicaia deseori e nsoit de vom,diaree i dureri spastice n regiunea abdominal;

Se determin fibrilaia muchilor n deosebi a celor masticatori;

Contiina este pstrat dar sentimentul de fric,excitaie,labilitate emoional deregleaz perceperea critic a situaiei nconjurtoare;

Pupilele sunt ngustate;

Simptoamele intoxicaiei persist 2-3 zile i chiar mai mult;

Consecinele intoxicaiei n form de labilitate emoional,labilitate vegetativ,slbiciuni musculare,dereglri dispeptice i alte semne a sindromului asteno-vegetativ pot persista 2-3 sptmni dup faza acut a afeciunii.

N INTOXICAII GRAVE

n intoxicaii grave clinica poate fi urmrit prin urmtoare simptoame :

Se dezvolt sindromul convulsiv, care decurge pe fundalul pierderii cunotinei;

Dac intoxicaia nu se termin letal prin stop respirator n primele 10-30 min,se dezvolt coma;

Pielea devine palid,umed,cu acrocianoz pronunat;

Se observ fibrilaii interminabile generalizate a grupelor de muchi,tremurul extremitilor;

Respiraia e dereglat prin apariia periodic a acceselor de sufocare;

De asemenea se determin hipotensiune arterial i bradicardie;

Pupilele sunt ngustate (dar n unele cazuri mioza se poate schimba cu midriaz),

reacia fotomotorie lipsete;

Periodic apar accese repetate a convulsiilor clonco-tonice;

Din gur i nas se elimin lichid spumos;

Miciunile i defecaiile devin involuntare;

n cazurile foarte grave se dezvolt areflexie total,hipertonia muscular ,convulsiile alterneaz c u pareze i paralizii musculare.

EVOLUIA INTOXICAIILOR GRAVE CU SOF

Moartea poate surveni n decurs de cteva ore sau zile dup intoxicaie din cauza stopului respirator,mai rar asistoliei;

n evoluie favorabil pe o durat ndelungat de timp (1,5-2 luni i mai mult) la intoxicai se menine starea de slbiciune general,astenizare,iritabilitate,dereglri de somn,comaruri,ameeli,cefalee i alte dereglri nevrotice care alctuiesc complexul simptomatologic astenic;

Nu rar n deosebi n intoxicaie cu soman n perioada reconvalescent la bolnavi se dezvolt semne de neuropatie (dereglarea sensibilitii cutanate, slbiciuni musculare de regul a grupelor de muchi distali);

Pe lng toate acestea pot aprea pneumonie,insuficien cardio-vascular acut (cauza decesului tardiv),dereglri a funciei tubului digestiv (greuri, dereglri de scaun, dureri epigastrice), a ficatului i a rinichilor.

VARIANTELE CLINICE ALE INTOXICAIEI CU SOFManifestrile clinice variaz doar n prima perioad de intoxicaie i acestea depind de cile de ptrundere a toxicului n organism.

LA PTRUNDEREA TOXICULUI PRIN CALEA RESPIRATORIE

Primele manifestri clinice apar peste 3-5 min de la contact ;

Perioadele clinice sunt: miotic, bronhospastic, convulsiv i paralitic;

n caz de evoluie favorabil are loc nsntoirea complet sau parial cu invaliditate temporal sau permanent;

Sfritul letal n caz de inhalare a unei doze mari (5 doze letale) de toxic poate surveni peste 15-30 min,iar n cazul ptrunderii a 2-3 doze letale peste 2-3 ore.

.

LA PTRUNDEREA TOXICULUI PRIN PIELE:

Perioada latent se destinde pn la 60-90 min;

Mioza nu este un simptom tipic;

Sfritul letal poate surveni peste 2,5-3,5 ore de la contact cu toxicul.

LA PTRUNDEREA TOXICULUI PRIN INGESTIE:

Primele semne clinice apar peste 25-30 min;

Perioadele clinice sunt de excitabilitate de

hiperchinezii musculare i paralitic.

DUP GRADUL DE INTOXICAIE SE POT DELIMITA:

Forma tears-cnd intoxicaia nu are periodizaii clinice artate mai sus dar numai stadiul latent i complicaii posibile;

Forma uoar-se termin cu dezvoltarea perioadei miotice;

Forma de gravitate medie-se caracterizeaz prin dezvoltarea acceselor de bronhospasm fr convulsii;

Forma grav-pentru ea este caracteristic dezvoltarea tuturor perioadelor clinice,inclusiv i convulsiv;

Forma agonal-cnd sunt semne de stare paralitic ireversibil.

N INTOXICAIILE PRIMITE LA PTRUNDEREA PRIN CALEA RESPIRATORII MODIFICRILE CLINICE SUNT:

Peste 2-3 min apar dureri oculare i se pierde vederea

n deprtare;

Se observ sialoree,sufocare, dureri n cutia toracic,

miofibrilaii a muchilor oculomotori;

Dac n acest moment nu este acordat un ajutor medical,atunci apar accese de bronhospasm,dureri spastice n abdomen,defecaia involuntar,convulsii tonice clonco-tonice;

La intensitatea maximal a crizei tetanice afectatul pierde cunotina, apoi treptat se dezvolt starea paralitic.

*

N INTOXICAIILE PRIMITE PRIN RESORBIA CUTANAT MODIFICRILE CLINICE SUNT:

Peste 60-90 min dup ptrunderea toxicului n locul contaminrii apar contracii a fibrelor musculare,hiperhidroz local i dureri locale dup traseul fibrelor nervoase;

Dac dup apariia acestor semne de intoxicaie nu se aplic antidotul curativ atunci se dezvolt semnele generale ale intoxicaiei-se generalizeaz miofibrilaiile, accesele de bronhospasm se nsoesc de bronhoree i sialoree, apare defecaia involuntar, se dezvolt convulsii i paralizii;

Semnele oculare apar trziu i uneori chiar lipsesc.

*

N INTOXICAIILE PRIMITE PRIN INGESTIE MODIFICRILE CLINICE SUNT: Mai nti apar greuri,vom,dureri epigastrice i abdominale,diaree dup care accese de sufocare,fibrilaiile musculare generalizate,convulsii i paralizii musculare. ALTE VARIANTE CLINICE ALE INTOXICAIEI SUNT:La unele persoane dintre primele semne de afectare pot aprea dureri stenocardice, senzaii de fric, halucinaii, agitaie psihomotorie.

COMPLICAIILE I CONSECINELE POSIBILE ALE INTOXICAIEI CU SOFComplicaii care se urmresc mai des sunt:Convulsii epileptiforme;Sindroame psihastenice;Edem pulmonar toxic;Polinevrite;Distonie vascular.

Frecvena i caracterul complicaiilor nu depinde de gradul de intoxicaie, chiar n forma tears de intoxicaie sunt posibile dezvoltarea complicaiilor artate mai sus

MSURILE DE PROTECIE MEDICAL MSURILE SANITARO-IGIENICE SPECIALE:Utilizarea mijloacelor individuale de protecie (mijloace de protejare a pielii, a organelor respiratorii) n zona contaminrii chimice;Participarea serviciului medical la cercetarea chimic n raionul dislocrii trupelor, efectuarea expertizei apei, produselor alimentare la contaminare cu substane toxice;Interzicerea consumului de ap i produse alimentare din surse necontrolate;Instruirea efectivului despre regulile comportrii n locurile contaminate.

MSURILE SPECIALE DE PROFILAXIE MEDICAL:

Efectuarea tratrii sanitare pariale (utilizarea coletului individual

antichimic) n zona de contaminare chimic.

Efectuarea tratrii sanitare afectailor la etapele medicale de evacuare.

Administrarea antidoilor de profilaxie nainte de a intra n zona de contaminare chimic i contactare cu afectaii venii din focar.

MSURILE CURATIVE SPECIALE:

Administrarea antidoilor i a mijloacelor de terapie patogenic i simptomatic afectailor n strile de pericol a vieii, sntii, capacitii de aciune n cursul acordrii primului ajutor, ajutorului premedical i primului ajutor medical.

Pregtirea i efectuarea evacurii medicale.

Mijloacele de protecie medical:

Mijloacele, care previn resorbia substanelor toxice n organism prin piele (coletul individual antichimic).Mijloacele medicamentoase de protecie.

Mijloacele medicale sunt reprezentate de preparate de profilaxie, prim ajutor, de tratament precoce (prespitalicesc). La ele se refer mijloace de terapie etiotrop, patogenic i simptomatic.

Mijloacele etiotrope (antidoi):

Elaborarea mijloacelor etiotrope de protecie (antidoi de protecie a intoxicaiilor cu SOF) s-a nceput dup al II-lea rzboi mondial i se efectueaz i n zilele de azi.

Direciile de baz de studiere n domeniul elaborrii mijloacelor medicale de protecie sunt reprezentate n tabelul urmtor.

DIRECIILE DE BAZ DE ELABORARE A MIJLOACELOR DE PROTECIE MEDICAL DE SUBSTANE ORGANOFOSFORICE (DUP .., 1972)

DireciaPreparateleProtecia colinoreceptorilorMijloace colinoliticeReactivarea colinesterazeiOximeProtecia colinesterazei de inhibiia ireversibil cu SOFInhibitorii reversibili ai colinesterazeiNeutralizarea SOFOxime; anticorpi specificiAccelerarea metabolismului SOFInductori a enzimelor microsomaleCompensarea colinesterazeiPreparate a colinesterazei purificateInhibiia sintezei i eliminrii acetilcolineiDerivai a difenilglicolailor hemicolinici

DOZA I SCHEMA ADMINISTRRII ATROPINEI se calculeaz conform indicaiilor clinice

Pentru nlturarea efectelor locale a SOF pe organul vederii (spasm

de acomodaie) se picur n sacul conjunctival cteva picturi 0,1% de preparat.

n cazul unei intoxicaii uoare preparatul se administreaz

intramuscular n doza de 2mg.

n cazul necesitii (pstrarea sau recidiv a simptomelor) injeciile se repet la fiecare 30 minute pn la apariia simptoamelor unei supra atropinizri uoare (xerodermie, ncetarea salivrii, dilatarea pupilei, creterea frecvenei pulsului).

n cazul unei intoxicaii de gravitate medie se administreaz intramuscular 4mg de atropin, apoi la fiecare 10 minute cte 2mg de preparat pn la dispariia complet a simptomaticii i apariia simptoamelor unei supra atropinizri uoare. n unele cazuri de intoxicaii pacienii necesit de a li se administra preparatul n parcurs de 48 de ore.

n cazul intoxicaiilor grave cu SOF atropina se administreaz de preferin intravenos cte 4-6 mg, apoi n fiecare 5-10 minute injecia se repet n doza de 2mg. Conform datelor existente n primele zile poate aprea necesitatea de a administra pn la 100 mg i mai mult de preparat.

ATENIE LA NE ADMITEREA ADMINISTRRII ERONAT A PREPARATULUI

Necesitatea administrrii atropinei n doze mari face foarte periculoas prescrierea eronat a preparatului persoanelor neintoxicate (diagnoza greit, panica). n aceste cazuri se dezvolt semiotica intoxicaiei cu antidot: hiperemia pielii, xerostomie, sete, midriaz, nrutirea vederii n apropiere (paraliza acomodaiei), tahicardie, vertij, dezorientare, halucinaii. Tolerana slab a organismului sntos la atropin face imposibil folosirea preparatului ca mijloc de protecie individual i din acest motiv nu poate fi dat militarului la mn.

nc un pericol este administrarea atropinei intoxicatului n stare grav n termeni trzii pe fondul hipoxiei pronunate. n acest caz sensibilitatea miocardic crescut la influena simpatomimeticelor poate deveni cauza fibrilaiei ventriculare fatale, prin blocarea de ctre atropin a terminaiilor nervoase a nervului vag. Pentru a prentmpina aceast consecin fatal nainte de administrarea preparatului trebuie efectuate msurile de contracarare a hipoxiei.

PREPARATELE COLINOLITICE RECOMANDATE PENTRU ACORDAREA AJUTORULUI MEDICAL URGENT AFECTAILOR CU TOXICI ORGANOFOSFORICI (dup .., 1970)

Denumirea preparatuluiAciuneDoza iniialAtropina (fiole)M-colinolitic2.0ml de 0.1% i/m, i/vAmizil (pulbere, comprimate)M-colinolitic1-2 mg enteralMetacina (comprimate, fiole)M-colinolitic2-5mg enteral 0,5-1,0 ml de o.1% soluie subcutan, i/vScopolamina (soluie)M-colinolitic1,0 ml de 0,05% soluie subcutanatAprofen (comprimate, fiole)M-, N-colinolitic0,25mg enteral 0,5-1,0 ml de 1% soluie subcutan, i/mArpenal (comprimate, fiole)M-colinoliticGanglioblocante50mg enteral1,0-2,0ml de 1% soluie subcutan, i/mTropacina (comprimate)M-colinoliticGanglioblocante10-12,5 mg enteralBenzohexona (comprimate, fiole)Ganglioblocant100-250 mg enteral1,0-2,0ml de 2% soluie subcutan, i/mPentamina (fiole)Ganglioblocant1,0ml de 5%soluie i/m

REACTIVATORI AI COLINESTERASZEI

Restabilirea activitii catalitice a colinesterazei inhibat de SOF se determin ca un proces de reactivare a colinesterazei.

Preparatele farmaceutice capabile s accelereze acest proces se numesc reactivatori ai colinesterazei i sunt antagoniti biochimici ai SOF.

n calitate de mijloace de acordare a ajutorului medical afectailor cu SOF au fost propuse preparatele oximice, puin toxice i cu efect pronunat ce conin n molecul grupul oximic (-HC=N-OH).

n rndul celor mai cunoscui reactivatori ai colinesterazei se afl pralidoxima (2-PAM), dipiroxima (TMB-4 ) i toxogonina (LUH-6). Mecanismul biochimic de reactivare a colinesterazei este legat cu aciunea asupra fosforilcolinesterazei prin distrugerea legturii covalente ntre atomul de fosfor al SOF i oxigenul serinului al centrului activ al colinesterazei n rezultat are loc formarea unui nou compus: oxima fosforilat, iar enzima este eliberat.

MODUL DE ADMINISTRARE A REACTIVATORILOR COLINESTERAZEI

Ca antidoi curativi reactivatorii colinesterazei se folosesc la intoxicaii cu SOF de gravitatea medie si grav. n experien pe animale s-a artat, c concentraia minimal de aciune a praldoximei (2PAM) n snge este 4 mg/ml. Administrarea intravenoas a preparatului cu viteza 500 ml/or asigur meninerea n serul sangvin a concentraiei de 15 mg/ml.

Pentru obinerea concentraiei de aciune a preparatului n snge i esuturi la om i meninerea ei la acest nivel n parcursul timpului necesar (lng 1,5 ore) se recomand de a face injectri repetate i/m sau i/v cate 500-2000 mg de praldoxim (2-PAM) sau 150 -250 mg de dipiroxim (TMB-4) peste fiecare 20 minute. n caz de necesitate injectarea se poate repeta dup 4-6 ore de la prima administrare.

Este posibil i administrarea preparatelor n picurtoare n doze artate mai sus cu viteza: 2-PAM-100 mg/min, TMB-4 - 2,5 mg/min.

Doze mai mari i administrarea cu o frecven mai mare a oximelor nu sunt ne juste, i pot duce la complicaii legate de capacitatea preparatelor de a forma cu toxicul complexe rezistente care sunt toxice i de aciunea miorelaxant a preparatelor.

n tratamentul intoxicaiilor cu SOF reactivatorii colinesterazei se administreaz n asociere cu colinolitice. n experimente s-a stabilit c la administrarea atropinei sau altor colinolitice (amizil, pentafen) mpreun cu oxime se urmrete efectul de potenare a preparatelor. Aceasta se manifest prin mrirea puterii de antidot i prin accelerarea restabilirii funciilor dereglate.

La dotare n armata SUA este primit reactivatorul colinesterazei (2PAM ). n situaiile extremale fiecrui osta i se d 3 autoinjectori cu praldoxima, cte 600 mg de preparat la fiecare autoinjector. Preparatul se recomand de a fi administrat la apariia primelor semne de intoxicaie.

n Rusia este elaborat preparatul bispiridinoxima, care are capacitate mare de reactivare.

DIRECIILE PRINCIPALE ALE TERAPIEI PATOGENETICE I SIMPTOMATICE N INTOXICAII CU COMPUI ORGANOFOSFORICI

Principalele direciiGrupele de preparateNormalizarea homeostazei calciului intracelularBlocante ala canalelor de calciu (verapamil, nifedipin)Normalizarea metabolismului electroliilorElectrolii (preparate de kaliu)nlturarea hipoxieiOxigenoterapia, antihipoxice (olifen, citocrom C), preparatele acidului succinic. nlturarea oxidrii peroxidice a lipidelorAntioxidani (tocoferol, ascorbat)Protejarea celulelor creierului de afectarea cu excitani aminoaciziAntagoniti ai receptorilor glutamici (ketalar)nlturarea tulburrilor psihiceNeuroleptice, antidepresante, psihostimulatoarenlturarea sindromului convulsiv Anticonvulsivante (derivaii benzodiazepinici, derivaii acidului barbituric barbituric)Stimularea respiraieiEtimizolMeninera activitii cardio-vasculareGlicozidele cardiace, vasoconstrictoare

ANTIDOTURILE DE PREVENIE A INTOXICAIEI ORGANOFOSFORICAntidoii de prevenie reprezint remedii n form de comprimate, care se administreaz la limitri dup ordinul comandantului pn la contactul posibil cu SOF (pn la intrarea n zona contaminat), n caz de necesitate la contactul cu militarii venii din zonele contaminate.

Antidoii profilactici reprezint complexe echilibrate de inhibitori ai colinesterazei i colinolitice. Cte odat n componena antidotului intr reactivatorul colinesterazei sau un preparat anticonvulsivant n calitate de remedii profilactice n diferii ani, armata sovietic era dotat cu preparate: P-3 (galantamina, atropina i alte colinolitice, izonitrozina), P- 6, P-10M.

Preparatele se deosebesc prin puterea antidotului, durata aciunii de protejare, capacitate de a potena aciunea antidoilor de auto-ajutor i ajutor reciproc.

Antidoii de auto-ajutor i de ajutor reciproc reprezint remedii, fabricate sub forma de sirete cu volumul de 1,0 ml, pe care militarii i-l introduc singuri la apariia manifestrilor de intoxicaie.

Acestea sunt forme farmacologice ce constau din colinolitice cu diferite afiniti la M- i N- colinoreceptori a SNC i periferici, n unele cazuri, reactivatori ai ACE.

n diferite timpuri armata a mai fost dotat cu aa preparate ca safolen, afina, budaxima, plexima . a. Preparatele se difer prin puterea de aciune i prin acea cum sunt suportate de militari.

CARACTERISTICA MEDICO-TACTIC A FOCARELOR DE AFECTARE CU SOF

Dup prerile specialitilor militari, sarinul este destinat preponderent pentru aciunile de lupt n ofensiv, iar VX gaze pentru aprare. Deosebirile tactice dup prerile lor sunt legate cu persistena diferit a toxicelor numii n focar. ns din punct de vedere medico-tactic sarinul tot aa i VX gaze, formeaz focare persistente de afectare, de aceea acordarea primului ajutor i ajutorului premedical, scoaterea i evacuarea afectailor din raionul aplicrii substanei GB n decurs de cteva ore trebuie de efectuat n complex cu aplicarea mijloacelor de protecie ale trupelor armate.

Dac se ine cont de timpul rapiditii de aciune a toxicelor, care influeneaz la termenul de formare a pierderilor sanitare, atunci focarele de afectare cu SOF se vor diviza n dou tipuri:

focar de afectare cu toxice cu aciune rapid sarin i soman;focar de afectare cu toxice cu aciune lent - Vx gaze.

Pentru focarele de afectare cu sarin este caracteristic forma de afectare prin calea respiratorie. Doar n cazuri semnificativ mai rare este posibil resorbia toxicului prin piele.

Pentru focarele de afectare cu Vx calea tipic de ptrundere a toxicului este pielea, ns nu se exclude i afectarea prin calea respiratorie. Perioada latent la ptrunderea toxicului prin piele este mai mic de o or.

n focarul de afectare cu sarin pierderile sanitare se formeaz n decurs de 5-15 minute. n raionul aplicrii toxicului pericolul de contaminare a efectivului, care nu este protejat, se pstreaz n condiii meteorologice medii n parcurs de 4-6 ore. Dup evacuarea din focar are loc desorbia vaporilor toxicului de pe suprafaa mbrcmintei i a amuniiilor n parcurs de 24-36 ore. n focarul de afectare cu VX pierderile sanitare se formeaz in parcurs de 1-3 ore. Persistena substanei toxice n raionul sedimentrii aerosolului este egal cu 5 ore (la temperatura de 20 grade).

Dup evacuarea afectailor cu Vx pericolul de contaminare a poriunilor pielii neprotejate se pstreaz cteva diurne vara i cteva sptmni iarna. n planificarea asistenei medicale n focarul de afectare cu SOF se ia cont de urmtoarea structur a pierderilor sanitare: afectri uoare (305)%; afectri de gravitate medie (205)%; de gravitate grav (5010)%.Analiza clinico-statistic a intoxicaiilor de uz casnic cu SOF, datele investigrilor de laborator a afectrilor cu SOF permit de a recomanda pentru aplicaiile de campanie o structur mai amnunit a pierderilor sanitare n focarul de afectare cu SOF (tabelul ce urmeaz).

Structura posibil a pierderilor sanitare n focarele de afectare cu SOF

Forma clinic de afectare cu SOF% de la total.Afeciuni uoare :forma tears forma uoar Afeciuni de gravitate medie:forma bronhospastic forma bronhospastic cu complicaii forma psihotic fr complicaii Afeciuni grave:forma generalizat fr complicaii forma generalizat cu complicaii somatice forma generalizat cu complicaii neurologice forma psihotic cu sindromul psihoorganic forma combinat cu traume forma agonal Cantitatea general de afeciuni525

1055

101055317100

La organizarea asistenei medicale afectailor cu SOF influeneaz doi factori de baz: persistena toxicelor n focar, desorbia vaporilor SOF de pe suprafaa mbrcmintei i a amuniiilor dup evacuarea din focar i rapiditatea de aciune a toxicelor. Din acestea reiese concluzia organizatoric:

toi afectaii sosii din focar trebuie s treac tratarea sanitar parial suplimentar i dup posibiliti gravi afectailor s li se fie schimbate hainele;

primul ajutor medical trebuie s fie acordat nu mai trziu de 1,5-2 ore de la momentul apariiei primelor semne de intoxicaie.

Schema de desfurare a punctului medical al brigzii nu se schimb, ns se schimb organizarea lucrului. Aceste schimbri sunt determinate de necesitatea de a efectua n acelai loc tratarea sanitar parial, triajul medical i acordarea primului ajutor medical. n zilele de var pentru acest scop se poate folosi terenul de tratare sanitar pentru gravi afectai sau terenul de triaj pentru gravi afectai,iar n timpul de iarn este mai bine de a folosi cortul de triaj. La punctul de ndrumare al punctului medical al brigzii instructorul sanitar i direcioneaz pe toi cei sosii din focar de afectare cu SOF ctre terenul de tratare sanitar parial fr a fi controlai cu aparatul de depistare a contaminrii chimice. Afectaii capabili de a se deplasa de sine stttor se direcioneaz ctre terenul de tratare sanitar parial pentru cei uor afectai, unde sunt mijloace pentru efectuarea tratrii sanitare pariale suplimentare i acordarea primului ajutor de sine stttor. Fr a fi scoas masca antigaz afectaii trec apoi pe terenul de evacuare pentru afectai. Afectaii gravi se transfer pe terenul de tratare sanitar pentru gravi afectai, unde lucreaz brigada alctuit din medic i felcer. Medicul dekimiteaz grav afectaii n dou torente: afectaii, care au necesitate n scoaterea urgent a mtii antigaz;

Volumul aproximativ al acordrii ajutorului medical la etapele de evacuare medical.

Tipurile ajutorului medicalPrincipiile acordrii ajutorului medicalntreruperea ptrunderii toxicului n organism, contracararea efectelor toxice i eliminarea SOF din organism. contracararea impulsailor nociceptive de la receptorii colinergici i ali interoceptori. lichidarea hipoxiei, normalizarea metabolismului.Primul ajutor.Aplicarea mtii antigaz, tratarea sanitar parial n focar i dup ieire din focar, aplicarea antidotului afina1 ml i\m, scoaterea afectatului din atmosfera contaminat.Aplicarea repetat a afineila nrutirea strii peste 10 minute de la prima administrare.Ventilaia artificial.Ajutorul premedical. Tratarea sanitar parial suplimentar, repetarea la necesitate a antidotului afina.n caz de convulsii fenazepam i\m 1 ml. Inhalare de oxigen n timp scurt; efedrina 5% 1ml i\m. Primul ajutor medical. Tratarea sanitarparial i schimbarea hainelor gravi afectailor; administrarea n caz de necesitate a colinoliticului cu aciune central; aplicarea reactivatorilor colinesterazei dup schem (dipiridoxima sau pralidoxima); atropinizarea dup schem. Lavaj gastric i purgative n caz de nimerire a toxicului n tubul digestiv. n caz de convulsii fenazepam i\m 1 ml. Scoaterea mtii antigaz dup schimbarea hainelor; msuri de eliberare a cilor respiratorii; oxigenoterapie30 - 40 min; ventilaie artificial ;mezaton 1% 1ml i\m. Ajutorul medical calificat Tratarea sanitar complet, atropinizarea dup schem, reactivatori ai colinesterazei dup schem, efectuarea msurilor de detoxifiere aorganismului (lavaj gastric, purgative n caz de ingerare a toxicului, diurez forat, hemodiluie curativ etc.), clorura de potasiu 0,5% n ser glucozat 10% 1000ml i\v, insulin 25 UE Aprofen 1% 1ml i\m, fluorocizina 1,25% 2ml i\m. Aceleai msuri. noradremalin 1ml n 500 ml poliglucin i\v, strofantin 0,05% 0,5ml ser glucozat i\v, oxigenoterapie intensiv, antibiotici.

*

*

*