sÜt ve genÇ sÜreklİ dİŞlerde pulpa … · web view1.rutin asepsi/ antisepsi koşulları...

SÜT DİŞLERİNDE PULPA TEDAVİLERİ UYGULAMA REHBERİ

A. PULPA TEDAVİLERİNDE AMAÇ 1

B. PULPA HASTALIKLARINDA TANI VE TANI KRİTERLERİ 2

C. TEDAVİ PLANLAMASINDA DİKKAT EDİLMESİ GEREKEN 3-4

HUSUSLAR

D. VİTAL PULPA TEDAVİLERİNDE BAŞARIYI ETKİLEYEN FAKTÖRLER 5

E. TEDAVİ PLANLAMASI 6

i) Süt dişlerinde uygulanan pulpa tedavileri 7

A. İndirekt Pulpa Tedavisi 7

B. Direkt Pulpa Tedavisi 8

C. Pulpotomi (Amputasyon) 9-10

D. Kanal tedavisi 11-12

AMAÇ:

Bu uygulama rehberinin hazırlanma amacı; süt dişlerinde pulpa patolojilerini

tanımlamak, endikasyon ve tedavi yöntemlerini açıklamaktır.

A. PULPA TEDAVİLERİNDE AMAÇ

Pulpa tedavisinin esas amacı süt dişlerini fizyolojik düşme zamanına kadar

sağlıklı ve fonksiyonel bir şekilde ağızda korumaktır. Bu amaçla:

1. Dişlerin vitalitesini korumayı,

2. Dişin destek dokularının bütünlüğünü ve sağlığını korumayı,

3. Alttaki daimi diş için yer tutmayı,

4. Fokal enfeksiyon riskini ortadan kaldırmayı,

5. Alttaki daimi dişe zarar vermemeyi,

6. Genç sürekli dişlerde ise kök gelişiminin devam etmesini sağlamayı

öngörür.

B. PULPA HASTALIKLARINDA TANI VE TANI KRİTERLERİ

Başarılı bir tedavi pulpanın durumunun doğru teşhis edilmesine bağlıdır. Bu

amaçla, kullanılan tanı yöntemleri Tablo 1’de belirtilmiştir.

Tablo 1

TANI YÖNTEMİ KRİTERLER

Gözle ve sondla

muayene

Travma bulgusuLezyonun büyüklüğü, derinliğiMevcut restorasyonların durumuAktif çürük/durgun çürükKuronda renk değişikliğiFissür renkleşmesi

Ağrı Sıcak,soğuk,tatlı,ekşi alımına bağlı geçici anlık ağrı (diş vital ,inflamasyon kron pulpasında ve geriye dönebilir)Sıcak,soğuk,tatlı,ekşi alımına bağlı uzun süreli ağrı (pulpada yaygın inflamasyon)Kendiliğinden gelen ağrı (pulpada yaygın inflamasyon)Zonklama tarzında ağrı (pulpada yaygın inflamasyon veya SEPTAL AĞRI olabilir )Çiğneme sırasında ağrı (pulpada yaygın inflamasyon sonucu veya yemek sırasında kavite içine giren gıdaların mekanik/kimyasal irritasyonu sonucu meydana gelebilir) Ağrı yokluğu (diş vital veya DEVİTAL OLABİLİR)

Yumuşak doku

değişiklikleri

Ödem (Diş devital)Fistül (Diş devital)

Mobilite Fizyolojik mobilite (Çocuğun yaşı göz önünde bulundurulur) Patolojik mobilite (diş devital)

Perküsyon Perküsyon Duyarlığı (diş devital) ÖNEMLİ: Çocukta yanıltıcı cevap alınabilir.

Pulpanın Durumu Klinik muayenede pulpa açık (Diş devital, ileri derecede pulpa dejenerasyonu)Pulpa trauma ile açılırsa (Diş vital ya da vitalite bulguları geçici olarak kaybolmuş olabilir)Pulpa kavite preparasyonu sırasında kazara açılırsa (mekanik pulpa açılımı: açılan kısmın etrafı sağlam dentinle çevrili)Pulpa çürüğün temizlenmesi sırasında açılırsa (çürüklü pulpa açılımı: açılan kısmın etrafı çürük dentinle çevrili)

ÖNEMLİ: Mekanik ve çürüklü pulpa açılımlarında pulpanın durumu her zaman kanama özellikleri ile beraber değerlendirilir

Kanama Normal kanama: Açık kırmızı, 3-5 dk. içinde durabilen (inflamasyon kron pulpasında)Aşırı kanama: Koyu kırmızı, yoğun, 3-5dk. içinde durdurulamayan (pulpada yaygın inflamasyon)

Pulpa testleri Termal testlerElektrikli pulpa testleri (süt dişlerinde güvenilir değildir)

Radyografik

değerlendirme

Aproksimal çürük, çürük kavitesinin derinliğiKök ucu ve kökler arası bölgede lezyonEksternal/Internal rezorbsiyonPulpa kalsifikasyonuKök kırıklarıDaimi diş eksikliği ve 6 yaş dişlerinin durumu

(Bu tanı kriterlerinin klinik anlamları ve birbirleriyle ilişkileri için Tablo 4’e bakınız)

C. TEDAVİ PLANLAMASINDA DİKKAT EDİLMESİ GEREKEN HUSUSLAR

Tablo 2

TEDAVİ PLANLAMASI PLANLAMAYA ETKİ EDEN FAKTÖRLER

Dişin ağızda kalacağı durumlar Tıbbi faktörler : Diş çekiminin riskli olduğu durumlarda (kanama bozuklukları, bazı kardiyak problemler, kistik fibrosis v.b gibi durumlarda çocuğu pedodonti uzmanına yönlendiriniz).

Dişle ilgili Faktörler 1. Süt dişinin altında sürekli diş germi yoksa,2. 6 yaş dişinin meziyalize olma riski varsa,3. Sürekli dişler için yer darlığı varsa, (böyle durumlarda ancak ortodonti uzmanı ile konsültasyon yapılarak pulpa tedavisine karar verilir).4. Ankiloz varsa, (böyle durumlarda hasta pedodontiste yönlendirilir).

Sosyal faktörler:

1.Hasta randevularına düzenli gelecek ise,2.Anne babanın tedaviye yaklaşımı olumlu ve uyumlu ise,3.Hastanın ağız bakımı iyi ise.

Tablo 3

Dişin çekilmesini gerektiren durumlar

Tıbbi faktörlerSekonder enfeksiyon riski olan hastalar (subakut bakteriyal endokardit, nefrit, lösemi, tümörler, kan hastalıkları, immün süpresyonu olan hastalar).

Dişle ilgili Faktörler1.Tedaviden sonra dişin restore edilmesi mümkün değilse,2.Kökte yaygın internal/eksternal rezorbsiyon varsa,3.Dişin fizyolojik düşme zamanı yakınsa (kökteki rezorbsiyon 2/3’ten fazla ise),4.Simetrik diş yoksa (özellikle 1. süt azı dişler için geçerli olup ortodonti uzmanı ile konsültasyon yapılır),5.Acil müdahale gereksinimi olan akut fasiyal ödem ya da yaygın patoloji varsa,6.Düşme zamanı geçtiği halde köklerde fizyolojik rezorbsiyon görülmüyorsa alttaki daimi dişin gelişim durumu göz önünde bulundurularak dişin çekimi yapılır.7.Ankiloze dişler pedodonti uzmanı ile konsülte edilir.

Sosyal faktörler

1.Hasta randevularına düzenli gelemeyecek ise,2.Anne babanın tedaviye yaklaşımı olumlu ve uyumlu değil ise.

D. VİTAL PULPA TEDAVİLERİNDE BAŞARIYI ETKİLEYEN FAKTÖRLER

1.Rutin asepsi/ antisepsi koşulları sağlanmalı,

2.Tükürük izolasyonu sağlanmalı (rubber dam/ tükürük emici/ pamuk

rulolar/otomatom kullanılması),

3.Pulpa tedavisinden sonra kalan pulpa sağlığını koruyabilecek olmalı,

4.Tedavi sırasında su soğutmalı ve yüksek devirli tur kullanılmalı,

5.Çürük uygun yöntemlerle kaldırılmalı,

6.Açılan pulpa yüzeyinde kan pıhtısı oluşumu engellenmeli,

7.Açılan pulpa yüzeyi uygun bir medikamentle doğru bir şekilde örtülmeli,

8.Seçilecek restoratif materyalin sızdırmazlık özelliği yüksek olmalı.

E. TEDAVİ PLANLAMASI

Tedavi planlamasının yapılabilmesi için, tanı kriterlerinin klinik anlamları ve bununla

ilişkili tedavi seçenekleri Tablo 4’de özetlenmiştir.

Tablo 4

i. SÜT DİŞLERİNDE UYGULANAN PULPA TEDAVİLERİ

A. İNDİREKT PULPA TEDAVİSİ (İPT) KT PULPA TEDAVİSİ (İPT)

Tanım: Pulpanın sağlıklı olduğu derin çürüklü süt dişlerinde, pulpayı açmamak için

çürük materyalin temizlenerek altında sert ve renkli dentinin bırakılıp üzerinin doku

dostu bir medikamentle (hızlı sertleşen CaOH/ cam iyonomer/ZOE) kapatılmasıdır.

Endikasyonu:

1. Radyografik ve klinik olarak pulpaya ulaşmamış derin çürük lezyonu varlığında,

Tanı Yöntemleri

İNDİREKT PULPATEDAVİSİ

DİREKT PULPA TEDAVİSİ AMPUTASYON KANAL TEDAVİSİ

Lezyonun durumu Pulpaya ulaşmamış derin çürük

İğne ucundan küçük mekanik pulpa açılımı

çürüklü pulpa açılımı veya iğne ucundan büyük mekanik pulpa açılımı

Pulpaya yakın ya da pulpaya ulaşmış çürük

Ağrı _ - -/ uyarana bağlı geçici anlık ağrı

-/ kendiliğinden gelen zonklama tarzında veya

uyarana bağlı uzun süreli

Ödem, fistül _ _ _ -/+

Mobilite _ _ -/ Minimum derecede

Perküsyon _ _ -/+

Pulpal Kanama _ _ Açık kırmızı, 3-5 dk. içinde durdurulabilen

-/ aşırı kanama

Radyografik değerlendirme

Pulpaya çok yakın ancak pulpaya ulaşmamış radyolusent görüntü

Kök çevresi ve köklerarası bölge sağlıklı





Radyolusensi kökler arası bölgenin 1/3 ü ile sınırlı

2. Diş vital ve semptomsuz ise uygulanır.

Kontrendikasyonu:

1. Pulpada inflamasyon varsa,

2. Uzun sureli ve spontan ağrı varsa,

3. Yumuşak doku bulgusu (ödem, fistül. vd) varsa,

4. Perküsyon duyarlığı varsa,

5. Radyografik olarak patolojik bulgu varsa,

6. Aşırı mobilite olduğu durumlarda UYGULANMAZ

Teknik:

1. Lokal anestezi yapılır,

2. Pamuk tampon, rubber dam ya da tükürük emici yardımıyla izolasyon sağlanır,

3. Su soğutmalı yüksek devirli turla giriş kavitesi açılır,

4. Kavite duvarlarındaki bütün çürük temizlenir,

5. Kavite tabanındaki yumuşak nekrotik ve enfekte dentin düşük turda büyük çelik

rond frez kullanılarak pulpayı perfore etmeden kaldırılır,

6. Kavite tabanda renkli ve sert dentin bırakılır.

7. Kavite yıkanır; pamuk pleletle kurutulur,

8. Renkleşmiş dentinin üzeri ince bir tabaka halinde doku dostu bir materyal ile

(hızlı sertleşen CaOH, Cam iyonomer ,ZOE) örtülür,

9. Daimi restorasyon yapılır (Kompomer/kompozit, PÇK,amalgam ile)

Klinik değerlendirme:

Tedavi sonrasında;

- Duyarlık,

- Ağrı,

- Sekonder çürük,

- Fistül,

- Abse,

- Perküsyon duyarlığı,

- Radyografide patolojik bulgu OLMAMALIDIR!Diş 6 ayda bir takip edilmelidir.

B. DİREKT PULPA TEDAVİSİ KT

Tanım: Pulpanın sağlıklı olduğu derin çürüklü süt dişlerinde kavite preperasyonu

sırasında ya da travma sonucu meydana gelen ve etrafı sağlam dentinle çevrili, iğne

ucu büyüklüğündeki (≤0,5mm) mekanik pulpa açılımlarında yapılır.

Endikasyonu:

1. Diş vital ve semptomsuz ise,

2. İğne ucu büyüklüğünde etrafı sağlam dentinle çevrili mekanik ya da travmatik

pulpa açılımlarında,

3. Pulpada kanama yok ya da çok az ise uygulanır.

Kontrendikasyonu:

1. Pulpada inflamasyon varsa,

2. Uzun süreli ve kendiliğinden gelen ağrı varsa ,

3. Yumuşak doku bulgusu (ödem, fistül. vs) varsa,


5. Radyografik olarak patolojik bulgu varsa,

6. Aşırı mobilite varsa,

7. Pulpa aproksimal duvardan açılmışsa,

8. Pulpadan gelen kanama kontrol altına alınamıyorsa,

9. Pulpanın açılan kısmı iğne ucundan büyükse,

10. Çürüklü pulpa açılımında,

11. Pulpa içinde kalsifikasyon varsa,

12. Tükürük kontaminasyonu varsa UYGULANMAZ

Teknik:


2. Pamuk tampon, rubber dam ya da tükürük emici yardımıyla izolasyon sağlanır,


4. Kavite duvarlarındaki bütün çürük temizlenir,pulpa üzerindeki çürük en son

kaldırılır,

5. Pulpa açıldığında açılan yüzeydeki kanama serum fizyolojik (SF)/sodyum

hipoklorit emdirilmiş steril pamuk pellet ile hafifce bastırılarak kontrol altına alınır

ve kurutulur.

6. Açılan pulpa yüzeyi CaOH2 (toz-likit/ticari preperat/ hızlı sertleşen/ ışıkla

sertleşen) ile örtülür.

7. CaOH2’ın pulpa dokusu ile doğrudan temas etmesi sağlanmalıdır.

8. Patın pulpa içine itilmemesi için pulpa üzerine yerleştirilirken basınç

uygulanmamalıdır.

9. Süt birinci azılar gibi boyutu küçük dişlerde CaOH2 kaide materyali olarak kavitede

kalabilir, diğer dişlerde CaOH2 üzerine kaide materyali olarak ZOE, GIS kullanılır,

10.Daimi restorasyon yapılır (kompomer/kompozit/PÇK/amalgam/). CaOH2’ın kaide

materyali olarak kullanıldığı durumda üst yapı adeziv restoratif materyal olmaz.


Tedavi sonrasında;

- Duyarlık,

- Ağrı,


- Fistül,

- Abse,

- Perküsyon duyarlığı,

- Radyografide patolojik bulgu OLMAMALIDIR!Diş 6 ayda bir takip edilmelidir.

C. PULPOTOMİ ( Amputasyon)

Tanım: Pulpaya çok yakın derin çürüklü vital süt dişlerinde, pulpanın 0,5 mmden

büyük mekanik açılımlarında ya da çürüğün temizlenmesi sırasında açıldığı, etrafı

çürük dentinle çevrili ve inflamasyonun kron pulpası ile sınırlı olduğu belirlenen

durumlarda yapılır.

Endikasyon:

1. Diş restore edilebilir durumda olmalı,

2. Kök rezorbsiyonu, kök boyunun 1/3 ünü aşmamış olmalı,

3. Diş semptomsuz olmalı, uyarana bağlı geçici anlık ağrı olabilir.

Kontrendikasyon:

1. Kendiliğinden gelen, zonklama tarzında ağrı varsa,

2. Gece ağrısı varsa,

3. Radyolojik olarak furka ve/veya periapikal bölgede lezyon varsa,

4. İnternal /eksternal rezorbsiyon varsa,

5. Fistül ve ödem varsa,


7. Patolojik mobilite varsa,

8. Pulpadan gelen kanama kontrol altına alınamıyorsa UYGULANMAZ

1. Formokrezol (FK) Amputasyonu

Tanım: Pulpaya çok yakın derin çürüklü vital süt dişlerinde, çürüğün kaldırılması

sırasında meydana gelen ve inflamasyonun kron pulpası ile sınırlı olduğu belirlenen

etrafı çürük dentinle çevrili pulpa açılımlarında kök pulpasının fikse edilerek

korunması amacıyla yapılan bir tedavidir.

Teknik:

1.Lokal anestezi yapılır,

2.Pamuk tampon, rubber dam ya da tükürük emici yardımıyla izolasyon sağlanır,

3.Su soğutmalı/yüksek devirli turla, elmas rond ve fissür frez kullanarak giriş kavitesi

açılır,

4.Kavite duvarlarındaki bütün çürük düşük devirli tur ve çelik rond frez yardımıyla

temizlenir,

5.Pulpayı açmadan önce dentin artıklarını uzaklaştırmak için kavite SF ile yıkanır.

6.Pulpa odasının tavanı su soğutmalı/yüksek devirli turla, elmas rond frez kullanarak

kaldırılır.

7.Pulpa açıldığı anda kanama kontrolü yapılır. Kanama 3-5 dk. içinde

durdurulabilmelidir.

8.Pulpa odasının tavanını kaldırmak için kullanılan frez değiştirilerek yeni steril rond

frezle koronal pulpa çıkartılır.

9.Ekskavatör yardımıyla koronal pulpa artıkları uzaklaştırılır.

10.Kanama SF/sodyum hipoklorit emdirilmiş pamuk pelet ile kanal ağızlarına 3-5 dk

hafifçe bastırılarak kontrol altına alınır.

11.Eğer kanama 3-5 dk içinde durmazsa kök pulpasının enfekte olduğu düşünülür ve

dişe kanal tedavisi yapılır.

12.Eğer kanama 3-5 dk içinde durursa, kanal ağızlarına 5 dk süreyle 1/5lik

formokrezol (FK) emdirilmiş pamuk pellet YA DA 3 dk süreyle konsantre FK

emdirilmiş pamuk pelet uygulanır.

13.FK’ün fazlası steril bir gazlı beze emdirilmelidir (Ticari ürünün raf ömrü 2 aydır! )14.FK emdirilmiş pamuk pelet kaldırıldıktan sonra kanal ağızları yüzeysel doku

fiksasyonunun belirtisi olarak kahverengi bir görünüm alır, kanama olmamalıdır.

15.Çinko oksit öjenol (ZOE) konur ve sertleşmesi beklenir.

16.IRM (intermediate restorative material ) / cam iyonomer kaide materyali olarak

kullanılır. Diş aynı seansta PÇK ya da amalgam ile restore edilir.

2. Vital pulpatomi tekniği

Tanım: Pulpaya çok yakın derin çürüklü vital süt dişlerinde, trauma sonucu ya da

kavite preparasyonu sırasında kazaen meydana gelen etrafı sağlam dentinle çevrili

iğne ucundan büyük (>0.5 mm) mekanik pulpa açılımlarında kök pulpasının vital ve

sağlıklı bir şekilde korunması amacıyla yapılan bir tedavidir.

Teknik:

1. Koronal pulpanın çıkartılıp kanal ağızlarında kanama kontrolünün yapılmasına

kadar yukarıda verilen temel amputasyon tekniği uygulanır. Bundan sonraki işlemler

seçilen amputasyon materyaline ve uygulanacak amputasyon tekniğine uygun

olarak yapılarak tedavi tamamlanır.

2. Doğru vaka seçimine dikkat ederek kök pulpasının vital kalmasını sağlayan

amputasyon tekniklerinde amputasyon materyali olarak CaOH2 veya MTA

uygulanabilir.


- Kök pulpası sağlıklı kalmalı

- Duyarlık, ağrı ,


- Ödem, fistül ,

- Perküsyon duyarlığı

- Patolojik mobilite,

- Restorasyon kaybı,

- Radyografik olarak patolojik bulgu OLMAMALIDIR.Diş 6 ayda bir takip edilmelidir.

D. SÜT DİŞİ KANAL TEDAVİSİ Tanım: Çürük ya da travma nedeni ile geri dönüşümsüz olarak enfekte ya da nekroz

bulgusu olan dişlerde kök pulpasının çıkartılarak, kanalların mekanik olarak

genişletilmesinden sonra dezenfekte edilerek rezorbe olabilen bir materyal ile

doldurulması işlemidir.

Endikasyonu:

1. Hasta uyumlu ise,

2. Hastanın sosyoekonomik durumu uygun ise,

3. Dişin fonksiyonel ya da estetik bakımdan önemi varsa,

4. Pulpanın akut ya da kronik iltihabi durumlarında,

5. Uyarana bağlı ya da kendiliğinden gelen uzun süreli ağrı şikayeti varsa,

6. Abse ya da fistül varsa,

7. Pulpada aşırı kanama varsa,

8. Pulpada nekroz varsa,

9. Radyografik olarak kökler arası bölgede gözlenen radyolusent görüntünün,

bölgenin 1/3 ünde sınırlı olduğu durumlarda,

10. Altında daimi diş germi olmayan derin çürüklü süt dişlerinde (ortodontiste

danışarak),

11. Kök rezorpsiyonunun, kök boyunun 1/3 ünü aşmadığı durumlarda uygulanır.

Kontrendikasyonu:

1. Dişlerde restore edilemeyecek boyutta harabiyet varsa,

2. Kökler arası bölgede 1/3’ü aşan enfeksiyon varsa,

3. Periodontal doku harabiyeti ve kemik kaybı varsa,

4. Pulpa odası tabanı çürükle ya da mekanik olarak açılmışsa,

5. İnternal/eksternal rezorbsiyon varsa,

6. Dentijeröz ya da folliküler kist varsa,

7. Aşırı mobilite varsa,

8. Sekonder enfeksiyon riski altındaki hastalarda UYGULANMAZTeknik:

1. Bütün kökleri ve kök uçlarını gösteren bir radyografi alınır,


3. İzolasyon yapılır,


5. Pulpa odasının tavanı kaldırılır,

6. Pulpa odası steril keskin bir ekskavatör yada düşük devirli tur ve çelik rond

frez yardımı ile boşaltılır,

7. Pulpa odası % 0.5 ‘lik sodyumhipoklorit / serum fizyolojik ile yıkanır ve steril

pamuk pelet ile kurutulur,

8. Kök kanal ağzında kanama kontrolü yapılır,

a. kanama varsa tek seanslı tedavi,

b. kanama yoksa [nekroz] iki seanslı tedavi uygulanır,

9. Kök pulpası çıkarılır,

10. Çalışma boyu tespit edilir (apeksten 2mm geride olacak şekilde),

11. Kanallar 35-50 no’lu eğeler ile genişletilir (mekanik direnç ile karşılaşılınca

ilerlenmez),

12. İrigasyon yapılır ( sodyumhipoklorit veya serum fizyolojik),

13. Kağıt kon / pamuk meç ile kurutulu,r

a. Kanallar kuru ise aşağıda anlatılan yöntem ile tedaviye devam edilir,

b. Kanallar kuru değilse enfeksiyon kontrolü amacı ile kanallara kalsiyumhidroksit

patına bulanmış meç yerleştirilir ve kavite geçici olarak kapatılır. Meç 2-3 günde bir

değiştirilir ve 3 seanstan fazla sürerse kanal tedavisi yapılmaz,

14. Rezorbe olan bir kök kanal patı ve uygun teknik ile doldurulur (Bkz. Tablo 5),

15. Radyografi alınır,

16. Pulpa odası ZOE ile doldurulur ve PÇK ile restore edilir.


1. Kanal dolgusu ne taşkın ne de eksik olmalı,

2. Duyarlık, ağrı olmamalı,

3. Enfeksiyon bulgusu olmamalı,

4. Fistül, abse bulunmamalı,

5. Restorasyon kaybı olmamalı,

6. Mobilite gözlenmemeli,

7. Radyografik olarak patolojik bulgu gözlenmemeli,

8. 2 hafta içinde tedavi öncesi klinik bulgularda iyileşme görülmeli,

9. 6 ay içinde tedavi öncesi radyografik olarak izlenen enfeksiyon bulgusunda

çözünme olmalı ve radyolusent alanlarda yeni kemik oluşumu görülmeli,

10. Alttaki daimi diş normal süresinde sürmeli,

11. Kanal dolgu materyali ile kök aynı süreçte rezorbe olmalı,

12. Kökte patolojik rezorbsiyon olmamalıdır.

Tablo 5

KANAL DOLGU PATLARI TEKNİK ZOE Incremental teknik (4/2 toz/likit)

Apeksten 2mm kısa Iodoform patı Lentilo-spiral teknik

Apeksten 1mm kısaKalsiyumhidroksit + iodoform patı Basınçlı enjeksiyon tekniği

Apeksten 2mm kısa

sÜt ve genÇ sÜreklİ dİŞlerde pulpa … · web view1.rutin asepsi/ antisepsi koşulları...

Documents